Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Wilhelm Stolz

Dermatoskopie

Bei der dermatoskopischen (auflichtmikroskopischen) Untersuchung wird durch Anwendung einer Flüssigkeit und einer Glasplatte, teilweise auch durch Verwendung von polarisiertem Licht, zusammen mit einer 10-fachen, manchmal bis 40-fachen Vergrößerung eine bessere Auflösung der Strukturen und Farben erreicht. Obwohl ursprünglich für die Differenzialdiagnose pigmentierter Hautveränderungen entwickelt, hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass die Dermatoskopie auch sehr wertvoll bei der Beurteilung von hellen Tumoren, Parasiten (Entodermoskopie), Fremdkörpern, Einblutungen und immer häufiger auch bei Haarerkrankungen (Trichoskopie) und entzündlichen Hauterkrankungen (Inflammoskopie) ist. Durch die Dermatoskopie wird eine deutliche Verbesserung in der präoperativen Diagnostik pigmentierter Hautveränderungen möglich. Nach einer Metaanalyse von 22 Studien mit 9004 pigmentierten Hautveränderungen erreichten Experten im Vergleich zur klinischen Diagnostik mit der Dermatoskopie einen 35 %igen Anstieg der diagnostischen Treffsicherheit bei pigmentierten Tumoren.

Einführung

Bei der dermatoskopischen (auflichtmikroskopischen) Untersuchung wird durch Anwendung einer Flüssigkeit und einer Glasplatte, teilweise auch durch Verwendung von polarisiertem Licht, zusammen mit einer 10-fachen, manchmal bis 40-fachen Vergrößerung eine bessere Auflösung der Strukturen und Farben erreicht. Obwohl ursprünglich für die Differenzialdiagnose pigmentierter Hautveränderungen entwickelt, hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass die Dermatoskopie auch sehr wertvoll bei der Beurteilung von hellen Tumoren, Parasiten (Entodermoskopie), Fremdkörpern, Einblutungen und immer häufiger auch bei Haarerkrankungen (Trichoskopie) und entzündlichen Hauterkrankungen (Inflammoskopie) ist.
Das erste Handdermatoskop mit etwa 10-facher Vergrößerung wurde 1989 an der Dermatologischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München von Bilek, Stolz und Braun-Falco entwickelt und führte zu einer weiten Verbreitung der bis dahin auf wenige Zentren beschränkten Untersuchungstechnik. Bis Ende 2016 sind mehr als 4000 Publikationen zur Dermatoskopie erschienen. Durch die Dermatoskopie wird eine deutliche Verbesserung in der präoperativen Diagnostik pigmentierter Hautveränderungen möglich. Nach einer Metaanalyse von 22 Studien mit 9004 pigmentierten Hautveränderungen erreichten Experten im Vergleich zur klinischen Diagnostik mit der Dermatoskopie einen 35 %igen Anstieg der diagnostischen Treffsicherheit bei pigmentierten Tumoren.
In den letzten Jahren haben sich in der dermatoskopischen Literatur zwei Nomenklaturen entwickelt: die klassische Terminologie mit vielen metaphorischen Kriterien wie ahornblattartige Pigmentierungen beim Basalzellkarzinom oder Lakunen beim Angiom und eine von Kittler entwickelte analytische deskriptive Terminologie. Anlässlich des 4. Weltkongresses der Dermatoskopie in Wien wurde eine Konsensusarbeit veröffentlicht, in der diese zwei Terminologien übersichtlich gegenübergestellt sind (Kittler et al. 2016).

Diagnostisches Vorgehen bei pigmentierten Hautveränderungen

Zunächst erfolgt die Unterscheidung zwischen einer melanozytären und nichtmelanozytären Hautveränderung. Anschließend wird untersucht, ob die melanozytäre Veränderung als benigne, verdächtig oder maligne einzustufen ist.
Bei der Differenzialdiagnose der nichtmelanozytären Hautveränderungen wird ein mehrstufiger Algorithmus empfohlen, der durch die Berücksichtigung verschiedener vaskulärer Muster noch verfeinert werden kann.
Zur Beurteilung der Dignität melanozytärer Veränderungen werden folgende Kriterienkombinationen am häufigsten eingesetzt:
  • Modifizierte Musteranalyse (Pehamberger et al. 1993; Argenziano et al. 2003; Kittler 2015)
  • 7-Punkte-Checkliste (Argenziano et al. 1998)
  • ABCD-Regel der Dermatoskopie (Stolz et al. 1994)
  • Vergleich mit den gutartigen Standardmustern melanozytärer Nävi (Hofmann-Wellenhof et al. 2001; Stolz et al. 2004; Marghoob et al. 2007), die aus den drei Grundmustern Netz, Schollen und strukturlose Areale bestehen (beauty and beast sign).
In einer internetbasierten Studie zeigte sich vor kurzem, dass bei Berücksichtigung der Sensitivität und Spezifität nahezu alle Algorithmen ähnlich effektiv waren, die ABCD-Regel wies dabei die höchste Spezifität auf. Falls die Diagnose einer melanozytären Hautveränderung gestellt wird, kann mithilfe der ABCD-Regel der Dermatoskopie und gegebenenfalls dem daraus resultierenden Dermatoskopie-Punktwert eine Unterscheidung in benigne, suspekte oder maligne melanozytäre Hautveränderungen vorgenommen werden. Zuvor müssen aber einige benigne melanozytäre Hautveränderungen mit besonderem Muster abgegrenzt werden (s. unten). Bei den nach der Berechnung der ABCD-Regel als unauffällig eingestuften Veränderungen müssen noch die zwei Schlüsselkriterien (Regression und Gefäßmuster) geprüft werden. Auch im Gesicht, an Hand- und Fußflächen, an den Nägeln und im Schleimhautbereich sind zusätzliche Kriterien für die Dignitätsbeurteilung wichtig.
Im Stufendiagramm sind alle wesentlichen Kriterien zur Differenzierung von melanozytären und nichtmelanozytären Hautveränderungen zusammengefasst (Abb. 1 und 2).
Im ersten Schritt ist zu entscheiden, ob eines der drei Primärkriterien Netzwerk, aggregierte Schollen oder verzweigte Streifen vorliegt. Sie beweisen eine melanozytäre Hautveränderung, wenn Farbe und Topografie stimmen.
Dermatofibrome stellen eine Ausnahme von der Regel dar, dass die Kriterien Netzwerk und verzweigte Streifen nur bei melanozytären Hautveränderungen vorkommen.
Da Dermatofibrome besonders im Randbereich oft sehr stark pigmentierte und lange Reteleisten aufweisen, sind dort in der Peripherie um ein weißes oder hautfarbenes Zentrum sehr häufig netzartige Strukturen oder verzweigte Streifen zu beobachten.
Falls die für melanozytäre Hautveränderungen typischen Strukturelemente (Netzwerk, Streifen, Schollen) fehlen, wird im zweiten Schritt geprüft, ob eine flächige stahlblaue Pigmentierung wie bei einem blauen Nävus vorliegt.
Im dritten Schritt wird nach pseudofollikulären Öffnungen und multiplen Pseudohornzysten gesucht, den bedeutendsten Primärkriterien für seborrhoische Warzen. Bei einem kleineren Teil der seborrhoischen Warzen finden sich ein Berg-und-Tal-Muster (Gyrus- und Sulkus-Muster) und bei flachen Herden auch fingerabdruckartige Strukturen und eine mottenfraßartige Begrenzung.
Im vierten Schritt des Algorithmus können Hämangiome und Angiokeratome aufgrund roter, blauroter oder rotschwarzer, scharf begrenzter Lakunen abgegrenzt werden.
Im fünften Schritt wird nach pigmentierten Basalzellkarzinomen gesucht, die sich durch schmutzig-graubraune sowie graublaue bis schiefergraue Strukturen auszeichnen, die zum Teil in einem typischen, ahornblattartigen Muster vorliegen. Zusätzlich können sich an der Oberfläche breitere, sich baumartig verzweigende Gefäße unterschiedlichen Kalibers (arborisierende Gefäße) oder feine Kapillaren finden. Wenig pigmentierte Basalzellkarzinome weisen oft einzelne, hauptsächlich peripher liegende, schiefergraue Schollen und/oder flächige Areale gleicher Farbe auf. Manchmal sind die schiefergrauen Punkte und Schollen auch in einem radspeichenartigen Muster angeordnet.
Nach dem fünften Schritt bleiben die pigmentierten Hautveränderungen übrig, die nicht eindeutig identifiziert werden können. Diese sind fast immer auch melanozytären Ursprungs und müssen daher, wie die im ersten Schritt als melanozytär erkannten Fälle, im Hinblick auf ihre Dignität evaluiert werden.
Falls die Diagnose einer melanozytären Hautveränderung gestellt wird, kann mithilfe der ABCD-Regel der Dermatoskopie und dem daraus resultierenden Dermatoskopie-Punktwert eine Unterscheidung in benigne, suspekte oder maligne melanozytäre Hautveränderungen vorgenommen werden. Zuvor müssen aber einige benigne melanozytäre Hautveränderungen mit besonderem Muster abgegrenzt werden. Im Einzelnen sind hier melanozytäre Nävi vom Schollentyp, papillomatöse melanozytäre Nävi, pigmentierte Spitz-/Spindelzellnävi, Rezidiv-Nävi, kongenitale Nävi, Naevi spili und agminierte melanozytäre Nävi bedeutsam. Obwohl es sich um keine melanozytäre Hautveränderung handelt, ist auch die Sonnenbrandlentigo (Ink-spot-Lentigo) dabei zu berücksichtigen.
Die ABCD-Regel der Dermatoskopie beruht auf einer semiquantitativen Bestimmung der vier Merkmale Asymmetrie, Begrenzung, Farbe (colour) und dermatoskopische Strukturen (Abb. 3, 4, 5 und 6; Tab. 1). Je größer die Asymmetrie, je mehr Farben und je mehr unterschiedliche Strukturen im Dermatoskop zu sehen sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für Malignität.
Tab. 1
ABCD-Regel der Dermatoskopie
Kriterium
Beschreibung
Punktwert
Gewichtungsfaktor
Asymmetrie
In keiner, einer oder zwei Achsen
0–2
1,3
Begrenzung
Abrupter Abbruch des Pigmentnetzes in 0–8 Segmenten
0–8
0,1
Colour
Unterschiedliche Farben: weiß, rot, hellbraun, dunkelbraun, blaugrau, schwarz
1–6
0,5
Differenzialstruktur
Netzwerk, strukturlose Areale, Punkte, Schollen, Streifen
1–5
0,5
Dermatoskopiepunktwert von <4,75: Sehr wahrscheinlich benigne
Dermatoskopiepunktwert zwischen 4,76 und 5,45: Verdächtige melanozytäre Veränderung; Exzision oder Verlaufskontrolle
Dermatoskopiepunktwert von >5,45: Hoher Melanomverdacht
Selbstverständlich können auch mit der ABCD-Regel nicht immer alle Melanome identifiziert werden. Insbesondere die zum großen Teil amelanotischen, regressiven oder knotigen Melanome können auf den ersten Blick symmetrisch und monomorph aussehen. Daher sollten bei unauffällig eingestuften Veränderungen noch zwei Schlüsselkriterien geprüft werden, die insbesondere bei den zuletzt genannten Melanomtypen beobachtet werden können. Falls eines der drei Gefäßmuster (milchig rote oder blaurote Schollen oder flächige Areale, polymorphes Muster mit Punkten und Linien oder polymorphe Haarnadel-artige Gefäße) vorkommt, ist auch ein Melanom zu diagnostizieren. Auch regressive Veränderungen, die im Dermatoskop als weißliche, narbenartige Areale erscheinen, weisen auf ein Melanom hin.
Im Gesicht, an Hand-/Fußflächen und im Schleimhautbereich sind zusätzliche Kriterien für die Dignitätsbeurteilung wichtig. Sie müssen daher bei Veränderungen in diesen Lokalisationen beachtet werden, bevor die Diagnose einer benignen melanozytären Hautveränderung gestellt werden kann.
Klinisch bedeutsam im Gesicht ist die Differenzialdiagnose zwischen Lentigo senilis, die einer initialen seborrhoischen Warze entspricht, und Lentigo maligna oder einem Lentigo-maligna-Melanom. Asymmetrisch pigmentierte Follikelöffnungen, blaugraue Punkte und Schollen sowie dunkelbraune und schwarze anuläre Streifen, im Ergebnis also ein anulär-granuläres Muster, sprechen für eine maligne Veränderung. Pseudohornzysten, fingerabdruckartige Muster sowie ein geleeartiger, mottenfraßartiger Rand weisen auf eine Lentigo senilis hin. Ähnliche Bilder wie bei einer Lentigo maligna können auch bei einer pigmentierten aktinischen Keratose oder bei einer benignen lichenoiden Keratose beobachtet werden. Pigmentierte aktinische Keratosen können von einer Lentigo maligna durch die prominenten weißlich-gelben Follikelöffnungen, das Fehlen von größeren Pigmentakkumulationen und die oft raue Oberfläche abgegrenzt werden.
An Hand- und Fußflächen sind bei melanozytären Nävi anstatt eines Netzmusters parallel zu den Papillarleisten verlaufende streifenförmige Verdichtungen (Furchenmuster) zu erkennen, die teilweise auch ein quadratisches Gittermuster ausbilden können. Ein fibrilläres Muster wird bei melanozytären Nävi in den Arealen am Fuß, auf die Scherkräfte wirken, beobachtet. Neben den vaskulären Mustern, die auch in den anderen Lokalisationen eine wichtige Bedeutung haben, und regressiven Phänomenen sind für Melanome an Hand- und Fußflächen ein inverses paralleles (Leistenmuster) oder ein bizarres Muster typisch. Auch irregulär verteilte Punkte, Schollen und Streifen deuten auf ein Melanom hin.
Hilfreich ist die Dermatoskopie auch bei Nagelpigmentierungen. Melanozytäre Nävi sind durch reguläre parallele Linien mit homogener Pigmentierung charakterisiert. An ein Melanom muss gedacht werden, wenn die Pigmentierungen unregelmäßig werden. An den Nägeln lässt sich auch die Wachstumsgeschwindigkeit melanozytärer Läsionen gut abschätzen. Da die melanozytären Läsionen immer von den Melanozyten der Matrix ausgehen, sind schnell wachsende Herde durch eine im Vergleich zur Pigmentierung am Nagelende breitere Basis gekennzeichnet. Nicht pigmentierte Nageltumoren zeigen oft auch ein typisches Muster. So lassen sich Onychopapillome gut von Onychomatrikom differenzieren und polymorphe Muster wiesen oft auf einen Morbus Bowen des Nagelorgans hin.
Besonders wichtig ist, dass im Gesicht, an Hand- und Fußflächen sowie an den Schleimhäuten die diagnostisch relevanten Pigment- und Gefäßmuster nicht im gesamten Herd vorkommen müssen. Daher ist es entscheidend, die Biopsien zur Diagnosesicherung aus den auffälligen Arealen zu entnehmen.
Ausführlich illustrierte Darstellungen der relevanten dermatoskopischen Kriterien in allen Lokalisationen finden sich in mehreren veröffentlichten Farbatlanten zur Dermatoskopie in ausgezeichneter Qualität (siehe Literaturverzeichnis) und auf der Website der International Dermoscopy Society (https://dermoscopy-ids.org, zugegriffen am 09.01.2018) und unter https://dermoscopedia.org, zugegriffen am 09.01.2018.

Diagnostisches Vorgehen bei hypomelanotischen und amelanotischen Hautveränderungen

Die Dermatoskopie hat in den letzten Jahren auch große Bedeutung bei der Untersuchung dieser Hautveränderungen vor allem im Gesicht bekommen. Auf die hohe Bedeutung vaskulärer Muster in der Differenzialdiagnose auch nichtmelanozytärer Hautveränderungen wiesen als Erste Kreusch und Rassner hin (Kreusch und Rassner 1991). Heute hat sich das von Rosendahl et al. (2014) beschriebene Vorgehen bewährt, das vor allem auf der Analyse der Anordnung und Struktur der Gefäße beruht (Abb. 7).
Wichtig ist zunächst auch die Abgrenzung von Tumoren, die ulzeriert sind oder weiße Schlüsselkriterien (Farbe immer weiß: Linien oder bei erhabenen Tumoren Kreise, strukturlose Areale oder oberflächliches Keratin) aufweisen. Diese müssen auf jeden Fall biopsiert werden, weil darunter immer auch amelanotische Melanome, Plattenepithelkarzinome und Basalzellkarzinome gefunden werden können.
Bei den übrigen Tumoren ist dann zwischen flachen und erhabenen zu differenzieren. Bei flachen Läsionen mit polymorphen und punktförmigen Gefäßen und bei erhabenen mit uncharakteristischen Gefäßmustern ist auch immer an ein Melanom zu denken. Aktinische Keratosen weisen ein typisches Erdbeermuster auf (prominente gelblich-weißliche Follikel auf einem roten Hintergrund) und bei Übergang in initiale Plattenepithelkarzinome zeigen sich größere weißlich-gelbliche ovale Flächen. Der Morbus Bowen präsentiert sich mit zahlreichen geknäulten (glomerulären) Gefäßen, während Basalzellkarzinome je nach Eindringtiefe und Differenzierung baumartig verzweigte oder kurze, feine Gefäße sowie graubraune, ovoide Schollen, blattartige Pigmentierungen und einen weißen Hintergrund aufweisen. Charakteristisch ist das Klarzellakanthom mit wie bei einer Perlenkette angeordneten geknäulten Gefäßen. Invasive Plattenepithelkarzinome zeigen je nach Differenzierung polymorphe Gefäße und/oder milchig-rötliche Areale und bei stärkerer Differenzierung mehr weißlich-gelbliche keratotische Bezirke (für weitere Details Tab. 2).
Tab. 2
Algorithmus zur Differenzierung nicht pigmentierter Hautveränderungen ohne Ulzeration oder weißlichen Schlüsselkriterien. (Aus: Rosendahl et al. 2014)
Morphologie des Tumors
Morphologie der Gefäße
Vorgehen/Diagnose
Flache Tumoren
Polymorphe Gefäße
Punktförmige Gefäße vorhanden
Biopsie zum Ausschluss Melanom erforderlich
Punktförmige Gefäße fehlend
Basalzellkarzinom, Morbus Bowen, seborrhoische Keratose
Monomorphe Gefäße
Punkte
Melanozytärer Nävus, Morbus Bowen, Entzündung (Psoriasis)
Linear irregulär
Basalzellkarzinom, Narbe
Büschelartig
Morbus Bowen, seborrhoische Keratose
Lakunen
Angiom (keine Gefäße innerhalb der Lakunen)
Erhabene Tumoren
Unspezifisches Muster oder keine Gefäße sichtbar
Lakunen und andere Gefäße
Melanom, Basalzellkarzinom, spinozelluläres Karzinom, seborrhoische Keratose
Nur Lakunen
Angiom (keine Gefäße innerhalb der Lakunen)
Spezifische Muster
Radiär nicht verzweigt
Spinozelluläres Karzinom, Basalzellkarzinom mit Ulzeration, Talgdrüsenhyperplasie
Radiär verzweigt
Basalzellkarzinom, spinozelluläres Karzinom, Merkel-Zell-Karzinom, jede erhabene Zyste oder Knoten
Haarnadelförmig
Seborrhoische Keratose, spinozelluläres Karzinom
Perlenkettenartig
Klarzellakanthom
Zentral in einem hautfarbenen Kreis
Seborrhoische Keratose, Viruswarze, dermaler Nävus

Dermatoskopie bei erregerbedingten Hauterkrankungen (Entodermoskopie)

Bei jeder besonders nachts sehr stark juckenden Dermatose sollte mit dem Dermatoskop eine Skabies ausgeschlossen werden. Die weibliche Milbe bildet zusammen mit den Eiern und Fäzes typische Dreiecksstrukturen am Ende eines Gangs aus. Bei der Skabies crustosa lassen sich unter dem Dermatoskop sofort zahlreiche Milben finden. Auch die Pediculosis ist unter dem Dermatoskop eindrucksvoll. Die Dermatoskopie wurde auch als hilfreich bei anderen erregerbedingten Hauterkrankungen beschrieben wie bei der Tinea nigra, Onychomykose, Tinea capitis, Mollusken, Leishmaniose oder Tungiasis.
Klinisch nur diskret sichtbare Warzen können dermatoskopisch durch die Kapillarthromben nachgewiesen werden, was sich auch zur Therapiekontrolle eignet.

Dermatoskopie bei entzündlichen Hauterkrankungen (Inflammoskopie)

In den letzten Jahren wurde eine hohe Zahl von Arbeiten zum Nutzen der Dermatoskopie bei vielen entzündlichen Hauterkrankungen veröffentlicht.
Unterschiedliche Muster wurden für Ekzeme, Psoriasis, Lupus erythematodes und kutane T-Zell-Lymphome beschrieben. Bei der Psoriasis finden sich meistens symmetrisch angeordnete und gleichmäßig verteilte Punkt-/Knäuelgefäße auf hellrotem Hintergrund mit diffus verteilter weißlicher Schuppung. Beim nummulären Ekzem hingegen zeigen sich fleckförmig verteilte Punktgefäße mit charakteristischen gelblichen Serokrusten. Am eindrucksvollsten hilft die Dermatoskopie beim Lichen ruber. Bei Nachweis des typisch weißlich linienartigen Wickham-Musters kann auf eine bioptische Sicherung verzichtet werden. Auch die Sarkoidose kann aufgrund des dermatoskopischen Bildes mit verzweigten Gefäßen auf orangegelbem Hintergrund von anderen granulomatösen Dermatosen abgegrenzt werden. An den Nägeln weisen die typischen erweiterten Kapillargefäße und Einblutungen in die Nagelhäutchen auf Kollagenosen hin.

Computerunterstützte Dermatoskopie

Bei Patienten mit zahlreichen dysplastischen oder atypischen Nävi finden sich bei der dermatoskopischen Untersuchung häufig melanozytäre Hautveränderungen, bei denen der Verdacht auf ein Melanom zwar gering ist, jedoch ein ganz initiales Melanom nicht völlig ausgeschlossen werden kann, sodass diese Patienten nicht bedenkenlos ohne klinische Beobachtung bleiben können. Mögliche morphologische Veränderungen können exakt nur mithilfe der computergestützten Videodermatoskopie erfasst werden. Manchmal kann eine Hautveränderung auch nur dann als maligne identifiziert werden, wenn sie über den Zeitverlauf ein asymmetrisches Wachstum sowie Veränderungen in der Struktur und den Farben zeigte. Insbesondere bei Risikogruppen mit Melanom in der Eigen- oder Familienanamnese und/oder vielen atypischen Nävi erhöht die dermatoskopische Verlaufskontrolle die diagnostische Sicherheit und ist effizient für die Entdeckung neuer Melanome. Die digitale Dokumentation von dermatoskopischen Befunden ist auch die Basis für die wichtige dermatoskopisch-histopathologische Korrelation, die insbesondere in Grenzfällen für eine exakte Bestimmung der endgültigen Dignität eines Tumors sehr hilfreich sein kann. Derzeit befinden sich bereits digitale Multikamerasysteme zur Erfassung des gesamten Körpers zur Verlaufskontrolle von Pigmentveränderungen kurz vor der Markteinführung.
Eine computerisierte Verlaufskontrolle darf nur bei flachen melanozytären Herden durchgeführt werden. Bei knotigen Veränderungen kann aufgrund eines möglichen raschen Wachstums eine Diagnoseverzögerung von einigen Monaten zu einer deutlichen, auch prognostisch relevanten, Erhöhung der Tumordicke führen.
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