Revisionsendoprothetik des Hüftgelenkes: Hip-Spine-Syndrome

Um die Symptomatik der Patienten zielgerichtet einer Pathologie zuzuordnen und eine entsprechende Therapie einzuleiten, ist ein standardisierter diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf ein Hip-Spine-Syndrom hilfreich. In der Anamnese sollten eine Schmerzanamnese (Schmerzcharakter, Lokalisation, Verlauf, Auslöser, Ausstrahlung [radikulär, pseudoradikulär], sensible oder motorische Defizite), Sozial- und Berufsanamnese, Vorerkrankungen (allgemein und gelenkspezifisch) und bisherige Therapien (insbesondere Interventionen oder Operationen) erhoben werden. Die Angabe von Leistenschmerzen ist mit einer Sensitivität von 84,3 % und Spezifität von 70,3 % mit einer Hüftpathologie assoziiert (Khan et al. 2004). 47 % der Patienten mit isolierter Koxarthrose gaben in einer Untersuchung eine Schmerzausstrahlung unterhalb des Kniegelenkes an, eine Symptomatik, welche häufig nicht als Hüftpathologie attribuiert wird (Khan et al. 2004). Die degenerative Lumbalkanalstenose präsentiert sich häufig mit einer neurogenen Claudicatio-Symptomatik, welche sich bei Reklination verschlechtert und bei Inklination verbessert. Eine Beschwerdesymptomatik am lateralen Oberschenkel ist besonders diffizil, da sich sowohl eine Schmerzausstrahlung bei spinalen Pathologien als auch bei pelvinen Pathologien, wie dem trochantären Schmerzsyndrom, so präsentieren kann. Hinweisend auf Letzteres kann eine Auslösung durch lokale Stimulation sein (Devin et al. 2012). Inspektorisch sollten sagittales und koronares Wirbelsäulenalignment, die Beckenkippung (waagrechte Verbindung Spina iliaca anterior superior zu posterior superior), Rumpfstellung, Femurstellung und eine Beinlängendifferenz beachtet werden. Die Angabe von Schmerz bei Innenrotation des Hüftgelenkes ist ein starker Prädiktor für Koxarthrose-assoziierte Schmerzen (Brown et al. 2004). Der Bewegungsumfang der lumbalen Wirbelsäule und der Hüftgelenke nach der Neutral-Null-Methode, eine orientierende neurologische Untersuchung (Kraftgrade der Kennmuskulatur, Muskeleigenreflexe, Sensibilität in den betreffenden Dermatomen, Nervendehnungszeichen) und der Thomas-Handgriff (Hüftbeugekontraktur) sollten erhoben werden. Eine Sensibilitätsstörung oder ein neurologisches Defizit in der Untersuchung ist mit einer höheren Wahrscheinlichkeit mit einer Spinalkanalstenose als mit einer Pathologie des Hüftgelenkes assoziiert (Rainville et al. 2019). Eine eingeschränkte Belastbarkeit des schmerzhaften Beines beim Stehen und Hinken ist mit hoher Wahrscheinlichkeit einer Hüftpathologie zuzuordnen (Rainville et al. 2019). Zudem können spezifische Tests, wie das Viererzeichen, der Mennell-Test und das Vorlauf- und Rücklaufphänomen hilfreich sein, um Beschwerden der lumbalen Wirbelsäule, des Iliosakralgelenks und des Hüftgelenks zu differenzieren. Sollte sich hiernach keine Diagnose manifestieren, solllte die bildgebende Diagnostik hinzugezogen werden:Es sollten auch extraartikuläre (Bursitis trochanterica, Insertionstendinopathien, M.-piriformis-Syndrom, Insuffizienzfrakturen des Sakrums oder Beckens, Meralgia paraesthetica, Tumore und Metastasen) und internistisch-orthopädische (Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises) und insbesondere Ursachen außerhalb des orthopädischen Spektrums (pAVK, Inguinalhernien, neurogenes Inguinalsyndrom, diabetische Neuropathie) in die differenzialdiagnostischen Erwägungen eingeschlossen werden.

Falls weiterhin keine führende Ursache der Beschwerden identifiziert werden kann, sollten bildgebungsgestützte diagnostische Infiltrationen des Hüftgelenkes und/oder der Wirbelsäule erfolgen (Maldonado et al. 2020). Die Schmerzreduktion nach intraartikulärer Injektion des Hüftgelenkes zeigte eine hohe Spezifität und Sensitivität in der Detektion der pimären Schmerzursache (Crawford et al. 1998). Wohingegen eine diagnostische epidurale Injektion ohne adäquate Symptomreduktion kein Ausschluss einer lumbalen Spinalkanalstenose darstellt und Patienten dennoch stark von einer operativen spinalen Dekompression profitieren können (Devin et al. 2012).

Bislang gibt es noch keinen anerkannten wissenschaftlichen Konsens über die Behandlungsequenz der Patienten mit Hip-Spine-Syndrom. Grundsätzlich sollte beachtet werden, dass die Komplikationsrate (Dislokation, Revision) bei beiden Therapiesequenzen (Hüftgelenkersatz vor oder nach spinalem Fusionseingriff) im Vergleich zu einem Kollektiv ohne spinale Pathologie erhöht sein kann (Malkani et al. 2018). Eine neurologische Symptomatik durch eine spinale Pathologie, bei gleichzeitig bestehender operativ behandlungsbedürftiger Koxarthrose, gilt es vorranging wirbelsäulenchirurgisch zu behandeln, so legt es eine Umfrage unter Endoprothetikern und Wirbelsäulenchirurgen (Evidenzgrad 4) anhand mehrerer Falldarstellungen nahe (Liu et al. 2019). Sultan et al. haben auf Grundlage einer Literaturrecherche einen Algorithmus für die Behandlung von Patienten mit Koxarthrose und adulter spinaler Deformität entwickelt, der bei Vorhandensein einer Hüftbeugekontraktur die vorrangige Durchführung des Hüftgelenkersatzes und nachfolgende Re-Evaluation des spinalen Alignments vorsieht. Falls keine Hüftbeugekontraktur vorliegt, sollte die beschwerdeführende Pathologie zuerst adressiert werden (Sultan et al. 2018).

Die Behandlungssequenz erfährt Aufmerksamkeit, da es Evidenz gibt, dass die vorrangige operative Versorgung der Koxarthrose vor der spinalen Pathologie zu einer geringeren Dislokations- und Komplikationsrate führen kann. Eine Meta-Analyse zeigte eine signifikant höhere Rate an Dislokationen und Revisionen bei Patienten, die sich zuerst einer lumbalen spinalen Fusionsoperation und nachfolgend einem Hüftgelenkersatz unterzogen haben, im Vergleich zur Reihenfolge Hüftgelenkersatz vor lumbaler spinaler Fusionsoperation (An et al. 2018). Die Datenlage für den Hüftgelenkersatz vor spinaler Fusion ist jedoch nicht eindeutig: Eine andere Studie hat festgestellt, dass Patienten, die zuerst einen Hüftgelenkersatz und dann eine lumbale spinale Fusion erhalten haben, eine signifikant höhere Rate an Dislokationen und Revisionen aufwiesen, verglichen mit Patienten die zuerst eine lumbale spinale Fusion und danach einen Hüftgelenkersatz erhalten haben (Yang et al. 2020). Wohingegen eine andere Meta-Analyse keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Revisionen und Dislokationen im Vergleich der Behandlungssequenz Hüftgelenkersatz vor oder nach lumbaler spinaler Fusion feststellen konnte (Onggo et al. 2021).

Daher ist aufgrund der Datenlage zum jetzigen Zeitpunkt noch keine abschließende Empfehlung der Behandlungssequenz möglich. Was jedoch beachtet werden sollte, ist in enger kommunikativer Abstimmmung mit dem Patienten die beschwerdeführende Pathologie zu adressieren und den Patienten umfangreich über das erhöhte Komplikationsrisiko unabhängig von der Behandlungsreihenfolge aufzuklären. Zudem sollte eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit der Endoprothetiker und Wirbelsäulenchirurgen in diesem Patientenkollektiv mit Hip-Spine-Syndrom angestrebt werden. Patienten mit einem progressiven neurologischen Defizit, sollten in jedem Fall mit hoher Priorität wirbelsäulenchirurgisch vorgestellt werden.

Der spinopelvine Komplex besteht aus den drei anatomisch und biomechanisch eng miteinander verbundenen Segmenten der lumbalen Wirbelsäule, dem Becken und dem Hüftgelenk inklusive des Femur (Boulay et al. 2006; Lazennec et al. 2011). Die komplexe und dynamische Interaktion dieser Segmente als kinetische Kette in der sagittalen Ebene ist für die Durchführung von alltäglichen Bewegungen (wie z. B. der Positionsänderung vom Stehen zum Sitzen) von hoher Relevanz (Haffer et al. 2022). Die zugrunde liegenden Mechanismen der spinopelvinen Mobilität werden bei der Positionsänderung vom Stehen zum Sitzen illustriert: Hierbei kommt es zu Flexion der Hüftgelenke (55–70°Grad), einer posterioren Beckenkippung (20°Grad), welche einer azetabulären Öffnung entspricht, und zu einer Verringerung der lumbalen Lordose (20°Grad) (Innmann et al. 2019). Degenerative Veränderungen der Hüftgelenke und der Wirbelsäule können zu einer Einschränkung der spinopelvinen Mobilität und damit zu einer Einschränkung der biomechanischen Interaktionen der kinetischen Kette führen (Esposito et al. 2016).

Die spinopelvine Mobilität hat aufgrund ihres Einflusses auf die Beckenorientierung eine hohe Relevanz in der Implantatpositionierung der Hüftendoprothetik. In den letzten Jahren hat der spinopelvine Komplex daher eine zunehmende Aufmerksamkeit im Zusammenhang mit der Komponentenausrichtung und Vermeidung von Dislokationen erhalten (Stefl et al. 2017). Das klassische Konzept der „safe zone“ nach Lewinnek ist mittlerweile von einer individuell adaptierten Komponentenposition, dem Konzept der „funktionellen safe zone“ abgelöst worden, da Untersuchungen gezeigt haben, dass ein relevanter Anteil der luxierten Hüftprothesen innerhalb des von Lewinnek definierten Zielbereichs implantiert war (Abdel et al. 2016; Tezuka et al. 2019). Es liegt Evidenz vor, dass eine pathologische spinopelvine Mobilität (durch Degeneration oder lumbale spinale Fusion) und ein sagittales spinales Malalignment (in Kombination mit kompensatorisch erhöhter posteriorer Beckenkippung) aufgrund veränderter Bioemechanik ein Risikofaktor für Dislokationen darstellt (An et al. 2018).

Um den Einfluss der spinopelvinen Mobilität und des sagittalen spinalen Alignments präoperativ zu berücksichtigen, gibt es verschiedene Klassifikationen anhand derer eine Anpassung der Implantatposition vorgenommen werden kann. Ein Konzept, welches die beiden Parameter (spinopelvine Mobilität und spinales sagittales Alignment) berücksichtigt, soll hier exemplarisch vorgestellt werden (Hip-Spine Classification) (Vigdorchik et al. 2021): Die spinopelvine Mobilität wird vereinfacht über die Differenz des Sacral Slope (SS) (oder des Pelvic Tilt (PT)) zwischen Stehen und Sitzen im seitlichen Röntgenbild (oder EOS) und das sagittale spinale Malalignment wird über die Differenz von Pelvic Incidence (PI) und lmbaler Lordose (LL) im Stehen definiert (PI-LL mismatch). Eine Differenz_{Stehen-Sitzen} <10°Grad (SS oder PT) gelten als pelvine Steifheit (bzw. missverständlich durch die Autoren als spinale Steifheit bezeichnet) und ein PI-LL mismatch >10°Grad als sagittales spinales Malalignment und damit als pathologisch. Hieraus ergeben sich nun vier verschiedene Gruppen (1A, 1B, 2A, 2B) mit unterschiedlichem Risikoprofil und spinopelviner Biomechanik (Abb. 1).

Die Adaptation der Komponentenausrichtung orientiert sich an der Klassifikation: Simplifiziert ausgedrückt wird einer eingeschränkten pelvinen Mobilität und damit einer nicht ausreichenden azetabulären Öffnung beim Sitzen über eine erhöhte Anteversion der Komponenten entgegengewirkt, um ein anteriores Impingement und eine posteriore Dislokation zu vermeiden. Dem sagittalen spinalen Malalignment (und der häufig damit verbundenen erhöhten posterioren Beckenkippung) wird über eine Reduktion der Anteversion entgegengewirkt, um eine posteriores Impingement und eine anteriore Dislokation im Stehen zu vermeiden. Der Hochrisikotyp 2B (pelvine Steifheit und sagittales spinales Malalignment) bedarf besonderer Aufmerksamkeit, da sowohl eine zu große als auch zu geringe Anteversion das Risiko für ein Impingement erhöhen kann. Daher kann hier eine Erhöhung des Kopplungsgrades und die Verwendung eines Dual-mobility-Systems erwogen werden. Neben der Anpassung der Komponentenausrichtung (Anteversion und Inklination) sollten weitere Maßnahmen zur Risikoreduktion der Dislokation ergriffen werden: Off-set-Reduktion vermeiden, möglichst Verwendung von Kopfdurchmesser 36 mm, Kopplungsgrad bei Hochrisikopatienten (2B) und spinaler Fusion auf >3 lumbalen Leveln erhöhen (Vigdorchik et al. 2021).

Ein radiologisches Routine-Screening auf eine pathologische spinopelvine Mobilität in der präoperativen Diagnostik vor primärem Hüftgelenkersatz ist nicht etabliert und sollte Patienten mit erhöhtem Risiko (Anamnese und klinische Untersuchung) oder bestehender Instabilität vorbehalten sein.

Luxationen sind multifaktoriell bedingt und von operationsspezifischen (Zugangsweg, Implantatposition, Rekonstruktion Gelenkgeometrie), patientenspezifischen (Infektion, pelvitrochantäre Insuffizienz, spinopelvine Mobilität, neurologische Vorerkrankungen, Adipositas, Patienten-Compliance) und implantatspezifischen (Kopfgröße, Material, Abrieb, Kopplungsgrad) Faktoren abhängig (Patel et al. 2007).

In der Ursachenforschung nach Erstluxation sollte in Anamnese und klinischer Untersuchung der Mechanisums der Luxation evaluiert werden und zwischen initial postoperativer und später Luxation differenziert werden. Die obligatorische Bildgebung mittels Röntgen und gegebenenfalls CT zur Bestimmung der Implantatposition sollte sich anschließen. Falls man die spinopelvine Mobilität als relevanten Faktor in der Dislokationsätiologie vermutet, kann man erwägen, diese durch eine stehende und sitzende laterale Röntgenaufnahme des Beckens und der lumbalen Wirbelsäule zu untersuchen. Zusätzlich kann auch eine stehende laterale Röntgenaufnahme der gesamten Wirbelsäule angefertigt werden, um das sagittale spinale Alignment zu bewerten. Die Evaluation der spinopelvinen Mobilität und des sagittalen Alignments kann nach oben beschriebenem therapeutischen Algorithmus erfolgen. Falls es zu einer Revision kommt, sollten oben beschriebene Hinweise zur Anpassung der Implantatposition und des Kopplungsgrades beachtet werden (Vigdorchik et al. 2021). Eine Revisionsindikation ist bei rezidivierenden Luxationen und grober Implantatfehllage gegeben (Kap. „Komplikationen der Hüftendoprothetik: Postoperative Luxation/Instabilität“).

Das Hip-Spine-Syndrom erfordert eine sorgfältige Diagnostik und enge Zusammenarbeit der Endoprothetik und Wirbelsäulenchirurgie. Das Verständnis der spinopelvinen Interaktionen ist die Grundlage für die Entwicklung eines patientenindividuellen risikostratifizierten Therapiekonzepts in der Primär- und Revisionsendoprothetik.