Hüftendoprothethik bei speziellen Bedingungen: Endoprothethik bei proximalen Femurdeformitäten

Die wohl am häufigsten angewandte Klassifikation der Deformitäten des proximalen Femurs differenziert nach anatomischer Lokalisation der Deformität und subklassifiziert nach deren Geometrie und Ätiologie (Berry 1999). Dabei werden die folgenden vier Formen der geometrischen Anomalie des proximalen Femurs, die auch in Kombination vorliegen können, unterschieden:Die anatomischen Landmarken, die üblicherweise auch zur Planung von Hüftendoprothesen für Patienten mit physiologischer Femuranatomie herangezogen werden, müssen wiederum berücksichtigt werden. Die zu beachtenden anatomischen Bezugspunkte und Besonderheiten sind in folgender Übersicht zusammengefasst.

Folgende Faktoren sind im Rahmen der präoperativen Planung exakt zu bestimmen:Native Röntgenbilder in zwei Ebenen (tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme im anterior-posterioren Strahlengang sowie das zu operierende Hüftgelenk axial) stellen die notwendige Basisdiagnostik dar. In vielen Fällen ist die Durchführung einer Computertomografie empfehlenswert. Die MRT ist bei dieser Indikation dagegen von untergeordneter Relevanz. Die MRT kann jedoch zur Evaluation begleitender Weichteil-/Muskelschädigungen und im Rahmen des Ausschlusses eines möglichen Infektes (Osteitis/ Osteomyelitis) zur Anwendung kommen.

Nach vorangegangenen chirurgischen Eingriffen und nach offenen Verletzungen ist eine Infektdiagnostik des Hüftgelenkes essenziell. Diesbezüglich ist präoperativ das CRP und gegebenenfalls die Blutsenkung zu bestimmen. Bei jeglichem anamnestischen oder klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer Infektion sollte eine Gelenkpunktion erfolgen. Im Zweifelsfall kann ein zweizeitiges Vorgehen mit der Entfernung des verbliebenen Osteosynthesematerials und Durchführung einer Biopsie in einem ersten Eingriff und der endoprothetischen Versorgung in einem zweiten Eingriff erwogen werden. Evidenz für die Vorteilhaftigkeit eines zweizeitigen Vorgehens existiert jedoch bisher nicht.

Die Operationsplanung erfolgt mittels eines digitalen Planungssystems in der a.-p.-Röntgenaufnahme und der axialen Röntgenaufnahme des Hüftgelenkes. Zu bestimmen sind vor allem Lokalisation und Ausmaß der erforderlichen Korrektur, die Position des Trochanter major sowie sämtliche anatomischen Landmarken (Abschn. 1, Übersicht), die für die Einordnung der Deformierung und damit die adäquate operative Versorgung erforderlich sind.

Für die hüftendoprothetische Versorgung bei proximalen Femurdeformitäten haben sich Schäfte mit hoher Rotationsstabilität, d. h. mit rechteckigen oder sternförmigen Querschnitten, bewährt (Bergmann et al. 1997). Durch deren hohe Rotationsstabilität wird vor allem eine stabile Verankerung diaphysär angestrebt.

Der optimale operative Zugang ist individuell zu bestimmen. Sinnvoll ist die Verwendung des Zugangs der vorhergehenden Operation, sofern dieser eine ausreichende Übersicht, eine Erweiterbarkeit und eine einfache intraoperative Orientierung erlaubt. Im Allgemeinen sind der anterolaterale oder der posteriore Zugang zu bevorzugen. Eine zusätzliche Schädigung des M. gluteus medius, etwa durch einen lateralen Zugang, sollte vermieden werden (von Roth et al. 2014). Bei der Behandlung hoher Hüftluxationen hat sich der anterolaterale Zugang bewährt. Der posteriore Zugang ist besonders geeignet, um sehr komplexe Fehlstellungen zu adressieren.

Einfache Deformitäten, wie z. B. eine verstärkte Anteversion des Schaftes im Rahmen einer angeborenen Hüftgelenkdysplasie, lassen sich durch eine tiefere Resektion des Schenkelhalses sicher versorgen. Dabei ist eine Endoprothese zu wählen, welche diaphysär bzw. metadiaphysär verankert wird und keiner proximalen Abstützung bedarf. Die Verwendung einer modularen Prothese ist nur in den seltensten Fällen erforderlich.

Bei Deformitäten, welche mit einer Verlagerung der Position des Trochanter major einhergehen (meist nach intertrochantären, varisierenden Osteotomien oder bei schweren Dysplasien), behindert der Trochanter major den Zugang zum Markraum. Das Einbringen insbesondere eines geraden Schaftes ist dann nicht ohne Schädigung des Trochanters möglich. Hier ist zu entscheiden, ob die technisch aufwendigere Korrektur der Trochanterposition (als Trochanter-Slide-Osteotomie) durchgeführt oder die partielle Schädigung des Trochanters akzeptiert werden soll (Abb. 1). Letzteres darf nur dann erfolgen, wenn dabei die muskuläre Insertion nicht oder nur sehr wenig geschädigt wird.

Nach intertrochantären, varisierenden Osteotomien (IVO) ist eine Versorgung mittels Kurzschaftprothese zu erwägen oder es ist die Indikation zur subtrochantären Korrekturosteotomie zu prüfen, wie es insbesondere nach subtrochantären Umstellungen (z. B. im Rahmen vorangegangener Schanz-Osteotomien) häufig notwendig ist (Abb. 2). Eine solche subtrochantäre Osteotomie ist im Rahmen der Versorgung von hohen Hüftluxationen quasi obligat, da hier eine Verkürzung und Korrektur der Fehlrotation des proximalen Femurs nahezu immer durchzuführen sind. Vor der Femurpräparation ist grundsätzlich die Notwendigkeit der Anlage einer Cerclage zu überprüfen, um das Risiko einer intraoperativen Fraktur zu reduzieren.

Von großer Bedeutung ist schließlich die zu erwartende postoperative Position des Trochanter major. Generell ist eine Lateralisation des großen Trochanters durch die endoprothetische Versorgung anzustreben, da dadurch die Vorspannung der pelvitrochantären Muskulatur erhöht wird. Zu berücksichtigen ist bei der Wahl der Prothese, dass sich eine Lateralisation des Trochanters stärker auf die Vorspannung der pelvitrochantären Muskulatur auswirkt als eine Distalisierung des Trochanters. Es sind Implantate zu wählen, welche die adäquate Rekonstruktion des Off-sets erlauben. Bei pelvitrochantärer, muskulär-struktureller Insuffizienz, die auch postoperativ keine Besserung erwarten lässt (z. B. bei Nervenschaden, bei ausgedehnter Schädigung des M. gluteus medius) ist jedoch eine Verringerung des Off-sets vorteilhafter, um den Hebelarm an die verbliebene Muskulatur anzupassen. Ein zu hochstehender Trochanter major kann Ursache für ein Impingement sein.

Die meisten Deformitäten des proximalen Femurs sind mit Standardimplantaten (zementfrei oder zementiert) zu versorgen, da die aktuell verfügbare Literatur für die Verwendung von Spezial- oder Individualprothesen ähnliche oder tendenziell schlechtere Ergebnisse bei deutlich höheren Kosten zeigt, sofern die Ergebnisse überhaupt berichtet werden.

Zementfreie Komponenten werden eindeutig präferiert. Zementierte Komponenten sind bei älteren Patienten, bei niedrigem Belastungsanspruch, bei völlig unregelmäßig geformten Femora bzw. bei deformierten proximalen Femora, bei denen zugleich eine erhebliche Osteopenie vorliegt, von Bedeutung.

Für die Hüftendoprothetik bei proximalen Femurdeformitäten haben sich Prothesenschäfte mit diaphysärer bzw. metadiaphysärer Verankerung (Wagner-Typ, Zweymüller-Typ) bewährt (Perka et al. 2004; Schuh et al. 2009).

Alternativ kann bei weit proximal liegenden Deformierungen, insbesondere bei Torsionsfehlern, auch ein modularer Primärschaft mit proximaler Verankerung (S-Rom, DePuy, Warsaw, USA) Verwendung finden (Mattingly 2005; Onodera et al. 2006).

Modulare Schäfte sollten dann zum Einsatz kommen, wenn die endgültige Position des proximalen Fragmentes gegenüber der Ausgangssituation erheblich rotiert ist und erst bei der Funktionsprüfung festgestellt werden kann, ob es zu einem Impingement kommt bzw. ob und mit welcher Länge des proximalen Teils die Reposition möglich ist.

Eine weitere Alternative der endoprothetischen Versorgung bei proximalen Femurdeformitäten stellen Kurzschaftprothesen dar. Vorteil ist insbesondere die geringere Invasivität des Eingriffs gegenüber den zuvor genannten Techniken. Nachteil kann das weitgehende Fortbestehen der pathologischen Femuranatomie sein. Bei Patienten, bei denen die intramedulläre Verankerung erschwert ist (z. B. bei massiver Sklerosierung des Markraumes bei Morbus Paget oder im Zustand nach Infekt im ehemaligen Operations- bzw. Traumagebiet) sind Kurzschäfte aber definitiv eine sinnvolle Option.

Die Osteotomie erfolgt direkt unterhalb des Trochanter minor bzw. in Höhe der Fehlstellung (Perka et al. 2000). Biplanare Osteotomien sind technisch erheblich schwieriger, liefern jedoch eine höhere Stabilität. Chirurgisch anspruchsvoll ist hierbei insbesondere die gleichzeitige Korrektur mehrerer Achsen (z. B. Korrektur der Varusdeformität und der Rotation). Aus diesem Grund ist eine transverse subtrochantäre Osteotomie zu favorisieren. Die erste Osteotomie erfolgt in 90°Grad zur Längsachse des distalen Femurs. Anschließend wird die zweite Osteotomie in einem Winkel von 90°Grad zur Längsachse des proximalen Femurs durchgeführt, wenn die Femurachse zu korrigieren ist. Dies ist regelhaft nur nach Umstellungsosteotomien erforderlich (Abb. 3). Ansonsten erfolgt parallel zur ersten Osteotomie eine zweite Osteotomie zur Verkürzung des Femurs. Die Länge des zu entfernenden Femurdiaphysenabschnitts wird dabei vom Ausmaß der hohen Hüftluxation bestimmt und liegt bei ca. 60 % der Strecke zwischen präoperativer und geplanter postoperativer Position der Trochanterspitze. Danach wird zunächst das distale Fragment aufgeraspelt bis ein stabiler diaphysärer Sitz der Raspel erreicht ist. Anschließend erfolgen die Eröffnung des proximalen Femurs und das Einstellen der Rotation des proximalen Femurfragments mit einer Verbrugge-Zange in korrekter Rotation. Es folgen das „Auffädeln“ beider Femurteile mit der Raspel und das Raspeln bis zum Erreichen des stabilen Sitzes der Raspel. Gegebenenfalls wird eine weitere Osteotomie notwendig, sofern die beiden Fragmente eine zu geringe Kontaktzone zeigen. Eine zusätzliche Osteosynthese wird nur dann notwendig, wenn die Rotationsstabilität des proximalen Fragments bei der klinischen Prüfung nicht gegeben ist. Dies kann vor allem nach vorausgegangenen Operationen der Fall sein.

Unmittelbar postoperativ ist auch nach Osteotomie die Teilbelastung des operierten Beines möglich. Im Regelfall erfolgt die Belastung im Dreipunktgang mit etwa halbem Körpergewicht. Nach radiologischer Verlaufskontrolle nach 6 Wochen und einer beginnenden Konsolidierung der Osteotomie, kann die Belastungssteigerung vorgenommen werden. Im Allgemeinen ist eine fallbezogene Festlegung der Belastungssteigerung angezeigt.

Das langfristige Outcome hüftendoprothetischer Versorgungen bei proximalen Femurdeformitäten ist unbekannt (Tilzey und Iorio 2013). Die meisten Studien berichten dazu nur kurz- und mittelfristige Ergebnisse, vergleichsweise kleiner Populationen (Breusch et al. 2005; Haverkamp et al. 2006; Suzuki et al. 2007; Akbar et al. 2009). Für die endoprothetische Versorgung der hohen Hüftluxation konnten kürzlich erstmals gute Langzeitergebnisse berichtet werden (Ollivier et al. 2016; Wang et al. 2017; Sun et al. 2021).

Die Implantation einer Hüfttotalendoprothese bei proximalen Femurdeformitäten ist mit einer höheren peri- und postoperativen Komplikationsrate assoziiert (Berry 1999; Mabry et al. 2004; Archibeck et al. 2013; Tilzey und Iorio 2013). Das Auftreten von periprothetischen Frakturen infolge der unregelmäßigen Femurform ist bei der Versorgung mit zementfreien Implantaten häufiger. Zementierte Implantate sind aber zurückhaltend zu wählen, da aufgrund der unregelmäßigen Femurform bzw. wegen durch Osteosynthesematerial verursachter Perforationen keine gute Kompression des Zements im Markraum möglich ist und somit die Verzahnung des Zements mit dem Knochen hinter der normalen Stabilität zurückbleibt. Ein Defizit an Spongiosa reduziert die Stabilität des eingebrachten zementierten Schaftes zusätzlich. Abhängig von der vorbestehenden pelvitrochantären Insuffizienz ist mit einem erhöhten Luxationsrisiko zu rechnen. Insbesondere bei Versorgung komplexer Deformitäten sollte dies antizipiert werden und gegebenenfalls durch Verwendung größerer Hüftkopfe oder tripolarer Pfannensysteme gegengesteuert werden. Aufgrund der veränderten Achsverhältnisse, insbesondere der häufig angestrebten postoperativen Beinverlängerung, ist das Risiko von Nervenläsionen erhöht. Zudem ist bei den häufig voroperierten Patienten das Risiko für das Auftreten einer periprothetischen Infektion erhöht. Die verzögerte Knochenheilung bei vorbestehender Durchblutungsstörung des Knochens (z. B. infolge eingebrachten Osteosynthesematerials) ist zu kalkulieren. Betroffene Patienten sind über diese besonderen Risiken präoperativ ausführlich aufzuklären.

Die hüftendoprothetische Versorgung bei proximalen Femurdeformitäten ist technisch anspruchsvoll. Eine exakte präoperative Planung einschließlich der dreidimensionalen Erfassung der pathologisch veränderten Femuranatomie und ausreichend Erfahrung mit Korrekturosteotomien sind elementar für den Therapieerfolg. Zementfreie Standardschäfte mit hoher Rotationsstabilität sind das Implantat der Wahl für die meisten Deformitäten. Komplexe Fehlstellungen sollten an spezialisierten Schwerpunktzentren von erfahrenen Endoprothetikern durchgeführt werden, um das Komplikationsrisiko auf ein Minimum zu reduzieren.