Konsensus-Update: Besser zweizeitig operieren ohne Ileostoma?

Wie man Colitis-ulcerosa-Patienten am besten chirurgisch versorgt, wird nach wie vor diskutiert. Mangels ausreichender Daten bezieht die aktualisierte europäische Leitlinie nur vorsichtig Stellung zur modifizierten zweizeitigen Rekonstruktion. Beim ECCO-Kongress stellte Professor Yves Panis, Hôpital Beaujon, Paris-Clichy, Frankreich, als chirurgischer Leitlinienkoordinator das überarbeitete Konsensuspapier zur Therapie bei Colitis ulcerosa (CU) vor. Dabei diskutierte er vor allem Wiederherstellungs-Operationen. Sie können GC-abhängigen Patienten mit therapieresistenter moderater bis schwerer CU angeboten werden, um die Lebensqualität zu verbessern – auch wenn für manche eine Proktokolektomie mit endständiger Ileostomie eine Alternative mit niedrigerer Morbidität ist. Während einzeitige Eingriffe kaum eine Rolle spielen und gerade unter Biologikatherapie wegen des Risikos für Pouch-Komplikationen zu vermeiden sind, sind sich die Experten hinsichtlich des besten mehrzeitigen Vorgehens uneins. Panis: „Es ist eine chirurgische Debatte. Aber sie ist sehr wichtig – vor allem für die Patienten.“ Anstelle einer Proktokolektomie mit Ileostoma und späterem Verschluss beim klassischen zweizeitigen Vorgehen, erfolgt bei der modifizierten Zwei-Stufen-Op zunächst eine totale Kolektomie und dann eine restaurative Proktektomie ohne Stomaanlage. Bei dreizeitiger Op wird im zweiten Schritt ein Stoma angelegt, das nachfolgend rückverlagert wird. Datenlage noch unzureichend Die modifizierte zweizeitige ileopouchanale Anastomose kann laut der vorsichtigen Leitlinienempfehlung in spezialisierten Zentren mit weniger Komplikationen und kürzeren Klinikaufenthalten einhergehen als Eingriffe mit passagerer Stomaanlage. „Zu diesen Statements gibt es viele Diskussionen“, so Panis. Vorerst brauche man mehr Daten. Angesichts von mehr Anastomosen-Leckagen und Beckenabszessen nach Pouchanlage unter modifizierter Zwei-Stufen-Op in einer Studie mit fast 600 Patienten [1] bleibe die dreizeitige Op womöglich sicherer. Zumal zuvor die erste randomisiert-kontrollierte Vergleichsstudie [2] wegen vermehrter Leckagen beim modifizierten Vorgehen vorzeitig abgebrochen werden musste. Der optimale Zugang ist laparoskopisch. Das ist kosmetisch vorteilhaft, die Patienten erholen sich schneller und haben intra- und postoperativ weniger Probleme als offen Operierte. „Am wichtigsten für junge Frauen ist, dass man die Fertilität erhält.“ Voraussetzungen für eine ileorektale Anastomose UC-Patienten mit wenig Rektumbefall kann eine ileorektale Anastomose (IRA) angeboten werden, auch wenn das mit einem erhöhten Risiko für rektale Dysplasien und Krebs assoziiert ist. Eine länger bestehende CU, etwa über mehr als zehn Jahre, sklerosierende Cholangitis und ein Karzinom in der Vorgeschichte sind Kontraindikationen. Als möglicherweise beste Indikation für eine IRA nannte Panis: kurze Krankheitsdauer, schwere Colitis, keine vorangegangene Biologikatherapie, keine chronische Proktitis. Patienten sollten präoperativ Glukokortikoide ausschleichen, in möglichst guten Ernährungszustand sein und bei Eisenmangelanämie Eisen erhalten. „Bitte vergessen sie nicht die prophylaktische Antikoagulation“, erinnerte Panis an das hohe Risiko postoperativer Thrombosen bei UC-Patienten. Das Wichtigste in Kürze Frage: Welches ist das ideale Vorgehen, wenn man Colitis-ulcerosa-Patienten rekonstruktiv operiert? Antwort: Unter Umständen könnte ein modifiziertes zweizeitiges Vorgehen vorteilhaft sein. Womöglich ist aber ein dreizeitiger Eingriff sicherer. Bedeutung: In Zukunft könnte die modifizierte zweizeitige ileopouchanale Anastomose eine Option für therapierefraktäre CU-Patienten oder solche mit Op-bedürftiger akuter Colitis sein. Einschränkung: Noch ist die Datenlage unzureichend. Eine randomisiert-kontrollierte Studie, die die Verfahren verglich, wurde wegen vermehrter Leckagen beim modifiziert zweizeitigen Vorgehen abgebrochen. Diese Berichterstattung wurde durch finanzielle Unterstützung des Unternehmens Janssen-Cilag GmbH ermöglicht. Das Unternehmen hatte keinen Einfluss auf die Inhalte der Berichterstattung. basierend auf: Panis R: ECCO Guidelines on Ulcerative Colitis - Medical and Surgical Treatment (Spinelli A et al.). Vortrag. Session: Navigating the Oceans of IBD - Scientific Session 4: Modern monitoring of IBD. 17th Congress of ECCO, Hybrid (Wien), 16.-19.02.2022

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