Andrologie

Unerfüllter Kinderwunsch ist ein Problem des Paares; dementsprechend sollte bei der Erstvorstellung genügend Zeit für ein ausführliches Gespräch mit beiden Partnern gegeben sein. Außer dem Alter des Patienten und seiner Partnerin, der Dauer der Partnerschaft und des Kinderwunsches beinhaltet die Anamnese Fragen zum Einsatz von Antikonzeptiva, zu Häufigkeit und möglichen Beeinträchtigungen des Geschlechtsverkehrs sowie zur Kenntnis und Beachtung des Konzeptionsoptimums (vor dem erwarteten Anstieg und postovulatorischen Maximum der Basaltemperaturkurve). Ebenso interessieren Angaben zu gynäkologischen Befunden der Partnerin (Zyklus, Ovulation, Tubendurchgängigkeit), zu vorausgegangenen reproduktionsmedizinischen Behandlungsmaßnahmen und zu Kindern oder zurückliegenden Schwangerschaften sowohl in der derzeitigen als auch früheren Partnerschaften. Darüber hinaus sollten Familienanamnese und Sozialanamnese beachtet werden (Kinderlosigkeit bei nahen Verwandten, hereditäre Krankheiten; berufliche oder private Stressfaktoren).

Bei der allgemeinen körperlichen Untersuchung werden Körperproportionen (eunuchoider Hochwuchs?), Fettverteilung, Entwicklung der Muskulatur, Kopfbehaarung und Bartwuchs sowie die Verteilung und Intensität der Körper-, Scham- und Achselbehaarung beurteilt. Größe, Gewicht, Bauch- und Hüftumfang sollten gemessen werden. Zum Status gehört auch die Untersuchung der Brust (Abschn. 6).

Bei der Untersuchung des Penis werden nach Zurückstreifen der Vorhaut die Eichel sowie das innere Präputialblatt auf das Vorliegen einer Phimose oder Balanitis beurteilt (Kap. „Hauterkrankungen des männliches Genitales“), die Harnröhrenöffnung inspiziert (Epi- oder Hypospadie?) und Schwellkörperveränderungen erfasst. Die palpatorische Untersuchung des Skrotalinhalts ermittelt die Lage der Hoden im Skrotum, deren Größe und Konsistenz. Die Hoden liegen normalerweise intraskrotal und sind beidseits tastbar. Die Bestimmung der Hodenvolumina erfolgt mittels Orchidometer nach Prader oder sonografisch. Das durchschnittliche Hodenvolumen beträgt beim erwachsenen Mitteleuropäer 15 ml (Normalbereich 12–30 ml), die Oberfläche der Hoden ist normalerweise glatt, die normale Konsistenz wird als prall-elastisch angegeben. Bei inhomogener Konsistenz, insbesondere Verhärtungen, muss mittels Sonografie ein Tumor ausgeschlossen werden (Abb. 4). Bei der Palpation des Nebenhodens werden korrekte Anlage, Verdickungen und Verhärtungen (lokalisiert oder über das gesamte Organ) sowie Zysten ermittelt. Sowohl bei der Palpation der Hoden als auch der Nebenhoden sollte auf Druckschmerzhaftigkeit beziehungsweise Berührungsempfindlichkeit geachtet werden. Das Vorhandensein der Vasa deferentia muss palpatorisch überprüft werden; ihr Fehlen deutet auf eine CBAVD hin. Bei dem Befund einer skrotalen Schwellung sind Skrotalhernie, Hydrozele oder Spermatozele sowie ein Hodentumor zu differenzieren. Besonders wichtig ist der Ausschluss oder Nachweis einer Varikozele. Die digitale rektale Untersuchung gibt Auskunft über Größe, Konsistenz (etwas weicher als der angespannte Daumenballen), Abgrenzbarkeit, Verhärtungen und Druckschmerzhaftigkeit der Prostata; die Bläschendrüsen sind palpatorisch nicht zu erfassen.

Die körperliche Untersuchung sollte durch eine Sonografie des Skrotalinhalts ergänzt werden. Neben der Hodenvolumenbestimmung und der Verifizierung der oben aufgeführten klinisch-pathologischen Befunde lassen sich insbesondere nicht palpable, hinsichtlich einer Neoplasie verdächtige Strukturveränderungen im Hoden identifizieren (Abb. 4a). Die Sonografie der Hoden ermöglicht auch den Nachweis einer Mikrolithiasis testis (Abb. 4b). Sie findet sich bei bis zu 5 % der Männer einer andrologischen Sprechstunde. Sorgfältige Nachuntersuchungen sind notwendig, da die Wahrscheinlichkeit für das spätere Auftreten eines Hodentumors erhöht sein kann, insbesondere bei zusätzlichen Risikofaktoren wie einem Hodenhochstand in der Vorgeschichte, Hodenatrophie oder hochgradig reduzierter Spermaqualität.

Das Ejakulat ist ein Gemisch von Sekreten der Hoden, Nebenhoden und akzessorischen Drüsen (überwiegend aus Prostata und Bläschendrüsen). Es enthält als zelluläre Bestandteile die aus dem Hoden stammenden Spermien und unreife Keimzellen. Als zusätzliche zelluläre Elemente können Epithelien, Leukozyten und Erythrozyten auftreten. Die flüssigen Bestandteile des Ejakulats stammen zu 95 % aus den akzessorischen Drüsen; hierbei weist das Prostatasekret (30–40 % des Ejakulatvolumens) einen sauren pH auf und enthält Zink, saure Phosphatase, Zitrat sowie prostataspezifisches Antigen (PSA); das alkalische Bläschendrüsen-Sekret (50–60 % Volumenanteil) ist dagegen reich an Fruktose und Prostaglandinen. Die Koagulation des Ejakulats erfolgt mit Verlassen der Urethra durch das Zusammenwirken von Sekretionsprodukten der Prostata und einem zinkbindenden Protein der Bläschendrüsen (Seminogelin), anschließend kommt es innerhalb von 20–30 min zur Verflüssigung unter dem Einfluss der Serinprotease PSA.

Zur Vergleichbarkeit der Ergebnisse sollte der Patient eine sexuelle Karenzzeit von mindestens 2 bis maximal 7 Tagen einhalten. Mit Blick auf die erheblichen intraindividuellen Schwankungen der Ejakulatqualität sollen nach den Empfehlungen der WHO mindestens zwei Ejakulate untersucht werden. Unter Berücksichtigung der Kinetik der Spermatogenese und möglicher Störungen der Hodenfunktion hat sich ein Intervall von 4–12 Wochen bewährt. Bei häuslicher Gewinnung muss das Ejakulat innerhalb von 1 h in einem geeigneten Transportgefäß körperwarm ins Labor gebracht werden. Ist die Ejakulatgewinnung durch Masturbation nicht möglich, stehen nichtspermizide Spezialkondome zur Verfügung.

Die Verflüssigungszeit sollte 60 min nicht überschreiten, die Fadenlänge des aus einer Pipette abtropfenden, verflüssigten Ejakulats beträgt weniger als 2 cm. Bei unvollständiger oder fehlender Verflüssigung (Viskosipathie) kann das Ejakulat vor weiteren Untersuchungsschritten mit Medium verdünnt oder α-Chymotrypsin (150 U/ml) oder Bromelain (1 mg/ml) zugesetzt werden. Das normale Ejakulat ist grau-gelblich und homogen trüb. Blutbeimengungen (Hämospermie) erzeugen einen bräunlichen Farbton. Der typische Geruch wird mit dem frischer Kastanienblüten verglichen. Bei erniedrigtem Volumen (<1,5 ml) sollte der Patient zunächst nach Fehlern bei der Gewinnung und der Karenzzeit gefragt werden. Darüber hinaus sind Samentransportstörungen, zum Beispiel eine partiell retrograde Ejakulation, zentrale Verschlüsse der Samenwege sowie anlagebedingte oder erworbene Störungen der Adnexe zu berücksichtigen. Auch ein erniedrigter pH-Wert (<7,0) kann vorliegen und auf die vorherrschende Gewinnung von Prostatasekret hinweisen. Bei einem pH-Wert >8,0 besteht der Verdacht auf eine Infektion oder Entzündung im Genitaltrakt, allerdings findet sich ein pH-Anstieg auch bei längerer Standzeit.

Die orientierende Untersuchung eines Nativpräparats (Phasenkontrastmikroskop, 400-fache Vergrößerung) erlaubt neben der Beurteilung der Spermienmotilität eine Abschätzung der Spermienkonzentration und kann bereits Hinweise auf morphologische Störungen der Spermien, das Vorhandensein anderer zellulärer Elemente wie unreifer Keimzellen und Leukozyten, auch Trichomonaden geben. Darüber hinaus sind unspezifische Aggregationen (Verklumpung immotiler Spermien; Anhaften an Debris) und Agglutinationen (Aneinanderhaften motiler Spermien) zu differenzieren. Letztere können auf die Anwesenheit membrangebundener Spermien-Autoantikörper hinweisen. Angesichts untersucherabhängiger Abweichungen bei der Beurteilung der Spermienmotilität werden in den gültigen WHO-Empfehlungen schnelle/lineare progressive Beweglichkeit (frühere Kategorie a) und langsame/träge progressive Beweglichkeit (frühere Kategorie b) nicht mehr differenziert, sondern als progressive Motilität (PR) zusammengefasst (Tab. 2 und 3).

Für die Messung komplexer Motilitätsparameter stehen auch computerassistierte Systeme (CASA) zur Verfügung. Bei einer Progressivmotilität <40 % sind Bedingungen der Ejakulatgewinnung, Konsistenz des Ejakulats, Spermienvitalität und Morphologie der Spermienschwänze kritisch zu prüfen. Die Motilität sollte über 4 h nicht mehr als 15 % abnehmen. Der Anteil vitaler Spermien kann mit einer Eosin- oder Eosin-Nigrosin-Färbung bestimmt werden, wobei Eosin intakte Membranen der Spermienköpfe nicht passieren kann. Intakte, vitale Spermien lassen sich auch ohne Vitalfärbungen identifizieren; sie reagieren im hypoosmotischen Milieu mit einer Schwellung und Aufrollung des Flagellums (HOS-Test). Gemäß WHO liegt eine Nekrozoospermie vor, wenn überwiegend avitale Spermien im Ejakulat vorkommen (Tab. 3).

Zur Bestimmung der Spermienkonzentration werden zwei separate Aliquots des vollständig verflüssigten Ejakulats mit einer Spermien immobilisierenden Lösung verdünnt und in einem Hämozytometer ausgewertet (empfohlen „Neubauer improved“). Isolierte Spermienköpfe oder Pinheads (fehlendes Kopfsegment) werden nicht mitgezählt und gesondert registriert.

Biochemische Marker im Seminalplasma (Tab. 2) erlauben eine Beurteilung der sekretorischen Funktion der akzessorischen Drüsen. Für Samentransportstörungen oder Verschlüsse der Samenwege dient die Fruktose als Funktionsparameter der Bläschendrüsen, die α-Glukosidase als Nebenhodenmarker. Die Messung von Bestandteilen des Prostatasekrets (Zink, saure Phosphatase) ist für die Differenzialdiagnostik bei Fertilitätsstörungen nur selten erforderlich.

Zur Basisuntersuchung des Ejakulats gehört die Quantifizierung von Leukozyten, die sich auf den Nachweis Peroxidase-positiver Granulozyten stützt (Tab. 2). Detailliertere Analysen werden von der WHO als fakultativ oder experimentell eingestuft. Im Vergleich zur Peroxidase-Methode weist die immunzytochemische Technik beziehungsweise Flowzytometrie von Leukozyten eine deutlich höhere Sensitivität auf und ermöglicht die Differenzierung von Leukozyten-Subpopulationen im Ejakulat. Als weitere Entzündungsindikatoren dienen Granulozytenelastase, pro-inflammatorische Zytokine wie Interleukin 6 und 8 sowie die Freisetzung reaktiver Sauerstoffspezies.

Der Verdacht auf Spermien-Autoantikörper besteht vor allem dann, wenn im Nativejakulat Agglutinationen nachweisbar sind; in diesem Fall haften motile Spermien jeweils an den Köpfen und/oder den Schwänzen aneinander. Zum Nachweis membrangebundener Autoantikörper auf Spermien eignet sich der Immunobead- oder Mixed-antiglobulin-reaction-Test (MAR-Test). Mit humanem IgG oder IgA beschichtete Latexpartikel werden mit Spermien und einem Anti-human-IgG- oder Anti-IgA-Antiserum gemischt. Die Agglutination zwischen Latexpartikeln und motilen Spermien zeigt die Bindung von IgG oder IgA auf der Spermienoberfläche an.

Mikrobiologische Untersuchungen des unter möglichst sterilen Bedingungen gewonnenen Ejakulats dienen der Erfassung behandlungsbedürftiger Infektionen und sind fester Bestandteil der Routinediagnostik, insbesondere bei erhöhten Leukozytenzahlen, vermehrtem Nachweis von Makrophagen (Abb. 5) oder erhöhten Entzündungsmarkern im Ejakulat. Mittels kultureller Verfahren werden schnell wachsende Bakterien nachgewiesen, mittels Kultur-unabhängiger Nukleinsäure-Amplifikationstechniken (NAT) schwer kultivierbare und sehr empfindliche Bakterien (zum Beispiel STI). Bei negativer Kultur und negativer STI-PCR kann zusätzlich eine universelle Bakterien-PCR eingesetzt werden.

Das Basisspermiogramm ermöglicht keine sichere Fertilitätsprognose. Durch eine ergänzende Spermienfunktionsdiagnostik lässt sich die Einschätzung der Befruchtungsfähigkeit der Spermien jedoch verbessern. Zu den Spezialuntersuchungen gehören die Bestimmung von Akrosinaktivität und akrosomaler Reaktion sowie die Charakterisierung der Chromatinkondensation der Spermien. Letztere geht mit einem weitgehenden Austausch der somatischen Histone durch Protamine in den Kopfsegmenten einher; ein gestörtes Histon/Protamin-Verhältnis ist durch Anfärbung der Lysin-reichen Histone mit Anilinblau nachweisbar. Der Anteil Anilinblau-positiver Spermien im Ejakulat sollte 25 % nicht überschreiten. Auch der Protamingehalt sowie das Verhältnis von Protamin-1 zu Protamin-2 können zur Beurteilung der Spermienqualität herangezogen werden.

Zunehmende Bedeutung erlangen Assays, die Informationen zur Spermien-DNA-Integrität liefern, wie die Darstellung der DNA-Fragmentierung mithilfe von Acridin Orange. Die Auswertung erfolgt entweder manuell am Fluoreszenzmikroskop oder mittels Flowzytometrie (sperm chromatin structure assay). Auch verschiedene Apoptose-assoziierte Prozesse (Externalisation von Phosphatidylserin; Membran-Scrambling; Aktivierung von Caspasen), die über die Bindung an Annexin V nachgewiesen werden können, korrelieren mit dem DNA-Schädigungsgrad und mit der Fertilisierungsfähigkeit von Spermien. Dies gilt ebenso für das Bindungsverhalten von Spermien an Hyaluronsäure in vitro.

Aufwendige Tests, die das Bindungsverhalten von Spermien an die Zona pellucida (Hemizona-Assay) oder die Penetration von Hamsteroozyten (HOP-Test) untersuchen, finden seit Einführung der assistierten Fertilisation (IVF/ICSI) kaum mehr Anwendung. Gleiches gilt für die Untersuchung der Spermien-Zervixmukus-Interaktion in vitro. Die Beobachtung von Zahl, Motilität und Penetrationsverhalten der Spermien im peri-ovulatorischen Zervixmukus in vivo (Postkoitaltest nach Sims-Huhner) stellt dagegen eine in der andrologisch-gynäkologischen Kooperation hilfreiche Basisdiagnostik dar; zum Beispiel zeigen mit Autoantikörpern beladene Spermien ein charakteristisches Schüttelphänomen.

Für die erfolgreiche Durchführung von Maßnahmen der assistierten Reproduktion ist eine Separation der Spermien vom umgebenden Seminalplasma unerlässlich, um Leukozyten sowie proinflammatorische Substanzen und andere den Fertilisationsprozess störende Bestandteile des Ejakulats zu entfernen. Die konventionellen Methoden der Spermienaufbereitung (Swim-up, Glaswollfiltration, Dichtegradientenzentrifugation) erlauben allerdings lediglich eine Selektion (progressiv) motiler, morphologisch intakter Spermien.

Angesichts der begrenzten Schwangerschafts- und Geburtenraten nach assistierter Reproduktion sowie der Tatsache, dass Spermien nicht nur Träger der paternalen DNA, sondern auch für Prozesse der frühen Embryogenese entscheidend sind, wird zunehmend nach Möglichkeiten gesucht, kompetente Spermien zu identifizieren und zu selektionieren. Die Methoden basieren auf Spermieneigenschaften wie der Zelloberflächenladung, der Bindung an Hyaluronsäure, einer Depletion apoptotischer Spermien sowie ultrastruktureller Kriterien in digital verstärkten Mikroskopieverfahren.

Nach den aktuellen Vorgaben der WHO werden für die Parameter Spermienkonzentration, Motilität und Morphologie Doppelbestimmungen anhand von mindestens 200 Spermien gefordert. Die Werte sind zu dokumentieren; Abweichungen zwischen Doppelbestimmungen sollten im 95 %-Vertrauensbereich liegen. Zudem werden von der WHO standardisierte Verfahrensanweisungen sowie interne und externe Qualitätskontrollen gefordert. Die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (RiLiBÄK) orientieren sich hieran und schreiben für die drei Variablen des Basis-Spermiogramms zweimal jährlich die Teilnahme an Ringversuchen vor (Qualitätskontrolle der Deutschen Gesellschaft für Andrologie, QuaDeGA; http://www.dg-andrologie.de. Zugegriffen am 24.10.2017).

Die wesentlichen Ejakulatparameter Spermienzahl (Konzentration, Gesamtzahl), Motilität (Anteil progressiv motiler Spermatozoen) und Morphologie der Spermien (Anteil normal geformter Spermien) erlauben eine Orientierung, jedoch keine definitive Charakterisierung der Fertilität eines Mannes oder Diagnose im eigentlichen Sinne. Ziel muss die ätiopathogenetische Zuordnung von Ejakulatbefunden im Zusammenhang mit den übrigen Ergebnissen der andrologischen Diagnostik sein. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass männlichen Fertilitätsstörungen häufig eine multifaktorielle Genese zugrunde liegt (Abb. 2).

Zur Erfassung einer vollständigen oder partiellen retrograden Ejakulation muss das Sediment eines nach Masturbation/Ejakulation gewonnenen Urins untersucht werden. Zur Lokalisation von Entzündungen/Infektionen im männlichen Genitaltrakt werden Urinportionen vor und nach Prostatamassage, Prostataexprimat, und eine Ejakulatprobe auf das Vorhandensein von Leukozyten sowie mikrobiologisch untersucht.

Die für die Differenzialdiagnostik männlicher Fertilitätsstörungen, insbesondere bei hochgradig eingeschränkter Spermaqualität oder Verdacht auf einen Hypogonadismus, erforderliche endokrinologische Basisdiagnostik sollte die Spiegel der Gonadotropine FSH und LH sowie Testosteron im Serum umfassen (Abb. 1 und 6; Abschn. 3.3). FSH zeigt eine positive Korrelation mit dem Schädigungsgrad der Spermatogenese sowie eine negative Korrelation mit Hodenvolumen und Spermiengesamtzahl im Ejakulat. Umgekehrte Verhältnisse gelten für Inhibin B als Sekretionsprodukt der Sertoli-Zellen, das als zusätzlicher Indikator für den Zustand der Spermatogenese herangezogen werden kann. In Abhängigkeit von der Klinik (Symptome eines Hypogonadismus?) und den Ergebnissen der Basisdiagnostik können die Messung weiterer Hormonwerte (Prolaktin, Sexualhormon bindendes Globulin [SHBG], Östradiol, TSH) sowie hormonelle Stimulationstests notwendig werden.

Als invasive Untersuchungsmethode liefert die Hodenbiopsie detaillierte Informationen über den Zustand des Hodengewebes, die bis heute nicht durch andere Elemente der andrologischen Diagnostik einschließlich moderner bildgebender Verfahren zu erhalten sind. Das Spektrum der Indikationen hat sich allerdings mit Einführung der assistierten Fertilisation mittels IVF/ICSI erheblich gewandelt (s. Übersicht). Hodenbiopsien erfolgen heute vor allem bei Azoospermie mit dem Ziel einer testikulären Spermienextraktion (TESE).

Die Prävalenz von Chromosomenanomalien ist bei infertilen Männern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um den Faktor 10–15 erhöht. Bei einer Spermienkonzentration von <5 × 10⁶/ml oder Azoospermie sollten eine humangenetische Diagnostik und eine Beratung erfolgen. Sie beinhaltet eine Chromosomenanalyse (Karyotypisierung) zur Erfassung numerischer oder struktureller Aberrationen, auch mittels Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) oder Microarray-basierter komparativer genomischer Hybridisierung (Array-CGH) sowie Einzel-Nucleotid-Polymorphismen (SNP-Array). Durch eine weitere molekulargenetische Diagnostik können Y-chromosomale Mikrodeletionen (Azoospermiefaktor, AZF) auf dem langen Arm des Y-Chromosoms identifiziert werden. Bei obstruktiver Azoospermie und Verdacht auf eine Fehlanlage der Samenleiter und/oder der Bläschendrüsen wird eine molekulargenetische Diagnostik des Cystische-Fibrose-Transmembran-Regulator-Gens (CFTR-Gens) notwendig.

Gesicherte kausale medikamentöse Therapieoptionen bestehen bei endokrinen Störungen, insbesondere den verschiedenen Formen des hypogonadotropen Hypogonadismus einschließlich der organisch bedingten Hyperprolaktinämie. Eine gezielte Therapie ist bei Infektionen und Entzündungen des männlichen Genitaltrakts sowie Ejakulations- und Emissionsstörungen möglich. Medikamentöse Therapieversuche bei idiopathischer Infertilität, also der größten Patientengruppe, sind dagegen als empirisch anzusehen.

Besteht kein aktueller Kinderwunsch, ist zur Behandlung der verschiedenen Formen des Hypogonadismus beim erwachsenen Mann eine Testosteronsubstitution ausreichend (Abschn. 3.4). Zur Initiierung der Spermatogenese beziehungsweise bei aktuellem Kinderwunsch muss ein Ersatz der fehlenden oder nicht wirksamen Hormone aus Hypothalamus beziehungsweise Hypophyse erfolgen (Abb. 1; Tab. 4). Die Gabe von humanem Choriongonadotropin (hCG) ersetzt die Wirkung von LH; FSH steht in hochgereinigten Präparationen oder rekombinant zur Verfügung. Das anstelle von FSH ebenso wirksame humane Menopausengonadotropin (hMG) ist zur Behandlung des Mannes nicht mehr zugelassen. Nach dem in Tab. 4 dargestellten Regime wird die Therapie zunächst mit hCG eingeleitet; hierunter normalisiert sich die endogene Testosteronproduktion. Zur Initiierung der Spermatogenese beziehungsweise Stimulation der Spermatogenese ist nach Normalisierung des Testosteronwerts im Serum (nach etwa 6–8 Wochen) die gleichzeitige Gabe von FSH erforderlich. Bei der Mehrzahl der Patienten setzt die Spermatogenese innerhalb von 3–9 Monaten (wieder) ein, in einigen Fällen ist hierfür jedoch eine Behandlung über mehr als 2 Jahre erforderlich. Klinisch kommt es zu einer Zunahme des Hodenvolumens. Bei hypothalamischen Störungen kann zur Stimulation der Hypophyse auch GnRH (Gonadorelin, LHRH) mit einer auf der Haut fixierbaren Mini-Pumpe pulsatorisch subkutan injiziert werden. Für Patienten mit hypergonadotropem Hypogonadismus bestehen keine kausalen Therapieoptionen. Vor einer geplanten Hodenbiopsie/TESE kann eine Stimulation der endogenen Testosteronproduktion und damit einer eventuell noch vorhandenen residualen Spermatogenese durch Gabe von hCG, Antiöstrogenen oder Aromatasehemmern als Heilversuch (Off-label-Therapie) erfolgen.

Die Behandlung prolaktinproduzierender Hypophysenadenome erfolgt mit Dopaminagonisten. Neben Bromocriptin, das einschleichend in einer Dosierung von 2,5–10 mg tgl. gegeben wird, stehen Cabergolin, Quinagolid, Lisurid und Metergolin zur Verfügung. Für die Prolaktinsenkung sowie die Linderung der Symptome des Hypogonadismus hat sich die wöchentliche Gabe von Cabergolin (0,25–3 mg) bewährt.

Zur Behandlung florider Infektionen werden Antibiotika erreger- und resistenzgerecht eingesetzt; Ziele sind die Reduktion oder Eradikation pathogener Bakterien im Ejakulat bzw. Prostatasekret, die Normalisierung von Entzündungszeichen sowie die Verbesserung eingeschränkter Spermienparameter. Bei Nachweis von STI ist eine leitliniengerechte antimikrobielle Therapie unter Einbeziehung der Partnerin obligat (Kap. „Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis“, Kap. „Syphilis“ und Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“). Bei Uropathogenen richtet sich die Therapie nach Keimzahlen (>10³ koloniebildende Einheiten/ml) und Resistenzbestimmung; liegt keine chronisch-bakterielle Prostatitis oder symptomatische Epididymitis vor, sollte der mikrobiologische Befund zunächst in einer Verlaufsuntersuchung bestätigt werden. Im Falle einer Ad-hoc-Therapie symptomatischer Patienten gelten Fluorchinolone mit Aktivität gegen Chlamydia trachomatis aufgrund ihrer guten lokalen Gewebepenetration als Mittel der Wahl. Bei (chronischen) Entzündungsprozessen im Ejakulat (ohne Erreger oder nach antibiotischer Therapie) kommen nichtsteroidale Antiphlogistika in Betracht. Der Einsatz von Glukokortikoiden zur Immunsuppression bei Nachweis von Spermienantikörpern wurde bereits früh empfohlen; die Ergebnisse der verfügbaren kontrollierten Studien sind jedoch kontrovers. Mit Blick auf die Nebenwirkungen, vor allem einer mehrmonatigen hoch dosierten Therapie, wird heute Verfahren der assistierten Reproduktion der Vorzug gegeben.

Zur Behandlung von Samentransportstörungen hat sich Midodrin bewährt. Als lang wirkendes α-Sympathomimetikum beeinflusst Midodrin die autonome Innervation der hinteren Urethra und des Blasenhalses. Bei retrograder Ejakulation wurde eine Wirksamkeit nach oraler (3–5 mg) oder einmaliger intravenöser Gabe vor der Ejakulation (10–15 mg) nachgewiesen. Kontrollen des Blutdrucks sind nach Einnahme oder Injektion erforderlich. Positive Effekte sind auch mit Imipramin und Brompheniramin erzielt worden. Für das trizyklische Antidepressivum Imipraminhydrochlorid wird die tägliche Dosis je nach Ansprechen bis maximal 3-mal 25 mg gesteigert, eine antegrade Ejakulation kann bereits nach eintägiger Behandlung auftreten. Es ist zu beachten, dass sich die Zulassung der genannten Substanzen nicht auf andrologische Indikationen erstreckt; intravenös injizierbares Midodrin ist nur international zu beziehen.

Für viele medikamentöse Therapieansätze fehlen größere, doppelblinde, randomisierte und plazebokontrollierte Studien nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin, oder die verfügbaren Studien haben die Wirksamkeit einer pathophysiologisch begründeten Therapie nicht sicher belegen können (Tab. 5).

Die Varikozele verdient besondere Beachtung. Eine Behandlung der Varikozele führt in der Mehrzahl der Fälle zu einer Verbesserung der Ejakulatqualität, auch bei einer Kombination mit anderen Testesschäden. Der Effekt auf Schwangerschaftsraten wird jedoch kontrovers diskutiert. Bei der Entscheidung für eine Varikozelentherapie ist zu beachten, dass die Partnerin eine normale Fertilität oder eine korrigierbare Fertilitätsstörung aufweisen sollte, ebenso ist das Alter der Partnerin ein wesentlicher Einflussfaktor. Unter den chirurgischen Behandlungsverfahren wird die mikrochirurgische Varikozelen-Dissektion favorisiert, eine radiologische Embolisation ist möglich. Nach einer Vasektomie, teilweise auch bei infektiös-entzündlich bedingten oder anderen Verschlüssen am Nebenhoden und im Verlauf des Ductus deferens, besteht die Möglichkeit der mikrochirurgischen Refertilisierung (Vaso-Vasostomie, Tubulo-Vasostomie). Insbesondere nach Revision einer Vasektomie werden sehr gute Durchgängigkeits- und kumulative Schwangerschaftsraten erzielt, sodass in den meisten Fällen der Refertilisierung gegenüber einer alleinigen operativen Spermiengewinnung und ART der Vorzug zu geben ist. Besteht keine Möglichkeit der Rekonstruktion, kann bei obstruktiver Azoospermie eine mikrochirurgische epididymale Spermien-Aspiration (MESA) durchgeführt werden. Diese wird in der Regel mit einer beidseitigen diagnostisch/therapeutischen Hodenbiopsie kombiniert. Bei nichtobstruktiver Azoospermie verbleibt lediglich die Option der multilokulären Hodenbiopsie/TESE (Abschn. 2.3). Bei zentralen Verschlüssen in der Prostata kann eine transurethrale Resektion des Ductus ejaculatorius erwogen werden.

Sind konservative und gegebenenfalls operative Maßnahmen zur Verbesserung der Ejakulatqualität ausgeschöpft, stehen verschiedene Methoden der assistierten Reproduktion (ART) zur Verfügung, um den unerfüllten Kinderwunsch bei männlichen Fertilitätsstörungen zu behandeln. ART zielt darauf ab, die Rahmenbedingungen einer natürlichen Fertilisation zu verbessern. Dies gilt für die intrauterine Insemination (IUI) oder die konventionelle In-vitro-Fertilisation (IVF). Für die Indikationsstellung zur IUI ist insbesondere der Anteil progressiv motiler und normal geformter Spermatozoen nach Aufbereitung des Ejakulats relevant, dementsprechend kommt dieses Verfahren bei schweren Fertilitätsstörungen des Mannes nicht in Betracht.

Nach vorheriger hormoneller Stimulation und Auslösung der Ovulation, eventuell aber auch im natürlichen Zyklus, werden Oozyten durch transvaginale Punktion gewonnen und mit aufbereiteten Spermien in vitro inkubiert. Nach Fertilisierung und Teilung der Eizellen werden maximal drei Embryonen in den Uterus transferiert (zur Verringerung des Risikos einer Mehrlingsschwangerschaft in der Regel nicht mehr als zwei Embryonen). Indikationen sind vorrangig Tubenverschlüsse. Die Rate der klinischen Schwangerschaften pro Embryotransfer liegt im Durchschnitt bei 33 %, ist aber stark vom Alter der Partnerin und von der Ejakulatqualität abhängig (Morphologie und Progressivmotilität der Spermien). Nach den Daten des Deutschen IVF-Registers beträgt die Geburtenrate pro Transfer für Frauen <35 Jahren 29 %.

Eine intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) wird meist bei andrologischer Indikation (hochgradig eingeschränkte Spermaqualität) durchgeführt. Hierbei werden einzelne Spermien durch einen Mikromanipulator direkt in das Zytoplasma der Oozyte injiziert (Abb. 8). Zuvor sind wie bei der konventionellen IVF hormonelle Stimulation der Frau und Punktion der Ovarien notwendig. Der Embryotransfer erfolgt ebenso wie bei der IVF. Die durchschnittliche Rate der klinischen Schwangerschaften pro Embryotransfer liegt bei 31 %, die Geburtenrate für Frauen <35 Jahren bei 29 %. Die Rate der Fehlbildungen bei Kindern nach IVF/ICSI und IVF ist geringfügig höher als bei Konzeption auf natürlichem Wege.

Der Hypogonadismus des Mannes ist definiert als endokrine Funktionsstörung der Hoden, die zu einem Testosteronmangel führt. Mit Blick auf die Einschränkung der Funktion verschiedenster Organe sowie der Lebensqualität infolge eines Androgenmangels ist der Hypogonadismus des Mannes als klinisches und biochemisches Syndrom aufzufassen.

Die Anwesenheit von Androgenen ist für die regelrechte Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane essenziell. Ein Hormonmangel oder Defekt während dieser Phase führt zu Fehlanlagen oder irreversiblem Funktionsverlust. Im Hoden spielt Testosteron eine wesentliche Rolle bei der Initiierung und Regulation der Spermatogenese; beim erwachsenen Mann beeinflussen Androgene darüber hinaus Sexualverhalten und Sexualaktivität.

Die Produktion des Testosterons unterliegt einem Regelkreislauf, in den Hypothalamus, Hypophyse und Leydig-Zellen eingebunden sind (Abb. 1). Gonadotropin freisetzendes Hormon (GnRH) wird pulsatil etwa alle 90–120 min aus dem Hypothalamus freigesetzt. Über das Pfortadersystem gelangt dieses Dekapeptid zum Hypophysenvorderlappen, wo es nach Bindung an spezifische Rezeptoren der Zielzellen die Produktion und Sekretion der Gonadotropine Follikel stimulierendes Hormon (FSH) und Luteinisierendes Hormon (LH) bewirkt. Jedem GnRH-Puls folgt ein LH-Puls. LH gelangt über den Blutkreislauf zu den Leydig-Zellen des Hodens, bindet dort an einen spezifischen Rezeptor und stimuliert so die Produktion von Testosteron aus Cholesterin. Testosteron und seine Metabolite wiederum hemmen die Freisetzung von FSH und LH über eine Beeinflussung der pulsatilen Sekretion des GnRH.

Mehr als 95 % des im Körper zirkulierenden Testosterons werden im Hoden produziert (tgl. 5–7 mg). Im Blut wird Testosteron zu >40 % an SHBG und zu >50 % an Albumin gebunden. Nur 2 % des Testosterons liegen ungebunden vor (freies Testosteron). Die Serumspiegel weisen eine zirkadiane Rhythmik mit den höchsten Konzentrationen am Morgen und 25 % niedrigeren Werten am Abend auf.

Im peripheren Gewebe wird Testosteron in den Zielzellen durch 5α-Reduktase zu dem biologisch aktiven 5α-Dihydrotestosteron (DHT) reduziert oder zu Östradiol aromatisiert. Die Androgenwirkung wird durch einen spezifischen Androgenrezeptor vermittelt, der im Zytoplasma und Nukleus der Zielzellen lokalisiert ist. Die Zahl der CAG-Repeats des kodierenden Gens bestimmen die Transkriptionsstärke des Rezeptors und damit die Androgenwirkung. Androgenabhängige Organe oder Zellen sind die Haut (Haare, Talgdrüsen), Muskeln, Leber, Niere (Produktion von Erythropoetin), Knochen, Knochenmark (Hämatopoese), Gehirn, Prostata, Bläschendrüsen und männliches Genitale. Dementsprechend sind die Symptome eines Androgenmangels vielgestaltig und vom Manifestationsalter abhängig (Abschn. 3.3).

In Abhängigkeit vom Ort der Schädigung des endokrinen Regelkreises besteht ein primärer oder sekundärer Hypogonadismus, ebenso lassen sich genetisch bedingte und erworbene Formen differenzieren (Abb. 1 und Tab. 6). Hierbei können Einschränkungen der Hodenfunktion auch infolge primär nicht die Reproduktionsorgane betreffender Erkrankungen altersassoziiert (Late-onset-Hypogonadismus) auftreten. Neben Krankheitsbildern mit verminderter Testosteronproduktion sind anlagebedingte Störungen in den Androgenzielorganen zu berücksichtigen.

Die Symptome des Androgenmangels sind vielgestaltig und vom Manifestationsalter der Erkrankung abhängig (Tab. 7). Für die regelrechte Entwicklung der männlichen Geschlechtsorgane und deren Funktion ist die Anwesenheit der Androgene bereits intrauterin bis zum Ende der Pubertät obligat. Ein Hormonmangel oder Defekt während dieser Phase führt zu Fehlanlage oder irreversiblem Funktionsverlust. Pubertas tarda, eunuchoider Hochwuchs und geringe Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale deuten auf einen schon präpubertär entstandenen, zumeist kongenitalen Testosteronmangel hin.

Erwachsene Patienten werden meist zur Abklärung einer Infertilität oder wegen sexueller Funktionsstörungen vorstellig. Wesentliche subjektive Symptome sind Abnahme der Libido, verminderte nächtliche/morgendliche Erektionen, erektile Dysfunktion, depressive Stimmungslage, Abnahme der allgemeinen Aktivität (Müdigkeit, Lustlosigkeit), Schlafstörungen, Hitzewallungen, Nachlassen der Muskelkraft und Gewichtszunahme (Bauchumfangsvermehrung) (s. Übersicht). Weitere Zeichen können Abnahme der Hodenvolumina, Infertilität und Gynäkomastie sein. Insbesondere bei älteren Männern sollte gezielt nach begleitenden chronischen Erkrankungen und der Einnahme von Medikamenten gefragt werden, die mit einem Hypogonadismus assoziiert sein können (Abschn. 3.2).

Die klinischen Symptome korrelieren teilweise mit den Konzentrationen des Testosterons im Serum. Libidoverlust und Antriebsschwäche können dabei schon bei niedrig-normalen Gesamttestosteronwerten zwischen 12 und 15 nmol/l beobachtet werden. Depressive Störungen, Schlafstörungen und Konzentrationsschwäche treten häufiger bei niedrigeren Werten zwischen 8 und 10 nmol/l auf, während eine erektile Dysfunktion oder Hitzewallungen erst bei noch niedrigeren Gesamttestosteronwerten im Serum <8 nmol/l gehäuft auffallen.

Die endokrinologische Basisdiagnostik umfasst bei Verdacht auf einen Hypogonadismus:

Diese Werte können in Abhängigkeit vom verwendeten Bestimmungsverfahren variieren, insbesondere für Testosteron. Neben einer zweiten Blutentnahme zur Bestätigung der Ergebnisse kann in Abhängigkeit von den klinischen Symptomen die Messung weiterer Hormonwerte (Prolaktin, SHBG, Östradiol, TSH) notwendig werden; der SHBG-Wert wird für die Berechnung des freien Testosterons benötigt. Beachtet werden sollte auch die Konstellation eines subklinischen oder kompensierten Hypogonadismus, der sich laborchemisch in noch normalen Testosteronwerten bei bereits erhöhtem LH äußert.

Vor Beginn einer Therapie des Hypogonadismus (Testosteronsubstitution) sollten neben der endokrinologischen Diagnostik Bestimmungen von Leberenzymen, Lipidwerten (Gesamt-Cholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin), Blutbild (Hämatokrit, Erythrozytenzahl) sowie PSA im Serum erfolgen, bei Verdacht auf eine Hämochromatose auch eine Bestimmung der Eisensättigung. In aktuellen Leitlinien wird eine Knochendichtebestimmung als Ausgangswert empfohlen. Insbesondere bei jüngeren Patienten mit Hypogonadismus können Ejakulatuntersuchungen notwendig werden (Abschn. 2.3). Bildgebende Verfahren (CT/MRT) sind Teil der Diagnostik hypothalamisch-hypophysärer Störungen (Tab. 6). Molekulargenetische Spezialuntersuchungen mit Bestimmung von Mutationen im Androgenrezeptor-Gen, CAG-Repeats sowie von LH, FSH und ihren Rezeptoren sind speziellen Indikationen und Krankheitsbildern vorbehalten.

Zur Indikationsstellung für eine Testosteronsubstitution gehören folgende Kriterien (Abb. 10):

Für die Testosteronsubstitution stehen verschiedene Applikationswege zur Verfügung; angestrebt werden Gesamttestosteronspiegel im unteren bis mittleren Referenzbereich. Am häufigsten werden intramuskuläre und transdermale Applikationsformen verwendet, während die orale Gabe, bukkale (mukoadhäsive) Systeme oder subkutane Depotapplikationen von Testosteron keine Rolle spielen in Deutschland nicht verfügbar sind. Bei Therapiebeginn können zunächst kurzwirkende, transdermale Präparate der langwirkenden Depot-Verabreichung vorgezogen werden, um Verträglichkeit und unerwünschte Nebenwirkungen abschätzen zu können. Dies gilt insbesondere für die Therapieeinstellung beim Altershypogonadismus. Insgesamt darf der therapeutische Effekt einer Substitutionstherapie mit Testosteron für viele der oben genannten assoziierten Symptome als gesichert gelten.

Testosteronenantat ist eine veresterte Form des körpereigenen Testosterons. Die Veresterung erfolgt, um die Absorption nach intramuskulärer Injektion zu verlangsamen und so die Verfügbarkeit des Hormons nach einmaliger Injektion über einen längeren Zeitraum sicherzustellen. Zu den möglichen Nebenwirkungen gehören Akne, Gynäkomastie und Hemmung der Spermatogenese. Wird Testosteronenantat zur Substitutionstherapie bei Hypogonadismus eingesetzt, erfolgen die Injektionen in 2- bis 4-wöchigen Abständen (Einzeldosis 250 mg). Der Nachteil dieser Therapieform besteht in supraphysiologischen Testosteronkonzentrationen über mehrere Tage nach der Injektion; begleitet von Symptomen aufgrund stark schwankender Hormonspiegel. Vorzugsweise wird heute Testosteronundecanoat (Einzeldosis 1000 mg) in öliger Lösung verwendet. Hierbei erfolgen die ersten beiden Injektionen im Abstand von 6 Wochen, im weiteren Verlauf werden die Injektionen nach individueller Einstellung alle 10–14 Wochen vorgenommen. Hiermit lassen sich stabile Testosteronserumspiegel im physiologischen Bereich erzielen.

Nach oraler Gabe wird das lipophile Testosteronundecanoat aus dem Gastrointestinaltrakt in die Lymphbahn aufgenommen und gelangt über den Ductus thoracicus in den Blutkreislauf. Auf diese Weise wird eine vorzeitige Metabolisierung des Testosterons in der Leber durch den First-pass-Effekt vermieden. Die höchsten Plasmakonzentrationen werden im Durchschnitt nach 4 h gemessen, wobei fettreiche Mahlzeiten die Absorption erhöhen. Durchschnittlich liegt die Bioverfügbarkeit nach oraler Aufnahme bei 7 %. Zur Substitutionstherapie werden 120–160 mg Testosteronundecanoat täglich verordnet. Oral wirksame 17α-alkylierte Präparate wie 17α-Methyltestosteron sind wegen der hohen Lebertoxizität obsolet und sollten nicht verordnet werden.

Die in Deutschland zugelassenen testosteronhaltigen Gele beziehungsweise eine entsprechende axillär applizierbare Lösung enthalten Alkohol, um die Aufnahme von Testosteron durch die Haut zu ermöglichen (Resorptionsrate 10 %). Die für eine adäquate Substitution erforderliche tägliche Dosis sollte der natürlichen zirkadianen Rhythmik des Testosterons folgend morgens früh aufgetragen werden (je nach Präparat 25–125 mg; auf unversehrte Haut an Armen, Schultern oder Flanken). Bevor sich der Patient ankleidet, sollte 5 min gewartet werden. Die Hände müssen nach Applikation mit Wasser und Seife gereinigt werden, um Gelreste zu entfernen. Direkter Körperkontakt mit anderen Personen, vor allem Frauen und Kindern, sollte innerhalb der ersten 6 h nach dem Auftragen vermieden werden; andernfalls sollte der Patient zuvor gründlich duschen. Mithilfe der Geltherapie werden physiologische Testosteronserumspiegel bereits nach wenigen Tagen erreicht. Hauptnebenwirkung der transdermalen Applikation sind Irritationen der Haut.

Eine Substitution mit Testosteron kann bei verschiedenen Erkrankungen kontraindiziert sein. Hierzu gehört ein bekanntes Prostatakarzinom. Eine Therapie mit Testosteron erhöht die Häufigkeit von Prostatakarzinomen nicht. Nach radikal und erfolgreich behandeltem Prostatakarzinom besteht entsprechend den aktuellen Leitlinien bei Beachtung der Sicherheitsparameter keine dauerhafte Kontraindikation mehr für die Behandlung von (älteren) Männern mit manifestem Hypogonadismus. Es wird jedoch eine Beschränkung auf Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko und Nachbeobachtung ohne Wiederanstieg des PSA von mindestens 1 Jahr empfohlen. Als mit der Prostata assoziierte, relative Kontraindikationen werden darüber hinaus ein PSA-Wert >4 ng/ml sowie ausgeprägte Symptome eines benignen Prostatasyndroms genannt. Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen der Entwicklung eines Mammakarzinoms und Testosterongaben begründen, warum auch ein manifestes Mammakarzinom eine Kontraindikation darstellt.

Eine Therapie mit Testosteron bedarf einer regelmäßigen Überwachung. Nach Therapiebeginn sollten Folgeuntersuchungen nach 3, 6 und 12 Monaten, im Verlauf je nach Grunderkrankung und Risikoprofil halbjährlich bis jährlich durchgeführt werden. Um die Effektivität der Therapie einschätzen und fortbestehende Androgenmangel-Symptome erfassen zu können, müssen Fragen zu körperlicher Leistungsfähigkeit, Stimmungslage, Sexualfunktionen und mit der Prostata assoziierten Komplikationen (International Prostate Symptom Score, IPSS) geklärt werden. Zu dem Untersuchungsprogramm gehören neben Hormonprofil und Blutbild Bestimmungen von Leberenzymen, Lipiden sowie PSA im Serum. Zusätzlich ist eine digitorektale Untersuchung der Prostata erforderlich, ergänzt durch eine transrektale Prostatasonografie.

Die Inzidenz von Erektionsstörungen beträgt bei unter 40-Jährigen 2–4 %, bei 50- bis 60-Jährigen 10–20 % und bei über 70-Jährigen über 50 %. Ursachen können vaskulär (arteriell, venös), neurogen, myogen oder psychisch sein; ebenso spielen lokale penile Faktoren, Medikamente oder endokrine Störungen eine Rolle. Die Wahrscheinlichkeit für Männer mit Psoriasis, an einer Erektionsstörung zu leiden, ist im Vergleich zu denjenigen mit anderen Hauterkrankungen verdoppelt, bei Patienten mit systemischer Sklerodermie tritt eine erektile Dysfunktion in etwa 80 % der Fälle auf.

Die Anamnese bei Hinweisen auf erektile Dysfunktion umfasst Fragen nach Libido, Frequenz des Geschlechtsverkehrs, aktbezogenen, partnerbezogenen, situationsbezogenen, primären oder sekundären, nach anfänglich normaler Erektion bestehenden Störungen, akut oder chronisch aufgetretener Symptomatik, Masturbationsverhalten, morgendlichen Erektionen und Ejakulationsstörungen (wie vorzeitiger oder fehlender Orgasmus). Für eine standardisierte Erfassung und Verlaufsbeobachtung der Erektionsfähigkeit steht der International Index of Erectile Function (IIEF) zur Verfügung.

Die Familien-, Berufs- und Sozialanamnese sollte immer erhoben und auf Aspekte der Sexualaufklärung durch Schule und Elternhaus eingegangen werden. Wichtig sind Hinweise auf Allgemeinerkrankungen oder die Einnahme von Medikamenten, die mit Erektionsstörungen einhergehen können.

Neben allgemeinen Parametern wie Größe, Gewicht und Bauchumfang umfasst die klinische Untersuchung die Beurteilung von Hodenvolumina, Ausprägung sekundärer männlicher Geschlechtsmerkmale, Prostataveränderungen, fibrösen Bindegewebssträngen im Bereich der Schwellkörper und sonstigen äußeren Veränderungen am Genitale. Zusätzlich sollten Blutdruck, Beckenpulse und Beinpulse sowie die Brust (Gynäkomastie?) beurteilt werden. Bei Verdacht auf einen Hypogonadismus ist das Untersuchungsprogramm entsprechend zu erweitern (Abschn. 3).

Die Labordiagnostik umfasst Bestimmungen von Testosteron, Prolaktin, PSA, Schilddrüsenhormonen, GOT, GPT, γ-GT, Triglyzeriden, Cholesterin, Glukose (auch HbA1c), Kreatinin und Blutbild. Bei Libidostörungen kann die Bestimmung von LH und Östradiol sinnvoll sein.

Sie beinhaltet Doppler-Sonografie oder Duplex-Sonografie, Tumeszenzmessung und bei Bedarf (Pharmako-)Kavernosografie sowie selektive Penisangiografie. Die dopplersonografische Ableitung der proximalen und distalen Pulse der paarig angelegten Penisarterien gelingt am besten mit der Pharmako-Duplexsonografie nach vorheriger intrakavernöser Injektion vasoaktiver Substanzen (5–20 μg Prostaglandin E1). Messungen der nächtlichen penilen Tumeszenz (NPT, in Abständen von 55–120 min) sind mithilfe elektronischer Geräte möglich. Erektile Dysfunktion kann das erste Anzeichen einer generalisierten Gefäßerkrankung und somit auch Vorbote bzw. Ausdruck einer koronaren Herzerkrankung sein. Bei entsprechenden Hinweisen empfiehlt sich die Durchführung einer internistischen Diagnostik einschließlich eines Belastungs-EKG.

Die diagnostische Schwellkörperinjektionstestung (SKIT) erfolgt mit vasoaktiven Substanzen, beispielsweise Prostaglandin E1 (5–20 μg). Beurteilt werden Beginn (normal nach 10–15 min) und Dauer (normal >30 min) von Tumeszenz und Rigidität. Der Patient sollte bis zur Wiederabnahme der Rigidität beobachtet werden. Kontraindikationen sind schwere koronare Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, arterielle Verschlusskrankheit, Leberinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Suchtkrankheiten und schwere psychische Störungen.

Die Therapie orientiert sich an den Ursachen für die Erektionsstörungen. Fast immer liegt eine sekundäre psychogene Komponente vor, sodass eine Sexualtherapie häufig anzuraten und hilfreich ist.

Eine endokrinologisch bedingte erektile Dysfunktion oder Libidostörung bei Hypogonadismus oder Hyperprolaktinämie kann durch entsprechende Substitution des Testosterons beziehungsweise medikamentöse Senkung des Prolaktinspiegels behandelt werden (Abschn. 2.4 und 3.4). Eine unkritische oder hoch dosierte Testosterongabe bei normalen Hormonwerten ist abzulehnen.

Yohimbin ist ein aus der Rinde des Yohimbebaums gewonnenes Indolalkaloid und wirkt als α2-Rezeptorantagonist. Die Therapie bei erektiler Dysfunktion erfolgt in der Regel mit 3-mal 5–10 mg tgl. Die Behandlung sollte über 3–4 Wochen fortgeführt werden, bevor der Therapieerfolg beurteilt werden kann. Die Wirksamkeit von Yohimbin bei leicht- bis mittelgradigen organisch oder psychogen bedingten Potenzstörungen ist erwiesen.

Sildenafil ist ein spezifischer Hemmer der Phosphodiesterase vom Typ 5 (PDE-5). Es verstärkt die relaxierende Wirkung von Stickstoffmonoxid auf die glatte Schwellkörpermuskulatur. Sildenafil kann nur bei gleichzeitiger sexueller Stimulation wirksam sein. Nach oraler Einnahme von 25–100 mg unter nüchternen Bedingungen werden maximale Blutkonzentrationen innerhalb von 30–60 min erreicht. Durch Interferenz mit der PDE-6 können dosisabhängig reversible Sehstörungen auftreten, wie Blaustich, Lichtempfindlichkeit oder verschwommenes Sehen. Die Häufigkeit wurde mit ca. 10 % bei 100 mg angegeben. Andere häufigere Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Gesichtsrötung, Magenbeschwerden, verstopfte Nase, Durchfall, Benommenheit und Exantheme. Fettreiche Mahlzeiten und Alkoholkonsum im Zusammenhang mit der Einnahme können die Wirksamkeit beeinträchtigen. Vardenafil (5, 10, 20 mg) und Avanafil (50, 200 mg) sind bezüglich Halbwertszeit und Wirkungsdauer mit Sildenafil vergleichbar. Mit Tadalafil (10, 20 mg) wird die höchste Konzentration nach 2 h erreicht, wobei die Resorption unabhängig von einer Nahrungsaufnahme ist. Da die Halbwertszeit 17,5 h beträgt, ist das Zeitfenster der Wirksamkeit länger als bei den übrigen Präparaten. Die Nebenwirkungsprofile sind für alle PDE-5-Inhibitoren vergleichbar. Liegt ein Hypogonadismus vor, so verbessert eine Testosteronsubstitution die Ansprechrate der PDE-5-Inhibitoren.

Indikationen für eine Schwellkörperinjektionstherapie (SKAT) sind neurogene, vaskuläre und in seltenen Fällen auch psychogene Ursachen der erektilen Dysfunktion. Der Patient muss die intrakavernöse Injektion vasoaktiver Substanzen (Prostaglandin E1) erlernen. Eine regelmäßige (nach 10–20 Injektionen) Überwachung des Patienten mit Palpation oder Sonografie des Penis zur Erfassung von Fibrosierungen ist notwendig. Es muss eine Aufklärung über die Notwendigkeit der sofortigen Wiedervorstellung bei prolongierten Erektionen (über 4 h) zum Ausschluss eines Priapismus erfolgen. Kontraindikationen sind mangelnde Compliance und die oben aufgeführten Störungen.

Prostaglandin E1 kann auch in Form eines 3–6 mm langen Alprostadil-Pellets mit einem Durchmesser von 1,4 mm in die Harnröhre appliziert werden.

Vakuumpumpen bewirken durch Erzeugung eines Vakuums in einem über den Penis gestülpten Plastikzylinder eine Erektion, die nach mechanischer Drosselung des venösen Abstroms durch einen Penisring an der Peniswurzel aufrechterhalten wird (maximal 30 min, sonst Gefahr lokaler Ischämien).

Schwellkörperimplantate (hydraulisch, semiflexibel) sind möglich bei zerstörten Schwellkörpern, Kontraindikationen für SKAT oder Erfolglosigkeit anderer Behandlungsformen der erektilen Dysfunktion.

Die Therapie erfolgt klassisch mit der Seman’s-Stopp-Start-Technik (Semans 1956) mit wechselnder Unterbrechung der sexuellen Stimulation, bis eine Kontrolle der Ejakulation erreicht wird; bei der Squeeze-Technik nach Masters und Johnson übt die Partnerin nach sexueller Stimulation des Mannes kurz vor der Ejakulation Druck mit dem Daumen auf die Frenulumregion aus und wiederholt den Wechsel von Stimulation und Druck danach mehrmals.

Medikamentöse Therapieansätze umfassen die Gabe von Dapoxetin (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, 30–60 mg vor dem Geschlechtsverkehr), Clomipramin (beginnend mit 10 mg 2–4 h vor Geschlechtsverkehr; langsame Steigerung bis auf 75 mg/Tag), Imipramin (bis 75 mg/Tag) oder anderen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (kontinuierliche Einnahme von 20 mg Fluoxetin, 20 mg Paroxetin, 200 mg Sertralin/Tag). Hierbei ist jeweils das Nebenwirkungsspektrum genau zu beachten.

Als lokale Therapie ist die Anwendung anästhesierender Cremes auf die Eichel möglich. Kondome vermindern die Reizung der Glans zusätzlich. Bei der Anwendung lokal anästhesierender Cremes müssen die Gefahr einer Sensibilisierung mit Kontaktekzem und ungewollte anästhesierende Effekte bei der Partnerin berücksichtigt werden.