Um in der Dermatologie eine Diagnose sicher stellen zu können, muss ein Arzt die histologischen Merkmale der gesunden und kranken Haut grundlegend kennen. Der Histopathologe ist zwar für die Aufarbeitung und Begutachtung der Hautprobe zuständig, der Kliniker aber muss die Indikation für eine Probebiopsie stellen, eine geeignete Stelle wählen, die Biopsie mit der geeigneten Technik korrekt durchführen und das Material entsprechend markiert zusammen mit den nötigen Informationen versenden. Daher geht es in diesem Kapitel um die Indikation einer Probeentnahme, verschiedene Biopsietechniken sowie wichtige histologische Differenzialdiagnosen. Vor allem aber wird die Interpretation des histologischen Befundes im klinischen Kontext erläutert. Dazu werden die histologischen Grundbegriffe übersichtlich dargestellt.
Grundlegende Kenntnisse der Dermatohistologie der gesunden und pathologischen Haut sind die Voraussetzung für das Verständnis der Klinik, Pathophysiologie, Therapie von Hauterkrankungen und dermatochirurgischer Eingriffe, vor allem aber für eine sichere Diagnose.
Der Kliniker stellt die Indikation zur diagnostischen Probebiopsie, muss die Biopsie richtig durchführen und mit der klinischen Begleitinformation verschicken. Der Kliniker veranlasst häufig auch die Durchführung möglicher Zusatzuntersuchungen. Das histopathologische Labor ist lediglich für die Aufarbeitung und mikroskopische Begutachtung zuständig. Die Proben werden von qualifizierten Dermatologen mit der Zusatzweiterbildung für Dermatohistologie oder Pathologen befundet. Für die Befundinterpretation und endgültige Diagnose ist aber der Kliniker verantwortlich. Mögliche Fehlerquellen in diesem diagnostischen Ablauf sind mannigfaltig, meist treten sie in der Kommunikation zwischen Kliniker und Dermatohistopathologen auf. Der Kliniker sollte daher die Prinzipien der histologischen Diagnostik verstehen.
Der Weg von der Biopsie bis zur abschließenden Diagnose ist komplex und erfordert eine gute Zusammenarbeit von Kliniker und Dermatohistopathologen.
Indikation zur dermatohistopatologischen Untersuchung
Wenn klinisch eine Dermatose nicht einzuordnen ist, kann eine Probebiopsie häufig die Diagnose oder weiterführende Differenzialdiagnosen bringen. Autoimmundermatosen und andere unklare Erkrankungen, bei denen ein potenzielles Komplikationsrisiko an inneren Organen bekannt ist, müssen bioptisch abgeklärt werden. Bei Genodermatosen empfiehlt sich eine histologische, häufig auch elektronenmikroskopische oder histochemische Untersuchung, um Syndrome zu identifizieren. Dadurch kann der Patient gezielt auf mögliche Organbeteiligung untersucht und genetisch beraten werden. Bei chronischen Erkrankungen, besonders wenn eine längere, nebenwirkungsreiche Therapie erforderlich ist, sollte auch eine eindeutige klinische Diagnose histologisch abgesichert sein. Dies betrifft vor allem blasenbildende Dermatosen vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie. Die Aufklärung des Patienten über den Krankheitsverlauf kann durch Fakten untermauert werden, wie die Irreversibilität einer fibrosierenden Alopezie.
Die Histologie ermöglicht in vielen Fällen Einblick in die Ätiologie und Pathogenese von Erkrankungen. Dies hat nicht nur wissenschaftliche Gründe, sondern auch häufig therapeutische Konsequenzen. So konnte die neuronale Pathophysiologie des HAES-induzierten Juckreizes aufgeklärt und die Patienten konnten gezielter behandelt werden. Die histologische Untersuchung vor allem in Verbindung mit modernen molekularpathologischen Methoden kann auch infektiöse Erkrankungen identifizieren, sodass eine spezifische antimikrobielle Therapie eingeleitet werden kann.
Für eine sichere Diagnose von Neoplasien ist die Histologie der Standard. Erst eine Biopsie ermöglicht die sichere Abgrenzung einer solaren Lentigo von einem Melanoma in situ auf lichtgeschädigter Haut (Lentigo maligna). Diagnostische Stanzbiopsien zur Diagnose aus einem malignen Tumor sind jederzeit gefahrlos möglich und führen zu keinem erhöhten Metastasierungsrisiko. Die Histologie gibt auch Auskunft über histologischen Subtyp, Eindringtiefe, Grading, Tumorregression, mögliches perineurales Wachstum oder andere prognostisch wichtige Parameter. Dies ist Grundlage für die Operationsplanung und Festlegung des Sicherheitsabstandes der Nachexzision, Entnahme eines Wächterlymphknotens und Indikation zur Radio- oder Chemotherapie. Bestimmte Tumoren wachsen weit über das klinisch erkennbare Ausmaß hinaus, was eine schnittrandkontrollierte Tumorchirurgie nötig macht. Beispiele dafür sind sklerodermiformes Basalzellkarzinom, Dermatofibrosarkom, Merkelzellkarzinom, extramammärer Paget, Melanom der Schleimhäute oder auf lichtgeschädigter Haut. Prinzipiell muss jedes Gewebe, das dem Patienten entnommen wird, histologisch untersucht werden. Manchmal wird bei seborrhoischen Keratosen oder Fibromen von dieser Regel Abstand genommen. Klinische Fehldiagnosen muss aber der behandelnde Arzt verantworten.
Nur eine Kontrollbiopsie kann mögliche Tumorrezidive mit Sicherheit ausschließen. Eine histologische Verlaufskontrolle hat sich auch bei der Entscheidung über die Fortführung immunsuppressiver Therapien bei blasenbildenden Autoimmundermatosen bewährt. Erst eine negative direkte Immunfluoreszenzuntersuchung klinisch unauffälliger Haut oder Schleimhaut bestätigt die Abheilung einer Pemphigus- oder Pemphigoid-Erkrankung.
Wahl der Biopsiestelle und Biopsietechnik
Biopsiestelle
Die Wahl der richtigen Biopsiestelle und Biopsietechnik ist entscheidend für das histologische Ergebnis. Standardleitsätze aus den Lehrbüchern und der Literatur, wie „frischeste Effloreszenz“, „voll entwickelte Läsion“, „gesunde Haut miterfassen“, „aus dem Randgebiet“, „keine Ulzeration, Narbe, Atrophie, pustulösen Effloreszenzen“ sind widersprüchlich und im Einzelfall auch falsch. Eine Biopsie aus einer frischen oder dem Randgebiet einer wachsenden Läsion zeigt häufig keine beweisenden histologischen Kriterien. Manche Dermatosen sind durch Ulzeration, Narbe, Atrophie oder Pusteln charakterisiert, eine Biopsie aus diesen Effloreszenzen ist dennoch unvermeidlich. Erst die klinischen Differenzialdiagnose und die Kenntnis ihrer entsprechenden klinisch-pathologischen Korrelation ermöglichen die fachgerechte Probebiopsie und lassen nötige Zusatzuntersuchungen wie Immunfluoreszenz, Mikrobiologie oder Molekularpathologie veranlassen. Für die Wahl der Biopsiestelle und -technik entscheidend sind:
Klinische Verdachtsdiagnose
Kenntnis des klinisch-pathologischen Korrelats
Fragestellung (warum, wann)
Sinnvolle Probebiopsie (wo, wie, welche Zusatzuntersuchung)
Bei der Beurteilung entzündlicher Dermatosen sollten Palmoplantarhaut, Ellenbogen und Unterschenkel vermieden werden, da anatomische Besonderheiten die histologische Diagnostik beeinträchtigen. Funktionelle und kosmetische Gesichtspunkte müssen immer berücksichtigt werden. An bestimmten Hautarealen besteht die Gefahr von Keloiden, der Narbendehiszenz, gestörter Wundheilung oder kosmetisch störender Narben.
Funktionelle und kosmetische Gesichtspunkte der Hautbiopsie sind demnach:
Palmoplantarhaut und alle Lokalisationen direkt über Nerven und Muskeln: Schmerzhaftigkeit der Lokalanästhesie,
Gesicht: Konvexe Areale bedingen schlechtere kosmetische Ergebnisse als konkave. In Falten auch gute Wundheilung ohne Wundverschluss, nicht einsehbare Lokalisationen bevorzugen.
Intertriginöse Hautareale, Unterschenkel und akral: häufig gestörte Wundheilung.
Bei unklaren Dermatosen in unterschiedlichen Entwicklungsstadien, polymorphen Läsionen oder Erythrodermie ergeben häufig erst multiple Biopsien eine eindeutige Diagnose. Liegen bei dem Patienten monomorphe Läsionen in multipler Verteilung vor, so genügt eine einzige Biopsie, die die obengenannten Gesichtspunkte berücksichtigt (Tab. 1).
Tab. 1
Biopsiestelle und Biopsietechnik
Krankheitsbild
Biopsiestelle/-technik
Entzündliche Dermatosen
Erythematosquamöse Effloreszenz
Stanzbiopsie oder Inzisionsbiopsie, voll entwickeltes Stadium (Schuppen nicht entfernen, enthalten oft wichtige histologische Hinweise [„Clues“])
Zusammengesetzte Läsion
Möglichst alle Effloreszenzen in einer Inzisionsbiopsie
Anuläre oder randbetonte Läsion (Erythema anulare, Porokeratose, Livedo racemosa)
Inzisionsbiopsie im rechten Winkel zum Rand, aus paraläsionaler Haut in das gedachte Zentrum in hinein. Für das Labor der Vermerk: „längs anschneiden“.
Pigmentierungsstörung
Inzisionsbiopsie oder zwei Stanzbiopsien unter Miterfassung der nicht betroffenen Haut
Tiefe Inzisionsbiopsie (auf dem Einsendeschein der Vermerk „längs anschneiden“). Gesondert Gewebe in steriler Kochsalzlösung für die Mikrobiologie.
Purpura, palpable Purpura, Hämorrhagie
Stanzbiopsie aus voll entwickelter Läsion. Für die Immunfluoreszenz frische Läsion (<24 h alt)
Bullöse Dermatosen
Möglichst frische Blase (kleinste Blase mit klarem Inhalt), Inzisions- oder große Stanzbiopsie aus Blase unter Einschluss des Randgebietes. Wenn möglich Exzision einer ganzen Blase (Präparat nie teilen). Für Immunfluoreszenz Stanzbiopsie aus paraläsionaler Haut.
Inzisions- oder Stanzbiopsie aus klinisch intakter Haut in betroffener Region nach mehrmaligem, festem Reiben
Ulzeration
Tiefe Inzisionsbiopsie aus dem Randgebiet mit intakter Hautoberfläche
Hautatrophien
Inzisionsbiopsie, die Übergang und gesunde Haut/Subkutis zum direkten Vergleich miterfasst
Alopezie
Tiefe Inzisionsbiopsie oder zwei nebeneinander liegende Stanzbiopsien (für horizontale und vertikale Aufarbeitung), bei fibrosierenden („vernarbenden“) Alopezien aus peripheren entzündlichen Abschnitten.
Neoplasien
Knotige Tumoren
Möglichst in toto exzidieren
Gutartige oberflächige Tumoren
Shave-Biopsie
Gutartige tief reichende Tumoren
Ringkürette, Stanzbiopsie
Bösartige Tumoren zur Diagnosesicherung
Wenn primär in toto zu aufwendig, repräsentative (Teil)-Biopsie, das heißt tiefer reichende Inzisions- oder Stanzbiopsie
Ulzerierender Tumor
Inzisionsbiopsie aus dem Ulkusrand unter Einbeziehung der umgebenden Haut und Ulkusanteile, evtl. multiple repräsentative Stanzbiopsien
Verdacht auf kutanes Lymphom
Die am stärksten infiltrierte Hautstelle biopsieren – tiefe Inzisionsbiopsie, im Zweifelsfall von verschiedenen Stellen, Verlaufsbiopsien
Melanozytäre Neoplasie
Anzustreben ist Exzision im Gesunden
Flächige melanozytäre oder epitheliale Neoplasie
Diagnose aus repräsentativen Anteilen: Stanzbiopsie (evtl. multipel), Inzisionsbiopsie oder scharfe Shave-Biopsie (immer Randgebiet unter Einschluss gesunder Haut miterfassen)
Biopsietechnik
Voraussetzungen für eine aussagefähige Histologie und gutes chirurgisches Ergebnis sind eine adäquate Lokaldesinfektion, die richtige Anästhesietechnik und die chirurgisch korrekte Entnahmetechnik.
Bei der Lokaldesinfektion sollte darauf geachtet werden, dass diagnostisch wichtige Hornschuppen oder Blasendecken nicht entfernt werden. Bei Verdacht auf Mastozytose darf die Entnahmestelle nicht gerieben werden, um eine Degranulation der Mastzellen zu verhindern. Am besten geeignet sind Sprühdesinfektionen, die bei kleineren Biopsien ausreichend sind. Bei kleinen, flachen oder hautfarbenen Läsionen ist es hilfreich, vor der Lokalanästhesie die Biopsiestelle zu markieren, um die Läsion nicht zu verfehlen.
Die Einstichstelle für die Lokalanästhesie sollte außerhalb des Biopsats gewählt werden, um Artefakte zu verhindern (vakuolisierte Epithelien, Schweizer-Käse-Muster im Korium, Stichkanal mit Gewebequetschung und Hämorrhagien). Bei Verdacht auf Mastozytose wird auf einen Epinephrinzusatz verzichtet.
Es stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, die abhängig von der Fragestellung gezielt eingesetzt werden müssen (Tab. 1; Kap. Operative Dermatologie).
Stanzbiopsie
Stanzbiopsien sind eine einfache und schnelle Methode mit gutem kosmetischem Resultat, um Hautgewebe für diagnostische Zwecke zu entnehmen. Am Rücken erreicht eine Stanzbiopsie häufig nicht den unteren, diagnostisch wichtigen Gefäßplexus der Dermis und erfasst auch kaum Fettanteile. Stanzbiopsien sollten nicht unfixiert geteilt werden. Quetschartefakte mit der Pinzette oder Nadel beim Hochheben des Stanzzylinders sind zu vermeiden. Zur Abklärung von streifenförmigen Nagelpigmentierungen oder Nageldystrophien muss die Nagelmatrix biopsiert werden. Dabei wird der proximale Nagelfalz freipräpariert und zurückgeklappt. Die Stanzöffnung sollte nicht vernäht werden, um postoperative Nageldystrophien zu vermeiden.
Inzisions- oder Exzisionsbiopsie
Biopsien mit dem Skalpell haben den Vorteil, dass sie das Unterhautfettgewebe erreichen, mehr Gewebe erfassen und die Orientierung erleichtern. Bei Verdacht auf Pannikulitis, Vaskulitis oder Lymphom ist auf eine ausreichende Länge (mindestens 2–3 cm) der Präparats zu achten. Die Probe muss zur Tiefe hin möglichst rechtwinkelig entnommen werden, keilförmig zulaufende Biopsien sind unzureichend. Bei anulären, zentrifugal wachsenden Dermatosen, Atrophien, Ulzeration, aber auch blasigen Dermatosen sollte die Inzisionsbiopsie aus dem Zentrum zur Peripherie unter Einschluss der gesunden Haut im rechten Winkel zum Randgebiet gelegt werden. Die entnommene Spindelbiopsie muss dann entlang der Langachse im Labor aufgearbeitet werden (eine entsprechende Information wie „längs anschneiden“ muss auf dem Einsendeschein vermerkt sein); erst damit lassen sich die beweisende kornoide Lamelle bei Porokeratosen identifizieren (Abb. 1), zentrale Gefäßveränderungen bei Sneddon-Syndrom auffinden oder komplex aufgebaute Effloreszenzen bei Erythema anulare zentrifugum oder Atrophodermie histologisch darstellen. Die typische Architektur von Keratoakanthomen oder Spitz-Nävus kann nur in Skalpellbiopsien beurteilt werden. Stanzbiopsien ergeben in diesen Fällen keine eindeutige histologische Diagnose.
Abb. 1
a, b a Porokeratosis mit randständiger Hornlamelle. b Histologisch die typische kornoider Lamelle mit fokaler Differenzierungsstörung der Epidermis nur sichtbar, wenn eine Schnittführung im rechten Winkel zum Rand der Läsion vorliegt
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Shave-Biopsie
Mit Skalpell oder Einmalringkürette lassen sich oberflächliche Tumoren wie Fibrome, Warzen, In-situ-Karzinome (solare Keratosen, Morbus Bowen) oder solare Lentigines gut abtragen und histologisch aufarbeiten. Die homogene, flächige Gewebeentnahme erlaubt es, große Abschnitte von Tumoren zu untersuchen. Wenn die Tumorbasis nicht erfasst ist, lassen sich infiltrierende Tumoranteile jedoch nicht beurteilen, auch die Dickenbestimmung von Malignomen ist dabei beeinträchtigt. Da die Randgebiete von melanozytären Tumoren für die Beurteilung der Dignität von entscheidender Bedeutung sind, sollte die Abtragung gesunde Haut miterfassen. Die Exkochleation (Kürettage, „stumpfe Shave“) wird häufig bei der Entfernung von seborrhoischen Warzen angewandt. Dabei auftretende Fragmente und Quetschartefakte können bei diagnostischen Problemfällen (melanozytäre Neoplasie, Karzinom, Lymphome) erhebliche Schwierigkeiten bei der histologischen Beurteilung machen.
Eine histologische Beurteilung von Gewebe ist nach physikalischer Schädigung nicht mehr möglich. Der Dermatohistopathologe wird auf die fehlende Beurteilbarkeit hinweisen müssen. Diese Techniken sind daher bei der Entfernung von Pigmenttumoren obsolet. Der Kliniker muss das Risiko bei unsachgemäßem Vorgehen immer bedenken.
Versand und Aufarbeitung des Präparats
Versand
Nach der Entnahme muss das Gewebe sofort fixiert werden. Ablegen von Gewebe auf Gaze führt unmittelbar zu einer Antrocknung und erheblichen Gewebeartefakten, die die Beurteilung erschweren. Für Routinehistologien ist eine 10 %ige, gepufferte Formaldehydfixierung ausreichend. Das Fixiervolumen sollte das mehrfache Volumen des Exzidats ausmachen, um eine Unterfixierung zu verhindern. Die Proben dürfen nicht in zu kleine Versandröhrchen gequetscht werden. Im Winter ist darauf zu achten, dass die Proben nicht gefrieren (entweder Vorfixierung bei Raumtemperatur für mindestens 6 h oder Zusatz von Alkohol zu den Fixativen). Die Röhrchen müssen zuverlässig beschriftet werden. Es sollten nicht mehrere Proben in einem Röhrchen eingeschickt werden, da eine nachträgliche Zuordnung zur Entnahmestelle häufig unmöglich ist. In der Tumorchirurgie ist für eine spätere Nachexzision auf eine entsprechende Markierung der Proben zu achten (Faden, locker geknüpft, oder Farbmarkierung). Das Labor muss Exzidate für die Tumordickenmessung, Ausschluss von Regressionszonen und Beurteilung der Schnittränder gezielt zuschneiden. Dafür benötigt es vom Operateur genaue Angaben, da nach der Fixierung viele klinische Details verloren gehen.
Für mikrobiologische Untersuchungen muss das Gewebe unfixiert in steriler Kochsalzlösung eingesandt werden. Für Immunfluoreszenz-optische Untersuchungen wird die Probe eingefroren (flüssiger Stickstoff). Gewebe kann aber auch in speziellen Medien oder in physiologischer Kochsalzlösung verschickt werden. Dabei ist auf eine ausreichend rasche Zusendung zu achten. Das Gewebe wird im Labor sofort tiefgefroren und darf nicht über das Wochenende zwischengelagert werden. Die Elektronenmikroskopie erfordert spezielle Fixierlösungen, die direkt vom Labor anzufordern sind.
Die Biopsien müssen immer zusammen mit der entsprechenden klinischen Information eingesandt werden. Dazu muss das Begleitformular genauestens ausgefüllt werden. Angaben zur Anamnese, die klinische Beschreibung, Differenzialdiagnosen, vorangegangene Behandlung, Biopsiestelle und Entnahmetechnik sind für den Dermatohistopathologen von essenzieller Bedeutung. Eine Schnittrandkontrolle oder spezieller Gewebezuschnitt („längs anschneiden“ bei der Diagnostik von entzündlichen Dermatosen oder Lymphomen) muss gesondert angefordert werden. Für den Zuschnitt größerer Operationspräparate sind Skizzen, Fotos oder Digitalaufnahmen hilfreich. Ein Vergleich mit vorangegangenen Biopsien liefert wertvolle Informationen bei chronisch-persistierenden oder rezidivierenden Läsionen. Diesbezügliche Angaben müssen daher dem Dermatohistopathologen mitgeteilt werden. Die Patientendaten und Datum der Probenentnahme schützen auch vor Verwechslungen.
Aufarbeitung der Gewebeprobe im Labor
Im histologischen Labor werden die eingesandte Probe und der Zuweisungsschein mit einer fortlaufenden Nummer versehen, um sie im nachfolgenden Prozessierungsprozess eindeutig zu identifizieren. Die Fixierzeit hängt von der Größe des Biopsats ab (mindestens 6–24 h, Schnellfixierung und Schnelleinbettungen sollten wegen Qualitätsverlusten vermieden werden). Kleinere Stanzbiopsien werden ungeteilt, größere Proben geteilt weiterverarbeitet (bessere Durchfixierung und Orientierung des Gewebes für den späteren Anschnitt). Aus größeren Exzidaten müssen diagnostisch repräsentative Gewebsanteile herauspräpariert werden, wofür exakte klinische Angaben benötigt werden. Größe, Form und Zuschnitt des Präparats werden vom histologischen Labor im Befundbericht dokumentiert. Die anschließende Paraffineinbettung, das Schneiden und Färben der Gewebeproben sind streng standardisiert, um ein mikroskopisch beurteilbares, dem lebenden Gewebe adäquates Äquivalenzbild („reproduzierbares oder..rer?? Artefakt“) zu erhalten.
Während für die meisten Diagnosen die Hämatoxylin-Eosin-Färbung ausreichend ist, sind in manchen Fällen Sonderfärbungen nötig (PAS- und Grocott-Färbung stellen Pilzelemente dar; Gram, Warthin-Starry, Ziehl-Neelsen und Fite Bakterien; kolloidale Eisenfärbung oder Alcian-blau Mukopolysaccharide; Fontana-Masson Melanin; Berliner-blau Hämosiderin; von-Kossa Kalzium; Weigert elastische Fasern). Verschiedenste Antikörper können mittels immunhistochemischer Färbungen Entzündungszellen und Tumorzellen präzise identifizieren, auch wenn sie nur schlecht differenziert sind.
Immunfluoreszenz, Salt-Skin-Split und Antigen-mapping-Techniken am Gefriermaterial erlauben Diagnostik und Differenzierung von Autoimmunerkrankungen, Epidermolysen und Ichthyosen.
Elektronenmikroskopie und Immunelektronenmikroskopie finden nur noch bei bestimmten Fragestellungen (Genodermatosen, Speicherkrankheiten, Ablagerungsphänomenen) und wissenschaftlichen Untersuchungen Anwendung. Sie erfordern aufwendige Spezialfixierungen und Kunststoffeinbettungen. Moderne Mikroanalysen erlauben es, chemische Elemente und Verbindungen in kutanen Ablagerungen zu analysieren.
In-situ-Hybridisierung und Polymerasekettenreaktion können kleinste Mengen an Bakterien, Viren oder Pilzen in einem Biopsat nachweisen und differenzieren. Rearrangement-Untersuchungen des T-Zell-Rezeptors oder der Immunoglobulinketten werden in der Lymphomdiagnostik angewandt, die Resultate müssen aber immer kritisch gewertet werden. Neue Entwicklungen, wie Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH) oder Comperative genomische Hybridisierung (CGH), verbessern zunehmend die Diagnostik von Bindegewebstumoren und melanozytären Tumoren.
Mikroskopische Begutachtung und Befundung
Histologische Schnittpräparate werden nach einem bestimmten Schema mikroskopiert. Während der systematischen Analyse sollte der Befunder möglichst keine weitere Kenntnis der klinischen Angaben haben, um keine vorschnellen Schlüsse zu ziehen („blind fashion“). Zuerst werden anatomische Lokalisation, Alter des Patienten und Biopsietechnik erfasst. Nach der Identifizierung der allgemeinen Kategorie der pathologischen Veränderung (entzündliche Dermatosen, Hyperplasien, Neoplasien, Zysten, weniger häufig Hamartome, Malformationen, Ablagerungen) kommen etablierte Algorithmen und Kriterien zur Anwendung. Dabei sollten auch „Entwicklungsstadien“, „Clues“, „Ausnahmen der Regel“, und „unspezifische histologische Reaktionsformen“ beachtet werden.
Diagnostische Algorithmen und Kriterien erlauben eine zuverlässige histologische Befundung.
Spezielles Vorgehen bei entzündlichen Dermatosen
Im ersten Schritt werden die Verteilung des entzündlichen Infiltrats und Veränderungen an Epidermis, Gefäßen, Adnexen, Binde- und Fettgewebe bestimmt. Daraus ergeben sich Hauptentzündungsmuster der Haut, wie sie von Ackerman beschrieben wurden (perivaskuläre Dermatitis, vesikuläre oder pustuläre Dermatitis, noduläre oder diffuse Dermatitis, Follikulitis, Alopezien, fibrosierende Dermatitis, Vaskulitis, Pannikulitis) (Abb. 2). Die Zusammensetzung des entzündlichen Infiltrats und Zusatzkriterien wie Zerstörung der dermal-epidermalen Junktionszone (Interface-Dermatitis), bandförmige lymphozytäre Infiltrate im Papillarkörper (lichenoide Dermatitis), interzelluläres Ödem der Epidermis (spongioforme Dermatitis) oder Verbreiterung der Epidermis (psoriasiforme Dermatitis) ergeben unter Anwendung eines strengen Algorithmus eine histologische Diagnose, zumindest aber eine begrenzte Anzahl von Differenzialdiagnosen.
Abb. 2
a-l Histologische Reaktionmsuter entzündlicher Dermatosen nack Ackermann (2005). a oberflächig perivaskuläre Dermatitis. b oberflächig und tief perivaskuläre Dermatitis. c noduläre Dermatitis. d diffuse Dermatitis. e Vaskulitis. f intraepidermal vesikuläre Dermatitis. g subepidermal vesikuläre Dermatitis. h Follikulitis. I Perifollikulitis. j Fibrosierende Dermatitis. k septale Pannikulitis. l lobuläre Pannikulitis.
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Spezielles Vorgehen bei Neoplasie, Zysten oder Hamartomen
Die Diagnose und Klassifizierung von Neoplasien, Zysten oder Hamartomen ergeben sich aus der Differenzierungsrichtung (epithelial, mesenchymal, hämatogen), nicht aus deren Ursprung. Letzterer bleibt meist unklar. Aufbau, Bezug zu anatomischen Strukturen (Epidermis, Gefäße, Bindegewebe und Fettgewebe, Adnexe), entzündliches Begleitinfiltrat, Zelltyp und Differenzierungsgrad sind wichtige Eckpunkte in den diagnostischen Algorithmen. Für die Festlegung der Dignität sind Silhouette, Größe, Symmetrie oder Begrenzung der Neoplasie, Anordnung der Tumorzellen, aber auch Zusammensetzung des Tumorstroma entscheidend (Abb. 3). Die Zytomorphologie (Form und Größe der Tumorzelle, Kern-Plasma-Relation, Form und Chromatingehalt der Kerne) oder mitotische Aktivität der Tumorzellen (Zahl, Atypien) haben dabei, je nach Tumortyp, eine unterschiedliche Bedeutung.
Abb. 3
Typische Silhouette einer benignen (oben) und malignen (unten) melanozytären Neoplasie nach Ackerman (1989)
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Dieses systematische Vorgehen wurde in den letzten Jahrzehnten ständig weiterentwickelt. Die Identifizierung neuer histologischer Muster und Kriterien konnte die Spezifität und Sensitivität der dermatohistologischen Diagnostik wesentlich steigern. Eine Mycosis fungoides lässt sich mittlerweile zuverlässiger in der Routinehistologie diagnostizieren als mittels molekularer Rearrangement-Bestimmung des T-Zell-Rezeptors.
Mit dieser reproduzierbaren Analysetechnik kann der Dermatohistologe eine sichere histologische Diagnose, zumindest aber einige Differenzialdiagnosen stellen. Dann erst werden die klinischen Angaben integriert, was meist zur endgültigen Diagnose führt. Diagnostische oder sich daraus ergebende therapeutische Probleme werden in einem Kommentar vermerkt.
Ein dermatopathologischer Befund sollte folgende Angaben und Aussagen enthalten:
Bei größeren Biopsien, insbesondere von Neoplasien, sollten Größe und Zuschnitt des Präparats angegeben werden. Bei Schnittrandkontrollen muss die Technik des Zuschnitts und Markierung des Operationspräparats für eine spätere topografische Zuordnung festgehalten werden.
Der Dermatohistopathologe muss die histologischen Veränderungen beschreiben. Histochemische Färbungen sollten vermerkt sein. Eine Psoriasis kann nicht ohne Ausschluss einer Dermatophytose mittels der PAS-Färbung diagnostiziert werden.
Wenn die histologische Diagnose unsicher ist, sollte dies im Kommentar vermerkt werden („nicht beweisend“, „vereinbar mit ….“). In diesen Fällen müssen auch Differenzialdiagnosen angeführt und weitere diagnostische Schritte empfohlen werden (Immunfluoreszenz, Mikrobiologie, Molekularpathologie). Bei Neoplasien mit unklarer Dignität werden in der Regel konsiliarische Mitbeurteilungen veranlasst.
Bei Neoplasien sollten dem Kliniker Hinweise für die Nachexzision mitgeteilt werden (Tiefenausdehnung, Sicherheitsabstand, Empfehlung von Schnittrandkontrollen bei der Nachexzision von sklerodermiformen Basalzellkarzinomen, perineural inflitrierenden Plattenepithelkarzinomen, Merkelzellkarzinomen, Melanomen an Akren, Schleimhäuten oder lichtgeschädigter Haut, Sarkomen und anderen Malignomen).
Interpretation von histologischen Befunden
Der Befund der Histologie, aber auch der Immunfluoreszenz oder Molekularpathologie, darf niemals kritiklos vom Kliniker übernommen werden. Die endgültige Diagnose ergibt sich immer aus der Zusammenschau der Anamnese, dem klinischen Bild und aller erhobenen Zusatzbefunde (chemisches Labor, Mikrobiologie, Allergologie). Der Kliniker sollte den Befundbericht des Dermatohistopathologen daher immer kritisch lesen und gegebenenfalls Rücksprache mit dem Befunder halten.
Die histologische Diagnose beginnt und endet beim Kliniker.
Eine Diskrepanz von Klinik und histologischem Befund muss an folgende Möglichkeiten denken lassen:
Präparatverwechslung,
mangelhafte Biopsietechnik (zu klein, zu oberflächlich) oder Lokalanästhesie (Degranulation von Mastzellen),
ungünstige Biopsiestelle,
falscher Zuschnitt oder qualitative Labormängel (technischer oder menschlicher Natur).
Zu beachten gilt auch, dass jede Untersuchungsmethode diagnostische Grenzen hat. Bestimmte histologische Reaktionsmuster lassen sich nicht weiter differenzieren und einer spezifischen Diagnose zuordnen. So können granulomatöse Dermatitiden häufig nur zusammen mit dem klinischen Aspekt sowie radiologischen, laborchemischen und mikrobiologischen Untersuchungen abgeklärt werden. Aussagen über die Ätiologie sind nicht immer möglich (Frage nach Erreger oder Art des Arzneimittels). Bestimmte Erkrankungen zeigen keine Veränderungen in der Routinehistologie. Bindegewebserkrankungen wie das Ehlers-Danlos-Syndrom, hereditäre Speicherkrankheiten (Glykogenosen, Mukopolysaccharidosen, Lipidosen), Abblagerungserkrankungen (Hydroxyäthylstärke-, Polyvinylpyrolidon- und andere Medikamentenablagerungen) oder bestimmte Infektionen bedürfen spezieller Untersuchungstechniken (Molekularpathologie, Elektronenmikroskopie, Immunelektronenmikroskopie, biochemische Untersuchung von Zellkulturen, Mikrobiologie).
Die Relevanz des histologischen Befundes hängt vom diagnostischen Problem ab. Immunfluoreszenz, Histochemie und Immunhistochemie, Elektronenmikroskopie oder molekularpathologische Untersuchungen ergänzen die Routinehistologie.
In bestimmten Stadien (life of lesions) oder generell sind bestimmte Dermatosen nur schwer oder nicht differenzierbar/diagnostizierbar. Diese Problemfälle müssen dem Kliniker bekannt sein (Tab. 2). Erst die Integration des klinischen Bildes oder von Zusatzuntersuchungen erlauben eine korrekte Diagnose.
Tab. 2
Histologisch nur schwer oder nicht differenzierbare/diagnostizierbare Dermatosen
Melanom – Nävuszellnävus in Epidermolysis bullosa (früher „GABEB Nävus“), Lichen sclerosus et atrophicus, Lupus erythematodes, Verbrennungsnarben
Auch die Gruppe der histologisch „unsichtbaren“ Dermatosen kann zu histologischen Fehldiagnosen führen. Dabei handelt es sich um Dermatosen, die zwar klinisch eindrucksvoll erscheinen, aber histologisch nur sehr diskrete, leicht zu übersehende Veränderungen zeigen. Die diagnostischen Kriterien von Pityriasis versicolor (Abb. 4), Pemphigus foliaceus, verschiedenen Pigmenterkrankungen oder Muzinosen, Mastozytose, orofazialer Granulomatose, Sneddon-Syndrom, vielen Bindegewebserkrankungen oder Lipatrophien sind meist nur schwer unter dem Mikroskop zu finden. Klinische Angaben sind daher für den Dermatohistopathologen immer hilfreich.
Abb. 4
a, b a Klinisch hypopigmentierte Maculae der Pityriasis versicolor. b Histologische nur einzelne Sporen und Hyphen in einer sonst unauffälligen Hornschicht ohne Entzündungszeichen
×
Besondere Schwierigkeiten in der Befundung entzündlicher Dermatosen treten auf bei artifiziellen Hautveränderungen und Vortherapien (Kortikosteroide, Calcineurin-Inhibitoren, UV-Strahlung, Antimykotika). Die Entnahme in einem frühen Entwicklungsstadium lässt keine Differenzierung des Morbus Duhring von einer linearen IgA-Dermatose oder PLEVA von Erythema multiforme zu. Die Abheilung einer subepidermalen Blase des bullösen Pemphigoid täuscht aufgrund der Reepithelialisierung eine intraepidermale blasenbildende Dermatose vor. Die Wahl der Biopsiestelle ist entscheidend. Eine Biopsie aus dem Zentrum einer fibrosierenden Alopezie wird keine charakteristischen entzündlichen Veränderungen eines Lupus erythematodes oder Lichen planopilaris mehr aufweisen („Pseudopelade Brocq“). Bestimmte Lokalisationen wie Unterschenkel, Knie, Ellenbogen oder Palmoplantarhaut machen diagnostische Probleme, so zeigt die Psoriasis vulgaris an akraler Haut häufig eine spongiforme Dermatitis wie bei Ekzemen. Es muss auch immer an die Möglichkeit der Überlagerung von verschiedenen Dermatosen gedacht werden. So führen Herpessuperinfektionen bei Morbus Darier oder Morbus Hailey-Hailey zu Blasen, kutane T-Zell-Lymphome können sekundär von Dermatophyten besiedelt werden.
Bestimmte Neoplasien neigen zu einem subklinischen Tumorwachstum, was bei bestimmten Melanomtypen (lentiginös, desmoplastisch, unpigmentiert, regressiv), oberflächlichen Basalzellkarzinomen, extramammärem Paget, Merkelzellkarzinom oder Dermatofibrosarcoma protuberans Schwierigkeiten bei der Wahl der Biopsiestelle macht. Bei Neoplasien kann die Bewertung der Dignität schwierig sein. An bestimmten Köperstellen täuschen Nävuszellnävi histologisch Melanome vor (Schleimhäute, Genitale, Mamille, Nabel, Nagel, Palmoplantarhaut, Ohr oder solar geschädigte Altershaut). In Konsensuskonferenzen wurde auch klar, dass bei manchen melanozytären Tumoren die herkömmlichen mikroskopischen Methoden ihre Grenze erreicht haben. Es ist besser, dies dem Kliniker mitzuteilen („Tumor unklarer Dignität“) als sich in vage Formulierungen zu flüchten („borderline lesion“, „schwer dysplastischer Nävus“, „atypischer Spitz“).
Ohne klinische Angaben können histologische Veränderungen in der Normalhaut fälschlich leicht als „Dermatose“ fehlinterpretiert werden. Gelegentlich finden sich in der Nähe von melanozytären oder epithelialen Tumoren mikroskopische Reaktionsmuster wie bei Morbus Darier, Pemphigus oder Ichthyosis Brocq, ohne dass diesbezügliche Erkrankungen vorliegen. Eine Demodex- oder Pityrosporonbesiedlung der Haarfollikel hat nicht immer eine pathologische Relevanz. Die solare Melanozytenhyperplasie lässt sich nur schwierig von einem Melanoma in situ abgrenzen.
Entscheidend für die endgültige Diagnose ist immer das klinisch-pathologische Korrelat.
Interessant für den Kliniker ist, dass histologische Fehldiagnosen zur richtigen Diagnose führen können. Ein isolierter Knoten an der Gesichtshaut, der histologisch als Syringom eingestuft wird, ist ein Wegweiser zur Diagnose eines mikrozystischen Adnexkarzinoms; die histologische Diagnose einer Pityriasis lichenoides Mucha-Haberman schließt keine Syphilis aus. Umgekehrt sind manchmal für den Dermatohistopathologen typische klinische Fehldiagnosen hilfreich, wie Verdacht auf oberflächliches Basalzellkarzinom oder Morbus Bowen bei Vorliegen einer „Lichen planus-like keratosis“ (regressive solare Lentigo); Morphea bei Granuloma anulare; systemische Sklerodermie bei Skleromyxödem oder Scleroedema adultorum Buschke.
Glossar dermatohistologischer Grundbegriffe
Epidermis
Orthokeratose. Die Haut verhornt regelrecht und es entsteht eine Schicht von kernlosen, korbgeflechtartig (physiologisch an Leistenhaut) oder kompakt (physiologisch an Palmoplantarhaut) angeordneten Hornzellen.
Hyperkeratose. Die Hornschicht ist gegenüber der Norm verdickt. Es werden Retentionshyperkeratose mit schmalem Stratum granulosum und verminderter Abschilferung der Hornzellen (Ichthyosis vulgaris) von Proliferationshyperkeratose mit dickem Stratum granulosum und beschleunigter Hornbildung (Kallus, Lichen simplex chronicus, Prurigo nodularis) unterschieden.
Hypokeratose. Verdünnung der Hornschicht, wie bei Altershaut oder unter Steroidtherapie, dabei ist meist auch die gesamte Epidermis atroph.
Parakeratose. Die Parakeratose ist das histologische Äquivalent einer qualitativ abnormen oder unvollständigen Verhornung und des mangelhaften Abbaus von Zellbestandteilen. Dabei bleibt kondensiertes Kernmaterial in den Hornzellen sichtbar. Gleichzeitig fehlt das Stratum granulosum weitgehend. Nicht selten sind Para- und Hyperkeratose als Parahyperkeratose kombiniert.
Hypergranulose. Diese abnorme Verdickung des Stratum granulosum ist häufig mit einer Orthohyperkeratose assoziiert, herdförmig wie bei Lichen ruber planus oder durchgehend wie bei Prurigo nodularis.
Hyperplasie. Verbreiterung der Epidermis, regelmäßig mit verlängerten Reteleisten (psoriasiform), irregulär, pseudoepitheliomatös (Hyperplasie der Epidermis und Adnexen, täuscht invasives Karzinom vor), papillär (fingerförmige Ausziehungen der Epidermisoberfläche bei Verruca vulgaris).
Akanthose. Verbreiterung des Stratum spinosum.
Atrophie. Die Epidermis ist auf wenige Zelllagen reduziert, gleichzeitig kommt es meist zur Verdünnung des Stratum granulosum und der Hornschicht.
Dyskeratose. Einzelne Keratinozyten verhornen vorzeitig und fehlerhaft. Lösen sie sich als eosinophile Elemente aus dem noch nicht verhornten Epidermiszellgefüge, bezeichnet man dies als akantholytische Dyskeratose wie bei Morbus Darier.
FokaleakantholytischeDyskeratose. Dermatohistologisches Reaktionsmuster der Epidermis charakterisiert durch umschriebenen suprabasalen Spalt mit Akantholyse und Dyskeratose in allen Epidermisschichten. Es findet sich bei Morbus Darier, Morbus Grover, epidermalen Nävi, Akanthomen, warzigem Dyskeratom und gelegentlich in Normalhaut, melanozytären Nävi, Melanomen, Pityriasis rosea, aktinischer Keratose, Plattenepithelkarzinom.
EpidermolytischeHyperkeratose. Dermatohistologisches Reaktionsmuster der Epidermis charakterisiert durch Aggregation der Keratinfilamente mit granulär eosinophiler Degeneration und hellem Zytoplasma der suprabasalen Keratinozyten, verklumpten Keratohyalingranula und kompakter Orthohyperkeratose. Es findet sich bei keratinopathischen Ichthyosen, Palmoplantarkeratosen, epidermalem Nävus, epidermolytischem Akanthom und gelegentlich bei diversen entzündlichen oder neoplastischen Erkrankungen.
Spongiose. Interzelluläres Ödem der Epidermis führt zu erweiterten Interzellularräumen mit verlängerten Interzellularbrücken, bei der Maximalvariante entstehen so intraepidermale Bläschen und Blasen. Länger bestehende Spongiose verursacht einen Verlust des Stratum granulosum und Parakeratose mit Serumeinlagerungen in der Hornschicht (Schuppenkruste), typisch für viele Ekzemformen im akuten Stadium.
Spongiforme Pustel. Ausbildung eines schwammartigen Netzwerks von Zellresten in den oberen Epidermisschichten, in dessen Maschen neutrophile Leukozyten eingelagert sind unter anderem bei Psoriasis pustulosa.
Ballonierende und retikuläreDegeneration(Altération cavitaire). Intrazelluläres Ödem mit paranukleären Vakuolen. Bei massivem intrazellulärem Ödem wird der Zellleib ballonartig aufgetrieben und platzt. So entstehen intraepidermal multilokuläre Bläschen. Wegen der verbleibenden Zellwandreste zeigt die Epidermis das Bild der retikulären Degeneration (Beispiel: Virusbläschen bei Herpesinfektion).
Akantholyse. Auflösung und/oder behinderter Aufbau der desmosomalen Zellverbindungen führen zur Abrundung der Epidermiszellen, hypereosinophiler Anfärbung des Zytoplasmas und Pyknose des Zellkerns. Es entstehen intraepidermale, zunächst spaltförmige Blasen. Ursächlich infrage kommen hierfür die extrazelluläre Bindung von Autoantikörpern (Pemphigus vulgaris) oder intrazelluläre Störungen der Tonofilamentbildung aufgrund genetischer Defekte (Morbus Hailey-Hailey, dabei inkomplette Akantholyse, da die Aktin-adhaerens-junctions intakt bleiben).
Interface-Dermatitis. Vakuolisierung der dermo-epidermalen Junktionszone mit zytotoxischen Lymphozyten und apoptotischen Keratinozyten. Interface-Dermatitis vom vakuolären Typ: nur spärlich Lymphoyzten im Papillarkörper (Prototyp: Erythema multiforme, Lupus erythematodes). Interface-Dermatitis vom lichenoiden Typ: dichtes, bandförmiges lymphoyztäres Infiltrat im Papillarkörper (Prototyp: Lichen ruber planus). Die degenerative Veränderung der Basalzellen kann bis zu deren völliger Auflösung und dadurch zu subepidermalen Blasen führen.
Apoptose. Individueller programmierter Zelltod, vor allem bei Interface-Dermatitis, histologisch jedoch nicht von klassischer Nekrose zu differenzieren. Einzelne homogen eosinophile Keratinozyten können nach Verlust des Kerns aus der Epidermis in die Dermis abgestoßen werden (Civatte-, Kolloid- oder apoptotische Körperchen).
Pigmentinkontinenz. Bei Schädigung der Basalzellen wird intrazelluläres Melanin frei. Es kommt zum Übertritt des Pigments in die obere Dermis, wo es von Makrophagen gespeichert wird (Lichen ruber planus, fixes Arzneimittelexanthem). Melanin speichernde Makrophagen heißen Melanophagen und tragen zur postinflammatorischen Hyperpigmentierung bei.
Exozytose. Entzündungszellen wandern aus der Dermis in die Epidermis ein, beispielsweise Lymphozyten und Monozyten bei Ekzem. Kleine Ansammlungen von Entzündungszellen in der Epidermis führen zu Mikroabszessen, die für manche Erkrankungen typisch sind (Munro-Mikroabszesse: Ansammlungen neutrophiler Leukozyten in der Hornschicht bei Psoriasis vulgaris; Pautrier-Mikroabszesse: Ansammlung lymphozytärer Zellen im Stratum spinosum bei T-Zell-Lymphomen).
Dermis
Basalmembranzone. Eine Verdickung der Basalmembran wie bei Lupus erythematodes oder Porphyrien kann mit der PAS-Reaktion oder durch Nachweis von gebundenen Immunglobulinen in der Immunfluoreszenz dargestellt werden (Lupusband). Ein positives Lupusband findet sich aber auch bei Rosazea sowie anderen Dermatosen und ist daher nicht spezifisch für Lupus erythematodes. Eine Bestimmung der Ebene der Kontinuitätstrennung bei subepidermalen Blasen ist mittels Split-skin-Technik oder immunzytologischer Darstellung von Kollagen-Typ-IV möglich.
Papillomatose. Ausziehung der papillären Dermis über das Hautniveau, wie es bei blumenkohlartigen Warzen besonders ausgeprägt auftritt. Erweiterung der Kapillarschlingen und Serumaustritt im Stratum papillare führen zum Papillenödem.
Aktinische (solare)Elastose. Unter jahrzehntelanger Einwirkung von Licht kommt es in den chronisch exponierten Hautarealen zur Ansammlung von welligem, faserigem oder scholligem, basophilem Material, das sich mit Elastikafarbstoffen anfärbt (basophile Degeneration der Bindegewebsfasern).
Fibrose. Zellreiche Bindegewebsvermehrung, meist mit Verlust der elastischen Fasern, wie es in Narbengewebe oder Regressionszonen zu finden ist.
Sklerose. Zellarme Bindegewebsvermehrung mit hyalinisiertem Kollagen, typisch für Keloide oder Lichen sclerosus et atrophicus. Bei der Morphea und der Sklerodermie sind dagegen die kollagenen Faserbündel verbreitert und liegen dicht aneinander, ihre fibrilläre Substruktur bleibt aber erhalten, ebenso die elastischen Fasern.
Andere Veränderungen von Kollagen und Elastika, Ablagerungen. Mit Spezialfärbungen lassen sich die elastischen Fasern darstellen. Bei Pseudoxanthoma elasticum sind sie zerstört (Elastorrhexis) und kalzifiziert, in Narben fehlen sie. Auch qualitative und quantitative Veränderungen des Kollagens können beobachtet werden (Kollagenome). Als pathologische Ablagerungen kommen in der Dermis unter anderem Amyloid, Hyalin, Muzin, Lipide und Kalzium vor. Doppelbrechende Kristalle (Cholesterin, Silikate, Harnsäure, manche Nahtmaterialien) leuchten im Polarisationsmikroskop auf.
Entzündungszellen. Das entzündliche Hautinfiltrat kann überwiegend lymphozytär, histiozytär (Makrophagen), leukozytär (Neutrophile, Eosinophile), plasmazellulär oder mastozytär sein. Man kann relativ monomorphe von polymorphen, gemischtzelligen Infiltraten unterscheiden. Neben den genannten Grundformen können abgewandelte Zelltypen vorkommen, insbesondere der monozytären Reihe: granulömatöse Aggregate von Makrophagen (epitheloidzellartig), lipoidspeichernde Makrophagen (Schaumzellen, Xanthomzellen), Riesenzellen vom Langhans-, Touton- oder Fremdkörpertyp, Hämosiderin speichernde Siderophagen oder Melanin speichernde Melanophagen. Bei malignen Lymphomen und Leukämien können atypische Zellen in ungewöhnlich interstitieller Verteilung zwischen den Kollagenfasern gefunden werden.
Gefäße. Bei Vaskulitiden finden sich Schäden an den Gefäßwänden. Zu beachten ist, ob die postkapillären Venolen des Stratum papillare (leukozytoklastische Vaskulitis), die Arterien (Arteriitis) oder Venen (Phlebitis) der Dermis oder Subkutis betroffen sind. Kriterien einer Vaskulitis sind Endothelschwellung oder fibrinoide Wandnekrose, Thrombosierung, Durchsetzung der Gefäßwände mit Entzündungszellen (vor allem Neutrophile und Eosinophile), Fibrinablagerung, Zerfall von Neutrophilen (Leukozytoklasie, Kernstaub) und Extravasate von Erythrozyten.
Subkutis
Septale Pannikulitis. Entzündung der Fettsepten ohne Zeichen der Vaskulitis (Erythema nodosum) oder mit Vaskulitis (Panarteriitis nodosa).
Lobuläre Pannikulitis. Entzündung der Fettläppchen, meist mit Degeneration der Lipozyten einhergehend (Lipophagen, Ölzysten). Bei suppurativer Pannikulitis ist immer an eine infektiöse oder eine artifizielle Genese zu denken. Eine lymphozytär betonte Entzündung der Fettläppchen findet sich bei Lupus erythematodes, aber auch bei subkutanen Lymphomen.
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