Revisionsendoprothetik des Hüftgelenkes: Beckendiskontinuität

Abstützschalen wurden entwickelt, um als stabiles Gerüst zur Aufnahme von zementierten Polyethylenpfannen zu dienen und bei knöchernen Defekten des Azetabulums diese zu überbrücken und das anatomische Rotationszentrum wiederherzustellen. Sowohl Stützringe ohne Lasche (z. B. Typ Ganz) als auch Stützringe mit Laschen (z. B. Burch-Schneider-Ring) wurden in der Vergangenheit mit und ohne Knochentransplantat zur Behandlung von Beckendiskontinuitäten eingesetzt. Aufgrund ihrer hohen Versagensrate hat sich jedoch die alleinige Anwendung dieser Implantate nicht durchgesetzt (Hourscht et al. 2017; Paprosky et al. 2006).

In Kombination mit metallischen Augmenten scheint ihr Einsatz erfolgversprechender. Mittlerweile bieten mehrere Hersteller modulare Revisionspfannen an, die aus einer Kombination von Stützringen und metallischen Augmenten bestehen (sogenanntes „Cage & Augment“-Prinzip). Erste Erfahrungen mit einem solchen zementfreien modularen Implantat wurden vor kurzem publiziert (Wirtz et al. 2020).

Andere Autoren propagieren den Einsatz von Off-Label-Konstruktionen, die konventionelle Abstützschalen unterschiedlicher Hersteller mit metallischen Augmenten kombinieren, wobei sich die publizierten Daten meist auf Burch-Schneider-Ringe und Augmente aus trabekulärem Metall^TM (TM) beziehen (Baecker et al. 2020; Makinen et al. 2017). Wir haben unsere Erfahrung mit dieser Technik erstmals 2014 publiziert (Günther et al. 2014) und vor kurzem eine 10-Jahres-Überlebensrate von 87 % berichtet (Reich 2019). Bei ausgeprägter Instabilität bzw. auch periprothetischen Azetabulumfrakturen kann die winkelstabile Kombination von TM-Augment und Burch-Schneider-Ring mit einer zusätzlichen Rekonstruktionsplatte über den hinteren Pfeiler gesichert werden (Abb. 1).

Nachdem Hanssen und Lewallen erstmals die Kombination einer mit trabekulärem Metall^TM beschichteten zementfreien Pfanne und einer zusätzlichen Abstützschale beschrieben hatten (Hanssen und Lewallen 2005), publizierten Kosashvili et al. die Technik im Detail und berichteten erste Ergebnisse (Kosashvili et al. 2009). Nach Debridement der knöchernen Defekte und Auffüllen der Diskontinuität mit einem Knochentransplantat wird eine TM-Pfanne eingebracht und mit einer darübergelegten zusätzlichen Abstützschale gesichert (als Cup & Cage Prinzip bezeichnet). Die Laschen der Abstützschale werden ins Sitzbein eingeschlagen bzw. an der Außenseite des Darmbeins mit Schrauben fixiert. Eine zusätzliche Stabilisierung durch Platzierung von Schrauben durch das Konstrukt in das Schambein bzw. nach kranial in Richtung des Kraftvektors wird vor Implantation einer zementierten Polyethylenpfanne empfohlen (Abb. 2). Mittlerweile haben auch weitere Gruppen überzeugende mittelfristige Resultate veröffentlicht. So konnten z. B. Martin et al. die Überlegenheit eines Cup & Cage Konstruktes gegenüber alleinigen Abstützschalen sowie zementfreien Pfannen und Kombinationsversorgungen zementfreier Pfannen mit zusätzlicher Osteosynthese des hinteren Pfeilers zeigen (Martin et al. 2017). Aktuell gibt es einzelne Fallberichte, bei denen die TM-Pfanne nur mit einem kranial abstützenden Implantat gesichert wird (Half Cup Cage Reconstruction), aber die genauen Indikationen für eine solche Versorgung sind noch unklar.

Mit den sich vor einigen Jahren abzeichnenden guten Ergebnissen der Osteointegration von zementfreien Revisionspfannen aus trabekulärem Metall^TM führten Sporer et al. das Prinzip der „acetabular distraction“ in die Behandlung von Beckendiskontinuitäten ein (Sporer et al. 2012). Dabei macht man sich das Prinzip der initialen Stabilität durch Ligamentotaxis zu eigen, d. h. die vorliegende Diskontinuität wird mit speziellen Distraktoren aufgespannt. Mittels vorsichtiger Fräsung (überwiegend revers) wird der Defekt angefrischt und dann eine zementfreie Pfanne eingeschlagen. Auch hier ist eine entsprechende Sicherung des Implantats durch Schrauben in Sitzbein, Darmbein und gegebenenfalls Schambein unerlässlich. Außer den Erstbeschreibern, die bei 20 Beckendiskontinuitäten eine Erfolgsrate von 95 % über 4,5 Jahre berichteten, sind nur wenige Behandlungsergebnisse zu dieser Technik publiziert.

Das Prinzip einer alleinigen kranialen Implantatfixation im Os ileum (z. B. mittels einer sog. Sockelpfanne) ist seit den 1990er-Jahren sowohl in der Revisionsendoprothetik als auch in der Tumororthopädie nach Beckenteilresektion verfolgt worden (Abb. 3). In mehreren Berichten zeigten sich mittelfristig gute Ergebnisse bei höhergradigen azetabulären Defektsituationen. Tohtz et al. wiesen jedoch darauf hin, dass bei einer relevanten Osteoporose, einer fehlenden Sklerose im Abstützungsbereich des Sockels sowie einer ausgedehnten Schädigung des lateralen Iliums das Verfahren nicht geeignet ist (Tohtz et al. 2007). Auch Stihsen et al. haben unterschiedliche Ergebnisse in Abhängigkeit vom vorliegenden Defekt berichtet (Stihsen et al. 2016). Während bei erhaltener Kontinuität des Beckenrings die 5-Jahres-Überlebensrate 94 % betrug, kam es bei Beckendiskontinuität in knapp der Hälfte aller Fälle zur Implantatlockerung.

Eine aktuell genutzte Alternative ist die Versorgung mit dem sog. Kranialsockel-System, bei dem ein grobporiges Pfannenrevisionsimplantat mit einer Lasche zur Verankerung am lateralen Os ilium sowie einem zusätzlichen Darmbeinzapfen ausgestattet ist. Frenzel et al. haben vor kurzem bei 42 Beckendiskontinuitäten nach einem Beobachtungszeitraum von knapp 6 Jahren eine Überlebensrate von 87 % beschrieben (Frenzel et al. 2020)

Derzeit werden vermehrt individuelle Pfannenabstützschalen mit maßgefertigter Produktion auf Grundlage CT-basierter Datensätze zur Überbrückung großer azetabulärer Defekte in der Revisions- und Tumorendoprothetik propagiert. Im englischen Sprachraum sind diese Konstrukte als Custom-made- oder Triflange-Implantate bezeichnet. In einem kürzlich durchgeführten systematischen Review haben De Martino et al. die bislang publizierten Versorgungsstudien analysiert und ein mittelfristiges Implantatüberleben von 80 % berichtet (De Martino et al. 2019). Sie weisen jedoch auch auf eine hohe Gesamtkomplikationsrate von 30 % hin, wobei insbesondere Luxationen und periprothetische Infekte mit 11 % bzw. 6 % häufig sind. Die relativ hohe Komplikationsrate liegt zwar über den berichteten Problemen anderer Behandlungsoptionen, ist aber vermutlich auf die besonders ausgeprägte knöcherne und weichteilige Defektgröße der mit individualisierten Implantaten versorgten Patienten zurückzuführend.

Allen Operateuren ist die als Girdlestone-Hüfte bezeichnete Resektionsarthroplastik bekannt, die in der Behandlung vor allem septischer Komplikationen eine temporäre oder dauerhafte Rückzugsoption darstellen kann. Die Ergebnisse dieses Verfahrens sind allerdings hinsichtlich Funktionalität und gesundheitsbezogener Lebensqualität häufig nicht befriedigend.

Winkelmann hat 1988 erstmals die sog. Transposition des Hüftgelenkes als Behandlungsmethode bei malignen Tumoren des Darmbeins beschrieben (Winkelmann 1988). Nach Beckenteilresektion kann sowohl der knöchern erhaltene Hüftkopf als auch ein endoprothetisch versorgtes Femur mit oder ohne Zuhilfenahme eines synthetischen Anbindungsschlauches an das Darmbein fixiert werden. Auch wenn das Verfahren in schwierigsten Revisionsfällen als Rückzugsoption immer wieder zum Einsatz kommt (Abb. 4), gibt es bislang nur einzelne Fallberichte in der Literatur zur Wechselendoprothetik (Chalidis und Ries 2009).

Aufgrund der bei Beckendiskontinuitäten häufig hochgradigen Defekte und einer meist begrenzten Fallzahl ist die Verfügbarkeit methodisch hochwertiger Studien naturgemäß begrenzt. In den allermeisten Fällen handelt es sich um retrospektive Kohortenstudien bestimmter Versorgungsformen ohne Vergleichsgruppen. Dementsprechend kommen zwei kürzlich publizierte systematische Reviews zur Schlussfolgerung, dass die Evidenzbasis für die Ableitung entsprechender Versorgungsempfehlungen insgesamt relativ schlecht ist (Malahias et al. 2020; Migaud et al. 2019). Aktuell gibt es nur für Behandlungskonzepte mit Implantaten aus trabekulärem Metall^TM eine größere Anzahl von Studien mit längerfristigen Behandlungsergebnissen, ansonsten bewegen sich viele Untersuchungen allenfalls im kurz- bis mittelfristigen Bereich. Gerade bei diesen herausfordernden Versorgungen ist deshalb die Formulierung eines datenbasierten Versorgungsalgorithmus nicht möglich. Migaud et al. propagieren den vermehrten Einsatz tripolarer Pfannen zur Instabilitätsprophylaxe (Migaud et al. 2019). Weiterhin bilden aber frühzeitige Implantatlockerungen, periprothetische Infektionen und neurovaskuläre Komplikationen die Hauptrisiken dieser anspruchsvollen Revisionschirurgie.

Die Evidenz für eine Überlegenheit einzelner Versorgungskonzepte bei der chronischen Beckendiskontinuität ist begrenzt. Während sich die Applikation alleiniger Abstützschalen nicht bewährt hat, zeigen Kombinationen mit metallischen Augmenten gute mittel- bis langfristige Ergebnisse. Viele Autoren propagieren eine Verwendung von Implantaten mit trabekulärer Metallbeschichtung^TM, wobei unterschiedliche Anwendungsprinzipien existieren (z. B. Pfannendistraktion, Cup & Cage Verfahren). Bei hochgradigen Knochendefekten sind die kraniale Fixation im Darmbein sowie individualisierte Implantate (Custom-Made-Pfannen) eine Behandlungsoption. Das hohe Hüftzentrum bzw. die Hüfttransposition stellen Rückzugsoptionen in nicht mehr anders rekonstruierbaren Situationen dar.