Komplikationen der Hüftendoprothetik: Heterotope Ossifikationen

Entsprechend ihrer Ausprägung werden sie auf der Basis von radiologischer Diagnostik nach Brooker et al. klassifiziert (Tab. 1) (Brooker et al. 1973). Höhergradige Ausprägungen (Brooker Grad III und IV) werden mit einer Inzidenz von bis zu 7 % beschrieben und führen häufiger zu klinischer Symptomatik mit Bewegungseinschränkungen und Schmerzen (Board et al. 2007).

Die Pathophysiologie ist noch nicht vollumfänglich verstanden. Man führt die Ossifikationen auf die Aktivität von Osteoblasten im Bindegewebe zurück, welche sich aus pluripotenten mesenchymalen Stammzellen differenziert haben. Die kausale Entstehung wird als multifaktoriell angesehen, wobei den osteoinduktiven Faktoren Bone morphogenic Protein 4 (BMP-4) und Prostaglandin E₂ eine bedeutende Rolle in der osteoblastischen Differenzierung zukommt (Hannallah et al. 2004; Macfarlane et al. 2008). Eine Reihe von Risikofaktoren ist beschrieben, als gesichert kann eine heterotope Ossifikationen an anderer Stelle, ein ausgeprägtes Weichteiltrauma während der Primäroperation, männliches Patientengeschlecht, höheres Patientenalter, bilateraler Hüftgelenkersatz und ankylosierende Spondylitis gelten (Board et al. 2007; Zhu et al. 2015). Ob der operative Zugangsweg und die Fixationstechnik (zementiert versus unzementiert) einen Einfluss auf die Inzidenz der heterotopen Ossifikation nach Hüftgelenkersatz hat, ist noch Gegenstand von Diskussionen (Board et al. 2007; Hürlimann et al. 2017; Newman et al. 2016; Maloney et al. 1991; Rockwood und Horne 1990; Purtill et al. 1996).

Die nativradiologische Bildgebung ist hinreichend zur Diagnosesicherung (Abb. 1). Die Aktivität der Ossifikationen lässt sich durch eine 3-Phasen-Skelettszintigrafie evaluieren. Da das Rezidivrisiko von der Aktivität der Ossifikationen zum Zeitpunkt der Revision abhängt, wird eine Resektion ab einer szintigrafischen Aktivität von geringer als 1:1,3 im Vergleich zur Gegenseite empfohlen. Grundsätzlich gilt eine Ausreifung der Ossifikationen abzuwarten, welche man bei muskuloskelettalem Trauma nach 6–12 Monaten erwartet (Board et al. 2007; Gautschi et al. 2008).

Vor Entfernung der Ossifikationen ist eine CT zur Operationsplanung notwendig. Die Therapie richtet sich vor allem nach der klinischen Symptomatik, nicht primär nach dem Ausmaß der Ossifikationen, da oftmals keine direkte Korrelation besteht.

Eine Indikation zur operativen Therapie ist meist durch die Kontrakturen des betroffenen Gelenks und die funktionellen Einschränkungen des spinopelvinen Übergangs gegeben. Therapieresistente Schmerzen oder die lokale Kompression von Nerven und Gefäßen stellen eine seltene Indikation dar. Bei der Resektion sollte der ursprüngliche Zugang, adaptiert an die Lage der Ossifikationen, gewählt werden, die knöchernen Landmarken Trochanter major und minor sollten dargestellt und eine möglichst vollständige, im Zweifel bei Nähe zu vulnerablen anatomischen Strukturen aber risikoangepasste, Resektion angestrebt werden. Ziel der Operation muss die Verbesserung der Beweglichkeit des Gelenks unter Erhalt der Muskulatur, nicht das perfekte Röntgenbild sein.

Im Zuge der chirurgischen Entfernung ist eine prophylaktische perioperative Strahlentherapie, gegebenenfalls auch in Kombination mit medikamentöser Prophylaxe aufgrund des hohen Rezidivrisikos unbedingt zu empfehlen (Gautschi et al. 2008; Schauwecker et al. 2011). Als Differenzialdiagnosen bei heterotopen Ossifikationen sollten eine periprothetische Infektion (häufig) und verknöchernde Weichteiltumoren (sehr selten) erwogen und vor der Resektion ausgeschlossen werden.

Bisphosphonate (Etidronat) wurden als medikamentöse Therapie nach Auftreten der heterotopen Ossifikation evaluiert, wobei eine Cochrane-Analyse bei aktueller Evidenz keine Empfehlung für Bisphosphonate aussprechen kann (Haran et al. 2004). Da außer der chirurgischen Resektion keine kausale Therapie der heterotopen Ossifikation existiert, kommt der Prophylaxe eine umso größere Bedeutung zu. Hierfür stehen die prä- oder postoperative Bestrahlung des Operationsgebietes oder die postoperative medikamentöse Therapie mit unselektiven oder selektiven COX-2-Inhibitoren zur Verfügung. Meta-Analysen zeigen einen geringen Vorteil in der Effektivität der Prävention von heterotopen Ossifikationen durch die Bestrahlung im Vergleich zur medikamentösen Therapie, wobei hier jedoch der höhere logistische und finanzielle Aufwand zu berücksichtigen ist (Pakos und Ioannidis 2004). Der Vergleich von selektiven und nichtselektiven COX-2-Inhibitoren zeigt in Meta-Analysen keinen signifikanten Unterschied in der Verhinderung von Ossifikationen, aber ein vorteilhafteres Nebenwirkungsprofil für die selektiven COX-2-Inhibitoren (Zhu et al. 2018). Für detaillierte Informationen zur Prävention von heterotopen Ossifikationen, Kap. „Perioperatives Management: Infektionsprophylaxe, Thromboseprophylaxe, Prophylaxe heterotoper Ossifikationen“.

Die Entstehung heterotoper Ossifikation ist durch die Prophylaxe mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum, einem COX-2-Inhibitor oder einer Bestrahlung sowie dem intraoperativen weichteilschonenden Operieren und umfassenden Spülen des Gelenks heute zu minimieren. Sollte es dennoch zur Ausbildung von Ossifikationen kommen, ist die Ausreifung dieser Ossifikation unbedingt abzuwarten. Problem dabei ist, dass gerade der Prozess der Entstehung der Ossifikationen für den Patienten sehr schmerzhaft ist. Dennoch sollte in dieser Phase nicht operiert werden, da sonst die Rezidivwahrscheinlichkeit sehr hoch ist. Bewährt hat sich die Durchführung einer Szintigrafie. Erst wenn die Aktivität auf der betroffenen Seite nur noch 20–25 % über der nicht betroffenen Seite liegt, ist die Operation angezeigt.