Konsensuskriterien vorgestellt Therapieresistente Angst: neue Definitionen, neue Therapien

Erstmals wird eine therapieresistente Angststörung klar definiert. Zur Behandlung bieten sich Kombinationen aus klassischen Psychopharmaka und Psychotherapien an. In der Entwicklung befinden sich auch Neurosteroid-Modulatoren sowie ein alter Bekannter: LSD.

Während eine therapieresistente Depression schon lange definiert ist, hat man sich bei Angststörungen bisher sehr schwergetan, und das, obwohl rund 40% der Patientinnen und Patienten mit Angststörungen einen chronischen oder rezidivierenden Verlauf entwickeln. Eine internationale Expertenrunde mit 33 Klinikern und Forschenden hat in einem Delphi-Konsensusprozess 2024 endlich eine Definition zur therapieresistenten Angststörung (TRA) vorgelegt. Darauf verwies Professorin Katharina Domschke von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Universität Freiburg. Auf dem DGPPN-Kongress in Berlin nannte die Expertin, die maßgeblich an der Entwicklung der Kriterien beteiligt war, die wesentlichen Punkte. Für eine TRA erforderlich sind danach:

• Eine Reduktion eines Symptomscores (HAM-A oder BAI*) um weniger als 50% oder ein CGI-I -Wert über 2.
• Bei einer Pharmakotherapie mindestens zwei erfolglose Monotherapien mit Arzneien aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen (SSRI, SNRI, bei GAD auch Clomipramin oder Pregabalin), und das in zugelassenen Dosierungen über jeweils mindestens sechs bis acht Wochen hinweg – idealerweise mit dokumentierter Therapieadhärenz.
• Bei einer Psychotherapie mindestens ein erfolgloser Behandlungsversuch mit einer adäquat erfolgten Erstlinien-Psychotherapie, in der Regel einer KVT. Hierbei muss eine ausreichende Zahl von Expositionsübungen absolviert werden, die Dauer sollte mindestens 12–20 Wochen betragen.

Bevor jedoch eine TRA diagnostiziert wird, gilt es, eine Pseudoresistenz auszuschließen. Gegebenenfalls muss die Diagnose Angststörung hinterfragt werden: „Wer bei Autismus eine soziale Phobie erkennt, wird mit Expositionsübungen nicht weit kommen“, so die Expertin. Auch übersehene Begleiterkrankungen wie Suchterkrankungen oder Depressionen können in die Resistenz führen, wenn sie nicht angegangen werden. Häufige Fehler sind der Psychiaterin zufolge auch eine ungenügende Therapiedauer, fehlendes Drugmonitoring, die begleitende Einnahme von Enzyminduktoren wie Johanniskraut sowie ungeeignete Psychotherapien: „Manche Patienten sagen, sie haben schon alles probiert – Hypnotherapie, Heilpraktiker – aber keine KVT.“

Steht eine TRA fest, gibt es mehrere Optionen: Bei einer Pharmakotherapie ist ein Wechsel auf eine weitere Arzneiklasse ratsam – bei GAD oder Panikstörung etwa von SSRI/SNRI auf Opipramol oder Pregabalin, bei Panikstörungen auf Clomipramin. Zudem kann mit einer anderen Substanz augmentiert werden. Die Expertin hob bei GAD und Panikstörungen vor allem Quetiapin und Agomelatin hervor, bei Panikstörungen auch Mirtazapin, da dies eine gewisse beruhigende Wirkung ähnlich der von Benzodiazepinen entfalte. „Viele Angstpatienten sind anfangs enttäuscht, wenn sie SSRI/SNRI bekommen, deren Wirkung erst nach Wochen einsetzt“, so Domschke.

Ferner ist eine Kombination von Psychotherapie und Arzneitherapie ratsam, in Studien hätten sich solche Kombinationen einer alleinigen Modalität als überlegen erwiesen. Bei TRA nach einer KVT riet die Expertin zu Alternativen wie ACT, einer Achtsamkeits-basierten Psychotherapie (MBCT) oder einer Schematherapie.

Gute Daten zu LSD, Warnung vor Cannabis

Inzwischen werden bei TRA auch einige neue und ungewöhnliche Ansätze probiert. So deuteten erste, allerdings noch sehr kleine Studien auf hohe Effektstärken mit Ketamin. Für Cannabidiol (CBD), das häufig nachgefragt wird, gab es in zwei Studien keine überzeugenden Belege, und vor Cannabis warnte die Expertin explizit: Hiermit sei keinerlei Nutzen, sondern vielmehr ein erhöhtes Risiko für Angststörungen dokumentiert.

Besser sieht es für ein anderes Rauschmittel aus: LSD wird derzeit in den USA im Fast-Track-Verfahren gegen TRA geprüft: 100 Mikrogramm als Einmalgabe bei GAD und ohne begleitende Psychotherapie konnten in einer Studie Ängste über zwölf Wochen hinweg weitgehend eliminieren. Ein neuer Ansatz ist Fasedienol, eine Art Pheromon, das als Nasenspray verabreicht wird. In einer Studie ließ sich damit das Lampenfieber bei öffentlichen Auftritten deutlich verringern. Die Substanz moduliert spezifisch GABA_A-Rezeptoren, wirkt in wenigen Minuten und eignet sich für eine situationsbezogene Anwendung.

Zur Therapie bei SAD wird ein negativer allosterischer Modulator des alpha-7-nikotinergen Acetylcholinrezeptors entwickelt. Der Wirkstoff mit der vorläufigen Bezeichnung BNC210 konnte in einer Phase-3-Studie die Angst bei öffentlichen Auftritten deutlich lindern. Sowohl Fasedienol als auch BNC210 befinden sich ebenfalls im Fast-Track-Verfahren der US-Zulassungsbehörde FDA.

*Abkürzungen

ACT: Akzeptanz- und Commitment-Therapie
BAI: Beck Anxiety Inventory
CGI-I: Clinical Global Impression – Improvement
HAM-A: Hamilton Anxiety Rating Scale
GAD: Generalisierte Angststörung
KVT: kognitive Verhaltenstherapie
MBCT: Mindfulness-Based Cognitive Therapy
SAD: Soziale Angststörung

Quelle: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Berlin, 26.–29.11.2025. Session S-056: Therapieresistenz im Fokus: innovative Behandlungsstrategien für Depression, Angst, Zwang und Schizophrenie. Katharina Domschke, Freiburg. Therapieresistenz bei Angststörungen: neue Definitionen und multimodale Behandlungsstrategien.