Gestörte Hypoglykämie-Wahrnehmung: Technik allein ist machtlos

Obwohl die kontinuierliche Blutzuckermessung (CMBG) insulinpflichtige Diabetiker vor schweren Unterzuckerungen bewahrt, scheint sie die Wahrnehmung von Hypoglykämien nicht zu verbessern. Woran das liegen könnte und was das für die Praxis bedeutet, war Thema beim EASD-Kongress. Wenn insulinabhängige Diabetespatienten wiederholt Grad-2-Hypoglykämien (Blutzucker < 3 mmol/l) durchmachen, geht die Ausschüttung von Stresshormonen zurück und Unterzuckerungen werden verspätet oder gar nicht mehr wahrgenommen. Durch strikte Vermeidung von schweren Hypoglykämien lässt sich der Prozess umkehren. Das gelingt nachweislich, indem die Patienten strukturierte Schulungen zur Insulintherapie absolvieren. Prof. Stephanie Amiel vom King’s College in London nannte beim virtuellen EASD-Kongress als Beispiel das nach deutschem Vorbild entwickelte britische Schulungsprogramm DAFNE. Typ-1-Diabetiker, die das fünftägige Programm im Rahmen einer Studie absolvierten, hatten nach einem Jahr nicht nur deutlich seltener schwere Hypoglykämien. Über 40% der Patienten mit einer beeinträchtigten Hypoglykämiewahrnehmung (IAH) waren außerdem wieder in der Lage, sinkende Blutzuckerspiegel schon bei Werten über 3 mmol/l zu spüren. Auch mit psychoedukativen Programmen wie dem Blood Glucose Awareness Training konnte in Studien die Wahrnehmung von Hypoglykämien wiederhergestellt werden. Fraglich ist dagegen, ob eine IAH auch durch kontinuierliche Blutzuckermessung (CMBG) positiv beeinflusst wird. Laut Ahmed Iqbal von der Universität Sheffield scheint das nicht der Fall zu sein: „Bisher hat keine randomisierte kontrollierte Studie gezeigt, dass die CGM eine IAH rückgängig machen kann.“ So wurde etwa in HypoDE bei Typ-1-Diabetikern mit IAH die Rate an Hypoglykämien durch die CGM deutlich reduziert, die gestörte Wahrnehmung blieb aber bestehen. Laut Amiel ließ sich dieselbe Beobachtung in einer Studie mit einem Hybrid-Closed-Loop-System machen: „Exzellenter Effekt auf die Hypoglykämien, aber auch hier keine Auswirkung auf die Wahrnehmung.“ Warum wirkt die CMBG nicht? Nur warum kommt es trotz einer Reduktion schwerer Hypoglykämien nicht zu einer verbesserten Wahrnehmung? Darüber kann auch Amiel nur spekulieren. Die Expertin für Typ-1-Diabetes vermutet, dass das Bewusstsein dabei eine wichtige Rolle spielt: „Wenn ich das Absinken des Blutzuckers nicht spüre, ordne ich ihm keine Bedeutung zu. Das lässt sich dann auch intellektuell nur schwer überwinden.“ Ihre Forschungsgruppe hat u. a. die Auswirkungen von IAH auf das Gehirn untersucht und festgestellt, dass bei betroffenen Patienten durch eine Hypoglykämie auch im Kortex andere Reaktionen ausgelöst werden als bei Patienten mit normaler Wahrnehmung. „Die Reaktion sagt ihnen nicht, dass das unangenehm ist und vermieden werden muss.“ Im Gegensatz zu anderen IAH-induzierten Veränderungen im Gehirn scheint sich zudem die Reaktion im Kortex durch die Reduktion schwerer Hypoglykämien nicht wieder normalisieren zu lassen. Schulung ist der Schlüssel Für Prävention und Behandlung von IAH heißt das: „Schulung ist der Schlüssel – und nicht ein optionales Extra zur Technik“, so Amiel. Gelöst ist das Problem damit oftmals trotzdem nicht. Der Expertin zufolge haben 4–10% der Typ-1-Diabetiker weiterhin „problematische Hypoglykämien“. Ihrer Erfahrung nach setzen gerade Patienten mit IAH empfohlene Therapieveränderungen seltener um. Ein Patient hatte sogar das CMBG-Gerät nachts immer abgenommen, weil die Alarme (die keine Fehlalarme waren!) seinen Schlaf störten. Wahrnehmungsstörung früh erkennen Um eine IAH frühzeitig zu erkennen, empfiehlt Amiel, zuerst die Patienten danach zu fragen. Dafür stehen verschiedene Scores zur Verfügung, der einfachste ist der Gold-Score. Die einzige Frage lautet: Wie häufig (von immer bis nie) erkennen Sie den Beginn einer Hypoglykämie? Amiel rät, zusätzlich den weniger subjektiven DAFNE-Score zu verwenden; hier muss der Patient angeben, ab welchem Blutzuckerwert er Hypoglykämiesymptome spürt. Der zweite Schritt ist die Kontrolle der Blutzucker-Aufzeichnungen. Im dritten Schritt empfiehlt Amiel, sich bei Familienangehörigen zu erkundigen, wie oft sie bereits vor dem Patienten eine Unterzuckerung erkannt haben. Voraussetzung für all das sei jedoch, „dass wir zu allererst die Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung bei uns Ärzten angehen“. Nach Vorträgen bei der virtuellen EASD-Jahrestagung, 27. September bis 1. Oktober 2021

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