Barrett-Ösophagus: Wie lässt sich das Karzinom verhindern?

Der Barrett-Ösophagus gilt als Präkanzerose. Mittels Chemoprävention und endoskopischer Überwachung versucht man, die Progression zum Malignom zu stoppen. Doch wie erfolgreich sind diese Strategien? Von einem Barrett-Ösophagus spricht man, wenn das ursprüngliche Plattenepithel im distalen Ösophagus durch ein metaplastisches Zylinderepithel ersetzt wird und zwar als Folge eines anhaltenden Reflux. Dieser Befund gilt als Präkanzerose. Doch das Risiko für eine maligne Entartung wird wesentlich von der Länge der Barrett-Schleimhaut bestimmt. „Das Risiko für eine Progression zum Karzinom ist deutlich geringer als wir früher gedacht haben“, so Privatdozent Michael Quante von der II. Medizinischen Klinik der Technischen Universität München. Sie liege bei nur bei 0,1 bis 2% pro Jahr. Doch wenn bereits high grade-Neoplasien vorliegen, steigt das Risiko bis auf 5-10% jährlich. Da die Inzidenz der Refluxkrankheit als Folge des zunehmenden Übergewichts zunimmt, steigt auch das Risiko für einen Barrett-Ösophagus und somit auch für das Barrett-Karzinom. Der eigentliche karzinogene Faktor sei, so Quante, nicht die Metaplasie sondern die Inflammation, d.h. das Mikromilieu ist entscheidend für die Progression zum Karzinom. Die Frage, ob eine medikamentöse Karzinomprophylaxe möglich ist, wird seit vielen Jahren kontrovers diskutiert und ihr wurde auch in zahlreichen Studien nachgegangen. Dabei waren PPI, NSAR incl. ASS und Statine Gegenstand entsprechender Studien, die widersprüchliche Ergebnisse zeigten. Offiziell wird in der Leitlinie deshalb ein PPI beim Barrett-Syndrom nur dann empfohlen, wenn eine Refluxsymptomatik vorliegt. „Doch in den letzten Jahren wurden eine Reihe neuer Daten vorgestellt, so dass sich die Frage aufdrängt, ob eine Revision dieser nihilistischen Einstellung notwendig wird“, so Professor Stephan Miehlke vom Magen-Darm-Zentrum in Hamburg-Eppendorf. Insbesondere die kürzlich veröffentlichte AspeCT-Studie, in der die protektive Wirkung von PPI allein und in Kombination mit ASS bei über 2.500 Barrett-Patienten untersucht wurde, habe die Diskussion neu entfacht. Als Endpunkt dieser Studie wurde die Kombination aus Gesamtmortalität und Auftreten eine Karzinoms bzw. einer high-grade Dysplasie festgelegt. Bei Patienten, die über viele Jahre sowohl das entzündungshemmende ASS als auch PPI einnahmen, konnte dieser Endpunkt durch diese Medikamente signifikant reduziert werden. ASS allein hatte aber keinen Effekt. „Auch war der Benefit ausschließlich der Abnahme der Gesamtmortalität geschuldet, die Inzidenz für ein Karzinom bzw. Dysplasie wurde nicht beeinflusst“, so Miehlke. Somit sei ein Karzinom-protektiver Effekt der PPI bis dato nicht belegt. Aktuelle Observationsstudien und Metaanalysen sprächen eher dagegen. Das gleiche gelte auch für NSAR, ASS und Statine. Es fehlten prospektive, kontrollierte Studien, so dass eine Änderung der Leitlinie nicht geboten sei. Das andere, beim Barrett-Ösophagus immer wieder neu diskutierte Thema, ist die endoskopische Überwachungsstrategie, mit anderen Worten: Wer sollte wie oft und womit endoskopiert werden? Ein systematisches Review von 51 Studien mit 11.028 Barrett-Patienten ergab, dass durch eine regelmäßige Überwachung die Mortalität um 61% gesenkt wird. „Somit steht außer Frage, dass ein endoskopisches Surveillance effektiv ist“, so Professor Jürgen Pohl, Chefarzt der Klinik für Gastroenterologie am Krankenhaus Altona, Hamburg. Das Problem sei allerdings, dass nur bei 10% der Patienten mit einem Barrett-Karzinom vorher ein Barrett-Syndrom überhaupt bekannt ist. Vorrangig sei deshalb die frühzeitige Identifizierung der Barrett-Patienten. Deshalb sollte bei Patienten mit mehrjährigen Refluxbeschwerden immer eine Index-Gastroskopie erfolgen. „Aber auch dann muss man bedenken, dass nur jeder zweite Barrett-Patient über Refluxbeschwerden klagt“, so Pohl. Insgesamt liege die Gesamtmortalität der Barrett-Patienten durch ein Ösophaguskarzinom bei nur 4,5%. Das um 21% im Vergleich mit einer Kontroll-Gruppe erhöhte Mortalitätsrisiko bei Barrett-Patienten sei im Wesentlichen durch Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen bedingt. Angesichts dieser Daten sollte die Überwachung sich am Karzinomrisiko, d.h. an der Ausdehnung der Barrett-Schleimhaut orientieren. Für alle Patienten empfiehlt die DGVS eine endoskopische Kontrolle 1 Jahr nach der Erstdiagnose, danach nur alle 3 -4 Jahre. Die Europäische Gesellschaft für Gastroenterologie (ESGE) ist da restriktiver: Bei einer Barrett-Segment-Länge von 3 cm alle 3 Jahre eine Kontrollendoskopie empfohlen. Basierend auf: Barrett´s Ösophagus Update 2018, 73. DGVS Jahrestagung und 12. DGAV Herbsttagung, 12.-15.09.2018 in München

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