Ästhetische Dermatologie

Körperformung mittels Fettabsaugung

Die Liposuktion ist ein operatives Verfahren zur gezielten Reduktion umschriebener subkutaner Fettpolster mittels Aspiration der Fettzellen durch stumpfe Kanülen. Die Einführung der Tumeszenzlokalanästhesie hat das Verfahren in Hinblick auf Patientensicherheit, ambulante Durchführbarkeit und zu erreichende ästhetische Ergebnisse revolutioniert. Weitere Meilensteine in der modernen Liposuktionschirurgie wurden insbesondere durch die Einführung der Super-Tumeszenz-Technik mit intralobulärer Verteilung der Lokalanästhesie, aber auch durch die Entwicklung einer speziellen manuell-assistierten Vibrationsabsaugtechnik gesetzt. Die Liposuktion ist derzeit der weltweit am häufigsten durchgeführte ästhetisch-operative Eingriff.

Die Liposuktion wird zur Körperformung durch dauerhafte Reduktion von umschriebenen, genetisch-hormonell bedingten und diätresistenten Fettpolstern bei normalgewichtigen Patienten eingesetzt. Bei vorliegenden subkutanen Fettdepots an Oberschenkelaußenseiten (Reithose) (Abb. 1), Bauch oder Doppelkinn kann diese Technik entscheidend zu einer Harmonisierung der Körperkonturen beitragen. Prinzipiell ist eine Liposuktion in jeder Körperregion mit ausreichend subkutanem Fettgewebe möglich. Für eine Augmentation, zum Beispiel zur Korrektur von fazialer Lipoatrophie oder anderen Volumendefiziten, genügen meist kleine, umschriebene Körperareale, um ausreichend Eigenfett zu gewinnen.

Die Liposuktion ist weiterhin die Therapie beim Launois-Bensaude-Syndrom (benigne symmetrische Lipomatose). Rezidive sind jedoch bei inadäquater oder fehlender Behandlung der internistischen Begleiterkrankungen häufig.

Die allgemeinen Prinzipien der Tumeszenzlokalanästhesie sind in Kap. „Wundtherapie“ abgehandelt. Bei der Liposuktion spielt die Tumeszenztechnik eine entscheidende Rolle in der Vorbereitung des Fettgewebes auf den Absaugvorgang. Im subkutanen Fettgewebe finden sich die Adipozyten traubenförmig aggregiert in einem Netz aus Bindegewebe, durchzogen von zahlreichen feinen Blut- und Lymphgefäßen (Abb. 2). Bereits wenige Minuten nach Infiltrationsbeginn verteilt sich die Tumeszenzlösung entlang der Bindegewebssepten suprafaszial und trennt das Fettgewebe vom Bindegewebe (Abb. 3); suprafasziale Hydrodissektion. Durch den zunehmenden Gewebedruck bei fortgesetzter Infiltration verteilt sich die Tumeszenzlösung nun auch um die einzelnen Fettläppchen (Abb. 4); perilobuläre Umlagerung. Nach einer Einwirkzeit von 30–60 min dringt die Lösung schließlich aufgrund des hohen interstitiellen Drucks auch in die Fettläppchen ein (Abb. 5); intralobuläre Verteilung.

Die Tumeszenztechnik ermöglicht ein atraumatisches Vorgehen bei der Liposuktion, da die entstehenden Scherkräfte minimiert und somit die Bindegewebssepten, Gefäße und Nerven geschont werden (Abb. 6); Herauslösen des Fettgewebes erfolgt unter Erhalt von Bindegewebe, Gefäßen und Nerven. Im angestrebten Idealfall, dem Super-Tumeszenz-Stadium, ist die Haut über der infiltrierten Region vor Beginn der Liposuktion sehr straff gespannt. Im Verlauf der Absaugung klingt der Tumeszenzeffekt ab und der Spannungsverlust wird manuell durch ein Anspannen der Hautoberfläche ausgeglichen (MASST – Manually assisted skin stabilization technique). Nach der Liposuktion verbleiben eine oberflächennahe Fettschicht und die Bindegewebssepten (Abb. 7). Dies ist von entscheidender Bedeutung für den Heilungsverlauf und das ästhetische Resultat.

Eine Liposuktion wird am sichersten ausschließlich in Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführt. Diese örtliche Betäubung ermöglicht während des Absaugvorgangs eine aktive, bestmögliche Positionierung des Patienten und damit ideale Voraussetzungen für die Liposuktion. Eine begleitende intravenöse Analgosedierung kann bei ängstlichen oder schmerzempfindlichen Patienten hilfreich sein. Die zum Erreichen des Super-Tumeszenz-Stadiums erforderliche Tumeszenzlösungsmenge limitiert die in einer Sitzung behandelbaren Liposuktionsareale. Die Menge von 8 l einer 0,04 %igen Tumeszenzlösung (Prilocain/Lidocain – 1:1) bei einem normalgewichtigen Erwachsenen gilt als sicher. Eine arzneimittelrechtliche Zulassung der verwendeten Substanzen, einschließlich der erhöhten Maximaldosis für die Tumeszenzlokalanästhesie, liegt jedoch nicht vor.

Vor Durchführung der Tumeszenzlokalanästhesie ist eine exakte Anzeichnung der zu behandelnden Regionen am stehenden Patienten essenziell. Die Zonen werden entsprechend ihrer Ausdehnung und Prominenz markiert, vergleichbar mit Höhenlinien auf einer Landkarte, da im Stadium der Tumeszenz auch größere Niveauunterschiede nicht mehr erkennbar sind.

Die Fettabsaugung erfolgt mittels einer atraumatischen, stumpfen Kanüle mit seitlichen Öffnungen über wenige etwa 5 mm lange Hautinzisionen. Diese Kanüle wird in unterschiedlichen Tiefen des Fettgewebes fächerförmig vorgeschoben und zurückgezogen (Abb. 8). Die Kanüle ist über einen Silikonschlauch mit einem speziellen, vakuumerzeugenden Absaugsystem verbunden. Die Fettgewebszellen und ein geringer Teil der Tumeszenzlösung werden in einen Plastikbeutel abgesaugt. In einer Sitzung sollten maximal 5 l Fett abgesaugt werden.

Je nach Körperregion und Vorliebe des Operateurs kommen die unterschiedlichsten Kanülen zum Einsatz. Die Unterschiede zeigen sich in Kanülendicke (2–4 mm) und -länge (10–30 cm), Form der Spitze (abgeflacht, stumpf oder scharf) sowie Anzahl und Größe der Löcher. Je größer der Kanülendurchmesser, je höher die Anzahl beziehungsweise die Lochgröße an der verwendeten Kanüle sind, umso schneller und aggressiver ist die Entfettung des Gewebes. Das Risiko von Unregelmäßigkeiten und Dellenbildung beziehungsweise einer generellen Übersaugung steigt damit überproportional an.

Die vibrationsassistierte Liposuktionstechnik (VAL) erleichtert dem Operateur die Absaugung, insbesondere an voroperierten oder per se fibrotischen Körperzonen. Hierbei wird die Kanüle durch einen Elektromotor in hochfrequente Schwingungen versetzt, damit werden das Bindegewebe geschont und postoperativ gewebestraffende Effekte induziert.

Die korrekte Durchführung der Tumeszenzlokalanästhesie sowie die standardisierte Vorgehensweise bei Positionierung des Patienten, bei der Auswahl der Kanüle beziehungsweise bei der angewendeten Liposuktionstechnik sind für das postoperative Ergebnis von entscheidender Bedeutung. Die manuelle Fixierung des Haut-Weichteil-Mantels durch eine Assistenzkraft während des voranschreitenden Operationsvorgangs (manuell-assistierte Hautstabilisationstechnik – MASST) und die Durchführung der Liposuktion in Super-Tumeszenz- und Vibrationstechnik erleichtern und beschleunigen die Vorgehensweise und tragen zudem zur Schonung des Bindegewebes bei.

Diese Vorgehensweise stellt den aktuellen Standard der Liposuktion dar. Alternative Techniken zur Fettabsaugung mittels Einsatz von Ultraschall, Wasserstrahl und anderen Methoden konnten sich bisher aufgrund des deutlich höheren Komplikationsrisikos beziehungsweise geringerer Effektivität nicht etablieren. Durch den zusätzlichen Einsatz einer Sonde mit Emission von Laser- (Laser-Lipolyse) beziehungsweise von Radiofrequenz-Energie (radiofrequenzassistierte Liposuktion [RFAL]) wird eine Optimierung der Gewebestrukturen nach der Liposuktion angestrebt. Die Durchführung einer Liposuktion in Allgemeinanästhesie erhöht das Risiko für medizinische und ästhetische Komplikationen im Vergleich zur Tumeszenzlokalanästhesie erheblich und sollte keine Option mehr sein.

Die im Gewebe verbliebene Tumeszenzlösung wird im Verlauf der ersten 3 Tage vor allem über die Hautinzisionen drainiert. Die Inzisionen werden daher zunächst nur mit Wundpflastern versorgt, später erst mit Klammerpflastern verschlossen. Die austretende Lösung wird von Fließvorlagen aufgenommen, welche unter einem Kompressionsmieder fixiert sind. Üblicherweise wird das Kompressionsmieder über einen Zeitraum von 4 Wochen getragen. Dies unterstützt die rasche Verklebung der Gewebsschichten an der gewünschten Stelle und damit den Wundheilungsprozess.

Die postoperative Thromboseprophylaxe erfolgt durch sofortige Mobilisierung der Patienten, durch eine forcierte orale Flüssigkeitsaufnahme und durch subkutane Injektionen von niedermolekularem Heparin. Eine orale Antibiose zur Infektionsprophylaxe ist Standard nach Liposuktion. Nichtsteroidale Antiphlogistika sind in den ersten Tagen nach dem Eingriff empfehlenswert, um Schwellungsneigung und Schmerzsymptomatik zu reduzieren. Stärker wirksame Analgetika sind normalerweise nicht erforderlich.

Eine medizinische Kontrolle ist am ersten postoperativen Tag und dann etwa 14 Tage nach dem Eingriff günstig. Eine Besprechung des ästhetischen Befundes sollte allerdings nicht früher als etwa 6 Monate nach der Fettabsaugung erfolgen, da Wundheilung und Gewebsretraktion erst dann so weit fortgeschritten sind, dass Körperform und Hautoberflächenbeschaffenheit beurteilbar sind.

Normalerweise treten postoperativ Gewebsschwellungen, Hämatome, Parästhesien und muskelkaterartig ziehende Beschwerden in den behandelten Körperregionen auf. Diese Nebenwirkungen sind vollständig reversibel. Selten treten Entzündungen im Bereich der Inzisionen, Serome, Phlebothrombosen oder ästhetische Komplikationen mit Dellen, Hautlaxizität oder Unregelmäßigkeiten der Hautoberfläche durch Übersaugung auf. Sehr selten können sich auch die folgenden Komplikationen einstellen: Reversible Parese, durch Irritation des R. marginalis des N. facialis nach Hals-Liposuktion, Verletzung von Brust- oder Bauchwand und darunter liegenden Organen, Gefäßverletzung mit schwerwiegender Blutung, Lungenembolie, Fettembolie, nekrotisierende Fasziitis, Sepsis, Lungenödem, Hautnekrosen und allergische Reaktionen. Todesfälle wurden in wenigen Einzelfällen auch nach Liposuktion in Tumeszenzlokalanästhesie berichtet, es zeigte sich jedoch kein ursächlicher Zusammenhang mit der Anästhesieform. Die Kombination der Liposuktion mit anderen ästhetischen Eingriffen in einer Sitzung, die Kombination von Tumeszenzlokalanästhesie mit tiefer Analgosedierung oder Narkose sowie internistische Grunderkrankungen waren in der Regel für die Komplikationen mit tödlichem Ausgang verantwortlich.

Die chemische Denervierung mit Botulinumtoxin A führt zu einer schlaffen Parese des quergestreiften Muskels, einer Atonie der glatten Muskulatur und einer Hypo- oder Anhidrose. Die Hyperhidrosis axillaris stellt eine medizinische Indikation zur Therapie mit Botulinumtoxin A dar. Die Substanz wird in der ästhetischen Dermatologie zur kausalen Behandlung und Prophylaxe von mimisch bedingten Falten eingesetzt.

Jean und Alastair Carruthers, Professorin für Ophthalmologie und Professor für Dermatologie an der Universität von Vancouver (Kanada), wurden durch eine Patientin mit Blepharospasmus auf die gleichzeitige Glättung ihrer Zornesfalte nach der Behandlung mit Botulinumtoxin A aufmerksam gemacht. Ab diesem Zeitpunkt behandelten sie systematisch die Glabellaregion, später Lachfalten, Nasenfalten und Kinnregion. 1990 erschien ihre erste Veröffentlichung über die Anwendung von Botulinumtoxin A in der ästhetischen Dermatologie. Im April 2002 erfolgte in den USA die FDA-Zulassung des ersten Präparats für die kosmetische Behandlung von Glabellafalten.

In Deutschland sind in der ästhetischen Medizin drei Präparate mit dem Wirkstoff Botulinumtoxin A (BTX-A) zugelassen: Vistabel, Bocouture und Azzalure. Das Produkt Bocouture zeichnet sich durch die Eliminierung der Komplexproteine aus. Zur ästhetischen Behandlung von Falten wurde in Deutschland als erstes Produkt Vistabel im Januar 2006 zugelassen. In der Zwischenzeit sind alle genannten Präparate in Deutschland zugelassen für die vorübergehende Verbesserung des Aussehens bei mittelstarken bis starken vertikalen Falten zwischen den Augenbrauen (Glabellafalten) bei maximalem Stirnrunzeln, wenn das Ausmaß dieser Falten eine erhebliche psychologische Belastung für erwachsene Patienten darstellt. Vistabel ist zusätzlich bei mittelstarken bis starken Kanthalfalten (Krähenfüße) sichtbar bei maximalem Lächeln, und Bocouture zusätzlich zu den beiden schon genannten ästhetischen Indikationen noch für die Behandlung von horizontalen Stirnfalten (Sorgenfalten) zugelassen. Bei Behandlungen in anderen ästhetischen Regionen werden diese Präparate weiterhin im Off-Label-Use eingesetzt. Patienten müssen hierüber informiert und ihr Einverständnis vom behandelnden Arzt eingeholt werden.

Das Präparat Botox, wirkstoffidentisch mit dem Präparat Vistabel, wurde zur Behandlung der starken, fortbestehenden primären Hyperhidrosis axillaris 2003 zugelassen.

Zu den absoluten Kontraindikationen einer ästhetischen Behandlung mit Botulinumtoxin A zählen:

Die relativen Gegenanzeigen umfassen Störungen der Blutgerinnung sowie Patienten mit Angst vor systemischem Botulismus und/oder unrealistischer Erwartungshaltung bezüglich der Wirkung oder psychischer Instabilität.

Die genaue anatomische Kenntnis der verschiedenen Muskelgruppen im Gesicht sowie deren mimischen Zusammenspiels ist unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung mit Botulinumtoxin A. Die Parese einer Muskelgruppe im Gesicht kann die verstärkte Aktivität einer anderen Muskelgruppe bewirken (Agonist/Antagonist). Eine klare Unterscheidung der Muskelgruppen kann jedoch im Einzelfall und in Abhängigkeit von der Region aufgrund einer Durchflechtung der einzelnen Muskelfasern schwierig sein.

In der oberen Gesichtshälfte können die mimischen Muskeln in Bezug auf die Position der Augenbrauen in Elevatoren (Agonisten) beziehungsweise Depressoren (Antagonisten) unterteilt werden (Abb. 9).

Der Venter frontalis des M. occipitofrontalis entspringt in der Haut der Augenbrauen und der Glabella und inseriert in der Galea aponeurotica. Die Muskelbäuche beider Seiten heben die Augenbrauen und die Glabellaregion an; er ist der einzige Augenbrauen-Elevator. Die Aktivität des Frontalismuskels ist verantwortlich für die horizontalen Stirnfalten.

Der M. procerus entspringt median am Nasenrücken und zieht zur Haut über der Glabella. Die Muskelfasern sind durchflochten mit Fasern des Venter frontalis des M. occipitofrontalis. Seine Aktivierung bewirkt ein Absenken der Glabellaregion und eine Querfalte im Bereich der Nasenwurzel zwischen den Augenbrauen.

Der M. corrugator supercilii entspringt am medialen Rand der Orbita, liegt unter dem Venter frontalis des M. occipitofrontalis und inseriert lateral über der Orbita. Die Aktivierung der Corrugatormuskeln verursacht die senkrechten Falten zwischen den Augenbrauen, die Zornesfalten.

Die flache, zirkulär um die Lidspalte angeordnete Muskelplatte des M. orbicularis oculi besteht aus drei Anteilen. Die Pars orbitalis reicht konzentrisch über den Orbitarand hinaus und ist mit anderen mimischen Muskeln verwoben. Die Pars palpebralis gehört unmittelbar zum Augenlid, die Pars lacrimalis liegt hinter dem Tränensack. Der M. depressor supercilii zieht vom medialen oberen Orbitarand senkrecht nach oben zur Haut der Augenbraue. Der M. orbicularis oculi ist für Lidschluss und Lidschlag funktionell wichtig. Ein Zusammenkneifen der Augen bewirkt eine Verschiebung der Pars orbitalis auf den Lidansatz, ein Absenken der Augenbrauen und eine Faltenbildung, die so genannten „Krähenfüße“, in den lateralen Augenwinkeln.

In der unteren Gesichtshälfte werden im Folgenden die drei am häufigsten mit Botulinumtoxin A behandelten Muskelgruppen dargestellt (Abb. 10).

Die ringförmig um die Mundöffnung angeordnete Muskulatur (Pars marginalis und Pars labialis) ermöglicht ein Schließen und Zuspitzen des Mundes. Bei Aktivierung bilden sich radiäre (vertikale) periorale Falten im Ober- und Unterlippenweiß mit Übergang ins Lippenrot.

Dieser Muskel entspringt am Unterrand der Mandibula und inseriert am Mundwinkel. Die Aktivierung der Mm. depressor anguli oris bewirkt ein Absenken der Mundwinkel und damit eine Verstärkung der Marionettenfalten, dem Trauermuskel.

Die zwei Muskelbäuche des M. mentalis verlaufen senkrecht am Kinn, entspringen in der Tiefe von der Alveolenwand der Schneidezähne des Unterkiefers und inserieren in der Haut des Kinns. Durch habituelle Aktivierung und in Kombination mit altersbedingtem Fett- und Kollagenverlust entsteht eine unebene Hautoberfläche, ein „Pflastersteinkinn“.

Den genannten Muskeln der unteren Gesichtshälfte können jeweils ein oder auch mehrere antagonistisch wirkende Muskeln zugeordnet werden. Bei der Planung der Behandlung mit Botulinumtoxin A müssen diese antagonistischen Muskelwirkungen berücksichtigt werden.

Die Trockensubstanz wird mit 0,9 %iger steriler NaCl-Lösung aufgelöst. Die Verwendung von 1,25 ml physiologischer Kochsalzlösung pro Flasche Vistabel (50 Allergan-Einheiten LD₅₀), Bocouture (50 LD₅₀ IE) oder Azzalure (125 Speywood-Einheiten) wird in der Ästhetik allgemein empfohlen. Diese Verdünnung ermöglicht eine gut steuerbare Injektion bei kalkulierbarer Gewebediffusion. Die Äquivalenzdosen der einzelnen Präparate wurden in vergleichenden Studien untersucht: eine Einheit Vistabel entspricht in ihrer Wirkung einer Einheit Bocouture beziehungsweise 2,5 Einheiten Azzalure (Tab. 1).

Zur Injektion der sehr kleinen Volumina eignen sich besonders die Einmal-Insulinspritzen (Becton-Dickinson) aufgrund der gut ablesbaren Skala und der fest angebrachten 30-Gauge-Kanüle. Das Gesamtvolumen dieser Spritzen ist 0,3 ml; dies entspricht 12 Einheiten Vistabel oder Bocouture (2 IE/0,05 ml) oder 30 Einheiten Azzalure (5 IE/0,05 ml).

Es wird die intramuskuläre, subkutane und intrakutane Injektionstechnik unterschieden. Bei der intramuskulären Technik wird die Substanz direkt in den Zielmuskel eingespritzt. Das Periost soll mit der Nadelspitze nicht erreicht werden. Bei der superfiziellen (sub- oder intrakutanen) Technik gelangt die Substanz durch Diffusion an den Wirkungsort. Dies ist insbesondere in der Periorbitalregion oder am Hals sinnvoll, da hier eine sehr dünne Haut- und Muskelschicht vorliegt.

Im Einzelfall kann eine Oberflächenanästhesie mit EMLA-Creme oder eine Vorkühlung der Hautareale mit Coldpacks sinnvoll sein.

Die folgenden Schemata entsprechen den aktuellen deutschen Konsensusempfehlungen zum Gebrauch von Botulinumtoxin A in der ästhetischen Medizin; bei den Angaben handelt es sich ausschließlich um Vistabel-Einheiten (IE). Je nach individueller Muskelaktivität ist ein patientenangepasstes Vorgehen, abweichend von den Standardvorgaben hinsichtlich der verwendeten Dosis und der gewählten Injektionspunkte nicht nur möglich, sondern erforderlich, um eine optimale Wirkung zu erzielen.

Zur Behandlung der vertikalen Stirnfalten (Zornesfalten) handelt es sich um folgende Zielmuskeln: M. corrugator supercilii, M. procerus, M. depressor supercilii und medialer Anteil des M. orbicularis oculi. Injiziert werden laut Fachinformation Vistabel „Corrugator-Schema“ jeweils 4 IE an jedem der fünf dargestellten Injektionspunkte; insgesamt 20 IE (Abb. 11). Die Konsensusgruppe empfiehlt eine höhere Initialdosierung: für Frauen 22 IE und für Männer 29 IE (höhere Muskelmasse und -aktivität). Ausgeprägte senkrechte Glabellafalten bei einer Patientin vor Behandlung und der Befund 2 Wochen nach Injektion mit Botulinumtoxin A (ohne Muskelanspannung Abb. 12a und 13a; mit Muskelanspannung Abb. 12b und 13b).

Der Zielmuskel ist der M. frontalis. Als Grundschema wird eine waagerechte Linie in der Stirnmitte vorgeschlagen, in der Regel mit 4 (−6) Injektionspunkten, mit jeweils 1,5–3 IE, in einem Abstand von mindestens (1–) 2 cm vom oberen Orbitarand (Abb. 14). Lateral der Mediopupillarlinie sollten insbesondere im unteren Anteil des M. frontalis nur geringe Dosen Botulinumtoxin A verwendet werden. Bei hoher Stirn kann ein zusätzlicher Punkt hochlateral sinnvoll sein. Die durchschnittlich empfohlene Dosis liegt für Frauen bei 15 IE und bei Männern bei 18 IE.

Hier lassen sich „Krähenfüße“ oder Lachfalten behandeln. Zielmuskel ist der M. orbicularis oculi, Pars orbitalis. Das Grundinjektionsschema umfasst 3–4 Injektionspunkte, mit jeweils 1–3 IE, im lateralen Bereich des M. orbicularis oculi mit einem Sicherheitsabstand von etwa 1–2 cm außerhalb des Orbitarandes (Abb. 15). Die Empfehlungen für eine Initialdosierung pro Seite liegen für Frauen bei 9–10 IE, bei Männern mit größerer Muskelausdehnung bei 12 IE. Mitbehandlung der suborbitalen Region zur Weitung und Rundung des Auges (open eye) kann sinnvoll sein. Das Grundinjektionsschema beinhaltet hier 1–2 Injektionspunkte, 0,5–2 IE pro Punkt, etwa 1 cm unterhalb des Lidrandes (Abb. 15). Die Initialdosierung pro Seite bei Frauen und Männern liegt bei 2 Einheiten. Ein medialer Zusatzpunkt zur Aufhebung des Muskelzuges kann sinnvoll sein.

Der Zielmuskel bei der Behandlung der vertikalen Lippenfalten ist der M. orbicularis oris. Das Grundinjektionsschema umfasst 1–2 Injektionspunkte pro Lippenquadrant unter Aussparung von Philtrum und Mundwinkel (Abb. 16). Pro Punkt werden 0,5–2 IE verwendet. Die Gesamtdosis für die Behandlung des M. orbicularis oris wird mit maximal 8 IE angegeben; bei Mitbehandlung des M. depressor anguli oris sollte niedriger dosiert werden. Die Injektionen erfolgen entweder unmittelbar am Lippenrotrand oder mit einem Abstand von 2–5 mm.

Der Zielmuskel ist der M. depressor anguli oris. Am häufigsten empfohlen wird ein Injektionspunkt pro Seite im Verlauf des Zielmuskels (Verlängerung des Verlaufs der Nasolabialfalte zum Unterkiefer) in der Mitte zwischen Mundwinkel und Unterkieferrand. Erhöhte Sicherheit durch einen größeren Abstand zum Mund bietet jedoch ein Injektionspunkt am Ansatz des Muskels am Unterkieferrand (Abb. 16). Die Gesamtdosis pro Seite liegt bei 1–4 IE, durchschnittlich werden 2,5 IE verwendet.

Der Zielmuskel ist der M. mentalis. Die allgemeine Empfehlung ist beidseits ein Injektionspunkt am Unterkieferrand um die beiden Bäuche des Muskels direkt oder/und ein zentraler Injektionspunkt, um diese durch vorhersehbare Diffusion zu erreichen (Abb. 16). Bei großer Muskelausdehnung wird an zusätzlichen Punkten lateral injiziert. Die Anzahl der Injektionspunkte liegt zwischen 1 und 5; die verwendete Gesamtdosis zwischen 2 und 8 IE, durchschnittlich 6 IE.

In den ersten Stunden nach der Injektion wird eine bewusste Kontraktion der behandelten Muskulatur empfohlen, um die Rezeptorbindung zu beschleunigen. Um das Risiko einer Nebenwirkung durch ungünstige Diffusionsverhältnisse zu minimieren, sollte die Behandlung mindestens 2 h vor dem Zubettgehen erfolgen. Vermieden werden sollten in den ersten 24 h danach ebenso Gesichtsmassagen oder kosmetische Behandlungen, Hitzeeinwirkung oder direkte UV-Exposition, sportliche Aktivitäten oder andere körperliche Belastungen. Es liegen jedoch bisher keine Studien vor, die eine positive Beeinflussung des Behandlungsergebnisses durch die angeführten Empfehlungen nachweisen.

Die Wirkung setzt frühestens nach 24–48 h ein. Das Wirkungsmaximum ist nach etwa 4 Wochen erreicht. Die Rückbildung erfolgt zunächst über eine Neuaussprossung der Axone (Kollateralen) und die Ausbildung unreifer Acetylcholinrezeptoren. Im weiteren Verlauf von 10–12 Wochen erholen sich jedoch die ursprünglichen Nervenendplatten. Die Wirkungsdauer von Botulinumtoxin A hält bei einer Faltenbehandlung durchschnittlich 3–4 Monate an, bei der Behandlung der Hyperhidrose deutlich länger (6–9 Monate). Wiederholt durchgeführte Behandlungen können eine verlängerte Wirkdauer induzieren.

Echte Komplikationen nach einer ästhetischen Therapie mit Botulinumtoxin A sind Lidptosis (hängendes Augenlid), Funktionseinschränkungen der Lippen und Schluckbeschwerden. Diese werden bei korrekter Injektionstechnik sehr selten beobachtet (<1 %), in der unteren Gesichtshälfte und am Hals (Platysma) jedoch häufiger als in der oberen Gesichtshälfte. Unerwünschte Therapieeffekte, die zu Patientenunzufriedenheit, aber nicht zu einer echten Einschränkung im täglichen Leben führen, treten bei etwa 2–3 % der Patienten auf. Es handelt sich um Hämatome, Augenbrauenptosis, Mephisto-/Spock-Augenbraue (lateral zu hoch positionierte Augenbraue), Asymmetrien, Pseudotränensäcke, Schweregefühl im Stirn-Augenbrauen-Bereich, Oberlippensteifigkeit, Unterlippenptosis, hängende Mundwinkel und andere Komplikationen beziehungsweise zu schwache Behandlungseffekte. Bei einer Erstbehandlung mit Botulinumtoxin A wird dem Patienten eine Kontrolluntersuchung nach etwa 14 Tagen angeraten, um den Effekt gemeinsam zu beurteilen und zu besprechen und, wenn erforderlich, eine korrektive Nachinjektion durchzuführen. Aufgrund der zeitlich befristeten Wirkung des Medikaments kann bei Komplikationen und unerwünschten Behandlungseffekten ein psychologisch betreutes Abwarten die beste Empfehlung sein. Eine lateral zu hoch stehende Augenbraue (Mephisto-/Spock-Effekt) ist durch eine niedrigdosierte Botulinumtoxin A-Nachinjektion zur Schwächung des M. frontalis seitlich (Elevator) auszugleichen. Bei einer Oberlidptosis können α-adrenerge Agonisten, zum Beispiel Apraclonidin (Iodipine-Augentropfen), eingesetzt werden, um die Lidhebung zu unterstützen. Eine Nachinjektion in der lateralen Brauenregion kann eine Augenbrauenptosis und/oder Oberlidptosis ausgleichen beziehungsweise den Effekt mildern, da die Depressorwirkung des M. orbicularis oculi hierdurch abgeschwächt wird. Ein insuffizienter Lidschluss erfordert den Schutz der Hornhaut durch Einsatz von künstlichen Tränen (tagsüber) und Dexpanthenol Augensalbe (nachts), und eine Fixation und Stabilisierung des Unterlides mit Klammerpflastern.

Je nach Faltentiefe können auch bei kompletter Muskelentspannung durch Botulinumtoxin A Restfalten bestehen bleiben. Hier bietet sich zur Verbesserung des ästhetischen Ergebnisses die Kombinationsbehandlung mit injizierbaren Füllmaterialien an.

Als Augmentation wird die Auffüllung und der Ausgleich von alters-, erkrankungs- oder verletzungsbedingten Gewebeverlusten in Haut und Subkutis durch Injektion von flüssigen Füllmaterialien, sogenannten Fillersubstanzen und autologem Fett, oder durch Einbringen von festen Implantaten bezeichnet.

Die heutige Ära der Weichteilaugmentation beginnt in den frühen 1980er-Jahren des letzten Jahrhunderts mit dem Rinderkollagen. Die bovinen Kollagenprodukte (Zyderm, Zyderm II, Zyplast) waren lange Zeit weltweit die am häufigsten verwendeten, resorbierbaren Füllmaterialien. Seit Mitte der 1990er-Jahre verdrängten die verschiedenen Hyaluronsäure-Produkte zunehmend, aufgrund besserer Verträglichkeit und hervorragender Hebeeffekte, das Rinderkollagen, und dieses wurde 2009 ganz vom Markt genommen. Das Schweinekollagen-Produkt (Evolence) konnte sich nicht langfristig etablieren (2006–2009). Die kristalline Polymilchsäure (NewFill) wurde 1999 als langwirksames, vom Körper abbaubares Füllmaterial eingeführt und wird seit 2004 weltweit unter dem Namen Sculptra vertrieben. Seit 2004 befindet sich mit Kalziumhydroxylapatit (Radiesse) ein weiterer langwirksamer, resorbierbarer Filler auf dem deutschen Markt.

Als erster permanenter, nicht abbaubarer Filler wurde Artecoll im Jahre 1992 in Deutschland zur Gewebeaugmentation angeboten. Das synthetisch hergestellte Material besteht aus Polymethylmethakrylat-Mikrosphären (PMMA-Mikrosphären), die nicht phagozytiert werden können, in einem Trägermaterial aus bovinem Kollagen. Seit 1999 sind weitere synthetisch hergestellte permanente Filler DermaLive und DermaDeep, seit 2006 unter dem Namen Novasoft, im Einsatz. Es handelt sich hierbei um Akrylhydro-Gel-Mikrosphären in einem Hyaluronsäure-Gel als Trägersubstanz.

Festimplantate zur Gewebeaugmentation sind seit den 1970er-Jahren des letzten Jahrhunderts bekannt. Die weichen Festimplantate Goretex aus ePTFE (expanded polytetrafluorethylene) können zur Augmentation von Nasolabialfalten und zur Lippenaugmentation verwendet werden. Im Jahre 2003 wurde die Gewebeintegration durch eine veränderte duale architektonische Struktur und Porosität des Materials (Softform) verbessert.

Man unterscheidet die resorbierbaren, vom Körper abbaubaren, von den nicht resorbierbaren, permanent im Gewebe verbleibenden Füllmaterialien. Bei den resorbierbaren Materialien werden die autogenen, xenogenen und alloplastischen Substanzen (Tab. 2) unterschieden. Beim Eigenfett handelt es sich nicht um einen Filler, sondern um ein autologes Transplantat, dieses Verfahren wird jedoch aufgrund der wichtigen Stellung in der Augmentationsbehandlung auch in dieser Übersicht abgehandelt. Bei den permanenten Fillern gibt es die rein alloplastischen Materialien und die xenogen-alloplastischen Mischprodukte (Tab. 2). Aufgeführt sind die jeweiligen Wirksubstanzen und ihre Handelsnamen, teils exemplarisch für eine große Vielzahl von kommerziellen Produkten. Die Zusammenstellung der Wirkstoffe und Handelspräparate erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es handelt sich entweder um eine beispielhafte Auswahl häufig verwendeter Produkte oder es findet sich nur ein Präparat mit dieser Wirksubstanz im Handel.

Die resorbierbaren Filler können differenziert werden in die Substanzen mit kurzdauerndem Augmentationseffekt, das heißt einer Wirkung bis zu 1,5 Jahren, und solche mit langanhaltender Wirkung, zwischen 2 und 3 Jahren (Übersicht). Die permanenten, nicht resorbierbaren Materialien verbleiben definitionsgemäß lebenslang im Körper.

Hyaluronsäure wird in identischer chemischer Struktur durch alle Wirbeltiere, in fast allen Zellen und durch einige Bakterien synthetisiert. Es handelt sich um ein einheitlich lineares, unverzweigtes Polysaccharid. Der Grundbaustein ist ein Disaccharid, bestehend aus Glucuronsäure und N-Acetylglucosamin. Das Molekulargewicht liegt in Abhängigkeit vom Hydratationszustand des Gewebes zwischen 5–10 Mio. Dalton. Aufgrund ihrer hohen Wasserbindungskapazität in der extrazellulären Matrix ist die Hyaluronsäure entscheidend an Volumenaufbau, Turgor und Elastizität der Haut beteiligt. Die unübersichtlich große Auswahl bei den Hyaluronsäure-Präparaten ist zum einen auf die enorme Vielzahl von kommerziellen Anbietern, aber auch auf Unterschiede in der Vernetzung (nicht [nativ], mehrfach quervernetzt), beim verwendeten chemischen Vernetzer, im Ursprung der Hyaluronsäure (fermentativ aus Streptokokkenkultur oder aviär aus Hahnenkamm gewonnen), in der Viskosität und der Konzentration in den einzelnen Produkten einer Linie zurückzuführen. Die chemisch nicht modifizierte, native, unvernetzte Hyaluronsäure verteilt sich nach der Injektion homogen in der oberflächlichen Dermis. Sie ist ein natürlicher „Spacer“ in der extrazellulären Matrix, fördert die Fibroblastenaktivität und damit die Synthese von endogener Hyaluronsäure, Kollagen und Elastin. Eine „Biorevitalisierung“ der Haut mit nachweislich gesteigertem Hautturgor und erhöhter Hautelastizität kann durch regelmäßige Behandlungen, in 2- bis 3-monatigen Abständen, mit nativen Hyaluronsäure-Produkten, wie Hyal ACP oder Juvéderm Hydrate erreicht werden. Es handelt sich hierbei jedoch nicht um Fillersubstanzen. Eine Augmentationsbehandlung erfolgt mit chemisch modifizierten, quervernetzten Hyaluronsäure-Produkten, um einen sofortigen mechanischen Volumenaufbau durch die hohe Wasserbindungskapazität der Polysaccharidketten zu erreichen.

Bei den resorbierbaren Fillern mit langandauernder Wirkung über maximal 2–3 Jahre handelt es sich um die Poly-L-Milchsäure (Sculptra) und das Kalziumhydroxylapatit (Radiesse). Beide Substanzen sind vollständig bioresorbierbar. Die Poly-L-Milchsäure wird durch Esterbildung und Polymerisation aus linksdrehenden Laktidmonomeren synthetisiert. Die Kalziumhydroxylapatit-Mikrosphären bestehen aus Kalzium- und Phosphationen sowie natürlichen Spurenelementen, identisch mit den Bestandteilen des menschlichen Zahns oder Knochens. Die Trägersubstanzen beider Produkte, Natrium-Carboxymethylcellulose und steriles Wasser, werden innerhalb von Wochen durch Makrophagen abgebaut. Sculptra erfordert eine vorschriftsmäßig durchgeführte Rekonstitution des Lyophilisats im Fläschchen mit Aqua ad injectabilia (mindestens 9 ml) vor der Verwendung. Radiesse wird in sterilen Fertigspritzen zum sofortigen Gebrauch geliefert. Die synthetisch hergestellten Poly-L-Milchsäure-Partikel beziehungsweise die Kalziumhydroxylapatit-Mikrosphären bewirken in der tiefen Dermis eine Zunahme der Fibroblastenaktivität mit vermehrter Kollagenproduktion, eine Kollagenneogenese. Es entsteht eine kombinierte Matrix aus Partikeln und einem Gerüst aus Bindegewebe. Das gewünschte Augmentationsergebnis kann bei Radiesse meist mit einer einmaligen Behandlung, gegebenenfalls mit einer zusätzlichen Touch-up-Injektion nach mehreren Wochen erreicht werden. Die Augmentation mit Sculptra wird in mehreren Behandlungsschritten, 3–4 Sitzungen, in mindestens 8-wöchigen Abständen erreicht. Von einem forcierten Vorgehen in kürzeren Abständen wird wegen möglicher Überkorrekturen und insbesondere dem Risiko von Granulomen bei der Poly-L-Milchsäure dringend abgeraten.

Die Methoden des Lipofilling prägten Coleman (1997) (Lipostructure-Technik) und Amar (1999) (FAMI-Technik), die mit unterschiedlichen Techniken, unter Verwendung stumpfer Kanülen, multiple Fettgrafts in Muskeln und Subkutis platzierten. Das Material für eine Eigenfett-Transplantation wird entweder im Rahmen einer Reduktionsliposuktion gewonnen oder es wird zu diesem Zweck eine manuelle Eigenfettgewinnung mit einer speziellen Entnahmespritze in Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführt. Die Expertenmeinungen bezüglich der besten Fettaufbereitungstechnik gehen weit auseinander. Es existieren zum einen genaue Protokolle, die eine Fettwäsche mit steriler Kochsalzlösung oder Ringer-Lösung und eine Separation der Fettzellen durch Gravitation oder Zentrifugation favorisieren, zum anderen wird empfohlen, das Fett lediglich offen von der Tumeszenzlösung zu trennen und die Bindegewebssepten mittels einer Pinzette zu entfernen. Das aufbereitete Fett wird dann sofort intra- und subkutan, teilweise auch intramuskulär injiziert, um Falten und Gewebedefekte auszugleichen. Der autologe Fett-Transfer in Dermis und Subkutis führt durch die Injektion von Adipozyten und Stammzellen zu einer Fetttransplantation und einer posttraumatischen Fibroseinduktion. Bei wiederholten Behandlungen, 2–3 Sitzungen in 6- bis 8-wöchigen Abständen, sind langanhaltende Augmentationsergebnisse über mehrere Jahre zu erreichen. Voraussetzung bei dieser Technik ist ein gesunder Patient mit Fettreserven zur Gewinnung des Materials.

Permanente Fillersubstanzen bewirken eine dauerhafte Fremdkörperreaktion und Fibroseinduktion im Empfängerareal. Silikonhaltige Verbindungen (PMS 350, Bioplastique) und acrylathaltige Verbindungen (Artecoll, Novasoft und andere) werden als Fremdsubstanzen vom Körper erkannt und mit Bindegewebe ummantelt. Artecoll besteht aus Polymethylmethacrylat-Mikrosphären, die aufgrund ihrer Partikelgröße nicht phagozytiert werden können, in einem Trägermaterial aus bovinem Kollagen. Novasoft setzt sich aus nicht resorbierbaren Akrylhydro-Gel-Mikrosphären und einer Hyaluronsäure-Gel-Trägersubstanz zusammen. Die resorbierbaren Kollagen- beziehungsweise Hyaluronsäure-Anteile dieser xenogen-alloplastischen Materialien dienen lediglich der Verbesserung der Fließeigenschaften bei der Injektion und werden im Gewebe vollständig abgebaut.

Für die Behandlung von feinen Linien, mittleren und tiefen Falten eignen sich insbesondere die quervernetzten Hyaluronsäure-Produkte mit unterschiedlichen Viskositäten und Hebekapazitäten. Die Augmentation und Konturierung von Lippen sollte mit quervernetzten, viskösen Hyaluronsäure-Produkten mit guter Hebekapazität durchgeführt werden. Eine exemplarische Auswahl einiger Handelsprodukte zur Behandlung der unterschiedlichen Indikationen findet sich in Tab. 3.

Zur Volumengabe und Augmentation von Weichteildefekten im Gesicht, für eine Konturierung mit Anhebung abgesunkener Partien, eignen sich neben den Hyaluronsäure-Produkten mit großer Hebekapazität, Kalziumhydroxylapatit und autologes Fett. Poly-L-Milchsäure verbessert zudem die Struktur der Hautoberfläche. Die Korrektur tiefliegender Augenringe sollte dem autologen Fett aufgrund der besten homogenen Einbettung überlassen bleiben.

Die Korrektur von atrophischen Narben, Aknenarben oder einer Sclérodermie en coup de sabre kann je nach Tiefe und Ausprägung mit allen genannten resorbierbaren Fillern erfolgen (Tab. 3).

Es gibt keine empfohlenen Indikationen für den Einsatz von permanenten Fillersubstanzen aufgrund der deutlich höheren Komplikationsraten mit langfristigen medizinischen und ästhetischen Problemen.

Die unterschiedlichen Hyaluronsäure-Präparate werden zur Faltenkorrektur je nach Viskosität des Produkts und Hautdicke am Injektionsort in die obere bis tiefe Dermis, teils in die Subkutis injiziert (Abb. 17). Je nach Zähflüssigkeit des Produkts werden 32–26 Gauge-Kanülen verwendet. Das Vorgehen erfolgt entweder in serieller Punkt- oder in retrograder Tunneltechnik (Abb. 18), hierbei wird das Produkt beim Zurückziehen der Kanüle im Stichkanal ohne Überkorrektur platziert. Eine Oberflächenanästhesie mit EMLA-Creme beziehungsweise eine Leitungslokalanästhesie sind bei der Faltenbehandlung in empfindlichen Bereichen oder bei der Lippenaugmentation empfehlenswert. Massieren und Kühlung nach der Behandlung sind möglich.

Beim Einsatz der Hyaluronsäure-Präparate in der Volumenaugmentation des Gesichts hat sich die Tower-Technik nach Sattler und Wörle etabliert (Abb. 19, 20, 21, 22, 23, und 24). Hierbei werden mehrfach turmförmige Hyaluronsäure-Depots retrograd beim Zurückziehen einer 25 Gauge-Kanüle senkrecht durch alle Gewebeschichten positioniert. Leichte Unregelmäßigkeiten an der Oberfläche können gegebenenfalls noch mit der Fächertechnik ausgeglichen werden. Diese Technik ermöglicht eine sehr wirkungsvolle Volumentherapie mit Hyaluronsäure im Gesicht ohne begleitende Leitungslokalanästhesie oder Analgosedierung. Alternativ ist die Applikation der Hyaluronsäure mit stumpfen Kanülen in Anlehnung an die Eigenfett-Augmentation möglich.

Um mit Poly-L-Milchsäure (Sculptra) eine problemlose Injektion zu ermöglichen, sollte das rekonstituierte Fläschchen bei Raumtemperatur gelagert werden. Die Injektion erfolgt über 26 Gauge-Kanülen in Tunneltechnik (retrograd), mit geringem Stempeldruck, ausschließlich in die tiefen Schichten von Dermis oder in die obere Subkutis, ohne Überkorrektur. Es genügen geringe Mengen von maximal 0,2 ml pro Stichkanal. Eine Applikation zu großer Mengen erhöht das Risiko von Granulomen. Um Komplikationen einer möglichen Knotenbildung zu vermeiden, sollten Poly-L-Milchsäure und auch Kalziumhydroxylapatit, in keinem Fall zur Behandlung von feinen und mittleren Falten oder zur Lippenaugmentation und Lippenkonturierung verwendet werden. Eine gute Massage der Behandlungsareale ist essenziell zur gleichmäßigen Verteilung der Polymilchsäure-Partikel. Eine Kühlung nach der Behandlung ist optional. Wiederholte Anwendungen in mindestens 8-wöchigen Abständen, insgesamt 3- bis 4-mal, sind erforderlich, um das ästhetisch gewünschte Resultat zu erreichen. Eine Leitungslokalanästhesie der Behandlungsareale beziehungsweise eine Infiltrationslokalanästhesie einzelner Injektionspunkte kann sinnvoll sein; dieses Vorgehen gilt in gleicher Weise für die Injektion von Kalziumhydroxylapatit.

Injektionen mit Kalziumhydroxylapatit (Radiesse) erfolgen in die tiefe Dermis beziehungsweise obere Subkutis mittels 26 Gauge-Kanülen, in Tunneltechnik und ohne Überkorrektur. Eine Nachinjektionsbehandlung kann gegebenenfalls nach etwa 6 Wochen erfolgen, um das Behandlungsergebnis zu optimieren.

Eine Augmentationsbehandlung mit autologem Fett erfolgt in unterschiedlichen Gewebeschichten mit diversen Kanülen. Im Regelfall ist eine Infiltrations- oder Leitungslokalanästhesie beziehungsweise eine Analgosedierung erforderlich. Zur Injektion in die Haut und Subkutis können spitze 24–20 Gauge-Kanülen eingesetzt werden. Injektionen in tiefe subkutane Schichten und Muskulatur werden über stumpfe Spezialkanülen mit seitlicher Öffnung durchgeführt. Das Lipostructure-Konzept nach Coleman setzt vorne abgerundete, gerade Kanülen ein, bei der FAMI-Technik (Facial Autograft Muscle Injection) nach Amar kommen stumpfe Kanülen mit anatomischen Kurvaturen entsprechend dem Muskelverlauf zum Einsatz. Die Applikation des Eigenfetts erfolgt retrograd beim Zurückziehen der jeweiligen Kanüle. Für ein langanhaltendes ästhetisches Ergebnis sind meist 2–3 Behandlungen in 6- bis 8-wöchigen Abständen erforderlich; Wiederholungsbehandlungen sind bei Bedarf möglich. Die FAMI-Technik propagiert, das gewünschte ästhetische Resultat bereits nach einem Eingriff zu erreichen.

Unerwünschte Wirkungen und Komplikationen nach Einsatz von Füllmaterialien werden in injektionsbedingte und materialspezifische Reaktionen im Behandlungsareal sowie in systemische Reaktionen eingeteilt. Bei den zu erwartenden, injektionsbedingten Nebenwirkungen handelt es sich um innerhalb von Stunden bis Tagen abklingende Schmerzen, Erytheme, Ödeme, Hämatome oder Blauverfärbungen (Tyndall-Effekt) bei zu oberflächlicher Injektion. Bei steriler Injektionstechnik treten Infektionen äußerst selten auf. Hautnekrosen können sehr selten durch versehentliche intraarterielle Applikation des Fillers entstehen.

Bei persistierenden Erythemen und Hautverfärbungen sind der Einsatz einer Blitzlampe (IPL) oder eines Farbstofflasers mögliche Therapieoptionen. Geeignete Lichtschutzmaßnahmen helfen zusätzliche Hyperpigmentierungen zu vermeiden. Weitere mögliche materialspezifische Reaktionen im Behandlungsgebiet sind Überempfindlichkeitsreaktionen und allergische Hautreaktionen, Fremdkörpergranulome, rezidivierende Abszesse, Konturunregelmäßigkeiten, Asymmetrien und Mimikeinschränkungen.

Die Therapieoptionen bei Fremdkörpergranulomen sind in Tab. 4 zusammengestellt. Ausgenutzt werden sowohl topisch als auch intraläsional die immunmodulatorischen, antiinflammatorischen und zytostatischen Wirkungen der genannten Substanzen. Eine „Sprengung“ des Fremdkörpergranuloms kann durch intraläsionale Injektionen mit sterilem Wasser, Kochsalzlösung oder nativer, unvernetzter Hyaluronsäure versucht werden. Durch intraläsionale Injektionen geringer Mengen Hyaluronidase (Hylase Dessau) können Überkorrekturen infolge der Hyaluronsäure ausgeglichen werden.

Die wiederholte Durchführung der genannten Maßnahmen und auch die Kombination mit systemischer Therapie können sowohl bei resorbierbaren als auch bei nicht resorbierbaren Fillerpräparaten langfristig zum Erfolg führen. Die chirurgische Entfernung persistierender Knoten sollte aufgrund der entstehenden Narben die letzte Option sein. Entzündungsreaktionen in der Umgebung von Fillermaterial und Fremdkörpergranulome führen zu rezidivierenden Abszessen. Das meist sterile, putride Exsudat entleert sich teilweise spontan. In Tab. 4 und in der Übersicht aufgeführte Behandlungsmöglichkeiten entlasten das Gewebe durch den Sekretabfluss einschließlich der Fillersubstanz und stellen eine Prophylaxe gegenüber sekundärer bakterieller Besiedlung dar. Glukokortikoide intraläsional und systemisch wirken hingegen antiinflammatorisch. Die sehr seltenen systemischen Reaktionen umfassen allergische, teils anaphylaktische Reaktionen, Embolie, Migration, Fieber und Lymphknotenschwellung, rheumatische Erkrankungen (HAD, human adjuvant disease) und Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes und progressiv systemische Sklerodermie). Berichte über Materialmigration und Induktion von rheumatoider Arthritis und Autoimmunerkrankungen liegen insbesondere nach Behandlung mit Polymethylsiloxan PMS (Silikon) vor.

Die weichen ePTFE-Festimplantate (Goretex) (ePTFE: expanded polytetrafluorpolyethylene) kommen in der Augmentation insbesondere von Lippen und Nasolabialfalten, seltener von tiefen Glabellafalten zum Einsatz. Es handelt sich um runde oder ovale Fäden unterschiedlicher Dicke und Länge. Das Material besteht aus verwobenen, multiaxialen Fibrillen. Softfom-Fäden stellen eine Weiterentwicklung in Hinsicht auf die Gewebeintegration dar. Die poröse Oberflächenstruktur erleichtert das Einsprossen von Gefäßen und Bindegewebszellen. Das Material ist inert und biokompatibel und hat im Gegensatz zu den permanenten, flüssigen Fillersubstanzen den entscheidenden Vorteil, bei Bedarf meist problemlos chirurgisch entfernt werden zu können.

Peeling bezeichnet die gezielte oberflächliche Abtragung von Epidermis- und Dermisschichten unterschiedlicher Tiefe mittels verschiedener Methoden, die teils kombiniert angewendet werden. Das Ziel ist eine verbesserte Hautstruktur durch die Regeneration der behandelten Areale. Indikationen sind aktinische Keratosen und Präkanzerosen, Hyperpigmentierungen (Melasma, Chloasma), Acne vulgaris, oberflächliche Narben und die Alterselastose mit feinen Fältchen und Falten.

Die unterschiedlichen Peeling-Maßnahmen werden eingeteilt nach den zur Abtragung verwendeten Substanzen oder den hierfür eingesetzten Geräten beziehungsweise nach der Tiefe der entstehenden Läsion. Das mechanische Peeling wird mit rauen Partikeln, wie Mandelkleie, mittel- bis grobkörnigem Meersalz oder Silikaten (Mikrodermabrasion) oder als Dermasanding mit sterilisiertem Schleifpapier, das enzymatische Peeling mit Lipasen, Proteasen und anderen Enzymen durchgeführt. Das chemische Peeling wird zum Beispiel als Fruchtsäure-Peeling mit α-Hydroxysäuren (beispielsweise Glykolsäure) oder als TCA-Peeling mit Trichloressigsäure angewendet. Ein Beispiel für eine kombinierte Peeling-Anwendung, ein mechanisch-chemisches Peeling, ist die Kräutertiefenschälkur nach Schrammek (Green-Peel). Das physikalische Peeling wird entweder als Dermabrasion mit der hochtourigen Fräse oder als ablatives Laser-Resurfacing mit dem CO₂- oder Er:YAG-Laser durchgeführt.

Man unterscheidet das oberflächliche, das mitteltiefe und das tiefe Peeling. Die Tiefe der Hautabtragung ist von mehreren Faktoren abhängig: Vorbehandlung der Haut, verwendete Peeling-Substanz (pH-Wert), Konzentration der Substanz in der Lösung, Technik des Auftragens und Menge auf der Haut, Einwirkzeit der Substanz – offen oder okklusiv, Häufigkeit der Anwendung. Weiterhin sind Dicke und Zustand der behandelten Haut und die Lokalisation (Dichte der Talgdrüsen/Haarfollikel) für die Eindringtiefe und Abheilung ausschlaggebend. Beim oberflächlichen Peeling wird das Stratum corneum bis zur mittleren Epidermis unter Einsatz von mechanisch wirksamen Partikeln (Mikrodermabrasion), α-Hydroxysäuren (Glykolsäure 20–40 %) oder Trichloressigsäure (TCA 35 %) abgetragen. Das mitteltiefe Peeling, Abtragung der papillären und oberen retikulären Dermis, erfolgt mit Glykolsäure 50–70 % oder TCA 50 % einmalig aufgetragen. Um eine Abtragung bis zur mittleren retikulären Dermis zu erreichen, werden beim tiefen Peeling Glykolsäure 70 %, TCA 50–70 % (mehrfach) oder Phenollösungen verwendet. Die praktische Erfahrung des Arztes mit den einzelnen Peeling-Verfahren und die Patienten-Compliance sind von entscheidender Bedeutung für den Behandlungserfolg des chemischen Peelings.

Hydroxysäuren besitzen zwei funktionelle Gruppen, die Hydroxylgruppe (−OH) und die Carboxylgruppe (−COOH). Nach der Stellung der OH-Gruppe zur COOH-Gruppe werden α-, β- und γ-Hydroxysäuren unterschieden. Aufgrund des häufigen Vorkommens in Früchten werden die α-Hydroxysäuren (α hydroxy acid; AHA) auch Fruchtsäuren genannt. Es handelt sich um Glykolsäure (2-Hydroxyessigsäure), Milchsäure (2-Hydroxypropansäure), Apfelsäure (2-Hydroxybernsteinsäure), Zitronensäure (2-Hydroxy-1,2,3-propantricarbonsäure), Weinsäure (2,3-Dihydroxybernsteinsäure), Mandelsäure (Hydroxy-Phenylessigsäure) und Brenztraubensäure (2-Oxopropansäure). Biochemische und histologische Studienergebnisse weisen nach, dass eine regelmäßige topische Anwendung von AHA-haltigen Cremes eine Zunahme von Epidermis- und Dermisdicke, von Kollagen und Mukopolysacchariden sowie eine Verbesserung der elastischen Fasern bewirkt. Die Intensität des Peeling-Effekts ist maßgeblich vom pH-Wert und von der Konzentration der Säure (zum Beispiel Glykolsäure) abhängig. Die Wirksamkeit nimmt mit steigendem pH-Wert ab. Bei einem pH-Wert von 3,5 und höher ist nur noch mit einem feuchtigkeitsgebendem Effekt (Moisturizer) zu rechnen und nicht mehr mit einem Peeling-Effekt. Eine 2-wöchige Vorbehandlung der Haut mit einer niedrigkonzentrierten AHA-Emulsion gibt Anhalt bezüglich der Empfindlichkeit und ermöglicht eine gleichmäßige erste Peeling-Wirkung durch das Entfernen unterschiedlich kompakter Stratum-corneum-Anteile. Es folgen Behandlungszyklen etwa alle 2–4 Wochen in steigender Glykolsäure-Konzentration (20–70 %). Der Behandlungseffekt ist abhängig von Konzentration, Zeit des Auftragens und Zeit bis zur Neutralisation mit 1-5 %iger wässriger Natriumhydrogenkarbonat-Lösung. Eine Weißverfärbung der Haut („frosting“) zeigt an, dass die Dermis erreicht ist und die Neutralisierungslösung aufgesprüht werden muss.

Die Salicylsäure (2-Hydroxybenzoesäure) ist eine β-Hydroxysäure mit keratolytischer Wirkung. Nach Applikation einer 10- bis 30 %igen alkoholischen Salicylsäure-Lösung auf die gereinigte Haut erfolgt eine Exfoliation der Hornzellen ohne Entzündungszeichen. Die Lösung erfordert keine Neutralisation und wird erst Stunden nach dem Auftragen mit Wasser abgewaschen. Der weißliche Schimmer der Haut beruht auf einer Auskristallisation der Substanz nach Verdunstung des Alkohols und ist kein „frosting“. Die perkutane Absorption von Salicylsäure kann vor allem unter Okklusion und in Abhängigkeit von Konzentration (>20 %), behandelter Körperoberfläche (>50 %) und Applikationsdauer zu einer Nierenschädigung führen (Salicylsäure >30 μg/ml Blut). Todesfälle sind hierbei aufgetreten. Zur Vermeidung von Komplikationen sollten prinzipiell Patienten mit Nierenerkrankungen nicht behandelt werden. Zudem sollten die Patienten auf eine hohe orale Flüssigkeitszufuhr (2 l) und auf möglicherweise auftretende Nebenwirkungen wie Tinnitus und Schwindel hingewiesen werden.

Eine oberflächliche Wirkung kann mit Trichloressigsäure (TCA) in 10- bis 20 %iger Konzentration erreicht werden. Es werden nur die oberflächlichen epidermalen Schichten der Haut denaturiert. Wiederholte Behandlungen im Abstand von 4 Wochen sind möglich. In höherer Konzentration, TCA 35–70 %, kann bei einmaligem Auftragen ein mitteltiefes, bei mehrfachem Auftragen aber auch ein tiefes Peeling erreicht werden. TCA bewirkt eine Proteindenaturierung, erkennbar durch eine Weißfärbung der Haut („frosting“). Ein Grau- oder Gelbton des „frosting“ zeigt das Erreichen tiefer Schichten an. Eine Neutralisation der Säure ist nach dem Auftragen nicht mehr möglich. Daher wird zwischen den einzelnen Passagen des Auftragens jeweils 3 min gewartet, um den behandelten Bereich und die erreichte Tiefe besser beurteilen zu können. Je tiefer das Peeling ist, umso höher ist das Risiko für Komplikationen. Die chemische Rekonstruktion von Aknenarben (CROSS) wird mit 50, 70 oder 100 % TCA durchgeführt. Holzapplikatoren werden eingesetzt, um das TCA zu aufzutragen und die Boxcar Narben nach Akne vulgaris zu touchieren. Aufgrund fehlender Resorption hat Trichloressigsäure keine systemischen toxischen Wirkungen. Die Kühlung der Hautoberfläche mithilfe eines Ventilators während der Behandlung reduziert den Schmerz. Eine Analgosedierung kann jedoch bei größerer Fläche und mehrfachem Auftragen der Lösung nötig sein. Die Rötung der Haut (reaktive Hyperämie) tritt nach etwa 30 min ein. Eine Abschuppung der Hautschichten setzt nach etwa 3 Tagen ein und ist nach einer Woche abgeschlossen. Ein tiefes Peeling ist zumeist nur einmalig erforderlich und wirkt über viele Jahre.

Oberflächliches Peeling kann durch die Jessner-Lösung erzielt werden. In Kombination mit nachfolgendem TCA 35 %-Peeling ist ein mitteltiefes Peeling möglich. Jessner-Lösung besteht aus 14 g Resorcin, 14 g Salicylsäure, 14 g 85 %ige Milchsäure (85 %) und 100 ml 96 %iges Ethanol. Resorcinhaltige Rezepturen, wie die Jessner-Lösung, sind heute aufgrund der Negativ-Monografie dieses Wirkstoffs (negative Nutzen-Risiko-Ratio) obsolet und sollten nicht mehr in Individual-Rezepturen verordnet werden.

Ein tiefes Peeling bis in das mittlere Stratum reticulare der Dermis ist mit der Rezeptur nach Baker und Gordon (1961) zum Beispiel bei solarer Elastose und tiefen Falten möglich. Das Phenol bewirkt eine Präzipitation epidermaler Proteine durch das Aufbrechen von Sulfidbrücken, die als Barriere für eine tiefere Penetration wirken. Durch die Flüssigseife wird die Oberflächenspannung reduziert, die Substanzen können tiefer eindringen. Krotonöl wirkt keratolytisch und verstärkt die Penetration des Phenols. Eine Behandlung erfordert eine spezielle Schulung, Aufklärung für den Patienten über die Bewertung der Substanz, Analgosedierung und Überwachung der kardialen und Nierenfunktion.

Diese Lösung besteht aus 3 g 88 %igem Phenol USP, 2 g Aqua dest., 8 Tropfen Septisol Flüssigseife und 3 Tropfen Krotonöl. Phenol und Krotonöl stehen auf der Liste der sogenannten „Bedenklichen Stoffe“ der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK), aktuell gültige Fassung vom Februar 2011. Beide Stoffe werden als „stark toxisch, stark hautreizend und kokarzinogen“ bezeichnet. In der Bundesrepublik Deutschland darf die Baker-Gordon-Lösung in Apotheken nicht hergestellt oder abgegeben werden.

Die Nachbehandlung bei mitteltiefen oder tiefen Peelings erfolgt bis zur Reepithelisierung „fett-feucht“ mit antibiotischen Salben und feuchten Umschlägen. Alternativ werden auch Folienokklusivverbände eingesetzt, um unerwünschte Krusten zu vermeiden; das Risiko für Superinfektionen bakteriell oder viral ist hierbei jedoch erhöht. Eine systemische Prophylaxe mit Virustatikum und Antibiotikum ist in den ersten Tagen nach der Behandlung obligat. Die Vermeidung von UV-Exposition und die konsequente Durchführung von Lichtschutzmaßnahmen werden über einige Monate empfohlen, um postinflammatorischen Hyperpigmentierungen vorzubeugen. Beim oberflächlichen Peeling ist lediglich auf eine Vermeidung intensiver Sonnenbestrahlung der Behandlungsareale hinzuweisen.

Die Komplikationen des mitteltiefen und tiefen Peelings sind virale und bakterielle Infektionen, postentzündliche Hyperpigmentierungen, persistierende Erytheme, Hypopigmentierungen, akneiforme Papeln, Milien, hypertrophe Narben, sichtbare Abgrenzbarkeit behandelter und unbehandelter Hautareale.

Als relative Kontraindikationen für ein chemisches Peeling gelten Hauttyp IV–VI bei Melasma. Eine entzündliche Reizung ist zu vermeiden, um nicht eine erneute Pigmentierung anzuregen, d. h. milde Peelings sind zu wählen bei konsequentem Lichtschutz. Absolute Kontraindikationen sind Neigung zu Keloiden oder hypertrophen Narben, systemische Behandlung mit Isotretinoin, Marcumar oder Immunsuppressiva, chirurgische Maßnahmen (wie Face-Lifting) innerhalb von 6 Monaten oder Augmentation von Falten unmittelbar vor der Behandlung, Schwangerschaft, Stillzeit, HIV-Infektion, akute Hautinfektion im Behandlungsgebiet, fehlende Compliance oder unrealistische Erwartungen des Patienten.