Treat-to-Target-Strategie bringt bei Psoriasis-Arthritis die größten Vorteile

Die Zahl der zur Therapie der Psoriasis-Arthritis eingesetzten Medikamente ist inzwischen groß. Nun ginge es darum, diese zielgerichtet und gemäß Treat-to-Target umzusetzen – so die PsA-Expertin Dr. Laura Coates, Oxford, GB, beim DGRh-Kongress. Coates, die auch Erstautorin der GRAPPA-Leitlinie ist, betonte in Stuttgart die Bedeutung einer an den individuellen Krankheitsmanifestationen orientierten Therapie und der konsequenten Anwendung der Treat-to-target (T2T)-Strategie. Damit ließe sich für den einzelnen Patienten mehr erreichen als mit immer neuen Medikamenten. Auch konventionelle DMARDs haben ihren Platz Dies konnte sie in der TICOPA-Studie zeigen: Unter engmaschiger Kontrolle der Krankheitsaktivität erzielte selbst unter Methotrexat (MTX) ein Viertel der PsA-Patienten eine anhaltende Remission. „MTX ist also ein gutes Medikament für einige Patienten,“ betonte Coates. Dies hätte in randomisierten Studien, die selten Patienten mit Oligoarthritis einschließen, nicht gezeigt werden können – u.U. auch wegen der mit 15 mg relativ niedrigen Dosierung. Sie plädierte dafür MTX in der Dosis von 25 mg pro Woche einzusetzen. Rheumatologen neigen dazu, die PsA durch die Brille der Arthritis zu sehen und vielleicht noch auf axiale Manifestationen zu achten. Aus dieser Sicht seien alle Tumor Nekrose Faktor alpha-Inhibitoren (TNFI) sowie der Interleukin (IL)-17A-Inhibitor Secukinumab in ihrer Wirkung vergleichbar effektiv. Andere Biologika wie Ustekinumab seien – zumal mit Blick auf eine ACR50-Response – weniger effektiv an den Gelenken. Bei Dermatologen seien sie dagegen sehr beliebt, denn sie lassen die Haut gut und schnell abheilen. Auch an den Enthesen könnte Ustekinumab Vorteile gegenüber TNFI bieten, wie die kleine, beim diesjährigen EULAR-Kongress vorgestellte Erlanger ECLIPSA-Studie ergab. Größere Studien müssten dies allerdings noch bestätigen. Apremilast sah Coates eher als Option für Patienten mit milderer PsA. Krankheitsaktivität Als Therapieziel sollte sowohl gemäß EULAR-, als auch GRAPPA-Empfehlung eine Remission, ggf. ein Zustand niedriger Krankheitsaktivität angestrebt werden. In jedem Fall sei ein regelmäßiges Monitoring mit entsprechender Therapieanpassung erforderlich, so Coates. Bei der Umsetzung des T2T-Konzeptes hapere es allerdings noch. Das ergab eine aktuelle, internationale Umfrage an PsA-Patienten: 76% gaben an, noch nie einen Fragebogen (HAQ, HAQ-Schmerz, VAS-Global) ausgefüllt zu haben. 91% wären dazu gern bereit, wenn der Arzt die Antworten anschauen würde. Coates bemängelte auch, dass ein Gelenk-Count von 68/66 Gelenken auch nicht die Regel sei. Auch bei der Kontrolle von Enthesen und Haut gäbe es Optimierungsbedarf. Dies würde nicht einmal viel Zeit erfordern. Denn der mit dem LEI (Leeds Enthesitis Index), in den die laterale Epikondyle des Ellbogens, die mediale Kondyle des Femurs und der Achillessehnenansatz jeweils beidseits eingehen, sei schnell durchführbar. Für die Beurteilung der Haut müsse der Rheumatologe nicht den PASI70 oder 90 erheben, sondern die betroffene Körperoberfläche einfach mit dem Maßstab der Handflächen beurteilen: Eine Befall von weniger als drei Handflächen Größe sei für einen Status der minimalen Krankheitsaktivität akzeptabel. Neue Therapieansätze in der Pipeline Abschließend stufte Coates kurz zukünftige Therapieoptionen anhand der Studiendaten ein: Das sehr sichere Abatacept eigne sich eher für PsA-Patienten mit milderer Ausprägung und nicht für solche mit starker Hautsymptomatik. Der JAK (Janus-Kinase)-Inhibitor Tofacitinib reiche wahrscheinlich für eine Menge Patienten aus, da er eine sehr gute Effektivität an den Gelenken aufweise und einen akzeptablen Effekt auf die Haut. Ähnlich für den IL-17A-Inhibitor Ixekizumab. Der IL-23-Inhibtor Guselkumab wirke gut auf die Krankheits-Domäne Haut. Alle Beiträge vom Rheumatologenkongress finden Sie im DGRh-Kongressdossier 2017. basierend auf: 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 31. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh), 27 Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR), 6.-9. September 2017, Stuttgart

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