Praxisrelevantes zur Therapie des systemischen Lupus erythematodes

Welche Scores für Krankheitsaktivität und Remission im Alltag helfen und welche allgemeinen Gesichtspunkte nach heutigem Verständnis in der Therapie des Systemischen Lupus erythematodes (SLE) zu beachten sind, war Thema einer WIN-Sitzung bei DGRh-Kongress. Laut Treat-to-Target-Empfehlung von 2014 sollte das Behandlungsziel beim SLE die Remission der systemischen Symptome und Organmanifestationen sein oder – wenn dies nicht möglich ist – die niedrigst mögliche Krankheitsaktivität, gemessen mit einem validierten SLE-Aktivitätsindex und/oder organspezifischen Parametern. Daran erinnerte Prof. Dr. Martin Aringer, Medizinische Klinik II, Rheumatologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden, zu Beginn der „What is New“ (WIN) Sitzung. Da bisher keine einheitliche Definition der Remission vorliegt, riet Aringer zum klinischen SLEDAI (systemic lupus erythematosus disease activity index) = 0, dem klinischen EACM (European consensus lupus outcome measure) =0 oder dem BILAG (European consensus lupus outcome measure ) 2014 D/E. Zusätzlich sollte der Physician Global-Score ≤ 0.5 (0-3) betragen. Nach der Definition von Vollenhoven et al. (Ann Rheum Dis 2017; 76: 554-561) darf der Patient bei einer „Remission auf Therapie“ neben einer Erhaltungsdosis von Hydroxychloroquin eine Erhaltungsdosis von Immunsuppressiva/Biologika und ≤ 5 mg/d Prednisolon erhalten, bei einer „Remission ohne Therapie“ nur eine Hydroxychloroquin-Erhaltungsdosis. Für die Definition einer niedrigen Krankheitsaktivität riet Aringer zu der von Franklyn et al. publizierten (Ann Rheum Dis 2016; 75: 1615-1621). Gefordert ist ein Zustand mit SLEDAI ≤ 4 ohne Aktivität an Niere, ZNS, Herz/Lunge, Vaskulitis oder Hämolyse. Zudem dürfen keine neuen SLE-Symptome auftreten, muss der Physician Global ≤ 1 (0-3) betragen und die Prednisolon-Dosis ≤ 7,5 mg/d. Die Erhaltungsdosis von Immunsuppressiva/Biologika sollte gut vertragen werden. Laut Aringer lässt sich die Krankheitsaktivität gut am Labor ablesen, da Senkung und CRP (C-reaktives Protein) gut mit der Aktivität korrelieren. Ein erniedrigter Hämoglobin-Wert solle Anlass, sein genauer hinzuschauen, weil er mit einem chronischen Verlauf assoziiert sei. Auch auf die häufige Proteinurie sollte geachtet werden, da sie entscheidend für das Outcome ist. Sie sollte regelmäßig gemessen werden. ANA (Anti-Nukleäre Antikörper) bezeichnete Aringer als nicht für die Verlaufsbeurteilung geeigneten Parameter. Da es SLE-Patienten gäbe, die langfristig serologisch aktiv seien, ohne das etwas passiere, riet er auch davon ab, Komplementveränderungen als Grund für eine Therapieintensivierung zu nehmen. Die Serologie eigne sich eher als „Aufmerksamkeitsmerkmal“, dass etwas kommen könnte. Allgemeine Gesichtspunkte Die wichtigsten allgemeinen Gesichtspunkte in der Betreuung von SLE-Patienten fasste Prof. Dr. Reinhard Voll, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie, Universitätsklinikum Freiburg, zusammen. Generell gelte es, die Sonne zu meiden und keinesfalls einen Sonnenbrand zu erleiden. Daher sollte neben dem textilen Schutz ein Sonnenblocker > 50 eingesetzt werden. Wichtig sei zudem die Supplementierung mit ausreichend Vitamin D3 (2000-5000 IU/d zu einem fetthaltigen Essen). Denn es reduziere sowohl Krankheitsaktivität als auch Glukokortikoid (GC)-Bedarf. Eine Calcium-Supplementation sei bei GC-Therapie und in Abhängigkeit von der diätetischen Zufuhr oft ebenfalls erforderlich; Ziel sei eine Zufuhr von 1,2 g/d, wobei allerdings eine Niereninsuffizienz oder Neigung zur Nephrolithiasis zu beachten sei. Darüber hinaus sollten kardiovaskuläre Risikofaktoren eruiert und reduziert werden. Dazu zählen vor allem Rauchen, Bluthochdruck und Hypercholesterinämie. Als vielversprechende SLE-Therapeutika am Horizont nannte Voll Ustekinumab, Baricitinib und niedrig dosiertes Interleukin 2; sie alle hätten sich in Studien als wirksam erwiesen. Alle Beiträge vom Rheumatologenkongress finden Sie im DGRh-Kongressdossier 2018. basierend auf: 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 19.-22. September 2018, Mannheim

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