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AE-Manual der Endoprothetik
Info
Verfasst von:
Carsten Perka
Publiziert am: 21.09.2022

Revisionsendoprothetik des Hüftgelenkes: Revisionsoperation unter Erhalt der Pfanne und des Schafts

Der Erhalt der Pfanne und des Schaftes ist indiziert, wenn isolierte Schäden an den Gleitpartnern (Kopf bzw. Inlay) vorliegen, Osteolysen bestehen, mechanische Probleme (Impingement oder pelvitrochantäre Insuffizienz) festgestellt wurden oder eine Instabilität vorliegt. Auszuschließen ist bei Beschwerden, aber besonders auch bei Osteolysen, zunächst immer eine Infektion. Bei der Revision der Gleitpaarung, d. h. bei einem isolierten Kopf- bzw. Inlay-Wechsel, handelt es sich nur vermeintlich um einen einfachen Eingriff. Dieser hat jedoch erhebliche Komplikationsraten und Herausforderungen. Die Komplikationsrate beträgt bereits im mittleren Follow-up 25 %. Möglichkeiten diese Komplikationen zu vermeiden sollen in diesem Kapitel besprochen werden!

Revision des Inlays

Häufigste Ursache für einen isolierten Inlay-Wechsel ist der Abrieb. Dieser wird präoperativ durch die Dezentrierung des Hüftkopfes im Röntgenbild diagnostiziert (Abb. 1). Abgeschätzt wird die Menge des Abriebs in der a.-p.-Aufnahme und der axialen Röntgenaufnahme durch die Differenz der Distanz des Kopfmittelpunkts zum Zentrum der Pfannenkomponente.
Während für die konventionellen, nicht hochvernetzten Polyethylene eine Dezentrierung von mehr als 2 mm als kontroll- bzw. aufklärungsbedürftig bezüglich einer Revision eingeschätzt wurde, ist heute bei Verwendung hochvernetzter Polyethylene das Vorliegen von Osteolysen das entscheidende Kriterium, weniger die Menge des Abriebs. Da die Abriebpartikel bei hochvernetzten Polyethylenen kleiner sind, werden auch bei geringerem Abrieb (im Vergleich zu konventionellen Polyethylenen) auf Grund der erhöhten biologischen Aktivität das Auftreten von Osteolysen beobachtet.
Der normale Abrieb bei konventionellem UHMWPE-Polyethylen liegt bei 0,1 mm/a, bei hochvernetzten Polyethylenen bei 0,01–0,02 mm/a. Darüber hinausgehende Abriebmengen deuten auf ein grundsätzliches biomechanisches (Steilstellung der Pfanne, Impingement, usw.) oder Gleitpaarungsproblem („third-body wear“ u. a.) hin.
Tipp
Osteolysen der Pfanne sind häufig Folge von „back-side wear“ (Abrieb zwischen dem Inlay und der Metallschale) während Osteolysen des Schaftes vor allem Folge des Abriebs der Gleitpaarung zwischen Kopf und Inlay sind.
Zu entscheiden ist zunächst, ob die Pfanne erhalten werden kann (also nur ein Inlay-Wechsel erfolgt) oder ob die Pfannenrevision angezeigt ist. Abzuwägen ist der kleinere Eingriff (Inlay-Wechsel) mit möglicherweise verbleibender schlechter biomechanischer Situation gegen den größeren Eingriff (kompletter Pfannenwechsel), der alle Korrekturmöglichkeiten beinhaltet (Abb. 2). Für beide Techniken sind selbstverständlich alle anderen Komplikationen, wie Blutungen, Nervenschäden oder auch Frakturen, im Bereich des großen Trochanters einzukalkulieren und darüber aufzuklären.
Indikation für den Pfannenwechsel sind (Abb. 2)
  • Pfannenlockerung
  • Massive Osteolysen
  • Ausgeprägte mechanische Schädigung der Pfanne/Bruch des Implantats
  • Kein verfügbares passendes Inlay
  • Hohes Luxationsrisiko aufgrund der Pfannenposition
  • Pfannen mit schlechten Ergebnissen in Registern
  • Fehlposition der Pfanne
  • Beckendiskontinuität (hier ist die Entscheidung in Abhängigkeit des Defektes zu stellen)
Auch beim Vorliegen von einzelnen Kriterien, die einen Pfannenwechsel rechtfertigen (wie z. B. Osteolysen) gilt, dass für jedwede Operation der Umfang und die Invasivität in Abhängigkeit vom Gesamtzustand des Patienten zu beurteilen sind und auch die Lebenserwartung in die Betrachtung einzubeziehen ist (Abb. 3).
Indikation für den Erhalt der Pfanne (Abb. 3)
  • Gut osteointegrierte Pfanne
  • Limitierte größere Osteolysen
  • Korrekt positionierte Pfanne
  • Implantat mit guten Langzeitergebnissen in Registern
  • Verfügbares Inlay
  • Pfanne nur unter großen Knochensubstanzverlusten entfernbar
  • Erfolgreiche Entfernung des granulomatösen Gewebes aus den Osteolysen ist möglich
Vereinfacht wird die Durchführung der Revision auch durch das Vorhandensein des Operationsberichtes der vorangegangenen OP. So können die Herstellerfirma, das spezifische Implantat sowie die Größe der Pfanne identifiziert werden. Eigene Erfahrungen zeigen jedoch, dass in etwa 10–15 % der Fälle die Implantatgröße falsch angegeben wird. Daher ist vor einem solchen Eingriff der Abgleich der Daten des Operationsberichts mit dem Röntgenbild durch das Auflegen von Röntgenschablonen zu prüfen.
Die Kenntnis des einliegenden Implantates ist auch für die Frage wichtig, ob ein isolierter Inlay-Wechsel sinnvoll ist, oder aber die Revision der Gesamtkomponente erfolgen sollte. Implantate mit „back-side wear“ werden selbstverständlich nach einem isolierten Inlay-Wechsel nach kurzer Zeit wiederum ein vergleichbares Problem hervorrufen.
Ist das Originalimplantat bekannt und liegt eine entsprechende Inlay-Komponente bereit, ist selbstverständlich der Wechsel des Inlays der einfachste und schnellste Weg. Mit Ausnahme der Verwendung überhöhter Inlays kann aber mit dieser Vorgehensweise nur wieder die gleiche Pfanneneingangsebene hergestellt werden, die auch zuvor vorlag. Bereit gehalten werden sollten daher grundsätzlich überhöhte Inlays, da eine nichtoptimale Pfannenposition auf diesem Wege, wenigstens teilweise, ausgeglichen werden kann (Abb. 4).
Grundsätzlich gilt: Für den Wechsel des Polyethylen-Inlays ist die Luxation des Gelenkes und somit ein ausgedehntes Release um das Hüftgelenk notwendig. Als wesentliche postoperative Komplikationsmöglichkeit stellt sich dann das Risiko einer eintretenden Luxation dar. Eine bereits nach dem Ersteingriff zu steil stehende Pfanne, bei der es bei dem zum damaligen Zeitpunkt jüngeren Patienten/der jüngeren Patientin nicht zu einer Luxation gekommen ist, kann jetzt zur Luxationsursache werden. Zudem ist die zusätzliche Traumatisierung beim Revisionseingriff zu berücksichtigen.
Ist eine Korrektur der Pfannenposition der Pfanneneingangsebene notwendig, ist das Original-Inlay nicht erhältlich oder das einliegende Implantat nicht bekannt, ist das Einzementieren eines neuen Inlays zu überlegen. Die Literatur zeigt jedoch, dass die Abweichung der Position des einzementierten Inlays von der ursprünglichen Pfanneneingangsebene nicht mehr als 10 Grad betragen sollte.
Immer häufiger werden jetzt tripolare Pfannen einzementiert. Limitierend ist hier insbesondere der Durchmesser der zuvor eingebrachten Pfanne. Bisher liegen jedoch keine mittel- und langfristigen Ergebnisse mit dieser Technik vor, wenngleich der kurzfristige Erfolg für diese OP-Technik spricht.
Es kann auch immer die Fixationsmöglichkeit des Inlays in der Pfanne geschädigt sein. Deshalb muss eine Alternative auch bei geplantem „einfachen Wechsel“ mit vorliegendem Ersatz-Inlay instrumentell und strategisch vorbereitet sein. Diese sind der komplette Wechsel der Pfanne (Instrumente!) oder die Zementierung eines PE-Inlays in die Metallschale.
Technik des isolierten Inlay-Wechsels
1.
Entfernung des Inlays (Bohren eines 3,2 mm Bohrlochs und Eindrehen einer 6,5 mm Schraube)
 
2.
Testung der Stabilität der Pfanne mit einem Meißel oder dem Einschlaginstrument
 
3.
Entfernung der die Pfanne fixierenden Schrauben
 
4.
Débridement der Osteolysen (Zugang über die Schraubenlöcher, das Loch am Boden der Pfanne oder Anlegen eines Knochenfensters [meist am Ilium])
 
5.
Allogene Knochenchips zum Verfüllen der Osteolysen
 
6.
Refixation des Inlays
 
Technik des Einzementierens einer Pfanne
  • Einzementiert wird ein Inlay, welches 2 mm kleiner ist als der Innendurchmesser der Pfanne.
  • Überhöhte Inlays sind kritisch zu prüfen, da ein höheres Risiko für Impingement und Lockerung besteht.
  • Eine exzentrische Zementierung ist zu vermeiden.
  • Bei glatten inneren Oberflächen ohne Schraubenlöcher wird ein Anrauen der Oberfläche empfohlen. Dies kann im Erfordernisfall mit einer Hochgeschwindigkeitsfräse erfolgen (z. B. Midas-Rex).
  • Kein Einzementieren des Inlays mit einer Kippung von mehr als 10 Grad gegenüber der Pfanneneingangsebene.
Ein großer Kopfdurchmesser ist bei einer solchen Revision anzustreben, da dieser die höhere Luxationssicherheit bietet. Empfohlen werden Köpfe bis zu einem Durchmesser von 36 mm.
Ein größerer Kopfdurchmesser kann jedoch nicht eine falsche Komponentenstellung kompensieren, sondern im Wesentlichen nur die Weichteilspannung erhöhen (höhere „jumping distance“; Abb. 5).

Isolierte Revision des Hüftkopfes

Der häufigste Grund für die Revision des Hüftkopfes ist ein postoperativ aufgetretenes Luxationsereignis. Durch den Aufsatz eines längeren Kopfes kann die Spannung der hüftgelenksumgebenen Weichteile erhöht werden. Beobachtungen zeigen jedoch, dass der Wechsel des Hüftkopfes in einer Vielzahl von Fällen durchgeführt wurde, ohne dass dies indiziert ist. Ein Wechsel des Hüftkopfes auf einen Kopf mit längerem Hals und somit die Herstellung einer größeren Weichteilspannung ist immer dann indiziert, wenn durch die zuvor durchgeführte operative Versorgung ein pathologisch vermindertes Off-set resultierte (Abb. 6). Es muss beachtet werden, dass mit einem längeren Kopf auch immer eine Beinverlängerung erfolgt. Für alle anderen Luxationsursachen ist der alleinige Wechsel des Hüftkopfes nicht suffizient.
Vor Stellung der Indikation zu einem Kopfwechsel ist daher die 3-dimensionale Bewertung des erfolgten bestehenden endoprothetischen Ersatzes des Hüftgelenkes unbedingt notwendig. Ein Kopfwechsel zur Vermeidung einer nochmaligen Luxation kann nur dann erfolgreich sein, wenn die Stellung der eingebrachten Prothesenkomponenten (Pfanne und Schaft) korrekt und die Muskulatur funktionstüchtig ist. Vor allem sollte eine Überdehnung der hüftgelenksumgebenen Weichteile vermieden werden, da durch die dann entstehenden langen Hebel, die Glutealmuskulatur nicht mehr funktionieren kann und eine Stabilisierung des Hüftgelenkes dem Patienten nicht mehr möglich ist.
Ein Wechsel auf einen Prothesenkopf mit längerem Hals ist nur dann indiziert, wenn die vorliegende Pathologie durch dieses Verfahren dem Normalzustand angenähert wird (Beispiel ist ein sekundär eingesunkener Prothesenschaft). Ein Kopfwechsel, der zur Herstellung pathologischer anatomischer Verhältnisse führt, indem die Weichteile dadurch überdehnt werden, führt oftmals zu einer erheblichen Schmerzhaftigkeit sowie der Unfähigkeit des Patienten, das Hüftgelenk aktiv ausreichend zu stabilisieren und kann eine nochmalige Luxation meist nicht verhindern.
Zu berücksichtigen ist bei der präoperativen Aufklärung bereits, dass durch den Kopfwechsel die Beinlänge beeinflusst wird. Ist die präoperative Beinlänge gleich, resultiert somit eine Beinverlängerung, über die die Patienten unbedingt aufzuklären sind.
Präoperativ ist die gewünschte Off-set-Verlängerung zu planen. Es ist dabei festzulegen, ob mit den üblicherweise verfügbaren Kopfkomponenten (M, L, XL) eine ausreichende Stabilität erreicht werden kann, oder aber, ob noch größere Halsverlängerungen (verfügbar bis XXXL) angefordert werden müssen (Bioball-System der Fa. Merete [Merete, Berlin, Deutschland]) (Abb. 7). Das Bioball-Adaptersystem bietet zusätzlich die Möglichkeit über gewinkelte Adapter das Off-set in einem stärkeren Maße wiederherzustellen, ohne eine in gleichem Maße signifikante Beinverlängerung hinzunehmen.
Zu beachten ist hierbei die Gleitpaarung. Der Einsatz eines Keramikkopfes ist nur dann möglich, wenn dieser bereits industriell hergestellt über eine Metallhülse verfügt (z. B. Merete-System, Biolox-Option, Ceramtec, Plochingen, Deutschland).
Cave
Aufgrund der Härte von Keramikköpfen ohne Metallhülse ist deren Aufsetzen prinzipiell nur einmal auf einen Hüftschaft möglich. Wird ein solcher Hüftkopf wieder entfernt, muss die Konusoberfläche als geschädigt angesehen werden. Der nochmalige Einsatz eines Keramikkopfes auf einen solchen Konus ist verboten. Es besteht hier die relevante Gefahr von Kopfbrüchen. Zu wählen ist dann ein Keramikkopf mit Metallhülse oder ein Metallkopf (wenn keine Keramikpartikel vorhanden sind).
Zu berücksichtigen ist auch, dass insbesondere bei älteren Systemen der Hüftkopf entweder gar nicht entfernbar, oder aber durch die lange Standzeit mit der Prothese „kaltverschweißt“ ist. Eine solche Unmöglichkeit der Kopfentfernung sollte immer einkalkuliert werden. Es ist deshalb zu empfehlen, den Patienten auch immer präoperativ über die Notwendigkeit eines eventuellen Schaftwechsels aufzuklären.
Ebenfalls zentrales Element der Planung ist die Größe des Kopfes. So sind nicht nur die herkömmlichen Kopfdurchmesser von 28 mm, 32 mm bzw. 36 mm über die letzten Jahrzehnte implantiert worden, sondern eine Vielzahl von weiteren Kopfdurchmessern bei unterschiedlichen Konen. Aus diesem Grund ist auch bei einem alleinigen Kopfwechsel das Vorliegen des Operationsberichtes der Erstoperation unbedingt zu fordern. V40-Konen, 11/13-mm-Konen und andere können sonst intraoperativ zu ungeplanten Herausforderungen werden. Sollte der Kopf nicht mehr erhältlich sein, kann daher letztendlich auch nicht ausgeschlossen werden, dass ein vollständiger Wechsel der Pfannenkomponente oder das Einzementieren eines Inlays (bei untypischen Kopfdurchmesser) bzw. der Wechsel der Schaftkomponente (bei untypischem Konus) notwendig sind, da die verfügbaren Kopfgrößen nicht kompatibel zur implantierten Pfanne sind bzw. der Kopf nicht auf den Konus passt.

Revision frakturierter Keramikköpfe oder Keramik-Inlays

Eine besondere Herausforderung stellt die Revision frakturierter Keramikköpfe oder Keramik-Inlays dar (Abb. 8 und 9). Bei diesen Ereignissen handelt es sich um den „tribologischen Supergau“.
Das wesentliche Problem besteht darin, dass Keramikpartikel härter sind als alle anderen in Gelenknähe befindlichen Materialien.
Unbedingte Zielstellung muss es daher sein, sämtliche Keramikpartikel mit Radikalität aus dem Gelenk zu entfernen. Das operative Vorgehen entspricht dabei nahezu einer tumorchirurgischen Maßnahme, da die z. T. mit dem Auge nicht sichtbaren Partikel tief in der synovialen Kapsel des Gelenkes liegen. Gelingt es nicht, alle Fragmente zu entfernen, so ist einzukalkulieren, dass Keramikpartikel in die neue Gleitpaarung kommen und diese sukzessive zerstören können.
Prinzipiell besteht die optimale Variante darin, beim Vorliegen eines Bruchs eines Keramikkopfes wiederum auf eine Keramik-Hart-/Hart-Paarung zu wechseln. Nur Keramik ist wieder so hart, wie die eventuell verbliebenen Keramikpartikel.
Der Keramikkopf muss dabei, wie bereits ausgeführt, unbedingt über eine Metallhülse verfügen.
Bei Bersten oder bei Beschädigungen des Keramik-Inlays empfehlen alle Hersteller die Verwendung eines Inlays aus hochvernetztem Polyethylen oder den kompletten Wechsel der Pfanne. Das ist selbstverständlich immer im Verhältnis zur Morbidität bei der Pfannenentfernung zu setzen. Im Regelfall wünscht auch der Patient keine nochmalige Verwendung eines Keramik-Inlays.
Nahezu alle Hersteller raten vom nochmaligen Einsatz eines Keramik-Inlays in die verbliebene Pfanne ab. Entsprechende Rückfragen bei dem Hersteller sollten zuvor gemacht werden, wenn ein solcher nochmaliger Einsatz eines Keramik-Inlays in die vorbestehende Pfanne geplant ist.
Nach bisherigen Erkenntnissen bereitet die Kombination von Biolox-forte-Köpfen und Biolox-forte-Inlays mit einem Biolox-Delta-Kopf oder -Inlay keine Probleme. Auch für andere Keramiken sind Probleme nicht bekannt, solange diese vom selben Hersteller sind.
Die Kombination zwischen Keramikköpfen und -Inlays verschiedener Hersteller sollte aber unbedingt vermieden werden, da diese nicht getestet sind und sich die Dimensionen unterscheiden können (32 mm ungleich 32 mm), was zu Quietschen oder einem schnellen Versagen führen kann.
Keramikpartikel sind mühelos in der Lage, in kürzester Zeit Metallköpfe „herunterzuschleifen“. In der Literatur und aus eigener Erkenntnis sind dabei Verläufe bis hin zum Nierenversagen, zur Kardiomyopathie, zur signifikanten Sehverschlechterung und Erblindung einhergehend mit den Begleiterscheinungen einer schweren Chrom-/Kobaltintoxikation möglich.
Cave
Die Verwendung eines Metallkopfes bei der Revision einer frakturierten Keramikkomponente ist streng kontraindiziert!!!

Fazit für die Praxis

Der vermeintlich einfache Wechsel des Inlays oder des Hüftkopfes ist nur dann einfach, wenn die Vorbereitung adäquat erfolgt ist. Die genaue Kenntnis der zuvor verwendeten Implantate ist obligat. Fest integrierte Komponenten können auch bei größeren Osteolysen belassen werden. Die Kriterien zum Pfannenerhalt sind unbedingt zu kennen. Bei einem geplanten Inlay-Wechsel sollte es immer einen Plan B geben, da die Situation, dass nach dem Inlay-Wechsel keine ausreichende Stabilität besteht, ebenfalls beherrscht werden muss. Der Wechsel des frakturierten Keramikkopfes ist chirurgisch oftmals ähnlich der Tumorchirurgie und bedarf des erfahrenen Operateurs.
Literatur
Perka C et al (2012) Revisionsendoprothetik. In: Claes L, Kirschner P, Perka C, Rudert M (Hrsg) AE-Manual der Endoprothetik. Springer, Berlin/Heidelberg. https://​doi.​org/​10.​1007/​978-3-642-14646-6_​14CrossRef