Onkologische Diagnostik und Therapie im Wandel – Perspektiven verändern Krebs

Beim deutschen Krebskongress soll lebhafter diskutiert werden, auch kontrovers. Dafür wird ein Format etabliert, das sich in Großbritannien bewährt hat, die Oxford-Debatte. Ein weiterer Schwerpunkt ist die rasante Entwicklung der modernen molekularen und radiologischen Diagnostik, deren Ergebnisse immer mehr Einfluss auf die Therapieentscheidung bekommen. Eine neue Diskussionskultur und die Rolle der Diagnostik sind Schwerpunkte, die der Kongresspräsident Prof. Dr. Thomas Wiegel gesetzt hat. Best Practice Onkologie sprach mit ihm über seine Ideen und Initiativen.

Herr Professor Wiegel, Sie sind Ärztlicher Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie des Universitätsklinikums Ulm. Ihre Karriere in der Strahlentherapie begann in den 1990er Jahren im Uniklinikum Hamburg Eppendorf. Was hat Sie zur Strahlentherapie geführt?

Wiegel: Am Ende meines Studiums in Hamburg war ich im Rahmen meiner Doktorarbeit in der radiologischen Klinik aktiv, die sich damals aus den Abteilungen für Nuklearmedizin, Strahlentherapie und radiologische Diagnostik zusammensetzte. Durch die räumliche, aber auch inhaltliche Enge dieser drei Bereiche habe ich mich letztlich für eine Tätigkeit in der Klinik für Strahlentherapie entschieden.

Ihr Forschungsschwerpunkt ist die Radiotherapie des Prostatakarzinoms. Wie kam es dazu, dass das Prostatakarzinom solche Bedeutung in Forschung und Therapie für Sie erlangte?

Zu dieser Zeit wurden in Hamburg viele Patienten mit Prostatakarzinom strahlentherapiert, sodass es dort ein großes Kollektiv von Männern mit dieser Erkrankung gab. Das Prostatakarzinom gehört bekanntlich zu den häufigen Krebsarten und ist das häufigste Karzinom des Mannes. Damals war die Strahlentherapie des Prostatakarzinoms bereits erfolgreich in den USA etabliert, in Deutschland jedoch in wesentlich geringerem Umfang. Neben der Primärtherapie wurde damals auch in Hamburg bereits die adjuvante Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie durchgeführt. Nach dem Wechsel zur Charité in Berlin habe ich in der Klinik für Radioonkologie und Strahlentherapie am Campus Benjamin Franklin diesen Bereich der Therapie des Prostatakarzinoms ausgebaut und weiterentwickelt.

Sie sind federführend an der Entwicklung und Weiterentwicklung der Europäischen Leitlinie der „European Association of Urology“ und der Deutschen S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms beteiligt. In den Leitlinien treten die operativen Therapieverfahren immer mehr in den Hintergrund…

Die Therapie des Prostatakarzinoms hat sich seit den 90er Jahren ganz erheblich gewandelt. Anfang der 90er Jahre hatten nur relativ wenige Urologen das Potenzial der Strahlentherapie Therapie erkannt. Über viele Jahre stand die radikale Prostatektomie im Vordergrund. Währenddessen haben Radiologen die Techniken in der Strahlentherapie verbessert und deren Nebenwirkungen deutlich verringert. Das gilt in besonderem Maße für die Belastung von Rektum und Harnblase bei der Bestrahlung des Prostatakarzinoms. Insgesamt haben sich die Zeiten erheblich verändert. Die Strahlentherapie steht nun im wahrsten Sinne des Wortes „gleichberechtigt“ neben der Radikaloperation. In Frühstadien des Prostatakarzinoms werden zunehmend auch andere Therapieformen eingesetzt.

In einer neueren Übersichtsarbeit zu kontrollierten Studien, die wir in Ulm kürzlich mit Kollegen von der Charité und Urologen der Universitätskliniken in Dresden und Köln im Deutschen Ärzteblatt publiziert haben [1], konnte sehr klar gezeigt werden, dass neben der radikalen Prostatektomie auch die perkutane Strahlentherapie in Verbindung mit hormonablativer Therapie für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom eine Standardtherapie darstellt. Zusätzlich konnten wir in einer Studie anhand einer europäischen Datensammlung unter den nach radikaler Prostatektomie progredienten Patienten Subgruppen identifizieren, die voraussichtlich von einer Salvage-Strahlentherapie besonders gut profitieren [2].

Wie sehen Sie die Zukunft anderer strahlentherapeutischer Verfahren, z. B. der Protonentherapie? In der aktuellen S3-Leitlinie 2016 zur Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms steht, „Ein Vorteil der Protonentherapie im Vergleich zur konventionellen Strahlentherapie (perkutane und/oder interstitielle Strahlentherapie) bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ist nicht belegt.“ Wird sich das Ihrer Meinung nach in Zukunft ändern?

Der Protonenstrahl ist grundsätzlich im Vergleich zu Photonenstrahlen, also ultraharten Röntgenstrahlen, physikalisch günstiger für die Strahlentherapie. Allerdings wirkt die Protonentherapie in den derzeit verfügbaren Studien bei der Bestrahlung des Prostatakarzinoms nicht besser, sondern vergleichbar gut. Es gibt aber keine belastbaren Hinweise, dass die Protonentherapie des Prostatakarzinoms mit einem günstigeren Nebenwirkungsprofil versehen ist als die moderne Photonentherapie. Deshalb ist die Photonentherapie meiner Ansicht nach die Therapie der 1. Wahl.

Welche Rolle spielt die „seriöse“ MRT-gestützte Hyperthermie?

Der Einsatz der MRT-gestützten Hyperthermie hat sich in der Behandlung bestimmter bösartiger Tumore bewährt. Was allerdings die Therapie des Prostatakarzinoms angeht, sehe ich keinen Zusatznutzen, der durch seriöse Daten belegbar ist.

Sie sind Präsident des Deutschen Krebskongresses im Februar 2018 und haben das Motto „Perspektiven verändern Krebs – Krebs verändert Perspektiven“ gewählt. Welche neuen Perspektiven gibt es z. B. in Hinblick auf Diagnostik und Therapie?

„Perspektiven verändern Krebs“ bezieht sich grundsätzlich auf die diagnostischen Maßnahmen bei der Erstdiagnose, denn die Fortschritte dieser Bereiche können die Therapie erheblich verändern: Die molekulare Pathologie ermöglicht heute eine Diagnostik, die die Therapie zielgenauer und individueller gestalten lässt. Denken Sie an die Immuntherapien beim Bronchialkarzinom und die Weiterentwicklung der systemischen Therapie des Mammakarzinoms. Dadurch dass Molekularbiologie und Genetik in die Diagnostik eingebunden werden, hat der Pathologe noch weiter an Bedeutung gewonnen. Das geht weit über die Diagnose Krebs hinaus. Häufig ermöglicht das zusätzliche Wissen von den Eigenschaften des Tumors, die Therapie einzugrenzen, manchmal führt sie jedoch auch dazu, eine Therapie zu intensivieren. Die moderne Molekularpathologie verändert deshalb bei manchen Tumoren die Prognose der Therapie und der Erkrankung und damit auch die Perspektive des Krebspatienten. Denken Sie auch an PET-CT und PET-MRT, die heute weltweit im Einsatz sind. Die Möglichkeit, den Stoffwechsel von Tumoren sichtbar zu machen, bietet völlig neue Möglichkeiten – auch in der Therapie. In der Palliativtherapie können mit diesen Techniken Metastasen bösartiger Tumore zielgenau, also mit wesentlich geringerer Umgebungsbelastung bestrahlt werden, als das früher der Fall war. So treten deutlich weniger Nebenwirkungen auf.

Frage: Damit ist das Motto klar. Sprechen wir über die Perspektiven des Krebskongresses: Was möchten Sie ändern?

Wir sollten und müssen noch mehr diskutieren und das auch durchaus kontrovers. Die Briten haben da eine sehr schöne Tradition, die Oxford-Debatte. In Großbritannien lernen schon die Kinder diese Art der Diskussion. Im akademischen Bereich werden die Beiträge gut vorbereitet und haben ein sehr hohes Niveau. Sie dürfen aber durchaus auch temperamentvoll und „provokativ“ sein. Beim Deutschen Krebskongress in Berlin werden mehr als 60 solche Debatten stattfinden.

Zu einer Oxford-Debatte gehört aber auch ein darauf vorbereitetes Publikum. Es ist eine durchaus sportliche Debatte, beide Seiten wollen die Zustimmung des Publikums gewinnen. Es gibt feste Regeln, die von zwei Moderatoren, die die Veranstaltung leiten, umgesetzt werden. In der Kontroverse geht es um eine konkrete Streitfrage, die mit Ja oder Nein beziehungsweise Pro oder Kontra beantwortet werden kann. Am Beginn gibt einer der Vorsitzenden einen Überblick über die Faktenlage zum Thema. Dann wird das Publikum per TED-Abfrage befragt und muss „Pro oder Kontra“ abstimmen. Danach stellt je ein Vertreter der Pro- oder Kontra-Seite die konträren Positionen jeweils 15 Minuten dar. Unterstützt werden sie dabei jeweils von einem „Sekundanten“, der innerhalb von 5 Minuten Argumente ergänzt oder neu einbringt, die die Gegenseite widerlegen sollen. Wichtig ist die strenge Einhaltung der Zeitvorgaben. Entscheidend ist, die Fragestellung für diese Diskussion so zu formulieren, dass sich wirklich eine lebendige Debatte entwickeln kann. Beispiel: Strahlentherapeut: „Bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom werden die Patienten nur noch mit einer kombinierten Hormon- und Strahlentherapie behandelt“. Anschließend argumentiert ein auf diesem Gebiet gut ausgewiesener Urologe für seine eigene Therapiestrategie, nämlich die radikale Prostatektomie. Grundsätzlich gilt, dass es nicht darum geht den gegnerischen Diskutanten zu „verletzen“, letztlich ist es ein Rollenspiel. Die Oxford-Debatte endet mit einer Schlussabstimmung, die zeigt, ob und gegebenenfalls in welche Richtung sich die Meinung des Publikums in Folge der vorgetragenen Argumente verändert hat.

Ich selbst habe zum Beispiel die These: „Bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ist die kombinierte Hormon- und Strahlentherapie der Standard“ während einer Konferenz einmal vertreten. Zur Argumentation für die These habe ich nur die verfügbaren randomisierten Studien der Radioonkologie in diesem Kontext aufgeführt. Dann habe ich randomisierte Studien für die operative Therapie angekündigt und eine leere Folie gezeigt. Es dauerte etwa 20 Sekunden, bis der Sinn der leeren Folie unter den Zuhörern wirklich verstanden wurde, dann begann das Gelächter. Man muss in aller Ruhe die Wirkung solcher Sätze abwarten können.

Sollte die Kommunikation zwischen niedergelassenen Fachärzten, die unter anderem auch Krebspatienten behandeln, und den Universitätskliniken modifiziert/verbessert werden, hätten Sie ggf. Vorschläge?

Viele niedergelassene Kollegen glauben, dass Mediziner an Universitätskliniken schwer erreichbar und abgehoben sind. Das zu ändern ist nicht immer ganz einfach, weil es ja durchaus in Einzelfällen vorkommen soll. Das Konzept des Tumorboards hat hier letztendlich ganz erheblich geholfen, denn das bietet niedergelassenen Kollegen die Chance, Patienten direkt vorzustellen. Für mich selbst ist die Zusammenarbeit mit unseren Zuweisern von besonderer Bedeutung, denn letztendlich behandeln wir den Patienten gemeinsam. Erreichbarkeit ist hierfür entscheidend, das gilt aber für beide Seiten. Für die Therapieplanung rufe ich niedergelassene Kollegen gerne direkt an, wenn ich Fragen habe. Und Patienten fühlen sich immer gut aufgehoben, wenn sie merken, dass ihr behandelnder Arzt bereits gut informiert ist über die geplanten Therapien. Eine solche Kommunikationskultur wird jedoch im Studium kaum gelehrt. Der Kollege sollte wissen, dass wir es ernst meinen, wenn wir sagen, dass Anrufe willkommen sind und Mails beantwortet werden.

Sehr wichtig ist mir auch die Kommunikation mit unseren Patienten. Für viele Patienten ist die Strahlentherapie psychisch belastend, weil sie damit eine Palliativtherapie verbinden. Dabei wird in heutigen Strahlentherapiekliniken fast die Hälfte der Patienten mit kurativer Absicht behandelt. Eine Strahlentherapie dauert in der Regel mehrere Wochen, die persönliche Betreuung des Patienten durch den behandelnden Arzt hat deshalb eine ganz besondere Bedeutung.

Vermissen Sie in unseren Fragen ein wichtiges oder aktuelles Thema, das Ihnen am Herzen liegt?

Die Entwicklung der Deutschen Krebsgesellschaft hat mir immer am Herzen gelegen. Es ist wichtig, dass wir nicht nur in unseren eigenen Fachgesellschaften zum Beispiel der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie oder Gynäkologie aktiv sind, sondern auch fachübergreifend in interdisziplinären Gesellschaften tätig werden. Ein Paradebeispiel hierfür ist die Deutsche Krebsgesellschaft, die als erste Fachgesellschaft sogar an Gesetzgebungsverfahren beteiligt wird. Ein besonderer Schwerpunkt ist zum Beispiel die Qualitätssicherung von Behandlungszentren neben vielen anderen Schwerpunkten. Das kann jedoch nur funktionieren, wenn weiterhin möglichst viele Kolleginnen und Kollegen ihre eigenen Ideen in eine solche Fachgesellschaft einbringen und sich mit Freude darin engagieren.