AE-Manual der Endoprothetik

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Publiziert am: 20.09.2022

Perioperatives Management: Indikationen zum Hüftgelenksersatz

Verfasst von: Anne Postler und Klaus-Peter Günther

In der Entscheidung zur Operation der Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) mangelt es bisher an systematischen, evidenz- und konsensbasierten Empfehlungen in zusammengefasster Form. Im Rahmen der Initiative Evidenz- und konsensbasierte Indikationskritierien zur Hüfttotalendoprothese (EKIT-Hüfte) wurden unter Beachtung der Themengebiete Diagnosesicherung (Sicherung des objektiven Therapiebedarfs), Leidensdruck der Patient*innen (Erfassung des subjektiven Therapiebedarfs), Prüfung alternativer Therapiemaßnahmen (Prüfung der Zweckmäßigkeit), Kontraindikationen, Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren und partizipative Entscheidungsfindung Empfehlungen ausgesprochen, die eine fundierte ärztliche Indikationsstellung erlauben.

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Einleitung
Diagnosesicherung
Leidensdruck der Patient*innen
Prüfung alternativer Therapieoptionen
Kontraindikationen
Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren
Partizipative Entscheidungsfindung
Fazit für die Praxis

Einleitung

In der Behandlung der Coxarthrose, als eine der weltweit häufigsten Ursachen für Schmerzen und Funktionseinschränkung älterer Menschen (Arden und Nevitt 2006; Lawrence et al. 1998; Vos et al. 2012; Callhoff et al. 2020), gibt es eine Vielzahl an konservativen wie auch operativen Therapieoptionen, die stadienabhängig zum Einsatz kommen (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) 2019a; Arden und Nevitt 2006). Der endoprothetische Gelenkersatz zählt zu den erfolgreichsten und effektivsten Therapieoptionen in fortgeschrittenen Stadien (Bannuru et al. 2019; Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) 2019a). Nachgewiesene Unterschiede in regionalen Versorgungsraten international, aber auch in Deutschland (Schäfer et al. 2013), werfen jedoch immer wieder die Frage nach standardisierten Entscheidungskriterien der behandelnden Ärzte auf. Aus diesem Grund wurde unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) sowie der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) die S3-Leitlinie Evidenz- und konsensbasierte Indikationskritierien zur Hüfttotalendoprothese (EKIT-Hüfte) initiiert (Günther et al. 2021). Im Folgenden ist eine zusammenfassende Darstellung der wesentlichen Empfehlungen dieser Leitlinie aufgelistet (Abb. 1).

Diagnosesicherung

Im Falle typischer Symptompräsentation wird die Diagnose sequenziell anhand einer spezifischen Anamnese (Hüftschmerzen, Morgensteifigkeit <60 min) und klinischen Untersuchung (schmerzhafte Innenrotation und eingeschränkte Flexion) gestellt. Im jüngeren Lebensalter ist bereits initial eine bildgebende Diagnostik erforderlich, um die eventuell bestehende Möglichkeit zu gelenkerhaltenden operativen Maßnahmen abzuklären. Ansonsten sollte die Anfertigung von konventionellen Röntgenaufnahmen (Beckenübersicht und eine zweite Ebene des betroffenen Hüftgelenks) spätestens dann erfolgen, wenn trotz konservativer Therapiemaßnahmen die Hüftbeschwerden persistieren. Die Indikation zur Hüft-TEP ist dann nur bei radiologisch gesicherter Arthrose zu stellen. Aus der Unumkehrbarkeit des Eingriffs und den potenziellen Risiken ergibt sich, dass die Operation in der Regel erst bei fortgeschrittener Koxarthrose (Kellgren und Lawrence Grad 3 oder 4) indiziert ist. Es gibt aber auch Grenzfälle, bei denen z. B. im Rahmen einer Dysplasie oder eines femuroazetabulären Impingements ausgeprägte Folgeschäden vorliegen, die nur in der MRT erkennbar sind und trotz nativradiologisch geringerem Arthrosegrad eine Indikation zur Hüft-TEP darstellen können. Gleiches gilt für die Femurkopfnekrose, für die gemäß S3-Leitlinie „Atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen“ (Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) 2019b) im ARCO-Stadium IIIc auch ohne fortgeschrittene Arthrosezeichen häufig eine Hüft-TEP indiziert ist.

Bei zweifelhafter oder unklarer Diagnosestellung kann vor Empfehlung zur endoprothetischen Versorgung eine bildgestützte intraartikuläre Infiltration mit einem Lokalanästhetikum erfolgen.

Eine Hüft-TEP-Operation soll nur bei radiologisch nachgewiesener fortgeschrittener Koxarthrose (Kellgren und Lawrence Grad 3 oder 4) oder Hüftkopfnekrose ab ARCO-Stadium IIIc erfolgen. Bei Koxarthose mit geringer ausgeprägtem radiologischem Schweregrad ist der Gelenkersatz gesondert zu begründen.

Leidensdruck der Patient*innen

Neben der klinischen und röntgenologischen Beurteilung des Schweregrades der Koxarthrose braucht es eine Einschätzung des patientenseitigen Leidensdruckes mit Erfassung der Koxarthrose-bedingten Symptome:

Schmerzen,
Einschränkungen der Funktion und der Aktivitäten des täglichen Lebens,
Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Diese Erhebungen sind nicht nur für die Beurteilung von Behandlungsergebnissen (konservativ und/oder operativ) relevant, sondern auch in der gemeinsamen Entscheidungsfindung für oder gegen die Operation hilfreich. Die Einschätzung soll nach Möglichkeit mit validierten Instrumenten zu patientenberichteten Outcomes erfolgen. Die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE) hat kürzlich konsensbasierte Empfehlungen für die Ergebnismessung in der Hüft- und Knieendoprothetik veröffentlicht (Lützner et al. 2020). Die dortige Nennung von Oxford Hip Score (OHS) bzw. alternativen Messinstrumenten (WOMAC, HOOS bzw. HOOS-PS) sowie eines zusätzlichen generischen Scores (z. B. EQ-5D, SF-12, SF-36) gilt zwar primär für die Durchführung klinischer Studien, kann aber auch auf den allgemeinen Einsatz übertragen werden.

Für Patient*innen und Behandler*innen ist die Frage wichtig, wann der geeignete Zeitpunkt für die Durchführung einer Operation ist. Es gibt eine Reihe von Untersuchungen zum möglichen Einfluss des Ausprägungsgrades präoperativer Beschwerden auf das zu erwartende postoperative Behandlungsergebnis (Buirs et al. 2016; Hofstede et al. 2016; Lungu et al. 2016; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014). Auf Basis der identifizierten Literatur ist keine eindeutige Aussage darüber möglich, ob ein schlechter präoperativer Status einen eindeutig nachgewiesenen Prädiktor für ein schlechteres Outcome nach Hüft-TEP darstellt. Aber es gibt klare Tendenzen dahingehend, dass Patient*innen mit einem schlechteren präoperativen Status nicht das gleich gute postoperative Niveau erreichen wie Patient*innen, die sich früher im Krankheitsprozess einer Hüft-TEP unterziehen. Beim Vorliegen sehr starker Dauer-, Ruhe- oder Nachtschmerzen bzw. Funktionseinschränkungen kann mit der Hüft-TEP zwar eine deutliche Verbesserung erzielt werden, aber es besteht die Möglichkeit verbleibender Restbeschwerden. Eine Verzögerung der Hüft-TEP-Operation ist daher genauso gut abzuwägen wie eine vorzeitige Indikationsstellung.

Die eigene Symptomausprägung wird für die Patient*innen bei der Entscheidung für oder gegen die Operation immer das ausschlaggebende Kriterium sein. Für eine fundierte und unabhängige Entscheidung sind die Patient*innen daher über die Vor- und Nachteile einer frühen bzw. späten Indikationsstellung zur Hüft-TEP zu informieren.

Die Indikationsstellung zur Hüft-TEP soll in Betracht gezogen werden, wenn Patient*innen, trotz vorangegangener konservativer Therapie, über hohen subjektiven Leidensdruck hinsichtlich hüftbezogener Beschwerden (Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Einschränkungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens) und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität berichten.

Prüfung alternativer Therapieoptionen

Sämtliche bislang publizierte Leitlinien sehen die Kombination aus medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen als Goldstandard in der konservativen Behandlung von Patient*innen mit Koxarthrose (American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) 2017; Bannuru et al. 2019; Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) 2019a; Fernandes et al. 2013; National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2014; Royal Australian College of General Practitioners 2018). Dabei sollen Patient*innen mindestens die Kernelemente der nichtmedikamentösen konservativen Therapie durchgeführt haben bzw. sollen empfohlen werden:

Patientenedukation (Information, Aufklärung und Beratung zur Erkrankung),
Bewegungstherapie und Förderung der körperlichen Aktivität,
Gewichtsreduktion bei Patient*innen mit Übergewicht und Adipositas.

Wenn dann trotz leitliniengerechter konservativer Therapiemaßnahmen über mindestens 3 Monate die Patient*innen über einen hohen subjektiven Leidensdruck berichten, sollte die Indikationsstellung zur Hüft-TEP erfolgen. Gerade weil neuere Daten aus Deutschland zeigen, dass nicht durchgängig eine medikamentöse bzw. physiotherapeutische Vorbehandlung vor dem Gelenkersatz erfolgt (Lange et al. 2018), ist eine konsequente Umsetzung dieser Empfehlung notwendig.

Vor der Indikationsstellung zur Hüft-TEP sollen Patient*innen mit symptomatischer Koxarthrose über mindestens 3 Monate mit einer Kombination aus medikamentöser und nichtmedikamentöser konservativer Therapie behandelt werden.

Kontraindikationen

Zu den Faktoren, bei deren Vorliegen die Indikation zur Hüft-TEP nicht bzw. verzögert gestellt werden oder kritisch überprüft werden sollte, zählen eine vorangegangene und aktive Infektion, akute oder chronische Begleiterkrankungen und Adipositas per magna (BMI ≥40 kg/m²).

Entsprechend der Empfehlungen der 2nd ICM, ist im Vorfeld der Indikationsstellung zur Hüft-TEP eine aktive Infektion des zu operierenden Hüftgelenkes sowie der Weichteile, wie auch eine hämatogene Infektion, aufgrund des erhöhten postoperativen Infektionsrisikos und der damit einhergehenden Gefahren für die Patient*innen auszuschließen (Second International Consensus Meeting on Musculoskeletal Infection 2019). Die Infektionsfreiheit ist insbesondere bei einem anamnestisch angegebenen früheren Gelenkinfekt sicherzustellen.

Beim Vorliegen von Erkrankungen mit erhöhtem Sterblichkeitsrisiko ist die Entscheidung über die Durchführung und den Zeitpunkt einer Hüft-TEP-Operation in enger Kooperation mit der Anästhesie bzw. fachinternistischer Risikoeinschätzung abzuwägen. In zweifelhaften Fällen kann die zusätzliche Einholung einer orthopädisch-unfallchirurgischen Zweitmeinung für Patient*innen und Operateur*innen eine Entscheidungshilfe sein.

Die Assoziation zwischen BMI ≥40 kg/m² und einem stark erhöhten Risiko für periprothetische Infektionen ist als gesichert einzustufen. Daher wird bei Patient*innen mit einen BMI ≥40 kg/m² eine besonders kritische Prüfung von Nutzen und Risiko des Eingriffs empfohlen.

Eine aktive Infektion (insbesondere von Gelenken, Weichteilen oder hämatogen streuend) soll ausgeheilt sein, bevor die Versorgung mit einer Hüft-TEP vorgenommen wird. Bei akuten oder chronischen Begleiterkrankungen, die mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko verbunden sind, soll die Empfehlung zur Durchführung bzw. dem Zeitpunkt der Hüft-TEP-Operation nach anästhesiologischer und gegebenenfalls fachinternistischer Risikoeinschätzung (gegebenenfalls ergänzt durch Einholung einer orthopädisch-unfallchirurgischen Zweitmeinung) getroffen werden. Bei einem BMI≥ 40 kg/m² soll aufgrund der deutlich erhöhten Komplikationsgefahr eine besonders kritische Abwägung von Nutzen und Risiken der Hüft-TEP-Operation erfolgen.

Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren

Es gibt bekanntermaßen einige Risikofaktoren, die sowohl die unmittelbar peri- und postoperative Komplikationsrate wie auch das patientenrelevante Outcome und langfristige Implantatstandzeiten negativ beeinflussen können (Günther et al. 2015). Zu ihnen gehören z. B. Alter und Geschlecht, sozioökonomischer Status, Komorbiditäten (unter anderem Diabetes mellitus, kardiopulmonale Erkrankungen, Malignome), immunsuppressive Therapie, Nikotin- und Alkoholabusus, Adipositas, psychologische Einflussfaktoren, präoperative Erwartung, degenerative Begleiterkrankungen von Lendenwirbelsäule und angrenzenden Gelenken. Wichtig ist jedoch im Rahmen der Behandlungsplanung, ob solche gegebenenfalls vorliegenden Risikofaktoren modifizierbar sind, um das Komplikationspotenzial zu reduzieren und den Patientennutzen zu maximieren. Zu diesen modifizierbaren Risikofaktoren gehören in erster Linie Nikotinkonsum, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Adipositas (BMI ≥30 kg/m²), asymptomatische Bakteriurie, psychische Erkrankungen, Anämie und die präoperative intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden. In diesen Fällen ist zu prüfen, ob entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung der präoperativen Ausgangssituation zu empfehlen bzw. einzuleiten sind. Wenn dies der Fall ist, wird eine Zurückstellung der Operation bis zur Optimierung der Risikofaktoren empfohlen. Bei Patienten mit Risikofaktoren ist deshalb eine längerfristig angelegte Operationsvorbereitung einzuplanen.

In diesem Rahmen kann nicht ausführlich auf die einzelnen Maßnahmen zur Optimierung von modifizierbaren Risikofaktoren eingegangen werden, weshalb im Folgenden nur eine zusammenfassende Darstellung erfolgt:

Raucher*innen soll empfohlen werden, den Nikotinkonsum mindestens 1 Monat vor geplanter Hüft-TEP-Operation zu beenden.
Bei Patient*innen mit Diabetes mellitus sollen die Blutzuckerwerte vor einer Hüft-TEP-Operation bestmöglich eingestellt sein. Ein HbA1c-Wert unter 8 % sollte angestrebt werden.
Bei einem BMI ≥30 kg/m² sollte Patient*innen empfohlen werden, ihr Gewicht vor der Hüft-TEP-Operation zu reduzieren.
Bei Verdacht auf eine psychische Erkrankung sollte den Patient*innen vor einer Hüft-TEP-Operation eine fachspezifische Abklärung empfohlen werden.
Vor einer Hüft-TEP-Operation soll eine Anämiediagnostik erfolgen und im Falle einer behandlungsbedürftigen Anämie eine Optimierung vorgenommen werden.
Nach einer intraartikulären Injektion von Kortikosteroiden sollte eine Hüft-TEP-Operation frühestens nach 6 Wochen erfolgen, empfohlen jedoch erst nach 3 Monaten.

Partizipative Entscheidungsfindung

Auf Basis der Gesetzeslage und der zu diesem Thema vorhandenen Literatur ergibt sich die Notwendigkeit der Aufklärung und Einwilligung der Patient*innen im Rahmen einer Kommunikation zwischen Arzt und Patient, die darauf zielt, zu einer von Patient*innen und Ärzt*innen gemeinsam getroffenen Behandlungsentscheidung hinsichtlich einer geplanten Hüft-TEP zu kommen. Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Bereitschaft von Patient*innen zur Durchführung eines Gelenkersatzes sowie die ärztliche Einschätzung der Notwendigkeit nicht immer kongruent sind, wie zuletzt auch aktuell (Postler et al. 2020) publizierte Daten aus Deutschland zeigen. Umso wichtiger ist, dass im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung insbesondere die Erwartungen der Patient*innen und deren Realisierbarkeit durch die Hüft-TEP besprochen werden.

Für die gemeinsam getroffene Entscheidung zur Hüft-TEP sollen sich Patient*innen und Operateur*innen darin einig sein, dass der zu erwartende Nutzen der Therapie die möglichen Risiken überwiegt.

Fazit für die Praxis

Die Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Indikationsstellung zum Hüftgelenkersatz soll Ärzt*innen bei der Einschätzung des Therapiebedarfs unterstützen, Gefahren und Risiken für die Patient*innen ausschließen bzw. minimieren, zu einer besseren Information von Patient*innen beitragen und die partizipative Entscheidungsfindung zwischen Ärzt*innen und Patient*innen unterstützen. In Zusammenschau ermöglichen die genannten Punkte eine fundierte ärztliche Indikationsstellung und damit die Sicherstellung einer bedarfsgerechten und zweckmäßigen Patientenversorgung.

Danksagung

Die Autoren möchten sich ausdrücklich bei der Leitliniengruppe – zusätzlich bestehend aus dem wissenschaftlichen Co-Leiter Herrn Prof. Dr. med. Jochen Schmitt, sowie Frau Dr. rer. medic. Cornelia Lützner, Frau Stefanie Deckert, Herrn Prof. Dr. med. Jörg Lützner, Herrn Dr. rer. medic. Toni Lange und Frau Dr. med. Einhart – für die gute Zusammenarbeit im Prozess der Leitlinienerstellung bedanken. Unser Dank gilt weiterhin allen am Konsensprozess beteiligten Vertreter*innen von Fachgesellschaften sowie Frau Dr. med. Nothacker für die Begleitung seitens AWMF. Die der Leitlinie zugrundeliegende Literaturrecherche wurde mit Projektmitteln der Stiftung Endoprothetik unterstützt.

Literatur

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Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, Shibuya K, Salomon JA, Abdalla S, Aboyans V, Abraham J, Ackerman I, Aggarwal R, Ahn SY, Ali MK, Alvarado M, Anderson HR, Anderson LM, Andrews KG, Atkinson C, Baddour LM, Bahalim AN, Barker-Collo S, Barrero LH, Bartels DH, Basanez MG, Baxter A, Bell ML, Benjamin EJ, Bennett D, Bernabe E, Bhalla K, Bhandari B, Bikbov B, Bin Abdulhak A, Birbeck G, Black JA, Blencowe H, Blore JD, Blyth F, Bolliger I, Bonaventure A, Boufous S, Bourne R, Boussinesq M, Braithwaite T, Brayne C, Bridgett L, Brooker S, Brooks P, Brugha TS, Bryan-Hancock C, Bucello C, Buchbinder R, Buckle G, Budke CM, Burch M, Burney P, Burstein R, Calabria B, Campbell B, Canter CE, Carabin H, Carapetis J, Carmona L, Cella C, Charlson F, Chen H, Cheng AT, Chou D, Chugh SS, Coffeng LE, Colan SD, Colquhoun S, Colson KE, Condon J, Connor MD, Cooper LT, Corriere M, Cortinovis M, de Vaccaro KC, Couser W, Cowie BC, Criqui MH, Cross M, Dabhadkar KC, Dahiya M, Dahodwala N, Damsere-Derry J, Danaei G, Davis A, De Leo D, Degenhardt L, Dellavalle R, Delossantos A, Denenberg J, Derrett S, Des Jarlais DC, Dharmaratne SD, Dherani M, Diaz-Torne C, Dolk H, Dorsey ER, Driscoll T, Duber H, Ebel B, Edmond K, Elbaz A, Ali SE, Erskine H, Erwin PJ, Espindola P, Ewoigbokhan SE, Farzadfar F, Feigin V, Felson DT, Ferrari A, Ferri CP, Fevre EM, Finucane MM, Flaxman S, Flood L, Foreman K, Forouzanfar MH, Fowkes FG, Franklin R, Fransen M, Freeman MK, Gabbe BJ, Gabriel SE, Gakidou E, Ganatra HA, Garcia B, Gaspari F, Gillum RF, Gmel G, Gosselin R, Grainger R, Groeger J, Guillemin F, Gunnell D, Gupta R, Haagsma J, Hagan H, Halasa YA, Hall W, Haring D, Haro JM, Harrison JE, Havmoeller R, Hay RJ, Higashi H, Hill C, Hoen B, Hoffman H, Hotez PJ, Hoy D, Huang JJ, Ibeanusi SE, Jacobsen KH, James SL, Jarvis D, Jasrasaria R, Jayaraman S, Johns N, Jonas JB, Karthikeyan G, Kassebaum N, Kawakami N, Keren A, Khoo JP, King CH, Knowlton LM, Kobusingye O, Koranteng A, Krishnamurthi R, Lalloo R, Laslett LL, Lathlean T, Leasher JL, Lee YY, Leigh J, Lim SS, Limb E, Lin JK, Lipnick M, Lipshultz SE, Liu W, Loane M, Ohno SL, Lyons R, Ma J, Mabweijano J, MacIntyre MF, Malekzadeh R, Mallinger L, Manivannan S, Marcenes W, March L, Margolis DJ, Marks GB, Marks R, Matsumori A, Matzopoulos R, Mayosi BM, McAnulty JH, McDermott MM, McGill N, McGrath J, Medina-Mora ME, Meltzer M, Mensah GA, Merriman TR, Meyer AC, Miglioli V, Miller M, Miller TR, Mitchell PB, Mocumbi AO, Moffitt TE, Mokdad AA, Monasta L, Montico M, Moradi-Lakeh M, Moran A, Morawska L, Mori R, Murdoch ME, Mwaniki MK, Naidoo K, Nair MN, Naldi L, Narayan KM, Nelson PK, Nelson RG, Nevitt MC, Newton CR, Nolte S, Norman P, Norman R, O’Donnell M, O’Hanlon S, Olives C, Omer SB, Ortblad K, Osborne R, Ozgediz D, Page A, Pahari B, Pandian JD, Rivero AP, Patten SB, Pearce N, Padilla RP, Perez-Ruiz F, Perico N, Pesudovs K, Phillips D, Phillips MR, Pierce K, Pion S, Polanczyk GV, Polinder S, Pope CA 3rd, Popova S, Porrini E, Pourmalek F, Prince M, Pullan RL, Ramaiah KD, Ranganathan D, Razavi H, Regan M, Rehm JT, Rein DB, Remuzzi G, Richardson K, Rivara FP, Roberts T, Robinson C, De Leon FR, Ronfani L, Room R, Rosenfeld LC, Rushton L, Sacco RL, Saha S, Sampson U, Sanchez-Riera L, Sanman E, Schwebel DC, Scott JG, Segui-Gomez M, Shahraz S, Shepard DS, Shin H, Shivakoti R, Singh D, Singh GM, Singh JA, Singleton J, Sleet DA, Sliwa K, Smith E, Smith JL, Stapelberg NJ, Steer A, Steiner T, Stolk WA, Stovner LJ, Sudfeld C, Syed S, Tamburlini G, Tavakkoli M, Taylor HR, Taylor JA, Taylor WJ, Thomas B, Thomson WM, Thurston GD, Tleyjeh IM, Tonelli M, Towbin JA, Truelsen T, Tsilimbaris MK, Ubeda C, Undurraga EA, van der Werf MJ, van Os J, Vavilala MS, Venketasubramanian N, Wang M, Wang W, Watt K, Weatherall DJ, Weinstock MA, Weintraub R, Weisskopf MG, Weissman MM, White RA, Whiteford H, Wiersma ST, Wilkinson JD, Williams HC, Williams SR, Witt E, Wolfe F, Woolf AD, Wulf S, Yeh PH, Zaidi AK, Zheng ZJ, Zonies D, Lopez AD, Murray CJ, AlMazroa MA, Memish ZA (2012) Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 380:2163–2196CrossRef

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