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Über dieses Buch

Das praxisorientierte und reich bebilderte Buch gibt eine anschauliche Einführung in die Duplexsonographie der Beinvenen und ist zugleich als detailliertes Nachschlagewerk für jeden Arzt interessant, der Patienten mit Venenerkrankungen betreut. Die 3. Auflage wurde durchgängig aktualisiert und ergänzt; neue Themen sind z.B. die Physiologie und Diagnostik der pelvinen Refluxpunkte, Aktualisierung der Stadieneinteilungen der Varikose, weitere Anwendungen der Duplexsonographie bei der Therapie der Varikose. Komplett neu ist ein Kapitel zur Rolle der Duplexsonographie als Entscheidungshilfe bei der patientenorientierten Therapiewahl, der venöse Zugang für die intraluminalen Therapietechniken wird ausführlich beschrieben. Umfangreiches Bild- und Videomaterial in elektronischer Form, das über http://extras.springer.com zugänglich ist, ergänzt die Illustrationen im Buch.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Kapitel 1. Das Ultraschallgerät

Zusammenfassung
Die Physik der Sonographie wird ausführlich in Standardwerken der Sonographie und Duplexsonographie beschrieben (Weskott 2006). Hier sollen lediglich die Grundlagen vorgestellt werden, die zum Verständnis von Bildaufbau und Geräteeinstellung unerlässlich sind.
H.-P. Weskott, E. Mendoza

Kapitel 2. Anatomie des oberflächlichen Venensystems

Zusammenfassung
Das Venensystem dient dem Abtransport des Blutes aus dem Gewebe und ist daher analog zu den Arterien, jedoch in umgekehrte Richtung aufgebaut. Die Venen haben ihren morphologischen Ursprung im Kapillarsystem, aus dem sich die Venen zu immer größeren Gefäßen zusammenschließen. In Abhängigkeit von ihrem Kaliber werden sie venöser Anteil der Kapillare, Venolen, Seitenastvenen und Stammvenen genannt.
A. Caggiati, E. Mendoza, R. Murena-Schmidt

Kapitel 3. Physiologie des oberflächlichen Venensystems

Zusammenfassung
Im vorhergehenden Kapitel wurde die Anatomie des Venensystems beschrieben. Die Duplexsonographie der Beinvenen stellt nicht nur die Venen als Struktur dar, sondern zeigt auch den Blutfluss in den Venen. Um diesen analysieren zu können, ist das Verständnis des normalen Flusses und die Deutung pathologischer Flüsse unverzichtbar, ebenso der Wege des normalen und des pathologischen Blutflusses, sowie der möglichen Rezirkulationskreise.
E. Mendoza, R. Delfrate, C. Franceschi, S. Gianesini, B. Kahle

Kapitel 4. Stadieneinteilung der Varikose

Zusammenfassung
Die Varikose ist eine Krankheit mit ausgesprochen vielfältigen Erscheinungsformen und klinischen Ausprägungen. Die morphologische Ausprägung der Krankheit im Sinne sehr kräftiger, sichtbarer Seitenäste korreliert selten mit deren klinischer Bedeutung.
Es sind viele Einteilungen der Varikose in Stadien publiziert (Eklöf et al. 2004; Hach und Hach-Wunderle 1994; Nicolaides 2000; Rabe 1994). Die einen betrachten eher die klinischen Folgen, andere die Morphologie, einige beides. Einteilungen sind für die klinische Bewertung sinnvoll, besonders in Hinblick auf wissenschaftliche Erhebungen zum Fortschreiten der Erkrankung und zum Vergleich verschiedener Behandlungsverfahren. Im deutschsprachigen Raum hat sich die klinische Einteilung der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) nach Widmer (CVI I–III) etabliert und die morphologische Einteilung nach Hach.
In diesem Kapitel sollen deshalb lediglich die morphologisch, anatomisch oder physiologisch orientierten Einteilungen vorgestellt werden, die im deutschsprachigen Raum zur Anwendung kommen und zu deren Erhebung die Duplexsonographie nötig ist.
E. Mendoza

Kapitel 5. Systematik der Duplexsonographie der oberflächlichen Beinvenen

Zusammenfassung
Zur Durchführung der Duplexsonographie sind gewisse Rahmenbedingungen unabdingbar: der Arbeitsplatz, der allgemeine Ablauf der Untersuchung, die Dokumentation, das Erlernen des Ultraschalls. Sie werden in diesem Kapitel zusammengefasst.
E. Mendoza

Kapitel 6. Provokationsmanöver für die duplexsonographische Diagnostik der Varikose

Zusammenfassung
Grundvoraussetzung für die Duplexsonographie eines Gefäßes ist das Vorhandensein eines Blutflusses. Im Gegensatz zur Untersuchung der Arterien reicht der spontane Blutfluss für eine komplette Beurteilung des tiefen und oberflächlichen Beinvenensystems nicht aus. Zusätzlich zu Phänomenen wie physiologische Atemmodulation des Blutflusses in den tiefen Beinvenen, Komprimierbarkeit der Venen und freie Beweglichkeit der Venenklappen müssen Provokationsmanöver angewendet werden, die das Blut in den Venen bewegen, um die Flussrichtung, die Durchgängigkeit der Vene und das Verhalten der Klappen zu beurteilen. Einen Überblick über die Provokationsmanöver in Filmform ist zu finden unter: https://​www.​youtube.​com/​watch?​v=​e76GcnWB7gg.
E. Mendoza

Kapitel 7. Untersuchung der Vena saphena magna

Zusammenfassung
Die V. saphena magna ist die mit Abstand am häufigsten erkrankte Vene des oberflächlichen Venensystems, sie wird auch am meisten behandelt. Die Mehrzahl der Studien an Varizen wird ausschließlich an der erkrankten V. saphena magna durchgeführt. Die Duplexsonographie ermöglicht es, die Vene präoperativ wie postoperativ sehr gut zu beurteilen.
Da die Technik noch recht jung ist (25 Jahre), gab es bis vor 5 Jahren noch keine einheitlichen Vorgaben zur Anwendung der Untersuchung an der V. saphena magna. 2006 erschien ein erstes internationales Konsensdokument (Coleridge-Smith et al. 2006) mit dem Ziel, ein einheitliches Vorgehen bei der Untersuchung zu erreichen, um Ergebnisse auch vergleichbar zu halten. Diese Entwicklung ist gewiss erfreulich, dennoch ist dies nur ein erster Schritt. Das letzte Wort hierzu ist gewiss noch nicht gesprochen, da viele Vorgaben aus dem Konsens noch validiert werden müssen.
E. Mendoza

Kapitel 8. Untersuchung der Vena saphena parva

Zusammenfassung
Auch wenn die V. saphena parva seltener refluxiv ist als die V. saphena magna, sollte sie bei jeder duplexsonographischen Untersuchung der Beinvenen mit erfasst werden. In diesem Kapitel wird nur auf diejenigen Aspekte eingegangen, die bei der V. saphena parva anders sind als bei der V. saphena magna. Grundlegende, für die V. saphena parva ebenso zutreffende Dinge – wie Flussmessung sowie Zunahme und Abnahme der Refluxmenge bei einmündenden Perforansvenen oder Seitenästen – wurden in Kap. 7 erläutert.
E. Mendoza

Kapitel 9. Perforansvenen

Zusammenfassung
Perforansvenen stellen die Verbindung zwischen dem tiefen und dem oberflächlichen Venensystem dar. Physiologischerweise dienen sie dem Abfluss vom oberflächlichen in das tiefe Venensystem. Im Zusammenhang mit einer Rezirkulation können sie den Insuffizienzpunkt bilden oder aber der Rezirkulation als Drainage – sprich als Wiedereintrittspunkt – dienen, was sehr viel häufiger der Fall ist.
Perforansvenen verlaufen in den seltensten Fällen genau senkrecht von der oberflächlichen Vene in die Tiefe; sie ziehen eher bogenförmig oder gewunden durch die Muskulatur. Das bewirkt, dass die Perforansvene bei einer Muskelkontraktion durch den Druck des gedehnten Muskelbauches komprimiert und somit verschlossen wird.
Da unzählige Perforansvenen am Bein bekannt sind (s. auch Abschn. 2.​4.​7 und 2.​5.​5), sind bei der Untersuchung einer Rezirkulation nur die Perforansvenen relevant, die pathologisch gedehnt sind. Als Faustregel gilt: Kann man eine Perforansvene im B-Bild kaum erkennen, spielt sie in der Regel keine Rolle in der Rezirkulation.
Perforansvenen, die Stammvenen drainieren, tun dies in den seltensten Fällen direkt aus der Stammvene – meist nehmen sie einen Umweg über einen Seitenast. Nur die paratibiale Perforansvene unter dem Knie (ehem. Boyd) mündet sehr konstant direkt in die Rückseite der V. saphena magna. Die Perforansvenen des Adduktorenkanals (ehem. Dodd und Hunter) können sowohl direkt aus der V. saphena magna als auch aus einem kleinen Seitenast der Stammvene abgehen
E. Mendoza

Kapitel 10. Seitenäste

Zusammenfassung
Seitenäste sind alle epifaszial verlaufenden Venen des oberflächlichen Venensystems sowie die akzessorischen Venen der V. saphena magna, die im proximalen Anteil unter der Fascia saphena verlaufen (Vv. saphenae accessoria anterior und accessoria posterior, ehem. lateralis und medialis). Deren Definition könnte also weiter gegriffen lauten: Seitenäste sind alle Venen des oberflächlichen Venensystems, die nicht Vv. saphenae magna oder parva sind. Seitenäste sind auch die kleinsten Besenreiser und retikulären Varizen sowie selbstverständlich ebenfalls alle gesunden Venen im Bereich der Subkutis.
E. Mendoza

Kapitel 11. Thrombose der oberflächlichen Beinvenen

Zusammenfassung
Die Thrombenbildung im oberflächlichen Venensystem wird herkömmlich als Phlebitis oder Venenentzündung bezeichnet. Dabei findet sich sonographisch immer ein Gerinnsel in einer oder mehreren oberflächlichen Venen sowie häufig eine schmerzhafte Entzündung des umgebenden Gewebes (Periphlebitis). Ein sehr lesenswertes Konsens-Dokument der internationalen Gesellschaften für Angiologie (UIA) und Phlebologie (UIP) zur Phlebitis (Kalodiki et al. 2012) hat die Verwendung des Begriffs „Thrombose der oberflächlichen Venen“ statt „Phlebitis“ vorgeschlagen, um die Suggestion einer bakteriell entzündlichen Erkrankung zu vermeiden. Das Gefäß, in dem eine oberflächliche Thrombose entsteht, ist in der Regel ein variköses; sie kann jedoch auch in einer gesunden Vene auftreten.
E. Mendoza

Kapitel 12. Sonographie bei der Therapie der Varikose

Zusammenfassung
Die Diagnostik ist die Grundlage der Therapieentscheidung. Bei der Varikose ist die Duplexsonographie in allen Ausprägungen der Krankheit das beste diagnostische Mittel (Nicolaides 2000; Coleridge-Smith et al. 2006; de Maeseneer et al. 2011). Im unmittelbaren Zusammenhang mit der Operation stellt jede Therapieform der Varikose eigene Anforderungen an die Sonographie: Beim Strippingverfahren ist das ultraschallgesteuerte Mapping auf der Haut sehr hilfreich (Abschn. 12.1), bei CHIVA gar unverzichtbar (Abschn. 12.2). Die Indikation zur extraluminalen Valvuloplastie basiert auf sonographischen Kriterien (Abschn. 12.3). die Bei endovasalen thermischen oder chemischen Therapien der Stammvenen und Perforansvenen (Abschn. 12.4 und 12.5) gehört die Sonographie zum Behandlungsablauf notwendigerweise dazu. Die Verfahren selbst sollen hier nur insoweit erklärt werden, als es für den Einsatz der Sonographie notwendig ist. Am Ende des Kapitels wird ein Algorhythmus erarbeitet, wie der Ultraschall die Indikation zur Behandlung der unterschiedlichen Venensegmente erleichtert.
E. Mendoza, A. Mumme, F.-X. Breu, T. Hirsch

Kapitel 13. Sonographie nach dem chirurgischen Eingriff

Zusammenfassung
Nach dem chirurgischen Eingriff steht mit der Duplexsonographie ein wertvolles Instrument zur Verlaufskontrolle und zum Erfassen von Komplikationen zur Verfügung. Die besonderen Aspekte bei Verlaufskontrollen, die den einzelnen Verfahren vorbehalten sind (wie nach Krossektomie und Stripping, Schaumverödung der Stammvenen, nach CHIVA, extraluminaler Valvuloplastie oder endoluminalen Verschlussverfahren) wurde bereits im Kap. 12 beschrieben. Hier wird auf die Komplikationen nach chirurgischen Verfahren sowie auf die Untersuchung der Rezidive eingegangen.
E. Mendoza

Kapitel 14. Tiefe Beinvenen

Zusammenfassung
Die Behandlung der oberflächlichen Beinvenen setzt immer eine Untersuchung der tiefen Beinvenen voraus. Hierzu gibt es umfangreiche Literatur („Weiterführende Literatur“ im Serviceteil). Auch wenn diese Werke gewiss geeigneter sind, um sich über die Ultraschalluntersuchung der tiefen Beinvenen ausführlich weiterzubilden, so soll das Thema in diesem Buch doch in seinen Grundzügen beschrieben werden – insbesondere die grundlegende Diagnostik der Thrombose und des postthrombotischen Syndroms, da diese auch einen Einfluss auf die Therapie des oberflächlichen Venensystems haben.
H.-J. Kruse, E. Mendoza

Kapitel 15. Untersuchung der oberflächlichen Beinvenen bei Pathologie des tiefen Venensystems

Zusammenfassung
Erkrankungen des tiefen Venensystems können sekundäre Pathologien im oberflächlichen Venensystem zur Folge haben. Ebenso ist es möglich, dass ein Patient mit vorliegender oberflächlicher Veneninsuffizienz eine tiefe Beinvenenthrombose entwickelt und dass dann zweierlei Pathologien bzw. die Folgen der tiefen Beinvenenthrombose und die nach wie vor bestehende Erkrankung der oberflächlichen Beinvenen im selben Bein vorliegen. Unabhängig von der Reihenfolge der Erkrankungen und deren Entstehungsmechanismus bedingt eine vorliegende Pathologie des tiefen eine besondere Aufmerksamkeit bei der Untersuchung des oberflächlichen Venensystems und eine sehr strenge Indikationsstellung zu chirurgischen Maßnahmen.
Erika Mendoza

Kapitel 16. Sonographie des Bein-Ödems

Zusammenfassung
Häufig werden dem Phlebologen und Angiologen Patienten mit Ödem unklarer Ursache mit der Bitte um Ausschluss oder Bestätigung einer Veneninsuffizienz vorgestellt. Über die duplexsonographische, primär hämodynamische Beurteilung der Blutgefäße hinaus bietet der hochauflösende Ultraschall weitere Möglichkeiten, das Ödem zu diagnostizieren, obwohl eine Zuordnung der Ödemart aufgrund des Schallbildes (noch) nicht möglich scheint.
E. Mendoza

Kapitel 17. Nebenbefunde entlang der oberflächlichen Beinvenen

Zusammenfassung
Der Vorteil der Sono- gegenüber der Phlebografie bei der Untersuchung der Beinvenen liegt unter anderem in der Möglichkeit, in derselben Untersuchung auch die umliegenden Weichteile zu beurteilen. Im Bein handelt es sich dabei um subkutanes Fettgewebe, Faszien, Muskelgewebe, Arterien, Nerven, Lymphknoten und Konturen der Knochen. In diesem Kapitel sollen Besonderheiten und Erkrankungen dieser Gewebe beschrieben werden, die während der Untersuchung der Venen auffallen können – ohne dass dabei die jeweilige Pathologie erschöpfend erläutert wird. Es soll lediglich die Aufmerksamkeit auf diese Befunde gelenkt werden, damit ggf. eine weitere Diagnostik eingeleitet und die Differenzialdiagnostik des schmerzenden Beines erleichtert wird.
Auf die Pathologie der Arterien wird nur insofern eingegangen, als das Erscheinungsbild einzelner Krankheitsbilder an sich Signalcharakter hat bzw. sich aus einem Befund die Indikation zu einer sofort einzuleitenden weiterführenden Diagnostik ergeben sollte. Für die Duplexsonographie der Arterien selbst wird auf entsprechende Standardwerke verwiesen.
E. Mendoza, H.-P. Weskott, H. Kopf

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