Was tun, wenn Antidepressiva nicht gut wirken?

Gründlicher Ursachen-Check, Kombination mit Psychotherapie, Lithium oder Quetiapin sowie die Behandlung mit Esketamin – damit bekommen Ärzte schwer zu behandelnde Depressionen oft gut in den Griff. Weniger ratsam sind Antidepressiva-Kombinationen oder -Wechsel. Dass eine antidepressive Behandlung nicht so gut wirkt, wie es sich Ärzte und Erkrankte wünschen, ist eher die Regel als die Ausnahme. Die aktuelle „Nationale Versorgungsleitline Unipolare Depression“ gibt Ärztinnen und Ärzten einige Möglichkeiten an die Hand, wie sie dann verfahren können. Worauf es dabei in der Praxis ankommt, erläuterte Professor Andreas Reif, Direktor der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie am Uniklinikum Frankfurt am Main auf dem DGPPN-Kongress in Berlin. Generell, so Reif, sollte die Wirksamkeit einer neu begonnenen antidepressiven Therapie nach einer gewissen Zeit gründlich überprüft werden. Startet die Behandlung mit Antidepressiva, ist dies drei bis vier Wochen nach Erreichen der Zieldosis der Fall. Dafür ist es ratsam, sich vorher überlegt zu haben, wie man die Wirksamkeit erfasst. Der Nachweis kann mit psychometrischen Tools erfolgen oder aber schlicht über ein gewisses Funktionsniveau der Betroffenen. Gelingt das nicht, ist eine gründliche Ursachenabklärung nötig: Stimmt die Compliance? Ist die Diagnose richtig? Nehmen die Betroffenen depressionsfördernde Medikamente – etwa bestimmte Kontrazeptiva, Kortikoide, Antibiotika, Betablocker? Treten wenig akzeptable Nebenwirkungen auf? Werden überhaupt wirksame Arzneispiegel erreicht? Bereits bei einem Nichtansprechen auf die Erstlinientherapie könne sich ein therapeutisches Drug-Monitoring lohnen, so Reif. „Machen Sie dann die Untersuchung. Die ist inzwischen recht preiswert und breit verfügbar. Sie werden sich wundern, wie viele Patienten mit der Standarddosis eben keinen therapeutischen Wirkspiegel erreichen.“ Gegebenenfalls müsse die Therapie angepasst oder intensiviert werden. Liegen die Wirkspiegel jedoch bereits im erwünschten Bereich, rät der Psychiater von einer Dosiserhöhung ab. Kaum Nutzen für Antidepressiva-Switch Beginnen Depressive mit einer Psychotherapie, ist eine Prüfung der Wirksamkeit nach etwa acht bis zwölf Wochen nötig. Auch hier gilt es, bei einem Nichtansprechen Komorbiditäten und die Begleitmedikation abzuklären. Schließlich sollte ebenfalls nach Nebenwirkungen geschaut und geprüft werden, ob das Therapieverfahren zum Patienten passt. Bei Nichtansprechen auf die erste medikamentöse Therapielinie wird in der Leitlinie vor allem zur Augmentation mit Antipsychotika oder Lithium geraten. Unter den Antipsychotika ist derzeit aber nur Quetiapin in Kombination mit Antidepressiva zugelassen, alle anderen, so Reif, könnten allenfalls off-label eingesetzt werden. Die Wirksamkeit der Augmentation ist gut belegt. Reif verwies auf eine Metaanalyse von 14 Studien mit unterschiedlichen Antipsychotika: Im Vergleich zu Placebo war die Ansprechwahrscheinlichkeit damit um knapp 80% höher. Eine entsprechende Metaanalyse von zehn kontrollierten Studien mit Lithium ergab eine rund dreifach höhere Ansprechrate als unter Placebo (41% versus 14%), allerdings bei erheblichen Schwankungen zwischen den einzelnen Studien und einer insgesamt sehr geringen Teilnehmerzahl. Weniger gut ist die Evidenz hingegen für eine Kombination von Antidepressiva unterschiedlicher Klassen. Hier käme allenfalls die Kombination serotonerg wirkender Mittel (Trizyklika, SSRI, SNRI) mit Mirtazapin infrage, dafür gebe es noch eine recht gute Studienlage. Einen Wechsel auf eine andere Wirkstoffklasse, wie er über lange Zeit empfohlen wurde, könne man sich in der Regel sparen: Studien hätten dafür keine Vorteile ergeben. Allerdings könne es sein, dass die Betroffenen nach einem Switch mit der neuen Arznei erstmals therapeutische Spiegel erreichen, was den Eindruck vermittle, die neue Arznei wirke besser. Klar abzuraten sei von einer Augmentation mit Antiepileptika, Dopaminagonisten und Stimulanzien, so Reif. Schließlich empfiehlt die Leitlinie auch eine Kombination mit Psychotherapie bei Nichtansprechen der medikamentösen Behandlung, umgekehrt eine Kombination mit Antidepressiva, wenn die Psychotherapie nicht ausreichend wirkt. Therapieresistenz schon nach zwölf Wochen Geht die Depression dennoch nicht zurück, müsse man bereits von Therapieresistenz sprechen. „Viele denken immer noch, bei Therapieresistenz haben die Betroffenen schon alles ausprobiert und sind schon seit Jahren krank, dies ist aber nicht unbedingt der Fall“, so Reif. „Tatsächlich können die Patienten schon nach zwölf Wochen, also nach zwei Therapieversuchen über je sechs Wochen hinweg, die formalen Kriterien erfüllen.“ Diejenigen, die in eine Klinik zur Behandlung kommen, seien in der Regel fast immer therapieresistent. Vor Diagnose einer therapieresistenten Depression (TRD) gilt es wiederum, andere Ursache klar auszuschließen, etwa eine Pseudo-TRD aufgrund schlechter Adhärenz oder ungenügender Serumspiegel, eine bipolare Erkrankung, ebenso psychische und somatische Begleiterkrankungen. Anschließend, so der Psychiater, empfiehlt die Leitlinie im Wesentlichen dieselben Strategien wie nach einem erfolglosen ersten Therapieversuch, mit der Ausnahme, dass eine bereits verwendete Strategie dann nicht mehr genutzt werden sollte. Wer nach dem Nichtansprechen auf eine andere Antidepressivaklasse gewechselt hat, sollte nun also nicht einen weiteren Switch, sondern eine Augmentierung oder eine Psychotherapie-Kombination versuchen. „Jede Karte darf man nur einmal spielen“, so Reif. Als zusätzliche Option wird nun auch die transkranielle Magnetstimulation empfohlen. Noch nicht in die Leitlinie geschafft hat es die Behandlung mit Esketamin – hier kamen wesentliche Studiendaten erst nach der Aktualisierung. Reif verwies auf die 2023 publizierte Phase-3-Studie ESCAPE-TRD, an der er selbst beteiligt war. Hier wurden über 600 Personen mit TRD, welche SSRI oder SNRI erhielten, einer Add-on-Behandlung mit Esketamin-Nasenspray oder Quetiapin unterzogen. 27% mit Esketamin-, aber nur 18% mit Quetiapin-Zusatz waren nach acht Wochen in Remission, definiert als MADRS-Wert unter 10 Punkten. Eine Remission ohne Rückfall bis zur 32. Woche schafften jeweils 22% und 14%. „Die Daten sprechen dafür, dass die Esketamintherapie derzeit bei TRD die am besten evaluierte und am besten wirksame Option darstellt.“ Reif verwies zudem auf eine britische Studie, nach der Quetiapin einer Augmentation mit Lithium bei TRD überlegen war. Esketamin scheint damit wirksamer als Quetiapin und dieses wirksamer als Lithium zu sein. Basierend auf den Ergebnissen aus ESCAPE-TRD sieht der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) für Esketamin Hinweise auf einen beträchtlichen Zusatznutzen – offenbar das erste Mal, dass der G-BA dieses Prädikat einer neuen Arznei für die Psychiatrie erteilt. Alle Beiträge vom Psychiatriekongress finden Sie im DGPPN-Kongressdossier 2024. basierend auf: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Berlin, 27.–30.11.2024. Symposium S 037: Entwicklungen in der Behandlung der unipolaren Depression mit Fokus auf schwer zu behandelnden Depressionen. Andreas Reif: Maßnahmen bei Nichtansprechen und Therapieresistenz

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