Hüftendoprothethik bei speziellen Bedingungen: Hüftendoprothetik nach Ankylose und Arthrodese

Nach Hautinzision lateral über dem Trochanter major sind alle subkutanen narbigen Verwachsungen zu lösen oder zu exzidieren. Danach erfolgt die Durchtrennung der Fascia lata mit einem Längsschnitt und bei transglutealem Zugang darunter die Spaltung des M. gluteus medius, der in der Regel atroph und stark narbig verändert ist. Danach werden die Muskelansätze des M. gluteus medius am Trochanter major in seinem ventralen Bereich mit einem Osteotom abgelöst und transgluteal zum Schenkelhals präpariert. Alternativ kann auch eine Trochanterosteotomie zur besseren Darstellung des Hüftgelenkes erfolgen (Amstutz und Sakai 1975; Hardinge et al. 1977; Joshi et al. 2002, 2016; Kerboull et al. 2014; Kilgus et al. 1990), was aber nicht zwingend notwendig ist. Zu berücksichtigen ist dabei, dass der große Trochanter speziell bei Anteversionsfehlstellungen der Hüfte oft nach dorsal verlagert ist.

Der Schenkelhals und sein Übergang zur Pfanne sowie gegebenenfalls extraartikuläre Knochenbrücken sollten in dieser Operationsphase exakt subperiostal dargestellt werden, um die vorgeplanten Schritte unter Sicht durchführen zu können. Dazu muss eine zirkuläre Präparation um den Schenkelhals erfolgen, um 2 Hohmann-Haken einsetzen zu können. Die Gelenkskapsel sollte dabei exzidiert werden, um eine Mobilisierung zu ermöglichen.

Da der knöcherne Übergangsbereich häufig nicht ganz exakt beurteilt werden kann und die Ankylosierung sehr häufig zu hoch bzw. nach proximal disloziert erfolgte, empfiehlt es sich die erste Osteotomie je nach Vorplanung 5–10 mm entfernt vom Pfannenrand und in 45 Grad Neigung durchzuführen (Abb. 2a). Im Zweifelsfall sollte eher zu viel Knochen im Pfannenbereich belassen werden, was einerseits die Möglichkeit einer Nachosteotomie unter verbesserter Sicht erlaubt und andererseits auch mehr Spongiosa zum Verdichten des weichen Pfannengrundes belässt. Gleichzeitig müssen mögliche extraartikuläre Knochenbrücken osteotomiert werden, wobei diese gehäuft im Bereich des M. quadratus femoris und damit im Nahbereich des N. ischiadicus zu finden sind. In diesen Fällen ist eine exakte subperiostale Darstellung dieser Knochenbrücken unbedingt erforderlich.

Zur besseren Mobilisierung des Beines und klareren Pfannendarstellung empfiehlt es sich schon vor der Pfannenpräparation eine zweite, etwas distalere Osteotomie am lateralen Schenkelhals durchzuführen (Abb. 2b). Danach sollten in Flexion, Außenrotation und später Extension, Innenrotation die medialen und dorsalen Kapselanteile gelöst bzw. exzidiert werden.

Zu Beginn sollten die Sehne des M. iliopsoas und gegebenenfalls auch die der Adduktoren zur besseren Pfannendarstellung tenotomiert werden.

Die Gefahr bei der Pfannenpräparation liegt in einer zu proximalen Positionierung des Implantates, die unbedingt vermieden werden sollte. Bei der präoperativen Planung ist ein etwas kleineres und tiefer gesetztes Pfannenimplantat an anatomisch korrekter Position gegenüber einem großen Implantat, welches den ausgewalzten Pfannengrund bis zum hochstehenden Pfannenerker abdeckt, zu bevorzugen. Nur in extrem dysplastischen Pfannen ist ein Erkeraufbau mit Implantation eines trabekulär strukturierten Metall-Wedge zu überlegen.

Nach primärer Darstellung des Pfannenbereiches mit 2–3 Hohmann-Haken muss der Unterrand der Pfanne und die Fovea acetabuli dargestellt werden. Dazu sollte distal der Oberrand des Foramen obturatorium, dorsal die Incisura ischiadica und ventral der Ramus superior des Os pubis und die Spina iliaca anterior inferior aufgesucht werden. Im Zweifelsfall kann das gewählte Pfannenzentrum mit einem Bohrdraht markiert werden und die Position im Röntgenbildwandler kontrolliert werden. Hat man auf diese Weise die wesentlichen Landmarken definiert, sollte nun die Spongiosaentfernung begonnen werden. Dies geschieht anfangs am besten mit einem halbrunden Hohlmeißel, mit dem es im Vergleich zur Pfannenfräsung besser gelingt die kaudale Positionierung beizubehalten und die Spongiosa zu erhalten. Nach Erreichen der angestrebten Pfannentiefe wird nun die endgültige Präperation des Pfannenlagers mit den Pfannenfräsen fortgesetzt. Das in der Regel weiche Pfannenlager kann dabei mit der vorher entnommenen Spongiosa verdichtet werden. Speziell bei Verwendung von Press-fit-Pfannenmodellen ist ein Oversizing und die Auswahl einer 2–4 mm größeren Pfannenschale gegenüber der Fräsung zu empfehlen. Die Gefahr einer Knochensprengung ist in diesen Fällen kaum gegeben. Wie schon erwähnt, sollte vorzugsweise ein Pfannentyp mit hoher Primärstabilität und rauher Oberfläche gewählt werden.

Zur Darstellung des proximalen Femurendes müssen alle kontrakten Weichteile direkt am Knochen gelöst oder inzidiert werden, um eine spannungslose Positionierung des proximalen Femurschaftes zu ermöglichen (Abb. 2c). Da der Knochen in der Regel eher porös ist, besteht bei allzu forcierter Rotation eine erhöhte Frakturgefahr!

Am Beginn der Schaftpräperation ist die endgültige Osteotomiehöhe anhand der OP-Planung und mittels knöcherner Landmarken nochmals zu kontrollieren und die endgültige Osteotomie entsprechend durchzuführen. Die Eröffnung des Femurschaftes muss vorsichtig mit einer kleinen Curette begonnen werden, um möglicher Deformierungen zu erfassen und ohne Schaftperforation zu überbrücken. Dann erst sollte mit der schrittweisen Schaftraspelung begonnen werden. Bei sehr ausgeprägten diaphysären Angulationen muss schon vorher geklärt werden, ob eine Versorgung mit einer Kurzschaftprothese gelingen kann oder der angulierte Schaft osteotomiert, achsgerecht reponiert und mit einem Langschaft überbrückt werden muss. Bevorzugt sollten auch Schäfte mit erhöhtem Offset gewählt werden, um die Abduktionskraft zu verstärken.

Bei stark verkürzten Weichteilen und dadurch bedingter Beinverkürzung kann durch einen Muskelrelease und Abschieben der Glutealmuskulatur an der Iliumschaufel eine zusätzliche Verlängerung von ca. 1,5 cm erreicht werden.

Die Probereposition und die spätere definitive Reposition nach der Schaftimplantation muss wegen der Gefahr einer deutlichen Knochenatrophie vorsichtig und ohne forcierte Rotationskräfte erfolgen.

Intraoperativ sollte in Narkose und bei relaxierter Muskulatur eine Flexion von ca. 90 Grad erzielt werden, um postoperativ eine ausreichende Beweglichkeit zu erreichen.

Zuletzt wird die Muskulatur wieder readaptiert und die Wunde schichtweise verschlossen.