Diagnostische Herausforderungen in der Gefängnismedizin

Da bei allen Gefangenen nach dem Äquivalenzprinzip grundsätzlich der gleiche Anspruch auf medizinische Versorgung besteht wie für Personen außerhalb des Vollzugs [1], beziehen sich die „diagnostischen Herausforderungen“ der Gefängnismedizin im Kern nur auf solche, die sich gerade unter den besonderen Bedingungen des Justizvollzugs ergeben [2].

Gesundheitsversorgung ist auch im Strafvollzug mehr als nur medizinische bzw. ärztliche Versorgung [3]: „Für die körperliche und geistige Gesundheit des Gefangenen ist zu sorgen“, heißt es in § 56 des Strafvollzugsgesetzes (StVollzG).¹ Gefangene haben demgemäß „Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern“ (§ 58 StVollzG), wobei diese insb. umfasst 1. die ärztliche und 2. die zahnärztliche Behandlung, einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz, 3. die Versorgung mit Arznei‑, Verband‑, Heil- und Hilfsmitteln sowie 4. medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sowie Belastungserprobung und Arbeitstherapie, soweit die Belange des Vollzuges dem nicht entgegenstehen.

Diagnostische Herausforderungen stellen sich vollzugsintern nicht nur der Medizin und Pflege, sondern insb. auch der Psychologie, was nicht zuletzt einige der hier zu erörternden Fragestellungen betrifft (insb. Therapieindikation, Prognose, s. unten V. und VI.). Auch insoweit ist Gesundheitsversorgung bzw. Gefängnismedizin vorliegend in einem weiten Sinne zu begreifen.

Bevor nachfolgend jene Herausforderungen fokussiert werden, gilt es, den Justizvollzug als Aktionsfeld zu definieren und die besonderen Rahmenbedingungen der Gefängnismedizin im Allgemeinen und des ärztlichen Handelns im Besonderen abzustecken. Abschließend werden einige zentrale Fragen vollzugsinterner Diagnostik (Haftfähigkeit, Therapieindikationen, Prognosefragen) abgearbeitet.

Der Beitrag konzentriert sich – wie auch das Leitthema des gesamten Themenhefts – auf den Justizvollzug: Grundsätzlich muss in puncto Gefängnismedizin, gerade auch was die besonderen diagnostischen Herausforderungen betrifft, nicht zwischen verschiedenen Haftformen differenziert werden. Neben dem Strafvollzug – Vollstreckung zeitiger und lebenslanger Freiheitsstrafen – geht es also auch um den Vollzug der Sicherungsverwahrung und den der Untersuchungs- sowie der Auslieferungshaft. Einige medizinische Fragestellungen stellen sich prinzipiell gleichermaßen, soweit Frauen [5] oder junge Menschen betroffen sind [6] bzw. Gefangene aus anderen Kultur- und/oder Sprachkreisen [7, 62].

Im Artikel nicht berücksichtigt sind Personen in der forensischen Psychiatrie, die also aufgrund einer freiheitsentziehenden Maßregel in einem psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 des Strafgesetzbuchs, StGB) oder in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB) untergebracht wurden: Im Maßregelvollzug stellen sich zwar hinsichtlich der sog. interkurrenten Erkrankungen [8, 9] einige der allgemeinen Herausforderungen für die Gefängnismedizin gleichermaßen, diese werden jedoch durch die spezifischen psychiatrisch-psychologischen und suchttherapeutischen Diagnose- und Behandlungsaufträge überlagert (vgl. §§ 136–138 StVollzG [10]).

Auch deshalb können Fragen der Schuld(un)fähigkeit gem. §§ 20, 21 StGB hier außer Betracht bleiben, zumal die in § 455 Strafprozessordnung (StPO) genannte Kategorie der „Geisteskrankheit“ damit nicht deckungsgleich ist (s. unten IV.). Zugleich stellt die psychiatrische Versorgung von Gefangenen nicht nur eine besondere Herausforderung in puncto Diagnostik und Therapie dar [11], sondern ist überdies in weiten Teilen unzureichend ausgestaltet [12].

Der Fokus liegt in diesem Beitrag auf den Herausforderungen für die medizinische und die Gesundheitsversorgung. Bei einigen der sich dabei stellenden Fragen kann aber die Gefängnispsychologie nicht außer Betracht bleiben [13, 63]. Die Herausforderungen der Gefängnismedizin (zur Hygiene s. unten III.) bestehen – sowohl in puncto Diagnostik als auch Therapie – im Übrigen gleichermaßen, unabhängig davon, ob die Behandlung in den „Krankenrevieren“ im Gefängnis stattfindet [1] oder in einem der – gefängnisähnlichen – Justizvollzugskrankenhäuser (JVK; [14, 64, 65]). Soweit Gefangene im Vollzug arbeiten, haben die dort für die medizinische und Gesundheitsversorgung Verantwortlichen schließlich auch das Feld der Arbeitsmedizin abzudecken ([15]; zur Arbeitsfähigkeit s. unten III.); dass die Gefängnismedizin dabei keine Betriebsmedizin im eigentlichen Sinne ist, sollte sich jedoch von selbst verstehen.

Da Gefangene von der freien Arztwahl jenseits der Mauern ausgeschlossen sind, hinsichtlich Diagnose und/oder Therapie also regelmäßig auch keine zweite Meinung einholen können, trägt die Gefängnismedizin eine gesteigerte Verantwortung.² Diesseits eines JVK erlangen Konsiliardienste deshalb besondere Bedeutung [12, 16, 66], sei es im Rahmen vertraglich vereinbarter Kooperationen (z. B. für die zahnärztliche [17] oder psychiatrische Versorgung [12]), sei es bei spezieller Indikation im Einzelfall, wobei zugleich zu klären ist, ob der Konsiliardienst im Vollzug stattfinden kann oder ob es dazu einer sog. Ausführung (s. dazu u. IV.) bedarf [18].

Eine besondere Bedeutung kommt zudem den vor der Inhaftierung (und deshalb ggf. auch nach Entlassung wieder) mit der Behandlung Gefangener befassten niedergelassenen Ärzt*innen zu. Eine entsprechende Kooperation sollte – Schweigepflichtentbindungen vorausgesetzt (s. unten) – eigentlich selbstverständlich sein ([19]; zu Fragen der Aggravation eingebrachter gesundheitlicher Probleme s. unten III.).

Im Rahmen einer Doppelrolle ist die Gefängnismedizin immer auch Teil der Vollzugsbehörde und ggf. in „Maßnahmen“ (bzw. deren Ablehnung) involviert, die zum Gegenstand gerichtlicher Überprüfung werden können (§§ 109 ff. StVollzG; [20]). Dabei kann auch die anwaltliche Vertretung Gefangener auf den Plan treten. Das anstaltsärztliche Personal täte gut daran, die einschlägige Rechtsprechung zur Kenntnis zu nehmen [21, 67] und nicht als unsachgemäße „Einmischung“ zu ignorieren.

Die allgemeine ärztliche Schweigepflicht steht im Justizvollzug vor besonderen Herausforderungen: In seiner Doppelrolle (s. oben) sieht sich das medizinische Personal [13, 63] einerseits mit Auskunftsansprüchen der Vollzugsbehörden konfrontiert [22], andererseits mit Anfragen vonseiten anderer Justizbehörden oder Gerichte sowie der Gefangenen und/oder ihrer anwaltlichen Vertretung, die – gerade was Diagnosen betrifft – berechtigte schutzwürdige Geheimhaltungsinteressen geltend machen. In diesem Zusammenhang ist auch deren Recht auf Akteneinsicht zu beachten, das sich – selbstverständlich – auf die vollzugsinternen Krankenakten erstreckt [23]. Einige Probleme der Schweigepflicht lassen sich durch eine entsprechende Entbindung lösen, Gefangene dürfen insoweit aber nicht unter Druck gesetzt werden, soll die Entbindungserklärung wirksam sein [24], zumal sie jederzeit widerrufen werden könnte.³

Bevor typische vollzugsmedizinische Herausforderungen vertieft werden (Haftfähigkeit, spezielle Therapieindikationen, Prognosefragen, s. unten IV.), einige allgemeine Herausforderungen, die sich durch die besonderen Rahmenbedingungen in Haft ergeben:

Umso ernster sollte es genommen werden, wenn Gefangene mit Verletzungen beim anstaltsärztlichen Dienst vorstellig werden. Dies gilt nicht zuletzt aufgrund der Verantwortung des Vollzuges dafür, Gefangene vor Misshandlungen – auch vonseiten Mitgefangener – zu schützen, sowie in Hinblick auf die besondere Verantwortung der Gefängnismedizin bei der Prävention „unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung“ im Freiheitsentzug (Art. 3 der Europäischen Menschenrechtskonvention, EMRK), die verkürzt, aber zutreffend als „Folterverbot“ bezeichnet wird [36].⁵ Den Anstaltsärzt*innen kommt dabei sicher nicht die Aufgabe zu, Ermittlungen anzustellen, um ggf. Verdächtige (etwa im Vollzugspersonal oder bei Mitgefangenen) zu identifizieren, und sie haben auch nicht gerichtsmedizinische Tätigkeiten zu übernehmen. Neben der selbstverständlichen ärztlichen Versorgung haben sie aber sicher die Verpflichtung, Verletzungen zu dokumentieren, wozu auch die gewissenhafte Eigenanamnese gehört. Eine etwaige Anzeigepflicht der Staatsanwaltschaft (StA) gegenüber stellt sich erst auf Ebene der Anstaltsleitung, die allerdings zu informieren ist; die Schweigepflicht gem. § 203 Abs. 1 Nr. 1 StGB steht dem gem. § 182 Abs. 2 S. 2 StVollzG nicht entgegen – Gefangene sollten darüber aber aufgeklärt werden.⁶

Wenn Menschen in den Justizvollzug aufgenommen werden, sollte die Frage der Haftfähigkeit im Sinne des § 455 StPO – dort als „Vollzugsuntauglichkeit“ tituliert – bereits geklärt sein. Dies mag sich anders darstellen, wenn Betroffene direkt nach einer Festnahme – etwa in Untersuchungshaft – aufgenommen werden. Dass festgenommene Personen ggf. im Polizeigewahrsam amtsärztlich auf Gewahrsamstauglichkeit hin untersucht worden sind [37], ersetzt keine gewissenhafte Prüfung der Haftfähigkeit. So oder so haben sich die Anstaltsärzt*innen im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung (vgl. § 5 Abs. 3 Alt. 1 StVollzG: nach Aufnahme „alsbald ärztlich“ zu untersuchen) Gewissheit zu verschaffen, dass der weitere Aufenthalt Inhaftierter medizinisch zu verantworten ist [38, 48‐51].

Praktisch relevanter ist in diesem Zusammenhang § 455 Abs. 3 StPO, wonach die Vollstreckung aufgeschoben werden „kann“, wenn sich Verurteilte „in einem körperlichen Zustand“ befinden, bei dem „eine sofortige Vollstreckung mit der Einrichtung der Strafanstalt unverträglich ist“. Hinter dieser – zumal medizinisch – wenig aussagekräftigen Formel verbirgt sich die ratio legis, dass es beim Strafvollzug um die Vollstreckung von Strafe und nicht lediglich um den Einschluss in einem Gefängnis geht. Eine Verlegung etwa in ein JVK anstelle eines Vollstreckungsaufschubs ist daher abzulehnen [39].⁷

Da sich der Gesundheitszustand Gefangener – selbst bei noch so guter gefängnismedizinischer Versorgung – verschlechtern mag, kann eine bereits begonnene Strafvollstreckung (von der StA) unterbrochen werden (§ 455 Abs. 4 S. 1 StPO), wenn „wegen einer Krankheit von der Vollstreckung eine nahe Lebensgefahr für [Verurteilte] zu besorgen ist“ (Nr. 2) oder sie „sonst schwer erkranken und die Krankheit in einer Vollzugsanstalt oder einem Anstaltskrankenhaus nicht erkannt oder behandelt werden kann“ und zu erwarten ist, dass die Krankheit „voraussichtlich für eine erhebliche Zeit fortbestehen wird“ (Nr. 3). Ob der Unterbrechung im Einzelfall „überwiegende Gründe, namentlich der öffentlichen Sicherheit, entgegenstehen“ (S. 2), hat die Vollstreckungsbehörde zu entscheiden. Das ist nicht Aufgabe der Gefängnismedizin, die sich dahin gehender Äußerungen zu enthalten hat.

Soweit die Rechtslage, die für Gefangene übrigens nicht nur positive Seiten hat: Nach Unterbrechung der Vollstreckung bzw. des Vollzuges müssen sie jederzeit damit rechnen, in das Gefängnis geladen zu werden, wenn die Tauglichkeit wieder bejaht wird.⁸ Bietet sich die Verlegung in ein JVK (s. oben) nicht als Alternative an, kommt auch – ohne Unterbrechung der Vollstreckung, also mit Anrechnung auf die Haftzeit – die Verlegung in ein externes Allgemeinkrankenhaus in Betracht (§ 65 StVollzG; [39]). Hat die Gefängnismedizin ihrerseits Anhaltspunkte für die Anwendbarkeit des § 455 Abs. 4 StPO, also Zweifel an der Haftfähigkeit, sind diese – bei entsprechender Schweigepflichtenbindung, sonst ggf. gem. § 182 Abs. 2 StVollzG (s. oben III.) – der StA über die JVA zur Kenntnis zu bringen.

Die StA hat die maßgeblichen Interessen gegeneinander abzuwägen, namentlich „das Interesse der Allgemeinheit an der Durchführung der Strafvollstreckung, das Interesse an einem möglichst störungsfreien Strafvollzug“ und – so das Oberlandesgericht (OLG) Schleswig unlängst – das „Interesse des Verurteilten, durch den Strafvollzug keine (zusätzlichen) gesundheitlichen Beeinträchtigungen zu erleiden“.⁹ Die Aufgabe der Gefängnismedizin besteht dabei nicht in dieser Abwägung, sondern in der medizinischen Beurteilung der Situation und gegebenenfalls auch darin, inwieweit „der Vollzug“ durch die Krankheit und ihre Behandlung „gestört“ wird – die Interessen der Allgemeinheit liegen hingegen in den Händen der Strafvollstreckungsbehörden.

§ 455 StPO verbietet einen Vollzug, so das Bundesverfassungsgericht (BVerfG), von dem „eine nahe Lebensgefahr oder schwere Gesundheitsgefahren drohen“; ständen hingegen „ausreichende Mittel zur medizinischen Betreuung und zur Abwehr vorhandener Gesundheitsgefahren zur Verfügung“, bedürfe es eines „Zurücktretens des staatlichen Strafanspruchs nicht“; von den zuständigen Anstaltsärzt*innen ist dabei – selbstverständlich – zu verlangen, dass sie Gefangene zumindest selbst untersucht haben, bevor sie sich dazu äußern.¹⁰ Die Grenze sei jedenfalls erreicht, so das BVerfG weiter, wenn „angesichts des Gesundheitszustands des Verurteilten ernsthaft zu befürchten ist, dass er bei Durchführung der Strafvollstreckung sein Leben einbüßen oder schwerwiegenden Schaden an seiner Gesundheit nehmen wird“: Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verpflichte die StA aber auch dazu, die Würde des Menschen zu achten und zu schützen: „Der Strafvollzug steht unter dem Gebot, schädlichen Auswirkungen für die körperliche und geistige Verfassung des Gefangenen im Rahmen des Möglichen entgegenzuwirken und die Gefangenen lebenstüchtig zu halten. Mit der Würde des Menschen wäre es unvereinbar, die vom BVerfG geforderte konkrete und grundsätzlich auch realisierbare Chance, der Freiheit wieder teilhaftig zu werden, auf einen von Siechtum und Todesnähe gekennzeichneten Lebensrest zu reduzieren.“¹¹ Trotz amts- und/oder vollzugsärztlicher Expertise kann „das verfassungsrechtliche Gebot bestmöglicher Sachaufklärung auch im Verfahren nach § 455 Abs. 4 StPO“ im Übrigen die Einholung eines externen Sachverständigengutachtens gebieten, wenn „die Frage, ob die Voraussetzungen für eine Strafunterbrechung vorliegen, von der Justiz nicht hinreichend sicher beantwortet werden kann“.¹²

Werden Gefangene ärztlich behandelt oder beobachtet oder bildet der „seelische Zustand“ den Anlass für die o. g. Maßnahmen, ist „vorher der Arzt zu hören“, also der gefängnismedizinische Dienst (§ 91 Abs. 2 StVollzG). Im Übrigen ist die „ärztliche Überwachung“ gem. § 92 Abs. 1 S. 1 StVollzG zu gewährleisten, auch wenn Gefangenen die sog. Freistunde – der Aufenthalt auf dem Hof unter freiem Himmel – verwehrt wird (Abs. 2; [40]).

Im Vollzug können medizinische und/oder psychologische Indikationen für spezifische Therapien bestehen, die sich außerhalb der Mauern nicht – oder jedenfalls nicht in gleicher Weise – ergeben:¹⁷

Im Rahmen des Vollzuges sind nicht selten Prognosen über das weitere Verhalten Gefangener zu stellen (z. B. Missbrauchsrisiko bei Besitz bestimmter Gegenstände, Fluchtrisiko), die Gefängnismedizin ist damit aber nur sehr selten zu befassen.