Springer Medizin
1. Einführung
- 2022
- OriginalPaper
- Buchkapitel
Erschienen in:
Zusammenfassung
Vorbemerkungen
Chronische Schmerzen entstehen nicht zufällig. Auch und gerade, wenn sie keine ausreichend erklärbare organische Ursache (mehr) haben. Dann müssen andere Faktoren eine entscheidende Rolle spielen.
Dass langandauernde Schmerzen psychosoziale Folgen haben, ist oft beschrieben worden: Sie beeinflussen die gesamte Lebensqualität auf körperlicher, psychischer und sozialer Ebene. Der Leidensdruck und die Beeinträchtigungen sind oft groß. Das ist für jeden Betroffenen spürbar.
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Dass aber schon die Entstehung und Aufrechterhaltung von Schmerzen von psychologischen und sozialen Faktoren abhängt, ist für viele Betroffenen neu: Welche Rolle spielt die eigene psychische Situation vor der eigentlichen Schmerzchronifizierung? Was bewirken bereits vorhandene Ängste, Stresserleben, ungelöste Konflikte mit sich selbst und seinen Mitmenschen, Widerstände, Ambivalenzen, Vermeidungsverhalten etc.?
Noch weniger bekannt ist allerdings, dass es neben aktuellen auch biografische (z. B. traumatische) und transgenerationale Erfahrungen gibt, die einen enormen Einfluss auf das Schmerzgeschehen entwickeln können. Sie sind deshalb so schwierig zu identifizieren, weil sie häufig auf unbewusster Ebene wirken und ihre Folgen meist erst viele Jahre nach den Erlebnissen sichtbar werden. Die neuere Forschung gibt interessante Hinweise hierzu.
Wie stehen diese vielfach sehr früh gemachten Erfahrungen, sozialen Bindungen, Emotionen, Stresserleben, Glaubenssätze, ja, unsere Lebensstimmung, mit körperlich erlebten Schmerzen in Verbindung? Wie können sie erkannt, wie können sie erarbeitet und verarbeitet werden? Welche Lösungswege sind vielversprechend?
HINWEIS: Wenn Sie es für möglich halten oder wissen, dass eine ernsthafte psychische oder psychiatrische Erkrankung hinter Ihren Beschwerden steckt, zögern Sie bitte nicht, Ihren Arzt oder Psychotherapeuten aufzusuchen.
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Wenn Schmerzbetroffene ausschließlich somatisch, also körperlich betrachtet und behandelt werden, ist die Gefahr des Misserfolgs groß – eine Schmerzchronifizierung wird wahrscheinlicher. Leider liegt der Fokus in der medizinischen Praxis nach wie vor auf der medikamentösen Therapie.
Eine Behandlung chronischer Schmerzen allein mit Schmerzmitteln ist allerdings nicht erfolgversprechend und entspricht nicht mehr dem neuesten Stand der Wissenschaft.
Schmerztherapien sollten nach heutigem Wissensstand überhaupt nicht mehr ausschließlich eindimensional arbeiten. Stattdessen – so wird es bereits in vielen medizinischen Leitlinien gefordert – sollen sie multimodal-interdisziplinär ausgerichtet sein, also auf verschiedenen Ebenen, in Zusammenarbeit mit mehreren Berufsgruppen stattfinden, sie sollen sich an dem sog. biopsychosozialen Schmerzmodell orientieren und mindestens folgende Aspekte berücksichtigen:
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eine geeignete und kontrollierte (!) medizinisch-pharmakologische Therapie,
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eine möglichst schmerzspezifisch orientierte Physio- und Bewegungstherapie,
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eine ausführliche Psychoedukation (Informationen und Aufklärung zu Schmerzentstehung und -verhalten),
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eine psychologische Schmerztherapie (zumindest mit Elementen zur Schmerzbewältigung und Stressreduktion),
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Diagnostik und Therapie von psychischen Komorbiditäten (z. B. Depression, Ängste, Somatisierungsstörung, posttraumatische Belastungsstörung etc.).
Allerdings ist eine interdisziplinär-multimodale Schmerztherapie mit verbindlichen Qualitätskriterien, vor allem in Verbindung mit einer ausreichenden psychologischen bzw. psychosomatischen Therapie, immer noch nicht die Regel. Das gilt insbesondere für den ambulanten Bereich. Trotz einiger Verbesserungen in den letzten Jahren, in der sich das Wissen der Medizin vervielfacht hat und die Behandlungsmöglichkeiten erweitert wurden, erhalten immer noch viele Schmerzpatienten nicht die erforderliche Hilfe. Untersuchungen zufolge dauert die Suche nach einer geeigneten Therapie im Schnitt zehn Jahre, manch ein Schmerzpatient findet sie nie. Das ist bedenklich, weil sich in dieser Zeit Chronifizierungsprozesse abspielen, die durch eine frühzeitige adäquate Behandlung vermeidbar gewesen wären. Ganz abgesehen von den psychosozialen und ökonomischen Folgen für die Betroffenen …
Test
Gibt es Erfahrungen, die einen wesentlichen Einfluss auf meine Schmerzentstehung haben?
Der folgende Test vermittelt Ihnen selbst einen Eindruck, inwieweit psychosoziale, biografische und/oder generationsübergreifende Faktoren Ihren Schmerz verursachen oder verstärken. Diese Faktoren können auf (unbewusste) Konflikte, Überforderungen, ungünstige Bewertungsmuster/Schmerzreaktionen oder Psychotraumata hinweisen. Sie müssten zunächst bzw. zusätzlich gelöst werden, damit es zu einer nachhaltigen Schmerzreduktion kommen kann.
Beantworten Sie die nachfolgenden Fragen nach folgendem Punktesystem:
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Stimmt: 2 Punkte
-
Stimmt zum Teil/manchmal: 1 Punkt
-
Stimmt nicht: 0 Punkte
1.
Ich bin eher ängstlich, mache mir oft Sorgen oder neige zum Katastrophendenken. Kontrolle und Vorsicht sind für mich sehr wichtig.
2.
Ich fühle mich oft mut- und hoffnungslos, mein Selbstvertrauen sinkt.
3.
Mir fehlt oft der Antrieb oder die Kraft für meine Tätigkeiten, ich bin unerklärlich müde.
4.
Ich habe/hatte wenig sozialen Rückhalt und fühle mich nicht gut von meinem Umfeld verstanden. In Gesellschaft bin ich oft angespannt. Vertrauensvolle Bindungen/Beziehungen zu finden oder zu halten fällt mir schwer.
5.
Ich befinde mich in einer schwierigen Lebenssituation: Ich habe belastende Konflikte mit Mitmenschen, gravierende Schwierigkeiten im Beruf/am Arbeitsplatz oder befinde mich in einer ungewollten Pflichtsituation (z. B. Pflege eines Angehörigen).
6.
Anerkennung und ein harmonisches Umfeld sind mir sehr wichtig. Ich passe mich häufig an, um nicht anzuecken. Oder ich leiste viel, damit ich von anderen gesehen werde. Wenn ich Fehler mache, ist mir das sehr peinlich. Vorwürfe, ein schlechtes Gewissen, Schuld- oder Schamgefühle versuche ich unbedingt zu vermeiden.
7.
Ich bin/war im Leben anderen oft hilflos ausgeliefert. Ich hatte psychische oder physische Gewalt- oder Mobbingerfahrungen.
8.
Die Atmosphäre in meiner Ursprungsfamilie war distanziert, abwertend oder von Angst geprägt. Es gab Gewalt als Erziehungsmittel, emotionale Vernachlässigung oder Missbrauch, ständige Sorgen/Streit/Kontrolle, Trennungen, Sucht oder eine chronische Erkrankung eines Familienmitglieds.
9.
Ich musste früh erwachsen werden und Verantwortung übernehmen. Ich muss(te) viel leisten und/oder anderen (z. B. Geschwister, Elternteil) helfen. Noch heute kann ich mich am besten auf mich selbst verlassen.
10.
Ich hatte als Kind häufig Angst, Bauch- oder Kopfschmerzen und/oder frühe schmerzliche Erfahrungen mit Krankenhausaufenthalten.
11.
Ich komme kaum innerlich zur Ruhe, fühle mich nervös und angespannt. Anhaltende bzw. wiederkehrende Muskelverspannungen sind für mich normal.
12.
Ich leide unter funktionellen Störungen (d. h. ohne ausreichenden organischen Befund): an Magen- oder Darmproblemen, Herz-Kreislauf-Störungen, zahlreichen Unverträglichkeiten, Reizblase, Schwindel, Schlafstörungen u. ä. Oder ich habe eine diagnostizierte psychische Erkrankung (z. B. Ängste, Depression, Zwänge, somatoforme Schmerzstörung).
13.
Ich leide unter Schmerzen in mehreren Körperregionen (z. B. Kopf, Schulter/Nacken, Rücken, Bauch) oder mein Schmerzort wechselt.
14.
Ich habe schon sehr viele Ärzte aufgesucht, (alternative) Therapien ausprobiert und Anweisungen befolgt. Doch nichts konnte mir langfristig helfen.
15.
Meine Schmerzintensität ändert sich kaum, sie ist allenfalls in Ruhe erträglich. Ich weiß meinen Schmerz kaum zu beeinflussen, fühle mich als Opfer meines Schmerzes und habe Angst, dass „es nie wieder besser“ wird.
16.
Meine Gedanken, meine Gefühle und mein Verhalten kreisen ständig um das Thema Schmerz und wie ich ihn vermeiden kann. Ich mache mir viele Gedanken um Gesundheit bzw. Krankheit. Ich fühle mich durch den Schmerz stark in meinem Leben beeinträchtigt bzw. muss oftmals mein Verhalten an ihm orientieren.
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Wenn Sie alle Fragen bewertet haben, zählen Sie bitte Ihre Punkte zusammen.
Auswertung
0–4 Punkte
Für Sie sind Schmerz, Stress oder frühere psychosoziale Belastungen wahrscheinlich kaum ein Problem. Sie lassen sich nicht übermäßig davon beeinflussen. Entweder Sie haben Schmerz bzw. Stress als Teil Ihres Lebens akzeptiert, oder Sie haben passende Möglichkeiten reduzierender Maßnahmen gefunden.
5–16 Punkte
Ihre Aufmerksamkeit, Ihre Gefühle und Einstellungen werden stark vom Schmerz bestimmt. Ein konstruktiver Umgang mit Körperwahrnehmungen und negativen Gefühlen fällt Ihnen wahrscheinlich schwer. Das mag mit früheren Schmerz- bzw. Stresserfahrungen und/oder einer aktuell belastenden Auslösesituation zusammenhängen. Ihr Körper zeigt Ihnen vielleicht seit längerer Zeit, dass etwas nicht in Ordnung ist. Verschiedene mentale oder funktionelle Beschwerden zeigen sich oder wechseln sich ab. Vermeidungsstrategien und vermehrte Kontrolle können eine Zeitlang helfen – sie verselbstständigen sich aber auf Dauer und werden zu einem eigenständigen Thema, wenn es ein Problem hinter dem Schmerz gibt, das nicht erkannt und gelöst wird.
17–32 Punkte
Für Sie sind Schmerz und die damit verbundenen Beeinträchtigungen ein bedeutendes Problem. Ihr gesamtes Denken, Fühlen und Handeln richtet sich danach und bestimmt Ihr Leben. Höchstwahrscheinlich hatten Sie schon vor Ihrer Schmerzstörung mit anderen körperlichen und/oder seelischen Leiden zu kämpfen. In Ihrer Biografie finden sich vermutlich mehrere belastende Erlebnisse wie Trennung, Ausgrenzung oder Abwertung – und wenig Hilfe bzw. Ausgleich durch Erfahrungen wie Sicherheit, Geborgenheit und Wertschätzung. Ihr Leben scheint so stark beeinträchtigt, dass Sie sich Hilfe von außen holen sollten: Besprechen Sie Ihr Problem mit anderen Menschen, wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Psychotherapeuten. Dabei sollte auch abgeklärt werden, ob eine weitere Erkrankung, wie z. B. Depression, Angststörung oder posttraumatische Belastungsstörung, mitbehandelt werden muss.
HINWEIS: Die Ergebnisse können Hinweise auf (frühere) psychosoziale Belastungen bzw. eine psychische Miterkrankung liefern, stellen aber keine medizinische Diagnose dar. Für eine gesicherte Diagnosestellung suchen Sie bitte Ihren Hausarzt, einen Facharzt oder einen Psychologen auf!
Die typische Situation des Schmerzpatienten
Verschiedenen Schätzungen zufolge – ein Schmerzregister oder gesicherte Studien gibt es in Deutschland noch nicht – leben hierzulande 12 bis 23 Mio. Menschen mit chronischen, d. h. länger als sechs Monate anhaltenden oder immer wiederkehrenden Schmerzen. Etwa ein Drittel von ihnen leidet, zum Teil erheblich, unter körperlichen, emotionalen und sozialen Beeinträchtigungen.
Die Auswirkungen von Schmerzen auf die Lebensqualität und die körperliche und psychische Verfassung können vielfältig sein: Einschränkungen durch Schmerz, Bewegungs- und Belastungsfähigkeit, negative Stimmung und vermindertes Selbstwertgefühl haben langfristig Folgen für die berufliche Situation, die Partnerschaft und das private Umfeld. Es geht auch um die Enttäuschung über den Verlust von Gesundheit und die körperliche Unversehrtheit. Der eigene Körper funktioniert nicht mehr zuverlässig, Handlungs- und Bewegungsspielräume nehmen ab. Schmerz wird in der Regel umso bedrohlicher erlebt, je länger er anhält – als Feind gegen Körper, Seele und Lebensqualität. Studien zufolge kann die erlebte Beeinträchtigung durch chronische Schmerzen höher sein als nach einem Herzinfarkt!
Bei anhaltenden Schmerzen fokussieren Patienten ihre Aufmerksamkeit zunehmend auf das Problem. Chronischer Schmerz hat die Tendenz, im Bewusstsein der Betroffenen immer größer zu werden. Es kommt regelrecht zur Fixierung: Menschen mit Schmerzen spüren fast nichts anderes mehr. Zu häufig die Erfahrung, dass man dem unkontrollierbaren Schmerzgeschehen hilflos ausgeliefert war. Das macht zunehmend vorsichtiger: Der Bewegungs- und Handlungsradius wird mehr und mehr eingeschränkt, das Leben dem Schmerz angepasst. Angst und Sorgen vor beruflichen wie sozialen Folgeproblemen machen Gelassenheit, Genussfähigkeit oder Entspannung unmöglich. Die Stressspirale wird zum Dauerzustand, die Betroffenen befinden sich in ständiger Selbstüberforderung.
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Die Betonung der körperlichen Symptome, Diagnosen wie „Verschleiß“, „Blockaden“, Haltungsfehler und Bewegungsmangel stehen fast immer am Anfang. Oft gibt es einen funktionellen oder somatischen Anlass, ein akutes Auslöseereignis für den Schmerz – das kann z. B. ein Bandscheibenvorfall oder ein Unfall, eine Operation oder eine „falsche Bewegung“ sein. Aber oft bleibt der Schmerz auch nach der zu erwartenden Heilungsphase bestehen.
Manchmal kann medizinisch ein relevanter organischer Befund für den Schmerz gefunden werden – häufig aber auch nicht. Dann wird es schwer für den Betroffenen, den behandelnden Arzt und das soziale Umfeld. Die frustrierende Suche nach Erklärungen beginnt – das kann Jahre dauern. Bis dahin werden oft unnötige oder sogar invasive, potenziell gefährliche Therapien durchgeführt, Operationen an der Wirbelsäule bei unspezifischen Rückenschmerzen sind keine Seltenheit. Wenn dann die therapeutischen Bemühungen ins Leere laufen, folgen Enttäuschung, Unsicherheit und Hilflosigkeit. Der innere und äußere Kampf beginnt: Es folgen weitere Anstrengungen, Arztwechsel, (Über-)Diagnostik oder erneute Therapieversuche, eventuell mit massiven Eingriffen oder Nebenwirkungen – die manchmal das Problem noch verschärfen.
Die Furcht der Schmerzgeplagten, dass es „nie wieder besser wird“, nimmt zu, die so wichtige Zuversicht auf echte Linderung sinkt. Erst recht, wenn das Gefühl aufkommt, von Ärzten bzw. Therapeuten nicht mehr ernst genommen zu werden.
Trotz neuer Forschungsergebnisse und entsprechender Therapieoptionen wissen die meisten Menschen immer noch zu wenig über die Entstehungsmechanismen von chronischem Schmerz. So wird – von Patienten, Ärzten und Therapeuten –oft nicht zwischen akutem und chronischem Schmerz unterschieden, obwohl es sich um zwei völlig verschiedene Mechanismen handelt. Zum anderen werden häufig Ursache und Auslösesituation verwechselt: Wie eine falsche Bewegung niemals die Ursache von chronischen Schmerzen sein kann, sondern allenfalls „der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen“ bringt, so wenig muss eine Depression die Folge einer Schmerzerkrankung sein.
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Selbst wenn degenerative Veränderungen (sog. Verschleißerscheinungen), z. B. an der Bandscheibe, nachgewiesen werden können, sind sie nicht zwingend der Grund für Schmerzen. Solche Veränderungen finden sich bei schmerzfreien Menschen fast genauso häufig wie bei Betroffenen mit chronischen Rückenschmerzen. Trotzdem werden sie oft intensiv therapiert. Das ist fatal, weil andere Ursachen gar nicht erkannt und behandelt werden – und damit wertvolle Zeit verschenkt wird. Dabei weiß die Forschung seit langem, dass das Festhalten bzw. die Suche nach rein körperlichen Ursachen das Schmerzgeschehen negativ beeinflusst.
Alle modernen, in der Wissenschaft dominierenden Modelle zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen gehen heute von einer multifaktoriellen, biopsychosozialen Krankheitsgenese aus: Biologische, psychologische und soziokulturelle Einflussfaktoren beeinflussen und verstärken sich wechselseitig.
Der körperliche Aspekt wird immer noch zu hoch bewertet – und getrennt gesehen von den psychosozialen Einflüssen. So, als handele es sich um zwei verschiedene Prozesse. Wenn die Therapie dann ausschließlich auf der körperlichen Ebene – oft sogar direkt am Schmerzort – ansetzt, fehlen wichtige Aspekte. Denn häufig wird vom Arzt nicht einmal nach psychosozialen Zusammenhängen oder Stressbelastungen gefragt. Dieses Defizit erstaunt umso mehr, als dass in der Schmerzforschung genau diese Faktoren für die Entstehung, Verstärkung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen verantwortlich gemacht werden. Das ist in der Forschung seit über 50 Jahren bekannt.
„Schmerz ist ein psychologisches Problem, auch wenn er ursprünglich körperlichen Sensationen erwachsen ist.“ (G. L. Engel, Schmerzmediziner, 1959)
Um Schmerzstörungen zu verstehen, ist es also notwendig, zuerst einmal den Unterschied zwischen akuten und chronischen Schmerzen zu kennen.
Akute Schmerzen
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Akute Schmerzen haben zunächst eine körperliche Ursache. Strukturelle Veränderungen durch Gewebeschädigung, nach Verletzungen, durch Entzündungen etc. sind anatomisch lokalisiert und bestimmbar. Es gibt eine angemessene Relation zwischen Reiz bzw. Schädigung, dem Ausmaß der Schmerzintensität und der Heilungszeit. Letztere beträgt, je nach Art der Schädigung, normalerweise bis zu sechs Monate. Ist die Schädigung ausgeheilt, verschwindet der Schmerz.
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Akute Schmerzen Haben Biologisch die unverzichtbare Aufgabe, auf aktuelle körperlich-organische Probleme hinzuweisen, die sonst unsere Gesundheit oder gar Überlebensfähigkeit gefährden könnten. Insofern haben Schmerzen eine wichtige Warn- und Erholungsfunktion: Sie fordern zur Ruhe und Schonung auf. Eine angemessene Vermeidung von Bewegung und Überlastung ist hier angebracht, um den Heilungsprozess nicht zu stören.
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Durch entsprechende medizinische Maßnahmen können akute Schmerzen meist gut gelindert werden.
Natürlich können akute Schmerzen langfristig in chronische Schmerzen übergehen, oder es zeigen sich Mischtypen mit akuten und chronischen Anteilen.
Chronische Schmerzen
Schmerzen, die länger als drei bis sechs Monate andauern oder in Intervallen immer wiederkehren, gelten als chronisch. Von chronischem (unspezifischem, nicht tumorbedingtem) Schmerz spricht man, wenn der Schmerz bestehen bleibt, obwohl die körperliche Schädigung ausgeheilt ist bzw. keine altersentsprechende oder medizinische Zuordnung (z. B. nach Verletzung, Entzündung, Operation etc.) mehr gefunden wird – oder wenn das Ausmaß des Leidens nicht mehr im Verhältnis zur Schädigung steht. Weiterhin gilt, dass das Schmerzgeschehen zu Beeinträchtigungen des Betroffenen führt und ihn emotional und/oder körperlich durch Funktionseinschränkungen so in seinem Alltag belastet, dass seine Lebensqualität beeinträchtigt ist. Der Schmerz ist dann zu einem eigenständigen Krankheitsbild („chronisches Schmerzsyndrom") oder zum Begleit- bzw. Leitsymptom anderer Erkrankungen (z. B. einer Somatisierungsstörung; vgl. Kap. 3: Die Psychologie des Schmerzes) geworden.
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Typischerweise können chronische Schmerzen durch medikamentöse Maßnahmen allein nicht ausreichend bzw. nachhaltig gelindert werden.
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Sie gehen häufig mit zusätzlichen vegetativen Symptomen, wie Muskelverspannungen, Schlafstörungen, Überempfindlichkeiten etc., einher und verschlimmern sich meist in Stresssituationen.
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Die Schmerzlokalisation ist manchmal auf eine Region fokussiert, häufiger aber gibt es mehrere anfällige bzw. wechselnde Regionen.
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Bei chronischen Schmerzen sind dauerhafte Ruhe und Schonung kontraproduktiv – selbst in schmerzhaften Phasen.
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Chronische Schmerzen können auch Ausdruck einer primär psychischen Erkrankung sein oder mit einer psychischen Komorbidität (Begleiterkrankung) wie z. B. Depression, Angststörung, Zwänge, Sucht gekoppelt sein – das ist sogar überproportional häufig der Fall.
Das Ausmaß des Leidens ist immer individuell und zeigt sich ganz unabhängig davon, ob es medizinisch ursprünglich eine organische Schädigung gibt oder ob die Schmerzen unspezifisch, funktionell, psychosomatisch oder somatoform genannt werden. Dass Schmerzen ohne körperliche Verletzung existieren, ist für die meisten Betroffenen schwer zu akzeptieren, denn sie fühlen sie real körperlich. Aber die Schmerzwahrnehmung entsteht eben nicht am Schmerzort, sondern durch Verarbeitungsprozesse im Gehirn (vgl. Kap. 2: Die Biologie des Schmerzes).
„The pain is in the brain.“ – Schmerz entsteht im Gehirn. (G. Waddell, Orthopädischer Chirurg, 1943–2017)
Was manchmal vergessen wird: Die zentrale Bedeutung von Schmerz ist seine Warn- und Schutzfunktion – hier droht Gefahr, es muss reagiert werden. Das ist die sinnvolle Absicht des Körpers. Die Fähigkeit, Schmerz wahrzunehmen, ist also überlebenswichtig. Leicht ersichtlich ist dies bei akutem Schmerz im Verletzungsgeschehen. Bei chronischem Schmerz wird es komplizierter. Doch auch der chronische Schmerz kann eine Signalfunktion haben. Hier kann es darum gehen, etwas in seinem Leben verändern, verarbeiten oder entwickeln zu müssen. Etwas, was lange vernachlässigt wurde und bisher fehlte – aber für das Leben, für die Selbstentwicklung dringend erforderlich wäre. Dann geht es um Veränderungen in der Beziehung zu sich selbst oder zu anderen. Um etwas, was im bisherigen Erleben noch nicht akzeptiert oder integriert werden konnte. In diesem Sinne kann jeder Schmerz als sinnvolles Alarmsignal körperlicher oder seelischer Fehlfunktionen verstanden werden.
„Schmerz brüllt denjenigen an, der die leisen Töne nicht hört.“ (G. Dobos, Integrativer Mediziner)
Doch die eine effiziente Therapie oder gar ein entsprechendes Medikament gibt es bei chronischen Schmerzen nicht. Denn die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Schmerztherapie sind hochkomplex – der ganze Mensch muss miteinbezogen werden. Das bedeutet, körperliche wie seelisch-geistige, soziale wie biografische Prozesse müssen betrachtet und integriert werden. Auch wenn das zunächst vielleicht mühsam ist …
