Die elektronische Patientenakte im Krankenhausinformationssystem

Die Digitalisierung im Krankenhaus bedingt die Einrichtung einer elektronischen Patientenakte (EPA). Deutschlandweit sind alle Krankenhäuser mit Krankenhausinformationssystemen (KIS), die primär verwaltungstechnische Aufgaben erfüllen, ausgestattet. Nicht selten erfolgt die Erfassung medizinischer Daten aber weiterhin in Form einer Papierakte. Die damit verbundenen Nachteile liegen im wahrsten Sinne des Wortes auf der Hand. Die Papierakte ist häufig unübersichtlich, schwer lesbar, bindet räumliche und personelle Ressourcen und ist in der vollvernetzten Welt des 21. Jahrhunderts nicht mehr zeitgemäß. Die EPA ist wichtig und notwendig zur Verbesserung der Effizienz, der Sicherheit und der Qualität der Patientenversorgung [5, 10].

In der Augenheilkunde ist der Bedarf einer geordneten, übersichtlichen und vollständigen Darstellung der unterschiedlichsten Untersuchungen und Befunde besonders groß [4]. Die hohe Zahl an Patientenkontakten sowie die Häufung chronischer und komplexer Krankheitsverläufe machen eine schnelle Orientierung in der Patientenakte unverzichtbar. Zudem ist die Augenheilkunde im zunehmenden Maße von neuen Imaging-Methoden geprägt und ist insgesamt stark von einer guten Visualisierung abhängig. In den vergangenen 2 Jahrzehnten wurden deshalb von unterschiedlichen Anbietern EPA für die Ophthalmologie (z. B. IFA Systems AG, Frechen; Arztservice Wente GmbH, Darmstadt; Medisoft Ltd., Leeds, UK) entwickelt und kommerziell angeboten. Diese Systeme wurden primär für die Praxis und für die Versorgung ambulanter Patienten entwickelt.

Einige Kliniken nutzen diese Systeme im Sinne einer Hybridlösung mit dem bestehenden KIS. Hierbei handelt es sich aber um einen Kompromiss mit Hindernissen. Anders als in der ambulanten Praxis sind für ein Haus der Maximalversorgung die interdisziplinäre Arbeit und die uneingeschränkte Verfügbarkeit der erhobenen Befunde unerlässlich. Zudem müssen rechtliche Aspekte und die Datensicherheit und Datensicherung kritisch geprüft werden und gewährleistet sein [1].

Das Arbeiten mit einer einzigen Plattform vereinfacht die Vernetzung, die digitale Darstellung in tiefere Organisationsstrukturen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Aus diesen Gründen entschieden wir uns für die EPA im KIS und begannen 2009 an der Augenklinik des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Lübeck (UKSH, Lübeck) eine EPA für die Ophthalmologie in das bestehende KIS (ORBIS, Agfa HealthCare GmbH, Bonn) einzurichten. Diese sollte die Vorteile bestehender kommerzieller Lösungen, aber nicht die damit verbundenen Nachteile haben. In diesem Artikel sollen das System vorgestellt sowie die Vorteile gegenüber der Insellösung eines Drittsystems hervorgehoben werden.

Beginnend im Jahr 2009 wurde eine spezialisierte ophthalmologische Patientenakte im ORBIS angelegt. Das Modul wurde durch die Formularentwicklung der UKSH ITSG in enger Zusammenarbeit mit der Augenklinik (ohne Beteiligung der Fa. Agfa) entwickelt. Die UKSH ITSG leistet auch den IT-Support. Die verwendeten Module von ORBIS sind BDOK, LSTM und die Synopsis. Im Folgenden sollen der Aufbau der Patientenakte und deren Funktionalität dargestellt werden.

Wie in der Einleitung erwähnt liegen die Nachteile einer Papierakte auf der Hand. Eine Papierakte ist nicht mehr zeitgemäß und eine elektronische Patientenakte (EPA) erforderlich. Die Digitalisierung wird in sämtliche medizinische Bereiche eindringen und kein Arzt ohne EPA arbeiten können [9].

Die Vorteile einer EPA liegen nicht nur im Bereich des klinischen Alltages. Bereits seit einigen Jahren wird in Großbritannien durch das gezielte Auswerten von Daten aus den EPA die Qualität der Krankenversorgung überprüft, und zudem dienen diese Daten als fundierte Grundlage für weiterführende Forschungsarbeit [3]. Eine Umfrage unter 137 Augenkliniken in Großbritannien aus dem Jahr 2014 stellte jedoch dar, dass zu dem Zeitpunkt nur 45,3 % der Kliniken eine EPA nutzen, auch wenn bei einem Großteil der anderen Kliniken eine Einführung geplant sei. Weiter zeigte sich, dass 87 % dieser Nutzer ein Drittsystem verwenden, nur 2,2 % der befragten Kliniken arbeiten mit einer in das hauseigene IT-System implementierten EPA [7].

In Deutschland erfolgte 2014 eine Umfrage über die Vereinigung Ophthalmologischer Leiter. Nur wenige Universitätsklinika in Deutschland verwendeten zu diesem Zeitpunkt eine EPA. Derzeit gibt es keine Umfrage, die das aktuelle Bild zeigt, es ist aber von einer Verbesserung der Gesamtsituation auszugehen.

Ein Hauptproblem der Konzipierung einer umfänglichen EPA ist das Einbinden der multiplen Untersuchungsergebnisse [2, 7]. Insbesondere in der Ophthalmologie besteht ein hoher Bedarf an Visualisierung und Einbindung von selbst generierten Bilddaten [6]. Aktuell gibt es einige Anbieter, die sich auf die ophthalmologische Patientendokumentation (z. B. IFA Systems AG, Frechen; Arztservice Wente GmbH, Darmstadt; Medisoft Ltd., Leeds, UK) spezialisiert haben und fertige Subsysteme anbieten. Diese Subsysteme können mit den an den Kliniken genutzten KIS über die HL7-Schnittstelle kommunizieren. Es werden fertige Softwarelösungen angeboten, die zumeist noch weiter individualisiert und an die an den Kliniken genutzten medizinischen Geräte angepasst werden können. Entwickelt wurden diese Systeme primär für den niedergelassenen Bereich. Mittlerweile wurden diese auch in großen Kliniken eingeführt [1, 11]. Dennoch lassen sich die Nachteile dieser Subsysteme oder „Insellösungen“ nicht von der Hand weisen. Zum einen sind hohe Anschaffungs- und Erhaltungskosten zu nennen, zum anderen die an den meisten Kliniken strikte Reglementierung von Drittsoftware. Weiterhin sind Nachteile im Datenschutz, der Nachvollziehbarkeit der Dateneingabe und der Datensicherung in Kauf zu nehmen. Mit dem Subsystem kann kein uneingeschränkter bidirektionaler Informationsfluss zwischen dem KIS und der EPA hergestellt werden. Entsprechend muss für bestimmte Aspekte weiterhin das Hauptsystem genutzt werden. Häufig wird in diesem Setting z. B. der OP-Plan im Hauptsystem geführt, damit die anästhesiologische Abteilung Zugriff darauf hat. In diesen Fällen wird bei einer ganz elementaren Funktion eine doppelte Aktenführung durchgeführt (im Hauptsystem und im Subsystem). Das ist nicht nur unpraktisch, sondern stellt auch eine potenzielle Fehlerquelle dar.

Durch eine in das KIS implementierte EPA hat man die gesamte Patientendokumentation in einem System. Man benötigt keine Schnittstelle zu einem Drittanbieter und kann somit einen potenziellen Informationsverlust reduzieren. Das Back-up-System erfüllt höchste Sicherheitsstandards. Der Datenschutz ist erfüllt. Die Nachvollziehbarkeit der Dateneingabe und Dateneinsicht ist gewährleistet. Man kann von jedem Arbeitsplatz der Abteilung und des Gesamtklinikums die volle Funktionalität der EPA nutzen. Insbesondere administrative und interdisziplinäre Abläufe, wie z. B. die OP-Planung, die ambulante Terminplanung (auch gemeinsam mit anderen Fachbereichen), die Anästhesieplanung und -freigabe, sowie die digitale Fieberkurve auf den Stationen, sind einfacher darzustellen. Die gemeinsame (Ärzteschaft und Pflege) Nutzung des gleichen Systems vereinfacht das Arbeiten, vermeidet Schnittstellen und reduziert potenzielle Fehlerquellen.

Dass die EPA bei uns in der jetzigen Form genutzt werden konnte, basiert auf einer kontinuierlichen Entwicklungsarbeit, die hauptsächlich aus Softwareentwicklung und -anpassung bestand. Durch die lange Anbindungsphase (seit 2009) konnte auf die nachträgliche Digitalisierung der Patientenakte (z. B. durch Aktenscan) verzichtet werden. Ein weiterer Vorteil des langsamen Überganges war, dass die Mitarbeiter sukzessive an das System herangeführt wurden und die Umstellung dadurch gut gelang.

Das von uns entwickelte System kann mit wenigen Anpassungen im jedem Agfa-ORBIS-System installiert und genutzt werden. Da Agfa-ORBIS aktuell der Marktführer im Bereich der KIS ist [8], kann diese Lösung in vielen Kliniken eingesetzt werden.