Antithrombotische Therapie bei akutem Koronarsyndrom und Vorhofflimmern

Die Zahl der Patienten mit Vorhofflimmern (VHF) steigt mit zunehmender Alterung der Bevölkerung. Auch die Zahl der Patienten mit VHF und Indikation für eine orale Antikoagulation (OAK) zur Schlaganfallprävention, die aufgrund eines akuten Koronarsyndroms (ACS) oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI) eine duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P₂Y₁₂-Inhibitor benötigen, steigt. Diese Patienten erhielten dann für 3 bis 12 Monate eine Triple-Therapie (TT). Diese TT ist nie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit überprüft worden, allerdings ist die Blutungskomplikationsrate gegenüber einer einfachen OAK bzw. einer DAPT signifikant erhöht. Register und kleinere Studien zeigen, dass eine Zweifachtherapie mit OAK und einem Thrombozyteninhibitor ausreichend sein kann, um Schlaganfälle und Stentthrombosen/Myokardinfarkte zu verhindern. Diese Fragestellung wurde in verschiedenen prospektiven und randomisierten Studien mit den 4 für die Schlaganfallprävention bei VHF zugelassenen NOAK (Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien) untersucht. Dabei wurden die NOAK gegenüber einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) verglichen, wobei auf eine DAPT verzichtet und eine singuläre Thrombozytenhemmertherapie getestet wurde. Die Untersuchungen mit Rivaroxaban (PIONEER-AF-PCI) und Dabigatran (RE-DUAL-PCI) sind publiziert, die Ergebnisse mit Apixaban (AUGUSTUS) und Edoxaban (ENTRUST-AF-PCI) werden demnächst erwartet. Bisher konnte nachgewiesen werden, dass NOAK plus ein Thrombozytenhemmer, meistens Clopidogrel, einer TT mit VKA hinsichtlich der Blutungen überlegen war, ohne beobachtete Zunahme der Schlaganfälle und/oder kardialen Ischämien. Die internationalen Leitlinien erlauben, bereits auf eine TT zu verzichten, wenn das Blutungsrisiko im Vordergrund steht. Dafür sollten ein NOAK und eine singuläre Thrombozytenhemmertherapie eingesetzt werden. Daher scheint die TT für die allermeisten Patienten mit VHF und nach ACS/perkutaner Koronarintervention (PCI) nicht mehr indiziert zu sein.