Primäre Hüftendoprothethik – OP-Technik: Oberflächenersatz des Hüftgelenkes

Grundsätzlich kann ein Oberflächenersatz bei männlichen Patienten mit fortgeschrittener Koxarthrose vor dem 65. Lebensjahr erfolgen, wenn gute anatomische Voraussetzungen bestehen (günstiges Verhältnis von Schenkelhals- und Kopfdurchmesser sowie ausreichend großer Kappendurchmesser ab 50 mm). In Einzelfällen führen wir den Oberflächenersatz durch, wenn Deformationen des proximalen Femurs oder die vorgängige osteosynthetische Versorgung einer Fraktur mit nicht entfernbarem Osteosynthesematerial eine Standardversorgung unmöglich macht (Abb. 1). Besteht ein Patient nach vorgängigem kontralateralem Oberflächenersatz für die Folgeversorgung ebenfalls auf dieser Maßnahme, sollte mittels Metallionen-Bestimmung eine Erhöhung ausgeschlossen sein.

Kontraindiziert ist ein Oberflächenersatz bei Vorliegen einer Nierenfunktionsstörung (Einschränkung der renalen Metallausscheidung) sowie bei Frauen im gebärfähigen Alter (Gefahr teratogener Schäden durch Metallprodukte). Auch ist der Eingriff nicht bei Patienten indiziert, die relevante Störungen des Knochenstoffwechsels oder eine ausgeprägte Zerstörung des Hüftkopfes (z. B. aseptische Femurkopfnekrose mit ausgedehntem Verlust vitalen Knochens) aufweisen. Bei bekannter Metallallergie ist das Verfahren ebenfalls nicht sinnvoll.

Beim Oberflächenersatz ist die präoperative Planung von sehr großer Bedeutung. Dazu gehören insbesondere:

Die meisten Implantationen erfolgen über den postero-lateralen Zugang in Seitenlage. Nach Luxation des Hüftgelenkes und zirkulärer Durchtrennung der Gelenkkapsel (notwendig, um trotz erhaltenem Hüftkopf eine ausreichende Pfannenexposition sicherzustellen) erfolgt die Bestimmung des Schenkelhalsdurchmessers mit Hilfe eines Kallipers. Um die kleinstmögliche Kopfkomponente auswählen zu können, sollten zuvor Osteophyten, die nicht zur Stabilität beitragen, entfernt werden. Bei der Größenbestimmung muss darauf geachtet werden, dass einerseits die Schenkelhalskortikalis nicht tangiert wird (Gefahr des Notching) und andererseits der Kopf nach der Fräsung ein ausreichendes knöchernes Lager bildet. Mit der Festlegung auf eine entsprechende Kopfgröße wird auch die dazu korrespondierende Pfannengröße für die folgende Präparation des Azetabulum festgelegt. Die Fräsung des Azetabulum sowie die Implantation einer – in der Regel zementfreien – Monoblockpfanne entspricht dem Vorgehen bei konventioneller Endoprothetik. Beim Oberflächenersatz ist die korrekte Pfannenpositionierung (maximal 50°Grad Inklination und keine übermäßige Anteversion) zur Vermeidung von übermäßigem Metallabrieb von besonderer Bedeutung. Auch die Entfernung gegebenenfalls überstehender Osteophyten nach Einbringen der definitiven Pfanne ist wichtig, um einem Impingement vorzubeugen.

Bei der anschließenden Präparation des Hüftkopfes muss eine möglichst optimale Kappenposition angestrebt werden. Diese ist in der Regel charakterisiert durch eine milde Valgusstellung gegenüber der physiologischen Schenkelhalsachse sowie ausreichende Antetorsion und ventrales Offset. Ein Notching der Schenkelhalskortikalis ist zu vermeiden und eine möglichst zirkuläre knöcherne Stützung der Kappe sicherzustellen. Deshalb ist die achsgerechte Platzierung eines Führungsstabes im Schenkelhals wichtig, über den die anschließende Kopffräsung erfolgt. Dies wird in der Regel mithilfe implantatspezifischer Zentrierhilfen unterstützt (Abb. 2a), über die zunächst ein K-Draht und, nach entsprechender Prüfung mittels Tastbögen (Abb. 2b), der endgültige Führungsstab einzubringen sind (Abb. 2c). Vor der anschließenden Fräsung des Hüftkopfes (Abb. 2d) sollte eine intramedulläre Absaugung am Schenkelhals eingebracht werden, um die spätere Zementierung einer möglichst sauberen und nicht durch Blut kontaminierten Spongiosaoberfläche sicherzustellen. Eine um den Schenkelhals gelegte Abdeckung (Schutzfolie bzw. Bauchtuch) verhindert die Streuung von Fräsmehl sowie eine dadurch begünstigte Entstehung von heterotopen Ossifikationen. Bei Verwendung zementierter Kappen sollte vor Aufbringung die gefräste Fläche gegebenenfalls unter Zuhilfenahme einer Jet-Lavage penibel gesäubert werden (Abb. 2e). Gegebenenfalls vorliegende Zysten sind zu kurettieren und sklerosierte Areale anzubohren. Nach entsprechender Zementierung der Kappe und Entfernung von ausgetretenen Zementresten erfolgt die Reposition und der Wundverschluss.

Die Nachbehandlung beim Oberflächenersatz (einschließlich perioperativer Antibiotikagabe, postoperativer Ossifikations- und Thromboseprophylaxe sowie Mobilisation) unterscheidet sich nicht wesentlich von der konventionellen Endoprothetik. Bis heute haben die Empfehlungen einer europäischen Konsensusinitiative Gültigkeit, nach der Kontrolluntersuchungen (regelmäßige klinische und röntgenologische Implantatprüfung) mit einer Metallionen-Bestimmung zumindest in den ersten 5 postoperativen Jahren zu kombinieren sind (Hannemann et al. 2013).

Patienten müssen beim Oberflächenersatz über die gleichen allgemeinen Operationsrisiken wie in der konventionellen Endoprothetik aufgeklärt werden. Zusätzlich bestehen zwei spezifische Risiken:

Der Oberflächenersatz am Hüftgelenk ist wegen metallassoziierter Risiken heute kaum mehr indiziert. Keramische Alternativen sind in Entwicklung. Bei Durchführung eines Oberflächenersatzes ist die präoperative Planung und präzise Umsetzung intraoperativ von entscheidender Bedeutung. Bei Verwendung von metallischen Komponenten sind Patienten insbesondere über potenzielle Freisetzung von Metallpartikeln und damit verbundenen Risiken aufzuklären.