Athlet*innen obliegen strengen Vorgaben der NADA (Nationale Anti Doping Agentur Deutschland) und WADA (World Anti-Doping Agency) bezüglich der Einnahme von Medikamenten, inner- und außerhalb von nationalen und internationalen Wettkämpfen [1‐4]. Die Einnahme verbotener Substanzen und die Anwendung verbotener Methoden können zu schweren Sanktionen bzw. einem Wettkampfverbot des/der Sportler*in führen. Generell ist eine ophthalmische Anwendung der meisten Wirkstoffe erlaubt, jedoch bestehen bei der oralen Anwendung einiger Substanzen Einschränkungen, die dringend zu beachten und mit dem behandelnden Ophthalmologen bzw. der behandelnden Ophthalmologin abzustimmen sind [5‐7].
Historisches und aktuelle Prävalenz von Doping im Leistungssport
Der Beginn des Dopings geht höchstwahrscheinlich mit dem Ursprung der kompetitiven Sportwettkämpfe selbst einher. Bereits vor über 5000 Jahren wurde in der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM) das Ephedra-Kraut als leistungssteigerndes und gewichtreduzierendes Mittel eingesetzt [8]. Um 1800 gewannen Substanzen wie Strychnin, Koffein und Alkohol zunehmend an Relevanz in Ausdauersportarten, um die Konzentrationsfähigkeit zu steigern und Ermüdungserscheinungen zu verzögern [9].
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Ende der 1960er-Jahre beauftragte das Internationale Olympische Komitee (IOK) ein medizinisches Gremium mit der Erstellung einer Liste verbotener Substanzen im Leistungssport [9‐11]. Als später auch Erythropoetin und andere Blutdopingmittel zunehmend an Relevanz gewannen, wurde die World Anti-Doping Agency (WADA) 1999 in Montreal gegründet [12]. Die WADA initiierte die Herausgabe eines jährlichen Anti-Doping Codes, der einen der acht International Standards bildet. Der Anti-Doping Code umfasst nicht nur eine Liste von verbotenen Substanzen und Methoden, sondern auch einen moralischen Kodex [11].
Die aktuelle Prävalenz von Doping im Leistungssport ist schwierig festzustellen. Dafür existieren verschiedene investigative Methoden wie Blutuntersuchungen und anonyme Fragebögen. Basierend auf der untersuchten Sportart, dem Geschlecht und Zeitraum zeigten verschiedene epidemiologische Studien eine große Varianz der Ergebnisse [13‐15]. Vor allem in Sportarten, die große Ausdauer- oder Kraftanforderungen an die Athlet*innen stellen, liegt die Dopingprävalenz zwischen fünf und 20 % [16]. Die Feststellung konkreter Fallzahlen obliegt jedoch auch natürlichen Limitationen, die unter anderem die pharmakokinetischen Eigenschaften einiger Substanzen beinhalten [13, 14].
Maßgeblich für die Senkung der Prävalenz von Doping sind Aufklärung, Bildung sowie eine enge Zusammenarbeit zwischen Athlet*innen und Sportmediziner*innen [6, 12, 16‐18]. Unwissentlicher Gebrauch von verbotenen Substanzen und Methoden ohne Medizinische Ausnahmegenehmigung kann zu ebenso harten Sanktionen bzw. Wettkampfverboten wie ein vorsätzliches Handeln führen [15].
Grundsätze der WADA/NADA
Die WADA wurde initiiert, um die Durchsetzung der Anti-Doping-Grundsätze zur Bewahrung der Integrität des Leistungssports zu überwachen und auf nationaler und internationaler Ebene durchzusetzen [1, 2, 11].
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Sportler*innen werden, basierend auf empirischen physiologischen Daten und nach ausgeübter Sportart, Risikogruppen zugeteilt (A = hohes Dopingrisiko, B = mittleres Dopingrisiko, C = geringes Dopingrisiko). Diese Einteilung dient dazu, die Häufigkeit und Konzentration der Dopingkontrollen auf Sportarten mit hohem Potenzial zur Steigerung der physiologischen Leistungsfähigkeit sowie starken finanziellen Interessen zu lenken [2].
Aufgrund der Risikobewertung der Sportart und der Zugehörigkeit zu einzelnen Kadern werden die Athlet*innen in Deutschland folgenden Testpools zugeteilt:
1.
Registered Testing Pool (RTP)
2.
Nationaler Testpool (NTP)
3.
Allgemeiner Testpool (ATP)
4.
Team-Testpool (TTP)
Athlet*innen, die einem Testpool angehören, unterliegen in den nächsten zwölf Monaten den Regeln zur Meldepflicht, die von den jeweiligen Testpool-Vorgaben abhängig sind [1, 2]. Dazu gehört auch die Verpflichtung, Angaben im globalen Informationssystem der WADA, dem Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS), zu hinterlegen. Zudem besteht die Pflicht, bei Anwendung einer verbotenen Substanz oder verbotenen Methode aus medizinischen Gründen, vor dem Gebrauch oder Besitz einen Antrag auf eine Medizinische Ausnahmegenehmigung („therapeutic use exemption“, TUE) zu beantragen und zu erhalten [1, 2].
Athlet*innen, die keinem Testpool angehören bzw. keiner Pflicht zur Beantragung einer TUE unterliegen, bedürfen eines fachärztlichen Attests bei der Teilnahme an Wettkämpfen auf nationaler Ebene in Deutschland, auf dem die Anwendung (Applikation, Dosierung, Behandlungszeitraum) dokumentiert ist (online auf www.nada.de/service-infos/downloads; Attestvorlage) [2]. Das Attest oder eine Kopie ist im Wettkampf mitzuführen und bei einer Dopingkontrolle dem Dopingkontrollformular, das der Kontrolleur zur Kontrolle mitbringt und gemeinsam mit dem Athleten vor Ort ausfüllt, anzufügen. Außerdem gibt es für Nicht-Testpool-Athlet*innen für bestimmte verbotene Substanzen und Methoden die Pflicht zur Beantragung einer rückwirkenden Medizinischen Ausnahmegenehmigung nach Dopingkontrolle. Bei internationalen Starts hat eine entsprechende Abklärung mit dem zuständigen internationalen Sportverband zu erfolgen [1, 2].
WADA-Verbotsliste
Die WADA-Verbotsliste wird jährlich von einer Expertengruppe, bestehend aus Wissenschaftler*innen, Anti-Doping-Spezialist*innen und Mediziner*innen, reevaluiert und angepasst oder erweitert. Folgende Organisationen haben sich der Einhaltung der WADA-Verbotsliste verpflichtet: International Federations (IF), Major Event Organisations (MEO), National Olympic Committees (NOC), National Paralympic Committees (NPC), National Anti-Doping Organizations (NADO) [1, 4].
Eine Substanz oder Methode muss, um in die Liste aufgenommen zu werden, mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllen [1, 2, 18, 19]:
Es besteht unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit, eine Medizinische Ausnahmegenehmigung zu beantragen. Entsprechende Anträge werden durch ein so genanntes Komitee für Medizinische Ausnahmegenehmigungen der zuständigen nationalen oder internationalen Anti-Doping-Organisation geprüft. Wird eine Genehmigung erteilt, ermöglicht dies Sportler*innen mit speziellen Vorerkrankungen, an nationalen und internationalen Wettkämpfen unter strengen Auflagen teilzunehmen. Die Genehmigung der Medizinischen Ausnahmegenehmigung erfordert die Erfüllung folgender Kriterien [1, 2, 18, 20, 21]:
-
Die verbotene Substanz oder Methode wird zur Behandlung einer diagnostizierten und durch entsprechende Befunde bestätigten Erkrankung benötigt.
-
Es gibt keine angemessene medizinische Alternative zu der angezeigten Behandlung.
-
Es findet mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine zusätzliche Leistungssteigerung statt, aber das Medikament stellt den normalen Gesundheitszustand des Athleten/der Athletin wieder her.
-
Die Notwendigkeit für die Anwendung der verbotenen Substanz oder Methode ist nicht gegeben durch die vorherige Anwendung einer verbotenen Substanz oder Methode ohne TUE.
Die Beantragung der TUE sollte in enger Absprache zwischen Sportler*in und zuständigem Arzt/Ärztin durchgeführt werden. Zudem sollte vor Anwendung einer verbotenen Substanz oder Methode die „Beispielliste zulässiger Medikamente“ konsultiert und nach Möglichkeit eine alternative Substanz ausgewählt werden [3, 6, 12, 20].
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Relevanz ophthalmologischer Medikamente
Die Anwendung von Augenmedikation inner- und außerhalb von Wettkämpfen erfordert, ebenso wie die Einnahme anderer Medikamente, eine Indikationsstellung durch den behandelnden Facharzt sowie einen genauen Abgleich mit den aktuellen Bestimmungen der NADA/WADA [1, 2, 18]. Die Einnahme bzw. Anwendung der meisten Substanzklassen der Ophthalmologie ist ohne Einschränkungen möglich. Es gibt jedoch einige Besonderheiten und Verbote zu beachten [5, 7]. Zudem besteht die Pflicht bei Anwendung bzw. Einnahme einer verbotenen Substanz aus medizinischen Gründen, zuvor einen Antrag auf eine medizinische Ausnahmegenehmigung zu stellen [2, 21].
Es ist nicht bekannt wie viele der nationalen bzw. internationalen Sportler*innen mittels Augentropfen behandelt werden müssen. Es haben jedoch 5,6 % der olympischen und 8,9 % der paralympischen Athleten bei den Olympischen Spielen 2016 in Rio de Janeiro einen Ophthalmologen konsultiert. Allerdings stellte dabei die Korrektur von Fehlsichtigkeiten bei 79,0 % bzw. 81,4 % der Athleten den Konsultierungsgrund dar [22].
Auch für paralympische Athleten mit ophthalmologischen Vorerkrankungen und blinde Athleten gelten die Vorgaben der WADA-Verbotsliste. Bei unabdingbarer Anwendung verbotener Substanzen oder Methoden sind die Vorgaben bezüglich Medizinischer Ausnahmegenehmigung zwingend zu beachten [1, 4].
Diuretika
Diuretika sind in allen Darreichungsformen inner- und außerhalb von Wettkämpfen im Leistungssport verboten. Eine Ausnahme stellt die ophthalmische Anwendung von Brinzolamid und Dorzolamid dar. Die topische Applikation als Glaukomtherapie ist erlaubt [2].
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Diuretika werden häufig in Sportarten, die einen schnellen Gewichtsverlust erfordern, missbraucht. Außerdem ermöglicht die Einnahme von Diuretika eine Maskierung des Gebrauchs anderer verbotener Substanzen [23]. Zu den Wirkstoffstoffklassen, die dauerhaft verboten sind, zählen alle Schleifendiuretika, Thiaziddiuretika, Mineralokortoidrezeptor-Antagonisten, kaliumsparende Diuretika sowie der Carboanhydrasehemmer Acetazolamid. Einige Studien zeigen einen Verzögerungseffekt von Ermüdungserscheinungen unter der Einnahme von Acetazolamid, der bei einer großen Variationsbreite der Ergebnisse jedoch noch nicht endgültig erwiesen ist [23, 24].
Glukokortikoide
Eine nasale, inhalative, dermale und ophthalmische Anwendung sind bei der Anwendung von Glukokortikoiden innerhalb von Wettkämpfen in entsprechender Dosierung erlaubt [1, 4]. Eine kurzfristige orale Einnahme von Prednisolon führt unter submaximaler Belastung zu einer Leistungssteigerung durch die Anpassung metabolischer und hormoneller Prozesse [25]. Außerdem wird die Zeit der maximalen Leistungsfähigkeit gesteigert [26]. Die orale Anwendung von Glukokortikoiden ist somit im Wettkampf verboten. Diese Effekte sind bisher bei ophthalmischer Anwendung von Glukokortikoiden aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit und niedrigen Dosierung dieser Darreichungsform nicht nachgewiesen [5, 27]. Deshalb können Glukokortikoide in Form von Augentropfen und -salben zur Behandlung von beispielsweise nichtentzündlichen Keratopathien jederzeit angewendet werden [2].
Betablocker
Betablocker sind auf der WADA-Verbotsliste in der Kategorie P1 eingeordnet, da sie lediglich in manchen Sportarten verboten sind. Betablocker wirken durch ihren hemmenden Einfluss auf β1-Adrenozeptoren negativ inotrop, dromotrop und chronotrop und können den systolischen Blutdruck senken. Dies führt in bestimmten Präzisionsportarten zu einer Reduktion des Handtremors und somit zu einem Wettbewerbsvorteil [28]. Ein gängiger Wirkstoff in der Ophthalmologie ist der nichtselektive Betablocker Timolol. Timolol besitzt auch bei ophthalmischer Applikation eine hohe Bioverfügbarkeit von 78 % im Mittel und zeigt folglich auch systemische Effekte [29]. Aufgrund dessen sind alle Darreichungsformen sämtlicher Betablocker in folgenden Sportarten innerhalb des Wettkampfs verboten:
-
Billard, alle Disziplinen (WCBS)
-
Bogenschießen (WA)
-
Darts (WDF)
-
Golf (IGF)
-
Motorsport (FIA)
-
Schießen (ISSF, IPC)
-
Skifahren/Snowboarding (FIS) im Skispringen
-
Freistil Aerials/Halfpipe und Snowboard Halfpipe/Big Air
-
Tauchen, bestimmte Disziplinen (CMAS, Confédération Mondiale des Activités Subaquatiques)
Im Bogenschießen und Schießen ist die Einnahme von Betablockern jederzeit verboten.
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Bei der Glaukomtherapie von Athlet*innen in diesen Sportarten muss, falls keine Kontraindikationen vorliegen, auf andere Substanzklassen wie Carboanhydrasehemmer oder α2-Agonisten zurückgegriffen oder ein Antrag auf eine medizinische Ausnahmegenehmigung gestellt oder die Attestregel befolgt werden (Tab. 1) [2, 7].
Adrenergika
Bei lokaler Anwendung (z. B. dermal, nasal, ophthalmisch) oder bei Verabreichung in Verbindung mit einem Lokalanästhetikum ist Epinephrin erlaubt. Es zeigt bei Applikation am Auge keine adrenergen systemischen Effekte wie die Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks sowie keine erhöhten Adrenalin-Plasmaspiegel [30]. Systemische Verabreichungsarten wie beispielsweise intramuskuläre Injektionen sind jedoch im Wettkampf verboten [2, 7].
Antibiotische und antivirale Medikation
In der Ophthalmologie finden häufig Tetrazykline, Fluorchinolone, Aminoglykoside und Makrolide Anwendung in der antibiotischen Therapie bakterieller Infektionen [31]. Es ist sowohl eine ophthalmische Anwendung als auch eine orale Einnahme inner- und außerhalb von Wettkämpfen erlaubt (Tab. 2). Auch Virostatika wie Aciclovir, zur Behandlung viraler Infektionen, sind jederzeit erlaubt [2, 7, 32].
Antiallergika
H1-Rezeptor-Antagonisten wie Levocabastin, Azelastin, Olopatadin und Ketotifen sowie der Mastzellstabilisator Cromoglicinsäure sind jederzeit erlaubt und können innerhalb wie außerhalb des Wettkampfs als Augentropfen angewendet werden [2, 7, 32]. Sie finden vor allem in der Therapie der allergischen Konjunktivitis Verwendung.
Glaukomtherapie
Weitere Substanzklassen, die Anwendung in der Glaukomtherapie finden, sind, neben Betablockern und Carboanhydrasehemmern, Prostaglandine, α2-Agonisten und Cholinergika. Diese sind, trotz der guten Bioverfügbarkeit der Wirkstoffe, bei ophthalmischer Applikation [27] ohne Einschränkungen inner- und außerhalb von Wettkämpfen anwendbar, da sie keine leistungssteigernde Wirkung aufweisen (Tab. 1) [2, 7, 32].
Tränenersatzmittel
Tränenersatzmittel (TEM) sind sehr häufig angewendete Subtanzen in der Ophthalmologie, insbesondere in der Therapie der Keratoconjunctivitis sicca. Sie dienen dazu, die Tränenfilmstabilität zu erhöhen, den Oberflächenstress zu mindern und die Lebensqualität der Patient*innen zu steigern [33]. Tränenersatzmittel sind ohne die Zugabe anderer Subtanzen jederzeit erlaubt (Tab. 3) [2, 32].
Diskussion
Das Ziel dieser Arbeit war es, die gängigsten ophthalmischen Substanzklassen mit den aktuellen Bestimmungen der WADA/NADA abzugleichen und eine Übersicht über die Anwendungsmöglichkeiten dieser Medikamente inner- und außerhalb von Wettkämpfen zu schaffen [1, 2].
Zusammenfassend ist die Einnahme der Mehrzahl der ophthalmischen Substanzklassen ohne Einschränkungen möglich, obwohl einige Beschränkungen bei der Anwendung von Betablockern, Diuretika und Glukokortikoiden zu beachten sind [7, 23, 25, 28]. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass trotz verbotener oraler Einnahme von Diuretika eine topische Therapie am Auge mittels Dorzolamid und Brinzolamid sowie Glukokortikoiden gestattet ist [7, 32].
Für Athlet*innen mit ophthalmologischen Erkrankungen ist es zudem von großer Bedeutung, bei Eindosierung eines neuen Medikaments Rücksprache mit dem behandelten Facharzt für Ophthalmologie zu halten und die jährlich erscheinende Verbotsliste zu beachten. Zudem ist bei unerlässlicher Einnahme einer verbotenen Substanz durch Testpool-Athlet*innen ein Antrag auf eine Medizinische Ausnahmegenehmigung zu stellen [2, 20].
Anwendung innerhalb von Wettkämpfen | Anwendung außerhalb von Wettkämpfen | TUE für Testpool-Athlet*innen bzw. Attestregelung für Nicht-Testpool-Athlet*innen | Gründe für ein Anwendungsverbot | |
|---|---|---|---|---|
Betablocker (Timolol, Betaxolol, Carteolol, Levobunolol) | In folgenden Sportarten verboten: Billard, alle Disziplinen (WCBS); Bogenschießen (WA); Darts (WDF); Golf (IGF); Motorsport (FIA); Schießen (ISSF, IPC); Skifahren/Snowboarding (FIS) im Skispringen, Freistil Aerials/Halfpipe und Snowboard Halfpipe/Big Air; Tauchen, bestimmte Disziplinen (CMAS) | In folgenden Sportarten verboten: Bogenschießen (WA); Schießen (ISSF, IPC) | In den genannten Sportarten erforderlich | Durch ihren hemmenden Einfluss auf β1-Adrenozeptoren wirken sie negativ inotrop, dromotrop und chronotrop; Timolol hat zudem eine hohe Bioverfügbarkeit. Durch die oben genannte Wirkung können sie den systolischen Blutdruck senken und den Handtremor reduzieren |
Prostaglandine (Latanoprost, Bimatoprost) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich | – |
α2-Agonisten (Apraclonidin, Brominidin) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich | – |
Carboanhydrasehemmer (Dorzolamid, Brinzolamid) | Ophthalmische Anwendung erlaubt | Ophthalmische Anwendung erlaubt | Erforderlich für alle anderen Anwendungsarten außer der ophthalmischen | Es ist ein schneller Gewichtsverlust sowie die Maskierung des Gebrauchs anderer verbotener Substanzen möglich. Eine verzögerte Ermüdungserscheinung unter der Einnahme von Acetazolamid ist möglich |
Oral und intravenös verboten | Oral und intravenös verboten | |||
Cholinergika (Carbachol, Pilocarpin) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich | – |
Diuretika (Furosemid, Torasemid, Hydrochlorothiazid, Acetazolamid) | Alle Darreichungsformen verboten | Alle Darreichungsformen verboten | Erforderlich | Es ist ein schneller Gewichtsverlust sowie die Maskierung des Gebrauchs anderer verbotener Substanzen möglich |
Anwendung innerhalb eines Wettkampfs | Anwendung außerhalb von Wettkämpfen | TUE für Testpool-Athlet*innen bzw. Attestregelung für Nicht-Testpool-Athlet*innen | |
|---|---|---|---|
Antibiotika | |||
Makrolide (Azithromycin, Erythromycin) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Fluorchinolone (Moxifloxacin, Levofloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Tetrazykline (Doxycyclin, Oxytetracyclin) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Aminoglykoside (Gentamicin) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Fusidinsäure | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Virostatika | |||
Aciclovir | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Valganciclovir | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich |
Anwendung innerhalb eines Wettkampfs | Anwendung außerhalb von Wettkämpfen | TUE für Testpool-Athlet*innen bzw. Attestregelung für Nicht-Testpool-Athlet*innen | Gründe für ein Anwendungsverbot | |
|---|---|---|---|---|
Tränenersatzmittel (Polyvinylalkohole, Polyvidone, Hydroxypropyl-Guar, Zellulosederivate, Hyaluronsäure) | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich | – |
Glukokortikoide (Dexamethason, Prednisolon, Mometason, Fluticason) | Jegliche injizierbare, orale und rektale Anwendung von Glukokortikoiden ist im Wettkampf verboten | Erlaubt | Für die injizierbare, orale und rektale Anwendung im Wettkampf erforderlich, für alle anderen Anwendungen nicht erforderlich | Eine kurzfristige orale Einnahme von Prednisolon kann unter submaximaler Belastung zur Leistungssteigerung führen. Die Zeit der maximalen Leistungsfähigkeit wird zudem gesteigert |
Ciclosporin A | Intravenöse Injektionen, orale Einnahme sowie topische Therapie ist erlaubt | Intravenöse Injektionen, orale Einnahme sowie topische Therapie ist erlaubt | Intravenöse Infusionen dürfen nur mit erteilter TUE/Attest + Retro-TUE angewendet werden | – |
Intravenöse Infusionen von insgesamt mehr als 100 ml innerhalb von 12 h sind verboten | Intravenöse Infusionen von insgesamt mehr als 100 ml innerhalb von 12 h sind verboten | Bei intravenösen Injektionen ist keine TUE/kein Attest notwendig | ||
Tacrolimus/Pimecrolimus | Erlaubt | Erlaubt | Nicht erforderlich | – |
Fazit für die Praxis
-
Ein ständiger Abgleich zwischen indizierter Medikamenteneinnahme und der aktuellen Verbotsliste der NADA/WADA gemeinsam mit dem behandelten Facharzt für Ophthalmologie ist unabdingbar.
-
Die topische Applikation gängiger ophthalmischer Substanzklassen ist in der Regel möglich und nur in wenigen Fällen eingeschränkt.
-
Die aktuelle Dopingrelevanz von Wirkstoffen und Medikamenten kann einfach über die Medikamentendatenbank der NADA im Internet unter www.nadamed.de überprüft werden.
-
Trainingslager und Wettkämpfe finden häufig im Ausland mit anderen Regeln zum Erwerb von Medikamenten statt.
-
Medikamente aus dem Ausland können ähnlich klingende Namen wie deutsche Medikamente haben, aber andere Inhaltsstoffe.
-
Hier gilt es ebenso sorgfältig die Dopingrelevanz vor der Anwendung zu überprüfen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Wall, A.C. Rokohl, A.B. Scheiff, T. Katlun und L.M. Heindl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Es wird versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation des Themas ist unabhängig und die Darstellung der Inhalte produktneutral.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskriptes zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben.
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