Mit Folsäure deutlich weniger Methotrexat-Abbrüche

Von einer Folsäuresubstitution profitieren Rheumapatientinnen und -patienten, die mit Methotrexat behandelt werden, deutlich. Nach Prof. Klaus Krüger, München, lassen sich damit zahlreiche Mtx-Nebenwirkungen abschwächen. Der Effekt: Die Rate der Therapieabbrüche sinkt.

Rheumapatientinnen und -patienten, die Methotrexat (Mtx) verschrieben bekommen haben, sollten von Anfang an immer auch mit Folsäure substituiert werden, so wie es in der aktuellen Leitlinie empfohlen ist. Nach Prof. Klaus Krüger, München, spricht nichts dafür, mit der Gabe abzuwarten, bis sich Mtx-Nebenwirkungen eingestellt haben, das verschlechtere nur die Adhärenz für das Rheumamedikament: „Es gibt keine einzige Studie, die irgendeinen Nachteil für Folsäure zeigt, dafür aber eindeutige Belege für jede Menge Nutzen.“

• Dass Folsäure Therapieabbrüche aufgrund von Nebenwirkungen von Mtx verhindern kann, hat laut Krüger sowohl eine randomisierte kontrollierte Studie als auch ein Cochrane-Review¹ bestätigt. Die Abbruchrate konnte in Letzterem um 61% gegenüber Placebo gesenkt werden. 
• Belegt ist auch die Reduktion von therapiebedingter Übelkeit und Bauchschmerzen: Diese hatten in einem älteren Review mit über 300 Teilnehmenden bei Folsäureeinnahme um insgesamt 79% abgenommen, in der Cochrane-Studie allerdings nur um relative 26%. 
• Deutlicher ausgeprägt war die Reduktion hepatotoxischer Effekte unter Mtx: Der Anteil der Patienten mit relevant erhöhten Leberenzymen (Serumtransaminase) sank unter Folsäure um relative 77% gegenüber Placebo. 
• Ein gewisser Vorteil (minus 28%) zeigte sich auch bei der Stomatitis, einer, so Krüger, „nicht ganz so häufigen, aber lästigen Nebenwirkung der Mtx-Therapie“.
• Vor allem für Patientinnen relevant ist dem Rheumaspezialisten zufolge die Reduktion von therapiebedingtem Haarausfall. Laut einer Auswertung von 68 Studien mit insgesamt 6938 Teilnehmenden konnte dieser unter Folsäure um 47% und damit ebenfalls signifikant gesenkt werden.

„Mit 5 bis 10 mg pro Woche liegen wir richtig!

Auch die Frage nach der Dosis, in der Folsäure genommen werden soll, ist mittlerweile eindeutig beantwortet: „Mit dem allgemein empfohlenen Bereich zwischen 5 und 10 mg pro Woche liegen wir richtig“, so Krüger. Studien hätten gezeigt, dass höhere Dosen keinen zusätzlichen Nutzen brächten.

„Interessant“ findet der Experte in diesem Zusammenhang eine Untersuchung aus den Niederlanden², in der eine „Mini-Substitution“ von 1 mg täglich mit deutlich weniger gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden war als die empfohlenen 10 mg wöchentlich. Das Konzept sei zwar nicht weiterverfolgt worden, aber: „In Deutschland haben wir ein Präparat, das die 1-mg-Dosis enthält.“ Somit könne jeder für sich entscheiden, ob er diesen möglichen Vorteil in Anspruch nimmt.

Ob Folsäure oder Folinsäure eingesetzt wird, macht Krüger zufolge nur in einem einzigen Punkt einen maßgeblichen Unterschied: Folinsäure ist etwa fünfmal teurer. „Hier können wir tatsächlich Geld sparen“, so der Experte.

Basierend auf: Vortrag von Klaus Krüger, 50. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, Berlin/online, 31.08.–3.09.2022