Delir oder nonkonvulsiver Status epilepticus?

Besonders bei älteren Menschen mit Bewusstseinstrübungen, Verwirrtheit oder motorischer Unruhe kann ein nonkonvulsiver Status epilepticus leicht übersehen und als Delir fehlgedeutet werden. Ein ausreichend langes EEG ist in dieser Situation differenzialdiagnostischer Goldstandard. Zu den Grenzfällen gibt es klare, konsentierte Handreichungen. Vor allem auf Intensiv- und Überwachungsstationen oder auch der Stroke Unit sei man, so Prof. Hajo M. Hamer, Epilepsiezentrum, Neurologie, Uni Erlangen, immer wieder mit einem Symptombild konfrontiert, das einerseits delirant erscheint, andererseits auch auf einen nonkonvulsiven Status epilepticus hinweisen könne. Nicht immer klar zuzuordnende Symptome seien dabei neben Bewusstseinstrübungen beispielsweise auch motorische Unruhe, ein unvermitteltes Innehalten, Reaktionslosigkeit, Verwirrheit, Aggressivität oder autonome Dysregulation. Das typische Anfallsbild ändert sich mit dem Alter Bei der Zuordnung der Symptome sei, so Hamer, zu berücksichtigen, dass sich die typische Anfallssemiologie bei älteren Menschen von der bei jüngeren unterscheide. Bei Älteren gehen epileptische Anfälle häufiger von frontalen oder parietalen Foci aus, bei jüngeren eher von temporalen. Zudem haben Ältere seltener generalisierte Anfälle, Automatismen oder Anfälle mit Aura; epileptische Aktivität ist neben Bewusstseinstrübungen häufiger auch von deliranten oder agitierten Zuständen begleitet. Postiktale Symptome, wie Verwirrtheit und Todd‘sche Parese, halten bei Älteren in der Regel länger an als bei Jüngeren. All das kann Hamer zufolge bei älteren Menschen die Erkennung eines nonkonvulsiven Status erschweren. „Viel EEG hilft viel“ Ein unverzichtbares Instrument zur Abrenzung eines Status epilepticus von einem Delir ist das EEG. „Viel EEG hilft viel“, sagt Hamer. Bei längeren Aufzeichnungen sei es viel einfacher, die Charakteristika eines Status epilepticus zu erkennen und gegen enzephalopathische, delirante Zustände abzugrenzen. Ideal sei ein 24-Stunden-EEG. Wenn dieses nicht verfügbar ist, empfiehlt Hamer Ableitungszeiten, die deutlich über die üblichen 10-20 Minuten hinausgehen, „je länger desto besser“. Untrüglich: Evolution von Frequenz, Amplitude und Ausbreitung Das EEG-Muster bei komplex-partiellem Status epilepticus ist laut Hamer variabel. Es kann Serien von Sharp waves beinhalten, rhythmische Anfallsmuster und periodische Komplexe. Die modifizierten Salzburgkriterien, basierend auf einem Konsens europäischer Epilepsieexperten [Trinka E et al. Behav 2015; 49:203-22], nennen als verlässlichstes EEG-Zeichen für einen nonkonvulsiven Status eine Evolution in Frequenz, Amplitude und Ausbreitung der epileptischen Aktivität. Auch eine solche Evolution, etwa mit langsamem Crescendo und Decrescendo, ist Hamer zufolge in einer längeren Ableitung in der Regel besser erkennbar als in einer kurzen. Ebenfalls Konsens ist, dass epileptische Potenziale in einer Frequenz über 2,5 Hz ein epileptisches Geschehen praktisch beweisen. Liegt dagegen bei Bewusstseinstrübung eine anhaltende Delta-, Theta-, Alpha- oder Spindel-Aktivität, ein generalisiertes Elektrodekrement oder eine Burst-Suppression vor, dann zeigt das laut Expertenkonsens ein enzephalopathisch bedingtes Delir oder Koma an. Handreichung zum Umgang mit Grenzfällen Zum Umgang mit Grenzfällen geben die modifizierten Salzburgkriterien laut Hamer eine klare Handreichung, so für den Fall, dass mit einer Frequenz <2,5 Hz so genannte periodisch lateralisierte epileptische Entladungen (PLED) oder generalisierte periodische epileptiforme Entladungen(GPED) vorliegen. Ebenfalls für sich alleine nicht ausreichend für die Diagnose eines nonkonvulsiven Status ist eine rhythmische Aktivität, z. B. von Delta mit einer Frequenz über 0,5 Hz. In all diesen Grenzfällen fordern die Experten zusätzlich entweder das Vorliegen einer Evolution wie beschrieben oder klinische epilepsietypische Zeichen, die über die beschriebenen unspezifischen Zeichen wie Bewusstseinstrübung hinausgehen, also beispielsweise Myoklonien oder Automatismen. Auch das Ansprechen auf Antikonvulsiva wird in den beschriebenen Grenzfällen als diagnosesicherndes Zusatzkriterium akzeptiert. Empfehlung der Redaktion DGN 2020 – das Kongressdossier Neue Ansätze in der Alzheimertherapie und prädiktive Marker, ein Ausblick auf die neue Klassifikation chronischer Schmerz im ICD-11 und was Neurologen zu neuen Krebstherapeutika wissen sollten – zu diesen und weiteren Themen lesen Sie in unseren Berichten vom virtuellen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. basierend auf: Virtueller DGN-Kongress 2020 vom 4. bis 7. November 2020, Sitzung Brennpunkte in der Neurointensivmedizin, www.dgnvirtualmeeting.org

Springer Medizin

Delir oder nonkonvulsiver Status epilepticus?

Weiterführende Themen

Neu in den Fachgebieten Neurologie und Psychiatrie

Demenzkranke durch Antipsychotika vielfach gefährdet

Parkinson-Therapie im Wandel – aktuelle Leitlinie im Fokus

Weniger postpartale Depressionen nach Esketamin-Einmalgabe

Auf diese Krankheiten bei Geflüchteten sollten Sie vorbereitet sein