Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Bodo Melnik und Wenchieh Chen

Akne und Rosazea

Akne und Rosazea zählen zu den häufigsten entzündlichen Hauterkrankungen, die eine konsequente Behandlung erfordern. Aktuelle pathogenetische Erkenntnisse erklären neue präventive und innovative Therapienansätze. Bei Acne vulgaris wurden Ernährungsfaktoren als wichtige Auslöser gesichert wie vermehrter Konsum von Milch und Kohlenhydraten, die den mTORC1-Signalweg und damit die Talgproduktion steigern. Endoplasmatischer Retikulum-Stress erklärt die klinischen Triggerfaktoren der Rosazea und erlaubt ein neues Verständnis der Rosazea. Die Acne inversa ist keine Akne im eigentlichen Sinn, sondern ist eine Entzündung terminaler Haarfollikel (dissecting terminal hair folliculitis). Primär besteht eine erhöhte Fragilität des Akroinfundibulums infolge verminderter Notch-Signale sowie eine Verbindung zu autoinflammatorischen Prozessen. Die Kenntnis dieser neuen Zusammenhänge ermöglicht moderne und zielgerichtete Therapien dieser häufigen, psychosozial oft stark belastenden Hautkrankheiten.

Akne

Grundlagen

Definition
Akne ist eine entzündliche Erkrankung des Talgdrüsenfollikels, die in entwickelten Ländern während der Pubertät epidemisch auftritt und zunehmend bis ins Erwachsenenalter persistiert. Genetische Disposition und Umweltfaktoren, insbesondere westliche Ernährung mit hyperglykämischen Kohlenhydraten und Milch, spielen eine kausale Rolle. Die erhöhte Produktion von proinflammatorischem Sebum (Aknesebum) führt zu Hyperkolonisierung und Biofilm von Propionibacterium acnes sowie zu einer akroinfundibulären Verhornungsstörung mit Bildung von Komedonen (follikuläre Retentionshyperkeratose). Die Aktivierung der angeborenen und zellvermittelten Immunität verursacht die Entzündung der Talgdrüsenfollikel mit Prädilektion talgdrüsenreicher Hautareale wie Gesicht, Brust und Rücken. Akne kann Narben unterschiedlichen Ausmaßes hinterlassen, führt zu psychischer Belastung und vermindert die Lebensqualität.
Epidemiologie
Akne ist weltweit die häufigste dermatologische Erkrankung, insbesondere in entwickelten Ländern mit westlichem Ernährungsstil. Bei Jugendlichen wird eine Prävalenz von bis zu 85 % mit einem Erkrankungsmaximum im Alter von 15–18 Jahren beobachtet. Dagegen tritt bei Bevölkerungen mit vorwiegend paläolithischer Ernährung (keine Milch, keine Getreide, wenig Zucker) wie den Kitava-Inselbewohnern in Papua Neuguinea selbst in der Pubertät keine Akne auf. In vergangenen Jahrzehnten zeigte Akne meist nach der Pubertät eine spontane Rückbildung. Zunehmend persistiert die Akne jedoch bis ins Erwachsenenalter. Ein De-novo-Auftreten bei erwachsenen Frauen ohne auffällige Vorgeschichte in der Pubertät wird vermehrt beobachtet. Je früher Akne beginnt, desto massiver sind Ausprägung und Verlauf sowie die genetische Prädisposition. Beide Geschlechter sind in etwa gleicher Häufigkeit betroffen, wobei sich höhere Schweregrade beim männlichen Geschlecht finden. Etwa 15–30 % aller heranwachsenden Aknepatienten benötigen medizinische Behandlung.
Ätiopathogenese
Im Vordergrund der Pathogenese steht die verstärkte Proliferation und Hypertrophie der Talgdrüsen mit gesteigerter und veränderter Synthese von Talglipiden (Sebum) (Abb. 1). Aknesebum enthält erhöhte Konzentrationen freier Fettsäuren (Palmitinsäure), einfach ungesättigter Fettsäuren (Ölsäure, Sapiensäure) sowie Diglyzeride, die entzündungsfördernd und komedogen wirken. Bei der Entstehung von Aknesebum spielen das Pubertätshormon Insulin-artiger Wachstumsfaktor-1 (IGF-1) und Androgene eine synergistische Rolle. Bei angeborenem IGF-1-Mangel (Laron-Syndrom) sowie Individuen mit funktionsuntüchtigen Androgenrezeptoren tritt keine Akne auf. IGF-1 sowie Insulin hemmen im Zellkern die Aktivität des Transkriptionsfaktors FoxO1. Bei geringer IGF-1- und Insulinsekretion supprimiert FoxO1 die Aktivität des Androgenrezeptors (AR), weiterer Transkriptionsfaktoren der Lipidbiosynthese (PPARγ, LXRα, SREBP1) und die Kinase mTORC1. IGF-1-Insulin-vermittelte Inaktivierung von FoxO1 steigert dagegen die Aktivität androgener Signale, die sebozytäre Lipidbiosynthese sowie die Aktivität von Fettsäuredesaturasen und mTORC1. Es resultiert eine vermehrte Bildung von Sebumlipiden, die einen höheren Anteil proinflammatorischer Fettsäuren aufweisen (Aknesebum). Durch Verdrängung der Linolsäure durch Sapiensäure in den epidermalen Acylceramiden des Talgdrüsenfollikelepithels entsteht eine follikuläre Barrierestörung mit Entzündung. Freie Ölsäure im Aknesebum begünstigt die Hyperkolonisierung des Standortkeims Propionibacterium acnes, der im Biofilm vermehrt Lipase bildet. Sequenzierungen des Genoms von Propionibacterium acnes identifizierten Bakterienstämme (Phylotypen) mit erhöhter Assoziation zur Akne (erhöhte Lipasebildung). Freie Palmitinsäure und Ölsäure wirken komedogen und induzieren die follikuläre Verhornungsstörung (Retentionshyperkeratose) mit Bildung von Komedonen im Akroinfundibulum des Talgdrüsenfollikels. Palmitinsäure im Sebum und auch Lipoteichonsäure der Zellmembran von P. acnes stimulieren Toll-like-Rezeptor-2 (TLR2) und aktivieren das NLRP3-Inflammasom. Die resultierende Bildung von Interleukin-1β, IL-17 sowie IL-1α verursacht entzündliche Akneläsionen und fördert die Komedogenese. Die übermäßige Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen führt schließlich zum Untergang perifollikulären Gewebes mit Narben.
Eine verstärkte IGF-1/Insulin-Signaltransduktion mit nukleärem FoxO1-Defizit und erhöhter mTORC1-Aktivität wurde in der Haut von Aknepatienten nachgewiesen. Diese akneigene metabolische Konstellation besteht nicht nur während der Pubertät, sondern auch bei mit Akne assoziierten Syndromen mit Insulinresistenz und Hyperinsulinämien. Akne ist mit erhöhter Insulinresistenz assoziiert. Westliche Ernährung mit vermehrtem Konsum hyperglykämischer Kohlenhydrate sowie fettreduzierte Milch überhöhen die Insulin-/IGF-1-Signaltransduktion. Übermäßiger Konsum von Molkeprotein- und Kasein-Konzentraten zum Muskelaufbau führen zum Auftreten von Bodybuilding-Akne (Tab. 1).
Tab. 1
Pathogenetisch wirksame Faktoren mit gesteigerter Insulin-/IGF-1- und androgenvermittelter Signaltransduktion bei Akne
Erhöhte androgene Signaltransduktion
Erhöhte Insulin-/IGF-1-Signaltransduktion
Vermehrte pubertätsbedingte adrenale (DHEAS) und gonadale (Androstendion, Testosteron) Androgenbildung
Pubertätsbedingte Aufregulierung der somatotropen Achse (GH-IGF-1) und physiologische Insulinresistenz der Pubertät
Pathologisch erhöhte adrenale Androgenbildung bei adrenaler Hyperplasie, adrenogenitalem Syndrom, adrenalem Tumor, Cushing-Syndrom
GH-sezernierendes Hypophysenadenom (Akromegalie, verstärkte Seborrhoe, Akne)
PCO-Syndrom (Polyzystisches Ovarsyndrom) mit Insulinresistenz, reaktiver Hyperinsulinämie und erhöhten IGF-1-Serumspiegeln
Systemische Androgenzufuhr (iatrogen, Androgenabusus, Gestagene mit androgener Restaktivität)
HAIR-AN-Syndrom (Hyperandrogenismus, Insulinresistenz, Acanthosis nigricans)
Gonadale Hyperandrogenämie: Androgenbildende Hoden- oder Ovarialtumoren Hyperandrogenismus: Genetische Androgenrezeptor-Polymorphismen mit kurzen CAG-repeats mit erhöhter Androgenrezeptor-Transaktivierung
Insulinresistenz bei akneassoziierten Syndromen wie PAPA-Syndrom (Pyogene sterile Arthritis, Pyoderma gangraenosum, Acne conglobata) und SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis) mit vermehrter Bildung von Interleukin-1β
Genpolymorphismen von Damage-specific DNA binding protein 2 (DDB2), welches den Androgenrezeptor-Katabolismus reguliert
Insulinresistenz und reaktive Hyperinsulinämien durch Rauchen
Gesteigerte Zufuhr von Androgenvorläufern durch vermehrten Konsum von Milch und Milchprodukten
Kohlenhydrate mit hohem glykämischen Index, Milch und Milchprodukte (Molkeprotein) mit hohem insulinämischen Index; IGF-1-steigernde Nahrungsmittel mit hohem Tryptophangehalt wie Käse und Kaseinkonzentrate
Familienstudien und Zwillingsstudien belegen eine genetische Disposition für das Auftreten von Akne. Genetische Polymorphismen des Androgenrezeptors mit verkürzten CAG-repeats (<20) und des Androgenstoffwechsels wurden bei Aknepatienten beobachtet. Die Transkriptionsaktivität des Androgenrezeptors wird durch endokrine und nutritive FoxO1-vermittelte Regulationen und auch durch genetische Polymorphismen determiniert. Aktivitätssteigernde IGF1 -Polymorphismen und genetisch bedingte Abschwächung des Transforming Growth Factor-β-Signalwegs erhöhen ebenfalls die Disposition für Akne.
Klinik
Die nach der primären follikulären Verhornungsstörung auftretenden Akne-Effloreszenzen werden in primär (nicht entzündlich), sekundär (entzündlich) und postinflammatorisch (Hypo- oder Hyperpigmentierungen, Narben) eingeteilt.
Primäre nichtenzündliche Akne-Effloreszenzen
Hierzu zählen Follikelfilamente, Mikrokomedonen sowie geschlossene und offene Komedonen.
Follikelfilamente
Die großen Infundibulumkanäle sind mit pastenartigem Inhalt angefüllt. Bei Druck auf die Nasenflügel lassen sich weißliche Stifte exprimieren. Diese Filamente sind normale Bestandteile eines Talgdrüsenfollikels. Aus einem Follikelfilament, das aus einem kokonartigen Gerüst von etwa 20–40 übereinander geschichteten Korneozyten besteht, die im Zentrum ein Vellushaar, Bakterien und Talg umschließen, kann ein Komedo hervorgehen.
Mikrokomedonen
Das erste nur mikroskopisch erkennbare Zeichen einer Akne ist eine follikuläre Verhornungsstörung mit Umwandlung eines Follikelfilaments in einen kompakten Komedo. Etwa 40–80 Hornzelllagen umschließen 2–3 Vellushaare, zahlreiche Bakterien und Sebum. Das Infundibulum wird ballonartig aufgetrieben.
Geschlossene Komedonen
Durch ständiges Hinzukommen von Korneozyten entsteht eine kompakte Hornzellmasse. Aus dem Infundibulumepithel wird ein Komedonenepithel. Das Akroinfundibulum ist wie ein Tabaksbeutel zugeschnürt. Geschlossene Komedonen werden gut sichtbar, wenn die darüber liegende Haut angespannt wird: Es erscheinen weißliche Knötchen (white head) mit einer winzigen zentralen Pore.
Offene Komedonen
Durch kontinuierliches Wachstum gehen geschlossene in offene Komedonen über. Der Komedonenpfropf (Mitesser) besteht aus einem Gerüst von vielen Hundert fest miteinander verhafteten konzentrisch geschichteten Korneozyten, Sebum, zahlreichen Propionibakterien und apikal gelegenen Pityrosporumpilzen. Talg fließt durch labyrinthartige Kanäle (Lakunen) ungestört zur Hautoberfläche. Die Vellushaaranlage bildet fortlaufend ein Vellushaar. Die im Telogen abgestoßenen Haare verfangen sich im Komedonenpfropf. Bei späteren entzündlichen Veränderungen gelangen diese Haare in das Korium und verursachen chronische Fremdkörperreaktionen. Der schwärzlich verfärbte apikale Anteil der offenen Komedonen enthält Melanin (black head), das von den Melanozyten der Akroinfundibula stammt. Sehr dunkelhäutige Menschen haben besonders schwarze, Albinos dagegen helle Komedonen.
Sekundäre entzündliche Akne-Effloreszenzen
Jede primäre Akne-Effloreszenz kann zur entzündlichen Reaktion führen. Allerdings sind offene Komedonen relativ reaktionsträge und wandeln sich selten entzündlich um. Manche Patienten, besonders die mit Acne conglobata oder Acne fulminans, reagieren dagegen so frühzeitig mit Entzündung im Stadium der Mikrokomedonen, dass geschlossene oder offene Komedonen nicht entstehen. Interleukin-1β und Interleukin-17 sind von besonderer Bedeutung für die Bildung des entzündlichen Infiltrats, das vor allem aus neutrophilen Granulozyten besteht.
Papeln und Pusteln
Durch entzündliche Veränderungen am Komedonenepithel mit Einwanderung von Lymphozyten und Granulozyten und Epithelruptur entstehen Papeln und Pusteln. Teile der Komedonenpfröpfe werden in das Bindegewebe verlagert, was für die oft heftige Entzündung bei Akne verantwortlich ist.
Indurierte Knoten
Diese sind über Wochen und Monate persistierende Veränderungen mit Fremdkörpergranulomen als Folge der in die Dermis versprengten Komedonenbestandteile.
Abszedierende Knoten
Konfluieren mehrere Papeln, entstehen 5–15 mm große, fluktuierende und mit hämorrhagischem oder eitrigem Sekret gefüllte, abszedierende Knoten. Sie sind typisch für die Acne conglobata, verursachen Schmerzen und heilen unter Narben ab.
Abszedierende Fistelgänge
Sie sind typisch für einen schweren Akneverlauf, besonders bei Acne conglobata und Acne fulminans. Prädilektionsstellen sind Nasolabialfalten, Nasenwurzel, Augenwinkel, Wangen und Unterkieferrand. Es sind wulstförmige, bis zu 10 cm lange, fluktuierende, subkutane Stränge mit zahlreichen Fistelöffnungen zur Hautoberfläche. Teilweise ist das labyrinthartige Gangsystem mit Epithel ausgekleidet. Auf Druck entleert sich hämorrhagisches und purulentes, fötide riechendes Sekret, das an mehreren Stellen austritt. Abszedierende Fistelgänge heilen äußerst schlecht; Exazerbationen können jederzeit eintreten.
Postinflammatorische Akne-Effloreszenzen
Postinflammatorisch können sich Narben, Pigmentstörungen, Fistelkomedonen und Zysten entwickeln.
Narben und Pigmentstörungen
Sie sind Ausdruck schwerer entzündlicher Akne oder unzureichender Abheilung.
Fistelkomedonen
Hier sind zwei oder mehrere Komedonen durch epithelisierte Gangsysteme verbunden. Sie finden sich fast ausschließlich an Rücken und Nacken.
Zysten
Diese sind 1–5 cm große, halbkugelig über Hautniveau sich vorwölbende hautfarbene prallelastische Knoten. Zentral ist eine Pore erkennbar. Spontan oder auf Druck entleert sich käsig-weißes, übel riechendes Material. Zysten können immer wieder rupturieren; spontan heilen sie nicht ab. Um Abszesse infolge von Rupturen zu vermeiden, sollten sie operativ entfernt werden.
Narben
Sie sind gefürchtet und bleiben oft ein lebenslanges Stigma dieser Erkrankung. Ihre Morphologie ist ausgesprochen vielgestaltig, wobei oftmals mehrere Narbentypen bei ein- und demselben Patienten vorhanden sind. Im Gesicht kommen trichterförmig eingesunkene wie ausgestanzt wirkende Narben vor (wurmstichartige oder eispickelartige), andere sind wellenartig (rolling scars) oder varioliform (boxcar scars). Wurmstichartige Narben müssen von der Atrophodermia vermiculata, einer seltenen Genodermatose (Kap. „Genodermatosen“) differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. An Brust und Rücken finden sich entweder atrophisch dünne flächenhafte Narben (atrophe makulöse Narben) oder follikelgebundene kleine weißliche Narben, die wie geschlossene Komedonen aussehen (perifollikuläre papulöse Narben). Besonders gefürchtet sind hypertrophe Narben oder echte Keloide, die bevorzugt an Schultern, seitlichen Oberarmpartien, Sternum oder Rücken auftreten.
Akneformen
Die Akne kann bei Geburt vorhanden sein oder bis in das hohe Erwachsenenalter bestehen. Sie zeigt ein breites klinisches Spektrum von nur wenigen Komedonen bis zu unzähligen Papeln und Pusteln oder konglobierenden Knoten bei Acne conglobata. Schwerste Manifestationen, oft mit ausgedehnten systemischen Begleitsymptomen, kennzeichnen die Acne fulminans. Die drei häufigsten Akneformen Acne comedonica, Acne papulopustulosa and Acne conglobata werden zuerst abgehandelt einschließlich ihrer Therapie. Als Acne vulgaris wird meist das klinische Spektrum von Acne comedonica bis hin zur Acne papulpopustulosa verstanden (Abb. 2). Nachfolgend werden Sonderformen der Akne und ihre speziellen Therapiemaßnahmen besprochen.
Acne comedonica
Zu Beginn der Pubertät entwickeln sich zentrofazial kleine Komedonen, die sich unterschiedlich rasch und weit auf Gesicht und obere Rumpfpartien ausdehnen. Wenige Mitesser deuten auf einen leichten, zahlreiche Komedonen, insbesondere die geschlossenen Komedonen, auf einen schweren Verlauf mit schwieriger Therapie.
Acne papulopustulosa
Entzündlich umgewandelte Komedonen mit Papeln und Pusteln stehen im Vordergrund. Gesicht, Hals, Brust und Rücken können befallen sein. Dehnt sich die Entzündung durch wiederholte Ruptur von Komedonen und Papeln in die Tiefe des Koriums aus, kommt es zu schmerzhaften persistierenden Knoten. Es besteht die Gefahr der Vernarbung. Der Verlauf ist unvorhersehbar und kann sich über Jahre erstrecken.
Acne conglobata
Sie ist eine schwere Erkrankung, die bevorzugt bei Männern auftritt. Im Vordergrund stehen unzählige Papeln, Pusteln, und abszedierende Knoten sowie Fistelgänge und unterschiedlichste Narbenformen. Die Acne conglobata geht immer mit starker Seborrhoe einher. Am Stamm sind große Flächen der Haut völlig zerstört. Typisch ist der V-förmige oder trapezartige Befall von Brust und Rücken. Sonst nicht von Akne befallene Hautareale können betroffen sein: Nacken, Kopfhaut, Ohrmuscheln, Oberarme, Unterarme, Gesäß, und Oberschenkel. Der Verlauf ist protrahiert. Die Patienten leiden unter der Schwere der Erkrankung. Erhöhtes CRP weist auf eine systemische Entzündung hin. Schmerzen können beim Liegen hinzukommen. Unbehandelt kommt eine Acne conglobata selten zur Ruhe.
Die Schwere der Akne wird nach der Art und Anzahl der Effloreszenzen eingestuft, wobei die Acne conglobata per se eine schwere Akneform darstellt. Darüber hinaus sind psychosoziale Auswirkungen auf den Patienten, Erschwernisse bei der Berufstätigkeit, langwieriger Verlauf und Therapieresistenz weitere Kriterien für die Beurteilung des Schweregrades einer Akne. Psychosomatische Komorbidität wird bei etwa 30 % der Aknepatienten gefunden. Aknepatienten neigen häufig zu Depressionen und sozialer Phobie. Junge Männer mit Acne conglobata weisen die höchsten Suizidraten unter den Hautpatienten auf. Angststörungen finden sich deutlich häufiger bei Akne als bei anderen chronischen Erkrankungen. Bei jeder Akne ist damit zu rechnen, dass die Krankheitsverarbeitung gestört und das Selbstwertgefühl der Patienten erniedrigt sein kann. Dabei korreliert der Leidensdruck nicht immer mit dem objektiven Schweregrad der Erkrankung. Zur Bestimmung des morphologischen Schweregrads einer Akne und zur Objektivierung der Therapiekontrolle können Art und Anzahl der Effloreszenzen auf einer Gesichtshälfte ausgezählt werden (Tab. 2).
Tab. 2
Klassifizierung des Akneschweregrades nach Plewig und Kligman (1975)
Grad
Acne comedonica
Acne papulopustulosa
Grad I
<10 Komedonen
<10 Papeln/Pusteln
Grad II
10–25 Komedonen
10–25 Papeln/Pusteln
Grad III
25–50 Komedonen
25–50 Papeln/Pusteln
Grad IV
>50 Komedonen
>50 Papeln/Pusteln
Histopathologie
Es finden sich kompakte Hornzellmassen (Komedonen) in den Infundibula der Talgdrüsenfollikel mit großen Bakterienlakunen, perifollikulärer Fibrose mit lymphozytären und granulozytären Infiltraten bei Papeln und Pusteln. Anhäufung von Neutrophilen um die Außenseiten des Follikelepithels ist die früheste Veränderung. Fremdkörperriesenzellen phagozytieren Korneozyten, Haare und Bakterien. Die Talgdrüsenfollikel sind zerstört, es bestehen eingezogene oder elevierte Narben. Bei Acne conglobata sind mehrere Follikel großflächig zerstört. Häufig konfluieren benachbarte perifollikuläre entzündliche Infiltrate. Hämorrhagische Nekrosen können vorhanden sein.
Labor
Laboruntersuchungen sind zur Diagnose einer typischen Pubertätsakne (Acne vulgaris) nicht erforderlich. Wichtig sind jedoch endokrinologische Untersuchungen bei Fällen ungewöhnlich verlaufender, therapieresistenter oder persistierender Akne. Vor allem sollten endokrinologische Erkrankungen mit Hyperandrogenämie (erhöhte gonadale oder adrenale Androgene) und Insulinresistenz (erhöhter HOMA-IR) wie das Syndrom der polyzystischen Ovarien (Testosteron, freier Androgenindex, DHEAS) und das adrenogenitale Syndrom (erhöhtes 17-Hydroxyprogesteron nach ACTH-Stimulation, erhöhtes DHEAS) nicht übersehen werden (Abb. 3).
Therapie
Allgemein
Eine an Stadium und Schweregrad adaptierte Therapie verkürzt den Verlauf, mildert die Schwere der Erkrankung und verhindert Narben (Tab. 2). Leitlinien unterstützen ein effektives therapeutisches Vorgehen. Die Therapie erfolgt je nach Schweregrad topisch oder systemisch und ist darauf ausgerichtet, gleichzeitig möglichst viele pathogenetische Faktoren zu beeinflussen (Tab. 3). Dabei ist meist eine Kombination von mehreren Substanzen mit additivem oder synergistischem Wirkungsmechanismus erforderlich. Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist die Motivation des Patienten zur aktiven Mitwirkung. Non-Compliance ist besonders bei jugendlichen Aknepatienten weit verbreitet. Da häufig falsche Konzepte und voreilige Erwartungen vorhanden sind, sollten diese direkt angesprochen und durch realistische Ziele ersetzt werden.
Tab. 3
Behandlungsempfehlungen für verschiedene Akneformen
Akneform
Therapie
Acne comedonica
Morgens topische Therapie mit Benzoylperoxid, abends topisch Adapalen, Isotretinoin oder Tretinoin
Acne papulopustulosa
Topisch Retinoide abwechselnd mit Benzoylperoxid oder Antibiotikum. Bei empfindlicher Haut oder ängstlichen Patienten zunächst nur 1 Medikament pro Tag. Benzoylperoxid oder Antibiotikum morgens, das Retinoid abends. Topische Antibiotika als Monotherapie sind aufgrund steigender Antibiotikaresistenz nicht mehr zu empfehlen.
Azelainsäure als Alternative bei leichten Formen.
Bei deutlicher Entzündung systemische Therapie mit Antibiotikum, zum Beispiel Minocyclin 2-mal 50–100 mg)/Tag oder Doxycyclin 50–100 mg/Tag für etwa 4–6 Wochen. Orale und lokale Antibiotika nie kombinieren. Orale Antibiotika und Benzoylperoxid oder topische Retinoide miteinander kombinieren. Zusätzlich orale Kontrazeptiva bei altersentsprechenden Patientinnen
Acne conglobata
Isotretinoin 0,3–0,5 mg/kg KG/Tag, bei Frauen in Kombination mit oralem Kontrazeptivum vom Antiandrogentyp. Bei schwerer Entzündung zusätzlich Glukokortikoide (für 1–3 Wochen Prednisolon 0,3–0,5 mg/kg KG/Tag in abfallender Dosierung), dem Isotretinoin um 1–2 Wochen vorausgehend oder mit diesem überlappend
Abszedierende Knoten
Glukokortikoide intraläsional (nicht in Augennähe wegen der Gefahr eines Hoigné-Syndroms), Wiederholung möglich
Narben im Gesicht
Dermabrasion, Laser, Exzision, Peeling
Hypertrophe und keloidiforme Narben
Glukokortikoide unter Okklusion 3-mal/Woche für 8 h
Glukokortikoide intraläsional, Kryotherapie
Topisch
Zur topischen Behandlung kommen Retinoide, Benzoylperoxid, Antibiotika, Azelainsäure und Glukokortikoide zum Einsatz.
Retinoide
Retinoide sind Substanzen, die in ihrer chemischen Struktur oder biologischen Aktivität mit Vitamin A (Retinol) verwandt sind. Retinoide nehmen einen wichtigen Platz in der Aknetherapie ein:
  • Tretinoin (Vitamin-A-Säure oder all-trans-Retinsäure), 0,05 % Creme oder Lösung. Als erstes Retinoid in der Aknetherapie eingesetzt, daher Referenzsubstanz topischer Retinoide
  • Isotretinoin (13-cis-Retinsäure), 0,05 % oder 0,1 % Creme oder Gel
  • Adapalen (polyaromatisches Retinoid der dritten Generation), 0,1 % Gel oder Creme
  • Tazaroten, ein primär zur Behandlung der Psoriasis zugelassenes Retinoid, in einigen Ländern auch für die Aknetherapie, jedoch nicht in Deutschland, 0,1 % oder 0,5 % Gel
  • Motretinid (monoaromatisches Retinoid der zweiten Generation), in der Schweiz aber nicht in Deutschland zur Aknetherapie zugelassen, 0,1 % Creme oder Lösung
Retinoide wirken komedolytisch durch Hemmung der Ausreifung und Reduktion der Anzahl der Komedonen sowie Förderung der Komedonenelimination. Sie sind essenziell für die Erhaltungstherapie zur Verhinderung der Entwicklung neuer Mikrokomedonen (anti-komedogener Effekt). Außerdem reduzieren sie Papeln und Pusteln durch ihre antiinflammatorische Wirkung. Fixe Kombinationspräparate von Retinoiden mit Antibiotika (Erythromycin oder Clindamycin) und Benzoylperoxid) sind erhältlich. Die hautreizende Wirkung der Retinoide hängt vom Retinoidtyp, dessen Konzentration und Vehikel ab. Adapalen und Isotretinoin reizen weniger als Tretinoin. Retinoide brennen, führen zu Erythem („Sonnenbrand aus der Tube“), Abschilferung und vorübergehender Exazerbation, bis sich eine Gewöhnung einstellt. Sie werden meist 1-mal/Tag, bevorzugt abends, angewendet. In Schwangerschaft und Stillzeit sollten sie nicht eingesetzt werden.
Benzoylperoxid
Es führt zu einer starken Reduktion von P. acnes und S. epidermidis. Es wirkt schneller und stärker als jedes Antibiotikum mit einer bis zu 90 %igen Reduktion von P. acnes und 40%igen Reduktion der freien Fettsäuren innerhalb weniger Tage. Zum Wirkungsmechanismus gehört die Freisetzung freier Sauerstoffradikale (ROS) mit Zerstörung der bakteriellen Zellmembran und damit wohl auch des Biofilms von P. acnes. Zudem entwickelt sich keine bakterielle Resistenz. Die Kombination mit lokaler oder oraler Antibiotikatherapie vermindert die antibiotikavermittelte Resistenzentwicklung. Benzoylperoxid gilt als Standard der lokalen antimikrobiellen Aknetherapie. Im Vergleich zu den Retinoiden ist die komedolytische Aktivität geringer ausgeprägt. Benzoylperoxid steht als 2,5–10%ige Gel, Creme oder Waschlösung zur Verfügung. Fixe Kombinationspräparate enthalten Benzoylperoxid und Adapalen oder Clindamycin. Lokale Reizungen wie Juckreiz, Schuppung oder Spannungsgefühl sind dosisabhängig und können durch eine Kurzkontakttherapie (Waschlösung) vermindert werden. Benzoylperoxid wirkt nicht photokarzinogen, mutagen oder kokarzinogen. Eine Kontaktsensibilisierung tritt selten auf. Auf das Bleichen von Haaren und Textilien sollte stets hingewiesen werden. Benzoylperoxid kann in Schwangerschaft und Stillzeit verwendet werden.
Antibiotika
Die bei entzündlicher Akne eingesetzten Antibiotika wirken bakteriostatisch gegen Gram-positive Keime, antiinflammatorisch und reduzieren die Konzentrationen freier Fettsäuren im Follikel. Es stehen vier Klassen zur Verfügung: Erythromycin, Clindamycin, Tetrazyklin und Nadifloxacin. Sie werden in unterschiedlichen Vehikeln wie Lösung, Gel, Emulsion, Creme oder Salbe in Konzentrationen zwischen 1–4 % eingesetzt. Bedenklich ist die weltweit stetig zunehmende Resistenzentwicklung der Propionibakterien. Eine großzügige Anwendung des Fluorchinolons Nadifloxacin in der Aknetherapie ist kritisch zu bewerten, da diese Substanz zu den Reserveantibiotika gehört und Resistenzentwicklung auch bei topischer Applikation auftritt. Die topische Antibiotikatherapie sollte so kurz wie möglich sein und nicht mit oralen Antibiotika sowie anderen Antibiotikaklassen kombiniert werden (Gefahr der Multiresistenzentwicklung). Eine Kombination von lokalen Antibiotika mit Benzoylperoxid ist aus Gründen der Resistenzeindämmung erforderlich. Dies kann in fixer Kombination, im Wechsel oder im Intervall erfolgen. Auch Retinoidkombinationen sind durch additive und synergistische Effekte sinnvoll. Bitterer Geschmack, Gelbverfärbung der Zähne und Fluoreszenz im UV-Licht (Diskotheken-Besuch) der Tetrazykline sind unerwünschte Nebenwirkungen Selten kann durch systemische Absorption von Clindamycin eine pseudomembranöse Kolitis ausgelöst werden, vorwiegend bei Kindern oder Jugendlichen.
Azelainsäure
Sie ist als 15 % Gel oder 20 % Creme in der Aknetherapie einsetzbar. Es handelt sich um eine natürlich vorkommende C9-Dikarbonsäure mit Einwirkung auf die Follikelkeratinisierung und auf P. acnes. Durch Hemmung der mitochondrialen Atmungskette hemmt Azelainsäure die ROS-Bildung neutrophiler Granulozyten. Vorteilhaft sind die fehlende bakterielle Resistenzentwicklung und das geringe irritative Potenzial im Vergleich zu topischen Retinoiden, weshalb Azelainsäure bei atopischer Hautdiathese eingesetzt werden kann. Da die Substanz die Melaninbildung hemmt, trägt sie zur Reduzierung postinflammatorischer Hyperpigmentierungen bei. Eine Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit ist möglich.
Glukokortikoide
Sie können bei stark entzündlicher Akne kurzfristig für wenige Tage eingesetzt werden, auch zur Reduktion Granuloma-pyogenicum-artiger Effloreszenzen unter systemischer Isotretinointherapie.
Systemisch
Systemisch werden bei Akne Antibiotika, Isotretinoin und Antiandrogene eingesetzt.
Antibiotika
Bei Acne papulopustulosa sind systemische Antibiotika indiziert. Sie wirken antiinflammatorisch, hemmen P. acnes, S. epidermidis und bakterielle Lipasen. Zunehmende bakterielle Resistenz und seltene schwere Nebenwirkungen von Minocyclin sind zu beachten. Tetrazykline und Makrolide sind die bei Akne zu empfehlenden Substanzklassen:
  • Tetrazykline: Doxycyclin oder Minocyclin kommen meist zum Einsatz. Ihr Vorteil liegt im schnelleren Wirkungseintritt und ausreichender Absorption bei Einnahme zu den Mahlzeiten.
    • Doxycyclin ist das Tetrazyklin der ersten Wahl, in einer Dosierung von 2-mal 50 mg/Tag als Einleitungstherapie und 50 mg/Tag als Erhaltungstherapie. Die Verträglichkeit ist gut, jedoch ist auf die Phototoxizität und das Risiko ösophagealer Ulzerationen (keine abendliche Einnahme) hinzuweisen.
    • Minocyclin wird in analoger Dosierung wie Doxycyclin mit gleicher Wirksamkeit eingesetzt. Die Substanz kann Schwindel hervorrufen. Blaue oder schwarze Pigmentchelatablagerungen in zahlreichen Geweben wie Haut, Schleimhäuten, Skleren, Nagelbett, Schilddrüse und Knochen sind seltene Nebenwirkungen. Die Phototoxizität ist geringer. Sehr selten, aber brisant sind medikamenteninduziertes Lupus-erythematodes-Syndrom, Autoimmunhepatitis und pANCA-positive Polyarthritis nodosa cutanea. Sofortiges Absetzen ist in diesen Fällen erforderlich.
    • Lymezyklin als Tetrazyklin der zweiten Generation bietet den Vorteil einer besseren Verträglichkeit und eines geringeren phototoxischen Potenzials. In Vergleichsstudien erwies es sich als gleich wirksam wie Minocyclin 50 mg/Tag. Die Dosierung beträgt 300 mg/Tag.
  • Makrolide: Erythromycin, Erythromycinestolat und Erythromycinsukzinat werden zur Aknetherapie eingesetzt. Neuere, besser verträgliche, teurere Makrolide wie Roxithromycin, Clarithromycin und Azithromycin können unter Umständen gewählt werden, je nach Präparat in einer Dosierung zwischen 2-mal 150–250 mg für wenige Wochen. Bei Erythromycin ist eine zunehmende Resistenzentwicklung von P. acnes und übriger residenter Standortflora zu berücksichtigen. Makrolide können im Kindesalter, bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft eingesetzt werden.
  • Andere Antibiotika: Clindamycin kommt aufgrund möglicher schwerer Nebenwirkungen (Diarrhoe, pseudomembranöse Kolitis) ebenso wie das in manchen Ländern verwendete Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol und Trimethoprim) (allergische Reaktionen, Erythema exsudativum multiforme, Lyell-Syndrom) nur als Ausweichpräparat in Betracht, wenn Kontraindikationen gegenüber Tetrazyklinen und Makroliden vorliegen.
Allgemeine Richtlinien zur systemischen Antibiotikatherapie
Laborkontrollen vor Einleitung der Therapie (Blutbild, Transaminasen, Bilirubin, Kreatinin) werden bei Patienten mit Vorerkrankungen empfohlen. Bei unauffälligen Ausgangswerten sind Laborkontrollen während der Therapie im Allgemeinen nicht erforderlich. Zu den unerwünschten Wirkungen systemischer Antibiotikatherapie gehören Veränderungen der physiologischen Mikroflora (Diarrhoe, Kandidiasis) und die Resistenzinduktion. Zur Vermeidung von Resistenzentwicklungen sollten topische und systemische Antibiotika nicht kombiniert werden. Die Kombination mit Benzoylperoxid oder topischen Retinoiden ist sinnvoll. Dagegen ist die Kombination von Isotretinoin mit Tetrazyklinen wegen der Gefahr einer intrakraniellen Drucksteigerung (Pseudotumor cerebri) kontraindiziert. Isotretinoin ist jedoch mit Makroliden kombinierbar. Neuere Untersuchungen erbrachten keinen Hinweis auf einen Wirkungsverlust hormoneller Kontrazeptiva durch orale Gabe von Tetrazyklinen. Bei Kindern bis zum 10. Lebensjahr, Schwangerschaft und Stillzeit sind Tetrazykline grundsätzlich kontraindiziert. Die Behandlung sollte so kurz wie möglich sein und eine Dauer von 3 Monaten nicht überschreiten. Auslassversuche sind notwendig. Wiederholungsbehandlungen sind möglich. Der Behandlungserfolg sollte erst nach 6- bis 8-wöchiger Anwendung bewertet werden.
Isotretinoin
Isotretinoin (13-cis-Retinsäure), das Stereoisomer der all-trans-Retinsäure, ist das einzige orale Retinoid zur Aknetherapie. Es wird meist als Monotherapie eingesetzt. Isotretinoin hemmt alle pathogenetischen Hauptfaktoren der Akne: die gesteigerte Synthese der Talgdrüsenlipide (>90 %), Hyperkolonisierung von P. acnes, Komedonenbildung und Entzündung. Isotretinoin ist das wirksamste Aknetherapeutikum und für schwere, therapieresistente Akneformen, insbesondere Acne conglobata und Acne fulminans, oft notwendig. Entsprechend der Europäischen Direktive (EMEA) zur Verschreibung von systemischem Isotretinoin bei Akne ist die Substanz nur bei schweren Formen der Akne indiziert, die sich gegenüber adäquaten Standardtherapien mit systemischen Antibiotika und topischer Therapie als resistent erwiesen haben.
Isotretinoin wirkt dosisabhängig sebumsuppressiv, exfoliativ oder komedolytisch, antikomedogen und antiinflammatorisch. Der primäre Wirkungsmodus ist die Apoptose von Sebozyten. Isotretinoin wird als Prodrug in der Zelle zur all-trans-Retinsäure isomerisiert, die nach Bindung an zelluläres Retinsäurebindungsprotein-2 (CRABP-2) in den Zellkern transloziert und hier nach Aktivierung von Retinsäurerezeptoren proapoptotische Transkriptionsveränderungen (Induktion von TRAIL) unter Vermittlung von FoxO-Proteinen induziert. Die Reduktion des Sebums beeinträchtigt Wachstum, Biofilmbildung und Aktivität von P. acnes. Isotretinoin vermindert auch die Serumspiegel von IGF-1.
Alle dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen von Isotretinoin lassen sich ebenfalls durch Apoptose erklären: mukokutane Cheilitis, trockene Vestibulitis nasi, Nasenbluten, Sebostase, trockene Binde- und Genitalschleimhäute. Stärkere körperliche Belastung kann insbesondere eine Myopathie mit Anstieg der Kreatinkinase aggravieren. Apoptose von Leberzellen erklärt den Anstieg der Transaminasen. Isotretinoin induziert eine vermehrte Bildung von Very-Low-Density-Lipoproteinen (sekundäre Hypertriglyzeridämie) (Kap. „Systemische Therapie bei Hauterkrankungen“). Wegen der Tendenz zur Hirndrucksteigerung (Pseudotumor cerebri) darf Isotretinoin nicht mit Tetrazyklinen kombiniert werden. In seltenen Fällen können sich unter Isotretinoin Depressionen entwickeln, sogar sehr selten eine Suizidgefährdung. Auch hier wird eine vermehrte durch Isotretinoin induzierte Apoptose hypothalamischer Neuronen vermutet. Es ist ratsam, Patienten mit Neigung zu Depression über das mögliche, seltene Auftreten depressiver Verstimmungen zu informieren und engmaschig zu kontrollieren. Aktivitätssteigernde Polymorphismen des Retinsäurerezeptors-α (RARA) liefern die Erklärung für die erhöhte Disposition zur Manifestation einer Depression unter Isotretinointherapie. In vereinzelten Fällen wurde unter oraler Isotretinointherapie vermindertes Nachtsehen beobachtet, das für Kraftfahrer und Piloten von Bedeutung ist.
Diabetes mellitus, Organtransplantation sowie diverse andere Begleitmedikationen stellen grundsätzlich keine Kontraindikation dar. Über ein vermehrtes Auftreten von Reizdarmsyndrom unter Isotretinointherapie wurde berichtet. Beim Reizdarmsyndrom besteht eine erhöhte Apoptoserate intestinaler Epithelzellen. Entsprechende Vorsicht ist daher angebracht.
Isotretinoin wirkt teratogen (vermehrte Apoptose von Zellen der Neuralleiste) und darf daher bei gebärfähigen Frauen nicht angewendet werden. Sollte unter Isotretinoin eine Schwangerschaft auftreten, besteht ein hohes Risiko für Organmissbildungen. Umfassende Aufklärung mit schriftlicher Dokumentation ist erforderlich. Bei Minderjährigen sind die Eltern in die Therapieplanung mit einzubeziehen. Der Arzt muss sicher sein, dass Patientinnen und Eltern die Tragweite der Isotretinointherapie verstehen. Ohne sichere Kontrazeption darf keine Anwendung erfolgen. Eine Schwangerschaft muss vor Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden. Dies erfolgt durch eine qualitative Analyse des Morgenurins auf β-hCG. Patientinnen sind vom Gynäkologen bezüglich einer sicheren oralen Kontrazeption zu beraten. Diese sollte 1 Monat vor Beginn der Isotretinointherapie eingeleitet werden; am sichersten ist ein zweiter Schwangerschaftstest bei Einsetzen der nächsten Menstruation vor Beginn der Behandlung. Das nur 7 Tage gültige Rezept wird erst nach Erfüllung dieser Bedingungen ausgehändigt, wobei jeweils nur 30 Kapseln verordnet werden können. Monatliche Schwangerschaftstests werden empfohlen. Die Kontrazeption aus medizinischer Indikation ist für 1 Monat nach Beendigung der Therapie fortzusetzen.
Vor Isotretinointherapie sollten folgende Laborwerte bestimmt werden: Blutbild, Kreatinin, Bilirubin, SGOT, SGPT, γ-GT, Cholesterin und Triglyzeride. Unter Therapie werden Leber- und Fettwerte in sechswöchigen Abständen kontrolliert.
Eine Dosierung von 0,2–0,5 mg/kg KG/Tag wird bevorzugt. Das Medikament wird gewöhnlich als Einmaldosis zu einer fettreichen Mahlzeit (bessere Resorption) gegeben, höhere Dosen können aber auf zwei Einzeldosen verteilt werden. Selten sind Dosierungen von 1,0 mg/kg KG/Tag erforderlich. Höhere Dosen verursachen stärkere unerwünschte Wirkungen. Die Therapiedauer beträgt im Allgemeinen 3–6 Monate, stets jedoch so lange, bis die Akne ausbehandelt ist. Wiederholungsbehandlungen sind möglich. Gleichzeitige Anwendungen von Peelings, Wachsepilation und Lasertherapie sollten bis 6 Monate nach Ende der Isotretinoingabe vermieden werden.
Antiandrogene
Die akneassoziierte Seborrhoe kann durch systemisch verabreichte Antiandrogene in Form von hormonellen Kontrazeptiva gebremst werden. Im Vergleich zu Isotretinoin erfolgt jedoch eine deutlich geringere Sebumsuppression. Auch die Anzahl der Komedonen wird beeinflusst. Der Wirkungsmechanismus beruht auf der Hemmung des Androgenrezeptors und/oder der Hemmung der zirkulierenden Androgene durch Wirkung auf die ovarielle Androgensynthese. Eine antiandrogene Therapie ist angezeigt, wenn Frauen im gebärfähigen Alter nicht ausreichend auf eine konventionelle Therapie ansprechen und/oder der Wunsch nach oraler hormoneller Kontrazeption besteht oder wenn im Rahmen einer systemischen Isotretinointherapie eine sichere Kontrazeption notwendig wird. Empfohlen wird die Kombination von Ethinylestradiol mit den Gestagenen Cyproteronacetat, Chlormadinonacetat, Dienogest, Desogestrel oder Drospirenon. Ein erhöhtes Thrombophilierisiko und Mammakarzinomrisiko ist zu bedenken. Zur Einleitung einer antiandrogenen Therapie wird die Kooperation mit einem Gynäkologen empfohlen, die Weiterverordnung kann durch einen Dermatologen erfolgen. Die antiandrogene Therapie ist als primäre Monotherapie einer unkomplizierten Akne nicht geeignet und erfolgt stets in Kombination mit anderen Aknemedikamenten. Eine antiandrogene Behandlung von mindestens 12 Monaten wird empfohlen.
Sonstige Systemtherapien
Glukokortikoide werden nicht als Standardtherapie bei Akne eingesetzt. In Einzelfällen wie der Exazerbation einer Akne unter systemischer Isotretinointherapie oder bei Acne fulminans kommt ihr zeitlich limitierter Einsatz in Betracht (0,5–1,0 mg KG/Tag Prednisolonäquivalent).
Adjuvante Maßnahmen
Neben Ernährungsempfehlungen sind adjuvant die Phototherapie sowie Dermatokosmetik/Aknetoilette und die Behandlung der Narben wichtig.
Ernährungsempfehlungen
Nahrungsmittel mit hohem glykämischem Index erhöhen die Insulinspiegel und freies IGF-1. Milch und andere molkeproteinhaltige Produkte haben einen hohen insulinämischen Index >100. Der insulinotrope Effekt der Milch wird durch die Molkeproteine vermittelt. Hoher Milchkonsum induziert Insulinresistenz, erhöht die postprandialen Insulinspiegel und die Basisspiegel von IGF-1. Verschiedene Studien belegen insbesondere die die Akne aggravierende Wirkung fettreduzierter Milch. Sojaprodukte sind ebenfalls insulinotrop, zumal Sojaprotein wie auch Hühnereiweiß, Käse und Nüsse einen hohen Tryptophangehalt aufweist, der die hepatische IGF-1-Synthese steigert. Die in kommerzieller Milch enthaltenen Androgenvorläufer erhöhen das Angebot peroral aufgenommener Androgene. Die Ernährungsumstellung bei Akne entspricht im Wesentlichen einer paläolithischen Ernährungsweise, bei der vor allem Getreide, Zucker, Milch, vor allem fettreduzierte Milch sowie Milchprodukte gemieden werden. Die Effektivität dieser Ernährungsumstellung kann erst nach 3 Monaten beurteilt werden (Tab. 4).
Tab. 4
Stadiengerechte Therapie der Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis
Stadium
Therapie
Stadium 1
Clindamycin (2- bis 3-mal 300 mg/Tag) (eventuell Clindamycin 2- bis 3-mal 300 mg/Tag i.v. in den ersten 5 Tagen) (oder Minocyclin 100 mg/Tag oral) in Kombination mit Rifampicin 2-mal 300 mg/Tag oral über 1–3 Monate
Stadium 2
Wie Stadium 1, limitierte Exzision lokal rezidivierender Läsionen
Stadium 3
Wie Stadium 1, Infliximab (5,0 mg/kg KG i.v.) oder Adalimumab (40 mg s.c.) ein- oder zweimalig
Großzügige Exzision des befallenen Areals mit 1–2 cm Sicherheitsabstand
Allgemein
Nikotinabstinenz, Gewichtsreduktion
Lokal desinfizierende Maßnahmen
Bei Frauen auf Zeichen von Hyperandrogenismus/Hyperandrogenämie achten, endokrinologische Abklärung und Einsatz von Antiandrogenen (insbesondere antiandrogene Kontrazeptiva mit Cyproteronacetat)
Diätetische Empfehlungen bei Akne
Meiden hyperinsulinotroper Nahrungs- und Genussmittel:
  • Milch, fettarme Milch, Milchprodukte wie Joghurt, Milcheis, Molke, Frischkäse und Molkeproteinkonzentrate (Insulinämischer Index >100)
  • Süßigkeiten, Milchschokolade, Kartoffelchips, Cornflakes, Weißbrot, Pommes frites, Weizennudeln, Fast Food (hoher glykämischer Index)
  • Gesättigte Fette und Fette mit hohem Anteil an n-6-Fettsäuren, vor allem Arachidonsäure, in Schweineschmalz, Schweineleber, Leberwurst, Eigelb (proinflammatorisch), Transfette
  • Rauchen (induziert Insulinresistenz)
  • Häufige Zwischenmahlzeiten (Snacking)
  • Zuckerhaltige Softdrinks (Cola, Limonaden)
Bevorzugung wenig insulintroper Nahrungsmittel:
  • Ballaststoffreiche Ernährung mit Rohkost, zuckerarme Obstsorten, Gemüse und Beeren
  • Vollkornbrot und Müsli mit Hafermilch, reichlich Ballaststoffe mit hohem Faseranteil, bevorzugt eigenes Kochen mit frischem Gemüse (kein Fast Food)
  • Verzehr von Seefisch (Thunfisch, Lachs, Hering, Makrele) oder anderen Nahrungsmitteln mit hohem Gehalt an n-3-Fettsäuren (anti-inflammatorisch) und mTORC1-hemmend
  • Verzicht auf Tabakkonsum
  • Mehrstündige komplette Essenspausen
  • Mineralwasser, ungezuckerte Tees
Phototherapie
Die UV-Therapie der Akne ist obsolet. Blaulicht-Behandlung (415 nm) hat einen leichten antimikrobiellen und anti-inflammatorischen Effekt. ROS sollen die Abtötung von P. acnes begünstigen. Die photodynamische Therapie der Akne ist schmerzhaft und wird von uns nicht empfohlen.
Dermatokosmetik
Zu diesen adjuvanten Maßnahmen gehören die Reinigung und Pflege der zu Akne neigenden Haut. Weitere Maßnahmen beinhalten die medizinische Ausreinigung sowie das mechanische (Abrasiva) und chemische Peeling (α-Hydroxy-Säuren wie Glykolsäure, Trichloressigsäure, Salizylsäure). Zur Hautpflege sind vor allem hydrophile Grundlagen wie Hydrogele oder Öl-in-Wasser-Emulsionen geeignet. Medikamentös behandelte Aknehaut, deren epidermale Barrierefunktion geschädigt ist, benötigt häufig feuchtigkeitsspendende, hydrophile und nicht fettende Reinigungs- und Pflegeprodukte. Dekorative abdeckende Kosmetik kann sowohl bei zu Akne neigender Haut als auch in jedem Stadium der Aknetherapie eingesetzt werden. Kosmetika sollten keine komedogenen Bestandteile enthalten.
Manuelle Komedonenextraktion (Aknetoilette)
Sie kommt bevorzugt bei Acne comedonica zum Einsatz. Offene Komedonen können mit einem Komedonenquetscher exprimiert werden. Geschlossene Komedonen werden zuvor mit Lanzetten oder Kanülen angeritzt. Die manuelle Komedonenextraktion trägt zur sichtbaren Verbesserung des Befundes und der Compliance bei.
Narbentherapie
Aknenarben lassen sich durch eine Reihe konservativer oder chirurgischer Behandlungsmethoden verbessern, jedoch darf der Patient keine vollständige Restitution erwarten. Fistelkomedonen können gespalten und hypertrophe Narben kryochirurgisch behandelt werden. Bei der Auswahl der Therapiemaßnahmen ist zu berücksichtigen, dass sich das Hautbild über Jahre spontan verbessern kann. Die Evidenzlage für die Wirksamkeit verfügbarer Narbenbehandlung ist sehr gering (siehe Kap. „Narbentherapie“).
Notwendigkeit der Erhaltungstherapie
Die Akne zeigt oft einen persistierenden Verlauf und neigt zu Rezidiven. Aus diesem Grund ist nach der Primärtherapie immer eine Erhaltungstherapie anzustreben, um Rezidive zu vermeiden oder zu verzögern. Auch die systemische Isotretinointherapie, die häufig zur Abheilung der Akne führt, muss in Einzelfällen wiederholt werden. Topische Retinoide wie Adapalen eignen sich gut zur Erhaltungstherapie, da sie die Neubildung von Mikrokomedonen verhindern.

Akneassoziierte Syndrome

Verschiedene Syndrome, die mit Hyperandrogenämie, Insulinresistenz oder Autoinflammation einhergehen, sind häufig mit persistierender Akne assoziiert.

PCO-Syndrom

Von klinischer Bedeutung ist vor allem das häufige Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO-Syndrom), das bei 5–20 % aller Frauen vorkommt (Kap. „Endokrinologische Erkrankungen“). Es ist charakterisiert durch Hyperandrogenämie, Insulinresistenz, Oligo- und Anovulation und polyzystische Ovarien. Häufig besteht Akne (bis 30 %), syndromspezifischer Hirsutismus und androgenetische Alopezie. Die Diagnose wird klinisch, durch sonografischen Nachweis von Ovarienzysten (fehlende Ovarialzysten schließen jedoch ein PCO-Syndrom nicht aus), erhöhte Laborparameter von nicht pulsatilem luteinisierendem Hormon (LH), freiem Testosteron, Gesamttestosteron, freiem Androgenindex, HOMA-Index, Insulin, C-Peptid und IGF-1 sowie oft pathologischen oralen Glukosetoleranztest gestellt. Bei Frauen mit therapierefraktärer Acne tarda sollte das PCO-Syndrom an erster Stelle differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.
Therapie
Zur Therapie ist die Kooperation mit einem Gynäkologen erforderlich. Im Vordergrund stehen Gewichtsnormalisierung, Verminderung der Insulinresistenz, antiandrogene Behandlung mit hormonellen Kontrazeptiva (beispielsweise 35 μg Ethinylestradiol und 2 mg Cyproteronazetat) sowie off-label-use von Metformin (bis zu 2-mal 1000 mg/Tag abhängig vom Körpergewicht) zur Verbesserung der Insulinsensitivität und weiteren Reduktion der Androgenspiegel. Ansonsten wird wie bei Acne papulopustulosa oder Acne conglobata behandelt.

HAIR-AN-Syndrom

Das Hyperandrogenismus-Insulinresistenz-Acanthosis-nigricans-Syndrom wird von einigen Autoren als schwere Sonderform des Syndroms polyzystischer Ovarien aufgefasst. Patientinnen zeigen deutliche Merkmale des Hyperandrogenismus wie fettige Haut, Hirsutismus, Akne, androgenetische Alopezie, Menstruationsstörungen, tiefe Stimme, Klitorimegalie und Änderungen der Muskelmasse, Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Acanthosis nigricans (Kap. „Benigne epitheliale Tumoren“). Diese Patientinnen weisen hohe Insulinspiegel, erhöhte Testosteron- und Androstendionspiegel auf, aber normale LH- und Prolaktinspiegel. Eine erhöhte ovarielle Androgensynthese wird meist beobachtet. Als Ursache des Syndroms wird eine schwere Insulinresistenz durch Mutationen des Insulinrezeptors mit kompensatorischer Hyperinsulinämie und Hyperandrogenismus angenommen.
Therapie
Antiandrogene wie Cyproteronacetat, Spironolakton und Flutamid können in Kombination mit oralen Kontrazeptiva eingesetzt werden.

Adrenogenitales Syndrom

Das adrenogenitale Syndrom (kongenitale adrenale Hyperplasie = CAH) kann als einziges Symptom eine spät einsetzende und therapieresistente oder ungewöhnlich leicht rezidivierende Akne verursachen. Eine schwere klassische Form, die sich bereits im frühen Kindesalter manifestiert, wird von der häufigeren nicht klassischen Form (NCAH) unterschieden (Kap. „Endokrinologische Erkrankungen“). Durch verminderte Kortisolbildung infolge eines 21-Hydroxylase-Mangels erfolgt eine erhöhte ACTH-Stimulierung der Nebenniere mit vermehrter Bildung von DHEAS. Der Nachweis erfolgt über die Bestimmung erhöhter Basisspiegel von 17α-Hydroxyprogesteron (>2 ng/ml) und wird bestätigt durch den ACTH-Stimulationstest, bei dem die 17α-Hydroxyprogesteronspiegel oft 10 ng/ml überschreiten. Ist der ACTH-Stimulationstest positiv, erfolgt die Verabreichung von Prednisolon (2,5–5,0 mg/Tag) oder Dexamethason (0,25–0,75 mg/Tag) zur Korrektur der Hypophysen-Nebennieren-Achse. Bei 10–30 % der Frauen mit PCO-Syndrom wurde ein nicht klassisches adrenogenitales Syndrom mit Hyperinsulinämie und verminderte Insulinsensitivität (erhöhter HOMA-IR) nachgewiesen.

SAPHO-Syndrom (Chamot et al. 1986)

Das seltene SAPHO-Syndrom (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis) wird vor allem bei Kindern und Jugendlichen beobachtet. Drei diagnostische Kriterien sind wichtig:
  • Auftreten chronisch-rezidivierender multifokaler Osteomyelitis mit und ohne Hautmanifestationen,
  • akute oder chronische sterile Arthritis meist in Assoziation von palmoplantarer Pustulose oder schwerer Akne, oder
  • sterile Osteitis in Anwesenheit eines Hautsymptoms.
Das SAPHO-Syndrom ist durch eine Rheumafaktor-negative Osteoarthropathie gekennzeichnet, die mit verschiedenartigen dermatologischen Erkrankungen assoziiert sein kann. Hierzu zählen vor allem Akne, aber auch Acne inversa, Folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens, Psoriasis, Psoriasis pustulosa, palmoplantare Pustulose, Sweet-Syndrom, Sneddon-Wilkinson-Erkrankung und Pyoderma gangraenosum. Das ist die Sicht der Rheumatologen. Dermatologisch sind sie verschiedene eigenständige Erkrankungen, insofern ist die Erweiterung der Definition umstritten. Es werden unterschiedliche Schweregrade der Akne von leichter Acne vulgaris über schwere Acne conglobata bis hin zur Acne fulminans beobachtet. Entzündliche Knochenbeteiligung findet sich meistens am vorderen Thoraxabschnitt, insbesondere sternoklavikulär oder manubriokostal, sakroiliakal und an den Extremitätengelenken und wird mittels Magnetresonanztomografie und Knochenszintigrafie nachgewiesen. Eine vermehrte leukozytäre Bildung von Interleukin-8 und Tumornekrosefaktor-α (TNFα) wurde beobachtet. Eine TNFα-induzierte Insulinresistenz könnte beim Auftreten von Akne bei SAPHO-Syndrom von pathogenetischer Bedeutung sein.
Therapie
Akne und Pustulosen sprechen meist gut auf orales Isotretinoin an. Die Wirksamkeit von Biphosphonat (oral oder intravenös 60 mg Pamidronat über 3 Tage) auf die sterile Arthritis wurde mehrfach bestätigt. TNFα-Blocker wie Infliximab kommen zur Behandlung resistenter Fälle sowie bei Acne fulminans in Betracht, bedürfen aber noch weiterer klinischer Überprüfung. Die Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen ist ratsam.

Acne fulminans (Plewig und Kligman 1975)

Die Acne fulminans ist eine akute febrile ulzerierende Acne conglobata mit Polyarthralgien und leukämoider Reaktion. Sie wird zunehmend, aber auch kontrovers, als Sonderform des SAPHO-Syndroms betrachtet. Eine Überlappung der Symptome besteht, aber es gibt auch wesentliche Unterschiede wie das seltene Vorkommen von Osteomyelitis bei Acne fulminans und die weibliche Prädominanz beim SAPHO-Syndrom.
Das seltene, akut einsetzende schwere Krankheitsbild kommt fast ausschließlich bei Jungen im Alter von 13–16 Jahren vor. Innerhalb weniger Tage bis Wochen entwickeln sich schwere Allgemeinsymptome. Stark entzündliche Acne-conglobata-artige Hautveränderungen mit hämorrhagischen Nekrosen an Brust, Rücken, Schultern und Oberarmen schießen auf und führen zu schmerzhaften, flächig blutenden Hautnekrosen und Granuloma-pyogenicum-artigen Gefäßproliferationen (Abb. 4). Typisch sind schmerzhafte Iliosakral-, Hüft-, Knie- und Ellenbogenbeschwerden, die bei den Jugendlichen eine gebückte Haltung verursachen und Schwierigkeiten beim Aufstehen oder Hinsetzen ergeben. Radiologisch lassen sich aseptische Knochennekrosen, besonders am Sternoklavikulargelenk nachweisen. Allgemeinsymptome beinhalten Fieber, Sturzsenkung, starke Leukozytose, Proteinurie, Erythema nodosum, Hepatosplenomegalie und leukozytoklastische Vaskulitis.
Therapie
Systemisch wird zunächst Prednisolon (1,0 mg/kg KG/Tag) wird für einige Wochen oder bis zur deutlichen Besserung der Beschwerden gegeben. Ein bis zwei Wochen später kann Isotretinoin in niedriger Dosierung (0,2–0,5 mg/kg KG/Tag) für mehrere Monate angewendet werden, gegebenenfalls unter Fortsetzung von niedrig dosierten Glukokortikoiden. Die Gabe topische Glukokortikoide auf die akuten ulzerierenden Hautveränderungen ist nützlich. In Einzelfällen wurde ein erfolgreicher Behandlungserfolg der Acne fulminans im Rahmen eines SAPHO-Syndroms mit dem TNFα-Hemmer Infliximab beobachtet.

PAPA-Syndrom (Lindor et al. 1997)

OMIM 604416
AD
15q24–q25.1
PSTPIP1
Adapterprotein mit Pyrin-Bindung
Die klinische Trias pyogene sterile Arthritis, schwere Acne conglobata und Pyoderma gangraenosum wurde unter dem Akronym PAPA-Syndrom beschrieben und zählt zu den autoinflammatorischen Erkrankungen. Im Vordergrund steht die frühzeitig im Kindesalter auftretende aseptische, seronegative nicht axiale Arthritis, die meist Knie-, Ellenbogen- oder Sprunggelenke betrifft. Die schwere Acne conglobata tritt erst während der Pubertät auf, das Pyoderma gangraenosum meist während der Kindheit oder Adoleszenz aber auch im Erwachsenalter auf. Dem Syndrom liegen Mutationen des PSTPIP1-Gens (Synonym CD2BP1) zugrunde. Mutierte PSTPIP1-Proteine weisen eine erhöhte Bindungsfähigkeit zu Pyrin auf, einem Hemmer der Entzündung. Durch mutationsbedingte Änderung der zellulären Lokalisation von PSTPIP1 resultiert eine Aktivitätszunahme der Inflammasomen einhergehend mit erhöhter Sekretion von Interleukin-1β (IL-1β) und TNFα.
Da Pyrin von neutrophilen Granuozyten, nicht aber von T- oder B-Zellen, exprimiert wird, resultieren neutrophile Infiltrate in Assoziation mit steriler Arthritis, Akne, Pyoderma gangraenosum und weiteren neutrophilen Dermatosen. Die Akne des PAPA-Syndroms manifestiert sich erst in der Pubertät unter dem Einfluss hochregulierter Androgene und IGF-1.
Therapie
Das Pyoderma gangraenosum beim PAPA-Syndrom spricht zwar mittelfristig unter Inkaufnahme vieler Nebenwirkungen auf systemische Glukokortikoide an, aber viel effektiver sind der TNF-α-Hemmer Infliximab sowie der IL-1-Rezeptor-Antagonist Anakinra, wobei das Ansprechen der Akne sehr unterschiedlich erscheint.

PASH-Syndrom (Braun-Falco et al. 2012)

Das PASH-Syndrom stellt das kombinierte Auftreten von Pyoderma gangraenosum, Akne, Hidradenitis suppurativa (Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis) dar und zählt zu den autoinflammatorischen Syndromen. Der zugrunde liegende genetische Defekt ist noch nicht charakterisiert. Nur wenige Patienten zeigen eine schwere Akne. Im Gegensatz zum PAPA-Syndrom fehlt die Manifestation einer pyogenen Arthritis. Therapieversuch mit TNFα-Hemmer oder IL-1-Rezeptor-Blockade kann erwogen werden.
Mit Akne assoziierte autoinflammatorische Syndrome sind das PAPASH-Syndrom (Pyoderma gangraenosum, Akne, Psoriasis, Arthritis, suppurative Hidradenitis) sowie PAC-Syndrom.

Apert-Syndrom (Apert 1906; Solomon et al. 1970)

OMIM 101200
AD
10q.26
FGFR2
Aktivierte FGFR2-Signalvermittlung
Das autosomal-dominant vererbte Apert-Syndrom (Synonym: Akrozephalosyndaktylie-Syndrom) ist durch Synostosen der distalen Extremitätenabschnitten, Wirbel und Schädelknochen charakterisiert. Frühzeitige Verknöcherung der Schädelnähte bedingt kraniofaziale Deformitäten wie Turribrach-Cephalus, Hypertelorismus, Proptosis der Augen, Zahnanomalien, Gaumenspalte sowie Syndaktylie von Fingern und Zehen. Das dermatologische Kennzeichen ist eine frühzeitig zu Pubertätsbeginn auftretende schwere Akne, die sich auch auf die Streckseiten der Unterarme ausbreitet. Zwei heterozygote funktionssteigernde Mutationen des Fibroblastenwachstumsfaktor-Rezeptors-2 (FGFR2) erhöhen die zelluläre Signaltransduktion mit Aktivierung der PI3K/Akt-Kaskade.

Akneiformer Nävus (Munro und Wilkie 1998)

Während die Keimbahnmutation des FGFR2 (Ser252Trp) die Akne beim Apert-Syndrom induziert, ruft die gleiche Mutation in Form eines genetischen Mosaiks der Haut den Aknenävus hervor (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“). Hier findet sich meist unilateral am Stamm im Verlauf der Blaschko-Linien eine entzündliche Akne mit Komedonen, Papeln und Pusteln, verstärkt sich während der Pubertät und auf niedrigdosiertes orales Isotretinoin gut anspricht.
Therapie
Gutes Ansprechen der Akne bei Apert-Syndrom und akneiformem Nävus auf orales Isotretinoin. Niedrig dosierte Erhaltungstherapie (10 mg/Tag oder jeden 2. Tag) ist meist erforderlich.

Akne im Säuglings- und Kindesalter

Acne neonatorum (Kraus 1913)

Betroffene Neugeborene zeigen bereits unmittelbar nach der Geburt geschlossene Komedonen, Papeln und Pusteln auf seborrhoisch glänzender Gesichtshaut. Die Häufigkeit liegt bei etwa 20 % der Neugeborenen, wenn man das Vorkommen einzelner Komedonen einbezieht. Jungen sind bevorzugt betroffen. Vor der Geburt bildet die Plazenta vermehrt CRH (Corticotropin Releasing Hormone), das die fetale Synthese von Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) steigert und die Talgproduktion zur Bildung der Vernix caseosa fördert. Die Neugeborenenakne verläuft kurz und heilt ohne Narben ab. Sie sollte von der komedonenfreien neonatalen zephalen Pustulose durch den Pilz Malassezia furfur abgegrenzt werden (Abb. 5).

Acne infantum

Sie tritt im 3.–6. Lebensmonat vorwiegend bei Jungen auf und besteht für viele Monate, ist seltener, verläuft aber schwerer als eine Acne neonatorum. Das Gesicht weist zahlreiche entzündliche Effloreszenzen, gelegentlich auch konglobierende Knoten (Acne conglobata infantum), mit Vernarbungstendenz auf. Oft ist eine Behandlung, topisch oder systemisch, wie bei Acne vulgaris erforderlich. Orale Makrolide werden meist bevorzugt. In schweren Fällen ist eine systemische Isotretinoin-Therapie angezeigt.
Die Acne infantum sollte Anlass für eine endokrinologische Abklärung sein, wobei insbesondere ein adrenogenitales Syndrom ausgeschlossen werden sollte.

Akne im Erwachsenenalter

Acne tarda

Die Acne tarda tritt im Erwachsenenalter meist bei Frauen nach dem 25. Lebensjahr auf. Bei diesen Patientinnen hat sich die Akne entweder nicht zurückgebildet (persistierender Typ) oder hat erst nach dem 25. Lebensjahr begonnen (Spätbeginn-Typ). Ursächlich werden hormonelle Veränderungen vermutet. Insbesondere sollte an das PCO-Syndrom gedacht werden. Bei vielen Frauen exazerbiert die Akne an den Tagen vor der Periode einhergehend mit verstärkter follikulärer Entzündung und Auftreten papulöser oder knotiger Effloreszenzen der unteren Gesichtshälfte. Mischbilder mit Rosazea oder perioraler Dermatitis können bestehen. Bei Acne tarda sollte immer eine endokrinologische Diagnostik zum Ausschluss einer Hyperandrogenämie und Insulinresistenz veranlasst werden.
Therapie
Auch ohne hormonelle Auffälligkeiten im peripheren Blut sprechen die Patientinnen meist gut auf eine orale antiandrogene Therapie an. Niedrig dosiert Isotretinoin oral, zeigt schnell günstige Effekte. Möglicher Nebenwirkungen sind zu beachten.

Sonderformen der Akne

Doping-Akne

Synonym
Bodybuilding-Akne
Von außen zugeführte Androgene stimulieren die Funktion der Talgdrüsen, verursachen Seborrhoe sowie leichte bis fulminante Akneschübe (Abb. 6). Häufig werden illegal bezogene Androgene für Dopingmaßnahmen zum Aufbau von Muskelmasse eingesetzt. Anbieter bringen durch das Internet eine Vielzahl von Präparaten in Umlauf. Die Prävalenz des Abusus anaboler Steroide hat bei Teenagern und jungen Männern epidemische Ausmaße erreicht. Iatrogene Zufuhr von Androgenen kann ebenfalls Akne auslösen. Androgenabusus kann erstmalig einen Akneschub auslösen oder eine vorbestehende Akne exazerbieren lassen. Acne papulopustulosa, Acne conglobata und Acne fulminans können die Folge sein. Im Bodybuilding- und Fitness-Umfeld wird häufig ein Androgen- sowie Molkeprotein-Abusus betrieben, wobei sich die Wirkungen der Androgene und die insulinotropen Effekte der Molkeproteine bei der Aktivierung des Androgenrezeptors und Steigerung der IGF-1-Synthese potenzieren.
Therapie
Aufklärung über die erheblichen Risiken bezüglich endokrinologischer, kardiovaskulärer, neurologisch-psychiatrischer und onkologischer Erkrankungen ist wichtig. Indiziert sind ein Absetzen der Anabolika und Proteinkonzentrate sowie eine stadiengerechte Aknetherapie.

Acne tropicalis (Sulzberger et al. 1946)

Aufenthalt in feucht-heißem tropischem Milieu oder Tätigkeit an ähnlich temperierten Arbeitsplätzen (Hochöfen, Schmelzereien) können zu schweren Schüben mit Acne-conglobata-artigem Bild führen.
Therapie
Wie bei Acne conglobata. Falls möglich sollte die Wärmeexposition gemieden werden.

Acne excoriée

Synonym
Acne excoriée des jeunes filles
Minimale Akne wird für manche Patienten, meist sind es Mädchen oder junge Frauen, zu einer solchen psychischen Belastung, dass minimale Akneläsionen durch Ausdrücken oder Ausquetschen bearbeitet werden. Oft werden Instrumente wie Nadeln und Pinzetten benutzt. Im Vordergrund stehen polymorphe Läsionen: Hämorrhagisch verkrustete Exkoriationen, flache Ulzerationen, die nur langsam abheilen, weil sie stets erneut bearbeitet werden und mit Hyper- und Hypopigmentierungen sowie Narben enden. Prädilektionsstellen sind Stirn-Haar-Grenze, Wangen, Kinn, Brustausschnitt und leicht erreichbare obere Schulterpartien (Abb. 7). Obwohl die ursprüngliche Akne zumeist bereits abgeheilt ist, werden die Exkoriationen fortgesetzt. Es handelt sich um ein Para-Artefakt. Meist liegen zwanghafte neurotische Verhaltensstrukturen vor (Kap. „Erkrankungen der Schweißdrüsen“, Kap. „Psychodermatologische Krankheitsbilder“).
Therapie
Milde Aknetherapeutika zusammen mit aufklärenden Gesprächen helfen gelegentlich; in schweren Fällen ist immer eine psychotherapeutische Mitbetreuung anzustreben.

Kontaktakne

Wenn Akne und akneartige Krankheitserscheinungen an untypischen Stellen oder außerhalb des typischen Aknealters auftreten, sollte an eine Kontaktakne oder Acne venenata (venenum, lateinisch = Gift) gedacht werden. Eine Vielzahl komedogener Substanzen kann Kontaktakne auslösen. Bevorzugt betroffen sind Personen mit Seborrhoe und aktiver oder früher durchgemachter Akne. Typisch sind die im Folgenden genannten Krankheitsbilder.

Kosmetikaakne (Acne cosmetica)

Dies ist eine typische Frauenerkrankung meist jenseits des eigentlichen Aknealters. Kosmetika, die komedogene Substanzen enthalten, führen nach längerem intensivem Gebrauch zu dicht stehenden, überwiegend geschlossenen Komedonen und vereinzelten Papulopusteln an den häufigsten Auftragungsstellen: Stirn, Wangen, Perioralregion.

Pomadenakne (Plewig et al. 1970)

Ein sehr ähnliches Krankheitsbild wird hervorgerufen, wenn von verschiedenen ethnischen Gruppen zur Pflege von gekräuseltem Haar komedogene Pomaden verwendet und diese auf das Gesicht übertragen werden. Prädilektionsstellen sind Stirn und Wangen. Therapeutisch werden die auslösenden Produkte abgesetzt, lokal können Retinoide oder Azelainsäure die Abheilung beschleunigen.

Öl- und Teerakne

Epidemiologie
Sie stellte in den 1970er-Jahren die häufigste Form der berufsbedingten Akne dar, wird inzwischen jedoch seltener angetroffen. Auslöser sind Schmier-, Bohr- und Rohöle sowie Teer, wie sie in der metallverarbeitenden Industrie, im Straßenbau, Kfz-Gewerbe, bei der Herstellung und Verwendung von Holzimprägnierungsmitteln und Dachpappen verwendet werden.
Klinik
Sie entsteht durch Kontakt mit technischen Ölen (Ölakne) oder Teerprodukten (Teerakne). Im Unterschied zur Acne vulgaris sind auch die Vellushaarfollikel mitbetroffen. Papulopusteln, gefolgt von Komedonen an den Kontaktstellen (Gesicht, Handrücken, Unterarme) oder Scheuerstellen der öl- oder teergetränkten Kleidung prägen das klinische Bild. Bei Kontakt mit teerhaltigen Substanzen kommen zusätzlich phototoxische Reaktionen und Hyperpigmentierungen hinzu.
Therapie
Topische Retinoide oder Azelainsäure. Wesentlich ist das Meiden akneigener Berufsstoffe durch die Einhaltung von Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz.

Raucherakne (Capitanio et al. 2009)

Eine erhöhte Prävalenz von Mikro- und Makrokomedonen sowie kleiner Zysten an den Wangen ohne Vorherrschen entzündlicher Erscheinungen findet sich bevorzugt bei erwachsenen Raucherinnen. Diese atypische Akne wird von einigen Autoren als eigenständige Akneform aufgefasst. Als Auslöser werden Nikotin und aromatische Kohlenwasserstoffe des Zigarettenrauchs diskutiert. Die Korrelation mit der Intensität des Rauchens ist unklar. Abstinenz vom Rauchen und topische Retinoide werden zur Behandlung empfohlen.

Physikalische Akne

Acne mechanica (Mills und Kligman 1975)

Chronische mechanische Belastung an Akne-Prädilektionsstellen kann bei einzelnen Menschen zur Auslösung charakteristischer Akne-Effloreszenzen führen. Sie entsteht beispielsweise an Druck- und Scheuerstellen oder Tragen von Stirnbändern. Auch das Geigermal durch das anliegende Musikinstrument gehört hierher. Eine sorgfältige Anamnese führt zur Diagnose.
Therapie
Wichtig ist die Beseitigung der mechanischen Komponenten. Topisch werden Retinoide oder Azelainsäure verordnet.

Bestrahlungsakne

Ionisierende Strahlen können zu follikulären Hyperkeratosen und großen offenen Komedonen führen. Beispiele sind Röntgenakne nach Weichstrahltherapie von Basalzellkarzinomen im Gesicht oder Bestrahlungsakne durch andere ionisierende Strahlungsquellen bei malignen Gesichtstumoren. Die Favre-Racouchotsche-Krankheit kann in gewissem Sinne als eine Bestrahlungsakne betrachtet werden.
Therapie
Topisch werden Retinoide oder Azelainsäure verordnet.

Solides Gesichtsödem bei Akne (Connelly und Winkelmann 1985)

Das seltene persistierende Gesichtsödem, das initial in Assoziation mit Akne beschrieben wurde, wird häufiger in Assoziation mit Rosazea beobachtet und daher dort abgehandelt (Abschn. 1.9).

Akneartige Erkrankungen

Medikamenteninduzierte akneiforme Eruptionen

Zahlreiche Medikamente sind für das Auftreten akneiformer Eruptionen verantwortlich. Diese meist akut auftretenden akneiformen Exantheme weisen ein monomorphes Erscheinungsbild auf und lassen anfangs keine Komedonen erkennen (Abb. 8 und 9). Bei akneiformen Läsionen steht primär eine follikuläre Entzündung im Vordergrund, wobei später Komedonen sekundär hinzutreten können. Auffällig ist, dass zahlreiche Medikamente, die als Induktoren des Cytochroms P450 bekannt sind, akneiforme Eruptionen auslösen können. Hierzu zählen Rifampicin, Phenobarbital, Glukokortikosteroide (Steroidakne), Phenytoin, Psoralene, Ciclosporin A und Tetrazykline (Kap. 35, „Kutane Arzneimittelreaktionen“). Akneiforme Hautveränderungen treten bei onkologischen Patienten auf, die mit Epidermal-growth-factor-receptor-Inhibitoren (EGFR-Inhibitoren) wie Cetuximab, EGFR-Kinase-Inhibitoren wie Gefitinib, mTOR-Inhibitoren wie Sirolimus behandelt werden.
Differenzialdiagnose
Andere akneiforme Erkrankungen, zumeist erregerbedingte Follikulitiden, sind abzugrenzen: Pityrosporum-Follikulitis, bakterielle Follikulitiden, insbesondere Gram-negative Follikulitis, Demodex-Follikulitis, Follikulitiden bei HIV-Infektion, eosinophile Follikulitis.
Therapie
Das ursächliche Agens sollte abgesetzt werden. Topische Retinoide wirken gut bei Steroidakne. Die Therapie von Exanthemen nach Gabe von EGFR-Antagonisten, bei denen es sich nicht um eigentliche Akne handelt, wird in Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“ beschrieben.

Jod- und Bromakne

Trotz der Bezeichnung handelt es sich um akut einsetzende akneiforme Exantheme. Halogene können auch eine vorhandene Akne, besonders im Gesicht und am Rücken, exazerbieren lassen. Quellen sind Hustensäfte, Beruhigungsmittel, Schlafmittel, Antidepressiva, Diätzubereitungen, insbesondere aus Meeresalgen (Kelp-Akne), Gesundheitstees sowie manche Multivitamin-Tabletten. Bromoderm und Jododerm werden im Kapitel Arzneimittelreaktionen besprochen (Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“).

Mallorca-Akne (Hjorth et al. 1972)

Synonym
Acne aestivalis
Diese akneartige Dermatose wird durch UV-Bestrahlung der Haut (Kap. „Erythematöse, papulonodöse und erythematosquamöse Erkrankungen“) ausgelöst, meist nach einem sonnenarmen Winter und der ersten Sonnenexposition bei einem Urlaub. Sie wird daher als papulöse polymorphe Lichtdermatose interpretiert. UV-exponierte und an Talgdrüsenfollikeln reiche Hautareale, besonders Oberarmstreckseiten, Schultern sowie V-förmiger Rücken- und Brustausschnitt, weisen disseminierte, monomorphe, kuppelförmige, hautfarbene bis leicht gerötete, derbe Papeln mit keratotischem Anteil auf. Pusteln und Komedonen fehlen, aber es können sich komedoartige Hyperkeratosen entwickeln. Die Eruption persistiert über mehrere Wochen. Saisonal rezidivierende Verläufe über viele Jahre sind typisch. Künstliche Bestrahlung, vor allem mit UV-A, auch im Rahmen von PUVA-Therapie, kann ein gleichartiges Krankheitsbild auslösen.
Therapie
Vermeiden von Sonnenbestrahlung. Anwendung von Lichtschutzfaktoren mit hohem Faktor, der auch im UV-A-Bereich wirksam sein muss, sowie entsprechende schützende Kleidung. Retinoide oder Azelainsäure beschleunigen den Heilungsverlauf.

Gram-negative Follikulitis (Fulton et al. 1968)

Dieses eine Acne papulopustulosa simulierende Krankheitsbild kann sich nach mehrmonatiger Antibiotikatherapie einer Akne oder Rosazea entwickeln und Ursache einer vermeintlichen Therapieresistenz einer Akne oder Rosazea sein. Diagnostik und Therapie werden in Kap. „Weitere Bakterieninfektionen der Haut“.

Chlorakne (Herxheimer 1899)

Epidemiologie
Ursache sind meist akzidentelle Expositionen durch halogenierte aromatische Kohlenwasserstoffe im Rahmen von Industrieunfällen, chronische Exposition bei Produktionsvorgängen, Futtermittelkontaminationen und Vergiftungen.
Klinik
Im eigentlichen Sinne ist Chlorakne keine Akne, sondern eine mit Komedonenbildung einhergehende Involution der Talgdrüsen. Die Kontamination kann über Haut, Magen-Darm-Trakt oder Atemwege erfolgen. Schleichend oder perakut, je nach Toxin und Dosis, stellt sich die Chlorakne ein. Schwere neurologische, gastrointestinale, nephrologische und kardiale Symptome können mit schwersten Folgeschäden einschließlich letalem Ausgang hinzutreten. Chlorakne tritt meist einige Wochen nach Exposition mit halogenierten aromatischen Kohlenwasserstoffen auf. Mögliche Kontaminationsquellen sind elektrische Leiter, Insektizide, Fungizide, Herbizide, Holzkonservierungsstoffe, Industriefette und Futtermittelkontaminationen. Folgende chemische Verbindungen sind Auslöser der Chlorakne: polychlorierte und polybromierte Naphthalene und Biphenyle, polychlorierte Dibenzofurane, polychlorierte Dibenzodioxine, Tetrachloroazobenzen und Tetrachloroazooxybenzen. 2,3,7,8-Tetrachloro-dibenzo-p-dioxin (TCDD) ist ein starker Induktor der Arylhydrokarbonhydroxylase (P1-450).
Die Haut weist unzählige geschlossene und offene Komedonen auf, später große entzündliche epidermale und fistulierende Zysten, Acne-conglobata- und Acne-inversa-artige Zustände, meist überall dort, wo sich Talgdrüsenfollikel und Terminalhaarfollikel finden (Abb. 10). Die Epidermis und das Infundibulum der Talgdrüsenfollikel zeigen eine deutliche Hyperplasie, wohingegen die Talg- und Schweißdrüsen ihre sekretorische Aktivität verlieren und durch keratinisierende Zellen ersetzt werden.
Dioxininduzierte Modifikationen der Stammzelldifferenzierung sind wahrscheinlich für die morphologischen Veränderungen verantwortlich. Halogenierte aromatische Kohlenwasserstoffe unterbrechen endokrine Signalachsen und erhöhen die Karzinogenese. Der ligandengebundene Arylhydrokarbonrezeptor ist ein wichtiger regulatorischer Transkriptionsfaktor, der die Aktivität des Androgenrezeptors supprimiert. Letzteres trägt vermutlich zur Hemmung der Sebogenese und Involution der Tagdrüsen bei Chlorakne bei.
Therapie
Bei akuten Intoxikationen steht die schnelle und gründliche Entfernung der Quellen, insbesondere kontaminierter Kleidung, im Vordergrund. Die fäkale Ausscheidung fettlöslicher halogenierter aromatischer Kohlenwasserstoffe kann durch orale Zufuhr eines synthetischen Fetts (Olestra) beschleunigt werden. Chlorakne ist äußerst therapieresistent. Topische Retinoide oder orales Isotretinoin können versucht werden. Bei Verdacht auf Chlorakne sollte sofort eine Inspektion von Arbeitsplatz, Haushalt und Kontaktpersonen erfolgen, unter Einschaltung umwelttoxikologischer Laboratorien.

Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis (Plewig und Steger 1989)

Synonyme
Hidradenitis suppurativa, dissecting terminal hair folliculitis, Teilaspekte sind Cutis-verticis-gyrata-artige Acne inversa, Folliculitis et perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens (Kap. „Erkrankungen der Haare“) und Pilonidalsinus (Kap.„Zysten, Pseudozysten und Sinus der Haut“).
Epidemiologie
Die Erkrankung ist selten. Bei der klassischen nichtsyndromischen Form mit kaukasischer Abstammung beträgt das Verhältnis von Frauen zu Männern 3:1. Die Patienten sind stets älter als die sonst von Acne conglobata betroffenen Personen und sind häufig adipös und starke Raucher.
Ätiopathogenese
Im Vordergrund steht die Zerstörung terminaler Haarfollikel in intertriginösen Hautarealen. Eine Th17-vermittelte Immunantwort wurde beobachtet. Adipositas mit mTORC1-Aktivierung und Rauchen wirken als wichtige Provokationsfaktoren. Charakteristisch ist der inverse (intertriginöse) entzündliche Befall von Terminalhaarfollikeln als anatomischem Ausgangsort, deren Infundibula rupturieren. Die in die intertriginös gelegenen Terminalhaarfollikel einmündenden apokrinen Schweißdrüsen sind nur sekundär betroffen. Nikotinabusus, Irritation und Okklusion (Deodoranzien, Rasur, enge Kleidung) und bakterielle Superinfektion gelten als Triggerfaktoren. Bei sporadisch vorkommenden Fällen konnte bisher kein Gendefekt nachgewiesen werden. Bei familiär vorkommender Acne inversa/Dissecting Terminal Hair Folliculitis (vor allem in chinesischen Familien) wurden Mutationen des γ-Sekretase-Komplexes nachgewiesen, der zu einer Beeinträchtigung des Notch-Rezeptor-Signalwegs mit Beeinträchtigung der Integrität des infundibulären Epithels führt.
Klinik
Die akneartige Erkrankung verläuft nach einem inversen Muster. Sonst von Akne betroffene Partien sind selten oder kaum befallen, dafür aber intertriginöse Bereiche: Achselhöhlen, Nacken, Kopfhaut, submammärer Raum, Leisten, Damm, Analfalte und äußeres Genitale. Hinzu kommen Veränderungen an Gesäß, Ober- und Unterschenkeln. Es entwickeln sich wulstartige, fluktuierende, furunkuloide Knoten, die perforieren, eitrig-fötides Sekret absondern und sich langsam zu wulstartigen Gängen ausdehnen (Abb. 11 und 12). Die Abheilung erfolgt in typischer Weise mit Fistelkomedonen. Das Krankheitsbild kann nach Hurley in drei klinische Schweregrade unterteilt werden, was allerdings sehr allgemein gehalten ist und nicht die Vielfalt klinischer Erscheinungen repräsentiert.
  • Stadium 1: Solitäre oder multiple Abszesse ohne Narbenstränge
  • Stadium 2: Rezidivierende Abszesse mit solitären oder multiplen Narbensträngen
  • Stadium 3: Diffuser Befall mit multiplen Narbensträngen, Bewegungseinschränkung durch Kontrakturen
Die Diagnose wird häufig nicht frühzeitig gestellt. Die Patienten werden jahrelang unter den Diagnosen „chronisch rezidivierende Schweißdrüsenabszesse“, „Steißbeinfistel“ oder „Rektumfistel“ behandelt. Die schwere, sich über Jahrzehnte hinziehende, intertriginöse Entzündung sollte auf die richtige Diagnose lenken. Die Erkrankung führt zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität. Soziale Ausgliederung mit hoher Neigung zu Alkoholabusus, Nikotinabusus, Problemen am Arbeitsplatz und in der Familie ist oft krankheitsbezogen. Eine sekundäre Amyloidose und sogar spinozelluläre Karzinome können vorkommen. Es handelt sich allerdings nicht um das postinflammatorische Marjolin-Ulkus, sondern um ein durch humane onkogene Papillomviren bedingtes Karzinom im Analbereich (Scheinfeld 2014) (Marjolin-Ulkus, Kap. „Maligne epitheliale Tumoren“).
Histopathologie
Als früheste Änderung spielt sich eine Hyperplasie und segmentalen Spongiose des Epitheliums im Akroinfundibulum der Terminalhaarfollikel mit Mikrokomedonen in der Ampulle des Áusführungsgangs der apokrinen Schweißdrüsen ab. Weiterhin bilden tunnelartige Epithelstränge und Fisteln ein bizarres Labyrinth von der Epidermis bis tief in das subkutane Fettgewebe mit abszedierender und fibrosierender Entzündung. Sekundär werden apokrine und ekkrine Schweißdrüsen durch Ausdehnung der Abszesse zerstört.
Labor
Allgemeine Entzündungsparameter mit stark erhöhtem CRP und Leukozytose sind typisch.
Differenzialdiagnose
Genuine Akne und Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis können überlappend vorkommen. Bei chronischer axillarer oder inguinaler Furunkulose oder Abszessen sollte an Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis gedacht werden, extraintestinaler Morbus Crohn, Lymphogranuloma inguinale, vegetierende Pyodermie, Aktinomykose und Tuberkulose sind abzugrenzen.
Therapie
Eine medikamentöse Behandlung ist meist nicht ausreichend in fortgeschrittenem Stadium. Biologika wie Infliximab und Adalimumab sind bei schweren Verläufen hilfreich, führen jedoch nach Absetzen wieder zu Rezidiven. Langzeitergebnisse und verbindliche Therapieempfehlungen stehen aus. Eine orale Metformin-Behandlung (3-mal 500 mg; off-label use) kann das Krankheitsbild günstig beeinflussen. Auch Etretinat 25 mg/Tag (Neotigason) kann im Vergleich zu Isotretinoin günstige Effekte erzielen.
Die einzige auf Dauer Erfolg versprechende Maßnahme ist die frühzeitige und großzügige chirurgische Ausräumung der befallenen intertriginös entzündlichen Veränderungen. Die Rezidivraten nehmen mit steigender Radikalität der Eingriffe ab. Oft sind die Operationen umfangreich und erfordern spezielle plastisch-chirurgische Maßnahmen. Inzisionen der abszedierenden Veränderungen allein sind nicht ausreichend und sollten nur im akuten Stadium bei starker Schmerzhaftigkeit erfolgen. Der Erfolg der chirurgischen Intervention hängt sowohl von der Lokalisation als auch von der Art des anschließenden Wundverschlusses ab. Die radikale Exzision mit anschließender sekundärer Wundheilung oder Hauttransplantation führt zu den besten Ergebnissen. Größere Eingriffe werden in der Regel unter stationären Bedingungen in Tumeszenzlokal- oder Allgemeinanästhesie durchgeführt. Die exakte Darstellung der Fistelgänge kann präoperativ durch Ultrasonografie oder MRT und intraoperativ durch Markierung mit Methylenblau oder Patentblau erfolgen. Es gibt evidenzbasierte Empfehlungen für eine stadiengerechte Therapie (Tab. 4).

Pilonidalsinus (Mayo 1833)

Synonyme
Pilonidalzyste, Sakrokokzygealdermoid, Steißbeinfistel
Epidemiologie
Die Inzidenz wird auf 26 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Die Erkrankung manifestiert sich meist im 2.–3. Lebensjahrzehnt, vorwiegend bei Männern (2:1).
Ätiopathogenese
Der Pilonidalsinus ist eine präformierte Hauteinstülpung, wobei eine primäre Ursache oft ungeklärt bleibt. Abgebrochene Terminalhaare dringen mit ihren wurzelnahen Enden bis in das subkutane Fettgewebe hinein und verursachen ein Fremdkörpergranulom (Trichogranulom). Durch bakterielle Superinfektion kann sich eine abszedierende und fistulierende Entzündung entwickeln. Reibung, Druck, Adipositas, starke Behaarung, sakrale Hyperhidrosis und mangelnde Hygiene begünstigen die Entstehung. Familiäre Häufung kommt vor. Der Pilonidalsinus. kann auch mit einer Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis vergesellschaftet sein; die Kombination wurde früher als Aknetetrade bezeichnet.
Klinik
Die häufigste Lokalisation ist in oder oberhalb der Analfalte. Pilonidalsinus sind aber auch umbilikal, genital, retroaurikulär und interdigital bei Friseuren beschrieben. Oft besteht lediglich eine symptomlose Öffnung an der Hautoberfläche, die erst durch eine Infektion des Gangs symptomatisch wird. Dann entstehen abszedierende, druckdolente, hochrote, entzündliche, subkutane Knoten, die aufbrechen und purulentes Sekret entleeren. Bei chronischem Verlauf führt die abszedierende Entzündung zu einem Acne-inversa-artigen Bild mit Ausbreitung der Fistelgänge in die benachbarte Haut, wobei sich sekundär weitere Fistelgänge bilden können. Der Pilonidalsinus persistiert lebenslang und kann sich jederzeit entzündlich umwandeln. Bei langer Bestandsdauer kann sich selten ein Plattenepithelkarzinom entwickeln.
Differenzialdiagnose
Diese entspricht der bei Acne inversa.
Histopathologie
Eine follikuläre Hyperplasie/Hyperkeratose der Terminalhaarfollikel mit einer interfollikulären epidermalen Hyperplasie scheint das erste Zeichen zu sein. Abhängig von der Verlaufsform findet sich ein mit Epithel ausgekleideter, bis an die Hautoberfläche reichender Gang mit Haaranteilen oder eine granulomatös-entzündliche Reaktion des Bindegewebes mit Ausbildung von subkutanen Knoten und Fistelgängen.
Therapie
Konservative Maßnahmen haben sich nicht als kurativ erwiesen. Inzision und Drainage unter antibiotischer Abdeckung werden nur bei akut entzündlichem Verlauf mit bakterieller Superinfektion empfohlen. Therapie der Wahl ist die großzügige, komplette Exzision des Gangsystems möglichst im symptomlosen Stadium. Hierbei zeigt der primäre Wundverschluss oft niedrigere Rezidivraten als die sekundäre Wundheilung. Zur Rezidivprophylaxe bietet sich die Laserepilation der anogenitalen Behaarung an, jedoch ohne solide Evidenzbasis.

Rosazea

Definition
Die chronisch-entzündliche Gesichtsdermatose ist gekennzeichnet durch fortschreitende Gesichtsrötung (Flush), und im Laufe der Zeit Papeln und Pusteln, selten Knoten, auf diffusem Erythem mit Teleangiektasien, oft begleitet von diffusen Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasien und fakultativer Augenbeteiligung. Eine extrafaziale Rosazea mit Beteiligung der unbehaarten Kopfhaut sowie des vorderen Brustausschnitts tritt selten auf.
Epidemiologie
Die Erkrankung ist relativ häufig, vor allem bei hellhäutigen Individuen (Photohauttyp I–II) keltischen Ursprungs ab dem frühen Erwachsenenalter mit einem Altersgipfel zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Die Prävalenz bei Dunkelhäutigen (Photohauttyp III–V) ist wahrscheinlich unterschätzt. Erste Rosazea-Symptome, wie erhöhte Flush-Neigung und persistierende lividrote Gesichtserytheme, können bereits vor dem 20. Lebensjahr auftreten, wenn noch eine Akne besteht. Frühmanifestationen im Kindesalter kommen vor.
Ätiopathogenese
Eine erbliche Disposition (Rosazea-Diathese) liegt meist vor. Cathelicidin und dessen proinflammatorisches und antimikrobielles Spaltprodukt LL-37 sind in Rosazeahaut erhöht. Bei Rosazea wird überhöhter endoplasmatischer Retikulum-Stress (ER-Stress) als Ursache der gesteigerten Entzündungsneigung, aktivierten angeborenen Immunität mit erhöhter Toll-like-Rezeptor-2 (TLR2)-Expression und vaskulärer Fehlregulation diskutiert. Rosazeapatienten neigen anfangs zu Flush und später zu Dauererythemen mit Gefäßektasien, Stase der kleinen und größeren Venen sowie Lymphgefäße. Hinzu kommen perivaskuläres Ödem, Extravasation von Lymphozyten, und später Akkumulation neutrophiler Granulozyten perivaskulär und diffus im oberen und mittleren Korium. Es entstehen Papeln, Pusteln und granulomatöse Reaktionen und im weiteren Verlauf diffuse Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasien, die sich zu Phymen weiter entwickeln. Chronische UV-Belastung führt zu vermehrtem ER-Stress und Freisetzung proinflammatorischer Zytokine. Alle klinischen Trigger-Faktoren der Rosazea wie UV-Licht, Wärme, Kälte, Hautirritanzien, scharfe Gewürze (Capsaicin), Rotwein (Resveratrol) und emotionale Belastung können als ER-Stressoren interpretiert werden. Auch neurogene Faktoren werden diskutiert. Neurogene Rosazea wird als klinischer Subtyp klassifiziert (Scharschmidt et al. 2011). Bei älteren Rosazeapatienten mit erweiterten Talgdrüsenfollikelausführungsgängen finden sich häufig erhöhte Zahlen von Demodex-folliculorum-Milben, die aber zu Beginn der Ätiopathogenese keine kausale Rolle spielen.
Klinik
Es handelt sich um eine klinische Diagnose. Prädilektionsstellen sind Nase, Wangen, Stirn und Kinn (Abb. 13). Seltenere Lokalisationen sind retroaurikuläre Zonen, die unbehaarte Kopfhaut sowie V-förmiger Brust und Rückenausschnitt. Der Verlauf ist chronisch-rezidivierend oder progredient über Jahre oder Jahrzehnte. Die Rosazea lässt sich in drei Stadien und Sonderformen unterteilen.
Funktionelles Erythem
Das erste Anzeichen sind zumeist flüchtige, dann länger bestehende und schließlich persistierende Erytheme im Gesicht, am Hals und im V-förmigen Brustausschnitt. Sie werden durch unspezifische Reize ausgelöst, wie Temperaturunterschiede, Sonnenbestrahlung, heiße Getränke, scharfe Gewürze, Alkohol sowie Stressfaktoren. Rosazea-Patienten reagieren schneller, häufiger und länger auf solche Reize als Hautgesunde. Der kongestive Befall bleibt oft tagelang bestehen und wird für viele Patienten zu einer starken psychischen Belastung.
Rosazea I (Rosacea erythematoteleangiectatica)
Mit Fortschreiten der Gefäßveränderung entwickeln sich persistierende Erytheme (Erythema congestivum). Teleangiektasien und flächenhafte lividrote Gefäßweitstellungen im oberen und tieferen venösen Gesichtshautplexus kommen hinzu. Daher stammt auch der historische Vergleich mit dem leuchtenden Rot von Kupfer (Kupferfinne, couperose).
Rosazea II (Rosacea papulopustulosa)
Papeln und Pusteln kommen zunächst diskret, dann immer offensichtlicher einzeln oder gruppiert vor. Die Pusteln weisen eine normale bakterielle Follikelflora auf oder sind steril. Ebenso finden sich darin reichlich Demodexmilben. Ein diffuses Ödem kommt hinzu. Die Abheilung der entzündlichen Effloreszenzen ist zunächst narbenlos. Die Schübe häufen sich, und die Läsionen breiten sich bis an die Stirn-Haar-Grenze und die lateralen Gesichtspartien aus. Auch Haarboden und seitliche Halspartien können betroffen sein. Andere extrafaziale Lokalisationen sind selten. Dazu zählen die Rosazea der unbehaarten Kopfhaut bei androgenetischer Alopezie oder prästernale Herde.
Rosazea III (Rosacea hypertrophica)
Im weiteren Verlauf kann die Rosazea zusätzlich mit diffusen Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasien (Phymen) einhergehen (Abb. 14 und 15). Die Patienten weisen dann eine sehr großporige, entzündlich verdickte, ödematöse Haut (peau d’orange) auf.
Histopathologie
Sie ist stadienabhängig mit weit gestellten venösen und lymphatischen Gefäßen im oberen Korium in deutlich aktinisch geschädigter Haut, perivaskulär lymphozytäre Infiltrate. Papeln und Pusteln der Rosazea weisen spongiotische Talgdrüseninfundibula auf mit lymphozytären und granulozytären Infiltraten. Variable Befunde sind Kollagenvermehrung, diffuse Talgdrüsenvergrößerung, zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasie, epitheloidzellige Granulome, Fremdkörperriesenzellen sowie intrafollikulär und im Korium verstreut liegende Demodexmilben.
Therapie
Leichte Formen werden äußerlich, schwere zusätzlich innerlich behandelt (Tab. 5).
Tab. 5
Behandlungsempfehlungen bei Rosazea
Stadium
Behandlung
Leichte Rosazea
Flächenhaft Metronidazol 0,75–2 % 1- bis 2-mal/Tag, oder Azelainsäure 15–20 %, 1- bis 2-mal/Tag oder einmal täglich 3,3 % Brimonidin-Gel gegen persistierende Rötung oder Ivermectin 1 % Creme gegen Papeln/Pusteln
Flächenhaft Antibiotika wie in der Aknetherapie
Schwere Rosazea
Systemische Antibiotika: Doxycyclin-Hyclat oder Minocyclin 50–100 mg/Tag oder Doxycyclin-Monohydrat 40 mg/Tag
Alternativ: Makrolide (auch einsetzbar bei Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit)
Isotretinoin 0,1–0,3 mg/kg KG/Tag, selten in höherer Dosierung
Lokal Metronidazol, Azelainsäure oder Ivermectin wie bei leichter Rosazea
Schwere Rosazea und Rosacea fulminans
Glukokortikoide, 0,5–1,0 mg/kg KG/Tag Prednisolon für 1–2 Wochen, dann langsam absetzen
Antibiotika (wie oben)
Isotretinoin (wie oben)
Im Bedarfsfall Glukokortikoide, Antibiotikum und Isotretinoin kombinieren, aber nicht Isotretinoin mit Tetrazyklinen
Phyme und Gefäßektasien
Plastisch-chirurgische Maßnahmen: Laser, Skalpell
Medikamentöse Vor- und Nachbehandlung wie bei schwerer Rosazea
Ophthalmorosazea
Doxycyclin 50 mg, selten 100 mg, austitrieren, welche geringste Dosis wirksam ist, ggf. an alternierenden Tagen.
Azithromycin Augentropfen 1,5 % ist eine gute Alternative, auch bei Kindern
Isotretinoin bessert die Rosazea des Gesichts, aber nicht die Rosazeamitbeteiligung der Augen (Ophthalmorosazea)
Topisch
Topisch kommen allgemeine Maßnahmen sowie verschiedene Wirkstoffe zum Einsatz, darunter Brimonidin, Metronidazol, Azelainsäure, Ivermectin und Antibiotika.
Allgemein
Alle irritierenden örtlichen Anwendungen sollten vermieden werden, wie reizende Seifen, alkoholische Lösungen und Rasierwässer. Die konsequente Anwendung von Lichtschutzmitteln gegebenenfalls als abdeckendes Kosmetikum oder Make-up gehört zur jeder Rosazea-Therapie. Topisch verfügbare Medikamente zur Behandlung der Rosazea hemmen an verschiedenen Ebenen die übersteigerte ER-Stress-Cathelicidin-LL37-Signalkaskade.
Brimonidin
Dies ist erste zugelassene topische Therapie (Brimonidin 3,3 % oder Brimonidintartrat 5 %), die die persistierende Gesichtsrötung der Rosazea durch eine selektive Aktivierung der α2-adrenergen Rezeptoren und damit die Hemmung der Vasodilatation positiv beeinflussen kann. Ein schneller Eintritt der Wirkung lässt sich in wenigen Stunden erwarten. Das langfristige Nutzen/Risiko-Verhältnis ist unbekannt und ein verstärktes Rebound-Erythem wird bei bis zu 15 % der behandelten Patienten beobachtet.
Metronidazol
Dieses Nitroimidazol wird am häufigsten zur topischen Behandlung der Rosazea als 0,75 %, 1 % oder 2 %iges Gel, Creme oder Lotion 1- bis 2-mal/Tag eingesetzt. Antiinflammatorische Effekte sind für den therapeutischen Erfolg verantwortlich. Metronidazol reduziert reaktive Sauerstoffspezies, hemmt T-Zell-vermittelte Immunreaktionen und vermutlich die Proteolyse von Cathelicidin zu LL37.
Azelainsäure
Azelainsäure wird bei Rosazea als 15%iges Gel 1- bis 2-mal/Tag eingesetzt. Die 20%ige Creme (in Deutschland nicht zur Rosazea-Therapie zugelassen) kann bei sehr empfindlicher oder trockener Haut von Vorteil sein. Azelainsäure hat antiinflammatorische Eigenschaften und zeigt eine ähnlich gute Wirkung wie Metronidazol und hemmt Kallikrein 5 sowie die Expression von TLR2.
Ivermectin
Ivermectin 1 % Creme steht zur topischen Behandlung der Rosacea papulopustulosa zur Verfügung. Die Creme wird einmal täglich appliziert. Erste klinische Studien belegen eine therapeutische Überlegenheit gegenüber topischem 0,75 % Metronidazol und 15 % Azelainsäure. Ivermectin hemmt die bei ER-Stress aktivierte Kinase p38 und wirkt zudem antiparasitär gegenüber Demodex-Milben. Eine kulturelle Anzüchtung der Milben ist bis heute nicht gelungen.
Antibiotika
Die in der Aknetherapie gebräuchlichen Präparate kommen wegen ihrer antiinflammatorischen Wirkung in Betracht, vor allem Erythromycin, Clindamycin oder Tetrazyklin. Tetrazykline hemmen die TLR2-Expression und die durch Kallikrein vermittelte Cathelicidin-Proteolyse zu LL37.
Systemisch
Die systemische Therapie der Rosazea (zum Teil off label) umfasst Tetrazykline, Makrolide, Metronidazol und Isotretinoin.
Tetrazykline
Sie sind Standard bei allen entzündlichen Formen der Rosazea. Doxycyclin oder Minocyclin sind Mittel der Wahl. Üblicherweise werden 1- bis 2-mal 50 mg/Tag für wenige Wochen gegeben, bis zur Abheilung aller entzündlichen Veränderungen, oft gefolgt von einer niedrig dosierten Erhaltungstherapie. Doxycyclin steht auch in subantimikrobieller Dosierung (40 mg/Tag) zur Rosazea-Therapie zur Verfügung.
Makrolide
Als Alternative insbesondere bei Intoleranz gegen Tetrazykline, Therapieresistenz oder Kontraindikationen wie Schwangerschaft stehen Erythromycin, Roxithromycin, Azithromycin oder Clarithromycin zur Verfügung. Sie sind für die Rosazea nicht zugelassen.
Metronidazol
Es ist bei ausgewählten Patienten wirksam, beispielsweise bei Rosazea mit gleichzeitiger Demodikose. Die Dosierung beträgt 3-mal 250–300 mg/Tag für 10–14 Tage. Das Medikament ist für diese Indikation nicht zugelassen. Nebenwirkungen wie metallischer Geschmack, periphere Neuropathie oder Alkoholunverträglichkeit (antabusartige Nebenwirkungen) schränken die Anwendbarkeit ein.
Isotretinoin
Schwere und schwerste Rosazeaformen sprechen sehr gut auf eine niedrig dosierte Retinoidbehandlung (off-label-use) mit 0,1–0,3, selten bis 0,5 mg/kg KG/Tag für 1–3 Monate an. Eine Dosierung von 0,3 mg/kg KG/Tag für 3 Monate erwies sich als ebenso wirksam wie 100 mg/Tag Doxycyclin und wahrscheinlich mit länger andauernder Besserung. Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen (Teratogenität) müssen wie in der Aknetherapie beachtet werden. Isotretinoin hemmt die Expression von TLR2 und sebozytärem Cathelicidin.
Physikalisch
Störende Gefäßektasien können mit Laser oder IPL-Technologie beseitigt werden. Die Langzeitwirkung bleibt unklar.
Kosmetika
Viele Patienten wünschen getönte Kosmetika, um Erytheme und entzündliche Effloreszenzen abzudecken. Eine Reihe solcher Produkte ist erhältlich, manche zugleich mit Lichtschutzfilter. Geringe Beimengungen eines grünen Pigments kaschieren das Erythem.

Sonderformen der Rosazea

Lupoide Rosazea

Synonyme
Lupus miliaris disseminatus faciei (Fox 1877; Lewandowsky 1917), granulomatöse Rosazea
Klinik
Disseminiert finden sich bräunlichrote Papeln und Knötchen mit lupoidem Infiltrat in der Diaskopie. Bevorzugt befallen sind Oberlider, Unterlider, Jochbeinregion und periorale Zone. Extrafaziale Manifestationen, etwa in den Axillen, kommen vor. Daneben finden sich meist, wenn auch diskret, Zeichen der Rosazea. Der Verlauf ist chronisch, oft über Jahre. Es gibt unterschiedliche Auffassungen darüber, ob es sich um die gleiche Krankheitsentität handelt.
Differenzialdiagnose
Periorale Dermatitis, Steroidrosazea oder kleinknotige Sarkoidose sind abzugrenzen. Bakteriologische, kulturelle und gentechnologische Verfahren (PCR) auf säurefeste Stäbchen sind negativ. Es handelt sich weder um eine Hauttuberkulose noch um eine tuberkulöse Id-Reaktion.
Histopathologie
Epitheloide Granulome mit zentraler Verkäsung.
Therapie
Sie erfolgt innerlich mit Tetrazyklinen (Minocyclin oder Doxycyclin, 2-mal 50 mg/Tag), kurzfristiger Gabe von Glukokortikoiden (etwa 20–40 mg Prednisolon/Tag oder Äquivalenzdosis für 7–14 Tage) oder Isotretinoin in niedriger Dosierung (10–20 mg/Tag).

Steroidrosazea (Leyden et al. 1974)

Wird eine Rosazea über längere Zeit mit glukokortikoidhaltigen Externa behandelt, bessert sich zunächst der Hautbefund, um dann mit Steroidatrophie, zunehmend Teleangiektasien, düsterroten flächigen Erythemen und follikulären Papulopusteln zu exazerbieren. Die lokale Immunsuppression durch das Glukokortikoid begünstigt die Proliferation von Demodex-folliculorum-Milben. Nach Absetzen der Glukokortikoide kommt es oft zu heftigen Schüben mit Brennen und Spannungsgefühl im Gesicht. Nach langsamer Rückbildung der Glukokortikoidnebenwirkungen kommt das eigentliche Krankheitsbild, die Rosazea, wieder zum Vorschein.
Therapie
Die Behandlung erfolgt systemisch mit Antibiotika nach Resistenzbestimmung der kulturell angesiedelten Gram-negativen Keime und niedrig dosiertem Isotretinoin. Topische Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus) werden mit Erfolg (off-label use) eingesetzt.

Rosacea conglobata

Selten entwickeln sich, ähnlich wie bei Acne conglobata, große, fluktuierende, hämorrhagische einschmelzende Knoten, indurierte Stränge und Plaques, allerdings nur im Gesicht. Der Verlauf ist hochchronisch.
Therapie
Orale Isotretinoin-Therapie (0,3–0,5 mg/kg KG/Tag) für mehrere Monate (off-label-use).

Rosacea fulminans (Plewig et al. 1992)

Synonym
Pyoderma faciale (O’Leary und Kierland 1940)
Ätiopathogenese
Die sehr seltene Gesichtserkrankung tritt akut bis perakut fast ausschließlich bei jungen Frauen im Gesicht (Stirn, Wangen, Nase, Kinn) auf und repräsentiert die Maximalvariante der Rosacea conglobata.
Klinik
Aus heiterem Himmel, gehäuft während einer Schwangerschaft oder bei oraler Kontrazeption, treten konglobierende, elevierte knotige Herde auf mit fluktuierenden Knoten und zahlreichen Pusteln (Abb. 16). Das Allgemeinbefinden ist nicht beeinträchtigt, bis auf die reaktive psychische Belastung. Auffällig ist das Fehlen von Komedonen oder sonstigen Zeichen der Akne. Die ursprüngliche Vermutung, es handle sich um eine Pyodermie, gab der Erkrankung den ursprünglichen Namen. Rosacea fulminans kann durch ungewöhnlich hohe Zufuhr von Halogenen (Jod, Brom) als Medikamente oder Röntgenkontrastmittel auslöst werden.
Histopathologie
Im oberen und tieferen Korium finden sich Zeichen der Rosazea mit Gefäßektasien und lymphozytären Infiltraten. Es handelt sich um eine ausgedehnte, bis in die bindegewebige Septen des subkutanen Bindegewebes reichende epitheloidzellige Entzündung mit einschmelzenden Abszessen und Erythrozytenextravasaten.
Verlauf
Im Unterschied zu anderen Rosazeaformen kann die Abheilung gelegentlich mit atrophen Narben erfolgen. Unerklärlich bleibt die Rezidivfreiheit nach erfolgreicher Therapie. Die übrigen Zeichen der Rosazea persistieren.
Therapie
Sie wird mit Glukokortikoiden, 0,5–1,0 mg/kg KG Prednisolon (oder Äquivalenzdosis) für 1–3 Wochen, eingeleitet, dann innerhalb von 1–2 Wochen ausgeschlichen. Parallel zur Glukokortikoidbehandlung oder nach Rückbildung der entzündlichen Veränderungen erfolgt eine orale Weiterbehandlung mit Antibiotika oder Isotretinoin.

Phyme

Diese diffusen oder knollenartigen Bindegewebs- und Talgdrüsenhyperplasien sind mit Rosazea II und III vergesellschaftet. Sie werden fast ausschließlich bei Männern beobachtet. Bei einzelnen Patienten treten die Phyme in den Vordergrund, und die übrigen Zeichen der Rosazea sind nur diskret. Abhängig von der Lokalisation lassen sich folgende Formen unterscheiden:
  • Rhinophym (Knollen- oder Pfundsnase)
  • Metophym (Glabella, Stirnmitte)
  • Gnatophym (Kinn)
  • Blepharophym (Lider)
  • Philtrophym (Oberlippenregion)
  • Otophym (Ohrmuschel)
Differenzialdiagnose
Zu unterscheiden sind Hautinfiltrate einer lymphatischen Leukämie, kutanes B- oder T-Zell-Lymphom, Pseudolymphom, Sarkoidose (Lupus pernio), eosinophiles Granulom oder Bindegewebshyperplasie bei Patienten unter Ciclosporin-Therapie.
Therapie
In frühen Stadien reicht eine alleinige Isotretinoin-Therapie, 0,3–0,5 mg/kg KG/Tag, für mehrere Monate aus. Sonst sind chirurgische Verfahren wie Dermabrasion, Laserablation, Skalpell- oder Rasierklingenabtragung indiziert.

Ophthalmorosazea

Bei bis zu 30 % der Rosazea-Patienten kommt eine Augenbeteiligung vor. Die Assoziation zwischen Rosazea der Haut und Entzündung am Auge wird oft nicht erkannt, insbesondere dann nicht, wenn die Augenbeschwerden im Vordergrund stehen und die Hautbeteiligung nur diskret ist. Die Ophthalmorosazea umfasst Blepharitis, Conjunctivitis sicca, Iritis, Iridozyklitis, Hypopyoniritis und Keratitis mit Ulzeration (Abb. 17). Die Haut- und Augenmanifestationen können über Jahre getrennt voneinander verlaufen. Eine ungünstige Prognose hat die Rosazeakeratitis, da sie zur Hornhauteintrübung, Perforation und Erblindung führen kann. Auch alleiniger und gelegentlich einseitiger Augenbefall kommen vor. Die Diagnose wird anhand von Anamnese und klinischem Befund gestellt; eine augenärztliche Untersuchung und Mitbehandlung ist erforderlich.
Differenzialdiagnose
Andere Formen der chronischen Bindehautentzündung bei Typ-I-Allergien, chronischer UV-Exposition, Demodex-Blepharitis oder allergischer Kontaktdermatitis, oft auf Ophthalmika sind abzugrenzen.
Therapie
Doxycyclin ist das Mittel der Wahl. Minocyclin wird ebenfalls empfohlen, ist aber nicht so wirksam. Nach deutlicher Besserung sollte die niedrigste wirksame Erhaltungsdosis ausfindig gemacht werden. Oft ist eine erstaunlich niedrige Dosierung von 50 mg jeden 2. Tag ausreichend, um die Augenentzündung zu unterdrücken. Eine orale Isotretinoin-Therapie bringt bei Ophthalmorosazea im Gegensatz zu übrigen Rosazeaformen nicht die gewünschte Verbesserung, gelegentlich sogar eine Verschlechterung durch die zunehmende Austrocknung der Konjunktiven. Eine Therapiemöglichkeit besteht in der Anwendung von 1,5 % Azithromycin Augentropfen.

Solides Gesichtsödem bei Rosazea (Connelly und Winkelmann 1985)

Synonyme
Rosaceous lymphedema, persistierende Gesichtsschwellung bei Rosazea, Morbus Morbihan, nach dem bretonischen Distrikt Morbihan (Degos et al. 1973).
Ätiopathogenese
Die Ätiopathogenese ist unbekannt. Charakteristischerweise werden zahlreiche Mastzellen gefunden, deren Wirkung bei der Entstehung der Fibrose diskutiert wird.
Klinik
Frauen und Männer sind betroffen. Es bestehen polsterartige Schwellungen an Stirn, Nasensattel, Ober- und Unterlidern, Nasolabialfalten und Wangen. Die Schwellungen sind derb, solide und nicht eindrückbar (Abb. 18). Gleichzeitig kann Rosazea bestehen. Die Erkrankung korreliert nicht mit der Schwere der Rosazea; oft ist sie nur leicht ausgeprägt. Ein analoges klinisches Bild wird im jüngeren Lebensalter in Assoziation mit Akne gesehen. Unklar bleibt, ob Rosazea und Akne Ursache oder Zufallsbefunde bei gleicher Gesichtslokalisation sind. Der Verlauf ist chronisch, persistierend und langsam progredient. Die Patienten entwickeln ein zunehmend verschwollen wirkendes Gesicht mit Übergang in Induration. Bislang ist nur ein Patient mit stark ausgeprägtem solidem Gesichtsödem und einer Acne inversa (Hidradenitis suppurativa, dissecting terminal hair folliculitis) bekannt geworden. Wegen eines extremen Befalls der Oberlider und Unterlider kamen nur plastisch-chirurgische Maßnahmen in Betracht.
Differenzialdiagnose
Melkersson-Rosenthal-Syndrom kommt als Differenzialdiagnose infrage. Bei einem akuten Auftreten sollte ein systemischer Lupus erythematodes oder eine kutane Muzinose ausgeschlossen werden.
Histopathologie
Eine profunde Biopsie zeigt das Ausmaß der Fibrose mit ektatischen Blutgefäßen, Lymphgefäßen und auffällig zahlreichen Mastzellen.
Therapie
Niedrig dosiertes Isotretinoin (0,1–0,3 mg/kg KG/Tag), kombiniert mit dem Mastzellstabilisator Ketotifen (2-mal 1 mg/Tag), können für 3–6 Monate versucht werden. Berichtet wurde über gutes Ansprechen auf eine 2-wöchige Behandlung mit Prednisolon (20 mg/Tag) und 3-monatige Gabe von Doxycyclin (200 mg/Tag). Manuelle Lymphdrainagen kommen als adjuvante Maßnahme in Betracht.

Rosazeaartige Erkrankungen

Demodikose

Synonyme
Demodex-folliculorum-Follikulitis, Demodex-Follikulitis, Pityriasis folliculorum (Ayres 1930)
Ätiopathogenese
Die Erkrankung wird verursacht durch Besiedlung der großvolumigen Talgdrüsenfollikel, insbesondere der Akroinfundibula, mit den Haarbalgmilben Demodex folliculorum (Henle 1841; Simon 1842) und Demodex brevis, die zur Familie der Arachnida, der Spinnen, gehören. Sehr selten werden Demodex-Milben auch in den apikalen Abschnitten von Terminalhaarfollikeln (Kopfhaut) gesehen, aber so gut wie nie in den Vellushaarfollikeln. Sie besiedeln die Haarfollikel mit dem Kopf nach unten gerichtet. Demodex folliculorum lebt im Follikelausführungsgang, Demodex brevis in der Tiefe der Talgdrüse. Der Mensch ist ausschließlicher Wirt dieser Parasiten, wobei das Krankheitsbild in der Veterinärmedizin gut bekannt ist und vor allem einige Hunderassen betrifft. Es besteht ein fließender Übergang von einer im frühen Erwachsenenalter typischen, aber asymptomatischen Besiedlung mit etwa 3–5 Milben in einzelnen Follikeln zum klinischen Erscheinungsbild einer Follikulitis. Die Weibchen besiedeln den Follikel und legen Eier und Exkremente ab. Es resultiert eine Entzündung der von ganzen Milbenfamilien besiedelten Infundibula mit Rupturen der Follikelwand, Granulozyteneinwanderung und Fremdkörpergranulomen auf die in das Korium verlagerten Milbenkörper. Eine Endosymbiose zwischen Mikroorganismen und Demodex-Milben könnte eine pathogenetische Rolle spielen.
Klinik
Meist bei älteren Erwachsenen finden sich gruppiert stehende, oft nur einseitig oder zumindest einseitig betont an Wangen, Nasolabialfalten, auf Nase oder Stirn, periorbital oder periaurikulär, chronisch entzündliche Papeln und Papulopusteln, die von einer pityriasiformen Schuppung bedeckt sein können (Abb. 19). In seltenen Fällen kommen furunkuloide, abszedierende Knoten hinzu. Gelegentlich besteht starker Juckreiz. Bei Milbenbefall der Talgdrüsen am Lidrand (Demodex-Blepharitis) kommt es zu Lidrandverkrustung, Lidrandekzem, Photophobie und Fremdkörpergefühl. Die Erkrankung wird in eine primäre oder sekundäre Form infolge einer lokalen oder systemischen Immunsuppression unterteilt und morphologisch als Demodicosis spinulosa, papulopustulosa, granulomatosa, nodulocystica oder fulminans bezeichnet. Eine sekundäre Demodikose im Kindesalter wird vor allem bei akuter lymphatischer Leukämie beobachtet.
Differenzialdiagnose
Einseitigkeit, pityriasiforme Schuppung und Juckreiz ohne diffuse Gesichtsrötung sprechen für die Diagnose und gegen Rosazea.
Diagnostisches Vorgehen
Zum Milbennachweis gut geeignet ist ein Hornschichtabriss, wobei ein Tropfen eines Cyanoacrylat-Schnellklebers auf einen Glasobjektträger gegeben und unmittelbar auf die Wangenhaut angedrückt wird. Der spreitende Klebetropfen polymerisiert innerhalb einer Minute. Vorsichtiges Abrollen des Objektträgers zieht die Hornschicht und die Follikelfilamente aus den Talgdrüsenfollikeln einschließlich der Demodexmilben ab. Mikroskopisch sieht man nach Überschichtung mit Immersionsöl sich bewegende Milben. Der Augenarzt kann sie mit dem Ophthalmoskop darstellen, besonders gut nach Exprimieren der Talgdrüseninfundibula an der Lidkante oder an der Basis von ausgezupften Zilien. Untersuchungen mittels konfokaler Lasermikroskopie zeigen oft zahlreiche Milben.
Histopathologie
Spongiotische Follikulitis, epitheloide Granulome sind typisch für die Demodikose. Milben sind auch im histopathologischen Schnitt in verschiedenen Ebenen des Follikelkanals nachweisbar.
Verlauf
Die Erkrankung verläuft chronisch und spricht nicht auf eine konventionelle Rosazea-Therapie an.
Therapie
Topisch
Versucht werden antiparasitäre Medikamente, Akarizide oder Arachnizide, wie bei Krätzemilben oder Läusen. Topische Behandlung mit Permethrin, Malathion oder Invermevtin Creme (off-label use) ist eine Alternative.
Systemisch
Metronidazol, 3-mal 250–300 mg/Tag für 10–14 Tage, kann bei schweren Demodexerkrankungen als Heilversuch eingesetzt werden. Auch Ivermectin (200 μg/kg KG als Einmaldosis) kommt in Betracht (in Deutschland nicht zugelassen), insbesondere bei therapierefraktärer Demodex-Blepharitis.

Periorale Dermatitis (Mihan und Ayres 1964)

Ätiopathogenese
Die periorale Dermatitis ist keine Sonderform der Rosazea, sie wird hier wegen der Ähnlichkeit mit manchen Rosazeaformen abgehandelt. Viele auslösende Faktoren werden genannt: Der Gebrauch von Kosmetika einschließlich Sonnenschutzcreme und Hautpflegeprodukten löst nach unterschiedlich langem Gebrauch bei prädisponierten Individuen (meist Atopikern) eine irritative Follikulitis an den Vellushaarfollikeln aus. Einzelne Bestandteile werden verdächtigt, jedoch steht eine genaue Identifizierung aus. Rückbildung bei Abstinenz und Rezidiv bei erneutem Gebrauch der Produkte stützen dieses Konzept.
Besonders deutlich ist der Zusammenhang der topischen Anwendung von Glukokortikoiden mit perioraler Dermatitis. Oft sind es geringfügige Gesichtsveränderungen, die topisch mit Glukokortikoiden behandelt werden. Nach vorübergehender Besserung stellt sich die periorale Dermatitis ein. Stärkere Glukokortikoide lösen das Krankheitsbild schneller und stärker aus. Auch Hydrokortison ist nicht ausgenommen. Sonnenlicht und künstliche UV-Bestrahlung können die periorale Dermatitis verschlimmern, sind aber nicht primär Auslöser.
Klinik
Am häufigsten erkranken Frauen im Alter von 25–40 Jahren. Entzündlich gerötete, sukkulente, follikulär gebundene, 1–2 mm große, halbkugelige bis spitzkegelige Papeln auf erythematösem Grund konfluieren zu größeren infiltrierten Arealen, besonderes in den Gesichtsfalten. Die Hautveränderungen sind meist monomorph, Komedonen fehlen (Abb. 20). Eine Weiterentwicklung zu papulovesikulösen, papulopustulösen oder papulosquamösen Effloreszenzen ist möglich. Prädilektionsstellen sind Nasolabialfalten, Perioralregion unter typischer Aussparung einer schmalen erscheinungsfreien Zone um das Lippenrot, Kinn, Glabella, die seitlichen Partien der Unterlider, bei ausgedehntem Befall auch Oberlider, Wangen und Stirn. Manchmal tritt die Erkrankung auch nur um die Augen auf (periokulärer Typ). In der Regel klagen die Patienten über leichtes Brennen und Spannungsgefühl, seltener über Juckreiz. Meist besteht eine atopische Hautdiathese.
Eine Sonderform ist die lupoide periorale Dermatitis. Es finden sich dichte Aggregationen größerer sukkulenter rötlichbrauner Papeln und papulosquamöser Effloreszenzen, die auf Glasspateldruck ein lupoides Infiltrat erkennen lassen. Die histologisch granulomatöse periorale Dermatitis ist meist Folge einer lokalen Glukokortikoidvorbehandlung. Die Erkrankung findet sich häufiger bei Kindern und wird auch als afrokaribische Gesichtseruption der Kindheit (Facial Afro-Caribbean Childhood Eruption, FACE) (Williams et al. 1990) bezeichnet.
Differenzialdiagnose
Rosazea, Demodikose und Glukokortikoidnebenwirkungen bei Grunderkrankungen wie Rosazea, Akne, atopischem oder seborrhoischem Ekzem sind abzugrenzen.
Histopathologie
Spongiose der Epidermis und Vellushaarfollikel, Ödem, geringe lymphozytäre perivaskuläre Infiltrate sowie Parakeratosen, vor allem um die Follikelostien, sind typisch. Bei lupoider perioraler Dermatitis finden sich epitheloide Granulome. Merkmale der Rosazea, wie aktinische Elastose, Teleangiektasien und Demodexmilben, fehlen.
Verlauf
Die Erkrankung verläuft chronisch über Monate, wobei der Schweregrad von Tag zu Tag schwanken kann. Verschlechterungen ergeben sich durch weitere Kosmetika- und Pflegeproduktanwendung, UV-Strahlung (natürliches Sonnenlicht oder Solarien) sind bekannt. Bei unsachgemäßer Glukokortikoidbehandlung gibt es nach zeitweiliger Besserung schwerste Verlaufsformen; dann liegen alle Zeichen eines Kortikoderms (Kap.„Weitere Formen von Dermatitis“) vor. Nach Absetzen der auslösenden Externa, vor allem der Glukokortikoide, kommt es zunächst zu Exazerbationen.
Therapie
Topisch
Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist das Absetzen aller lokaler Behandlungsmaßnahmen, insbesondere der Glukokortikoide. Diese Nulltherapie wird nicht immer akzeptiert. Potente topische Glukokortikoide wie Triamcinolonacetonid sollten während einer kurzen Übergangszeit von einigen Tagen auf leichter wirksame Glukokortikoide wie Hydrokortison umgesetzt werden, um einer akuten Exazerbation der perioralen Dermatitis mit Verlust der Compliance entgegenzuwirken. Hydrophile Pflegeprodukte können bei starkem Spannungsgefühl dünn aufgetragen werden. Als Lokaltherapeutika kommen Metronidazol oder Azelainsäure in Betracht. Der Calcineurin-Inhibitor Pimecrolimus in Cremeform wurde ebenfalls eingesetzt. Unter Calcineurin-Inhibitoren können selten granulomatöse Hautreaktionen auftreten.
Systemisch
Mittel der Wahl sind Doxycyclin oder Minocyclin, 2-mal 50 mg/Tag mit Dosisreduktion nach etwa 2 Wochen auf 1-mal 50 mg/Tag für weitere 2–4 Wochen. Auch Makrolide können eingesetzt werden. Sie empfehlen sich bei Kinderwunsch und Gravidität. Sehr wirksam kann auch Isotretinoin (off-lable use) sein, insbesondere bei schweren und lupoiden Formen. Oft führt eine sehr niedrig dosierte Monotherapie mit 0,1 mg/kg KG/Tag für 2–3 Monate zum Erfolg. Bei Frauen im gebärfähigen Alter gelten wegen der Teratogenität der Substanz die unter Akne dargestellten Vorgaben.

Haber-Syndrom (Sanderson und Wilson 1965)

Synonym
Familiäre rosazeaartige Dermatose mit intraepidermalen Epitheliomen
Klinik
Diese sehr seltene, wahrscheinlich autosomal-dominant vererbte Genodermatose zeigt mehrere Hautveränderungen: Rosazeaartige Dermatose mit Flushreaktionen, Teleangiektasien, Pusteln und atrophen Narben (im Unterschied zur Rosazea), multiple seborrhoische Warzen am Stamm, palmoplantare Keratodermie sowie flexurale retikuläre Hyperpigmentierungen wie Dowling-Degos-Krankheit/retikuläre Akropigmentierung von Kitamura.
Histopathologie
Die seborrhoischen Keratosen zeigen zum Teil intraepidermale klonale Proliferationen (Borst-Jadassohn-Phänomen).
Therapie
Die Gesichtsveränderungen sprechen auf eine konventionelle Rosazea-Therapie an. Lichtschutz wird empfohlen.

Talgdrüsenentzündung

Synonym
Neutrophilic sebaceous adenitis (Renfro et al. 1993)
Diese seltene Erkrankung äußert sich überwiegend bei Männern in anulären Plaques im Gesicht ähnlich einem Pseudolymphom, Lupus erythematodes oder Erythema anulare centrifugum. Die Diagnose wird histologisch gestellt. Es finden sich neutrophile Granulozyten in und um Talgdrüsen. Arzneimittel oder Sonnenstrahlen können die Erkrankung auslösen. Meist kommt es zur spontanen Rückbildung. Ein unklares ähnliches Krankheitsbild betrifft Hautveränderungen im Genitalbereich von Frauen.

Koinzidenz mehrerer Talgdrüsenerkrankungen

Nicht selten weisen Patienten gleichzeitig oder nacheinander zwei oder mehrere Akne- oder Rosazea-artige Erkrankungen von Talgdrüsenfollikeln oder Vellushaarfollikeln oder Terminalhaarfollikeln auf, die eine differentialdiagnostische Herausforderung darstellen. Häufiger anzutreffende klinische Überlappungssituationen sind in der Übersicht dargestellt.
Überlappung von Akne mit anderen Talgdrüsenerkrankungen und akneiformen Eruptionen
  • Akne und Rosazea
  • Akne und periorale Dermatitis
  • Akne und persistierendes Gesichtsödem
  • Akne und akneiformes Exanthem (unerwünschte Wirkung von Tetrazyklin und anderen Medikamenten)
  • Akne (conglobata) und Acne inversa/dissecting terminal hair folliculitis
  • Akne (papulopustulosa) und Gram-negative Follikulitis (Resisitenzentwicklung)
  • Akne (Aknenarben) und Atrophodermia vermiculata
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