AE-Manual der Endoprothetik
Autoren
Tilman Pfitzner, Stephanie Kirschbaum, Michael Fuchs und Carsten Perka

Knieendoprothetik: Revisionsendoprothetik in der aseptischen Situation

Die aseptische Revisionsendoprothetik macht einen Großteil der Knie-TEP-Revisionen aus. Bei Osteolysen und festsitzendem Implantat ist die Evidenzlage gering, sodass hier die Entscheidung zur Revision manchmal schwierig ist. In den häufigsten Fällen bestehen die Herausforderungen in der Behandlung von Instabilitäten (Rekonstruktion der Gelenkebene und Wahl eines korrekten Kopplungsgrades), der Rekonstruktion von Knochendefekten (Art der Defektfüllung und Verankerung) und Behandlung von Läsionen des Streckapparates (Quadrizepssehne, Patella und Patellarsehne). Mit einer systematischen Herangehensweise lassen sich mithilfe der beschriebenen Techniken und Implantatsysteme jedoch viele der Herausforderungen suffizient lösen.
Aseptische Ursachen sind in der Summe für den Großteil der Revisionseingriffe am endoprothetisch versorgten Kniegelenk verantwortlich (Sharkey et al. 2014; Thiele et al. 2015). Trotz der Unterschiede in den Anforderungen an die operative Versorgung gibt es einige unabhängige Standards, die bei jeder Revisionsoperation zum Tragen kommen und beachtet werden sollten. Vor jeder Revision steht die präoperative Planung. Sie dient der kritischen Auseinandersetzung mit dem konkreten Fall und der Entwicklung einer operativen Strategie. Mögliche Fallstricke können dadurch bereits präoperativ erkannt und im besten Fall vermieden werden.
Was wird vor einer Revisionsoperation benötigt?
1.
Implantattyp und Größen, gegebenenfalls spezifische Ausbauinstrumentarien
 
2.
Vollständige Röntgendiagnostik (Knie in 3 Ebenen inklusive Planungszeichnung der Revision, gegebenenfalls Ganzbeinstandaufnahme sowie Computertomografie)
 
3.
Negative Infektionsdiagnostik
 
4.
Planung des Zugangsweges
 
5.
Implantat mit erforderlichen Kopplungsgraden und Defektrekonstruktionsmöglichkeiten
 
6.
Erfassen relevanter internistischer Nebenerkrankungen
 
7.
Festlegung der Antikoagulation und des antimikrobiellen Regimes
 

Operativer Zugang und Erweiterungsmöglichkeiten

Der operative Zugang trägt erheblich zum Erfolg des Revisionseingriffes bei. Trotz angestrebter geringer Invasivität sollte die problemlose Exposition aller relevanten Abschnitte des Kniegelenks möglich sein. Für den Hautschnitt empfiehlt sich die Einbeziehung der vorhandenen Narbe. Da das Kniegelenk bezüglich der Weichteildeckung wenig Reserven bietet, sollte in der aseptischen Situation auf ein Ausschneiden der Narbe verzichtet werden. Sind mehrere Narben vorhanden, muss zwischen Eignung für die ausreichende Exposition und Vaskularisation der Haut abgewogen werden (Abb. 1). Die Durchblutung der Haut erfolgt weitestgehend von medial (Scapinelli 1967). Daher ist möglichst die am weitesten lateral gelegene Narbe zu wählen, da so das Risiko einer Hautnekrose am geringsten ist. Alternativ hat sich bewährt, die zuletzt problemlos geheilte Narbe zu verwenden (Vince und Abdeen 2006). Darüber hinaus sollte es vermieden werden, schmale Weichteilbrücken zwischen 2 Narben zu konstruieren. Hier ist ein Sicherheitsabstand von 7 cm zu empfehlen (Garbedian et al. 2011) (Abb. 2). Müssen bestehende Narben gekreuzt werden, sollte der Kreuzungswinkel möglichst 90° betragen, um Durchblutungsstörungen im entstehenden triangulären Hautbereich zu vermeiden (Garbedian et al. 2011). Da im Subkutangewebe ein relevanter Teil der Vaskularisation der Haut von profund nach superfizial durch die Faszie tritt, sind ausgedehnte subkutane Präparationen zu vermeiden. Wenn sich diese nicht vermeiden lassen, sollte medial und lateral subfaszial präpariert werden, um die Durchblutung geringstmöglich zu alterieren. Relevante Durchblutungsstörungen in diesem Bereich führen fast zwangsläufig zur Notwendigkeit der plastischen Deckung (Abb. 3).
Zugangsstrategie in der Revision
1.
Verwendung des vorherigen Zuganges
 
2.
Subkutane Präparation sparsam und subfaszial
 
3.
Bei mehreren Narben Verwendung der am weitesten lateral gelegenen Narbe
 
4.
Alternativ Verwendung der zuletzt problemlos geheilten Narbe
 
5.
Narben im stumpfen Winkel kreuzen (90°)
 
6.
Ausreichende Weichteilbrücken zwischen Narben bestehen lassen (7 cm)
 
Für die Arthrotomie empfiehlt sich ein gewisser Versatz zur Hautinzision, um durch die entstehende Weichteilkulisse eine natürliche Barriere zum Gelenk zu schaffen. In der Revision haben sich aufgrund des fehlenden klinischen Vorteils und der sehr eingeschränkten Erweiterungsmöglichkeiten minimalinvasive Zugänge (z. B. Midvastus-Zugang) nicht durchgesetzt. Als Goldstandard kann der medial parapatelläre Zugang angesehen werden (Abb. 4). Dieser bietet neben der ausreichenden Übersicht umfassende Erweiterungsmöglichkeiten nach proximal und distal. Lässt sich das Gelenk im Rahmen des Standardzuganges nicht ausreichend beugen/exponieren, ist ein sequentielles Vorgehen zu empfehlen. Dieses beginnt mit der Resektion der Narbenstrukturen des Hoffa-Körpers sowie der Lösung der Adhäsionen im medialen/lateralen und suprapatellären Rezessus (Tarabichi und Tarabichi 2010). Zusätzlich kann an der proximalen Tibia eine vorsichtige Ablösung des medialen Randes der Patellarsehne vorgenommen werden. Im Kadavermodell ist hierbei jedoch eine Verminderung der Ausrisskraft der Patellarsehne an der Tuberositas nachgewiesen worden, sodass bei hoher Spannung des Streckapparates das Risiko der Avulsion der Patellarsehne steigt (Dervin et al. 2014). Sind diese Maßnahmen nicht ausreichend, sollte frühzeitig eine Erweiterung des Zuganges durchgeführt werden. Ist die Spannung proximal erhöht, ist der sog. Quadrizeps-Snip zu empfehlen (Bruni et al. 2013). Technisch wird dabei die Inzision des parapatellären Zuganges proximal nach lateral im Faserverlauf des Vastus lateralis erweitert (Abb. 4). Eine quere Inzision der Rektussehne ist aufgrund des folgenden Streckdefizites unbedingt zu vermeiden. Richtig durchgeführt bietet diese Erweiterung die Möglichkeit das Femur bis zur Diaphyse zu exponieren, ohne dabei die postoperative Mobilisation aufgrund des Zuganges beschränken zu müssen (Della Valle et al. 2006).
Zugangserweiterung proximal (Quadrizeps-Snip), Step by Step
1.
Aufsuchen des proximalen Arthrotomieendes des medial parapatellären Zuganges in der Rektussehne
 
2.
Kontrolle der ausreichenden Lösung der Vernarbungen des suprapatellären Rezessus
 
3.
Longitudinale Erweiterung in Verlaufsrichtung der Rektussehne bis zum Ende des Sehnenspiegels
 
4.
Nun Inzision nach lateral proximal in Faserrichtung des Vastus lateralis
 
Ist die Spannung des Streckapparates jedoch überwiegend distal erhöht (z. B. durch eine Patella baja), wird der Quadrizeps-Snip in der Regel nicht zu einer ausreichenden Expositionsmöglichkeit führen. Hier sollte geplant oder zumindest rechtzeitig vor einer Schwächung der Patellarsehne die Osteotomie der Tuberositas tibiae erfolgen, da die knöcherne Einheilung der Tuberositas der Sehnenheilung der Patellarsehne klar überlegen ist. Technisch ist hier zu beachten, ein mindestens 6–8 cm langes und ausreichend dickes Fragment der Tuberositas zu lösen, um eine suffiziente Refixationsmöglichkeit zu gewährleisten (Abdel und Della Valle 2016). Die Osteotomie sollte biplanar (Sicherung der Tuberositas gegen proximale Dislokation) und mit einem Meißel durchgeführt werden. So kann ein durch die oszillierende Säge verursachter Knochenverlust sowie eine thermische Schädigung vermieden werden. Die Refixation kann sowohl mit Drahtcerclagen, als auch mit Schrauben erfolgen (Abdel und Della Valle 2016). Bei besonders schlechter Knochenqualität können die Drahtcerclagen hinter dem tibialen Stiel durchgeführt werden, was eine höhere Verankerungsstabilität ermöglicht.
Tipp
Werden die Schraubenlöcher im Osteotomiefragment bereits vor der Tuberositasosteotomie angelegt, kann das Risiko des Fragmentbruches beim Bohren und der Refixation vermindert werden.
Ist eine Korrektur des Patellahöhenstandes notwendig, bietet die Tuberositasosteotomie neben der verbesserten Exposition die Möglichkeit der Proximalisierung und somit Therapie der Patella baja (Abb. 5). Es ist jedoch zu beachten, dass die Osteotomie der Tuberositas tibiae eine relevante Komplikationsrate in der Revision aufweist und laut vorliegender Literatur ein angepasstes Nachbehandlungsschema mit Limitation von Beugung und Belastung erforderlich macht (Mendes et al. 2004; van den Broek et al. 2006; Young et al. 2008).
Zugangserweiterung distal (Osteotomie der Tuberositas tibiae), Step by Step
1.
Darstellung der Tuberositas tibiae von der Gelenkfläche bis ca. 10 cm nach distal
 
2.
Longitudinale Osteotomie ca. 1 cm unter der Gelenkfläche beginnend und 6–8 cm nach distal verlaufend
 
3.
Wahl der Dicke von ca. 1 cm nach distal verjüngend (zur Vermeidung einer Stufe in der anterioren Kortikalis
 
4.
Vervollständigung der Osteotomie der lateralen Kortikalis von medial, um das Osteotomiefragment im Weichteilverbund belassen zu können
 
5.
Wegklappen nach lateral und Lösen der Vernarbungen im lateralen Rezessus
 
Als weitere Zugangserweiterung wird regelhaft der sog. „Patella turndown“ genannt. Dabei wird die proximale medial parapatelläre Inzision nach lateral distal in das laterale Retinakulum geführt (Abdel und Della Valle 2016). Diese Zugangsform ist aufgrund der Komplikationsrisiken durch Verlust der Integrität des Streckapparates inzwischen als unterlegen zu betrachten. Ist die Verwendung eines gekoppelten Implantates vorgesehen, kann eine weitere Technik zur erweiterten Exposition bei kontrakten Weichteilverhältnissen angewendet werden, die den Streckapparat vollständig intakt lässt. Bei der sog. Banana-Peel-Technik wird der Weichteilmantel medial subperiostal von Femur und Tibia gelöst und das Knie über eine Außenrotation und mediale Aufklappbarkeit in Flexion gebracht (Lahav und Hofmann 2007). Dadurch kann der Streckapparat nach lateral verlagert und somit funktionell verlängert werden, sodass eine vollständige Exposition des Gelenkes möglich wird.

Entfernung festsitzender Implantate

Nach Erreichen einer guten Exposition des Kniegelenks sollten die Implantate ohne relevanten Knochenverlust oder Fraktur entfernt werden. Bei gelockerten Komponenten gelingt dies in der Regel ohne größere Probleme. Bei festsitzenden Implantaten und unzureichender Technik können relevante Schäden an Knochen und Weichteilen entstehen, die die Revisionsoperation zusätzlich erschweren. Mithilfe von verschiedenen Meißeln, Gigli-Säge oder oszillierender Säge sollte das festsitzende Implantat zu Beginn möglichst zirkumferent und kontrolliert gelöst werden. Bei zementierten Implantaten ist für die Entfernung das Zement-Implantat-Interface zu wählen, da der Zement im Vergleich zum Knochen ein festeres Widerlager für die verwendeten Instrumente liefert. Bei gestielten Implantaten sind die intramedullär verankerten Prothesenanteile meist nicht direkt erreichbar. Zementierte gerade Schäfte mit konischem Profil lassen sich in der Regel einfach ausschlagen. Schwierigkeiten können hier sog. Offset-Schäfte mit Hinterschneidungen bereiten, bei denen durch die Verzahnung des Zementmantels keine einfache Entfernung durch Ausschlagen möglich ist (Abb. 6). Je nach Modell lassen sich Gelenkkomponente und Schaft von intraartikulär trennen, sodass der Zementmantel um den betreffenden Schaftanteil entfernt werden kann (Abb. 6).
Tipp
Lassen sich Kernimplantat und Stiel von artikularseitig trennen, so kann der Zementmantel des Stiels nach Entfernung des Kernimplantates geschwächt oder entfernt werden. Dies ist besonders bei Hinterschneidungen sinnvoll. Nach Re-Konnektion lässt sich das gesamte Implantat dann meist problemlos ausschlagen.
Nach Re-Konnektion kann der Schaft dann problemlos ausgeschlagen werden. Bei den zementfreien Stielen muss zwischen polierten und makrostrukturierten Varianten unterschieden werden. Während sich polierte Schäfte aufgrund der fehlenden Osteointegration in der Regel einfach ausschlagen lassen, zeigen makrostrukturierte Schäfte ein gutes diaphysäres Einwachsverhalten. Letztere lassen sich daher meist nur über einen transfemoralen oder -tibialen Zugang lösen und entfernen. An der Tibia sollte dieser durch eine anteromediale Osteotomie und gegebenenfalls Vervollständigung mittels Tuberositasosteotomie erfolgen (Abdel und Della Valle 2016). Für die Technik am Femur existiert keine Evidenz. Einzig ein strikt anteriores Fenster sollte aufgrund der Antekurvation des Femurs und den damit verbundenen nach anterior gerichteten Biegemomenten vermieden werden. Somit haben sich anteromediale oder -laterale Varianten durchgesetzt. Für die Osteotomie selbst sollten Meißel/Osteotome verwendet werden, da die oszillierende Säge bei der Osteotomie einen Substanzdefekt und gegebenenfalls thermische Schäden verursacht. Nach sorgfältiger Ummeißelung eines festsitzenden zementierten oder zementfreien Schaftes oder Bearbeitung mit einer Highspeed-Fräse lassen sich die Implantate meist axial ausschlagen. Viele Hersteller bieten inzwischen spezielle Siebkonfigurationen für die Entfernung von festsitzenden Knieendoprothesen an.
Tipp
Bevor bei der Entfernung festsitzender Schäfte bei frustranem Ausschlagen eine unkontrollierte Fraktur gesetzt wird, sollte eine kontrollierte Osteotomie von Femur oder Tibia eingesetzt werden.

Implantatausrichtung

Grundlage einer langfristig erfolgreichen Revisionsoperation ist die korrekte Positionierung der neuen Prothesenkomponenten. Im Vergleich zur primären Operation ist dies ungleich schwieriger, da relevante knöcherne Landmarken (Gelenkflächen) häufig nicht mehr zur Verfügung stehen. Insbesondere vorhergehende Abweichungen der Implantatposition bergen die Gefahr einer Reproduktion mit erneutem Fehlschlagrisiko. Daher sollte die Implantatausrichtung sorgfältig geplant und folgend schrittweise intraoperativ umgesetzt werden. In der Koronarebene ist die Wiederherstellung einer geraden Beinachse der Goldstandard in der Implantatausrichtung (Fleischman et al. 2017). Wird in der Revision eine Oberflächenersatzprothese verwendet, können die Instrumente analog zur Primärsituation für die Ausrichtung in der Koronarebene genutzt werden. Kommt ein gestieltes Implantat zur Anwendung, muss die individuelle anatomische Konfiguration der Markräume vermehrt beachtet werden.
Bei Monoblock-Implantaten mit fixer Stielankopplung determiniert der feste Winkel zwischen anatomischer und mechanischer Achse von Femur und Tibia die resultierende koronare Gesamtbeinachse. Weicht der individuelle Winkel zwischen anatomischer und mechanischer Achse von der vorgegebenen Implantatkonfiguration ab, ist ein Implantat mit variabler Stielankopplung/Offsetoption zu wählen, um eine gerade Beinachse zu rekonstruieren. Wird dies nicht berücksichtigt, resultiert ein koronarer Varus/Valgus, der insbesondere bei gekoppelten Implantaten aufgrund des einschränkten Freiheitsgrades zu erhöhten Zwangskräften auf Implantat-Knochen-Interface oder Kopplungsmechanismus führen kann (Baldini et al. 2015) (Abb. 7). Insbesondere vor dem Hintergrund dieser Grenzen aktueller Revisionsimplantate ist die in der Primärsituation umfassend diskutierte konstitutionelle oder kinematische Ausrichtung derzeit kein Thema in der Knierevisionsendoprothetik (Bellemans et al. 2012; Howell et al. 2013).
In der Sagittalebene liegt wenig Evidenz zur idealen Ausrichtung eines Revisionsimplantates vor (Minoda et al. 2009). Für das Femur wird eine Position parallel zur distalen Femuranatomie als Ziel angenommen. Bei längeren, insbesondere zementfreien Stielen ist die Position jedoch durch die Antekurvation des Femurs stark vorgegeben. Der natürliche tibiale Slope ist sehr variabel (Matsuda et al. 1999). In Abhängigkeit von Implantatdesign und Kopplungsgrad werden herstellerspezifische Vorgaben für den zu rekonstruierenden tibialen Slope gemacht, die für eine biomechanisch optimale Funktionsweise eingehalten werden sollten. Bei langstieligen Implantaten ist dieser jedoch analog zum Femur durch die individuelle Anatomie des tibialen Markraumes vorgegeben. Modulare Implantate können hier bei der Rekonstruktion hilfreich sein (Baldini et al. 2015).
Verwendung modularer 360°-Offset-Revisionssysteme, Step by Step
1.
Platzierung des Probestiels definitiver Länge und Dicke
 
2.
Platzierung der Probegelenkkomponente mit bestmöglicher knöcherner Abdeckung und korrekter Ausrichtung in allen 3 Ebenen
 
3.
Ablesen der individuellen Offset-Position des Stiels im Vergleich zur Gelenkkomponente
 
4.
Montage des definitiven Implantats in der zuvor festgelegten Konfiguration
 
Die Rotation, also die Positionierung in der Transversalebene, ist für die patellofemorale Artikulation von entscheidender Bedeutung. Besonders am Femur besteht erneut das Problem, dass relevante knöcherne Landmarken, wie die posterioren Kondylen und die Whiteside-Line, in der Revision nicht mehr zur Verfügung stehen. Neben den klassischerweise verwendeten Epikondylen mit der entsprechenden Varianz in der Detektion, bleibt nur die Bandspannung als zusätzliche Landmarke zur funktionellen Rotationsausrichtung (Jerosch et al. 2002; Lee et al. 2017). Hier können wiederum ligamentäre Pathologien zu einer Fehlrotation verleiten. Insbesondere bei höhergradigen Knochendefekten stehen bisweilen auch die Bandstrukturen und die Epikondylen nicht mehr zur Verfügung. Hier muss für die Rotationsausrichtung eine alternative Landmarke gewählt werden. Eine Ausrichtung kann in diesen Fällen anhand der Tangente an der anterioren Femurkortikalis erfolgen (Talbot und Bartlett 2008; Watanabe et al. 2011). Durchschnittlich 3°-Außenrotation zu dieser Tangente entsprechen der Senkrechten zur Whiteside-Line und können so zur femoralen Ausrichtung herangezogen werden (Talbot und Bartlett 2008; Watanabe et al. 2011). Bei knöchernen Defekten, die die gesamte Metaphyse einschließen, kann die Linea aspera als Landmarke für die Rotation herangezogen werden. Nach Abdelaal et al. 2016 unterliegt diese Landmarke jedoch einer großen Varianz. Die Autoren empfehlen bei einem zu erwartenden Knochendefekt mit Einschluss der Metaphyse die intraoperativ anzustrebende Rotation der femoralen Komponente mithilfe der Schenkelhalsachse im Rahmen einer präoperativen CT zu bestimmen (Abdelaal et al. 2016).
An der Tibia sind ebenfalls mehrere Landmarken für die Rotationsausrichtung etabliert (Luo 2004). Zu beachten ist, dass bei Implantaten mit vorgegebenem tibialen Slope die Rotation bereits vor der Resektion festgelegt werden muss, da sonst die Gefahr einer Varus-/Valgus-Abweichung der finalen Implantatposition resultieren kann.
Tipp
Wird ein Implantat verwendet, dass bei der tibialen Resektion einen Slope erfordert, muss die Rotation bereits vor Resektion festgelegt werden, da sonst eine Varus-/Valgus-Abweichung resultieren kann.
Analog zum Femur macht es auch hier Sinn, möglichst viele Landmarken zu nutzen, um eine optimale Rotationsausrichtung zu erreichen. Kniegelenknah haben sich die Achse zwischen Ansatz des hinteren Kreuzbandes und Übergang zwischen medialem und zentralem Drittel der Tuberositas tibiae (Akagis Reference) sowie die Verbindung zwischen medialem und lateralem Kondylenzentrum durchgesetzt (Akagi et al. 2004; Cobb et al. 2008). Als funktionelle Landmarke wird das sog. Einlaufen der Probekomponenten genutzt (Luo 2004). Dabei rotiert das Tibiaprobeteil durch repetitives Beugen und Strecken in die funktionell zum Femur passende Rotationsposition. Fehleranfälig ist dieses Verfahren bei ligamentären Instabilitäten, die in der Revision häufig vorliegen. Darüber hinaus können bereits durch die Resektion determinierte femorale Rotationsfehler auf die Tibia übertragen werden. Als kniegelenkferne Landmarke kann die Achse von Metatarsale 2 herangezogen werden. Diese Landmarke macht insofern Sinn, da der Patient im Gangzyklus den Fuß möglichst gerade nach vorn aufsetzen wird und somit die Tibiakomponente kongruent zu dieser Ebene ausgerichtet ist. Diese Ausrichtung ist jedoch aufgrund der Entfernung zum Knie und der Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk ebenfalls fehleranfällig (Huddleston et al. 2005; Siston et al. 2006). Insgesamt hat sich keine einzelne Landmarke als überlegen erwiesen (Luo 2004). Bei vollständig gekoppelten Implantaten ist aufgrund der fehlenden Rotationsfreiheit besonders auf die kongruente Rotation von Femur und Tibia zu achten, da sonst hohe Zwangskräfte auf den Kopplungsmechanismus die Folge sind.
Neben der Ausrichtung in der Koronar-, Sagittal- und Transversalebene ist die Longitudinalebene (Gelenklinie) die 4. Dimension der Implantatpositionierung. Die Rekonstruktion der Gelenklinie determiniert die Funktion des Gelenkes und speziell die im patellofemoralen Gelenk auftretenden Kräfte (Konig et al. 2010). Bestehen knöcherne Defekte (vorbestehend oder durch Entfernung der einliegenden Prothese), kann es leicht zu einer Verschiebung der Gelenklinie kommen. Auch hier besteht – ausgenommen die Revision eines unikondylären Oberflächenersatzes – wiederholt das Problem, dass die in der Primärsituation genutzten Gelenkoberflächen nicht als Referenz für die Gelenklinie verwendet werden können. Für diesen Fall sind ebenfalls verschiedene femorale und tibiale Landmarken beschrieben. Am Femur kann das Tuberculum adductorium genutzt werden, da von dort aus die Gelenklinie durchschnittlich 30 mm distal lokalisiert ist (Luyckx et al. 2014). Allerdings ist das Tuberculum adductorium nicht immer zweifelsfrei identifizierbar. Ein absoluter Zahlenwert wie dieser birgt darüber hinaus die Gefahr, dass durch die anatomische Größenvarianz eine erhebliche Streuung möglich ist. Ein relativer Wert ist somit in diesem Punkt verlässlicher. Durchgesetzt hat sich der transepikondyläre Abstand (Servien et al. 2008). Hier entsprechen ca. 30 % dieser Distanz der distalen und posterioren Gelenklinie mit nur geringer Streuung (Servien et al. 2008). Im Bereich der Tibia ist als feste anatomische Landmarke die Spitze des Fibulaköpfchens beschrieben (Servien et al. 2008). Die Gelenklinie liegt 4–22 mm proximal, was auch hier bereits die hohe Varianz dieser Landmarke beschreibt (Servien et al. 2008). Als zusätzlicher Nachteil und entgegen der oben genannten Landmarken ist eine direkte Palpation des Fibulaköpfchens zur Orientierung intraoperativ nicht immer sicher möglich. Als funktionelle Landmarke kann in der Revision der Höhenstand der Patella herangezogen werden. Dieser bestimmt maßgeblich die Funktion des Gelenkes. Vorliegende Pathologien des Streckapparates, die zu einer Patella alta oder baja führen, können hier fehlleiten und müssen daher im Vorfeld ausgeschlossen werden.

Revision bei Instabilität

Asymmetrien im Streck- und Beugespalt bis hin zu ausgeprägten multidirektionalen Instabilitäten sind häufige Befunde in der Revisionsendoprothetik.
Arten der Instabilität am Kniegelenk
1.
Koronare Instabilität (Extension/Midflexion/Flexion)
 
2.
Sagittale Instabilität (Extension/Flexion)
 
3.
Patellofemorale-/Rotationsinstabilität
 
4.
Multidirektionale Instabilität
 
Die Instabilität stellt in den ersten 5 Jahren sogar eine der häufigsten Versagensursachen und Indikationen zur Revision dar (Sharkey et al. 2014; Thiele et al. 2015) (Abb. 8). Im Rahmen der Revisionsoperation erfolgt die Balancierung des Bandapparates in Beugung und Streckung. Gelingt dies, ist der Einsatz eines ungekoppelten Implantates möglich. Kann keine hinreichende Balancierung erreicht werden, ist der Einsatz von teilgekoppelten bis hin zu vollständig gekoppelten Implantaten notwendig.
Die Balancierung im Rahmen der Revisionsoperation folgt den identischen anatomischen Strukturen und Releasesequenzen wie in der Primärendoprothetik. Die größere Schwierigkeit in der Revision besteht darin, die mechanische Kompetenz der Bandstruktur sicher zu beurteilen. Während das native Band in der Primärsituation elastische Eigenschaften aufweist, kann bei Revisionen durch Vorschäden und Narbenbildungen nur noch eine plastische Verformbarkeit vorliegen. Dies bedeutet, dass die Struktur im Verlauf der Operation progredient elongiert und nie eine balancierte Bandsituation erreicht werden kann. Daher ist die Wahl des Kopplungsgrades in der Revision erst intraoperativ möglich und erfordert die Verfügbarkeit des gesamten Spektrums an Revisionsimplantaten.
Nach der tibialen Resektion/Implantatpositionierung sollte die Balancierung des Kniegelenkes in Beugung beginnen, da diese deutlich schwieriger als in Streckung zu erzielen ist (Hube et al. 2011). Dies ist durch die Weite des Beugespaltes, die Grenzen der Rotationsausrichtung der Femurkomponente und die maximale sagittale Größe der Femurkomponente ohne mediolateralen Überhang limitiert. In Streckung ist die Stabilität durch die Augmentationsmöglichkeiten (besonders des Femurs) und die zusätzliche Stabilisierung der posterioren Kapsel meist wesentlich leichter zu erreichen. Besonderes Augenmerk ist hier auf die Rekonstruktion der Gelenkebene und die Vermeidung einer Midflexionsinstabilität zu legen. Ist die Instabilität durch diese Maßnahmen nicht zu beherrschen, so muss ein Implantat mit einem höheren Kopplungsgrad verwendet werden.
Höhere Kopplungsgrade in der Knieendoprothetik
1.
Posterior stabilisierter Oberflächenersatz (sagittal)
 
2.
Varus-/Valgus-stabilisierende (Condylar-Constraint-)Endoprothese
 
3.
Rotationsscharnierendoprothese
 
4.
Scharnierendoprothese
 
Die operative Therapie der Instabilität durch isolierten Wechsel auf ein höheres Polyethyleninlay wirkt auf den ersten Blick aufgrund der geringen Invasivität vorteilhaft. Leider ist damit häufig keine dauerhaft suffiziente Stabilisierung zu erzielen, sodass die Re-Revisionsraten für diese Prozedur bei bis zu 60 % nach 2 Jahren liegen (Babis et al. 2002; Willson et al. 2010). Der posterior stabilisierte (PS-)Oberflächenersatz ist im Vergleich zum kreuzbanderhaltenden (CR-)Oberflächenersatz auch ein primär ungekoppeltes Implantat. Bei Insuffizienz des hinteren Kreuzbandes und einliegender CR-Prothese, kann er jedoch in der Revision unter Voraussetzung eines gleichzeitig balancierbaren Beugespalts zur suffizienten Stabilisierung der Sagittalebene eingesetzt werden (Pagnano et al. 1998; Waslewski et al. 1998; Schwab et al. 2005). Im Gegensatz dazu ist in der Koronar- und Transversalebene durch ein PS-Design kein signifikanter Stabilitätsgewinn möglich. Liegt eine nicht mehr ausreichend balancierbare Bandsituation mit einem intakten und einem elongierten Kollateralband vor, kann ein Condylar-Constraint-Implantat (CCK) verwendet werden. Bei diesem teilgekoppelten Design existiert keine feste Verbindung/Luxationssicherung zwischen Femur und Tibia.
Die Teilkopplung in der Koronar- und Sagittalebene wird durch den hohen Formschluss zwischen Zapfen (Post) des Polyethyleninlays (PE) und interkondylärer Box der Femurkomponente erzielt. Implantatabhängig fällt dieser unterschiedlich stark aus, ermöglicht jedoch maximal eine Aufklappbarkeit von wenigen Grad.
Tipp
Auf dem Röntgenbild sind Varus-/Valgus-stabilisierende Implantate dem ungekoppelten Oberflächenersatz meist sehr ähnlich. Unterscheiden kann man diese durch die häufig vorhandene metallische Seele im PE-Zapfen des Inlays zur zusätzlichen Stabilisierung der auftretenden Kräfte auf den Zapfen.
Durch die fehlende Luxationssicherung ist der Einsatz dieses Implantattyps besonders durch das Ausmaß der Instabilität in Beugung limitiert. Es muss also noch eine globale Reststabilität vorliegen. Ist ein Seitenband vollständig insuffizient, besteht die Gefahr, dass die Aufklappbarkeit die Höhe des Polyethylenzapfens überschreitet (Jumping Distance) und es zur Luxation der Endoprothese kommt (Abb. 9). Die nächsthöhere Stufe der Kopplung stellt die Rotationsscharnierendoprothese dar. Bei diesem Implantattyp besteht eine mechanische Verbindung zwischen Femur und Tibia, die für die Flexionsbewegung eine singuläre Achse im Sinne eines Scharniers vorgibt. Die Verbindung zwischen Femur und Tibia ist jedoch gleichzeitig so gestaltet, dass eine Rotationsbewegung zwischen beiden Komponenten möglich ist. Mit diesem Implantat lassen sich auch multidirektionale Instabilitäten sicher versorgen, mit durchaus vergleichbaren Ergebnissen zu niedriger gekoppelten Implantaten (Hwang et al. 2010; Bistolfi et al. 2013; Sanguineti et al. 2014; Cottino et al. 2017). Dieser Implantattyp hat jedoch zwei wichtige Indikationsgrenzen. Liegt eine globale Instabilität vor, die mit ausgeprägten muskulären Insuffizienzen (Streckapparatinsuffizienzen oder neuromuskuläre Erkrankungen) oder auch mit einer Insuffizienz der posterioren Kapselstrukturen einhergeht, so ist die Belastung für den Kopplungsmechanismus sehr hoch (Biswas et al. 2013). Im Gegensatz zu Scharnierendoprothesen ist dieser Mechanismus jedoch nicht dafür ausgelegt, die gesamte Last zu übertragen. Daher sind in oben genannten Fällen ein Versagen des Kopplungsmechanismus oder Luxationen möglich (Abb. 10). Die zweite wichtige Indikationsgrenze ist die ausgeprägte Rotationsinstabilität. In Streckung verfügen viele Rotationsscharnierendoprothesen über eine konstruktionsbedingte Rotationssicherung im Sinne der Schlussrotation. Bereits bei leichter Beugung wird die Rotation jedoch über den gesamten Bewegungsumfang freigegeben. Liegt eine Rotationsinstabilität vor, wird diese trotz formal teilgekoppeltem Implantat nicht adressiert mit dem Risiko der Patellaluxation (Abb. 11). Paradoxerweise haben die theoretisch weniger gekoppelten Condylar-Constraint-Implantate mit fixer Plattform in dieser Ebene einen höheren Grad an Kopplung. Durch das eckige Profil des Posts und den hohen Formschluss mit der Box kann mit diesem Implantattyp eine höhere rotatorische Kopplung als mit dem Rotationsscharnier erzielt werden.
Indikationsgrenzen der Rotationsscharnierendoprothese
1.
Globale Instabilität (posteriore Kapsel und/oder neuromuskulär)
 
2.
Rotationsinstabilität mit Patellamaltracking
 
Alternativ bleibt nur die Scharnierendoprothese. Bei diesem Implantat erfolgt die Bewegung ausschließlich in Flexion/Extension über eine sehr stabile und starre Achse. Dies stellt den höchsten Grad an Kopplung dar und ist für hochgradige globale Instabilitäten, neuromuskuläre Erkrankungen und ausgeprägte Rotationsinstabilitäten vorgesehen.
Die Erhöhung des Kopplungsgrades hat wiederum auch Nachteile. Mit Zunahme der Kopplung sinken die Freiheitsgrade der Bewegungsmöglichkeit. Daraus resultiert zum einen eine immer weniger natürliche Kinematik des Kniegelenkes (Pinskerova et al. 2004). Zum anderen steigen die Zwangskräfte auf Knochen-Implantat-Interface und Kopplungsmechanismus. Daraus folgend sollten bei einem Kopplungsgrad oberhalb des PS-Oberflächenersatzes Stiele an Femur- und Tibiakomponente zur Verminderung der Scherkräfte im Knochen-Implantat-Interface eingesetzt werden (Moussa et al. 2017). Um diese Kräfte möglichst gering zu halten, sollte so wenig Kopplung wie möglich, in Anbetracht der hohen Revisionsrate bei Instabilität nach TEP, aber so viel Kopplung wie nötig eingesetzt werden.

Revision bei Abrieb und Osteolysen

Periprothetische Osteolysen werden überwiegend durch Polyethylenabrieb hervorgerufen (Dalling et al. 2015). Aus pathophysiologischer Sicht kommt es durch die biologisch sehr aktiven Abriebpartikel zu einer proinflammatorischen Reaktion mit konsekutiver Osteoklastenaktivierung und in der Folge zur Resorption des umliegenden Knochens (Gallo et al. 2013). Die Ätiologie abriebbedingter Osteolysen kann jedoch nicht auf einen Faktor heruntergebrochen werden. Neben implantatspezifischen Faktoren spielen auch operationsspezifische und patientenindividuelle Faktoren eine Rolle. Bestimmte Implantadesigns (z. B. Bohrlöcher der Tibia zur Schraubenfixation in Kombination mit hohen Mengen an Rückflächenabrieb (Backside-wear)) (Abb. 12) zeigen eine deutlich erhöhte Rate an abriebbedingten Osteolysen (Naudie und Rorabeck 2004; Naudie et al. 2007). Als weiterer Einflussfaktor zeigen Patienten mit multidirektionaler Knie-TEP-Instabilität oder einem erhöhten Aktivitätslevel ebenfalls eine höhere Suszeptibilität für abriebbedingte Osteolysen (Naudie et al. 2007; Massin 2017). Neben der inflammatorischen Reaktion liegt das Risiko dieser Ostelysen vor allem in der sukzessiven Lockerung des Implantates durch Kompromittierung des Implantat-Knochen-Interfaces und dem steigenden Risiko periprothetischer Frakturen.
Das Therapiekonzept ist in erster Linie von der Größe des Knochendefektes, der Stabilität/Intaktheit des Implantates und des Krankheitsprogresses abhängig. Dabei existiert entsprechend der aktuellen Literatur kein klarer Grenzwert bezüglich der Größe einer osteolytischen Läsion und keine klare Empfehlung zu den damit verbundenen operativen Vorgehensweisen (Nunez et al. 2013; Dalling et al. 2015). Auch der optimale Zeitpunkt für ein operatives Vorgehen wird kontrovers diskutiert. Im frühen Stadium können osteolytische Veränderungen nach Knie-TEP-Implantation ausschließlich auf radiologischen Routineuntersuchungen in Erscheinung treten. Bei asymptomatischen Patienten mit festsitzender Prothese ist bei der Erstdiagnose nicht zwingend die Indikation zum Prothesenwechsel gegeben (Callaghan et al. 2011; Dalling et al. 2015). In diesen Fällen sind nach Ausschluss mechanischer Fehlfunktionen engmaschige Verlaufskontrollen angezeigt, um eine Zunahme rechtzeitig erkennen und bewerten zu können (Naudie et al. 2007; Dalling et al. 2015).
Bei symptomatischen Patienten und/oder progredienten Osteolysen ist die Indikation zur Revision zu stellen (Naudie et al. 2007). Wird ein implantaterhaltendes Vorgehen erwogen, ist im Rahmen dieser Therapieentscheidung immer auch die Morbidität des Patienten und die Wahrscheinlichkeit einer mittelfristigen Lockerung einzubeziehen. Voraussetzung für den Erhalt ist eine sichere Verankerung des Implantates, der Ausschluss einer mechanischen Fehlfunktion der Prothese und die Möglichkeit, die Ursache der Osteolysen durch die Revision zu beheben. Kann beispielsweise ein mechanisch schlechteres Polyethyleninlay durch ein deutlich abriebstabileres Polyethyleninlay einer neueren Generation ausgetauscht werden, kann die Ursache der Osteolysen damit möglicherweise behoben werden. Kann die Ursache jedoch nicht kausal therapiert werden (z. B. Instabilität), ist ein implantaterhaltendes Vorgehen kritisch zu hinterfragen.
Intraoperativ ist dabei eine Stabilitätsprüfung der Prothese zum sicheren Ausschluss einer Prothesenlockerung zwingend durchzuführen. Aufgrund der partikelinduzierten proinflammatorischen Immunreaktion mit begleitender Synovialitis sollte additiv eine vollständige Synovektomie ergänzt werden (Callaghan et al. 2011). Die Osteolysen selbst sind vollständig zu debridieren und möglichst biologisch zu rekonstruieren. Bei stabiler Prothese erfolgt dies durch ein Knochenfenster, Auffüllung mit autologer oder allogener Spongiosa und Verdichtung im Sinne eines sog. Impaction bone grafting (Dalling et al. 2015). Für diese Technik sind in der Literatur durchaus gute Ergebnisse beschrieben (Nunez et al. 2013). Callaghan et al. beobachteten in einer retrospektiven Untersuchung mit dieser Technik eine vollständige knöcherne Integration der Allografts in 70–85 % der Fälle (Callaghan et al. 2011). Die Indikation ist jedoch streng zu stellen, da für dieses Vorgehen bei höhergradigen Osteolysen umgekehrt eine Versagensrate von bis zu 25 % in einem mittelfristigen Nachuntersuchungszeitraum von 4 Jahren beschrieben ist (Babis et al. 2002; Griffin et al. 2007). Ist eine kurzfristige Lockerung wahrscheinlich, ist ein implantaterhaltendes Vorgehen daher aus unserer Sicht nicht zielführend. Liegt bereits eine eindeutige Lockerung vor, kommen die klassischen Prinzipien des aseptischen Wechsels und der Knochendefektrekonstruktion zur Anwendung.
Abrieb und Osteolysen
1.
Periprothetische Osteolysen entstehen durch Polyethylenabrieb. Neben dem natürlichen Abrieb über die Zeit sind mechanische Gründe auszuschließen (z. B. Achsfehlstellungen, Instablität etc.)
 
2.
Nichtprogrediente Osteolysen bei fester Prothese können bei asymptomatischen Patienten zunächst engmaschig radiologisch observiert werden
 
3.
Sofern anderweitige Ursachen für einen Polyethylenabrieb ausgeschlossen werden können, ist bei progredienten Osteolysen und festem Implantat ein Implantat-erhaltendes Vorgehen (Inlaywechsel, „bone grafting“ und Synovektomie) möglich.
 
4.
Eine Prothesenlockerung aufgrund abriebinduzierter Osteolysen ist eine zwingende OP-Indikation zum Prothesenwechsel
 

Revision bei aseptischer Lockerung und Knochendefekt

Die primäre oder sekundäre aseptische Lockerung wird als bedeutendste Versagensursache im Langzeitverlauf einer Knieendoprothese beschrieben (Sharkey et al. 2014) Neben den allgemeingültigen Prinzipien der Implantatpositionierung und Herstellung eines stabilen Gelenkes, sind bei der Revision der aseptischen Lockerung in der Praxis insbesondere folgende Kernpunkte zu beachten:
1.
Ausmaß der Knochendefekte,
 
2.
Rekonstruktionsstrategie der Knochendefekte,
 
3.
Wahl der Verankerung des Revisionsimplantates.
 
Unabhängig von Implantatposition und Implantattyp sollten vorliegende Knochendefekte rekonstruiert und das neue Implantat sicher verankert werden, um eine optimale Haltbarkeit zu erreichen (Potter et al. 2016).
Tipp
Das vollständige Ausmaß der knöchernen Defekte bzw. die Qualität der knöchernen Strukturen können häufig trotz präoperativer CT erst intraoperativ nach Entfernung der Implantate sicher beurteilt werden. Optionen zur weiterführenden Defektrekonstruktion sollten daher immer verfügbar sein.
Erst nach der Entfernung der Implantate kann die Knochendefektsituation endgültig eingeschätzt und bewertet werden. Alle Lockerungsmembranen sollten vollständig entfernt und der histologischen Untersuchung zugeführt werden. Die Klassifikation des Knochendefektes richtet sich nach Defektgröße, -form und -lokalisation. Zur Beschreibung dieser Defekte hat sich die Klassifikation des Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) durchgesetzt (Engh und Ammeen 1998). Neben der Lokalisation (Femur [F] und Tibia [T]) wird die Defektgröße (1–3) insbesondere unter dem Aspekt der metaphysären Beteiligung eingeteilt.
AORI Klassifikation der Knochendefekte
  • F1 oder T1: intakter metaphysärer Knochen
  • F2 oder T2: geschädigter metaphysärer Knochen
  • F3 oder T3: metaphysärer Knochenverlust
Eine Schwäche dieser Einteilung ist, dass sie lediglich die anatomische Situation beschreibt und keine eindeutigen Empfehlungen zur Therapie des jeweiligen Defektes enthält.
In der Praxis hat sich daher ebenfalls eine einfachere Unterscheidung der Defektform durchgesetzt. Hierbei wird unabhängig von der Lokalisation zwischen geschlossenen (contained) und offenen (uncontained) Defekten unterschieden (Reichel et al. 2002). Geschlossene Defekte betreffen den spongiösen Knochen und sind durch einen durchgehend intakten kortikalen Ring gekennzeichnet, während offene Defekte einen Defekt des kortikalen Ringes einschließen.
Tipp
Bei Contained-Defekten ist das Ziel der Rekonstruktion die Wiederherstellung der Rotationsstabilität der Metaphyse, bei Uncontained-Defekten eine stabile kortikale Auflage des Implantates.
Für die Therapie existiert das sog. 3-Zonen-Konzept, das in der Revisionsoperation als einfache Orientierungshilfe sehr gut anzuwenden ist (Morgan-Jones et al. 2015). Der Einteilung des Kniegelenkes in Gelenkflächen, Metaphyse und Diaphyse folgend, sollte nach diesem Konzept in mindestens 2 dieser 3 Zonen eine stabile Fixation erzielt werden, um eine lange Haltbarkeit des Implantates zu gewährleisten (Morgan-Jones et al. 2015). In jeder Zone bestehen dabei individuelle Anforderungen an Defektrekonstruktion und Verankerung.

Gelenkflächen

In der Revision erfolgt die Verankerung im Bereich der Gelenkflächen überwiegend zementiert. Dabei ist auf eine größtmögliche kortikale Abstützung ohne Überhang zu achten, da die Tragfähigkeit der Spongiosa oftmals limitiert ist. Kleinere Contained-Defekte können mit autologem/allogenem Knochen oder mit Knochenzement aufgefüllt werden.
Tipp
Durch die Resektionen für die Revisionsprothese gewonnenen autologen Knochen sollte stets aufbewahrt werden. Eine Vielzahl kleinerer Contained-Defekte lassen sich damit einfach und biologisch rekonstruieren.
Bei begrenzten Uncontained-Defekten der Tibia kann eine tiefere Resektion und Rekonstruktion der Gelenklinie durch ein höheres Polyethyleninlay erfolgen. In der Praxis limitierend ist meist der maximal mögliche Größensprung zwischen Femur- und Tibiakomponente, bei sich nach distal verjüngender Auflagefläche der Tibia. Dazu verliert die Tibia nach distal progredient an Stabilität, was zu einer Verschlechterung der Verankerung führen kann (Harada et al. 1988). In allen anderen Fällen ist eine Rekonstruktion des knöchernen Lagers durch Augmentation erforderlich.
Optionen zur Augmentation von Uncontained-Defekten
1.
Knochenzement (5–10 mm)
 
2.
Autologe oder allogene strukturierte Allografts (Cave: Resorption)
 
3.
Metallische Augmentate (bis ca. 20 mm)
 
4.
Individualprothesen (Problem: Verfügbarkeit)
 
Zur Vermeidung von Scherbelastungen und einer guten Lastübertragung sollte dabei zusätzlich immer auf eine Stielverlängerung zurückgegriffen werden. Die einfachste Augmentationsvariante ist Knochenzement. Dieser bietet den Vorteil einer guten Verfügbarkeit, einfachen Anwendung, individuellen Formbarkeit und eines geringen Preises. Umgekehrt besteht bei größeren Volumina die Gefahr der Thermonekrose und einer geringeren mechanischen Stabilität, sodass eine Defektgröße von 5–10 mm nicht überschritten werden sollte (Ritter 1986; Daines und Dennis 2013; Berend et al. 2015). Die einzige biologische Wiederherstellung des Knochenlagers ist mit strukturierten autologen oder allogenen Knochentransplantaten möglich. Autologe Transplantate sind in diesen Revisionssituationen meist nicht in der notwendigen Größe vorhanden, mit Ausnahme von Revisionen eines unikondylären Oberflächenersatzes oder nach der Präparation der femoralen Box bei Revisionen von „cruciate-retaining“ auf PS-Prothesen (Pietschmann et al. 2014). Im Gegensatz dazu sind allogene Transplantate über Knochenbanken meist in jeglicher Form und Größe verfügbar und lassen sich der Defektgröße problemlos anpassen. Sie sind jedoch nicht osteogen, sondern nur osteokonduktiv. Eine Revaskularisation erfolgt lediglich in der Peripherie (ca. 2 mm) (Hooten et al. 1996). Gerade größere Transplantate zeigen daher zentrale Nekrosen verbunden mit dem Risiko einer Resorption/Kollaps mit Versagen des darüber liegenden Implantates (Clatworthy et al. 2001; Whittaker et al. 2008). Metallische Augmente haben hingegen kein Risiko der Schwächung über die Zeit und schon initial eine sehr hohe Primärstabilität, nicht zuletzt durch die feste Verbindung zum Implantat. Durch die Variabilität von Form und Größe ist eine formschlüssige Anpassung an nahezu jeden Defekt möglich (Sculco et al. 2016). Viele Hersteller bieten hier Instrumentarien, die eine achsgerechte Präparation des Defektes ermöglichen. Liegt ein solches an der Tibia nicht vor, kann mit dem tibialen Instrumentarium eines unikondylären Schlittens eine adäquate sagittale und horizontale Präparation des Defektes durchgeführt werden. Die maximal augmentierbare Defektstrecke liegt bei den meisten Implantatsystemen bei ca. 20 mm. Bei größeren Defekten bleiben dann nur hochmodulare Systeme oder individuell angefertigte Lösungen, die jedoch in der Praxis selten benötigt werden.
Femorale Defektrekonstruktion Uncontained, Step by Step
1.
Debridement des alten Implantatbettes
 
2.
Schaffung einer achsgerechten distalen Auflagefläche
 
3.
Festlegung der Größe und Rotation (Beugespalt)
 
4.
Bestimmung der posterioren Augmentation in Abhängigkeit der Gelenklinie (1/3 TEA)
 
5.
Bestimmung der distalen Augmentation in Abhängigkeit der Gelenklinie (1/3 TEA)
 
6.
Femurresektion anterior, posterior und Schrägschnitte
 
Tibiale Defektrekonstruktion Uncontained, Step by Step
1.
Debridement des alten Implantatbettes
 
2.
Schaffung einer achsgerechten tibialen Auflagefläche mit intramedullärer Ausrichtung
 
3.
Bestimmung der Augmentation in Abhängigkeit der Gelenklinie
 
4.
Festlegung der Größe und Rotation
 
5.
Präparation der Tibia
 

Metaphysäre Defekte

Die Behandlung metaphysärer Defekte ist in der Revision von entscheidender Bedeutung, da hiervon besonders die Rotationsstabilität und infolge die langfristige Haltbarkeit des Implantates abhängig ist (Potter et al. 2016). Auch hier besteht die Möglichkeit zur „biologischen“ und „metallischen“ Defektrekonstruktion. Liegt ein geschlossener kortikaler Ring vor, so stellt das sog. Impaction bone grafting mit allogenen Knochenchips die am häufigsten angewandte biologische Defektrekonstruktion dar (Hilgen et al. 2013; Sculco et al. 2016). Dabei werden verschieden große Spongiosachips im Markraum unter Aussparung eines Lagers für den Prothesenstiel impaktiert.
Tipp
Die Entfettung allogener Spongiosachips gelingt einfacher, wenn eine pulsatile Lavage genutzt wird. Zum Schutz der Spongiosa vor dem Sauger kann eine Kompresse auf die Spongiosachips gelegt werden.
In dem neu entstandenen spongiösen Bett kann eine erneute Zementinterdigitation stattfinden. Doch ähnlich den strukturierten Knochentransplantaten stellt sich die Frage, inwieweit ein echter Umbau in Wirtsknochen oder eine Resorption über die Zeit stattfindet (Clatworthy et al. 2001). Für Letzteres sprechen Studienergebnisse, die eine sehr hohe Versagensrate nachweisen (Hilgen et al. 2013). Metallische Augmente haben im Gegensatz dazu den Vorteil einer dauerhaften Stabilität. Bei dieser Rekonstruktionsform kann zwischen zwei grundsätzlich verschiedenen Systemen unterschieden werden. Die sog. metaphysären Sleeves sind systemgebunden (nur mit spezifischem Implantat verwendbar) und fest mit dem Kernimplantat verbunden. Über ein konisch gestuftes Profil und eine zementfreie Press-fit-Verankerung wird der metaphysäre Defekt gefüllt und eine günstige Krafteinleitung hergestellt (Alexander et al. 2013; Barnett et al. 2014). Bei diesem Prinzip erfolgt auch die Stielverankerung in der Regel zementfrei. Lediglich die Gelenkflächen werden in Hybridtechnik zementiert. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen eine sehr gute Langzeithaltbarkeit und geringe implantatspezifische Revisionsrate (Alexander et al. 2013; Barnett et al. 2014; Huang et al. 2014). Nachteil dieser Technik ist, dass potenziell mehr Knochen als notwendig geopfert werden muss, da die diaphysäre Verankerung des zementfreien Stiels den Sleeve in der Metaphyse in eine vorgegebene Position zwingt, die nicht immer genau dem Defekt entspricht. Dies hat unter anderem zur Diskussion geführt, ob die Stiele durch die hohe Primärstabilität der Sleeves nicht weggelassen werden können. Hier reicht die Evidenz für eine klare Empfehlung jedoch bislang nicht aus (Agarwal et al. 2013; Gottsche et al. 2016; Sculco et al. 2016; Fedorka et al. 2018).
Präparation metaphysärer Sleeves, Step by Step
1.
Intramedulläre Ausrichtung und Präparation des zementfreien Stems definitiver Länge und Dicke (in Abhängigkeit von der geplanten Gelenklinie)
 
2.
Stufenweises Raspeln des metaphysären Implantatlagers für den Sleeve nach Größe und Rotation unter diaphysärer Führung des definitiven Probestems
 
3.
Platzierung der Probekomponente mit Probe-Sleeve und Stem
 
4.
Implantation des finalen vollständigen Implantates in Hybridtechnik
 
Als alternatives System sind Konen aus oberflächenvergrößerten Metallen (Tantalum oder Titan) zur metaphysären Defektrekonstruktion verfügbar. Das Prinzip sieht eine frei orientierbare zementfreie Press-fit-Verankerung zur bestmöglichen Füllung des Defektes vor (Abb. 13).
Verbliebene Lücken werden mit Spongiosa gefüllt. Anschließend erfolgt die zementierte Implantation des Kernimplantates in der gewünschten Position (Abb. 13). Durch die poröse Oberfläche wird eine hohe Primärstabilität (besonders in Rotation) im Konus-Knochen-Interface und durch die Interdigitation des Zementes im Konus-Zement-Interface erreicht. Das dem spongiösen Knochen naheliegende Elastizitätsmodul führt zu einer guten Krafteinleitung in den metaphysären Knochen (Cohen 2002). Als weiterer Vorteil kann diese Technik mit den bereits beschriebenen Techniken zur Defektrekonstruktion (z. B. Impaction bone grafting) kombiniert werden. Die bisherigen Studien zeigen hier gute Ergebnisse bezüglich der Langzeithaltbarkeit, vergleichbar mit denen für metaphysäre Sleeves (Kamath et al. 2015; Girerd et al. 2016; Potter et al. 2016; Sculco et al. 2016). Die Wahl ist daher wohl eher durch den bevorzugten Implantathersteller und die präferierte Verankerungsstrategie der Kernprothese (zementiert versus zementfrei), als durch einen Überlebensvorteil einer der beiden Techniken beeinflusst.
Präparation metaphysärer Konen, Step by Step
1.
Präparation des metaphysären Defektes
 
2.
Freie Platzierung eines Probe-Konus und größtmöglicher Füllung des Defektes
 
3.
Gegebenenfalls sparsame Anpassung des Defektes bis gutes Press-fit vorliegt
 
4.
Freie Platzierung des Probe-Kernimplantates in den Konus
 
5.
Zementfreie Press-fit-Implantation des Original-Konus
 
6.
Lücken werden mit autologer oder allogener Spongiosa gefüllt und impaktiert (kein Zement zwischen Knochen und Konus!)
 
7.
Zementierte Implantation des Kernimplantes
 
Fehlt das Containment bei einem metaphysären Defekt sind als biologische Variante Megaallografts beschrieben (Bauman et al. 2009; Chun et al. 2014; Sandiford et al. 2017). Diese Allografts haben die identischen Risiken und Nachteile wie die oben bereits genannten Knochentransplantate (Bauman et al. 2009). Eine Kombination aus biologischer und metallischer Defektrekonstruktion stellt das Impaction bone grafting unter Zuhilfenahme eines Metallnetzes zur Wiederherstellung des Containments dar. Die Ergebnisse beziehen sich jedoch auf lediglich kleine Patientenkollektive mit begrenzter Aussagekraft (Lonner et al. 2002). Alternativ können erneut metaphysäre Sleeves verwendet werden, wenn eine gute Abstützung am verbliebenen Knochen gewährleistet ist. Die zementfreie Verankerung des Stems in der Diaphyse kann hier jedoch zu einer nicht ausreichenden Primärstabilität führen. Konen sind ebenfalls nur dann möglich, wenn ein ausreichendes Press-fit im vorhandenen metaphysären Knochen erreicht werden kann (Lonner et al. 2002; Sculco et al. 2016).
Tipp
Liegt die Oberfläche des Konus trotz gutem Press-fit partiell frei, sollte diese von außen mit Zement bedeckt werden, um eine persistierende Reizung durch Kontakt der porösen Oberfläche mit der Gelenkkapsel zu vermeiden.
Kann mit diesen Verfahren keine stabile Implantatverankerung erzielt werden, bleibt nur der metallische Knochenersatz. Bei sehr ausgedehnten metaphysären Defekten kommen Systeme aus der Tumororthopädie zum Einsatz, die einen modularen Knochenersatz von Femur und Tibia ermöglichen.

Diaphysäre Defekte

Die überwiegende Zahl der diaphysären Defekte ist contained, also durch einen Verlust der Spongiosa mit gegebenenfalls Aufweitung des Markraumes gekennzeichnet. Hier liegt das Hauptproblem in der Verankerungsmöglichkeit des Prothesenstiels. Bei fehlender Spongiosa bietet sich die Verwendung zementfreier Stiele durch die kortikale Verankerung mit gegebenenfalls Überbrückung eines möglichen Defektes an. Diese Stiele sind je nach Implantat und Hersteller poliert oder makrostrukturiert. Polierte Stiele wachsen nicht ein und können somit keine echte Rotationsstabilität bieten. Makrostrukturierte Stiele zeigen hingegen ein Einwachsverhalten, können aber einen Schaftschmerz („end of stem pain“) verursachen (Completo et al. 2012; Mihalko und Whiteside 2015). Wird eine zementierte Verankerung gewählt, ist bei dieser Defektform eine Rekonstruktion des spongiösen Knochenbettes notwendig. Zement wirkt nicht als Klebstoff und benötigt zur langfristigen Verankerung eine Interdigitationsmöglichkeit. Dies kann beispielsweise mit dem Impaction bone grafting erreicht werden. Zu beachten ist dabei jedoch die gleichzeitig ausreichende metaphysäre Verankerung zur Erlangung einer Langzeitstabilität (Hilgen et al. 2013; Morgan-Jones et al. 2015).
Grundsätzlich sollten die Grundprinzipien beider Verankerungstechniken beachtet werden. Dabei zielt die zementierte Technik auf eine spongiöse Interdigitation mit ausreichend dickem Zementmantel in der Metaphyse. Diese Stiele sollten daher möglichst dünn und kurz gewählt werden. Die zementfreie Variante zielt auf einen diaphysären kortikalen Press-fit, sodass diese Stiele möglichst dick und lang gewählt werden sollten.
Prinzipien der Stielauswahl und Verankerungsort
  • Zementiert: möglichst kurz und dünn (metaphysär)
  • Zementfrei: möglichst lang und dick (diaphysär)
Wird dies berücksichtigt, zeigen die Ergebnisse im Vergleich zwischen zementfreier oder zementierter Schaftverankerung in der Literatur keinen Vorteil für eines der beiden Verfahren (Beckmann et al. 2011; Wang et al. 2016).
Stielverankerung, Step by Step
A.
Zementiert
1.
Präparation des Implantatlagers mit spezifischen Raspeln/Ahlen
 
2.
Ausmessen und Einbringen eines Markraumstoppers
 
3.
Gegebenenfalls Blutsperre
 
4.
Reinigung und Entfettung der Spongiosa mittels pulsatiler Lavage
 
5.
Retrograde Auffüllung des Implantatlagers mit Zement
 
6.
Einpressen des Zementes in das spongiöse Bett (Pressurizing)
 
7.
Zementierte Implantation des Kernimplantes
 
8.
Aushärten des Zementes unter Halten der finalen Implantatposition
 
 
B.
Zementfrei
1.
Präparation des Implantatlagers mit spezifischen Raspeln/Ahlen definitiver Länge
 
2.
Kortikales Reiben zeigt korrekten Durchmesser an
 
3.
Cave: Deviationen der Markräume können fehlleiten oder nur zu einer 3-Punkt-Verankerung führen (Ziel: 3–4 cm zirkumferentes Press-fit)
 
4.
Cave: Implantatspezifische Übereinstimmung/Differenz zwischen Durchmesser von Ahle und Stiel beachten! Abweichung der Implantatposition möglich
 
5.
Kontrolle der Position mittels Probeimplantaten
 
6.
Zementfreies Einschlagen des finalen Implantates, das nur an den Gelenkflächen mit Zement versehen ist
 
7.
Kurze Pausen führen durch die Eigenelastizität des Knochens zu einem leichteren Einschlagen und zur Vermeidung von Spannungsspitzen/Frakturen
 
 
Liegen kortikale (Uncontained-)Defekte der Diaphyse vor, bleibt nur die Defektüberbrückung mit einem Stiel/Durchsteckprothese mit gegebenenfalls zusätzlicher überbrückender Plattenosteosynthese. Hier muss die Versorgung an die individuelle Patientensituation angepasst werden.

Revision bei Läsionen des Streckapparates

Patella

Aufgrund der begrenzten Größe und Verankerungsmöglichkeit sind die Revisionsoptionen im Bereich der Patella stark limitiert. Dies kann auf lange Sicht betrachtet eines der Argumente sein, keinen Retropatellarersatz in der Primärendoprothetik zu verwenden. Passt die Form der nativen Patella in der Revision zur Trochlea, so kann diese vergleichbar der Primärsituation mit einer Denervierung und gegebenenfalls Osteophytenabtragung belassen werden (Altay et al. 2012; Liu et al. 2012). Läuft die Patella nicht zentral oder passt nicht in die trochleäre Gleitbahn, so ist dies zwingend zu korrigieren. Ist eine Fehlpositionierung der Prothesenkomponenten ausgeschlossen, kann knöchern eine Modellierung der Patella in die ursprüngliche Firstform durchgeführt werden (Liu et al. 2012).
Checkliste intraoperatives Patellamaltracking
1.
Ist der Streckapparat durch die angelegte Blutsperre lateral fixiert und dies ursächlich für eine Luxation?
 
2.
Ist die Gelenklinie rekonstruiert worden (Patella alta/baja)?
 
3.
Stimmt die Rotation der femoralen Komponente?
 
4.
Stimmt die Rotation der tibialen Komponente?
 
5.
Liegt eine Außenrotationskontraktur vor (fixierte Valgusfehlstellung vor Primärimplantation)?
 
6.
Haben laterale Narbenzüge und/oder mediale Überdehnung der Kapsel einen Einfluss?
 
7.
Knöcherner Konflikt/Inkongruenz zwischen Patella und Implantatgleitlager?
 
Ist dies bei ausreichender Knochensubstanz (>12 mm) nicht möglich, kann die Form durch einen Retropatellarersatz wiederhergestellt werden (Bourne 1999). Ist ein zentraler Patellalauf damit nicht zu erreichen, werden zusätzliche Eingriffe am Halteapparat der Patella notwendig. Aufgrund des großen Einflusses auf die postoperative Funktion des Gelenkes dürfen hier keine Kompromisse gemacht werden. Am häufigsten liegt eine Lateralisation der Patella vor, sodass eine Verlängerung der lateralen und gegebenenfalls Raffung der medialen peripatellären Strukturen im Rahmen des Kapselverschlusses durchzuführen ist. Hier kann sequentiell von intraartikuär über eine laterale Facettektomie und schrittweises Release des lateralen Retinakulums vorgegangen werden (Rackwitz et al. 2016). Dabei sollte jedoch möglichst die laterale Blutversorgung der Patella über die A. genicularis lateralis superior geschont werden, um die durch die mediale Arthrotomie bereits kompromittierte Durchblutung nicht weiter zu reduzieren.
Ist bereits ein Retropatellarersatz vorhanden, stellt sich bei jeder aseptischen Revision der Kernprothese die Frage, ob dieser zu wechseln oder zu belassen ist. In Anbetracht des möglichen Knochenverlustes bei der Revision eines festsitzenden und unbeschädigten Retropatellarersatzes wird ein Belassen von vielen Operateuren favorisiert. Wird ein Implantat vom identischen Hersteller mit kongruentem Design von Retropatellarersatz und Femurkomponente verwendet, ist dieses Vorgehen im Sinne eines Teilwechsels bei intakter Patellakomponente unstrittig. Diskussionswürdig wird dies, wenn ein anderes Implantat eingesetzt werden soll. Zwar zeigen viele Patellakomponenten ein ähnliches hemisphärisches oder domförmiges Design, eine validierte Passform liegt aber nur mit der jeweils zugehörigen Femurkomponente vor. Bei offensichtlich unterschiedlicher Form ist der Wechsel des Retropatellarersatzes durchzuführen. Bei guter Passform wird in Anbetracht der Nachteile einer Revision des festen Retropatellarersatzes mit dem Patienten häufig ein Belassen trotz Verwendung eines anderen Implantates besprochen. Hierbei handelt es sich dann um einen klaren Off-Label-Use, über den der Patient mit allen möglichen Konsequenzen vor der Operation aufzuklären ist.
Eine absolute Indikation zur Revision der Patellakomponente besteht, wenn diese gelockert oder makroskopisch beschädigt ist (Schindler 2012). Ob ein erneuter Retropatellarersatz möglich ist, richtet sich nach der verbliebenen Dicke und der Qualität des Knochens. Die Implantation in der Revision sollte den gleichen Regeln wie in der Primärsituation folgen. Die publizierten Ergebnisse sind zufriedenstellend (Garcia et al. 2008; Maheshwari et al. 2009; Ritschl et al. 2015). Insbesondere bei den hemisphärischen 3-Peg-Implantaten können die alten Verankerungslöcher über eine Variation der Rotation gut umgangen werden. Liegt ein zentraler Defekt bei ausreichender Restdicke vor, stehen heute bikonvexe Implantate zur Verfügung, die auch in dieser Situation noch eine sichere Verankerung bewerkstelligen (Ritschl et al. 2015). Ist eine Restdicke des verbliebenen Knochens gering, besteht in Kombination mit den Verankerungslöchern ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko (Bourne 1999). Auch ein deutlich sklerosiertes Implantatbett kann eine erneute zementierte Verankerung unmöglich machen. In diesen Fällen kann neben der Denervation über ein „Reshaping“ oder eine „Firstung“ eine Konformität zwischen Restpatella und Trochlea hergestellt werden (Lavernia et al. 2009; Maheshwari et al. 2009). Alternativ gibt es die Möglichkeit, ein zementfreies Implantat mit trabekulärer Oberfläche zu implantieren. Dabei wird ein Formschluss zwischen konkaver Rest-Patella und konvexem Metallkörper hergestellt, der anschließend mit Nähten im Halteapparat der Patella gesichert wird (Tigani et al. 2009).
Tipp
Für die trabekuläre Metallpatella gilt, dass die Anfrischung der konkav ausgeschliffenen, sklerosierten Rest-Patella einfacher unter Zuhilfenahme einer Pfannenfräse aus der Hüftendoprothetik gelingt.
Anschließend wird der Polyethylen-Retropatellarersatz in die vorgesehenen Verankerungslöcher des Metallaugmentes zementiert. Die publizierten Ergebnisse in der Literatur sind meist gut, jedoch stets an kleinen und inhomogenen Patientenkollektiven erhoben (Garcia et al. 2008). In Situationen mit konkav ausgeschliffener Restpatella steht als biologischer Versuch der Defektrekonstruktion die sog. Gullwing-Osteotomie zur Verfügung (Gililland et al. 2016). Dabei wird zuerst über eine Längsosteotomie eine Firstform hergestellt. Anschließend wird von ventral Spongiosa subperiostal angelagert, um wieder ein knöchernes Lager zu generieren (Gililland et al. 2016). Im Schnitt sind die publizierten Ergebnisse zu dieser Technik jedoch ebenfalls nur als akzeptabel zu bezeichnen (Gililland et al. 2016). Früher wurde die Patellektomie ebenfalls als mögliche Therapieform aufgeführt (Kloiber et al. 2016). Aufgrund der dadurch potenziell erzeugten Schwäche des Streckapparates und den heute verfügbaren Alternativen ist diese Indikation nur noch sehr selten gegeben. Die letzte Möglichkeit zur Intervention stellt der vollständige Ersatz des Streckapparates dar (Burnett et al. 2006). Diese aus Quadrizepssehne-Patella-Quadrizepssehne-Tuberositas bestehenden Allografts können den gesamten Streckapparat ersetzen (Abb. 14).
Der Anteil der Tuberositas wird in einer Nut, die Restpatella gegebenenfalls mit dem Allograft verschraubt und die Weichteilstrukturen werden nicht resorbierbar vernäht. Wichtig ist, dies in maximaler Streckung durchzuführen, da die Elongation des Allografts mit konsekutivem Streckdefizit das Hauptproblem im postoperativen Verlauf darstellt (Burnett et al. 2006).

Quadrizepssehne und Patellarsehne

Die weichteiligen Läsionen des Streckapparates (Quadrizepssehne/Patellarsehne) sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen in der Knieendoprothetik. Die Inzidenz wird für die Quadrizepssehne mit 0,1 % und für die Patellarsehne mit 0,2–1,4 % angegeben (Rand et al. 1989; Dobbs et al. 2005; Jackson et al. 2008). Aufgrund der hohen Fehlschlagsrate ist die konservative Therapie nur bei inoperablem Patienten empfohlen (Browne und Hanssen 2011). Wichtig für die Entscheidung des Therapieverfahrens ist zuerst die Unterscheidung zwischen:
  • akuter Ruptur,
  • veralteter Ruptur.
Die frische Ruptur der Quadrizepssehne kann, solange noch keine Retraktion eingetreten ist, mit transossären Nähten oder Fadenankern primär rekonstruiert werden (Rosenberg 2012; Nam et al. 2014; Thiele et al. 2016). Auch eine V-Y-Plastik zur Verstärkung des rupturierten Bereiches ist beschrieben (Browne und Hanssen 2011; Bates und Springer 2015). Trotzdem ist eine hohe Re-Rupturrate von 33–100 % publiziert, sodass auch bei frischen Rupturen vergleichbar mit den veralteten Rupturen immer häufiger eine Augmentation empfohlen wird (Nam et al. 2014; Thiele et al. 2016). Bei der frischen Patellarsehnenruptur sollte zur Neutralisation der Zugkräfte zusätzlich zur Rekonstruktion mit transossären Nähten oder Fadenankern eine McLaughlin-Cerclage angelegt werden (Rosenberg 2012).
Tipp
Auch bei der akuten Ruptur zeigt die Kombination aus primärer Naht UND Augmentation die besten klinischen Ergebnisse. Im Zweifel sollte auch hier augmentiert werden.
Die veraltete Läsion des Streckapparates erfordert neben der Rekonstruktion auch immer die Augmentation des betroffenen Areals (Burnett et al. 2004; Browne und Hanssen 2011; Bates und Springer 2015; Thiele et al. 2016). Hierfür stehen verschiedene autologe, allogene oder synthetische Techniken zur Verfügung.
Als autologe Augmentate können für die Patellarsehne die Hamstrings (Sehne des M. semitendinosus und M. gracilis) genutzt werden (Mittal et al. 2011). In der Revision mit stark vernarbten medialen Weichteilstrukturen ist es jedoch mitunter schwierig, diese Strukturen suffizient zu präparieren. Bei gleichzeitig bestehenden Weichteildefekten kann ein medialer Gastrocnemiuslappen geschwenkt und mit der verbliebenen Patellarsehne verbunden werden (Busfield et al. 2004). Dieses Verfahren stammt ursprünglich aus der Tumororthopädie. Informationen über die postoperative Funktionalität des Konstruktes beruhen auf kleinen Fallserien (Busfield et al. 2004).
Zu den zur Rekonstruktion genutzten allogenen Augmentaten zählen vor allem das Achillessehnenallograft und die Fascia lata. Beide werden zur Verstärkung der primären Rekonstruktion eingenäht (Browne und Hanssen 2011). Inwiefern ein tatsächlicher Umbau zu mechanisch kompetentem Eigengewebe stattfindet, ist nicht bekannt. Auch hier kann natürlich der bereits oben beschriebene vollständige Ersatz des Streckapparates zum Einsatz kommen. Auch die Therapie der veralteten Rupturen ist sowohl für die Quadrizepssehne, als auch die Patellarsehne mit einer hohen Fehlschlagsrate verbunden (Nam et al. 2014).
Unter den synthetischen Augmentaten sind die klassischen Anbindungsschläuche in der Vergangenheit am meisten verwendet worden, mit jedoch hoher Komplikationsrate. In den letzten Jahren wurden daher für beide Läsionen Techniken unter Einsatz eines Polypropylen-Netzes entwickelt (Marlex-Mesh, Fa. Bard, Murray Hill, USA) (Browne und Hanssen 2011; Abdel et al. 2016; Morrey et al. 2016). Dabei wird dieses Netz in einer Sandwich-Technik zwischen zwei autologen Gewebeschichten eingenäht. Es dient der primären Stabilisierung, induziert durch die starke Narbenbildung jedoch ein Durchwachsen mit körpereigenem Kollagengewebe (Winston et al. 1978) (Abb. 15). Dadurch ist mutmaßlich eine dauerhafte Stabilisierung zu erreichen. Die ersten Untersuchungen zeigen hier durchaus ermutigende Ergebnisse (Browne und Hanssen 2011; Morrey et al. 2016). Insgesamt ist die Behandlung von Streckapparatläsionen jedoch weiter als komplex und komplikationsträchtig zu betrachten, sodass der Vermeidung eine größtmögliche Aufmerksamkeit zuteil werden sollte.
Vermeidung von Streckapparatrupturen
1.
Verwendung eines ausreichend erweiterbaren Zugangs
 
2.
Vollständige Lösung von Adhäsionen und Narbensträngen des suprapatellären sowie des medialen und lateralen Rezessus
 
3.
Vermeiden der Eversion der Patella
 
4.
Frühzeitige Erweiterung des Zugangs mit dem Rektus-Snip oder Osteotomie der Tuberositas tibiae
 

Fazit für die Praxis

Die suffiziente aseptische Revision erfordert ein profundes Verständnis der Ursachen und notwendigen OP-Techniken. Knochendefekte und Instabilitäten lassen sich mit den vorliegenden Rekonstruktionsmöglichkeiten und Implantatsystemen oftmals erfolgreich behandeln. Die Therapie der Läsionen des Streckapparates stellt im Gegensatz dazu eine ungleich größere Herausforderung mit häufig unzufrieden stellendem Ergebnis dar.
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