Knieendoprothetik: Perioperatives Management

Die Wahl des anästhesiologischen Verfahrens sollte den Status des Patienten sowie die zeitliche Länge und Invasivität der geplanten Operation berücksichtigen. Prinzipiell mögliche Verfahren sind eine regionale Anästhesie oder die Allgemeinanästhesie bzw. deren Kombinationen (Wirz 2011).

Indikationen für eine Allgemeinanästhesie bestehen bei aufwendigen operativen Eingriffen, zu erwartendem hohen Blutverlust, kritischem Allgemeinzustand oder Kontraindikationen für ein Regionalanästhesieverfahren. Die Vorteile der Regionalanästhesie liegen im erhaltenen Bewusstsein, der erhaltenen Spontanatmung, den erhaltenen Schutzreflexen und der Möglichkeit einer weiterführenden postoperativen Analgesie. Es konnte gezeigt werden, dass durch regionale Therapieverfahren die postoperative Mortalität signifikant gesenkt werden kann (Rodgers et al. 2000). Das Verfahren der Wahl für den jeweiligen Patienten sollte durch das verantwortliche ärztliche Team gemeinsam ausgewählt werden und sowohl die Erfordernisse des Operateurs als auch die des Anästhesisten berücksichtigen.

Die regionalen Anästhesieverfahren lassen sich in neuraxiale (rückenmarksnahe) und selektive Leitungsanästhesien einteilen. Durch die Applikation von Lokalanästhetika in die Nähe der anvisierten Nervenstrukturen lassen sich diese gezielt und selektiv blockieren. Zu unterscheiden sind kurz wirksame (30–60 min), mittellang wirksame (60–120 min) und lang wirksame (bis 400 min) Lokalanästhetika (Wirz 2011).

Die lokale Infiltrationsanästhesie wurde 2008 erstmals von Kerr und Kohan beschrieben (Kerr und Kohan 2008). Die Anwendung erfolgte perioperativ bei endoprothetischen Eingriffen am Knie- und Hüftgelenk. Die Autoren beschrieben durch die lokale Applikation eine verbesserte Rehabilitation und ein besseres postoperatives Schmerzmanagement. Bestandteile der Infiltrationslösung waren zum Studienzeitpunkt Ropivacain, Keterolac und Adrenalin. Seitdem wurde in einer Vielzahl von Studien die effektive Schmerzlinderung in den ersten 48 Stunden postoperativ und der Nutzen für das gesamte perioperative Management belegt (Husted 2012). Sowohl in der Kombination mit regionalen Anästhesieverfahren als auch im Vergleich mit diesen lässt sich der positive Einfluss auf das postoperative Ergebnis darstellen (Bauer et al. 2014; Mont et al. 2018; Gibbs et al. 2012).

Die angewendeten sog. Cocktails sind jedoch sehr unterschiedlich. Neben der ursprünglichen 3-in-1-Kombination zeigte auch die alleinige lokale Infiltration mit einem lokalen Anästhetikum (Ropivacain oder Bupivacain) eine Reduktion des postoperativen Schmerzes. Zudem wurde auch eine lokale Morphingabe untersucht, die ebenfalls einen positiven Einfluss auf das postoperative Schmerzniveau hatte (Gibbs et al. 2012). Eine beispielhafte Zusammensetzung des Cocktails kann aus 300 mg Ropivacain, 30 mg Keterolac und 0,5 mg Adrenalin auf 150 ml Flüssigkeit bestehen.

Die Applikation erfolgt in mehreren Schritten und sollte insbesondere die dorsale Kapsel, aber auch das femorale und tibiale Periost, die ventrale Kapsel und den Streckapparat des Kniegelenks einbeziehen (Abb. 1) (Mont et al. 2018).

Die systemische perioperative Schmerztherapie sollte suffizient gestaltet werden, um eine frühzeitige Mobilisation zu ermöglichen. Durch diese kann das perioperative Risiko von thrombembolischen Ereignissen verringert werden, gleichzeitig stellt das Verfahren eine sinnvolle Pneumonieprophylaxe dar (Wirz 2011). Neben der medikamentösen Therapie sind die Aufklärung des Patienten über den postoperativen Schmerzverlauf und die reproduzierbare Dokumentation des Schmerzniveaus durch z. B. eine visuelle Analogskala (VAS) wichtige Säulen des Schmerzmanagements (AWMF 2009).

Zur medikamentösen Schmerztherapie stehen Nichtopioide, Opioide und Kortikosteroide zur Verfügung, diese sollten nicht als Monotherapie verabreicht werden. Zudem sollte das angewendete Schema den postoperativen Schmerzverlauf antizipieren und insbesondere innerhalb der ersten 3 Tage eine entsprechend wirkungsvolle Dosierung beinhalten, die danach schrittweise wieder abgebaut wird (Tab. 3).

Die Anämie wird durch die WHO mit einem Hämoglobinwert unter 12 g/dl für Frauen und unter 13 g/dl für Männer definiert. Die Prävalenz einer präoperativen Anämie wird mit 11–48 % angegeben, mit steigender Inzidenz bei zunehmendem Patientenalter (Munoz et al. 2015). Eine präoperative Anämie wiederum ist mit einer erhöhten perioperativen Morbidität und auch Mortalität assoziiert (Füllenbach et al. 2018).

Die präoperative Anämie-Diagnostik erfordert die Dokumentation des Ist-Zustandes des individuellen Patienten in einem ausreichend großen Abstand zur geplanten Intervention. Beim Vorliegen einer manifesten Anämie ist eine weitere Abklärung indiziert, um gezielte präventive Maßnahmen rechtzeitig einleiten zu können. Etwa ein Drittel der feststellbaren Anämien ist auf einen Eisenmangel zurückzuführen (Füllenbach et al. 2018), weshalb der Eisenstatus abgeklärt werden muss. Der sensibelste und spezifischste Parameter einer Eisenmangelanämie ist der Serum-Ferritinspiegel. Bei einem Ferritin unterhalb von 30 μg/l kann der Eisenmangel als bewiesen angesehen werden (Munoz et al. 2017). Bei bestehender Eisenmangelanämie erfolgt je nach Verfügbarkeit und zeitlichem Abstand zur Intervention die orale oder intravenöse Eisensubstitution (Munoz et al. 2017). Bei normalen Eisenwerten und vorliegender Anämie erfolgt die weitere Abklärung und gegebenenfalls Therapie (Abb. 2) (Munoz et al. 2017).

Die Reduktion des Blutverlustes kann zum einen durch eine möglichst schonende Operationstechnik inklusive einer suffizienten Koagulationstherapie erfolgen, zum anderen muss bei zu erwartenden höheren Blutverlusten die Anwendung eines Cell-Saver-Verfahrens überdacht werden. Die medikamentöse antifibrinolytische Therapie sollte ebenso, falls patientenspezifisch möglich, Verwendung finden. Tranexamsäure (TXA) hat in den letzten Jahren zunehmend an Popularität gewonnen (Poeran et al. 2014). In einer Meta-Analyse zur Anwendung der TXA bei Hüft- und Knietotalendoprothesenoperationen konnte gezeigt werden, dass sowohl die topische als auch die intravenöse TXA-Gabe zu einem signifikant geringeren Blutverlust führt und dass der Blutverlust durch die Kombination von lokaler und intravenöser Gabe noch weiter signifikant reduziert werden kann (Sun et al. 2019). Die genannte Kombination kann damit als Verfahren der Wahl angesehen werden, insbesondere da es unter TXA auch bei Patienten mit höheren Komorbiditäten nicht zum Anstieg thrombembolischer Komplikationen kam (Fillingham et al. 2018). Trotz dieser inzwischen eindeutigen Datenlage muss erwähnt werden, dass der TXA-Einsatz in der Endoprothetik in Deutschland immer noch als Off-Label-Use gilt und der Patient entsprechend aufgeklärt werden muss. Die Verwendung von Drainagen kann in diesem Zusammenhang nicht empfohlen werden, da diese mit einem vermehrten Blutverlust vergesellschaftet sind (Parker et al. 2004) und zudem das Krankheitsgefühl des Patienten verstärken (Husted 2012).

Das postoperative Transfusionsmanagement kann als 3. Säule des PBM angesehen werden. Das Festlegen von strikten Transfusionstriggern stellt eine Möglichkeit dar, evidenzbasiert Blutprodukte zu sparen und somit potenzielle Komplikationen zu vermeiden (Füllenbach et al. 2018). Durch das Einhalten eines restriktiven Transfusionskonzepts zeigte sich kein Nachteil gegenüber einer großzügigen Indikationsstellung zur Gabe von Blutprodukten (Holst et al. 2015). In der aktuellen Empfehlung sollte ein Transfusionstrigger bei einem Hämoglobinwert <6–8 g/dl je nach Vorliegen von klinischen Symptomen gewählt werden (Munoz et al. 2018). Bei einem Hb <6 (7) g/dl besteht die absolute Indikation zur Transfusion (Munoz et al. 2017). Zudem muss bei persistierenden Hb-Abfällen eine operationsbedingte oder anderenorts gelegene Blutungsquelle ausgeschlossen werden. Bei Hb-Werten zwischen 6–8 g/dl erfolgt die Substitution nur bei Symptomen einer Hypoxie, wie z. B. einer Tachykardie, einer Hypotension, Ischämiezeichen oder einer Azidose. Weiterhin sind kardiale Risikofaktoren, wie das Vorliegen einer Herzinsuffizienz oder einer koronaren Herzerkrankung, Indikationen für eine frühere Transfusion. Bei einer postoperativen Anämie mit Hb-Werten >8 g/dl sollte über eine intravenöse Eisentherapie nachgedacht werden, um die perioperativen Verluste auszugleichen (Munoz et al. 2017).

Das Risiko einer tiefen Venenthrombose nach elektiver Kniegelenkendoprothese wird mit bis zu 50 % angegeben, das Risiko einer Lungenarterienembolie mit bis zu 1 % (AWMF 2015). Die medikamentöse Thromboseprophylaxe nach endoprothetischen Operationen am Kniegelenk wird nach der S3-Leitlinie der Prophylaxe der venösen Thromboembolie für 11–14 Tage empfohlen (AWMF 2015). Zur Anwendung kommen niedermolekulare Heparine, Fondaparinux oder Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (z. B. Rivaroxaban). Neben der medikamentösen Therapie ist eine Frühmobilisation und Förderung zur Eigenaktivierung der Wadenmuskulatur indiziert. Der Einsatz von medizinischen Thromboseprophylaxestrümpfen kann erfolgen, wird jedoch nicht ausdrücklich empfohlen.