Knieendoprothetik: Revisionsendoprothetik in der septischen Situation

Bei sämtlichen epifaszialen Infektionen ist die Prothese per definitionem nicht betroffen, gleichwohl aber stark gefährdet, in das anatomisch unmittelbar angrenzende Infektgeschehen einbezogen zu werden. Fadenfisteln, Stichkanalinfektionen, nässende Wunden und Wundrandnekrosen können zu subkutanen Abszessen führen, welche die Faszienbarriere zunächst respektieren. Diese sind so schnell als irgend möglich zu exzidieren. Selbstverständlich ist zuvor eine Gelenkpunktion erforderlich, um zu beweisen, dass keine periprothetische Besiedlung vorliegt. Diese darf keinesfalls durch das infizierte Areal hindurch erfolgen. Der Wundverschluss kann sofort mittels Einzelknopftechnik nach Donati erfolgen. Andere Techniken des Wundverschlusses sind in der Infektionsbehandlung nach unserer Erfahrung weniger gut geeignet.

Im Einzelfall kann wegen der Größe des Befundes eine Vakuumversiegelung (VAC) indiziert sein und erst später der sekundäre Wundverschluss. Absolute Voraussetzung dafür ist eine geschlossene Faszie (Abb. 1).

Die unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten ergeben sich aus der Pathophysiologie des Infektes. Die Ausbildung eines reifen Biofilmes ist nach 3 Wochen abgeschlossen. Ein akuter, früher Infekt innerhalb dieser Frist nach Indexoperation kann deshalb durch eine Revision mit Debridement, Lavage und Wechsel der mobilen Teile, aber Erhalt der Prothese gelingen (Steinbrink und Mella-Schmidt 1989; Renz et al. 2016a, b; Jiranek et al. 2015). Einen Spezialfall stellt die akute, späte Infektion dar, die nach langer Prothesenstandzeit durch lympho- oder hämatogene Streuung ausgelöst wird. Hier ist identisch zu therapieren. Es ist von entscheidender Bedeutung, in diesen späten Fällen den Beginn der Infektion genau zu erkennen. Ist das nicht möglich, ist von einer chronischen Infektion auszugehen. Der Prothesenwechsel ist dann immer indiziert. Prothesenerhaltende Eingriffe, besonders mehrfache, sind dann schädlich und unbedingt zu vermeiden, denn sie führen nur zu einer weiteren Schädigung der Weichgewebe und konsekutiv schlechter Gelenkfunktion (Jiranek et al. 2015; Buller et al. 2012; Srivastava et al. 2019). Second-Look-Operationen und Etappenlavage mit Prothesenerhalt haben in der septischen Revisionsendoprothetik keine Berechtigung.

Der operative Eingriff ist gekennzeichnet durch die Exzision der gesamten alten Narbe inklusive Stichkanälen, ein vollständiges Debridement, Jet-Lavage mit antiseptischem Zusatz und Wechsel des Polyethylenplateaus. Der Wundverschluss erfolgt nach Einlage einer Drainage primär. Intraoperativ werden 5 Proben zur mikrobiologischen und zusätzliche zur histologischen Untersuchung entnommen. Begleitet wird das chirurgische Vorgehen durch eine systemische Antibiotikatherapie gemäß Antibiogramm. Sollte dieses noch nicht vorliegen, beginnt man mit einem breit wirkenden Antibiotikum, welches dann gegebenenfalls später umgestellt wird. Die Anlage einer VAC ist in diesen Fällen kontraindiziert. Sie ist nur bei unversehrter Faszienschicht sinnvoll.

Der Vorteil des Verfahrens liegt in der Schonung des knöchernen Prothesenlagers. Entscheidend für den Erfolg sind eine möglichst frühzeitige Revision, die Vollständigkeit des Debridements und die Kenntnis der Keimlage. Die Erfolgsquote sinkt mit jedem weiteren Tage und beträgt innerhalb von 3 Wochen zwischen 50 und 60 %. Nach mehr als 3 Wochen geht die Erfolgsrate gegen null (Crockarell et al. 1998; Jiranek et al. 2015).

Bereits in den 1960er-Jahren hatte sich die Arbeitsgruppe um Buchholz mit der Freisetzung von verschiedenen Antibiotika aus dem Knochenzement beschäftigt, zunächst zur Infektionsprophylaxe, um die damals noch bei 10 % liegenden Infektionsraten in der Primärprothetik zu senken. Duncan hat diese Arbeiten als Meilenstein in der Infektionsbehandlung bezeichnet (Duncan und Masri 1994). Sie erst ermöglichten die gelenkerhaltende Revision im Infektfall. Zuvor waren Girdlestoneplastik an der Hüfte und Arthodese am Knie die gängigen Verfahren bei periprothetischen Infektionen.

So entstand schließlich der Refobacin-Palacos®. Nach Experimenten mit individuell, gemäß Antibiogramm angefertigten Zementmischungen, entwickelte Buchholz schnell das wegweisende Konzept des einzeitigen Wechsels, wobei unter antibiotischem Schutz direkt reimplantiert wird (Buchholz et al. 1981). Es ist mit kleinen Modifikationen bis heute gültig.

Auf dem validen Antibiogramm fußt die Empfehlung für die geeignete Antibiotikatherapie, topisch wie systemisch. Dazu ist die Zusammenarbeit mit einem in der Behandlung von Fremdkörperinfektionen versierten Mikrobiologen zu fordern.

Arbeiten zur Thermostabilität verschiedener Antibiotika und ihrem Elutionsverhalten aus diversen Zementarten ermittelten eine Palette therapeutisch geeigneter Antibiotika. Verschiedene Antibiotika beeinflussen die Freisetzung aus dem Zement wechselseitig, indem die Freisetzung zum Teil gefördert, zum Teil behindert wird. Dabei wurde auch erkannt, dass Gentamycin die Elution anderer Antibiotika aus dem Zement befördert, weshalb es auch eingesetzt werden soll, wenn der Erreger resistent gegen Gentamycin ist (Lodenkämper et al. 1982; Wahlig et al. 1984). Diese Arbeiten bilden die Grundlage für eine spezifische, d. h. an den jeweiligen Erreger angepasste, individuelle topische Antibiotikatherapie.

Gleichzeitig schont sie durch die lokal begrenzte Wirkungsart den Gesamtorganismus.

Bis zu insgesamt 10 % der Zementmenge können als Antibiotika in Pulverform dem Zement zugemischt werden, ohne seine mechanische Stabilität entscheidend zu kompromittieren (Lautenschläger et al. 1976; Wahlig et al. 1984; Breusch und Kühn 2003). Reiter konnte zeigen, dass die Vier-Punkt-Biegefestigkeit gemäß ISO 5833 nach Beimischung von 4 g Imipinem auf 40 g Refobacin Palacos® von 72 auf 52 MPa sinkt. Sie liegt aber damit immer noch über dem Grenzwert für die Zulassung. Analoges gilt für die Druckfestigkeit (Reiter et al. 2019). Oft ist eine geringere Zumischung von 2 g pro 40 g Zement ausreichend.

Die gewählten Antibiotika müssen in wasserlöslicher Pulverform verfügbar sein. Die wirksame Menge des Antibiotikums im Pulver kann durch Zusatzstoffe vermehrt werden. Diese haben keinen therapeutischen Effekt, schwächen aber den Zement. Solche Präparate müssen identifiziert werden, da sie weniger geeignet sind (Reiter et al. 2019). Durch die Zumischung von Hand wird ein Medizinprodukt verändert. Dieses hat Auswirkungen auf die Aufklärungspflicht und Arzthaftung (Frommelt 2004). Man sollte deshalb in den Fällen, in welchen gemäß Antibiogramm auch von der Industrie gefertigte Produkte, wie z. B. Copal® wirksam sind, unbedingt auf diese zurückgreifen (Wodtke und Löhr 2008).

Sie soll die Restkontamination im Situs bekämpfen und die Neubesiedlung der Implantatoberflächen verhindern. Deshalb ist die zementierte Verankerung der neu zu implantierenden Prothese von Vorteil, würde man doch sonst auf dieses bakterizide Potenzial verzichten.

Die systemische Antibiotikatherapie ist als adjuvant zu bezeichnen. Sie erreicht nur gut durchblutete Gewebebereiche. Ihre Dauer beträgt in der Regel ca. 2 Wochen. Längere Therapien sind mit dem Mikrobiologen zu beraten, je nach Keimlage und postoperativem Verlauf der CRP-Werte. Einzelne Autoren empfehlen grundsätzlich längere Zeitintervalle für die systemische Antibiotikatherapie (Trampuz und Zimmerli 2005).

Bei der chronischen Infektion (Kap. „Knieendoprothetik: Periprothetische Infektion“) ist der Wechsel der Prothese samt Debridement der infizierten Weichgewebe und des knöchernen Prothesenlagers zwingend erforderlich. Dabei ist es ohne Belang, ob die Prothesenkomponenten gelockert oder noch fest verankert sind (Buchholz et al. 1981; Langlais et al. 2003; Wodtke und Löhr 2008). Grundsätzlich hat das Debridement beim einzeitigen und zweizeitigen Wechsel in identischer Art und Weise zu erfolgen, denn auch beim zweizeitigen Vorgehen soll die Infektsanierung mit dem ersten Eingriff gelingen.

Von allen Autoren wird einheitlich als Grundvoraussetzung für das einzeitige Behandlungskonzept gefordert: 1. präoperativ bekannter Erreger, 2. Antibiogramm, 3. wirksame Antibiotika verfügbar. Von einigen Autoren werden zusätzliche Voraussetzungen gefordert: 1. keine generalisierte Sepsis, 2. keine Fistel oder größere Weichteildefekte, 3. keine multiresistenten Keime, 4. keine Mischinfektionen (Nguyen et al. 2016; Rowan et al. 2018; Negus et al. 2017; Parvizi et al. 2013a, b). Andere Autoren halten diese Einschränkungen nicht für zwingend erforderlich (Friesecke und Wodtke 2008; Jenny et al. 2013; Nagra et al. 2016; Zahar et al. 2016; Rowan et al. 2018).

Fisteln im Narbenverlauf sind unproblematisch, da die Narbe ohnehin komplett exzidiert werden muss. Die Fistel wird ebenfalls exzidiert. Eine VAC bei freiliegender Prothese ist sinnlos. So ist es durchaus naheliegend, auch in solchen Situationen einzeitig zu verfahren, gegebenenfalls auch mit zusätzlicher plastischer Deckung mittels Gastrocnemiuslappen (Kap. „Knieendoprothetik: Revisionsendoprothetik in der aseptischen Situation“; Abb. 2).

Problemkeime zeichnen sich durch ihre Resistenzen aus. Sie sind sowohl beim ein- als auch beim zweizeitigen Wechsel mit schlechteren Erfolgschancen, höheren Revisionsraten, Spacerwechseln und auch ganz ausbleibender Infektsanierung vergesellschaftet (Gomez et al. 2015; Massin et al. 2016). Zweifellos werden diese Keime unabhängig von der operativen Methode die große Herausforderung für die Zukunft darstellen. Nicht umsonst werden sie als „difficult to treat“ bezeichnet. Auch in diesem Zusammenhang ist die Antibiotic Stewardship in allen Kliniken zu fordern.

Ob die Indikation zum einzeitigen Wechsel wirklich zusätzlicher Voraussetzungen bedarf, muss die weitere wissenschaftliche Diskussion klären.

Haddad et al. (2015) konnten zeigen, wie mittels Selektion von Patienten mit guten Wundverhältnissen, wenig Nebenerkrankungen und gut sensiblen Keimen die Erfolgsrate des einzeitigen Wechsels gesteigert werden kann, in der untersuchten Kohorte sogar auf 100 %. Die Erfolgsquoten verschiedener anderer Autoren liegen übereinstimmend bei ca. 90 % und sind in Tab. 1 wiedergegeben.

Auf der Basis der präoperativen Keimidentifikation samt Antibiogramm wird der chirurgische Eingriff durchgeführt. Der Eingriff unterteilt sich in eine erste septische und die daran anschließende zweite „saubere“ Phase. Der Eingriff beginnt mit der vollständigen Exzision der alten Narbe samt Stichkanälen (Abb. 3).

Vorhandene Fistelöffnungen und -gänge sind selbstverständlich zu exzidieren. Prinzipiell sind alle Standardzugänge geeignet. Der Subvastuszugang hat jedoch den entscheidenden Vorteil, den Streckapparat komplett zu schonen, während jeder weitere transtendinöse Zugang jenen weiter schädigt und seine Kontinuität gefährdet. Distal im Bereich der Tuberositas tibiae, ist besonders sorgfältig zu präparieren, damit eine nahtfähige Kapselschicht zum späteren, suffizienten Wundverschluss erhalten bleibt.

In den meisten Veröffentlichungen (z. B. Jiranek et al. 2015; Zahar et al. 2016) wird ein besonders radikales Debridement als unverzichtbarer Schlüssel zum Erfolg des einzeitigen Konzeptes postuliert.

Nur so sind akzeptable funktionelle Ergebnisse bei gleichzeitiger Infektsanierung erreichbar (De Man et al. 2011; Friesecke und Wodtke 2008).

Ein solcher Eingriff gleicht technisch einem aseptischen Wechsel bei ausgedehnter Abriebsynovialitis z. B. wegen Polyethylenschadens. Am besten beginnt man das Debridement im oberen Rezessus. Die Weichteile werden durch feuchte Bauchtücher vor einer Sekundärinfektion durch aus dem Gelenkbinnenraum entweichendes Infektmaterial geschützt. Die Synovialis soll zunächst nicht eröffnet werden. So präpariert man in der anatomischen Schicht bis zu den Umschlagkanten an Patella und Gleitlager. Die Quadrizepssehne ist penibel zu schonen. Dies kann anspruchsvoll sein, wenn die auf 2–3 cm verdickte Synovialis und die Kapsel mit der Sehne verlötet sind. In dieser Technik kann ein großes, zusammenhängendes Präparat in toto entfernt werden. Dieses kann unterschiedlich groß sein (Abb. 4). Das Debridement muss dann noch schrittweise nach medial und lateral, später in die Kniekehle komplettiert werden. Eine Vollständigkeit des Debridements in der Kniekehle kann unter Erhalt der Kollateralbänder nicht sicher gewährleistet werden. Deshalb werden diese in der Hand des Autors abgelöst. Konsekutiv ist die Implantation eines gekoppelten Prothesensystems zwingend erforderlich.

Sämtliche Fremdmaterialien, also die Prothese, der Zement, nicht resorbierbares Nahtmaterial, Osteosynthesematerial, abgebrochene Schrauben, Drähte etc. müssen vollständig entfernt werden (Abb. 5 und 6).

Zementierte Prothesen lassen sich aus dem Zementmantel ausschlagen bzw. herausdrängen. Die Entfernung festsitzender zementfreier Prothesen kann sehr aufwendig sein. Transfemorale oder transtibiale Zugänge sind im Infektfall nach Möglichkeit zu vermeiden, da eine Infektpseudarthrose droht. Zudem erfordern sie, um den Osteotomiebereich zu überbrücken, lange intramedulläre Schäfte zur Verankerung der Revisionsprothese. Dies erschwert die Re-Revision im Falle der Infektpersistenz. Die Osteotomie der Tuberositas tibiae ist aus denselben Gründen zu vermeiden. Sie ist nach Ablösung der Kollateralbänder zur Exposition des Gelenkes auch nicht erforderlich. Infizierte Knochenareale oder Sequester sind zu resezieren. Einliegender Zement muss mit speziellen Meißeln und Extraktoren intramedullär entfernt werden. Entsprechende Instrumente sind vorzuhalten. Tipps und Tricks dazu sind von Nieder minutiös beschrieben und illustriert worden (Nieder 1995). Die Infektmembran im knöchernen Prothesenlager muss komplett entfernt werden. Dafür sind scharfe Küretten und Fräsen geeignet. (Abb. 7).

Ergänzend wird mit der Jetlavage unter Zusatz von Antiseptika gespült. Unterschiedliche Ansätze erlauben die zusätzliche mechanische intramedulläre Reinigung mit Bürsten. Der zusätzliche Säuberungseffekt ist eindrucksvoll (Abb. 8).

Bei Schichten übergreifenden Infektionen, welche am Kniegelenk seltener zu finden sind, ist die Entscheidung über die anatomischen Grenzen der Infektion erschwert. Eine spezielle operative Erfahrung ist unverzichtbar, um hohe Erfolgsraten zu erreichen. Der Operateur muss ein Gespür für versteckte „Infektnester“ entwickeln. Er muss intraoperativ kontinuierlich die Entscheidung zwischen erforderlicher Resektion und Erhalt wichtiger Strukturen treffen. Dies gilt im Besonderen für den fragilen Streckapparat, der zur Vermeidung einer Arthrodese stabil und funktionsfähig erhalten werden muss.

Aus verschiedenen Arealen des Situs, der Synovialis, der Prothesenlager tibial und femoral, des Bereichs der Prothesenspitzen sind mindestens 5 Proben zur mikrobiologischen Untersuchung zu entnehmen. So können Abweichungen von der präoperativen Keimbestimmung und Resistenzlage ermittelt und die systemische Antibiotikatherapie gegebenenfalls angepasst werden. Erst dann startet die systemische Antibiotikatherapie. Die Infektmembranen – aus den Prothesenlagern – werden gesondert histologisch untersucht. Die entfernte Prothese kann zur Sonikation eingeschickt werden, um aus dem Biofilm gelöste Erreger zu identifizieren.

Danach erfolgt eine letzte Kontrolle auf Infektresiduen und es beginnt die „saubere Phase“. Handschuhe, Lampengriffe, Sauger- und Lavageansätze etc. werden gewechselt. Eine neue Abdeckung wird über die vorhandene platziert. Jetzt erfolgt die Reimplantation einer geeigneten Prothese mit dem vorher festgelegten spezifischen, individuellen antibiotikahaltigen Zement. Bei zu ersetzenden knöchernen Defektstrecken muss bei der Wahl der Prothesenlänge ein Kompromiss gefunden werden zwischen zuverlässiger Verankerung mit guter Standzeit und Revisionsmöglichkeit ohne wesentliche Behinderung der Explantation im Falle der Infektpersistenz (Wodtke und Löhr 2008). Der Eingriff endet mit der Einlage einer Drainage, schichtweisem Wundverschluss und einer Hautnaht nach Donati (Abschn. 2.1.1).

Die Mobilisation erfolgt je nach Weichteilbefund, im Zweifel langsam. Erst nach 14 Tagen sollen die Hautnähte entfernt werden. Bis dahin soll der Patient unter regelmäßigem Monitoring der CRP-Werte in stationärer Behandlung verbleiben, erst danach verlegt werden. Die physiotherapeutische Anschlussbehandlung soll zurückhaltend erfolgen, zur Schonung und um Schwellungen der Weichteile nach Möglichkeit zu minimieren.

Nicht selten ist beim septischen Wechsel die Implantation von stielverankerten Primärimplantaten möglich (Abb. 9).

Allerdings muss der Operateur stets darauf vorbereitet sein, größere knöcherne Defektstrecken ersetzen zu können. Diese Defekte können präoperativ bereits radiologisch erfasst sein. Das Ausmaß kann sich intraoperativ aber durch erforderliche Resektion von infizierten Arealen unerwartet vergrößern. Eine knöcherne Rekonstruktion mit homologem Knochen ist in der Infektsituation problematisch, nur in wenigen Studien erwähnt (Winkler et al. 2006) und kann nicht als etabliertes Standardverfahren bezeichnet werden. Im Einzelfall kann es aber gleichwohl vertretbar und sinnvoll sein. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden. Im Regelfall allerdings kann die Rekonstruktion der knöchernen Verlustzonen nur durch die Verwendung spezieller Revisionsimplantate gelingen (Friesecke und Wodtke 2006) (Abb. 10).

In Einzelfällen können auch sehr lange Verankerungen mittels Individualprothese erforderlich werden (Abb. 11). Dabei sollen von der Infektion noch nicht befallene Gelenke nicht mit einbezogen werden, um die Infektion nicht weiter zu verschleppen. Gegebenenfalls sollte erst nach Infektsanierung das zusätzliche Gelenk versorgt werden, z. B. mittels totaler Femurprothese (Friesecke et al. 2005).

Augmente und Cones aus Tantal oder Titan können ergänzend sinnvoll sein und sollten daher in ausreichender Anzahl vorgehalten werden.

Das Debridement gefährdet die Kontinuität des Kapsel-Band-Apparates. Seine Vollständigkeit sollte durch besorgte Rücksicht auf die Kollateralbänder nicht eingeschränkt werden. Daher ist es nach Erfahrung des Autors ratsam, regelhaft gekoppelte Prothesensysteme (Rotationsscharniere oder reine Scharnierprothesen) zu verwenden, die außer dem Streckapparat keiner weiteren Restfunktion des Bandapparates bedürfen. Sie gewährleisten zuverlässig die nötige Stabilität. Je nach Erfordernis sind sie auch mit verlängerten femoralen oder tibialen Schäften als modulare Systeme verfügbar. Die Resultate sind gut (Zahar et al. 2016). Kondyläre Prothesen mit Stielverlängerung vom LCCK-Typ haben die gleichen Nachteile der langen intramedullären Verankerung, gewährleisten aber nicht die gleiche Stabilität wie die Scharniervarianten. Sie sind daher nicht in gleichem Maße zu empfehlen.

Bei Verlust des Streckapparates ist das Gelenk als Funktionseinheit verloren. Dann, und nur dann, ist die Arthrodese vermittels Arthrodese-Nagel indiziert. Er bietet im Vergleich zum Fixateur externe in der zementierten Variante erstens den Vorteil einer topischen Antibiotikatherapie und schafft zweitens eine sofort belastbare Extremität (Abschn. 3.1).

Dies gilt für sämtliche Komplikationen und in besonderem Maße für die postoperative Mortalität. Sie wird für das zweizeitige Vorgehen in einer Multicenter Studie an 20.719 Patienten mit 4,3 % nach einem und 21,6 % nach 5 Jahren beziffert. Damit ist die Wahrscheinlichkeit des Todes im Vergleich zur Normalbevölkerung, altersbereinigt hochsignifikant um den Faktor 3,05 bzw. 3,25 erhöht (Lum et al. 2018; Boddapati et al. 2017). Gomez et al. (2015) fanden eine Mortalität von 10 % innerhalb der ersten beiden Jahre nach septischem Wechsel, bei einer Rate von 2 % in der altersbereinigten Kontrollgruppe, also eine Erhöhung um den Faktor 5. Diese erhöhte Sterblichkeit setzt unmittelbar nach der Indexoperation ein und verschlechtert sich dann im Verlauf der folgenden 10–15 Jahre kontinuierlich. Dabei ist die relative Sterberate bei jüngeren Patienten unter 60 Jahren sogar am höchsten (Yao et al. 2018). Beim einzeitigen Wechsel ist die Mortalitätsrate signifikant niedriger (Srivastava et al. 2019).

Eine Ursache letaler Verläufe stellt die generalisierte Keimaussaat mit septischem Krankheitsbild dar. Sie führt bei verzögerter Behandlung zum Tode (Gomez et al. 2015).

Nur die sofortige Operation verspricht eine Besserung. Dies muss mit den anästhesiologischen Kollegen abgestimmt werden. Die Eröffnung des betroffenen Gelenkes mit Spülung und Drainage ist der Minimaleingriff, besser bereits gepaart mit Debridement und Prothesenentfernung, zur Verminderung der Keimlast. Bei unbekannter Keimlage beginnt man eine antibiotische Therapie mit Breitenwirkung. Bei bekannter Keimlage kann ein einzeitiger Wechsel auch bei Sepsis sinnvoll sein.

Die üblichen Risiken der Endoprothetik am Kniegelenk sind im Infektionsfall deutlich erhöht. Dies betrifft Gefäß- und Nervenverletzungen, bedingt durch das nötige Debridement im nach Voroperation und durch Infektion veränderten Situs. Nachblutungen aufgrund der größeren Wundfläche sind häufiger. Eine vermehrte Gabe von Erythrozytenkonzentraten mit der Gefahr der Antikörperbildung folgt daraus. Wundheilungsstörungen aller Art treten öfter auf und die Integrität und Kontinuität des Streckapparates ist gefährdet.

Die systemische Antibiotikatherapie kann zu schweren Komplikationen führen. Die Dosierung ist an die Funktionswerte der Niere und Leber (Kreatininclearence, Cholinesterase) anzupassen. Sie sind engmaschig zu kontrollieren. Bei Vancomycingabe empfiehlt sich die regelmäßige Kontrolle des Serumspiegels (Frommelt 2004), um zu erkennen ob der therapeutische Zielbereich erreicht wird. Eine pseudomembranöse Kolitis kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten und eine Veränderung der Antibiotikatherapie erzwingen. Dies gilt auch für Antibiotika-bedingte allergische Reaktionen, Leukopenien, Pneumonitis und Nephritis, Leukopenie und Medikamenten-induziertes Fieber (Renz et al. 2016a, b).

Schließlich besteht das Risiko der Infektpersistenz bzw. Reinfektion, welches mit ca. 5–20 % veranschlagt werden muss (Buechel et al. 2004; Singer et al. 2012; Jenny et al. 2013; Tibrewal et al. 2014; Zahar et al. 2016). Das therapeutische Vorgehen entspricht in diesem Falle dem der ersten Intervention. Verfahrenswechsel sind möglich, sichern aber keineswegs den Erfolg.

Sie sind gekennzeichnet durch Infektpersistenzen bzw. rezidivierenden Infektepisoden, schwersten Krankheitsverläufen, Substanzverlusten an knöchernen und weichteiligen Strukturen. Diese können zu Amputationen und Exartikulationen führen. Patienten können dauerhafte, schwerste Beeinträchtigungen ihrer Lebensqualität davontragen. Das gilt auch für Patienten mit antibiotisch supprimierter Infektpersistenz. Hierdurch können hochresistente Keimlagen verursacht werden.

Die Vorteile des einzeitigen Vorgehens resultieren aus der Vermeidung eines zweiten Eingriffs gleicher Größenordnung. Zunächst wird die Psyche der Patienten nur einmal belastet, ebenso wie die Weichgewebe und der Gesamtorganismus. Sämtliche Komplikationen, wie Thrombose, Embolie, Gefäß- und Nervenverletzungen, Wundheilungsstörungen, neu entstehende Infektionen und die Gefahren der Bluttransfusionen können nur einmal auftreten. Auch die totale Operationszeit ist um annähernd 50 % verkürzt. Für den Operateur ist es unter Umständen technisch einfacher, nach der Explantation der Prothese und Debridement sofort zu reimplantieren, als Wochen oder Monate später in einem durch Narbenbildung und Kontrakturen veränderten Situs. Die Weichgewebe werden geschont. Daraus resultiert selbstverständlich ein vielfach nachgewiesenes, besseres funktionelles Ergebnis (Langlais et al. 2003; Buechel et al. 2004; Nagra et al. 2016; Zahar et al. 2016; Nguyen et al. 2016; Negus et al. 2017; Srivastava et al. 2019). Haddad et al. (2015) konnten in einer Vergleichsstudie zwischen ein- und zweizeitigen Wechseln einen hochsignifikant (p < 0,0001) besseren Knee Society Score (KSS) von 88 zu 76 zugunsten des einzeitigen Wechsels nachweisen. Buechel et al. (2004) fanden einen KSS von 79,5, Singer et al. (2012) einen von 72. Zahar et al. (2016) verwendeten den Score des Hospital for Special Surgery (HSS) und fanden in 30 % exzellente, in 33 % gute, in 11 % ausreichende und nur in 26 % schlechte Ergebnisse. Insofern bestätigen alle Arbeiten einheitlich das überlegene funktionelle Ergebnis des einzeitigen Konzeptes.

In der Frage, ob die ein- oder zweizeitige Wechselstrategie zu präferieren sei, wurde in der Vergangenheit überwiegend mit den höheren prozentualen Raten der Infektsanierung beim zweizeitigen Wechsel argumentiert. Sabry et al. (2014) gaben eine Sanierungsrate von nur 66,4 % für den zweizeitigen Wechsel an. Andere Arbeiten (Abschn. 3.2.1) berichten hingegen bessere Sanierungsraten. Allerdings konnten Gomez et al. (2015) anhand von 326 zweizeitigen Knieprothesenwechseln zeigen, dass überhaupt nur 85,9 % der Patienten zur Reimplantation gelangten. 1,8 % waren bereits amputiert worden, 1,2 % hatten eine Arthrodese erhalten und bei 11,7 % verblieb der Spacer dauerhaft. Von diesen 85,9 % waren dann 81,4 % (dies entspricht 69,9 % des ursprünglichen Kollektivs) nach Reimplantation der Prothese vom Infekt saniert.

Srivastava et al. (2019) gaben in ihrer Literaturstudie sogar 14 % verbliebene Spacer an. Sie gaben eine Reimplantationsrate von 86,3 % an, von denen 77,1 % erfolgreich vom Infekt saniert wurden (66,5 % vom Ausgangskollektiv). Auch bei weiteren Arbeiten ist so verfahren worden (Toulson et al. 2009; Berend et al. 2013). Beim einzeitigen Wechsel ist die Erfolgsrate immer auf das Ausgangskollektiv bezogen. Daher muss auch bei der Bewertung des zweizeitigen Vorgehens die Sanierungsquote auf das Ausgangskollektiv bezogen werden (Gomez et al. 2015).

Nagra et al. (2016) haben in einer Multicenterstudie Arbeiten analysiert, die nach 2000 publiziert wurden. Sie fanden signifikant geringere Reinfektionsraten von 4,3 % beim einzeitigen Wechsel gegenüber 13,5 % beim zweizeitigen (OR 0,08; 95 % CI -0,20 – 0,00). Auch Kunutsor et al. (2018) konnten in einer Kohortenstudie an 1856 Patienten niedrigere Reinfektionsraten beim einzeitigen Wechsel finden. Sie betrugen 16,8 pro 1000 Patientenjahre, beim zweizeitigen 32,3. Die alters- und geschlechtsadjustierte Risikorate für den zweizeitigen Wechsel betrug 1,70 (0,58–5,00) im Vergleich zum einzeitigen.

Die Sanierungsrate ist kein alleiniges Kriterium zur Entscheidung zwischen ein- und zweizeitigem Wechselkonzept. So gaben Berend et al. (2013) eine Mortalität von 7 % vor Reimplantation der Prothese an. Gomez et al. (2015) haben sich mit der Interimsphase zwischen den Eingriffen beim zweizeitigen Vorgehen beschäftigt und konnten zeigen, dass zwischen Spacereinbau und Reimplantation bei 12,3 % der Patienten ein Spacerwechsel und bei zusätzlichen 7,4 % Revisionen wegen Wundkomplikationen erforderlich wurden. Struelens et al. (2013) fanden sogar 57 % Spacer-spezifische Probleme in der Interimsphase. Diese zusätzlichen Eingriffe und die erforderlichen Narkosen sind in den bisherigen Studien nicht immer ausreichend gewürdigt worden. Wodtke hatte bereits 2008 diesen Aspekt der „quality of life in surgery“ in seinem Plädoyer für den einzeitigen Wechsel adressiert (Wodtke und Löhr 2008).

Zuletzt haben Srivastava et al. (2019) dieses Thema anhand einer Literaturstudie von 73 Arbeiten mit insgesamt mehr als 5500 Patienten intensiv untersucht. Sie analysierten die „health utility“. Um diese zu quantifizieren werden „quality adjusted life years“ (QALYs) und die Kosten der Behandlung als Faktoren für die Bewertung des ein- und zweizeitigen Prothesenwechsels herangezogen. Unter den QALYs werden einerseits Mortalitätsrate, Reoperationen, Infektpersistenzen analysiert, aber auch bleibende Behinderungen, Verlust an Freizeit durch längere Behandlung, Einkommensverluste und Risiken durch zusätzliche Eingriffe.

Im Entscheidungsbaum 1, der Infektionen durch sämtliche Erreger erfasste, betrug die Erfolgsquote beim einzeitigen Wechsel 78,4 %, beim zweizeitigen 66,5 %; jeweils bezogen auf das Kollektiv zu Beginn der Behandlung. Im Entscheidungsbaum 2, der Infektionen durch Difficult-to-treat-Keime erfasste, lag die Erfolgsquote des einzeitigen Wechsels bei 56,0 %, die des zweizeitigen unverändert bei 66,5 %. In beiden Entscheidungsbäumen erreichte trotzdem der einzeitige Wechsel die höhere „health utility“, in 85 % der Fälle im Entscheidungsbaum 1 und 69 % im Baum 2.

Die Bewertung der Begleitumstände beider Wechselverfahren durch Srivastava et al. (2019) führte dazu, dass bei einer angenommenen Reinfektionsrate beim zweizeitigen Wechsel von 10 %, der einzeitige Wechsel Reinfektionsraten von mehr als 30 % aufweisen müsste, damit die zweizeitige Strategie besser abschneiden würde. Der Grund dieses Resultates liegt hauptsächlich in der Gewichtung der schwerwiegenden Begleitumstände des zweizeitigen Wechsels: höhere Mortalität sowie massive Morbidität in der Interimsphase und bei verbleibenden Spacern.

Der zweizeitige Wechsel ist technisch keineswegs einfacher. Es muss, wie beim einzeitigen Vorgehen, in der ersten Operation der Infekt saniert werden. Das kann nur durch ein identisches Vorgehen beim umfassenden Debridement erreicht werden. Bei der Reimplantation müssen infektionsfreie Verhältnisse vorliegen. Einzig im Falle einer Infektpersistenz nach dem Ersteingriff besteht der Vorteil, dass der Wechsel eines Spacers technisch einfacher ist als der Wechsel einer zementierten, gestielten Revisionsprothese. Genau dieses kann aber auch dazu führen, den Ersteingriff nicht maximal konsequent durchzuführen. Das belegt die hohe Rate von 20 % Spacerrevisionen (Gomez et al. 2015). Mancher Spacer verbleibt und dient als inadäquate „Prothese“ (Jiranek et al. 2015).

Ein weiterer Nachteil des zweizeitigen Wechsels besteht darin, dass auch zum Zeitpunkt der Reimplantation niemals Sicherheit über den Infektstatus besteht. Denn durch die topische und systemische Antibiotikatherapie sind die CRP-Werte kein zuverlässiger Indikator zur Bestimmung des Zeitpunktes für die Reimplantation (Stambough et al. 2018). Auch die Spezifität der Punktion bei einliegendem Spacer beträgt nur 21 %, selbst dann, wenn eine 14-tägige Pause der systemischen Antibiotikatherapie eingehalten wird (Preininger et al. 2017). Wegen der zwangsläufig unklaren Infektsituation ist auch dann die Reimplantation einer zementfreien Prothese riskant, da sie auf die topische Antibiotikatherapie verzichtet.

Diese Zahlen bilden die wissenschaftliche Basis für das, was gemäß common sense immer auf der Hand lag. Sollte am behandelnden Haus keine Expertise für einen einzeitigen Wechsel vorliegen, sollte dem Patienten eine Verlegung in ein entsprechendes Kompetenzzentrum angeboten werden. Zumindest sollte der Patient über die Möglichkeit des einzeitigen Wechsels aufgeklärt werden.

Der einzeitige Wechsel ist seit den frühen 1970er-Jahren nur von einer Minderheit der Autoren präferiert worden (Buchholz und Gartmann 1972; Buchholz et al. 1981; Steinbrink und Frommelt 1995; Friesecke und Wodtke 2008). Seit der Jahrtausendwende hat ein Umdenken eingesetzt. Die Literaturrecherche zeigt unübersehbar eine Verschiebung hin zur Propagierung des einzeitigen Wechselkonzeptes. Ursächlich sind die umfassenden Vorteile des Verfahrens: zumindest gleiche Sanierungsraten, geringere Mortalität, bessere Lebensqualität, bessere funktionelle Ergebnisse und Kostenersparnis (Abschn. 3.1.3). Eine große Anzahl von Studien (Langlais et al. 2003; Singer et al. 2012; Jenny et al. 2013; Tibrewal et al. 2014; Haddad et al. 2015; Jiranek et al. 2015; Nagra et al. 2016; Nguyen et al. 2016; Massin et al. 2016; Zahar et al. 2016; Negus et al. 2017; Rowan et al. 2018; Wodtke et al. 2018; Srivastava et al. 2019) aus unterschiedlichen internationalen Zentren untermauert dies mit Evidenz. Zumindest gilt dies für ausgewählte Fälle, wahrscheinlich aber grundsätzlich für alle. Große, prospektive Multicenterstudien werden von einigen Autoren (Haddad et al. 2015; Zahar et al. 2016) gefordert, um die Frage zu klären, welche Voraussetzungen für das einzeitige Konzept wirklich unverzichtbar sind.

Der zweizeitige Wechsel gilt in vielen Kliniken als der Standard in der Therapie der chronischen Protheseninfektion. Die chronische Protheseninfektion ist dabei nach dem Auftreten der Infektion zur Index-Operation nach >4 Wochen oder nach der Symptomendauer >3 Wochen definiert [Renz et al. 2016a, b]. Entgegen dem einzeitigen Wechsel wird das zweizeitige Vorgehen beim Vorliegen komplizierender Faktoren bei multiplen Vorrevisionen, dem Vorliegen von Problemerregern und in Abhängigkeit von der Weichteilsituation empfohlen (Wimmer et al. 2013). Die Gesamtsituation des Patienten muss ein zweizeitiges Vorgehen mit mindestens zwei mitunter komplikationsträchtigen Operationen mit dem Ziel der Heilung erlauben (Abb. 12 a-f).

Generell wird der Prothesenwechsel nach fehlgeschlagenem Prothesenerhalt (DAIR; ein- oder zweizeitig) oder der zweizeitige Wechsel nach fehlgeschlagenem ein- oder zweizeitigen Vorgehen empfohlen.

Systematische Reviews und Meta-Analysen belegen eine Reinfektionsrate des zweizeitigen Verfahrens von 8,8 % (Kunutsor et al. 2016) sowie eine Infekteradikation von 89,8 % (Romanò et al. 2012).

Entsprechend der Zeitdauer des prothesenlosen Intervalls wird beim zweizeitigen Prothesenwechsel zwischen einem kurzen Intervall (2–4 Wochen) und einem langen Intervall (>6–8 Wochen) unterschieden. Renz et al. (2016a, b) definieren neben den generellen Indikationen zum zweizeitigen Wechsel die folgenden Spezifika für die beiden Verfahren:

Im Gegensatz zum einzeitigen Vorgehen kann zweimalig zum Zeitpunkt der Ex- und der Reimplantation ein umfassendes chirurgisches Debridement zur Reduktion der Keimlast etabliert werden.

Zur lokalen Antibiotikatherapie und zum Totraum-Management können artikulierende (mobile) und nichtartikulierende (statische) Antibiotika-beladene Spacer in der prothesenlosen Phase Verwendung finden.

Wesentliche Nachteile des Verfahrens werden in der geringeren „self-reported health-related quality of life“ (Poulsen et al. 2018) sowie der erhöhten Morbidität und Mortalität des Verfahrens gesehen. Dies ist insbesondere durch die verlängerte Therapiedauer – vor allem die Zeitdauer der Immobilisation während der prothesenlosen Phase – und die risikobehafteten operativen Eingriffe (Ex- und Reimplantation) erklärt (Kapadia et al. 2016). So ist alleinig der Eingriff der Explantation mit einer 30 Tage „readmission rate“ von 11,1 % und einer 90-Tage-Mortalität von 2,6 % vergesellschaftet (Browne et al. 2017) – die Sterblichkeit nach Explantation wird mit 6,5 % für die Hüftendoprothetik angegeben (Cancienne et al. 2017).

Ein drei- oder mehrzeitiger Wechsel ist bei persistierenden Infektionen, bei chronisch rezidivierenden Infektionen, weichteil- oder wundassoziierten Problemen, einer persistierenden Fistel und/oder mechanischen Problemen (unter anderem Spacerdislokation, -fraktur) anstelle einer Reimplantation indiziert (Abb. 15).

Ziel des drei-/mehrzeitigen Wechsels ist es, entweder das mechanische Problem zu beheben oder durch den neuerlichen Wechsel eine angepasste oder nochmalig hohe lokale Antibiotikakonzentration zu erreichen. Ein kombiniertes neuerliches chirurgisches Debridement dient der „chirurgischen“ Reduktion der Keimlast (Anagnostakos und Meyer 2017). Das zusätzliche Debridement und Spacerwechsel ist nach 2–3 Wochen indiziert (Renz et al. 2013).

Bei mechanischen Problemen müssen das durch den Spacer verursachte Ausmaß der Weichteilschädigung, ein progressiver Knochenverlust, neurovaskuläre Schädigungen und/oder nicht beherrschbare Schmerzen in die Entscheidung einer „nicht planmäßigen“ Wechseloperation mit einbezogen werden. Alternativ kann eine externe Ruhigstellung der Extremität bedacht und die Wechseloperation/Reimplantation entsprechend der Zeitintervalle eines zwei- oder mehrzeitigen Wechsels geplant werden.

Diese zusätzliche Operation geht allerdings mit einer erhöhten Komplikationsrate einher und bestimmt das weitere Patientenschicksal wesentlich (17,3 % der Patienten werden nicht reimplantiert und 11,9 % der Patienten benötigen mehr als einen Spacerwechsel, Gomez et al. 2015). Von einer lediglich offenen Revision ohne Spacerwechsel sollte aber aufgrund der fehlenden Evidenz Abstand genommen werden (Abdel et al. 2019).

Klassische Indikationen zur Durchführung einer Kniearthrodese sind (Parvizi et al. 2013a, b):

Zu den relativen Kontraindikationen für die Durchführung einer Kniearthrodese zählen:

Resektionsarthroplastiken (Sine-Situation) und kniegelenknahe Amputationen (KA) stellen eine Alternative zur Kniegelenkarthrodese bei infizierter TKA dar (Somayaji et al. 2008).

Präoperativ müssen beide Kniegelenke auf Rotation, Bewegungsumfang, Extensions- oder Flexionsdefizite und Bandstabilität untersucht werden. Periphere vaskuläre und neurologische Untersuchungen sollten ebenso sorgfältig durchgeführt werden wie eine eingehende Untersuchung der Weichteilsituation, da bei Patienten, bei denen eine Arthrodese durchgeführt werden muss, in der Regel ausgeprägte Narbenbildungen aufgrund früherer Operationen und/oder Wundheilungsstörungen vorliegen.

Zusätzlich zu den Standard-Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen (a.p. und lateral) sollte präoperativ eine Ganzbeinstandaufnahme angefertigt werden, um die Position etwaig vorhandener Implantate, die Beinachse, den geschätzten Knochenverlust und etwaige Beinlängendifferenzen besser einschätzen zu können.

Aus diesem Grund muss der verantwortliche Operateur bereits präoperativ evaluieren, ob eine knöcherne Fusion durch eine Arthrodese eine akzeptable postoperative Beinlängendifferenz (in der Regel weniger als 5 cm) ermöglicht und dementsprechend die Methode der Fixierung auswählen (Della Valle et al. 2006).

Unabhängig von der bevorzugten Arthrodesemethode gibt es eine Reihe von intraoperativen Prinzipien, die dazu beitragen können das bestmögliche Ergebnis zu erzielen. Hierzu gehört neben dem fachgerechten Debridement (Abschn. 3) gegebenenfalls auch eine Knochenapposition/-transplantation, da der Knochenkontakt eine wichtige Voraussetzung für das Erreichen einer knöchernen Fusion darstellt. Daher sollte nach Möglichkeit intraoperativ nur eine minimal notwendige Knochenresektion durchgeführt werden, um eine vaskuläre Spongiosapposition und damit eine später ossäre Durchbauung zu ermöglichen und eine übermäßige Verkürzung der Extremitäten zu verhindern.

Hierdurch kann eine ausreichende Bodenfreiheit während der Schwungphase mit dem ersten Kontakt in der Standphase analog zu dem normalen Gang gewährleisten werden (Siller und Hadjipavlou 1976).

Es wurden verschiedene Methoden der externen Fixation seit den 1970er-Jahren entwickelt. Monoplanare als auch biplanare Fixateure zeigten in den ersten Arbeiten gute Erfolge. Sie traten jedoch in den letzten Jahren zugunsten von sog. Ring-Fixateuren in den Hintergrund (Roy et al. 2016; Brooker und Hansen 1981). Die Operation mit Anlegen des Ring-Fixateurs ist technisch anspruchsvoll.

Eine Studie von Reddy et al. zeigte in 15 von 16 Fällen (93,75 %) der mit der Illizarov-Methode behandelten TKA-Revisionen eine vollständige knöcherne Durchbauung, obwohl bei 5 Patienten (31 %) eine Infektion der Pinstellen und bei 3 Patienten (19 %) eine Lockerung der Pins auftraten (Reddy et al. 2011).

Die Anwendung dieser Technik auch bei Vorliegen einer aktiven Infektion durchzuführen muss kritisch gewertet werden. Eine Studie von Oostenbroek et al. konnte zeigen, dass in 14 von 15 Fällen (93 %) bei aktiver Infektion zwar eine Primärfusion erreicht wurde, sich jedoch auch eine hohe Komplikations-Inzidenz von 80 % (Oostenbroek und van Roermund 2001) zeigte.

Intramedulläre Marknägel gehören zu den am meisten verwendeten Fusionsimplantaten für die Kniearthrodese nach infizierter TKA. Sie ermöglichen eine frühzeitige postoperative Mobilisierung aufgrund ihrer Stabilität und Steifheit. Unterschieden werden können lange Marknägel und modulare Arthrodese-Nägel.

Die meisten Patienten, die sich einer Kniearthrodese unterziehen, können mit einer schmerzfreien Mobilisierung rechnen, wenn die knöcherne Fusion erfolgreich ist. Durch die Auflösung der aktiven Kniegelenkfunktion wird durch die Arthrodese die Mobilisation (Treppensteigen oder Sitzen) deutlich erschwert. Das Gangbild kann mit einem Gehstock und/oder einer Schuhanpassung unterstützt werden, insbesondere bei Vorliegen von Beinlängendifferenzen nach Durchführung der Arthrodese. Bezüglich der erfolgreichen Eradikation der Infektion wird auf Kap. „Knieendoprothetik: Periprothetische Infektion“ verwiesen.

Gründe zur Durchführung einer Amputation bei persistierenden periprothetischen Infekten sind:Die Höhe der Amputation richtet sich nach dem jeweilig vorliegenden Befund.

Grundsätzlich können mittels Exoprothesen bessere Resultate erzielt werden, je weiter distal die Amputation gelegen ist. Daher sollte bei Durchführung einer transfemoralen Amputation die Höhe möglichst distal gewählt werden. Die schlechteste postoperative Funktionalität ergibt sich nach Hüftexartikulationen. Diese sollten daher nur in absoluten Ausnahmefällen durchgeführt werden (Sierra et al. 2003).

Neben den üblichen präoperativen Vorbereitungen (bildgebende Diagnostik mittels Röntgen und gegebenenfalls CT, MRT, Szinitigrafie etc.) muss eine Abklärung des Gefäßstatus des Patienten durchgeführt werden. Dieser kann die geplante Amputationshöhe zusätzlich beeinflussen. Des Weiteren ist eine eingehende klinische Untersuchung der ipsilateralen als auch der kontralateralen unteren Extremität notwendig. Insbesondere müssen hier Flexionskontrakturen der Hüfte (ipsilateral und kontralateral) berücksichtigt werden, da diese nach Durchführung von transfemoralen Amputationen zu erhöhten Kompensationsmechansimen der Hüfte und des Beckens und damit zu Mehrbelastungen der unteren Lendenwirbelsäule führen (Bemenderfer et al. 2016).

Um eine frühe postoperative Mobilisation und damit Rehabilitation zu gewährleisten, sind folgende Aspekte relevant:Die meisten Autoren empfehlen einen symmetrischen fischmaulartigen Zugang mit einem etwas längeren anterioren Lappen, um so eine Naht außerhalb der Belastungszone zu gewährleisten. Die Amputationshöhe hat einen maßgeblichen Einfluss auf die spätere Versorgung mittels Exoprothese. Um das Gangbild durch eine Veränderung der Stand- bzw. Schwungphase nicht zu massiv zu beeinflussen, wird bezüglich der optimalen Amputationshöhe bei transfemoralen Amputationen ein Abstand von ca. 10 cm proximal der Kniegelenkebene und 2 cm zur Hautlappenbasis empfohlen (Abb. 18).

Ein dezidiertes Weichteil-Management und ein muskulär balancierter Amputationsstumpf ist ebenso für ein gutes postoperatives Resultat notwendig. Hierfür stehen zwei Techniken zur Muskelabdeckung des Amputationsstumpfes zur Verfügung: die Myopexie und die Myoplastie.

Eine der Hauptkomplikationen nach Durchführung einer Amputation ist das Auftreten von schmerzhaften Neurinomen (32 % nach transfemoralen Amputationen; O’Brien et al. 2013) und Phantomschmerzen.

Nach Durchtrennung der nervalen Strukturen kann eine zusätzlich perineurale und epidurale Injektion von Naropin und Morphin erfolgen.

Bezüglich des Wundverschlusses empfiehlt sich die Hautnaht außerhalb der Belastungszone befindlichen…. Das Risiko für postoperative Wundheilungsstörungen beträgt, auch bei sorgfältigster Durchführung, ca. 25 % bei transfemoralen Amputationen. Während die Erfahrung des Operateurs, die verwendeten perioperativen Antibiotika, die Operationsdauer und die Verwendung eines Schmerztkatheters keinen signifikanten Einfluss auf die Wundinfektionsrate hatten, war bei Verwendung von Redon-Drainagen (im Vergleich zu eingelegten Laschen) und Hautklammern die Infektionsrate signifikant höher (Abb. 19).

In einer Arbeit von Fedorka et al. (2011) wurden 35 Patienten, die eine Major-Amputation aufgrund eines periprothetischen Knieinfektes erhielten, analysiert. Die Amputationen wurden durchschnittlich 6 Jahre (Bereich 21 Tage bis 24 Jahre) nach primärer Knieprothesen-Implantation durchgeführt. Von den untersuchten Patienten (Durchschnittsalter 62 Jahre) waren nur 40 % mit einer Exoprothese versorgbar, 23 % der Patienten konnten funktionsfähig in das häusliche Umfeld entlassen werden. Khanna et al. (2015) beurteilten die Patientenzufriedenheit nach einer Major-Amputation. Sieben Patienten, die eine transfemorale Amputation wegen einer wiederkehrenden periprothetischen Knieinfektion erhielten, wurden eingeschlossen. Alle Patienten waren subjektiv postoperativ zufrieden. Sechs der 7 Patienten gaben an, im Nachhinein lieber früher amputiert worden zu sein. Die Arbeit zeigt – wenn auch in einem sehr kleinen Kollektiv –, dass mehr als 6 Versuche der Extremitätenrettung und eine fehlgeschlagene Weichteildeckung schlechte Prognosefaktoren waren.

Das primäre Ziel nach transfemoraler Amputation ist die Wiedererlangung des funktionellen Gangs. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen drei wesentliche Phasen betrachtet werden (Pring et al. 1988; Helito et al. 2015):In der präprothetischen Phase stehen die erfolgreiche Wundheilung, die Reduktion des Stumpfödems und die frühfunktionelle Physiotherapie mit Muskelaufbau im Mittelpunkt. Um diese Ziele zu erreichen, muss eine suffiziente Analgesie (insbesondere bei Vorliegen von Phantomschmerzen) angeboten und eine Konditionierung des Stumpfes mittels Kompression erfolgen. Bei Auftreten von Phantomschmerzen (Prävalenz von 85 %, Chandran et al. 2018) sollten diese analgetisch und neuropathisch behandelt werden.

In der Phase der Prothesenanpassung ist die Zusammenarbeit mit einem Orthopädietechniker mit Erfahrung in der Herstellung von Exoprothesen entscheidend. Nach Versorgung mittels Provisiorium kann nach erfolgreicher Konditionierung des Stumpfes die definitive Exoprothesenversorgung erfolgen. Hierfür stehen Modelle mit mechanischer Kontrolle und Exoprothesen mit elektronischer (hydraulischer) Kontrolle zur Verfügung (Abb. 20).

In der Mobilisierungsphase steht das Erlernen des Umgangs mit der Prothese im Mittelpunkt. Der Patient muss lernen, die Prothese selbst anzulegen, seine Gang- und Standstabilität mit angelegter Exoprothese zu verbessern und im Idealfall auf weitere technische Hilfsmittel zu verzichten. Da das Patientenkollektiv, das eine Amputation aufgrund eines persistierenden Protheseninfektes erhält, in der Regel älter bis hochbetagt (>80 Lebensjahre) ist, müssen in der Regel weitere Hilfsmittel wie Rollatoren, Gehstöcke etc. verwendet werden.