Typ-2-Diabetes – Fragen, was wichtig ist

Beim Typ-2-Diabetes (T2D) nimmt die hausärztliche Versorgung eine Schlüsselposition ein. Allerdings stellen Zeit- und Ressourcenmangel hier in besonderem Maße limitierende Faktoren dar. Umso wichtiger ist es, eine langfristige Adhärenz und spürbare Erfolge zu erreichen. Im Rahmen eines CME-Webinars$ illustrierten Vertreter von Allgemeinmedizin und Diabetologie anhand von Kasuistiken, wie eine effiziente und gleichzeitig erfolgreiche Diabetesbehandlung gelingen kann. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft geht davon aus, dass bis zum Jahr 2040 die Zahl der Menschen mit Typ-2-Diabetes auf bis zu 11,5 Millionen steigen könnte [1]. Ein gleichzeitiger Mangel an fachärztlicher Versorgung führt dazu, dass die ohnehin schon große Bedeutung der Hausärztinnen und Hausärzte als Teil der diabetesversorgenden Einrichtungen weiter zunimmt. Das gilt auch, wenn Injektionstherapien Teil der Behandlung werden. Zu diesen gehören neben Insulinen auch GLP-1 Rezeptoragonisten (GLP-1 RA). Dr. Marcel Kaiser, Frankfurt, illustrierte anhand einer 72-jährigen T2D-Patientin aus seiner Praxis, wie ein erfolgreiches Therapiemanagement unter Einsatz der injizierbaren Optionen im Praxisalltag konkret aussehen kann und wie es gelingt, die Patientinnen und Patienten für die Therapie zu motivieren und somit die Adhärenz zu steigern. Die Patientin lebt allein, ist fit und reist viel und gerne, darunter auch längere Strecken. Neben dem 2011 erstmals diagnostizierten T2D liegt bei ihr eine arterielle Hypertonie sowie eine koronare Ein-Gefäß-Erkrankung mit Stent vor. Seitens der Niere besteht eine Mikroalbuminurie. Semaglutid: Sichtbare Therapieerfolge Bei Erstdiagnose wies die Patientin einen BMI von 36,8 kg/m2 auf und erhielt bis 2015 eine Monotherapie mit Metformin. Durch die Anpassung des Lebensstils gelang eine Reduktion des BMI auf 32,4 kg/m2. Aufgrund von steigenden Blutzuckerwerten wurde später ein DPP4-Hemmer hinzugegeben und seit 2019 auch ein Gliflozin zur glykämischen Verbesserung und Herz- und Nierenprotektion. 2020 wurde die Patientin mit einem HbA1c-Anstieg auf 7,9 Prozent erstmalig bei Dr. Kaiser vorstellig: „In diesem Stadium haben wir uns gemeinsam entschieden, mit einer Injektionstherapie zu starten“, so Kaiser. Die Wahl fiel auf Semaglutid s.c. (Ozempic®), 1× pro Woche. Laut Leitlinien sollen bei Betroffenen mit einer klinisch relevanten kardiovaskulären Erkrankung SGLT-2i oder/und GLP-1 RA möglichst frühzeitig zusammen mit Metformin eingesetzt werden [2]. Auch bei Vorliegen eines hohen kardiovaskulären Risikos soll eine Kombinationstherapie dieser Präparate mit organprotektiven Effekten direkt mit Beginn von Metformin erwogen werden. Im vorliegenden Falle – vor dem Hintergrund der unzureichenden glykämischen Einstellung, den kardio-renalen Begleiterkrankungen und dem Übergewicht – fiel die Wahl auf den GLP-1 RA Semaglutid als Ergänzung zur vorbestehenden Medikation aus Metformin und Empagliflozin (der DPP-4-Inhibitor wurde abgesetzt). Semaglutid eignet sich besonders wegen seiner starken Effekte auf die HbA1c- und Gewichtsreduktion [*, 3] und der Senkung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse [3, 5,**]. Diese Erfahrung hat auch Dr. David Krezdorn, Alzey, gemacht. Insbesondere bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten ließen sich unter Semaglutid sowohl beim HbA1c-Wert als auch beim BMI sichtbare Erfolge erzielen, so Krezdorn. Diese werden von den Patientinnen und Patienten auch selbst wahrgenommen, was zu einer Steigerung der Motivation und Adhärenz geführt habe. Auf Alltagsfreundlichkeit achten Bei der von Kaiser geschilderten Patientin fiel der HbA1c-Wert unter Semaglutid auf 6,4 Prozent ab, der BMI verbesserte sich auf 29,3 kg/m2. Mit dieser Therapie kam die Patientin knapp zwei Jahre lang gut zurecht, bevor sie aufgrund des steigenden HbA1c-Werts auf 8,5 Prozent erneut vorstellig wurde. An diesem Punkt sei klar gewesen, dass es auf eine Insulintherapie hinauslaufen würde, so Kaiser. Die Optionen waren die Hinzunahme eines Basalinsulins oder eine intensivierte Insulintherapie. Hier könne er als Arzt nicht alleine entscheiden, so Kaiser: „Wir müssen fragen, was den Betroffenen wichtig ist, bei dieser Patientin zum Beispiel die häufigen Reisen auch über Zeitzonen hinweg.“ Die gemeinsame Entscheidung fiel auf eine Basalinsulintherapie mit Insulin degludec (Tresiba®). Ausschlaggebend sei gewesen, dass dieses Insulin ein vergleichsweise geringes Hypoglykämierisiko aufweise+, dass es eine lange und reproduzierbare Wirkung zeige [4] und dass sich der Injektionszeitpunkt bei Bedarf dem individuellen Alltag anpassen kann#. Diese Punkte hätten auch die Patientin überzeugt, die mit dem Insulin seither gut klarkomme, betonte Kaiser. Die Patientin achtet zudem weiterhin auf den Lebensstil, sodass es gelungen ist, den BMI unterhalb der 30 kg/m2 zu halten. Von guten Erfahrungen mit der Alltagsfreundlichkeit von Insulin degludec berichtete auch die Allgemeinmedizinerin Lucie Armbrecht, Schlettau/Geyer. Durch das flache und stabile Wirkprofil gibt es keine starken Schwankungen der Glucose-Werte, was dazu führe, dass sich ihren Beobachtungen nach die Betroffenen oft sicherer im Umgang mit der Therapie fühlen. Insgesamt sei die basal unterstützte Therapie mit Insulin degludec für viele Menschen mit Typ-2-Diabetes eine komfortable Therapie, die mit vergleichsweise wenigen Injektionen gute Erfolgsraten aufweisen kann, fasste Kaiser zusammen. Das CME-Webinar, in dem die beschriebene sowie zwei weitere T2D-Kasuistiken diskutiert werden, ist für medizinische Fachgruppen über diesen Link online zugänglich. Effiziente Diabetestherapie in der hausärztlichen Praxis Diese drei Schritte können zum Therapieerfolg beitragen: Involvieren und motivieren Es gilt, individuelle Therapieziele – medizinische wie soziale – zu definieren, die therapeutischen Möglichkeiten aufzuzeigen und Bedenken hinsichtlich des Patientenalltags zu thematisieren. Die Therapieentscheidung sollte am Ende im Rahmen eines partizipativen Dialogs getroffen werden. Erfahrungen reflektieren Follow-up-Termine sind wichtig. Erfahrungen und Probleme mit der (Injektions-)Therapie sollten erfragt werden. Therapie unterstützen Erfolge nutzen! Wo gab es nach Therapiebeginn bereits positive Entwicklungen, und was kann als bestärkender Faktor in der Kommunikation genutzt werden? Lässt sich das Selbstmanagement durch gezielte (Nach-)Schulungen weiter verbessern? Gut versorgt mit Semaglutid und Insulin degludec Bei der Versorgung von Menschen mit T2D ist Individualisierung gefragt. GLP-1 RA ist nicht gleich GLP-1 RA. Und Basalinsulin ist nicht gleich Basalinsulin. Ein Überblick über Semaglutid und Insulin degludec: Studien haben gezeigt: Der GLP-1 RA Semaglutid bewirkte eine gegenüber den Vergleichspräparaten überlegene HbA1c- und Gewichtsreduktion [*, 3]. In der kardiovaskulären Endpunktstudie SUSTAIN 6 konnte Semaglutid bei Menschen mit Typ-2-Diabetes und einem hohen kardiovaskulären Risiko organprotektive Effekte zeigen: eine Senkung des Risikos schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 26 Prozent bei Zugabe zur Standardmedikation im Vergleich zu Placebo [5,**]. Wichtig für die Anwendungsfreundlichkeit: Semaglutid ist ein GLP-1 RA, welcher nur einmal wöchentlich angewendet werden muss [3]. Eine Insulintherapie ist bei T2D angezeigt, wenn trotz Ausschöpfung anderer medikamentöser sowie nicht-medikamentöser Maßnahmen das Therapieziel nicht erreicht wird [6]. In den meisten Fällen ist dann der Einsatz eines Basalinsulins gegenüber der intensivierten Insulintherapie vorzuziehen [6]. Zu der Besonderheit des Basalinsulins Insulin degludec gehört der spezifische Verzögerungsmechanismus, der zu einem flachen und stabilen Wirkprofil über den ganzen Tag führt [4]. Der Zeitpunkt der täglichen Insulininjektion kann bei Bedarf variiert werden [4, #], ohne dass Wirksamkeit und Sicherheit beeinträchtigt werden [7, 8]. Seine Effektivität und Sicherheit hat Insulin degludec in einem umfangreichen klinischen Studienprogramm gezeigt: So trat im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ml bei vergleichbarer HbA1c-Senkung in verschiedenen Patientenpopulationen mit T2D eine Verringerung hypoglykämischer Ereignisse auf [4, 9–11]. Zudem zeigte die Sicherheitsstudie DEVOTE bei über 7.600 Menschen mit T2D und hohem kardiovaskulären Risiko die Nicht-Unterlegenheit von Insulin degludec im Vergleich zu Insulin glargin 100 E/ml im Hinblick auf schwere kardiovaskuläre Ereignisse [10]. * Ozempic® zeigte in den Studien SUSTAIN 1–5 und 7 eine gegenüber den Vergleichspräparaten überlegene HbA1c- und Gewichtsreduktion. Die Studien SUSTAIN 1–5 und 7 untersuchten die Wirkung von Ozempic® im direkten Vergleich zu Placebo, Sitagliptin, Depot-Exenatid, Insulin glargin und Dulaglutid (Vergleichspräparate). In SUSTAIN 7 wurden die zum Studienzeitraum zugelassenen Standarddosierungen von Ozempic® mit Dulaglutid (0,5 mg Semaglutid vs. 0,75 mg Dulaglutid und 1,0 mg Semaglutid vs. 1,5 mg Dulaglutid) Head-to-Head verglichen [3]. # Wenn die Anwendung zur gleichen Tageszeit nicht möglich ist, ermöglicht Tresiba® eine flexible Anpassung des Zeitpunkts der Anwendung [4], ohne Beeinträchtigung der Wirksamkeit und Sicherheit [7, 8]. Es müssen immer mindestens 8 Stunden zwischen den Injektionen liegen [4]. Es liegen keine klinischen Erfahrungen über die Flexibilität des Dosierungszeitpunkts von Tresiba® bei Kindern und Jugendlichen vor [4]. + gezeigt bei bestimmten Patientenpopulationen mit Typ-2-Diabetes vs. Insulin glargin 100 E/ml [4, 9-11] $ Webinar „Patientenfälle aufgedeckt – in 3 Schritten zu einer effizienten Diabetestherapie im Praxisalltag“ am 24.11.2022 von Novo Nordisk ** SUSTAIN 6 war eine 104-wöchige, multizentrische, internationale, doppeblinde, placebokontrollierte Studie, die bei 3.297 Menschen mit Typ-2-Diabetes und einem hohen kardiovaskulären Risiko die Auswirkung von Semaglutid im Vergleich zu Placebo, beides als Ergänzung zu einer Standardtherapie (bestehend aus Lebensstiländerung, blutzuckersenkend und kardiovaskulär wirkenden Substanzen), auf den primären kombinierten Endpunkt untersuchte. Der primäre Endpunkt war die Zeit seit der Randomisierung bis zum ersten Auftreten eines schweren unerwünschten kardiovaskulären Ereignisses (MACE): kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder nicht-tödlicher Schlaganfall. Die Studie war als Nichtunterlegenheitsstudie, nicht als Überlegenheitsstudie gepowert, somit war die Überlegenheitsprüfung nicht präspezifiziert [5]. ▼ Ozempic® 0,25 mg Injektionslösung im Fertigpen. Ozempic® 0,5 mg Injektionslösung im Fertigpen. Ozempic® 1 mg Injektionslösung im Fertigpen. Ozempic® 2 mg Injektionslösung im Fertigpen® Wirkstoff: Semaglutid. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 0,25/0,5/1/2 mg Semaglutid. Analogon zu humanem Glucagon-like peptide-1 (GLP-1), gentechnisch hergestellt durch rekombinante DNS-Technologie in Saccharomyces cerevisiae Zellen. Sonstige Bestandteile: Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Propylenglycol, Phenol, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Wertes), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Wertes), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Behandlung des unzureichend kontrollierten Diabetes mellitus Typ 2 bei Erwachsenen als Zusatz zu Diät und körperlicher Aktivität. Als Monotherapie, wenn die Anwendung von Metformin aufgrund einer Unverträglichkeit oder Kontraindikationen ungeeignet ist. Zusätzlich zu anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Diabetes mellitus. Für Studienergebnisse hinsichtlich Kombinationen, Auswirkungen auf die glykämische Kontrolle und kardiovaskuläre Ereignisse, sowie untersuchte Populationen, siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1 der Fachinformation. Art der Anwendung: Zur subkutanen Injektion in das Abdomen, den Oberschenkel oder den Oberarm. Ozempic® darf nicht intravenös oder intramuskulär angewendet werden. Einmal wöchentlich zu einem beliebigen Zeitpunkt zu oder unabhängig von den Mahlzeiten. Tag der wöchentlichen Anwendung kann bei Bedarf gewechselt werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Semaglutid oder einen der sonstigen Bestandteile. Nicht während der Schwangerschaft und Stillzeit anwenden. Warnhinweise: Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Den Pen nicht mit aufgeschraubter Nadel aufbewahren. Darf nur von einer Person verwendet werden. Nebenwirkungen: Sehr häufig: Übelkeit, Durchfall, Hypoglykämie (bei gleichzeitiger Anwendung mit Sulfonylharnstoff oder Insulin). Häufig: Erbrechen, Hypoglykämie (bei gleichzeitiger Anwendung mit oralen Antidiabetika außer Sulfonylharnstoff oder Insulin), Verdauungsstörung, Magenschleimhautentzündung („Gastritis“), Sodbrennen („gastroösophageale Refluxkrankheit“ (GERD)), Magenschmerzen, aufgeblähter Bauch, Verstopfung, Aufstoßen, Gallensteine, Schwindel, Müdigkeit, Gewichtsverlust, geringerer Appetit, Blähungen (Flatulenz), Erhöhung von Pankreasenzymen (wie Lipase und Amylase). Gelegentlich: Änderungen des Geschmacksempfindens, schneller Puls, Reaktionen an der Injektionsstelle (z. B. Ausschlag, Hautreizung), allergische Reaktionen (z. B. Hautausschlag, Jucken). Schwerwiegend: Komplikationen bei diabetischer Retinopathie (häufig), akute Pankreatitis (gelegentlich), anaphylaktische Reaktionen (selten), Angioödem (selten). Verschreibungspflichtig. Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsvaerd, Dänemark. Stand: September 2022. Ozempic® ist eine eingetragene Marke der Novo Nordisk A/S, Dänemark. ▼ Tresiba® 200 Einheiten/ml Injektionslösung im Fertigpen (FlexTouch®). Tresiba® 100 Einheiten/ml Injektionslösung in einer Patrone (Penfill®) Wirkstoff: Insulin degludec. Zusammensetzung: Arzneilich wirksamer Bestandteil: 100/200 E/ml Insulin degludec, gentechnisch hergestellt in Saccharomyces cerevisiae mit Hilfe von rekombinanter DNS. Sonstige Bestandteile: Glycerol, Metacresol, Phenol, Zinkacetat, Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts), Natriumhydroxid (zur Einstellung des pH-Werts), Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Diabetes mellitus bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab dem Alter von 1 Jahr. Bei Typ 2 Diabetes auch in Kombination mit oralen Antidiabetika, GLP-1-Rezeptoragonisten und schnell wirkenden Insulinen. Bei Typ 1 Diabetes immer Kombination mit schnell wirkendem Insulin. Art der Anwendung: Nur zur s.c. Injektion. Tresiba® steht in 2 Stärken zur Verfügung. Unterscheidung anhand der Farben des Etiketts und der Packung beachten. Die Dosisanzeige zeigt stets die Anzahl der Einheiten, daher darf keine Dosisumrechnung bei Umstellung der Stärke vorgenommen werden. Aus dem Fertigpen darf die Lösung nicht mit einer Spritze aufgezogen werden. Falls klinisch notwendig, kann eine Behandlung mit Tresiba® während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. Eine engmaschige Überwachung der Blutzuckereinstellung wird empfohlen und die Insulindosis sollte individuell angepasst werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Insulin degludec oder einen der sonstigen Bestandteile. Vorsicht bei der Kombination mit Pioglitazon (Spontanmeldungen von Herzinsuffizienz). Es liegen keine Daten über die Anwendung von Tresiba® bei Kindern unter 1 Jahr vor. Es ist nicht bekannt, ob Insulin degludec in die Muttermilch übergeht. Nebenwirkungen: Hypoglykämien. Ödeme zu Beginn der Behandlung. Reaktionen an der Injektionsstelle (Rötung, Schwellung, Entzündungen, Juckreiz und Blutergüsse). Lipodystrophie und kutane Amyloidose an der Injektionsstelle. Allergische Reaktionen, potenziell allergische Reaktionen, Urtikaria und Ausschläge; sehr selten generalisierte Überempfindlichkeitsreaktionen, die lebensbedrohlich sein können. Bei schneller Verbesserung der Blutzuckereinstellung vorübergehende Verschlechterung der diabet. Retinopathie. Warnhinweise: Verwenden Sie nur klare, farblose Lösung. Darf nur von einer Person verwendet werden. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Verschreibungspflichtig. Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsvaerd, Dänemark. Stand: Januar 2022 Literatur Deutsche Diabetes Gesellschaft, diabetesDE– Deutsche Diabetes-Hilfe. Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2022. Berlin 2022 Landgraf L et al., Diabetologie 2022, 17 (Suppl 2): S159-S204 Novo Nordisk, Fachinformation Ozempic® Stand September 2022 Novo Nordisk Fachinformation Tresiba®, Stand Januar 2022 Marso SP et al., N Engl J Med 2016, 375: 1834–1844 Bundesärztekammer, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Typ 2 Diabetes. 2. Auflage 2021; DOI: 10.6101/AZQ/000475 Mathieu C et al., J Clin Endocrinol Metab 2013, 98: 115–1162 Meneghini L et al., Diabetes Care 2013, 36: 858–864 Ratner RE et al., Diabetes, Obesity and Metabolism 2013, 15: 175–184 Marso SP et al., N Engl J Med 2017, 377: 723–732 Wysham C et al., JAMA 2017, 318: 45–56 Impressum „Patientenfälle aufgedeckt – in 3 Schritten zu einer effizienten Diabetestherapie im Praxisalltag“ Webinar am 24.11.2022, Literaturarbeit Bericht: Philipp Grätzel von Grätz, Berlin Artikel gedruckt in: Ärzte Zeitung Nr. 10, 9. März 2023 Mit freundlicher Unterstützung der Novo Nordisk Pharma GmbH, Mainz Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Teresa Windelen Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. 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