Hintergrund
Menschen mit Migrationshintergrund (die Person selbst oder mindestens ein Elternteil hatte bei Geburt keine deutsche Staatsangehörigkeit) stellen ca. 27 % der Gesamtbevölkerung Deutschlands dar. Unter den Personen mit Migrationshintergrund im Alter ab 65 Jahren stammen ca. 10 % aus der Türkei [
1]. Ein unbekannter Anteil dieser türkeistämmigen Bevölkerungsgruppe lebt abwechselnd in Deutschland und der Türkei [
2,
3]. Diese Pendelmigrant*innen können durch ihre transnationale Lebensform den Kontakt zu ihren (Enkel‑)Kindern in Deutschland und zu Verwandten sowie Freund*innen im Herkunftsland gleichermaßen aufrechterhalten [
3,
4].
Unter den türkeistämmigen Migrant*innen in Deutschland sind viele ehemalige Arbeitsmigrant*innen. Sie sind gesundheitlich oft stärker belastet als andere Bevölkerungsgruppen [
5]. Chronisch erkrankte türkeistämmige Migrant*innen sind in Deutschland bei ihren Hausärzt*innen angebunden, aber auch beim Pendeln auf medikamentöse und medizinische Versorgung angewiesen [
6]. Es gibt Hinweise auf Unregelmäßigkeiten in der medizinischen Versorgung dieser Bevölkerungsgruppe während der Türkeiaufenthalte [
6,
7]. Derartige Diskontinuitäten bergen das Risiko von Komplikationen [
6]. Bisher fehlen für Deutschland quantitative Studien zu möglichen Diskontinuitäten, die auf einen Zusammenhang mit Pendelmigration hindeuten.
Ob und welche Diskontinuitäten der medikamentösen Versorgung für ältere türkeistämmige Versicherte nachzuweisen sind, untersuchten wir daher im quantitativen Zweig des Projekts „Transnationale medikamentöse Versorgung älterer, türkeistämmiger PendelmigrantInnen“ gefördert durch das Landeszentrum Gesundheit NRW.
Methodik
Diskontinuitäten in der medikamentösen und medizinischen Versorgung älterer türkeistämmiger Versicherter wurden nach positivem Votum der Ethikkommission der Universität Bielefeld im Rahmen einer Sekundärdatenanalyse mit Abrechnungsdaten der AOK Rheinland/Hamburg [
8] untersucht. Dazu wurden türkeistämmige Versicherte im Alter ab 60 Jahren, die zwischen 2012 und 2018 dauerhaft versichert waren, anhand ihrer Staatsangehörigkeit und eines Namensalgorithmus [
9] identifiziert, der auch türkeistämmige Menschen deutscher Staatsangehörigkeit erfasst. Die Daten aus 2012 dienten zum Aufbau der Basiskohorte. Als Vergleichsgruppe dienten alle nichttürkeistämmigen Versicherten ab 60 Jahren. Einschlusskriterien waren für beide Gruppen das Vorliegen von Asthma bronchiale, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus II, koronarer Herzkrankheit oder rheumatoider Arthritis, da bei diesen Erkrankungen von regelmäßigen ärztlichen Kontakten und einer Dauermedikation auszugehen ist. Mehrfacherkrankungen wurden miterfasst. Angaben zur genauen Art der Medikation (z. B. Insulinpflicht bei Diabetes mellitus) wurden nicht analysiert. Zur Abbildung von Diskontinuitäten wurden 3 dichotome Indikatoren (A–C) entwickelt (s. Tab.
1). Indikator A erfasst eine ausbleibende Medikamentenverordnung über ein Quartal. Indikator B erfasst eine Überversorgung mit Verordnungen im Vorquartal sowie ausbleibenden Ärzt*innenkontakt und ausbleibende Medikamentenverordnungen im Folgequartal. Indikator C berücksichtigt zusätzlich zu den Kriterien von Indikator B Aus- und spätere Wiedereinschreibungen in Disease-Management-Programmen (DMP) (s. Tab.
1).
Tab. 1
Indikatoren zur Erfassung medikamentöser Diskontinuitäten bei türkeistämmigen Versicherten ≥ 60 Jahre
Indikator A | x | – | – | – |
Indikator B | x | x | x | – |
Indikator C | x | x | x | x |
Für eine versicherte Person wurde die Versorgung als diskontinuierlich nach Indikator A, B oder C definiert, wenn die jeweiligen Bedingungen mindestens einmal im Beobachtungszeitraum 2013–2018 zutrafen. Zur statistischen Auswertung wurde das relative Risiko (RR; Konfidenzintervalle mit Konfidenzniveau 99 %) jeweils separat für Diskontinuitäten laut Indikatoren A, B und C mit der Software R [
10] berechnet. Das Auftreten einer Diskontinuität gemäß dem Indikator wurde jeweils als Outcome definiert. Türkeistämmige Versicherte galten als exponiert und nichttürkeistämmige Versicherte als nichtexponiert.
Ergebnisse
Stichprobe
Insgesamt wurden 30.560 türkeistämmige Versicherte (17.901 Frauen, 12.659 Männer) im Alter von 60 Jahren oder älter identifiziert, die von 2012–2018 dauerhaft bei der AOK Rheinland/Hamburg versichert waren. Bei rund 19 % dieser Versicherten lag nur eine der eingeschlossenen Erkrankungen vor, bei weiteren 37 % lagen mehrere gleichzeitig vor (s. Tab.
2). Rheumatoide Arthritis wurde aufgrund der geringen Fallzahlen von den weiteren Analysen ausgeschlossen.
Tab. 2
Erkrankte Versicherte nach Herkunft, Altersgruppe und Geschlecht, AOK Rheinland/Hamburg, 2012–2018a
Herkunft | T | NT | T | NT | T | NT | T | NT |
Asthma bronchiale | 340 m | 4980 m | 477 m | 3606 m | 360 m | 3738 m | 154 m | 3644 m |
1003 w | 7783 w | 760 w | 5935 w | 391 w | 7163 w | 179 w | 9073 w |
Diabetes mellitus II | 1042 m | 17.952 m | 1641 m | 14.845 m | 1261 m | 17.023 m | 596 m | 17.893 m |
2227 w | 15.204 w | 1961 w | 13.470 w | 1164 w | 19.669 w | 483 w | 33.133 w |
Arterielle Hypertonie | 1670 m | 41.042 m | 2684 m | 32.582 m | 2257 m | 38.241 m | 1083 m | 42.617 m |
3729 w | 43.282 w | 3345 w | 37.159 w | 1935 w | 52.702 w | 954 w | 88.981 w |
Koronare Herzkrankheit | 897 m | 16.945 m | 1499 m | 14.885 m | 1306 m | 19.367 m | 650 m | 24.097 m |
1171 w | 10.948 w | 1197 w | 10.713 w | 788 w | 17.695 w | 385 w | 36.523 w |
Rheumatoide Arthritis | 8 m | 456 m | 12 m | 318 m | 14 m | 438 m | 8 m | 411 m |
54 w | 1002 w | 48 w | 793 w | 23 w | 1117 w | 13 w | 1209 w |
Analyse
Bei 84–87 % der erkrankten türkeistämmigen Versicherten trat erkrankungs- und geschlechtsunabhängig eine Diskontinuität gemäß Indikator A auf, gemäß Indikator B bei 21–25 % und gemäß Indikator C bei 6–9 %. Bei Versicherten im Alter von ≥ 75 Jahren traten die Diskontinuitäten etwas seltener auf als in den jüngeren Altersgruppen. Auffällig sind das alters- und geschlechtsübergreifend seltene Auftreten der Diskontinuitäten laut Indikatoren B und C bei koronarer Herzkrankheit (B: 0,5–1,8 %, C: 0,1–0,5 %, n = 6151) sowie das häufige Auftreten beider Arten von Diskontinuität bei Diabetes mellitus II (B: 30,2–36,3 %, C: 12,0–17,6 %, n = 8961).
Der Vergleich der Diskontinuitäten zwischen türkeistämmigen und nichttürkeistämmigen Versicherten (insgesamt
n = 502.167) wird am Beispiel von Diabetes mellitus bei männlichen Versicherten demonstriert, da hier die Ergebnisse aufgrund großer Zellbesetzungen besonders gut vergleichbar sind (s. Tab.
3).
Tab. 3
Vergleich türkeistämmiger und nichttürkeistämmiger Versicherter, Diskontinuitäten laut Indikatoren A–C, männliche Versicherte mit Diabetes mellitus, nach Altersgruppen, 2013–2018
Herkunft Altersgruppe | T | NT | T | NT | T | NT | T | NT |
60–64 | 1042 (100,0 %) | 17.952 (100,0 %) | 782 (75,1 %)a | 8700 (48,5 %) | 332 (31,9 %) | 2844 (15,8 %) | 156 (15,0 %) | 962 (5,4 %) |
65–69 | 1641 (100,0 %) | 14.845 (100,0 %) | 1327 (80,9 %) | 6720 (45,3 %) | 595 (36,3 %) | 2143 (14,4 %) | 288 (17,6 %) | 676 (4,6 %) |
70–74 | 1261 (100,0 %) | 17.023 (100,0 %) | 1051 (83,4 %) | 6992 (41,1 %) | 418 (33,2 %) | 2162 (12,7 %) | 201 (15,9 %) | 730 (4,3 %) |
≥ 75 | 596 (100,0 %) | 17.893 (100,0 %) | 483 (81,0 %) | 7329 (41,0 %) | 180 (30,2 %) | 2269 (12,7 %) | 81 (13,6 %) | 793 (4,4 %) |
– | N | RR (KI) | RR (KI) | RR (KI) |
60–64 | 1042 | 17.952 | 1,55 (1,47–1,62)* | 2,01 (1,77–2,27)* | 2,79 (2,27–3,42)* |
65–69 | 1641 | 14.845 | 1,79 (1,72–1,85)* | 2,51 (2,27–2,77)* | 3,85 (3,25–4,55)* |
70–74 | 1261 | 17.023 | 2,03 (1,95–2,11)* | 2,61 (2,32–2,92)* | 3,72 (3,07–4,49)* |
≥ 75 | 596 | 17.893 | 1,98 (1,86–2,08)* | 2,38 (2,00–2,80)* | 3,07 (2,31–4,03)* |
Türkeistämmige Männer aller Altersgruppen mit Diabetes hatten ein signifikant höheres Risiko für alle 3 Typen einer Diskontinuität im Vergleich zu nichttürkeistämmigen Versicherten mit einem RR zwischen 1,55 und 3,85. Bei der Diskontinuität vom Typ C zeigten sich für Diabetes die größten Unterschiede zwischen beiden Versichertengruppen (s. Tab.
3).
Die Diskontinuität vom Typ A weist für alle analysierten Erkrankungen signifikant erhöhte RR für türkeistämmige Versicherte auf (RR zwischen 1,30 und 2,03). Für die Diskontinuität vom Typ B liegen für Diabetes und Asthma für alle Versicherten, für Hypertonie bei den weiblichen Versicherten unter 75 Jahren und für KHK bei weiblichen Versicherten ≥ 75 Jahre signifikante Unterschiede vor (RR zwischen 1,31 und 2,90). Bei der Diskontinuität vom Typ C bestehen neben Diabetes bei beiden Geschlechtern auch für weibliche Versicherte unter 65 Jahren mit Asthma signifikante Unterschiede zwischen den Versichertengruppen (RR zwischen 2,21 und 3,85).
Die meist geringer erhöhten RR männlicher Versicherter im Vergleich zu Frauen in der Altersgruppe 60–64 Jahre sind ebenfalls auffällig. Bei Diabetes zeichnet sich die Differenz zwischen 60–64 Jahren und den höheren Altersgruppen bei männlichen Versicherten deutlich ab (s. Tab.
3). Die anderen Erkrankungen zeigen insgesamt eine klare Tendenz zu höheren RR mit steigendem Alter.
Diskussion
Diskontinuitäten in der Versorgung älterer türkeistämmiger chronisch erkrankter Patient*innen stellen kein seltenes Phänomen dar und treten überzufällig häufiger als bei anderen Versicherten auf. Die beobachteten Diskontinuitäten weisen auf fehlenden Ärzt*innenkontakt hin, der auf eine Nichtinanspruchnahme notwendiger Kontrolluntersuchungen in Deutschland oder auf Pendelmigration zurückgeführt werden könnte.
Eine Erklärung für das häufige Auftreten von Indikator A wäre eine Überversorgung im Vorquartal durch Verschreibungen größeren Umfangs zwecks Ressourcenschonung und für Indikator B eine anderweitige fachärztliche Versorgung. Diese möglichen Ursachen erklären allerdings nicht die Unterschiede zwischen türkeistämmigen und nichttürkeistämmigen Versicherten, weil sie auf beide Versichertengruppen zutreffen. Migrationsspezifische Zugangsbarrieren, wie z. B. fehlende Mehrsprachigkeit oder Diskriminierung [
11], von denen häufiger die türkeistämmigen Versicherten betroffen sind, bieten alternative Erklärungsansätze.
Längere Aufenthalte in der Türkei bieten ebenso eine Erklärung für die häufigeren Diskontinuitäten bei den türkeistämmigen Versicherten. Für diese Erklärung spricht insbesondere, dass der beobachtete Unterschied zwischen türkeistämmigen und nichttürkeistämmigen Versicherten ab dem 65. Lebensjahr größer wird und mit zunehmendem Alter weiter steigt: Pendelmigrant*innen verlängern ihre Türkeiaufenthalte nach Erreichen des Rentenalters [
6]. Auch die häufiger signifikanten RR bei den weiblichen im Vergleich zu männlichen Versicherten deuten auf Pendelmigration hin: Die deutlich erhöhte Nutzung transnationaler medikamentöser Versorgung durch türkeistämmige Frauen der Einwanderungsgeneration im Vergleich zu dänischen und jüngeren türkeistämmigen Frauen wurde bereits von Nielsen et al. [
12] aufgezeigt. Dieser Unterschied blieb bei Frauen im Gegensatz zu Männern auch bei Adjustierung auf Ehe- und sozioökonomischen Status stabil [
12].
Für die Variation der Diskontinuitäten bietet deren mögliche unterschiedliche Bewertung durch die türkeistämmigen Versicherten eine Erklärung: Während KHK möglicherweise als so ernst bewertet wird, dass mögliche Versorgungslücken im Rahmen von Türkeiaufenthalten vermieden werden, sind für Diabetes Schwierigkeiten in Bezug auf Krankheitsverständnis und -management für ältere türkeistämmige Personen bekannt [
13]. Adäquate Einschätzungen des Stellenwerts von Kontrolluntersuchungen und angepasster Medikation setzen voraus, dass den Patient*innen die dazu notwendigen Informationen erfolgreich übermittelt werden konnten. Partiell unerfüllte, medikationsbezogene Informationsbedarfe sind bei der Zielgruppe bei Antibiotika näher untersucht und werden durch unterschiedliche Kommunikationsstile und fehlende Kultursensibilität verursacht [
14]. Bezogen auf den Kommunikationsstil kann von hausärztlicher Seite das aktive Erfragen von Pendelvorhaben, dem bisherigen Verständnis von und Schwierigkeiten mit der Medikation wahrscheinlich dazu beitragen, Versorgungslücken zu reduzieren.
Limitationen
Die Auffälligkeiten der Versorgung türkeistämmiger Versicherter deuten auf Pendelmigration hin. Welchen Anteil der Diskontinuitäten sie letztlich tatsächlich erklärt, lässt sich aber nicht sicher nachvollziehen, ebensowenig, wie oft in diesen Fällen die vollumfängliche Versorgung in der Türkei möglich war. Aus den verwendeten Daten kann des Weiteren der sozioökonomische Status der Versicherten und dessen spezifischer Einfluss auf die Versorgung nicht abgeleitet werden, wenngleich eine systematische Benachteiligung der Gruppe älterer türkeistämmiger Menschen gegenüber der Allgemeinbevölkerung bekannt ist [
1].
Stärken
Erstmals sind für ältere chronisch kranke türkeistämmige Personen Diskontinuitäten in der medikamentösen und ärztlichen Versorgung in Deutschland für mehrere Erkrankungen anhand von Versichertendaten näher untersucht und die beschriebenen Differenzen bei der Versorgung türkeistämmiger und nichttürkeistämmiger Versicherter abgebildet worden. Der Nachweis signifikant höherer Risiken für Diskontinuitäten im Vergleich zu anderen Versicherten insbesondere bezogen auf Diabetes und Asthma ist ein wichtiger Hinweis auf nichtgedeckte Versorgungsbedarfe der Zielgruppe.
Fazit für die Praxis
-
Eine zahlenmäßig relevante Untergruppe der chronisch erkrankten türkeistämmigen Bevölkerung erhält seltener Verordnungen und verpasst notwendige Hausärzt*innenkontakte. Ein wie großer Anteil der Diskontinuitäten auf Pendelaufenthalte zurückzuführen ist, lässt sich aus den GKV-Daten nicht abschließend klären.
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Hausärzt*innen sollten Pendelmigration als mögliche Ursache ausbleibender Terminvereinbarungen und medikamentöser Unregelmäßigkeiten in Behandlungsplanung und -besprechung einbeziehen, um das Risiko inadäquater Versorgung zu reduzieren. Eine zielgruppenspezifische Abfrage und Informationsvermittlung kann sich am Vorgehen für Antibiotika orientieren.
-
Die Teilnahme an DMP gestaltet sich bei älteren türkeistämmigen Versicherten mit KHK ähnlich zuverlässig wie bei anderen GKV-Versicherten. Eine Herausforderung bleibt, vergleichbare Erfolge auch für Asthma bronchiale und Diabetes mellitus zu erzielen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Die Durchführung der Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Bielefeld für ethisch unbedenklich erklärt (Nr. 2017-195).
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