Orale Therapie: Nicht so einfach wie gedacht

In onkologischen Indikationen gewinnt die orale Therapie in den letzten Jahren stark an Bedeutung. Der Grund hierfür liegt insbesondere in der Einführung neuer Wirkstoffe wie den Kinaseinhibitoren, die ausschließlich als orale Darreichungsformen verfügbar sind. Mehr vom Kongress Weitere Beiträge zum Kongress finden Sie im Dossier DGU-Kongress 2014. Die orale Gabe birgt jedoch immer auch das Potenzial von die Arzneistoffresorption betreffenden Wechselwirkungen mit anderen gleichzeitig eingenommenen Arzneistoffen oder Bestandteilen von Lebensmitteln. Bedingt durch die häufig sehr schlechte Wasserlöslichkeit und oft auch noch starke Abhängigkeit der Löslichkeit vom pH-Wert, kommt es im Fall der oralen onkologischen Therapeutika häufig auch zu einer, unter Umständen sehr ausgeprägten Beeinflussung des Ausmaßes der Resorption (Bioverfügbarkeit) durch eine gleichzeitige Nahrungsaufnahme (Food-Effekte) sowie die gleichzeitige Therapie mit Arzneistoffen, die den pH-Wert im Gastrointestinaltrakt erhöhen, wie insbesondere Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Omeprazol), H2-Antihistaminika (z.B. Ranitidin) und Antazida (z.B. Magaldrat). Food-Effekte Die häufigste Auswirkung der Einnahme von Arzneimitteln mit Nahrung ist die Beeinflussung der Geschwindigkeit und des Ausmaßes der Arzneistoffresorption aus dem Gastrointestinaltrakt (Food-Effekte). Da viele der modernen onkologischen Wirkstoffe eine sehr geringe Wasserlöslichkeit aufweisen, treten positive Food-Effekte häufig auf. Diese erreichen bei einigen Präparaten ein sehr ausgeprägtes Ausmaß: von einer Verdopplung der resorbierten Arzneistoffmenge bei Einnahme mit einer hochkalorischen (ca. 1000 kcal) und fettreichen (Fettanteil > 50 Prozent) Mahlzeit (z.B. Bosutinib, Erlotinib, Nilotinib, Pazopanib), über eine Verdreifachung (Lapatinib) oder Vervierfachung (Vemurafenib), bis hin zu einer Verzehnfachung (Abirateron). Im Fall der oralen onkologischen Präparate sind die Einnahmeempfehlungen bei Vorliegen eines positiven Food-Effektes nicht einheitlich. Häufig lautet die Einnahmeempfehlung nüchtern, mit der Angabe in den Gebrauchs- und Fachinformationen, dass eine Einnahme unter nüchternen Bedingungen gleichbedeutend mit einer Einnahme mindestens 1 h oder 2 h vor einer Mahlzeit oder 1 h beziehungsweise 2 h nach einer Mahlzeit ist. Die pharmazeutischen Unternehmen begründen diese von der üblichen Praxis abweichende Einnahmeempfehlung in der Regel mit der Vermeidung von hohen Resorptionsschwankungen aufgrund unterschiedlicher Kaloriengehalte der Nahrung. In Anbetracht der hohen Therapiekosten moderner oraler Zytostatika wurde mehrfach vorgeschlagen, Präparate mit hohen Food-Effekten zusammen mit Mahlzeiten und nicht nüchtern einnehmen zu lassen, um dadurch die Tagesdosis und die Therapiekosten erheblich senken zu können. Allerdings ist dieser als „value meal“ bezeichnete Einsparungseffekt bei Präparaten mit positiven Food-Effekten sehr fraglich. Eine ganze Reihe der neuen Kinaseinhibitoren sind Basen, die neben einer sehr geringen Wasserlöslichkeit auch noch eine ausgeprägte Abhängigkeit der Löslichkeit vom pH-Wert zeigen. Die besten Bedingungen für die Auflösung basischer Wirkstoffe finden sich unter den sauren Bedingungen im Magen. Die Blockade der Magensäure durch den pH-Wert des Magens erhöhende Arzneimittel wie Protonenpumpeninhibitoren (Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol), H2-Antihistaminika (z.B. Ranitidin und Famotidin) und Antazida birgt das Risiko einer verringerten Auflösung und damit auch einer abnehmenden Resorption schwer löslicher basischer Arzneistoffe. Entsprechend wurde inzwischen bei einer ganzen Reihe oraler Zytostatika beobachtet, dass ihre Bioverfügbarkeit nach Blockade der Magensäuresekretion mit Protonenpumpeninhibitoren zum Teil drastisch abnimmt. Falls bei Vorliegen dieser Interaktion eine Blockade der Magensäure zwingend erforderlich ist, kann durch den Umstieg von den irreversibel und damit sehr lange anhaltend wirksamen Protonenpumpeninhibitoren auf H2-Antihistaminika und eine um mehrere Stunden zeitversetzte Gabe die Interaktion zumindest reduziert werden. Die Bedeutung des pH-Werts des Mageninhaltes für die Bioverfügbarkeit einiger oraler Zytostatika birgt auch das Risiko, dass Patienten mit einer ohnehin geringen Magensäureproduktion unerkannt niedrige Resorptionsraten aufweisen könnten. Dies erscheint insbesondere bei älteren Patienten wahrscheinlich, da mit steigendem Lebensalter häufig eine reduzierte Magensäureproduktion beobachtet wird. Gerade bei den modernen onkologischen Therapien ist die häufige anzutreffende Einteilung der Arzneimitteleinnahme in morgens / mittags / abends nicht ausreichend. Bedingt durch zum Teil hoch signifikante Food-Effekte kommt dem Zeitpunkt der Einnahme relativ zu Mahlzeiten eine wesentliche Bedeutung zu. Die Patienten sollten deshalb unbedingt über die Bedeutung des Abstandes zwischen Arzneimitteleinnahme und Nahrungsaufnahme informiert werden. Nach derzeitigem Wissen ist die sicherste Maßnahme zur Erzielung einer möglichst konstanten Resorption die Einhaltung fester Regeln hinsichtlich der Einnahmezeitpunkte relativ zur Nahrungsaufnahme. Beim Auftreten von Nebenwirkungen sollte auch daran gedacht werden, die Einnahmebedingungen zu hinterfragen. Veranstaltung „Orale Medikation – nicht so einfach wie gedacht“ Freitag, 3. Oktober, 11.25 bis 11.35 Uhr, Saal X + Y Moderation:Fisch, M., Hamburg; Rübben, H., Essen; Schalkhäuser, K., Dorfen

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Orale Therapie: Nicht so einfach wie gedacht

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