Knieendoprothetik: Operation der bi/trikondylären Oberflächenersatzprothese

Für die Implantation von Knieendoprothesen gilt der mediane Hautschnitt als Standard. Er erfolgt wie angezeichnet von ca. 2 Querfingern proximal des oberen Patellapols bis zum oberen Anteil der Tuberositas tibiae (Abb. 2).

Subkutan wird das mediale Retinakulum dargestellt und medial parapatellar das Knie eröffnet. Die Inzision läuft von der distalen Tuberositas tibiae bis zum Vastus-medialis-Ansatz, der parapatellar durchtrennt und der Schnitt dann in die Quadrizepssehne verlängert wird (Abb. 3).

Die Patella kann dann weggeklappt und muss nicht evertiert werden. Hierdurch soll eine höhergradige Schädigung des Streckapparates vermieden und nachfolgend eine bessere Streckkraft gewährleistet werden (Abb. 4).

Der sicherlich am häufigsten verwandte minimalinvasive Zugang ist der Midvastuszugang (Laskin et al. 2004) (Abb. 5). Dieser auch VMO-Snip genannte Zugang beginnt 1–2 cm medial der Patella und wird bis proximal der Tuberositas tibiae geführt (Bonutti et al. 2003). Der Zugang wird dann nach proximal nicht bis in den proximalen Bereich der Quadrizepssehne geführt, sondern der Vastus medialis wird im Faserverlauf gespalten. Hierdurch sind in Streckung die kranialen, in Beugung die distalen Gelenkanteile zugänglich.

Eine Prothesenimplantation ist bei diesem Zugang nur mit speziellen Hebeln und verkleinerten Schnittblöcken möglich. Aufgrund der deutlich reduzierten Übersicht eignet sich dieser Zugang nur für den erfahrenen Chirurgen. Optimalerweise findet bei dieser OP-Technik die Lagerung des Beines in einem Beinhalter statt (Abb. 6).

Ein weiterer minimiert invasiver Zugang ist der Subvastuszugang. Dieser unterscheidet sich vom Midvastuszugang dadurch, dass der Schnitt unterhalb und nicht im Vastus medialis nach medial geführt und somit der Muskel nicht verletzt wird (Abb. 7).

Insgesamt scheint durch die minimiert invasiven Zugänge lediglich die Zugangsmorbidität etwas gesenkt zu werden. Als Nachteil hat sich eine schwierigere Weichteilbalancierung und ein schwierigeres Implantatalignment gezeigt (Lüring et al. 2005; Cushner et al. 2005). Für die minimalinvasiven Zugänge sind entsprechend verkleinerte Instrumentarien notwendig. Schwieriger wird die Situation, wenn Voroperationen bereits erhebliche Narbenbildung am Kniegelenk hinterlassen haben. Diese Narben sind gegebenenfalls in die Hautinzision mit zu integrieren, um Nekrosen des Integuments zu vermeiden. Entscheidet man sich für die quadrizepsschonenden Techniken, so liegt der Hautschnitt parapatellar medial. In maximal vernarbten Situationen kann eine Osteotomie der Tuberositas tibiae durchgeführt werden, falls eine Dislokation der Patella schwierig zu bewerkstelligen ist (Cushner et al. 2005). Hiermit gewinnt man die notwendige Übersicht, ohne eine unkontrollierte Schädigung des Streckapparates zu riskieren. Zum Schutz der Seitenbänder werden kurze Hohmann-Hebel medial und lateral um das Tibiaplateau eingebracht. Größere Osteophyten an der Patella sollten nun abgetragen werden, um die Exposition zu erleichtern.

Bei der Femur-first-Technik beginnt man meist mit der distalen femoralen Resektion, es kann aber auch mit der Tibiaresektion gestartet werden. Entscheidend ist nicht die Reihenfolge (wenngleich dies der Name der Technik suggeriert), sondern dass die Resektionen von Femur und Tibia unabhängig voneinander und ohne Berücksichtigung von Beuge- und Streckspalt durchgeführt werden.

Die distale Resektion erfolgt senkrecht zur mechanischen Achse. Hierzu wird ein Stab intramedullär eingeführt (Abb. 8) und der Winkel zwischen anatomischer und mechanischer Femurachse am Instrumentarium eingestellt (Abb. 9). Dieser Winkel muss zuvor auf einer Ganzbeinaufnahme oder alternativ einer Röntgen-a.-p.-Aufnahme des gesamten Femurs bestimmt werden und liegt in der Regel zwischen 4° und 7°.

Bei extraartikulären Deformitäten, Hüftpathologien oder asiatischen Patienten kann der Winkel jedoch auch zwischen 0° und 10° liegen. Decken die Instrumente nur einen eingeschränkten Bereich ab, kann durch Verschiebung des Eintrittspunktes des intramedullären Stabes dieser erweitert werden. Dies muss ebenfalls präoperativ geplant werden. Die meisten Instrumentarien geben eine Standardresektionshöhe vor, die der Dicke des gewählten Implantates entspricht. Es gilt das Prinzip, genau so viel Knochen zu resezieren, wie später durch das Implantat ersetzt wird. Aufgrund der physiologischen Gelenkkippung (lateraler distaler Femurwinkel, LDFA) werden die Resektate des medialen und lateralen distalen Kondylus meist unterschiedlich dick sein. Das dickere Resektat der beiden sollte zusammen mit der Sägeblattdicke die Implantatdicke ergeben. Dies kann mit einem Messschieber kontrolliert werden.

Die Größe des Femurs wird – wie in der präoperativen Planung auch – zwischen der posterioren Kondylenachse und der anterioren Kortikalis mit einem entsprechenden Instrument bestimmt. Liegt die gemessene Größe zwischen zwei Implantatgrößen, muss man sich zwischen dem größeren (Upsizing) und dem kleineren (Downsizing) Implantat entscheiden. Neben der Wahl zwischen Up- und Downsizing, muss in einem solchen Fall auch entschieden werden, ob die Höhe der posterioren Kondylen rekonstruiert werden soll (sog. posteriores Offset) oder die Höhe des anterioren Kompartiments zwischen Trochlea und Patella. Im ersten Fall erfolgt eine sog. posteriore Referenzierung, d. h., dass das posteriore Offset erhalten bleibt und beim Upsizing das Femurschild anterior übersteht und beim Downsizing das Femur anterior genotcht wird. Im zweiten Fall wird ein anteriorer Überstand oder Notching vermieden, das posteriore Offset jedoch verkleinert (Downsizing) oder aber vergrößert (Upsizing).

Dem strikten Prinzip der Femur-first-Technik folgend, soll das posteriore Offset rekonstruiert werden und Veränderungen des anterioren Kompartiments werden hingenommen. Da sowohl das posteriore Offset als auch das anteriore Kompartiment (strecknahes patellofemorales Gelenk) funktionell relevant sind, kann jedoch keine evidenzbasierte Empfehlung für oder wider ein Vorgehen gegeben werden. Als ungünstig haben sich gezeigt eine Verkleinerung des posterioren Offsets um mehr als 2 mm und ein anteriores Notching oder aber ein anteriorer Überstand um mehr als 2 mm.

Die Rotation des Femurteils wird bei der Femur-first-Technik allein anhand knöcherner Landmarken eingestellt. Dies sind die posterioren Kondylenachse, die chirurgische Epikondylenachse und die sog. Whiteside-Line.Da alle knöchernen Landmarken fehlerbehaftet sind, sollte in Abhängigkeit der vorliegenden Gegebenheiten eine gewichtete Mittelung zwischen diesen Landmarken erfolgen (Tab. 1).

Nach Abschluss der femoralen Resektionen wird das Probeteil aufgesetzt und auf Passgenauigkeit geprüft. Dann werden posteriore Osteophyten am Probeimplantat mit einem Meißel entlanggehend abgetragen, um ein Impingement bei Beugung zu verhindern (Abb. 11).

Nach fertiger femoraler Präparation erfolgt die Tibiapräparation. Für die Darstellung der Tibia existieren verschiedene Hebel (Retraktoren), die das ventrale Luxieren der Tibia erleichtern und durch ihr Design im Sägevorgang das hintere Kreuzband und die Gefäß-Nerven-Straße schützen.

Nun erfolgt eine anatomische Resektion der Tibia mit einem intra- oder extramedullären Instrumentarium (Abb. 12).

Ziel ist es, die präarthrotische Gelenkhöhe zu rekonstruieren. Bei der Varusarthrose erfolgt daher die Orientierung am lateralen Kompartiment, bei der Valgusarthrose am medialen Kompartiment. Aufgrund der physiologischen Schräge der Gelenkebene (medialer proximaler Tibiawinkel MPTA von im Schnitt 87°) bedeutet das bei einer Mindestinlayhöhe von 10 mm und Erhalt des hinteren Kreuzbandes (CR-Implantat):Bei geplanter Resektion des hinteren Kreuzbandes (PS- oder ultrakongruentes Implantat) ist eine um 2 mm geringere Resektionshöhe indiziert, da durch die Resektion des hinteren Kreuzbandes Beuge- und Streckspalt um 2 mm weiter werden(Baldini et al. 2010; Matziolis und Perka 2010), d. h.:Die Resektion der Tibia erfolgt in der Frontalebene senkrecht zur mechanischen Achse der Tibia. Diese geht vom Zentrum des Tibiaplateaus bis zum Zentrum des oberen Sprunggelenks. In der Sagittalebene wird ein posteriorer Slope eingestellt, der abhängig vom verwendeten Implantat zwischen 0° und 7° beträgt. Dieser wird meist in der Operationsanleitung des verwendeten Implantates empfohlen, da er vom Design der Prothese – insbesondere des Tibiateils und Inlays – abhängig ist. Im Zweifel sollte der Hersteller des Implantates zu dem korrekten Slope befragt werden.

Die korrekte Resektion der Tibia sollte mittels Peilstäben kontrolliert werden. Hierzu bieten praktisch alle Instrumentarien die Möglichkeit, die Achse sowohl frontal als auch sagittal zu kontrollieren (Abb. 13).

Die Rotation des Tibiateils wird entsprechend knöcherner Landmarken oder durch sog. Einlaufen bestimmt. Als knöcherne Landmarken hat sich die sog. Akagi-Linie bewährt (Akagi et al. 2004). Diese verläuft vom tibialen Ansatz des hinteren Kreuzbandes bis zum medialen Drittel der Tuberositas tibiae. Das Tibiateil sollte in Richtung dieser Linie rotiert werden. Eine Orientierung an der Crista anterior tibiae, der Malleolengabel und dem 2. Mittelfußstrahl in 90° Flexion des Fußes ist prinzipiell auch möglich. Diese Landmarken bergen aber die Gefahr von Torsionsfehlern der Tibia. Da diese klinisch nur ungenau erfasst werden können und in der Regel kein präoperatives CT der Tibia vorliegt, ist die Orientierung an gelenknahen Landmarken zu empfehlen.

Alternativ kann die Rotation des Tibiateils auch funktionell bestimmt werden. Dazu wird die femorale Probekomponente implantiert und das Tibiateil wird beweglich auf die Tibia geschoben. Beim Durchbewegen des Kniegelenks mit reponierter Patella rotiert sich das Tibiateil so, dass es über den Bewegungsumfang am besten zur femoralen Komponente passt. Hier muss darauf geachtet werden, dass die Probekomponente der Tibia tatsächlich frei beweglich ist und nicht durch Weichteile oder Knochen an der selbstständigen Einstellung der Rotation behindert wird.

Es sollte berücksichtigt werden, dass die Einstellung der Tibiarotation nach Resektion der Tibia mit einem posterioren Slope zu einer varischen oder valgischen Verkippung der Tibia im Bereich weniger Grade führen kann. Dies tritt auf, wenn die Resektionslehre der Tibia weit von der späteren Rotationsausrichtung der Komponente abwich und ein relevanter posteriorer Slope (>3°) eingestellt wurde. Ansonsten ist dieser Effekt vernachlässigbar.

Nun werden der Beuge- und Streckspalt mit Spacern oder Bandspannern in Höhe und Symmetrie bestimmt und mittels Weichteilrelease ausgeglichen. Ziel ist dabei eine mediolaterale Symmetrie beider Spalten. Die Höhe des Beugespaltes sollte der normalen Weichteilspannung folgend 2 mm höher sein als die des Streckspaltes. Alternativ kann der Beugespalt mit weniger Kraft auf dieselbe Höhe wie der Streckspalt aufgespannt werden (respektive ein Spacer derselben Höhe kann mit weniger Kraft in den Beugespalt als in den Streckspalt eingebracht werden).

Die Tibia-first-Technik unterscheidet sich in den Zielen nicht von der Femur-first-Technik: zur mechanischen Achse senkrechte Resektionen von Femur- und Tibiateil, symmetrischer Beuge- und Streckspalt und Beugespalt 2 mm höher als Streckspalt. Die Art, diese Ziele zu erreichen, ist jedoch verschieden und damit gegebenenfalls auch die resultierende Größe und Positionierung der Implantate.

Bei der Tibia-first-Technik erfolgt zunächst die Resektion der Tibia nach exakt demselben Prinzip wie bei der Femur-first- Technik. Der nächste Schritt ist nun jedoch das Weichteilrelease. Da noch keine femoralen Resektionen zu diesem Zeitpunkt erfolgt sind, muss der Operateur abschätzen, ob überhaupt, welche Strukturen und wie ausgedehnt das Release erfolgen soll. Nun wird die Größe des Femurteils – ähnlich der Femur-first-Technik – zwischen posteriorer Kondylenebene und anteriorer Kortikalis bestimmt. Als nächstes wird die Rotation des Femurteils über ein Instrument eingestellt, welches den Beugespalt in 90° Flexion zwischen der Tibiafläche und dem Instrument aufspannt. Dadurch wird ein symmetrischer Beugespalt produziert, der die Höhe des kleinsten Inlays besitzt. Es erfolgt die posteriore und anteriore Resektion des Femurs. Nach Entfernung der Resektate wird der tatsächlich geschnittene Beugespalt mit einem Spacer auf Symmetrie und Höhe erneut überprüft. Die Höhe dieses Beugespaltes wird nun auf den Streckspalt übertragen. Dazu wird das Kniegelenk gestreckt und zwischen der Tibiafläche und einem Instrument zur distalen Femurresektion ein Spacer eingebracht. Die distale Femurresektion wird nun soweit nach proximal und distal verschoben, dass der resultierende Streckspalt dem gegebenen Beugespalt in seiner Höhe entspricht. Nach Resektion des distalen Femurs werden abschließend die femoralen Schrägschnitte durchgeführt.

Durch diesen Ansatz wird gewährleistet, dass in jedem Fall ein symmetrischer Beugespalt resultiert, der in seiner Höhe dem Streckspalt entspricht. Davon unberührt ist jedoch die Symmetrie des Streckspaltes. Liegt hier eine ausgeprägte Asymmetrie vor, war das Weichteilrelease nicht ausreichend und es muss entweder ein weiteres Release durchgeführt werden oder aber das Femurteil wird bewusst für einige Grad ins Varus oder Valgus positioniert. Ein Weichteilrelease in dieser Phase birgt das Risiko, dass es auch den Beugespalt betrifft und damit seine Symmetrie verlorengeht. Eine leicht varische Positionierung des Femurteils (<3°) wird von den meisten Operateuren zur Lösung einer Streckspaltasymmetrie akzeptiert, eine valgische hingegen aufgrund der Kosmetik abgelehnt.

Die Einstellung der Rotation der Tibia erfolgt nach demselben Prinzip wie bei der Femur-first-Technik.

Die Extension-gap-first-Technik versucht die Vorteile der Femur- und der Tibia-first-Technik zu vereinen und wird zunehmend als Kompromiss zwischen den beiden Extremen populär. Bei dieser Technik erfolgt identisch zur Femur-first-Technik zunächst die Resektion der Tibia und des distalen Femurs. Danach wird der durch die in der Höhe anatomischen, im Winkel mechanischen Resektionen produzierte Streckspalt mittels Weichteilrelease zur Symmetrie gebracht. Ist ein symmetrischer Streckspalt erreicht, wird unterstellt, dass die Weichteile ausreichend adressiert wurden und es wird die Rotation des Femurteils – identisch zur Tibia-first-Technik – mit einem Instrument so eingestellt, dass ein symmetrischer Beugespalt entsteht. Auch hier wird die Größe des Femurs anatomisch bestimmt und das passendste Femurteil, den genannten Kriterien (Abschn. 2.2) folgend, gewählt. Nun erfolgen die 4 Resektionen des Femurs (anterior, posterior, 2 Schrägschnitte).

Dieser Ansatz garantiert einen symmetrischen Beuge- und Streckspalt. Die Gleichheit zwischen der Höhe des Streckspaltes und eines um 2 mm weiteren Beugespaltes wird nicht durch Releasetechniken, sondern durch das Ausmaß der posterioren Femurresektion und damit durch die Änderung des posterioren Offsets erzielt. Dies geschieht durch Upsizing, Downsizing und Translation der femoralen Komponente.

Eine varus- oder valgusfixierte schwere Deformität bedingt in den allermeisten Fällen eine Kontraktur auf der konvexen und eine Dehnung auf der konkaven Seite. So ist eine Varusdeformität oft mit einer Dehnung des lateralen Kapselbandapparates vergesellschaftet und eine Valgusdeformität oft mit einer Kontraktur des lateralen Kollateralbandapparates und einer Dehnung des medialen Kollateralbandapparates, was es dringend zu adressieren gilt.

Im Vordergrund steht insbesondere bei der Varusdeformität zunächst einmal das vollständige Abtragen aller Osteophyten im Bereich des Femurs und der Tibia. Zum Aufheben der Varuskontraktur wird das mediale Seitenband, zunächst die tiefe Schicht im Bereich des medialen Tibiakopfes bis zur posteromedialen Ecke vom Tibiakopf abgelöst. Dies kann bei schweren Kontrakturen subperiostal mittels Raspatorium deutlich Richtung Tibiametaphyse erweitert werden, somit kann man hier stadienhaft releasen (Whiteside 2004). Zu bedenken ist immer auch ein Release der posterioren Kapsel. Hier spielen insbesondere auch die dorsalen Osteophyten des Femurs eine entscheidende Rolle.

Das Release der dorsalen Kapsel sowie des Kapselbandapparates kann entweder mit einem Raspatorium oder mit einem gebogenen Meißel in unmittelbarem Knochenkontakt erfolgen.

Bei persistierender Varuskontraktur, insbesondere auch in Verbindung mit einem Streckdefizit, muss über das Release bis hin zum Durchtrennen des hinteren Kreuzbandes und dem Wechsel auf eine Posterior-stabilized-Prothese nachgedacht werden. Der Einfluss des Kreuzbandreleases auf den Beugespalt ist hierbei jedoch zu beachten, dieser wird in Relation zum Streckspalt weiter.

Zusätzlich kann noch als abschließende Maßnahme eine subperiostale Ablösung der Insertionsstellen des Pes anserinus erfolgen, die dann tendenziell nach proximal gleiten. Jerosch und Heisel weisen darauf hin, dass eine deutlich fixierte Varusdeformität oft mit einer lateralen Subluxation der Tibia auf dem Femur assoziiert ist (Jerosch 2015). Dies werde durch eine Kontraktur des M. popliteus verursacht, der dann möglicherweise tenotomiert werden müsse.

Ähnlich wie beim kontrakten Varusknie ist auch beim kontrakten Valgusknie ein stadienhaftes Release notwendig. Die fixierte Valgusdeformität wird häufig durch eine Patellalateralisierung aufgrund des oft drittgradigen X-Beines und eine tibiale Außenrotation begleitet, selten liegen auch entsprechende Deformitäten vor.

Eine philosophische Frage bei der Adressierung der schweren Valgusdeformität ist die Wahl des Zugangsweges. Unbestrittenermaßen ist bei der Valgusdeformität der laterale Kapselbandapparat kontrakt, was die Patella oft lateralisiert und der mediale Kapselbandapparat aufgrund der Dehnung eher elongiert.

Es gibt bezogen auf den Zugang 2 Vorgehensweisen: Einerseits einen standardisierten parapatellaren medialen Zugang, der dann automatisch ein ausgedehntes stadienhaftes Release der lateralen Kapselbandstrukturen bedingt, oder aber einen lateralen Zugang mit Z-förmiger Verlängerung des Retinakulums und korrespondierenden lateralen Release. Letzteres Vorgehen wird von einem Autor (KDH) favorisiert, da einerseits durch den Zugangsbereich bereits releast wird, zum anderen die elongierten medialen Strukturen nicht noch weiter gelockert werden. Es kann über diesen Zugang hervorragend eine Z-Plastik des lateralen Retinakulums durchgeführt werden und der Hoffa hier zur Rekonstruktion desselben mit einbezogen werden. Bewährt hat sich bei dieser Vorgehensweise bei asymmetrischen tibialen Resektionsblöcken, den Block der Gegenseite zu nehmen, da das Sägen dann vereinfacht wird. Zu beachten ist bei der knöchernen Adressierung die hypotrophe laterale Femurkondyle, sodass bei der Rotationsausrichtung des Femurs dorsolateral häufig eine, sofern das System dies zulässt, Unterlegscheibe gewählt wird, oder ein Abstand zwischen lateralem dorsalen Femurkondylus und der Resektionsschablone für den 4-in-1-Block gewahrt werden sollte.

Der laterale Zugang wird auch von Aurich et al. empfohlen (Aurich et al. 2017). Auch Stehlik mit Mitarbeiter favorisieren ein stadienhaftes laterales Release, auch sie beschreiben die Dissektion in einen oberflächlichen und einen tiefen Anteil im Bereich des lateralen Retinakulums und sehen hier durch versetztes Vernähen in Form einer Art Z-Plastik die Möglichkeit, die Strukturen des lateralen Retinakulums zu entspannen (Stehlík et al. 2006).

Des Weiteren empfehlen sie nun in stadienhafter Manier:Die Erfahrung zeigt, dass bei schweren Genua valga der laterale Verschluss nicht hundertprozentig wasserdicht ist, sodass hier häufiger einmal kleine Hämatome und Schwellungen im Bereich des lateralen Tibiakopfes entstehen.

Lange und Haas weisen auf die Wichtigkeit der Standardisierung und des stadienhaften Vorgehens hin (Lange und Haas 2017). Der N. peroneus kann durch das strukturierte laterale Release geschont werden. Eine noch zu erwähnende Modifikation des lateralen Release ist die sagittale Gleitosteotomie des lateralen Condylus femoris, auch Briard’s Osteotomie genannt. Analog zu Bremer und Mitarbeiter liegt das Ziel dieser Maßnahme in einer Distalisierung und gegebenenfalls Dorsalisierung des Ansatzes des lateralen Kollateralbandes und der Popliteussehne (Bremer et al. 2012). Diese Gleitosteotomie, die dann nach Ausgleich der Kontraktur mit 2 Schrauben oder ähnlichen Fixationsmechanismen wieder reinseriert werden kann, kann dann knöchern wieder einheilen. Sie sahen in ihrem Patientenkollektiv keine Konversionsnotwendigkeit in eine teil- oder vollgekoppelte Prothese.

Conjeski und Scuderi bestätigen die Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens und beschreiben ihre diesbezüglichen Ergebnisse als sehr positiv (Conjeski und Scuderi 2018). Burdin weist in einem Vortrag darauf hin, dass alle Releasemaßnahmen, in welcher Reihenfolge auch immer, mehr Laxizität in Knieflexion als in Extension bedingen würden. Seiner Aussage nach gäbe es keinen internationalen Konsens bezüglich der Sequenz der Technik.

Whiteside adressiert in seiner beeindruckenden Monografie bezüglich der Bandreleasetechniken zwischen einer Kontraktur nur in Flexion, in Flexion und Extension sowie nur in Extension (Whiteside 2004). Liegt eine Kontraktur größtenteils in der Flexion vor, dann sollte vornehmlich das laterale Kollateralband am femoralen Ansatz subperiostal releast werden. Wenn zusätzlich eine Kontraktur in Innenrotation vorliegt, dann wäre die Poplitussehne zu releasen. In dieser Situation sollten weder der Tractus iliotibialis noch die dorsale Kapsel releast werden, da diese beiden diese Situation nicht adressieren.

Liegt eine Kontraktur in Extension vor, sollten das laterale Kollateralband und die Popliteussehne intakt bleiben und das iliotibiale Band releast werden. Sollte dies nicht ausreichen, ist auch die laterale posteriore Kapsel zu releasen.

Liegt eine kombinierte Kontraktur vor, so müssen, da hauptverantwortlich, das laterale Kollateralband und die Popliteussehne releast werden. Reicht dies nicht, müssen zusätzlich der Tractus iliotibialis und die laterale posteriore Kapsel verlängert werden.

Das wesentliche Ziel ist ein optimales Gleiten im neuen Gleitlager des Femurschildes. Dieses Gleiten soll spannungsarm und mit symmetrischer Lastverteilung auf die Patellarückfläche erfolgen. Die optimale Positionierung der Femur- und Tibiakomponente, in Anbetracht aller möglichen Rotationsfehler, sei vorausgesetzt. Auch die Positionierung der Femurkomponente und der Tibiakomponente in mediolateraler Richtung sollte optimal erfolgen.

Der Vorteil des Verzichtes auf den Retropatellarersatz liegt insbesondere in der Vermeidung von Komplikationen. Ungeachtet dessen muss aber die Patella in ihrer Einstellung und in ihrem Gleitverhalten der Femurkomponente angepasst werden. Hierzu bedient man sich üblicherweise zweier Techniken, die kurz Erläuterung finden sollten.

Sollte man sich für einen Retropatellarersatz entscheiden, so sind 3 wesentliche Punkte zu beachten:Des Weiteren gibt es verschiedene Techniken des Retropatellarersatzes, die im Wesentlichen die Resektion betreffen. So spricht man einerseits von Onlay- und andererseits von Inlaytechniken (Abb. 16).

Es gibt Hersteller, die beide Varianten vorhalten, aber auch Hersteller, die nur Onlay-Varianten anbieten. Auch die Instrumentarien zur Resektion und Vorbereitung für den Patellarückflächenersatz sind unterschiedlich. Dies kann einerseits mit Fräsen durchgeführt werden, die planparallel zur Vorderfläche ausgerichtet werden, sodass dann auch ein knöcherner Rand verbleibt, der bei der One-peg-Inlaytechnik erhalten werden muss, der aber auch die Onlay-Technik insofern unterstützt, dass er die Patellakomponente auf der Patella stabilisiert. Andere Firmen bieten zangenförmige Schablonen an, die eine planparallel zur Vorderfläche durchgeführte Resektion ermöglichen sollen. Der jeweilige Operateur sollte die Technik anwenden, die ihm einerseits zur Verfügung steht, an der er andererseits aber auch erprobt ist, um eine optimale Ausrichtung und Orientierung des Rückflächenersatzes auf der Patella zu ermöglichen.

Die Schablonen müssen die Möglichkeit der Dickenmessung beinhalten, damit man nicht zu viel von der originären Patella abträgt. Der Retropatellarersatz ist üblicherweise in einer Dicke von etwa 8 mm im Portfolio, es gibt auch Firmen, die dünnere Patellen anbieten. Danach sollte sich die Höhe der Resektion orientieren. Üblicherweise ist bei einer degenerierten Patella der laterale Anteil deutlich stärker abgerieben als der mediale Anteil. Dieses beinhaltet automatisch eine notwendige asymmetrische Resektion der Patella und hier liegt die Kunst, dies umzusetzen. Es ist eine Ausrichtung an der Vorderfläche der Kniescheibe somit unverzichtbar. Es sollte darauf geachtet werden, dass bei einer mittleren Dicke der Standard-Patella von 23–25 mm auch nur so viel Knochen reseziert wird, wie durch die Patella wieder ersetzt wird. Es verbleibt also in der Norm eine Dicke von etwa 15–17 mm, in die dann mit weiteren Schablonen die Verankerungsstifte der Patella einzementiert werden. Üblicherweise haben die verschiedenen Anbieter hier 3 , selten auch mal nur 1 Peg, der hier mit zementiert wird.

Die Positionierung der Patella hängt in entscheidendem Maße von der Form derselben ab. Handelt es sich um eine querovale Patella, so wird empfohlen, diese tendenziell eher zu medialisieren, da die Patella an sich zu einer Lateralisierung neigt. Diesem Zustand würde dann durch eine Medialisierung des Onlays entsprochen. Man kann dann additiv auch noch bei zu großem lateralen Überstand eine partielle Facettektomie durchführen.

Eine weitere Maßnahme zur Druckreduktion wird natürlich durch die Dimension der ventralen Femurresektion bestimmt. Es gibt Femora, bei denen ein durchaus hoher Knochenanteil ventral abgetragen werden kann, um auf der ventralen Femurkortikalis zu landen. Dies entlastet einerseits den Kapselbandapparat, kann aber andererseits auch, sofern dann auch noch an der Patella zu viel abgetragen wird, zu einer femoropatellaren Instabilität geringen bis mittleren Ausmaßes mit entsprechenden Beschwerden führen.

Eine weitere Technik, die auf die optimierte Zentrierung der Patella abzielt, ist das sog. laterale Release. Eine Technik, die früher relativ häufig angewandt wurde, mit modernen Implantaten in der eigenen Wahrnehmung aber nahezu aufgegeben wurde. Ausnahme hierfür ist sicherlich das schwere Valgusknie, was eine chronisch lateral subluxierte Patella generiert. Sollte ein laterales Release durchgeführt werden, so kann dies kulissenhaft derart durchgeführt werden, dass der laterale Knieanteil dennoch verschlossen werden kann. Des Weiteren sollte beim Release auf die patellaversorgenden Gefäße geachtet werden. Insbesondere im oberen Wundpol ist die laterale Arterie zu erhalten.

Alle Studien, die den sekundären Retropatellarersatz bei primär nicht ersetzter Patellagleitfläche auswerten, kommen zu dem Ergebnis, dass auch nach Durchführen eines sekundären Retropatellarersatzes nicht davon ausgegangen werden kann, dass der vordere Knieschmerz beseitigt werden kann (Mockford und Beverland 2005; Muoneke et al. 2003). In der eigenen Studie entwickelten 30 % der revidierten Patienten Komplikationen und wurden nicht zufrieden. Die Autoren fassen zusammen, dass die Ergebnisse dieses Eingriffes als unvorhersehbar gedeutet werden sollten.

Bei allem Pro und Kontra bezogen auf den Retropatellarersatz muss bei jeder Indikationsstellung zum Retropatellarersatz berücksichtigt werden, dass es zu einer Lockerung des Retropatellarersatzes kommen kann, welche eine Revision notwendig macht. Die einmal bereits ausgedünnte Patella ist letztendlich schwerer mit einem erneuten Retropatellarersatz zu versorgen. Die Menge der Revisionen diesbezüglich ist limitiert, die Rückzugsmöglichkeiten sind gering und die Komplikationsraten in Bezug auf avaskuläre Nekrose und Patellafrakturen steigen. Dies sollte insbesondere bei der Versorgung jüngerer Patienten Berücksichtigung finden.

Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass bevor die Indikation zum sekundären Patellarückflächenersatz gestellt wird, eine sehr konsequente Abklärung des operierten Kniegelenkes zu erfolgen hat. Ein isolierter Wechsel oder Einbau des Rückflächenersatzes sollte die Ausnahme sein und führt, wie oben beschrieben, auch nicht in allen Fällen zu einer gewünschten Beschwerdelinderung.