Das Nagelorgan ist eine komplexe Struktur, welche die Finger- und Zehenspitzen stabilisiert, schützt und gemeinsam mit diesen wichtige Funktionen bei der Feinmanipulation übernimmt. Nicht zuletzt kommt den Nägeln auch hohe kosmetische Bedeutung zu. Erkrankungen der Nägel können zu Schmerzen, Funktionseinschränkungen und deutlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität führen. Voraussetzung für das Verständnis und die zielführende Diagnostik sind die Nagelanatomie und Nagelphysiologie, wobei eine Unterteilung in strukturelle Veränderungen der Nagelplatte und Änderungen der Nagelfarbe getroffen wird. Je nach Erscheinungsbild kann das Spektrum der Differenzialdiagnosen im Einzelfall sehr breit sein. Von besonderer Bedeutung sind Tumoren der Nagelregion, insbesondere das oft verzögert diagnostizierte akral-lentiginöses Melanom. Nicht selten können Nagelveränderungen den entscheidenden diagnostischen Hinweis auf systemische Erkrankungen oder genetische Syndrome geben.
Der Nagel (lateinisch: unguis, griechisch: onyx) ist ein verhorntes, plattenartiges Anhangsgebilde der Haut, das aus einer taschenförmigen Einstülpung der Epidermis am distalen Finger- bzw. Zehenrücken hervorwächst. Die Nageleinheit besteht aus Nagelmatrix, Nagelplatte, darunter liegendem Nagelbett und periungualer Haut, dem Paronychium. Sie entwickelt sich zwischen der 9. und 20. Embryonalwoche aus einer länglichen Region spezialisierten Epithels. Sie stabilisiert und schützt die Finger- und Zehenspitzen und übernimmt zusammen mit diesen wichtige Funktionen als Tast- und Greiforgan sowie bei der Feinmanipulation. Nicht zuletzt kommt den Nägeln hohe kosmetische Bedeutung zu.
Die Wachstumszone des Nagels ist die Nagelmatrix; sie reicht 3–6 mm unter den proximalen Nagelfalz (Abb. 1). Der proximale Teil der Nagelmatrix bildet das oberflächliche Drittel der Nagelplatte, der distale Anteil die unteren zwei Drittel. Entsprechend können eine härtere obere Schicht aus flacheren, dichter geschichteten Hornzelllagen (Korneozyten) und eine dickere, elastischere untere Schicht aus mehr kubisch geformten Korneozyten unterschieden werden (Dorsalplatte und Ventralplatte). Im Gegensatz zu Haarmatrixzellen teilen und differenzieren sich Nagelmatrixzellen kontinuierlich zeitlebens.
Die Physiologie der Nagelplattenbildung ist entscheidend für die korrekte Lokalisation des Ursprungs von Pathologien bzw. die Entnahme diagnostischer Biopsien. Die Zuordnung kann durch Dermatoskopie des freien Nagelplattenendes erleichtert werden.
Die an den Fingern 0,5–0,75 mm und an den Zehen etwa 1–1,5 mm dicke Nagelplatte schiebt sich kontinuierlich über das Nagelbett hinweg, an das sie fest angeheftet ist; mit dem Alter nimmt ihre Dicke zu. Sie besteht aus mindestens zehn schwefelreichen, „harten“ Keratinen, die in eine amorphe, phospholipidreiche Kittsubstanz eingebettet sind. Am proximalen Ende schließen das Nagelhäutchen (Kutikula) und an den Seiten die Nagelfalze die Nagelplatte dicht ab. Am distalen Ende entspricht das 0,2–2 mm breite Onychodermalband dem Rand des adhärenten Nagelbetts. Unmittelbar distal davon schließt sich unter dem freien, durch die darunter befindliche Luft weiß erscheinenden Nagelrand das Hyponychium an, ein schmaler Hautstreifen ohne Dermatoglyphen und Adnexe. An der proximalen Nagelplatte hebt sich die Lunula (Halbmond) als kreissegmentförmige, weißlich-undurchsichtige Zone ab. Sie entspricht dem distalen Matrixanteil, ihre Größe ist abhängig von der Länge des proximalen Nagelfalzes. Distal der Lunula schimmert das stark vaskularisierte Nagelbett durch die transparente Nagelplatte hindurch und gibt dieser ein rosiges Aussehen. Die Dermis des Nagelbetts ist mit dem Periost der distalen Phalanx fest verbunden. Die Morphologie der knöchernen Endphalanx hat daher wesentlichen Einfluss auf die Nagelform.
Form, Größe und Dicke des Nagels schwanken individuell. Die meisten Nägel sind in der Querachse mehr als in der Längsachse konvex gebogen.
Das Wachstum der Fingernagelplatte beträgt 1,9–4,4 mm/Monat (bei jungen Erwachsenen: durchschnittlich 3,47 mm/Monat). Am schnellsten wächst der Nagel des Mittelfingers, am langsamsten der des kleinen Fingers. Zehennägel wachsen mit durchschnittlich 1,62 mm/Monat bei jungen Erwachsenen deutlich langsamer. Daher benötigt ein Fingernagel 4–6 Monate, ein Zehennagel 10–18 Monate bis zur kompletten Erneuerung.
Nägel wachsen schneller am Tag als in der Nacht, im Sommer als im Winter, in Kindheit und Jugend als im Alter, bei Männern als bei Frauen. Auch Dermatosen, Systemerkrankungen und Medikamente können eine Beschleunigung (Psoriasis vulgaris, Pityriasis rubra pilaris, Schwangerschaft, Hyperthyreose, Levodopa, Calcium/Vitamin D, Terbinafin) oder Verlangsamung (atopisches Ekzem, Unterernährung, Methotrexat, Azathioprin) des Nagelwachstums bewirken.
Durch die transparente Nagelplatte und die Kutikula sind die Kapillaren sichtbar. Mit der Kapillarmikroskopie lassen sich an Kutikula und proximalem Nagelfalz diagnostisch verwertbare Gefäßerweiterungen wie bei Dermatomyositis, systemischem Lupus erythematodes und systemischer Sklerose erfassen. Auch Anämie, Methämoglobinämie, Hämatome, Glomus- und Pigmenttumoren sind oft durch die Nagelplatte hindurch erkennbar. Etwa 10–20 % sichtbares Licht, 5–10 % UVA- und 1–3 % UVB-Strahlung gelangen durch eine normale Nagelplatte zum Nagelbett.
Mit dem Alter wird die Nagelplatte blasser, trüber und glanzloser. Bei vielen Menschen stellt sich eine Längsriffelung der Nagelplatte ein, nicht selten auch eine schindelartige Oberflächenbeschaffenheit.
Veränderungen der Nagelplatte
Onychoschisis
Synonym
Lamelläre Nageldystrophie
Eine Aufspaltung der Nagelplatte in zumeist zwei horizontale, übereinander liegende Schichten vom freien Nagelrand her erklärt sich dadurch, dass die Nagelplatte aus zwei Lagen unterschiedlicher Herkunft und Qualität gebildet wird (Abb. 2). Häufigste externe Ursache ist eine wiederholte Durchfeuchtung und Austrocknung des Nagels infolge von Feuchtarbeiten oder Umgang mit Lösungsmitteln (Nagellackentferner). Hierdurch wird die interzelluläre Zementsubstanz zwischen dorsaler und ventraler Nagelplatte zerstört. Auch häufige Traumen, wie beim Spielen eines Zupfinstruments, können eine Rolle spielen. Systemische Erkrankungen wie Amyloidose, Polycythaemia vera, HIV-Infektion und Glukagonom, Dermatosen wie Lichen ruber und Medikamente wie EGFR-Inhibitoren (EGFR: epidermal growth factor receptor), Retinoide und Penicillamin können ebenfalls eine Onychoschisis verursachen.
Abb. 2
Onychoschisis
×
Therapie
Detergenzien und Seifen sollten vermieden, Feuchtexposition auf ein Minimum reduziert werden. Bei der Küchenarbeit und Kopfwäsche sollten baumwollgefütterte Handschuhe unter Gummihandschuhen verwendet werden. Topisch wird vor allem über Nacht mit rückfettenden Salben oder mit natürlichen Ölen wie Olivenöl oder Jojobaöl behandelt. Die Substitution mit Eisen ist besonders bei Ferritinwerten <10 ng/ml effektiv. Auch unter einer Therapie mit Biotin 2,5 mg täglich über 3–6 Monate wurde eine klinische Besserung erzielt.
Onychorrhexis
Einreißen, längsfaserige Aufsplitterung oder Spaltung des Nagels vom freien Nagelrand her sind häufige Zeichen einer abnormen Brüchigkeit der Nägel. Auch sie wird am häufigsten durch Dehydratation mit Schädigung der interzellulären Kittsubstanz der Nagelplatte verursacht. Ferner kommt sie hereditär, bei mechanischer Traumatisierung der Matrixregion und Kutikula sowie bei metabolischen und endokrinen Störungen, Unterernährung, Vitamin- und Eisenmangel vor.
Therapie
Es gelten dieselben Empfehlungen wie bei Onychoschisis, wenn keine systemische Ursache gefunden wird.
Onycholyse
Partielle Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett (Onycholyse) ist ein relativ häufiges Phänomen. Sie beginnt meist am freien distalen (Abb. 3), seltener am seitlichen Rand oder unter der Nagelplatte. Der abgelöste Bereich des Nagels erscheint weiß oder gelblich. Die Verbindung des Nagels zur Nagelmatrix bleibt erhalten. Unter den vielfältigen lokalen und systemischen Ursachen (Tab. 1) ist die distale Onycholyse oder Onycholysis semicircularis/semilunaris am häufigsten. Typischerweise entsteht sie bei Feuchtarbeitern, vor allem bei Hausfrauen, durch langfristige Einwirkung von Wasser, Seifen und Detergenzien oder bei zu intensiver Maniküre und Nagelreinigung. Der Spalt unter dem Nagel saugt die Flüssigkeit an und gibt sie nicht wieder frei (Kapillarwirkung). Durch subunguale Mazeration, Ansammlung von Hornzellmaterial und Detritus sowie Sekundärinfektion, oft mit Candida- und Pseudomonas-Spezies, entsteht ein Kreislauf, welcher der Nagelablösung Vorschub leistet. Lange und künstliche Fingernägel können durch die Hebelwirkung wiederholter Mikrotraumen eine distale Onycholyse begünstigen. Eine Nagelablösung kann sich auch in 3–4 mm breiten Straßen oder kanalförmig nach proximal ausbreiten (Onycholysis canaliformis). Subunguales Hämatom und psoriatischer Ölfleck führen ebenfalls zur Trennung von Nagelplatte und Nagelbett und münden bei Vorwachsen des Nagels am freien Rand in eine distale Onycholyse. Eine besondere Form ist die Photoonycholyse eines oder mehrerer Nägel einige Wochen nach Therapie mit Tetrazyklinen, Gyrasehemmern, nichtsteroidalen Antiphlogistika und Psoralenen (orale PUVA-Therapie).
Abb. 3
Distale Onycholyse
Tab. 1
Ursachen der Onycholyse
Ursachengruppe
Beispiele
Akute oder wiederholte mechanische Traumen
Handarbeiten, Spielen von Zupfinstrumenten, übertriebene Nagelpflege und Nagelreinigung, künstliche Nägel
Physikalisch-chemische Traumen
Feuchtarbeiten, Mazeration, Lösungsmittel, Nagellack, Nagellackentferner, konzentrierte Zucker- und Salzlösungen
Bei Onycholyse der Zehennägel kommen ursächlich vor allem Nagelmykosen und Mikrotraumen durch ungeeignetes Schuhwerk und Fußfehlstellungen in Betracht. Hierzulande selten, jedoch reisemedizinisch relevant, kann eine Tungiasis mit Ausbildung eines granulomartigen subungualen Tumors zur Nagelablösung führen. Wichtigste Differenzialdiagnose der Onycholyse ist die Leukonychie.
Therapie
Soweit möglich sollten die Ursachen der Onycholyse gesucht und beseitigt, Feuchtigkeit, Irritanzien und Traumen vermieden werden. Handwäschen müssen auf ein Minimum reduziert, bei Feuchtarbeiten Baumwollhandschuhe unter weiten Gummi- oder Vinylhandschuhen getragen werden. Die Nägel sollten kurz geschnitten und das Nagelbett mit einer antiseptischen oder antimykotischen Lösung behandelt werden. Unterstützend sollte der betroffene Bereich täglich mit einem Föhn getrocknet werden, um die mikrobielle Besiedlung zu reduzieren. Bei Onycholyse der Zehen können individuell angepasste Einlegesohlen Besserung bringen.
Onychomadese
Hierunter wird die totale Ablösung des Nagels von der Matrixregion oder dem proximalen Anteil der Nagelplatte aus verstanden. In der Regel führt sie zum vollständigen Nagelverlust. Ursächlich liegt der Onychomadese eine mehr oder weniger abrupte Unterbrechung der Nagelbildung durch die Matrixzellen zugrunde (Tab. 2). Üblicherweise wachsen die Nägel wieder nach. Bei bestimmten Dermatosen, schweren Durchblutungsstörungen oder nach Röntgenweichstrahl-therapie kann aber auch eine dauerhafte Nagelwachstumsstörung oder Vernarbung mit bleibendem Nagelverlust resultieren.
Tab. 2
Ursachen der Onychomadese
Ursachengruppe
Beispiele
Lokale Ursachen
Ausgeprägte Traumen (auch Geburtstrauma), Immobilisation durch Gipsverband, ionisierende Strahlen, Paronychien
Wenn die Nagelbildung nur kurzzeitig unterbrochen oder verlangsamt ist, wird vorübergehend eine dünnere Nagelplatte gebildet, und es entstehen parallel zum Lunularand über einen oder alle Nägel verlaufende Rillen ( Abb. 4). Der Abstand vom proximalen Nagelrand erlaubt Rückschlüsse auf den Zeitpunkt der Ursache.
Abb. 4
Beau-Reil-Furchen
×
Beau-Reil-Furchen und Onychomadese haben dieselben Ursachen und sind lediglich unterschiedliche Ausprägungsgrade desselben Phänomens.
Die Beau-Reil-Furche ist die „kleine Schwester“ der Onychomadese.
Eine Behandlung ist nicht möglich. Wenn sich die Schädigung der Matrix nicht wiederholt, wachsen Beau-Reil-Furchen spontan aus.
Waschbrettnägel
Eine Variante der Beau-Reil-Furchen stellen Waschbrettnägel dar (im englischsprachigen Raum habit-tic deformity). Hierbei kommt es durch eine tickartige Beschädigung des proximalen Nagelfalzes bzw. Zurückschieben der Kutikula zu einer Reihe von Querrillen in der Nagelmitte (Abb. 5); der proximale Nagelfalz kann gerötet und geschwollen sein.
Hierunter wird das retrograde Einwachsen der Nagelplatte in den proximalen Nagelfalz verstanden (Abb. 6). Ursächlich können ein heftiges Stauchungstrauma, wiederholte Mikrotraumen durch enges Schuhwerk oder ein zur Onychomadese führendes, systemisches Ereignis sein. Immer ist eine Kontinuitätstrennung zwischen Nagelmatrix und Nagelplatte Voraussetzung für die Entstehung. Der nachwachsende Nagel wächst – bisweilen in mehreren Lagen – unter die alte, proximal vom Nagelbett abgelöste Nagelplatte vor, schiebt diese nach oben und verursacht so eine schmerzhafte, chronische Entzündung (Paronychie) des proximalen Nagelfalzes. An dessen Rand bildet sich nicht selten Granulationsgewebe. Am häufigsten ist eine Großzehe betroffen. Die sonografische Untersuchung erleichtert die Unterscheidung von Tumoren und Zysten des Nagelorgans.
Abb. 6
Retronychie. (Mit freundlicher Genehmigung von Bertrand Richert, MD, PhD, Brüssel)
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Therapie
Die Entfernung (Avulsion) der Nagelplatte ist in der Regel kurativ.
Diese polyätiologische Nagelveränderung ist durch einen partiellen oder vollständigen Nagelverlust mit umliegendem Gewebe in drei unterschiedlichen Mustern gekennzeichnet: fingerhutartiger Nagelverlust mit zirkumferentem Hautverlust, partieller Verlust der Nagelplatte mit umliegendem Gewebe und Verlust des vollständigen Nagelorgans einschließlich ventralem proximalen Nagelfalzanteil und Hyponychium unter Erhalt der Haut an der Fingerkuppe.
Ursachen können Traumen (durch einen Ring oder durch ein nasses Seil beim Segeln), iatrogene Auslöser (vor allem toxische epidermale Nekrolyse) und Gangrän (in Folge von Ischämie, disseminierter intravasaler Gerinnung, Streptokokkeninfektionen) sein. Trotz des dramatischen klinischen Bildes ist ein normales Wiederwachstum der Nagelplatte möglich.
Grübchen
Diese werden fälschlicherweise auch als Tüpfel bezeichnet. Sie entstehen in der proximalen Spitze der Nagelmatrix. Histologisch handelt es sich um umschriebene Areale von Parakeratose, die sich von der Nageloberfläche ablösen und kleine Substanzdefekte hinterlassen. An den Fingernägeln kommen sie viel häufiger als an den Fußnägeln vor. Bei Psoriasis finden sich oft zahlreiche kleine, unregelmäßige, bei Ekzemen gröbere, zu Querfurchen konfluierende Grübchen im Nagel, während für die Alopecia areata viele feine Grübchen typisch sind, die Quer-, Längsrillen oder ein Gittermuster ausbilden können. Seltene Ursachen sind Morbus Reiter, Sarkoidose, Pemphigus vulgaris, rheumatoide Arthritis, Lichen ruber, Vitiligo, Syphilis und Niereninsuffizienz. Ausgeprägte, flächige Grübchen können in eine Trachyonychie übergehen.
Die gesamte Oberfläche der Nägel wirkt wie mit Sandpapier aufgeraut und ist von feinsten, fest haftenden Schüppchen bedeckt, wodurch der natürliche Glanz verloren geht (Abb. 7). Betroffen können ein, mehrere oder alle Nägel sein; in letzterem Fall spricht man von 20-Nägel-Dystrophie. Dieser generalisierten Nagelerkrankung, die im Kindes- häufiger als im Erwachsenenalter vorkommt, liegen am häufigsten Alopecia areata, Psoriasis, Lichen ruber oder atopisches Ekzem zugrunde, wobei die Nagelveränderung die erste oder sogar alleinige Manifestation der Dermatose darstellen kann. Hereditäre Formen finden sich bei Ichthyosen und ektodermalen Dysplasien. Die histologische Untersuchung einer Nagelbiopsie kann bei der diagnostischen Einordnung hilfreich sein. Nicht selten bleibt die Ursache ungeklärt oder gibt sich erst im Verlauf zu erkennen. Spontanheilung kommt bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen vor.
Abb. 7
Trachyonychie
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Therapie
Therapeutisch können topische Glukokortikoide, gegebenenfalls unter Okklusion, Bade- und Creme-PUVA-Therapie sowie Biotin versucht werden. Bei psoriatischer Trachyonychie wurde in Einzelfällen eine Verbesserung unter 5-Fluorouracil-Creme oder oralem Acitretin, bei Lichen ruber der Nägel durch intraläsionale Steroidapplikation in den proximalen Nagelfalz oder systemische Steroide erzielt. Eine Abdeckung mit Nagelkosmetika kann erwogen werden.
Eine konkave oder löffelartige Einsenkung der Nagelplatte kommt an Daumen und Großzehe häufiger als an anderen Fingern und Zehen vor. Oft ist die Nagelplatte verdünnt und kann am freien Rand aufsplittern (Onychorrhexis). Pathogenetisch wird eine Störung der Proliferationskinetik der verschiedenen Nagelmatrixanteile angenommen.
Die Ursachen der Koilonychie sind mannigfaltig. An den Großzehen von Säuglingen und Kleinkindern gilt sie als physiologisch und verschwindet spontan. Hereditär kommt sie isoliert, bei Monilethrix, Nagel-Patella-Syndrom, Trichothiodystrophie Palmoplantarkeratosen (Mal de Meleda) und hidrotischen ektodermalen Dysplasien vor. Typisch sind Löffelnägel als Frühzeichen einer Eisenmangelanämie, wobei der Zystingehalt der Nagelsubstanz besonders niedrig ist. Gleichzeitige distale oder laterale subunguale Hyperkeratosen weisen auf eine Psoriasis, eine Dermatophyten-Infektion oder eine mechanisch-berufliche Genese der Koilonychie hin. Bei Letzterer sind vor allem Daumen-, Zeige- und Mittelfingernagel der dominanten Hand betroffen. Weitere Ursachen einer erworbenen Koilonychie sind häufiges Arbeiten im feuchten Milieu, Umgang mit Lösungsmitteln und Chemikalien, periphere Durchblutungsstörungen (Raynaud-Syndrom), hämatologische Erkrankungen (Polycythaemia vera, Hämochromatose), endokrine Störungen (Akromegalie, Hypo- und Hyperthyreose), Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus), Mangelkrankheiten (Zöliakie), Avitaminosen (Skorbut, Pellagra), Infektionen (Pilzinfektionen, Syphilis), Karpaltunnel-Syndrom sowie einige Dermatosen.
Die Platonychie als Bezeichnung für einen vollkommen abgeflachten Nagel wird vielfach als Vorstufe der Koilonychie angesehen.
Therapie
Soweit möglich sollten die Ursache behandelt und auslösende mechanische Traumen und Austrocknung vermieden werden. Hierzu dienen Einfetten der Nägel mit Salben über Nacht und Fingerbäder mit Olivenöl.
Uhrglasnägel
Synonym
Hippokratische Nägel
Sie sind Folge einer trommelschlägelförmigen Auftreibung der Fingerendglieder durch eine Hypertrophie und Fibrose des Gefäßbindegewebes (Abb. 8). Der Nagel ist im Ganzen vergrößert und nach allen Seiten stärker rundlich-konvex geformt. Der normalerweise etwa 160° betragende Lovibond-Winkel (Lovibond 1938) zwischen proximalem Nagelfalz und Nagelplatte überschreitet 180°, und das rautenförmige Schamroth-Fenster (Schamroth 1976), das im Normalfall bei Apposition der Dorsalflächen korrespondierender Finger entsteht, ist verschlossen.
Abb. 8
Trommelschlegelfinger mit Uhrglasnägeln
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Am weitaus häufigsten sind Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel Zeichen chronischer, chronisch-infektiöser und maligner Lungenerkrankungen (Bronchiektasen, Emphysem, Tuberkulose, Pneumonie, Bronchialkarzinom), die mit einer Gewebshypoxie einhergehen (hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie = Marie-Bamberger-Syndrom). Daneben kommen bei symmetrischem Befall der Nägel kardiovaskuläre Störungen, gastrointestinale (Karzinome, entzündliche Darmerkrankungen) und Leberkrankheiten (Leberzirrhose), hämatologische und endokrine Störungen sowie chronische Vergiftungen in Betracht. Frühmanifeste Uhrglasnägel sind Teilsymptom der hereditären primären hypertrophen Osteoarthropathie (Pachydermoperiostose, Touraine-Solente-Golé-Syndrom) (Kap. „Fehlbildungen der Haut“). Bei unilateralem oder Befall einzelner Nägel ist an Änderungen der Durchblutung zu denken, beispielsweise aufgrund von arteriovenösen Fisteln oder Aneurysmen, periphere Nervenschäden, Tumoren, chronische lokale Infektionen, Sarkoidose, Gicht und zurückliegende Traumen.
Diese schwere Nageldeformierung wird überwiegend an den Großzehen älterer und behinderter Menschen beobachtet. Seltener sind die anderen Zehennägel, nur ausnahmsweise die Fingernägel betroffen. Die Onychogrypose ist durch massive Verdickung, Verhärtung und ungerichtetes Wachstum der Nagelsubstanz gekennzeichnet (Abb. 9). Der Nagel richtet sich bereits in der Matrix auf, verliert die Verbindung zum Nagelbett und wächst, bedingt durch unkoordinierte Nagelbildung, schräg nach oben vor. So entsteht unter dem Nagel ein Hohlraum, in dem sich eine mächtige, aufgequollene Hyperkeratose bildet. Über diese wächst der Nagel krallenförmig hinweg, wobei er häufig zur Seite, bei Großzehennägeln meist nach lateral abweicht. Die Deformierung kann groteske Ausmaße annehmen und aufgrund der typischen Abrundung und transversen Riefen dem Horn eines Widders ähneln. Sekundär kann die Nagelplatte von Pilzen besiedelt werden.
Abb. 9
Onychogrypose
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Ätiopathogenese
Als wichtigste Ursache wird vor allem bei Älteren vernachlässigte Nagelpflege und ständiger Schuhdruck auf den Nagel angesehen, weswegen die Onychogrypose häufiger bei Frauen vorkommt. Prädisponierend wirken periphere Durchblutungsstörungen, vor allem chronische Beinveneninsuffizienz, Fehlstellungen des Fußes (Hallux valgus) und neurologische Erkrankungen. Symptomatische Formen werden bei Psoriasis und Ichthyosen beobachtet. Bei der autosomal-dominant vererbten Onychogrypose können alle Finger- und Zehennägel von Geburt an betroffen sein. Auch beim angeborenen Großzehennagelschiefstand kann sich eine Onychogrypose ausbilden.
Therapie
Da das Beschneiden der Nägel kaum möglich ist, schleift man Krallennägel mit einer Nagelfräse auf Normalform herunter und hält diesen Zustand aufrecht. Alternativ kommt nur die Extraktion des Nagels mit Verödung der gesamten Nagelmatrix infrage.
Röhrennägel sind durch übermäßige Querverbiegung verdickter Nägel gekennzeichnet (Abb. 10). Das Nagelbett bildet eine subunguale Hyperkeratose aus. In ausgeprägten Fällen schneiden die seitlichen Nagelränder wie Klauen einer Zange in die seitlichen Nagelfalze oder das distale Nagelbett ein und können heftige Schmerzen verursachen. Sekundär kann es zu Paronychien und partieller Resorption der knöchernen Endphalangen kommen. In praktisch allen Fällen bildet sich ein Osteophyt an der Spitze der knöchernen Endphalanx aus. Ätiologisch werden mindestens vier verschiedene Arten unterschieden:
Hereditäre Form, die sich meist erst im Erwachsenenalter manifestiert und mehrere oder alle Nägel mit stärkster Ausprägung an den ersten Finger- und Zehenstrahlen betrifft.
Posttraumatische Form
Bei Deformitäten der Phalanx (psoriatische Osteoarthropathie, degenerative Osteoarthritis der distalen Interphalangealgelenke mit Heberden-Knötchen, Hallux valgus) vorkommende Form
Auf einen einzelnen Nagel beschränkte Form, die durch Tumoren und Raumforderungen in der Nagelmatrixregion (subunguale Exostose, mukoide Dorsalzyste) hervorgerufen wird. Vor allem bei Befall nur eines Nagels ist daher eine Bildgebung und bioptische Klärung erforderlich.
Schmerzen können durch Abfräsen der Nagelplatte oder Aufweichen mit 40 %iger Harnstoffsalbe beseitigt werden. Leichtere Formen werden mit am Nagel fixierten, elastischen Metall- oder Kunststoffspangen korrigiert, die der Deformierung entgegen wirken. Bei stärkerer Ausprägung kommen verschiedene operative Verfahren zur Anwendung, die auf eine Verschmälerung der Nagelplatte und -matrix oder eine Verbreiterung des Nagelbetts nach Abtragung des darunter liegenden Osteophyten abzielen. In therapierefraktären Fällen bleibt nur die vollständige Verödung der Nagelmatrix.
Eine Grube, Kerbe oder ein röhrenförmiger Kanal verläuft longitudinal in Nagelmitte von der Matrix bis zum freien Nagelende (Abb. 11). Die angrenzende Nagelplatte kann zu beiden Seiten verformt sein. Zumeist sind beide Daumennägel betroffen. Die Ursache ist unbekannt, familiäre Fälle sind beschrieben. Nach Monaten oder Jahren tritt eine Spontanheilung ein, allerdings sind Rezidive nicht selten.
Abb. 11
Onychodystrophia mediana canaliformis
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Weitere Veränderungen der Nagelplatte
Dellen
Diese flachen, unscharf und unregelmäßig begrenzten Defekte der Nagelplatte mit schräg abfallenden Rändern kommen bei Handekzemen und anderen periungualen Entzündungen vor. Größere, flache Defekte werden als Usuren bezeichnet.
Spaltnagel
Nagelplattenspalten beruhen meist auf Traumen der Nagelmatrix oder, wenn sie am distalen Nagelrand beginnen, auf mechanischen oder chemisch-toxischen Schädigungen des Nagelrandes.
Glanznagel
Sie sind ein typisches Zeichen bei atopischem Ekzem. Durch das ständige Scheuern werden die oberflächlichen Schuppen der Nagelplatte abgelöst; die Nägel wirken wie poliert.
Das Nagelhäutchen ist teilweise angehoben und eingerissen. Der Riss setzt sich bis in den proximalen Nagelfalz fort und schmerzt.
Kantennagel
Er besitzt zwei geradlinige Längskanten mit Aufgliederung der Nagelplatte in drei Flächen. Bei älteren Menschen ist er häufiger.
Ölflecken
So werden kleinere Psoriasisherde im Nagelbett bezeichnet, die rotbraun durch die Nagelplatte hindurch schimmern. Durch Kontinuitätstrennung von Nagelbett und Nagelplatte führen sie zur Onycholyse.
Erworbene longitudinale Pachyonychie
Diese monodaktylär auftretende Nagelplattenverdickung mit Farbänderung spricht für einen Nagelmatrixtumor. Die gelb-weißliche Variante (Xantholeukopachyonychie) spricht eher für ein Onychomatrikom oder onychozytäres Karzinom, Dunkelfärbung (Pachymelanonychie) eher für ein onychozytäres Matrikom.
Weitere Auffälligkeiten
Schmale Längsrillen und perlschnurartige Streifen (Perlrillung) kommen häufig ohne pathologische Bedeutung bei alten Menschen vor.
Veränderungen der Nagelfarbe
Verfärbungen der Nägel können durch Veränderungen auf, in oder unter der Nagelplatte bedingt sein. Exogene Verfärbungen lassen sich leicht durch einen Entfernungsversuch mit Feile oder Kürette bestätigen. Ferner erlauben das Muster und die Unterscheidung zwischen lokalen und generalisierten sowie umschriebenen und diffusen Verfärbungen oft Rückschlüsse auf ihre Genese. Die Dermatoskopie kann insbesondere bei der differenzialdiagnostischen Einordnung von Nagelpigmentierungen hilfreich sein.
Unter den vielfältigen Ursachen einer Nagelverfärbung sind folgende hervorzuheben:
Exogene Verfärbungen
Einlagerung von Pigment oder Farbstoffen in die Nagelplatte
Ansammlung von Fremdmaterial unter der Nagelplatte
Störungen der Verhornung des Nagels
Hohlräume im oder unter dem Nagel
Entzündliche und tumoröse Veränderungen in der Nagelmatrix oder im Nagelbett
Weiße Flecken und Streifen in der Nagelplatte kommen sehr häufig vor. Echte Leukonychien beruhen auf einer gestörten Verhornung der Nagelmatrixzellen, analog zur Parakeratose der Epidermis. Durch die fehlerhafte Anordnung der Keratinfibrillen verliert die Nagelplatte ihre Transluzenz und erscheint weißlich-opak. Scheinbare Weißfärbungen der Nägel können aber auch durch Gefäßveränderungen, subunguale Hyperkeratosen, Hohlräume und Lufteinschlüsse in und unter der Nagelplatte wie bei Pilzinfektionen oder Onycholyse hervorgerufen werden. Folgende Muster von Leukonychien werden unterschieden:
Leukonychia vulgaris
Bei dieser häufigsten Form der Leukonychie ziehen unregelmäßig breite, weiße Querstreifen über die Nagelplatten. Sie entsteht meist durch Traumen, am häufigsten durch wiederholte Manipulation am Nagelhäutchen, auch im Rahmen übertriebener Maniküre.
Leukonychia punctata
Hierbei sind zahlreiche, 1–3 mm große weiße Fleckchen über die Nägel verstreut. Ursächlich sind geringfügige Matrixtraumen.
Leukonychia transversalis
Lunulafarbene bis weiße Streifen (Mees-Bänder) (Mees 1919), die sich bogenförmig quer über die gesamte Nagelplatte erstrecken, entstehen an der Nagelbasis, schieben sich allmählich vor und wachsen am freien Rand aus (Abb. 12). Sie weisen auf eine zurückliegende Schädigung der Nagelmatrix durch Intoxikationen, Zytostatika oder Retinoide hin.
Abb. 12
Mees-Bänder nach Zytostatika-Therapie
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Leukonychia striata oder longitudinalis
Schmale weiße Längsstreifen vom proximalen Nagelwall bis zum freien Nagelende kommen typischerweise bei Morbus Darier und Morbus Hailey-Hailey, aber auch isoliert vor.
Terry-Nägel
(Terry 1954). Diese auch Milchglasnägel
genannten Nägel sind bis auf einen distalen Saum trüb-weißlich verfärbt, sodass die Lunula nicht mehr abgrenzbar ist. Sie werden durch Gefäßveränderungen im Nagelbett verursacht und vor allem bei Leberzirrhose, aber auch bei Herzinsuffizienz und spätmanifestem Diabetes mellitus beobachtet.
Halb-und-halb-Nägel
. Sie sind in eine blasse proximale und rotbraune distale Zone geteilt (Bean 1963). Sie weisen fast immer auf eine schwere Niereninsuffizienz hin und sind nach Nierentransplantation reversibel.
Muehrcke-Bänder
(Muehrcke 1956). Diese weißlichen, quer über den Nagel verlaufenden und parallel zur Lunula angeordneten Verfärbungen kommen nicht nur bei schwerer Hypalbuminämie, sondern auch bei anderen systemischen Ursachen wie einer zytostatischer Therapie vor. Da sie im Nagelbett liegen, wachsen sie nicht mit den Nägeln vor. Sie verschwinden bei Beseitigung der Ursache.
Leukonychia totalis (Porzellannägel)
Von dieser kreideweißen Verfärbung der gesamten Nagelplatte sind typischerweise alle 20 Nägel betroffen (Abb. 13). Als isolierte Anomalie kann sie autosomal-dominant oder -rezessiv vererbt werden (Mutationen im PLCD1-Gen, OMIM: 602142) oder auch Teilsymptom erblicher Syndrome sein.
Abb. 13
Leukonychia totalis
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Pseudoleukonychie
Weißliche Nagelverfärbungen durch subunguale und oberflächliche Onychomykosen sowie nach kosmetischen und Friktionstraumen können echte Leukonychien imitieren.
Dunkelfärbungen des Nagels
Diffuse bräunliche Pigmentierung der Nägel durch Melanineinlagerung kommt bei Morbus Addison und diffuser Melanose bei metastasierendem Melanom vor. Diffuse Dunkelfärbung der Nägel ist überdies typisch für Morbus Wilson (Kupfer), Hämochromatose (Melanin, weniger Eisen), Alkaptonurie (Homogentisinsäure) und perniziöse Anämie. Unregelmäßige, melaninbedingte Nagelpigmentierungen können nach PUVA-Therapie, Radiotherapie und infolge repetitiver Traumen der Nagelmatrix auftreten.
Exogene Auslöser einer bräunlichen bis schwärzlichen Nagelpigmentierung sind Holzbeizen, Haarfärbemittel, Filmentwickler, Anthralin, Kaliumpermanganat, Silbernitrat, Salpetersäure und Nikotin-Teer-Niederschläge bei Rauchern. Je nach Exposition können nur ein oder wenige Nägel verfärbt sein. Auch Infektionen sind häufige Ursache von Nagelverfärbungen: Dunkelgrünschwarze subunguale Pigmentierungen werden nach Onycholyse durch Pseudomonas aeruginosa hervorgerufen (Abb. 14), braunschwärzliche Nagelfärbungen durch Trichophyton rubrum, Aspergillus niger und Scytalidium dimidiatum, grünbraune durch Candida albicans.
Abb. 14
Dyschromie durch Pseudomonas-Infektion bei distaler Onycholyse
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Reverse-Transkriptase-Hemmer (Zidovudin, Lamivudin), Zytostatika und Antimalariamittel sind die häufigsten medikamentösen Ursachen einer Nagelpigmentierung. Zidovudin ruft longitudinale Pigmentstreifen hervor, vor allem bei Dunkelhäutigen. Dagegen bewirken Chemotherapeutika, in erster Linie Bleomycin, Cyclophosphamid und Doxorubicin, aufgrund ihrer diskontinuierlich wiederholten Gabe mehrere pigmentierte Querstreifen. Pathogenetisch wird eine vermehrte Sekretion von ACTH und Melanozyten stimulierendem Hormon (MSH) vermutet. Chloroquin, Hydroxychloroquin und Mepacrin können eine diffuse oder streifige, blaugraue bis braunschwarze Verfärbung der Nägel oder der Nagelbetten erzeugen. Eine bläuliche Verfärbung vor allem der Lunulae kann durch Silber (Argyrose) und Hydroxyurea entstehen.
Eine Zyanose des Nagelbetts kann auf eine Herzinsuffizienz oder eine Methämoglobinämie im Rahmen einer CO-Vergiftung, Dapson- oder Busulfan-Therapie hinweisen. Rotbraune Nagelverfärbungen werden bei entzündlicher Hyperämie, Polyzythämie, einigen Medikamenten (Clofazimin, Heparin, Capecitabin, PUVA), Gefäßerweiterungen und Neubildungen im Nagelbett, bei Psoriasis (Ölfleck) und Syphilis sowie nach Flusssäureverätzung und Anwendung von Henna beobachtet. Eine Rotfärbung der Lunula kommt unter anderem bei Alopecia areata, Psoriasis, Lichen ruber und Herzinsuffizienz vor.
Subunguales Hämatom
Eine Blutung unter die Nagelplatte äußert sich meist als umschriebene, rot- bis tiefschwarze Pigmentierung, die mit dem Nagel vorwächst (Abb. 15). Großzehen und Daumen sind bevorzugt betroffen. Nicht immer kann sich der Patient an ein Trauma erinnern; enges Schuhwerk und sportliche Betätigung sind jedoch häufig zu erfragen. In den meisten Fällen kann die Diagnose eines subungualen Hämatoms dermatoskopisch gesichert werden.
Abb. 15
Subunguales Hämatom
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Therapie
Bei frischen und vor allem schmerzhaften Hämatomen bietet sich die Trepanation der Nagelplatte mit einer Einmalstanze (3 mm) oder einer dicken Kanüle an.
Splitterblutungen
Splitterblutungen sind schmale, 1–3 mm lange, strichförmig der Wachstumsrichtung folgende Hämorrhagien der Nagelplatte und meist in Mehrzahl vorhanden. Je nach Alter der Blutung sind sie purpurrot (frisch) bis braunschwarz (alt). An den Fingern kommen sie häufiger als an den Zehennägeln vor und sind meist im distalen Nageldrittel lokalisiert. Der Unterseite der Nagelplatte anhaftend, wachsen sie nach distal vor. Sie entstehen durch eine Verletzung der Kapillargefäße im Nagelbett, meist durch ein Trauma, häufig aber auch bei Dermatosen (Psoriasis, Ekzeme), Allgemeinkrankheiten wie Niereninsuffizienz, Vaskulitiden, Endokarditis, Trichinose, Langerhans-Zell-Histiozytose, Tumoren des Nagelorgans (Glomustumor) sowie unter Einnahme bestimmter Medikamente (Doxetaxel, Paclitaxel, Doxycyclin, Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib). Aufgrund der Vielzahl von Ursachen ist ihr diagnostischer Wert begrenzt.
Bei bakteriellen Endokarditiden können zusätzlich Osler-Knötchen, kleine, rote, schmerzempfindliche Knötchen an der Fingerspitze und im Paronchium sowie Janeway-Flecken, schmerzlose, hämorrhagische oder noduläre Läsionen an Handflächen und Fußsohlen, einen entscheidenden diagnostischen Hinweis geben.
Erythronychia longitudinalis
Synonym
Erythronychia striata
So wird ein roter Nagelstreifen bezeichnet, der seinen Ursprung von der distalen Nagelmatrix nimmt und bis zum Onychodermalband reicht. Morphologisch liegt der Rötung eine longitudinale Verdünnung der Nagelplatte mit Furchen an ihrer Ventralseite und korrespondierender Aufweitung und Blutfüllung des Nagelbetts zugrunde. Meist wird der Streifen von Splitterblutungen begleitet. Mit der Nagelverdünnung geht eine erhöhte Fragilität einher, die sich in einer Einkerbung, störendem oder schmerzhaftem Einreißen des freien Nagelrands mit umschriebener Onycholyse äußern kann. Reaktiv bildet sich oft eine umschriebene Hyperkeratose auf dem distalen Nagelbett und Hyponychium aus.
Je nachdem, ob es sich um einen einzelnen oder paarigen Streifen in einem einzigen Nagel oder um multiple Streifen in vielen Nägeln handelt, kommen verschiedene Differenzialdiagnosen in Betracht:
Solitäre Erythronychia longitudinalis
Bei einer solitären longitudinalen Erythronychie, die am häufigsten am Daumen auftritt, stellt das Onychopapillom, ein gutartiger Tumor des Nagelbetts und der distalen Matrix, die häufigste Ursache dar. Alternativ kann es sich auch als Leukonychie, Melanonychie, distale Fissur der Nagelplatte oder in Form von Splitterblutungen äußern.
Zweithäufigste Ursache ist ein Glomustumor, ein benigner Gefäßtumor mit Ursprung im Nagelbett oder der Nagelmatrix. Der kleine Knoten von bläulicher oder rötlicher Farbe weist eine charakteristische Schmerzhaftigkeit, Berührungs- und Kälteempfindlichkeit auf. Eine präoperative Kernspintomografie oder hochauflösende Sonografie erleichtert die Beurteilung der Ausdehnung und vollständige Entfernung. An weiteren häufigen Ursachen sind Morbus Bowen oder Virusakanthom zu nennen. Seltenere Ursachen sind warziges Dyskeratom, akantholytischer dyskeratotischer Epidermalnävus, benigne Gefäßproliferation, isolierter Lichen ruber, amelanotisches Melanom und Basalzellkarzinom.
Polydaktyläre Erythronychia longitudinalis
Multiple rote Streifen in mehreren oder vielen Nägeln weisen auf eine systemische Ursache hin und finden sich bei ungualem Lichen ruber, Morbus Darier, primärer Amyloidose, Graft-versus-Host-Erkrankung, Hemiplegie, akantholytischer Epidermolysis bullosa und idiopathisch.
Bei einem neu entstandenen oder progredienten solitären, roten Längsstreifen im Nagel sollte wegen der Möglichkeit eines malignen Prozesses eine longitudinale Exzisionsbiopsie mit histologischer Klärung vorgenommen werden. Ein lange bestehender, stabiler Befund bedarf zumindest einer guten Dokumentation mit regelmäßigen Kontrollen.
Melanonychia longitudinalis
Synonym
Melanonychia striata
Im Nagelmatrixgewebe sind zwar Melanozyten vorhanden, bei Kaukasiern sind sie unter physiologischen Umständen aber inaktiv und produzieren nur in bestimmten Situationen Melanin. Wenn aktive Melanozyten in Teilen der Nagelmatrix kontinuierlich Melanin bilden und an die Korneozyten der Nagelplatte abgeben, entstehen streifen- oder bandförmige Hyperpigmentierungen des Nagels entlang der Längsachse. Sie können sehr verschieden breit sein und eine sehr unterschiedliche Farbe von hellbraun bis schwarz aufweisen. Zur Beurteilung ihrer Ätiologie ist ferner wichtig, ob es sich um homogene oder heterogene Pigmentierungen handelt und ob nur ein Nagel oder mehrere bis alle Nägel betroffen sind. Im Einzelnen werden folgende Ursachen unterschieden:
Longitudinale Melanonychie bei Menschen mit dunklem Hauttyp
Streifige, unterschiedlich breite Braunverfärbungen der Nägel sind bei Fitzpatrick-Hauttyp IV–VI nicht ungewöhnlich.
Postinflammatorische longitudinale Melanonychie
Sie tritt auf bei entzündlichen Dermatosen wie Psoriasis, Acrodermatitis continua suppurativa oder Lichen ruber.
Traumatisch bedingte longitudinale Melanonychie
Ursachen sind chronischer oder wiederholter Druck oder Reibung, die auf den proximalen Nagelfalz einwirken, so bei zu engem Schuhwerk oder gewohnheitsmäßigem Beißen auf den Nägeln.
Medikamentös bedingte longitudinale Melanonychie
Medikamente und toxische Substanzen können sowohl transversale als auch longitudinale Pigmentstreifen in den Nägeln hervorrufen. Vorrangig sind antiretrovirale Substanzen, Antimalariamittel, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Hydroxyurea, Metallsalze, PUVA und Radiotherapie zu nennen. Die Pigmentierung bildet sich nach Absetzen zögerlich, gelegentlich nur unvollständig zurück.
Longitudinale Melanonychie bei Onychomykosen
Diese kann sowohl durch Aktivierung der ortsständigen Melanozyten als auch durch Melaninproduktion bestimmter Schimmelpilze oder von Trichophyton rubrum var. nigricans entstehen.
Longitudinale Melanonychie bei endokrinen Erkrankungen und Veränderungen
Longitudinale Melanonychie bei nichtmelanozytären Tumoren
Onychomatrikom, Morbus Bowen, spinozelluläres Karzinom, mukoide Dorsalzysten und Warzen können eine streifenförmige Nagelpigmentierung als Teilsymptom hervorrufen. Auch eine zusätzliche longitudinale Verdickung der betroffenen Nagelplatte (Pachymelanonychie) kann Hinweis auf einen Nagelmatrixtumor sein.
Longitudinale Melanonychie durch Hyperplasie der Melanozyten
Natürlich kann einem pigmentierten Nagelstreifen nicht nur eine Aktivierung der ortsständigen, sondern auch eine Vermehrung melaninbildender Melanozyten zugrunde liegen. Dies ist bei Lentigo simplex, melanozytärem Nävus und akral-lentiginösem Melanom der Nagelmatrix der Fall. Während es sich bei Nävus und Melanom praktisch immer um Einzelläsionen handelt, können Lentigines der Nagelmatrix im Rahmen von Lentiginosen (Peutz-Jeghers-Syndrom, LEOPARD-Syndrom, Laugier-Hunziker-Syndrom) auch in Vielzahl auftreten. Das Laugier-Hunziker-Syndrom ist eine harmlose, erworbene Pigmentstörung ungeklärter Ursache, die durch longitudinale Melanonychien und Pigmentflecken an Lippen, Mundschleimhaut und Anogenitalregion gekennzeichnet ist. Die Pigmentstreifen an den Nägeln sind üblicherweise schmal und homogen.
Melanozytäre Nävi der Nagelmatrix
Sie fallen vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen auf, sie können kongenital oder erworben sein. An den Fingernägeln finden sie sich häufiger als an den Fußnägeln, wobei kein bestimmter Fingernagel bevorzugt wird. Ihre Farbe reicht von hellbraun bis dunkelbraunschwarz und die Breite von wenigen Millimetern bis zur kompletten Nagelplatte. Die Pigmentierung der Nagelmatrix ist häufig durch die transluzente Kutikula erkennbar (Pseudo-Hutchinson-Zeichen). Bei kongenitalen melanozytären Nävi sind nicht selten auch Nagelfalz und Hyponychium pigmentiert. Auflichtmikroskopisch findet sich im typischen Fall ein regelmäßiges Pigmentmuster von parallelen Linien gleicher Breite. Histologisch handelt es sich meist um junktionale melanozytäre Nävi.
Melanome der Nagelmatrix
Daumen- und Großzehennagel von älteren Erwachsenen sind bevorzugt betroffen. Üblicherweise besteht ein breiterer, pigmentierter Streifen mit unscharfen seitlichen Grenzen; zusätzliche Pigmentierung der periungualen Haut einschließlich Kutikula und Hyponychium (Hutchinson-Zeichen) (Hutchinson 1857) ist eines der Warnzeichen (Abschn. 6.13).
Dieses seltene Syndrom ist gekennzeichnet durch die Trias gelbe, verdickte Nägel, Lymphödem und chronische Atemwegserkrankung, wobei zwei der drei Manifestationen als ausreichend für die Diagnose angesehen werden. Charakteristisch sind eine gelbliche bis grau-grünliche Verfärbung, Verdickung und Verhärtung (Skleronychie) einzelner oder aller Nägel (Abb. 16). Die verstärkte Krümmung der Nagelplatte geht häufig mit einer distal beginnenden Onycholyse einher. Das Nagelwachstum ist stark verlangsamt. In etwa 80 % der Fälle kann ein Lymphödem der Beine, seltener auch der Arme oder des Gesichts die Nagelveränderungen begleiten, ihnen vorausgehen oder folgen. Die Atemwege sind in Form chronischer Erkrankungen (Bronchiektasen, Pleuraergüsse, chronische Rhinosinusitis, rezidivierende Pneumonien) beteiligt; chronischer Husten und Dyspnoe sind die häufigsten Symptome. In einer Reihe von Fällen wurde das Yellow-Nail-Syndrom auch in Assoziation mit malignen und endokrinen Erkrankungen, Kollagenosen, Immundefizienz (AIDS) und Einnahme von Medikamenten (Bucillamin) beschrieben.
Abb. 16
Yellow-Nail-Syndrom
×
In der Regel handelt es sich um eine erworbene Störung, die sich am häufigsten im mittleren und höheren Erwachsenenalter manifestiert. Ätiologisch wird eine häufiger funktionell als strukturell bedingte Lymphabflussstörung als Grund für die verschiedenen Manifestationen der Erkrankung angesehen. Eine andere Theorie geht von einer Mikrovaskulopathie mit Proteinverlust in das interstitielle Gewebe aus, neuerdings wird auch Titanium-Exposition als Auslöser diskutiert. Spontane Besserungen bis hin zu Vollremissionen treten in etwa der Hälfte der Fälle ein.
Therapie
Vor allem Vitamin E in topischer (5 % in DMSO) und oraler Form werden empfohlen, alternativ Triamcinolon-Injektionen. Bei Nichtansprechen kommen orale Antibiotika (Azithromycin, Clarithromycin) und orale Zinksalze zum Einsatz. Die pulmonale Symptomatik kann durch das Somatostatin-Analogon Octreotid verbessert werden, periphere Lymphödeme durch Lymphdrainagen und Kompressionstherapie.
Weitere erworbene/sekundäre Nagelveränderungen
Nagelveränderungen bei dermatologischen und systemischen Erkrankungen
Die für einzelne Dermatosen typischen Nagelveränderungen sind ausführlicher in den betreffenden Kapiteln besprochen und an dieser Stelle nur in tabellarischer Form zusammengestellt (Tab. 3). Die Veränderungen an den Nägeln folgen in der Regel den Hautveränderungen; selten können sie ihnen aber auch vorausgehen oder gänzlich ohne Hauterscheinungen auftreten.
Tab. 3
Nagelveränderungen bei ausgewählten Dermatosen
Erkrankung
Nagelveränderungen
Alopecia areata
Feine Grübchen, Längs- und Querrillen, Trachyonychie, (punktförmige) Rötung der Lunula; seltener Leukonychie, Koilonychie, Onycholyse, Onychomadese
Verdünnte Nagelplatte, longitudinale Furchen/Fissuren, Onychorrhexis; seltener Onychoschisis, Grübchen, Trachyonychie, Onychoatrophie, Koilonychie, Onycholyse, Onychomadese, Rötung der Lunula, longitudinale Melanonychie, Atrophie und Vernarbung von Nagelmatrix und Nagelbett, dorsales Pterygium, sekundäre Anonychie
Morbus Darier
Longitudinale Leukonychie und Erythronychie, Splitterblutungen, V-förmige Einkerbung am freien Nagelrand mit davon ausgehendem Einreißen, subunguale Hyperkeratose, distale Onycholyse
Morbus Reiter
Paronychie, Onycholyse, Grübchen, Längsriffelung, Aufsplitterung, Verfärbung, subunguale Hyperkeratose und Pusteln
Für Allgemeinkrankheiten charakteristische Nagelveränderungen sind symptombezogen im ersten Teil dieses Kapitels dargestellt.
Onychomykose
Diese im dermatologischen Alltag sehr häufige Erkrankung wird ausführlich im Kapitel „Mykosen“ besprochen.).
Nagelveränderungen als Nebenwirkung von Arzneimitteln
Zahlreiche systemisch verabreichte Medikamente können Veränderungen der Nagelform und Nagelfarbe nach sich ziehen, vor allem Beau-Reil-Furchen, Onychomadese, Onycholyse und Melanonychie. Medikamentös bedingte Nagelveränderungen sind meist vorübergehender Natur und bilden sich langsam, aber nicht immer vollständig nach dem Absetzen zurück. Zytostatika, einige Immunsuppressiva wie Methotrexat und Azathioprin, ferner Lithium, Zidovudin, Sulfonamide und Heparin verlangsamen das Nagelwachstum, während es durch Kalzium/Vitamin D, Benoxaprofen, Levodopa, Biotin, Cystein, orale Kontrazeptiva und orale Antimykotika gesteigert wird. Retinoide können beides bewirken.
Die Einnahme von Antikonvulsiva in der Frühschwangerschaft kann beim Kind zur Hypoplasie der Fingernägel führen. Systemische Retinoide wirken sich auch auf die Keratinisierung der Nägel aus. Unter Therapie einer Psoriasis mit Acitretin können Verdünnung, Aufsplitterung (Onychorrhexis) und erhöhte Verletzlichkeit der Nägel auftreten, des Weiteren können sich Paronychien und Granulationsgewebe (Caro luxurians, Granuloma pyogenicum) am Nagelfalz entwickeln. Außer bei Retinoiden wird diese Nebenwirkung auch bei Proteasehemmern wie Indinavir und Inhibitoren des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR) beobachtet. Neben EGFR-Inhibitoren wie Erlotinib und Cetuximab verursachen unter den Krebstherapeutika am häufigsten Taxane (Docetaxel, Paclitaxel) und Anthrazykline (Doxorubicin, Daunorubicin) Nebenwirkungen an den Nägeln (Abb. 17). Das PATEO-Syndrom (periarticular thenar erythema with onycholysis) kann unter Taxanen auftreten und imponiert durch Rötung des Handrückens oder der Knöchel-/Achillessehnen-Region.
Abb. 17
Longitudinale Pigmentstreifen nach Chemotherapie
×
Dem Dermatologen kommt durch zunehmenden Einsatz zytotoxischer und zielgerichteter Krebstherapien mit häufig auftretenden Nagelveränderungen eine wichtige Rolle in der Betreuung der Patienten zu. Viele dieser Nebenwirkungen bedürfen keiner spezifischen Therapie, jedoch der Aufklärung und Beruhigung der Patienten. Allerdings können auch chirurgische Interventionen notwendig werden, insbesondere bei ausgeprägten Paronychien, subungualen Abszessen oder schmerzhaften subungualen Einblutungen.
Die Schweregradeinteilung therapiebedingter Nebenwirkungen auf das Nagelorgan wird gemäß der Common Terminology Criteria for Adverse Events (Version 4.03) in drei Grade unterteilt:
Grad 1 (mild): Nagelverfärbung oder Nagelplattenveränderungen ohne funktionelle Beeinträchtigung.
Grad 2 (mäßig): Teilweiser oder vollständiger Verlust der Nagelplatte, Schmerzen im Nagelbett.
Grad 3 (schwer): Ausgeprägte Nagelveränderungen, die Verrichtungen des täglichen Lebens behindern und eine intravenöse oder chirurgische Therapie erfordern.
Prophylaxe von Nagelveränderungen unter Krebstherapien (modifiziert nach Robert et al. 2015)
Vermeidung von Traumen, Friktion oder starkem Druck auf die Nägel (Maniküre, künstliche Nägel, Entfernung des Nagelhäutchens, Nägelkauen)
Verrichtung von Feuchtarbeiten nur mit Baumwollhandschuhen unter Vinylhandschuhen
Vermeidung der Anwendung von Detergenzien, azetonhaltigen Nagellackentfernern und anderen aggressiven Substanzen
Gerades, nicht zu starkes Kürzen der Nägel und Glättung der freien Enden mittels Feile
Tägliche Rückfettung von Nagelhäutchen und Paronychium, Nagellack als Schutz
Tragen von Baumwollsocken und bequemem, nicht zu engem Schuhwerk
Bei Bedarf podologische Betreuung
Bei Doxetaxel: Tragen tiefgefrorener Handschuhe oder Socken (–30°C) während der Gabe
Viele weitere, durch Arzneimittel bedingte Nagelveränderungen werden in den betreffenden Abschnitten dieses Kapitels erwähnt.
Unguis incarnatus
Synonyme
Eingewachsener Nagel, Onychokryptose
Klinik
Der Nagel oder ein von der Nagelplatte abgehender Nagelsporn wachsen seitlich in das Paronychium ein (Abb. 18). Die Fußnägel, vor allem die Medialseite der Großzehennägel, nicht selten auch beide Seiten, sind sehr viel häufiger als die Fingernägel betroffen. Die Erkrankung wird durch breite, stärker transversal gewölbte Nägel in Verbindung mit engem Schuhwerk begünstigt und beginnt meist mit schmerzhaftem Druck der distalen Kante der Naglplatte auf den seitlichen Nagelfalz. Der Patient versucht dies durch unsachgemäßes Rundschneiden der Fußnägel zu beheben. Dabei bleibt häufig in der Tiefe ein kleiner Nagelsporn zurück, der beim Vorwachsen eine Fremdkörperreaktion im seitlichen Nagelfalz auslöst. Bakterielle Infektion des Nagelfalzes, meist durch Staphylococcus aureus, und überschießendes Granulationsgewebe (Caro luxurians) sind die üblichen Folgen. Schmerzhafte Entzündung und Blutungen können die Aktivitäten des Patienten erheblich beeinträchtigen.
Abb. 18
Unguis incarnatus
×
Betroffen sind typischerweise Jugendliche und junge Erwachsene mit etwa doppelt so häufigem Vorkommen beim männlichen Geschlecht. Schmaler Hochwuchs mit großen Füßen, plantare Hyperhidrose, Akrozyanose und latenter Diabetes mellitus sind häufige konstitutionelle Zeichen, die zum Postulat eines Syndroms der eingewachsenen Großzehennägel geführt haben.
Differenzialdiagnose
Von der klassischen adoleszenten Form des Unguis incarnatus sind abzugrenzen:
Neonatale Form, die sich in der Regel symmetrisch an der Medial- oder Medial- und Lateralseite beider Großzehen in Form geröteter, hypertropher Nagelfalze manifestiert.
Unguis-incarnatus-artige Veränderungen als Folge eines angeborenen Großzehennagelschiefstandes.
Distal eingewachsener Nagel, der auch bei Säuglingen vorkommt, viel häufiger aber nach Verlust oder bei zu kurz gehaltenem Großzehennagel auftritt. Der vorgewölbte distale Nagelwall verhindert das Herauswachsen der Nagelplatte über den freien Rand der Zehe.
Therapie
Im Frühstadium kann eine konservative Behandlung mit täglichen Seifen- oder desinfizierenden Fußbädern und Einlegen von kleinen, in Desinfektionslösung getränkten Watteröllchen ausreichend sein. Das Anbringen von Metall- oder Aufkleben von Kunststoffspangen (Orthonyxie) wirkt der verstärkten Transversalkrümmung des Nagels entgegen. Auch eine Nagelschienung, beispielsweise mittels einer längs gespaltenen Redondrainage über die seitliche Nagelkante bis zum proximalen Nagelfalz, hat sich in weniger fortgeschrittenen Fällen bewährt.
Bei ausgeprägtem Befund und bei Rezidiven ist eine definitive Heilung nur von einer dauerhaften Verschmälerung der Nagelplatte zu erwarten. Am besten geeignet ist die Resektion eines etwa 3 mm breiten, seitlichen Segments der Nagelplatte und ihrer Matrix (partielle Matrikektomie) in Leitungsanästhesie, wobei das Matrixhorn entweder operativ unter Sicht herausgelöst oder nach Extraktion chemisch verödet wird. Von einigen wird hierfür das toxikologisch umstrittene Phenolum liquefactum in 88 %iger wässriger Lösung (Phenolisation), alternativ 10 % Natriumhydroxid oder 80 % Trichloressigsäure verwendet. Elektrodesikkation und CO2-Laser-Therapie sind seltener genutzte Methoden. Die chemokaustischen Techniken sind weniger invasiv, schneller durchführbar, mit weniger postoperativer Morbidität und geringerer Rezidivrate verbunden als die alleinige chirurgische partielle Matrikektomie. Die früher empfohlene Keilexzision nach Emmert ist weitgehend verlassen worden, da sie nicht nur den Nagel, sondern unnötigerweise die gesamte Endphalanx verkleinert.
Bei der neonatalen Form sind konservative lokale Maßnahmen zur Behandlung bzw. Vermeidung einer bakteriellen Infektion ausreichend, da mit einer Spontanheilung nach 6–12 Monaten zu rechnen ist.
Beim distal eingewachsenen Nagel ist häufiges redressierendes Massieren oder eine Zügelung der Zehenkuppe nach plantar durch Pflaster angezeigt. Führt dies nicht zum Erfolg, ist eine fischmaulförmige Exzision des überstehenden Nagelwalls an der Zehenspitze (Dubois-Operation) erforderlich.
Paronychie
Synonym
Nagelfalzentzündung
Die Entzündung des Paronychiums kann akut oder chronisch verlaufen. Klinisch imponieren Rötung, Ödem, Schmerzen und ggf. eitrige Sekretion. Bei infektiösen Paronychien sind Staphylokokken, Streptokokken, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis oder Hefen (Candida albicans, insbesondere bei Diabetes mellitus oder bei chronisch-mukokutaner Kandidose) die häufigsten Erreger, selten ist eine syphilitische Paronychie. Zugrunde liegen häufig auch falsche Nagelpflege mit Entfernung des Nagelhäutchens, ein Unguis incarnatus oder entzündliche Dermatosen wie Ekzeme, Psoriasis, bullöse Autoimmundermatosen und sterile Pustulosen. Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus und Graft-versus-Host-Erkrankung, digitale Ischämie, Medikamente wie Taxane, EGFR-, neuere ErbB- und MEK-Inhibitoren, selten Nagelanomalien wie Röhrennägel oder Pachyonychia congenita oder ein Morbus Bowen können ebenfalls zu Paronychien führen.
Therapie
Im Vordergrund der Therapie steht – sofern möglich – die Beseitigung der Ursache. Zusätzlich sollten antiseptische Maßnahmen erfolgen. Bei bakteriellen Superinfektionen kann zusätzlich eine systemische antibiotische Therapie nach Resistogramm erforderlich werden. Patienten sollten zur korrekten Nagelpflege und konsequenten Desinfektion bei Verletzungen angeleitet werden.
Paronychien unter onkologischen Therapien können sehr einschränkend sein und zur Ausbildung Granuloma-pyogenicum-artiger Veränderungen führen. Als Therapieversuch können hochpotente topische Steroide oder bei Granulationsgewebe eine Kryotherapie angewendet werden. Droht ein Pausieren oder Absetzen der Medikation, ist eine Verschmälerung der Nagelmatrix durch operative Matrixhornentfernung und anschließende Verödung zu erwägen.
Als weiterer Therapieansatz bei chronischen, nichtinfektiösen Paronychien des proximalen Nagelfalzes kommt Tacrolimus-Salbe in Betracht.
Pterygium
Dorsales Pterygium
Durch Vorwärtswachsen des proximalen Nagelfalzes, Fusion mit der Nagelmatrix und schließlich auch mit dem Nagelbett entsteht eine Hautbrücke (Pterygium: Flügelfell), die den atrophierenden Nagel in zwei oder mehrere Teile stückelt (Abb. 19). Der Prozess kann bis zum völligen Verlust der Nagelplatte und zur dauerhaften Atrophie des Nagelorgans fortschreiten. Häufigste Ursache ist der Lichen ruber unguium, aber auch mechanische Traumen, Verbrennungen, Dyskeratosis congenita, Epidermolysis bullosa, andere Dermatosen mit Neigung zu Synechien sowie Gefäßkrankheiten können auslösend sein.
Abb. 19
Dorsales Pterygium und Nageldystrophie bei Lichen ruber unguium
×
Cave: Nach einer chirurgischen Nagelavulsion (zum Beispiel bei Operation von subungualen Tumoren) können proximaler Nagelfalz und Nagelmatrix miteinander verkleben. Zur Prophylaxe empfiehlt es sich, direkt nach der Operation den zuvor von Gewebe befreiten Nagel des Patienten oder nichtadhärentes Material wie Silikonfolie einzulegen.
Ventrales Pterygium
Dieser seltenen, meist nur die Fingernägel betreffenden Veränderung liegt eine persistierende Anhaftung des distalen Nagelbetts an der Ventralseite der Nagelplatte zugrunde. Hierdurch kommt es zu einer subungualen Verlängerung und Proliferation des Hyponychiums mit Obliteration des distalen Sulkus. Die Veränderung ist häufig schmerzhaft und kann bei der Nagelpflege bluten. Selten tritt das ventrale Pterygium als kongenitale Anomalie auf. Häufiger ist die erworbene Form, insbesondere bei progressiver systemischer Sklerose und systemischem Lupus erythematodes. Acrylnägel, Acrylatallergie und Lepra sind weitere Ursachen.
Onychophagie
Nägelbeißen oder Nägelkauen ist eine häufige autodestruktive Angewohnheit vor allem bei Kindern und Jugendlichen, die mit Stress, Ängstlichkeit und Vereinsamung assoziiert ist. Psychiatrische Erkrankungen wie die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung kommen häufiger bei Nägelkauern vor. Neben der unschönen, unregelmäßigen Verkürzung der Nagelplatte können Infektionen, vor allem periunguale Warzen, Nagelmykosen und chronische Paronychien die Folge sein.
Die Behandlung zielt auf die Beseitigung zugrunde liegender emotionaler Spannungen und Ablenkung durch andere Aktivitäten ab. Eine konsequente Nagelpflege wirkt sich günstig aus. In vielen Fällen verliert sich die Verhaltensstörung im frühen Erwachsenenalter.
Hierbei wird die Nageleinheit ständig mit Scheren, Messern, Pinzetten oder anderen Instrumenten malträtiert. Dieses fast ausschließlich bei Erwachsenen beobachtete Nagelartefakt ist Ausdruck neurotischen Fehlverhaltens oder einer endogenen Psychose. Entsprechend werden von psychiatrischer Seite Verhaltenstherapie und Antidepressiva wie Fluoxetin eingesetzt.
Komplikationen durch Nagelkosmetik
Durch die wachsende Beliebtheit von Nagelkosmetik oder Nailart sind auch neue dermatologische Probleme entstanden. Neben Onycholysen, Onychoschisis und Paronychien können durch diese Prozeduren periunguale allergische Kontaktekzeme, beispielsweise auf Acrylate in Kunstnägeln und Klebern entstehen, welche auch berufsdermatologische Relevanz haben können. Auch bakterielle oder mykotische Infektionen unter Kunstnägeln sind möglich. Zudem kann es durch die exotherme Reaktion mit dem Nagelkleber zu Hautverbrennungen kommen. In Anbetracht der Häufigkeit der Anwendung von Nagelkosmetika sind Komplikationen jedoch selten.
Genetisch bedingte Nagelveränderungen
Sie kommen isoliert oder häufiger in Kombination mit Fehlbildungen der Haut, Hautanhangsgebilde und Zähne vor (ektodermale Dysplasien, Kap. „Genodermatosen“). Bei diesen und sonstigen assoziierten Anomalien, etwa des Skelett- und Zentralnervensystems, stehen oft andere Symptome im Vordergrund des klinischen Bildes. Die Nagelbeteiligung kann jedoch den entscheidenden diagnostischen Hinweis geben, insbesondere wenn sie früh auftritt und charakteristisch ist. Am häufigsten sind kongenitale Defekte der Nagelmatrix. Sie wirken sich auf Form, Position oder Funktion des Nagels aus. Kombinierte Anomalien von Nagelmatrix und Nagelbett (Nagelfelddefekte) gehen mit Änderungen von Relief, Größe, Konsistenz, Form oder Farbe des Nagels einher. Manchen von ihnen liegt eine Malformation der knöchernen Endphalanx zugrunde, wodurch die innige Beziehung zwischen Knochen- und Nagelentwicklung deutlich wird. Durch eine Röntgenaufnahme lässt sich diese Möglichkeit eines komplexeren Geschehens leicht nachweisen.
Genetisch bedingte isolierte Nagelanomalien
Isoliertes vollständiges Fehlen der Nagelplatte (Anonychie) oder Hypoplasie (Mikroonychie, Hyponychie, Onychoatrophie) einzelner oder mehrerer Nägel können dominant oder rezessiv vererbt werden. Als Ursache der autosomal-rezessiven kongenitalen Anonychie (OMIM 206800) wurden Mutationen in dem Gen identifiziert, das für die Komponente R-spondin 4 (RSPO4) des Wnt-Signalwegs kodiert. Weiterhin sind hereditäre Formen von Koilonychie, Trachyonychie, Leukonychie, Uhrglasnägeln, partieller Onycholyse, periodischem Nagelverlust, Onychogrypose, Röhrennägeln, zirkumferenter Nägel und Pterygium inversum unguis beschrieben. Hiervon sind meist nur einzelne oder wenige Nägel betroffen. Ungewöhnlich sind dagegen isolierte Anomalien aller 20 Nägel, wie bei der autosomal-dominanten isolierten kongenitalen Nageldysplasie (Abb. 20).
Abb. 20
Isolierte kongenitale Nageldysplasie
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Als ektoper oder heterotoperNagel wird ein überzähliger Nagel außerhalb des Nagelfalzes bezeichnet. Sehr selten kann dieser auch erworben nach Trauma vorkommen. Zu unterscheiden ist er von einem überzähligen rudimentären Finger (Digitus supranumeralis), der ein- oder beidseitig an der Ulnarseite des Kleinfingers lokalisiert ist und häufiger bei Dunkelhäutigen vorkommt.
Hierbei handelt es sich um eine kongenitale Stellungsanomalie eines oder beider Großzehennägel, bei der die Achse des Nagels nicht parallel zur Achse der knöchernen Endphalanx verläuft, sondern nach lateral, seltener nach medial abweicht. Meist tritt die Störung sporadisch auf; Vorkommen bei mono- und dizygoten Zwillingen haben aber zur Annahme einer genetischen Ursache geführt. Pathogenetisch wurden vermehrter Zug oder Hypertrophie des dorsolateralen Anteils der Streckersehne des Hallux angenommen, wodurch die laterale Nagelmatrix nach proximal gezogen wird. Weitere Hypothesen gehen von einer primär fehlerhaften Orientierung der Nagelmatrix oder einem vorübergehend asynchronen Wachstum von Nagelbett und Phalanx mit der Folge relativ zu großer Nagelplatten aus.
Die Anomalie zeigt sich meist bereits bei oder kurz nach der Geburt. Die Nagelplatten einer oder beider Großzehen sind in der Längs- und Querachse vermehrt gekrümmt und graugelb oder grünlich verfärbt. Der Kontakt zum Nagelbett geht frühzeitig verloren. Die Nagelplatten verschmälern und runden sich nach lateral distal, erscheinen verdickt und verkürzt. Typisch sind austernschalenartige Querrillen, welche die Deviation der Nagelwachstumsrichtung erkennen lassen. Der Druck des Nagels auf den seitlichen oder den sich bildenden distalen Nagelwall kann Schmerzen ähnlich einem Unguis incarnatus verursachen. Komplizierend können sich bakterielle Paronychien entwickeln.
Therapie
Bei etwa der Hälfte der Patienten soll bis zum 10. Lebensjahr eine spontane Besserung oder Heilung eintreten. Ein ausgeprägter Schiefstand führt jedoch schon frühzeitig zu irreversiblen Schäden, sodass eine operative Korrektur bei ausbleibender Besserung schon im Alter von 18–24 Monaten empfohlen wird. Möglicherweise lässt sich die bislang favorisierte, aufwendige Rotation der gesamten Nageleinheit in achsengerechte Stellung durch die Verlängerung des verkürzten oder hypertrophierten Sehnen-Band-Apparats vermeiden.
Genetisch bedingte Nagelanomalien bei Genodermatosen und Syndromen
Die meisten Patienten mit Dyskeratosis follicularis Darier zeigen charakteristische, longitudinale, rote und/oder weiße Streifen, oft mehrere in einer Nagelplatte, die proximal über die Lunula hinwegziehen (longitudinale Erythronychie). Am distalen Ende mündet der Streifen in eine V-förmige Kerbe mit keilförmiger subungualer Hyperkeratose. Diskretere, longitudinale weiße Streifen kommen bei etwa der Hälfte der Patienten mit Morbus Hailey-Hailey vor.
Bei der hidrotischen ektodermalen Dysplasie Clouston sind die Nägel klein, konisch geformt, verdickt oder dystroph und wachsen langsam; manchmal fehlt die Nagelplatte vollständig. Patienten mit chondroektodermaler Dysplasie (Ellis-van-Creveld-Syndrom) weisen nicht wachsende, dystrophische Löffelnägel auf.
Schwere Nageldystrophie ist neben Pigmentstörungen und mukosalen Leukoplakien eines der drei Kardinalsymptome der X-chromosomal rezessiven Dyskeratosis congenita (Zinsser-Engman-Cole-Syndrom). Im 2. Lebensjahrzehnt entwickeln sich dünne, fragile, konkave Nägel mit Längsstreifen und Pterygien bis hin zum kompletten Nagelverlust. Hypoplastische, brüchige, verkürzte und längsgestreifte Nägel, auch Koilonychie und Leukonychie, kommen bei den Trichorhinophalangeal-Syndromen vor. Hypoplastische Nägel sind ferner Teilsymptom zahlreicher chromosomaler Aberrationen. Für die Trichothiodystrophie sind brüchige, dysplastische Nägel typisch, bei assoziierter Ichthyose können sie auch verdickt sein und subunguale Hyperkeratosen aufweisen. Dicke Nägel finden sich zudem bei einigen Palmoplantarkeratosen. Breite, gelegentlich auch Doppelnägel kommen bei Rubinstein-Taybi-Syndrom, breite, verstärkt gekrümmte Nägel bei Knorpel-Haar-Hypoplasie vor. Längere, schlanke Nägel (Dolichonychie) können einen Hinweis auf ein Ehlers-Danlos-Syndrom oder Marfan-Syndrom geben.
Von diesen primär vorhandenen sind sekundär auftretende Nagelveränderungen bei Genodermatosen und genetischen Syndromen zu unterscheiden, wie bei vielen Formen der Epidermolysis bullosa. Die Simplexformen können verschiedenartige Nageldystrophien und verstärkte Krümmung bis zur Onychogrypose zeigen; Nagelverluste sind reversibel. Bei den junktionalen und dystrophischen Formen ist der Nagelbefall meist schwerer; er reicht von hypoplastischen, dystrophen oder verdickten Nägeln bis zum völligen Nagelverlust mit Vernarbung des Nagelbetts (sekundäre Anonychie). Die für die tuberöse Sklerose typischen und mit dem Alter zunehmenden sub- und periungualen Fibrome (Koenen-Tumoren) führen oft sekundär zu longitudinalen Furchen und erheblichen Nagelwachstumsstörungen. Schmerzhafte periunguale, warzig-keratotische Tumoren an den Fingern entwickeln sich im Alter von 15–25 Jahren bei Patienten mit Incontinentia pigmenti. Sie können Nageldystrophie und Onycholyse verursachen.
Glomustumoren sind mit der Neurofibromatose Typ 1 (NF1) assoziiert. Häufig können neben Keimbahn- auch somatische Mutationen im NF1-Gen nachgewiesen werden.
Pachyonychia congenita
(Jadassohn und Lewandowsky 1906; Jackson und Lawler 1951)
Klinisch und genetisch werden vier Typen der Pachyonychia congenita unterschieden:
Pachyonychia congenita Typ 1 (PC-1, Jadassohn-Lewandowsky-Syndrom, OMIM 167200, autosomal-dominante KRT6A- oder KRT16-Mutationen, Chromosom 17q12–q21, 12q13)
Pachyonychia congenita Typ 2 (PC-2, Jackson-Lawler-Syndrom, OMIM 167210, autosomal-dominante KRT6B- oder KRT17-Mutationen, Chromosom 17q12–q21, 12q13)
Pachyonychia congenita Typ 3 (PC-3, OMIM 615726, KRT6A-Mutationen, Chromosom 12q13.13)
Pachyonychia congenita Typ 4 (PC-4, OMIM 615728, KRT6B-Mutationen, Chromosom 12q13.13)
Daneben existiert noch ein spätmanifester Typ (Pachyonychia congenita tarda), der entweder der PC-1 oder der PC-2 ähnelt. Neuerdings wurde auch ein autosomal-rezessiver Typ diskutiert.
Ätiopathogenese
Bei den klassischen Formen befinden sich die Punktmutationen in den besonders hoch konservierten Regionen am amino- und karboxyterminalen Ende der zentralen Stabdomäne der Keratingene. Die Mutationen bei der Pachyonychia congenita tarda liegen offenbar in einer weniger kritischen, zentralen Region der Stabdomäne. In etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich um eine Spontanmutation. Dieselbe Mutation kann in einer Familie mit deutlich unterschiedlicher Schwere und Umfang der Symptome einhergehen.
Klinik
Führende klinische Zeichen aller Typen sind eine hypertrophe Deformität aller Nägel und eine schmerzhafte, fokale Palmoplantarkeratose (Abb. 21). Charakteristisch ist eine angeborene oder in den ersten Lebensmonaten beginnende, massive Hyperkeratose aller Nagelbetten, welche die Nägel hufeisenförmig abhebt und verstärkt transversal wölbt. Die harten, verdickten, oft gelblich-braun verfärbten Nägel wachsen schräg nach distal oben und können Onychogryposis-artige Ausmaße annehmen. Alternativ können die Nagelplatten auch verkürzt sein mit distal davon beginnender Hyperkeratose des Nagelbetts. Nicht selten entstehen Paronychien mit konsekutivem Nagelverlust.
Abb. 21
Pachyonychia congenita der Zehennägel
×
Weiterhin entwickeln sich in den ersten Lebensjahren belastungsabhängige, insel- oder streifenförmige palmoplantare Hyperkeratosen, unter denen sich vor allem im Sommer Blasen bilden können. Die schmerzhaften plantaren Keratosen stellen für die Betroffenen das größte Problem der Erkrankung dar und können zur Invalidität führen. In etwa der Hälfte der Fälle besteht eine palmoplantare Hyperhidrose. Darüber hinaus finden sich oft – bei PC-1 doppelt so häufig wie bei PC-2 – orale Leukokeratosen an der Zunge, Wangen- oder Gaumenschleimhaut. Weniger konstante Symptome sind follikuläre Keratosen über Knien, Ellenbogen und am Gesäß, axilläre und inguinale Zysten sowie Larynxkeratosen, die sich in Heiserkeit und ausnahmsweise in akuter Atemnot manifestieren können.
Neben vielen überlappenden Merkmalen unterscheidet sich die PC-2 von der PC-1 durch vorzeitige Dentition mit prä- oder konnatalen Zähnen sowie disseminierte Steatozystome. Diese entwickeln sich jedoch erst ab der Pubertät und erleichtern daher nicht eine frühzeitige Zuordnung zu einem der beiden Haupttypen. Bei einigen Patienten mit PC-2 lassen sich zudem strukturelle Veränderungen der Haarschäfte im Sinne von Pili torti an Augenbrauen und Körperhaaren nachweisen. Die palmoplantaren Keratosen können weniger ausgeprägt sein als bei PC-1.
Bei der PC-3 treten zusätzlich anguläre Cheilosis, korneale Dyskeratose und Katarakte auf, bei PC-4 neben den PC-3-Kriterien auch Leukoplakien am Kehlkopf mit Heiserkeit, mentale Retardierung und Haaranomalien.
Bei der Pachyonychia congenita tarda treten die typischen Nagelveränderungen frühestens in der zweiten Lebensdekade auf.
Differenzialdiagnose
Je nach Leitsymptom müssen Onychomykosen, familiäre Onychogrypose, hidrotische ektodermale Dysplasien, Dyskeratosis congenita, Palmoplantarkeratosen, Epidermolysis bullosa hereditaria, Leukoplakien und weißer Schleimhautnävus abgegrenzt werden.
Histopathologie
Die hyperkeratotischen Haut- und Schleimhautveränderungen haben eine unspezifische Histologie mit Akanthose, Hyperparakeratose und unterschiedlich starkem Entzündungsinfiltrat im oberen Korium.
Verlauf
Er ist chronisch progredient. Nagelveränderungen und palmoplantare Keratosen können zu erheblicher Behinderung führen. Die oralen Leukokeratosen neigen nicht zu maligner Entartung.
Therapie
Sie ist unbefriedigend. Allgemein wirken sich die Vermeidung von Übergewicht und die Verringerung von Traumen und Scherkräften auf Haut- und Nagelmanifestationen günstig aus. Für die Hyperkeratosen empfehlen sich lokale keratolytische Maßnahmen (Externa mit Harnstoff, Milchsäure oder Propylenglykol, salizylsäurehaltige Salben und Pflaster) und die mechanische Abtragung mittels Skalpell oder Hornhauthobel. Acitretin verringert zwar die Keratosen, hat aber keinen Einfluss auf die Blasenbildung und Schmerzhaftigkeit. Bei Neigung zu Blasen an den Füßen und Hyperhidrose sollten spezielle Wandersocken und weiches, luftdurchlässiges Schuhwerk getragen werden. Die Nagelverdickung ist mit Externa nicht beeinflussbar, die Nägel müssen regelmäßig kurz gefräst werden. Aufgrund der erhöhten Gefahr lokaler Infektionen ist auf eine gute allgemeine Hygiene und Desinfektion der verwendeten Instrumente zu achten. Als letzte Möglichkeit bleibt nur die Extraktion besonders störender Nägel mit Destruktion von Matrix und Nagelbett.
Bei der PC-1 gelang 2008 erstmals der gentherapeutische Einsatz einer short-interfering RNA (siRNA), die spezifisch auf die Keratin-6a-Mutante abzielt, ohne den Keratin-6a-Wildtyp zu beeinflussen. Technische Probleme wie der starke Injektionsschmerz müssen noch überwunden werden (mittels Microneedling). Rapamycin, ein mTOR-Inhibitor, der die Expression von Keratin 6a in humanen Keratinozyten selektiv hemmt, und TNF-α-Blocker könnten ebenfalls in der Lage sein, die Hyperkeratosen zu mildern. Als weiterer Therapieansatz wird Botulinumtoxin diskutiert.
Dieses Syndrom ist durch Anomalien der Nägel, Kniescheiben und Ellenbogengelenke, Exostosen der Beckenschaufeln und fakultative Nephropathie gekennzeichnet. Das defekte LMX1B-Gen kodiert für das LIM-Homöodomäne-Transkriptionsfaktor-β1-Protein, welches für das dorsoventrale Patterning der Gliedmaßenbildung und bestimmte Nieren- und Augenfunktionen essenziell ist (OMIM 161200, autosomal dominant, Mapping 9q34.1).
Bei 98 % der Betroffenen sind die Fingernägel von Geburt an hypoplastisch, dystroph, brüchig, longitudinal oder horizontal gefurcht, verfärbt, längs gespalten oder fehlen völlig. Besonders typisch ist eine dreieckige oder V-förmige Ausziehung der Lunula. Die Nagelveränderungen sind am Daumen und ulnarseitig am stärksten ausgeprägt und nehmen zum Kleinfinger hin ab, die Zehennägel sind selten verändert.
Zu den wesentlichen Zeichen des Syndroms zählen ferner:
Aplasie oder Hypoplasie mit rezidivierender Subluxation oder Dislokation der Patellae
Anomalien der Ellenbogengelenke mit resultierender Bewegungseinschränkung
Konische Exostosen an den Dorsolateralseiten der Ossa iliaca (Beckenhörner)
Nephropathie (chronische, benigne Proteinurie mit oder ohne Hämaturie, in 5 % terminales Nierenversagen).
Seltenere Symptome sind verschiedene weitere Skelett- und Gelenkfehlbildungen, Flügelfelle über Gelenken, Sensibilitätsstörungen der distalen Extremitäten, palmoplantare Hyperhidrose, primäres Offenwinkelglaukom, Heterochromie der Iris mit kleeblatt- oder blütenförmiger Hyperpigmentierung (Lester-Zeichen), Zahnanomalien und andere. Die klinischen Symptome sind inter- und intrafamiliär sehr variabel.
Patienten mit Nagel-Patella-Syndrom bedürfen regelmäßiger multidisziplinärer Kontrollen, um orthopädische, nephrologische, ophthalmologische und dentale Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Die Nagelveränderungen sind nicht behandelbar, können aber den entscheidenden Hinweis auf die korrekte Diagnose geben.
Ein verkleinerter Nagel (Mikronychie) an einem oder beiden Zeigefingern ist die häufigste klinische Manifestation dieser kongenitalen Nagelerkrankung, wobei die Radialseite stärker betroffen ist. Beobachtet werden aber auch Anonychie, Polyonychie (zwei benachbarte Nägel ungleicher Größe), Hemionychogrypose, Nagelschiefstand und andere Nagelanomalien, die sich nicht auf die Zeigefinger beschränken müssen. Die darunter liegenden knöchernen Endphalangen weisen ebenfalls Fehlbildungen auf. Röntgenaufnahmen zeigen eine distale Verschmälerung oder häufiger noch eine Y-förmige Bifurkation der distalen Phalanx.
Am häufigsten wurde die Anomalie bei Japanern beschrieben. Die meisten Fälle treten sporadisch auf, aufgrund familiärer Häufung wurde ein autosomal-dominanter Erbgang postuliert.
Sie sind ein guter Beleg für die Abhängigkeit der Nagelmorphologie von der Gestalt und Größe der knöchernen Endphalanx. Endglied und Nagel meist beider Daumen sind verkürzt, oft auch verbreitert, sodass sie eine annähernd rechteckige Form annehmen (Abb. 22). Ursache ist eine vorzeitige Verknöcherung der Epiphysenfuge der Endphalanx, sodass sie nur noch in die Breite, aber nicht mehr in die Länge wächst (Brachydaktylie). Diese autosomal-dominant vererbte Anomalie, die überwiegend einen oder beide Daumen betrifft, hat keinen Krankheitswert, kann allerdings kosmetisch stören.
Abb. 22
Tennisschlägernägel
×
Tumoren der Nagelregion
Sie können primär im Nagelbett oder in der Nagelmatrix entstehen oder sekundär aus umgebenden Bereichen auf die Nagelregion übergreifen. Abgesehen von vulgären Warzen und Koenen-Tumoren handelt es sich meist um solitäre Veränderungen. Einige benigne Tumoren wie Glomustumor, Hämangiom und Neurofibrom deformieren den Nagel üblicherweise nicht, während andere wie Verruca vulgaris, Granuloma pyogenicum, Epidermoidzysten, mukoide Dorsalzyste, subunguale Exostosen und maligne Prozesse die Nagelplatte verformen, abheben und zerstören können. Unabhängig von ihrer Dignität sind Tumoren der Nagelregion oft schmerzhaft, da die Möglichkeit zur Ausdehnung eingeschränkt und das Gebiet reich innerviert ist. Tumoren des Nagelorgans sind wegen der begrenzten Sichtbarkeit oft schwer zu diagnostizieren. Traumatische Faktoren, Superinfektion und Pigmentierung können die klinische Beurteilung weiter erschweren. Auch die histologische Diagnose kann aufgrund der erschwerten Entnahme von Gewebeproben heikel sein, erst recht wenn es sich um kleine oder traumatisch alterierte Präparate handelt. Die durch die anatomischen Besonderheiten bedingte Vielfalt klinischer Erscheinungsformen und die verbreitete Scheu vor einer Nagelbiopsie erklären, warum viele Tumoren der Nagelregion erst relativ spät diagnostiziert werden.
Am häufigsten manifestieren sich Tumoren des Nagelorgans als Farbänderung, Deformierung, Ablösung oder Zerstörung der Nagelplatte. Bildgebende Verfahren (Röntgenaufnahme, Sonografie und Magnetresonanztomografie) können Knochen- und Gewebsdestruktion aufdecken, letztendlich kann aber nur die histologische Untersuchung einer gut beurteilbaren Biopsie Gewissheit geben.
Verrucae vulgares
Viruswarzen sind die bei weitem häufigsten ungualen Tumoren, meist verursacht durch die humanen Papillomvirus-Typen 1, 2 und 4. Bei subungualem Sitz sind sie schmerzhaft und führen zur partiellen Ablösung des Nagels. Immunsuppression, Nägelkauen und Feuchtberufe sind prädisponierende Faktoren. Nicht selten sind mehrere Nagelregionen betroffen, wodurch die bei Einzelläsionen möglicherweise schwierige Unterscheidung vom spinozellulären Karzinom erleichtert wird.
Therapieoptionen bestehen in der topischen Anwendung von Salizylsäure, Milchsäure, 5-Fluoruracil, Salpetersäure und Cignolin. Spontanremission ist möglich. Bei zu radikaler Therapie kann eine bleibende Nagelwachstumsstörung resultieren.
Dieser langsam wachsende, warzig anmutende Tumor ist meist am lateralen Nagelfalz lokalisiert. Histologisch sieht man einen endophytischen Tumor mit abrupter Keratinisierung, wie beim trichilemmalen Horn.
Differenzialdiagnostisch muss an ein Keratoakanthom oder an einen subungualen keratotischen Tumor bei Incontinentia pigmenti gedacht werden. Bei Beschwerden wird die Läsion exzidiert.
Charakteristisch für diesen seltenen, langsam wachsenden, fibroepithelialen Tumor der Nagelmatrix sind Gelbfärbung, Verdickung und Vorwölbung eines Längsbandes bei transversaler Hyperkurvatur der Nagelplatte (Xantholeukopachyonychie). Die pigmentierte Variante des Tumors kann sich auch in Braunfärbung des verdickten Areals äußern. Häufig sind feinste Splitterblutungen im proximalen Nagelteil vorhanden. Bei vorsichtiger Nagelextraktion fallen villusartige Projektionen der Matrix auf, die mit kleinen Hohlräumen in der Nagelplatte korrespondieren. Histologisch findet sich ein biphasisch aufgebauter Tumor mit lobuliertem, papillären Wachstumsmuster, der normales Nagelmatrixgewebe imitiert. Am häufigsten kommt das Onychomatrikom am Fingernagel eines Erwachsenen mittleren Alters vor. Bei vollständiger Exzision sind Rezidive selten.
Im Unterschied zum Onychomatrikom zeigt dieser seltene benigne Tumor der Nagelmatrix eine epitheliale Differenzierung. Klinisch äußert er sich durch eine bandförmige Verdickung der Nagelplatte mit Braunfärbung (Pachymelanonychie). Der Tumor besteht aus Präkeratinozyten und Keratinozyten, wobei histologisch drei Typen unterschieden werden: akanthotischer, papillomatöser und keratogener Typ mit verzögerter Ausreifung. Kürzlich wurde eine hypopigmentierte Variante des akanthotischen Typs beschrieben, welche klinisch ein Onychomatrikom imitiert.
Differenzialdiagnostisch kommt ein pigmentiertes Onychomatrikom infrage, aufgrund der Melanonychie kann der Tumor aber auch mit einem Melanom verwechselt werden.
Fibrokeratom
Das erworbene periunguale Fibrokeratom ist ein gutartiger, asymptomatischer Tumor, der typischerweise unter dem proximalen Nagelfalz eines Fingers zapfenförmig hervorwächst. Durch Pelottierung der Nagelmatrix entsteht oft eine longitudinale Rinne oder Furche in der seitlichen Nagelplatte. Traumen und Paronychien werden als Entstehungsfaktoren angeschuldigt.
Im Gegensatz zum solitären Fibrokeratom, das bei älteren Erwachsenen auftritt und eine Hyperkeratose an seiner Spitze aufweist, manifestieren sich die multiplen periungualen Fibrome bei der tuberösen Sklerose (Koenen-Tumoren) meist schon ab der Pubertät.
Überwiegend bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen entwickelt sich ein langsam verdrängend wachsender, knöcherner Vorsprung der Endphalanx, der zunächst nur eine distale Onycholyse hervorruft. Schließlich wird ein glatter oder kallöser, harter, selten über 5 mm großer Knoten im Nagelbett sichtbar, der die Nagelplatte abhebt (Abb. 23). Die Schmerzen nehmen beim Laufen und bei Druck zu. Am häufigsten kommt der Auswuchs an der Medialseite, am zweithäufigsten an der Lateralseite der Großzehen vor, ein Hinweis auf seine wahrscheinlich traumatische Genese. Subunguale Exostosen können auch im Rahmen autosomal-dominanter multipler Exostosen auftreten, denen Mutationen in den Genen EXT1 und EXT2 zugrunde liegen. Eine Röntgenaufnahme der Zehe sichert die Diagnose. Eine kürzlich beschriebene, sehr seltene Differentialdiagnose stellt die aneurysmatische Knochenzyste dar, eine tumorartige osteolytische Läsion mit großen dunkelroten bis bräunlichen Hohlräumen, die durch Bindegewebssepten unterteilt sind.
Abb. 23
Subunguale Exostose
×
Die Behandlung besteht in vollständiger chirurgischer Abtragung des Knochenvorsprungs bis zum normalen Knochengewebe, mit anschließender Fixation des teilentfernten Nagelanteils zum Schutz des Nagelbettes.
Subunguales Enchondrom
Ein subunguales Enchondrom ist ein Knorpeltumor, der sich als schmerzhafte Raumforderung mit Paronychie, Verdickung, Verfärbung, Vorwölbung oder Ablösung des Nagels oder trommelschlägelartiger Auftreibung des gesamten Endglieds äußert. Der Tumorknorpel kann den Endphalanxknochen verdrängen und so zu einer pathologischen Fraktur führen. Bei multiplen Enchondromen (Morbus Ollier) können mehrere Phalangen vom Kindesalter an betroffen sein. Das Risiko einer Entartung zum niedrig malignen Chondrosarkom im Erwachsenenalter beträgt bis zu 40 %.
Epidermale Einschlusszyste
Durch Trauma, operativen Eingriff oder Einwachsen eines Nagels kann Epidermis unter die Hautoberfläche eines Endglieds versprengt werden und zur Entwicklung einer epidermalen Zyste Anlass geben. Langsame Vergrößerung kann zur schmerzhaften Auftreibung des Endglieds mit Vorwölbung bis hin zu röhrennagelartiger Verformung der Nagelplatte und sogar zur Arrosion des Knochens führen. Spontane Epidermalzysten kommen beim Gardner-Syndrom und beim Basalzellnävus-Syndrom vor. Therapeutisch schafft nur die Exstirpation der Zyste bleibende Abhilfe.
Weitere benigne digitale Tumoren mit Nagelbeteiligung
Einige Tumoren, die häufig oder gelegentlich an den Endgliedern der Phalangen vorkommen und sekundär das Nagelwachstum beeinflussen können, sind in anderen Kapiteln dargestellt. Zu nennen sind insbesondere:
Das maligne Gegenstück zum onychozytären Matrikom ist das onychozytäre Karzinom. Klinisch kann es ein Onychomatrikom in Form einer longitudinalen Pachyonychie mit gelblicher und weißlicher Verfärbung imitieren, auch eine bräunliche Verfärbung ist möglich. Histologisch ist der Tumor durch onychozytäre Differenzierung mit Zeichen von sowohl Nagelmatrix- als auch Nagelplattendifferenzierung gekennzeichnet. Die wenigen beschriebenen Fälle erlauben noch keine zuverlässige Aussage zur Prognose.
Keratoakanthom
Im Unterschied zum gewöhnlichen Keratoakanthom ist die subunguale Variante typischerweise schmerzhaft. Als sub- oder periunguale entzündliche Papel beginnend, wächst sie rasch und zerstört nicht nur den Nagel, sondern auch das umgebende Weichteilgewebe und sogar den Knochen. Daumen und Zeigefinger sind bevorzugt betroffen. Therapie der Wahl ist die mikrografisch kontrollierte Exzision; eine Spontanregression von Keratoakanthomen kommt in dieser Lokalisation deutlich seltener vor als andernorts.
Morbus Bowen und spinozelluläres Karzinom
Ätiopathogenetisch sind für diese malignen epithelialen Tumoren der Nagelregion lange zurückliegende Röntgenstrahlen- oder Arsenexposition, chronische Entzündungen und Traumen bedeutsam, vor allem aber eine Infektion mit onkogenen humanen Papillomviren
(am häufigsten HPV-Typ 16, daneben 18, 26, 31, 33, 34, 51, 52, 56, 58, 59 und 73). Entsprechend kann mehr als nur ein Nagelorgan infiziert sein. Männer erkranken etwa dreimal so oft; am häufigsten sind rechter Daumen, Zeige- und Mittelfinger betroffen (Abb. 24). Das mediane Manifestationsalter liegt bei etwa 45 Jahren bei Frauen und 53 Jahren bei Männern. Das klinische Bild ist vielgestaltig und reicht von longitudinaler Erythronychie oder Melanonychie über persistierendes Erythem, Paronychie, Nagelbettentzündung, partielle Onycholyse, erosiv-krustige Plaque bis zu papillomatös-hyperkeratotischen Vegetationen mit Zerstörung von Nagelbett und -platte.
Abb. 24
Morbus Bowen am Daumenendglied
×
Die Differenzialdiagnose schließt Onychomykose, Viruswarze, Paronychie, Granuloma pyogenicum, subunguale Exostose und Keratoakanthom ein. Maligne epitheliale Tumoren der Nagelregion wachsen meist langsam und haben eine vergleichsweise gute Prognose; Metastasierung ist ungewöhnlich.
Therapie
Therapie der Wahl ist die mikroskopisch kontrollierte Exzision des Tumors unter Einschluss des gesamten Nagelorgans mit Defektdeckung durch ein Vollhauttransplantat, alternativ die weniger sichere CO2-Laser-Ablation bei weniger ausgedehnten Befunden und die Strahlentherapie. Bei Invasion der knöchernen Endphalanx ist eine Amputation unvermeidlich. Da eine Inokulation der pathogenen Viren von genitoanal nach digital naheliegt, sollten Patient und Sexualpartner auch proktologisch beziehungsweise gynäkologisch untersucht werden. Zudem sollte eine HIV-Infektion ausgeschlossen werden.
Cave: Jede verdächtige oder trotz adäquater Lokaltherapie persistierende Veränderung des Nagelorgans sollte histologisch untersucht werden.
Melanom
Melanome des Nagelorgans machen 0,7–3,5 % aller Melanome aus. Ihre absolute Häufigkeit ist in allen Bevölkerungsgruppen etwa gleich, ihr relativer Anteil ist bei dunkelhäutigen Menschen jedoch deutlich höher. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen; das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung beträgt 55–65 Jahre. Meist handelt es sich um akral-lentiginöse, viel seltener um noduläre und desmoplastische Melanome. UV-Strahlung spielt bei der Pathogenese wohl keine Rolle, während die Bedeutung von Traumen umstritten ist.
Frühstadien verursachen keine Beschwerden und rufen oft nur sehr diskrete Veränderungen hervor. Unterschieden werden muss zwischen Melanomen, die von der Nagelmatrix ausgehen (drei Viertel der Fälle), und solchen, die sich im Nagelbett oder im Nagelfalz entwickeln. Bei ersteren ist eine Früherkennung möglich. Durch die lokalisationsbedingt erschwerte Diagnose und die Zurückhaltung gegenüber einer Biopsie werden Melanome der Nagelregion dennoch oft erst in einem fortgeschritteneren Stadium als Melanome der freien Haut diagnostiziert. Vor allem hierdurch erklärt sich die durchschnittlich höhere Tumordicke und schlechtere Prognose ungualer Melanome mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 40–59 %.
Melanome der Nagelregion sind am häufigsten an Daumen und Großzehen lokalisiert. Die Entstehung in der Nagelmatrix ruft eine streifenförmige Nagelpigmentierung (longitudinale Melanonychie) hervor (Abb. 25). Melanome des Nagelbetts und Nagelrandes können sich als umschriebene, fleckförmige Braun- oder Blaufärbung im oder unter dem Nagel oder als pigmentierter oder gänzlich amelanotischer Knoten äußern, der das Nagelbett infiltriert und den Nagel vorwölbt, deformiert, ablöst oder zerstört. Oft kommt es zur Ulzeration des Tumors. Bei etwa 5 % der akralen Melanome findet sich eine aktivierende c-kit-Mutation, deren Nachweis eine Behandlung mit c-kit-Inhibitoren (Imatinib) ermöglicht.
Abb. 25
Akral-lentiginöses Melanom mit longitudinaler Melanonychie
×
Die klinischen Differenzialdiagnosen umfassen chronische Paronychie, subunguales Hämatom, Granuloma pyogenicum, andere vaskuläre Tumoren, maligne epitheliale Tumoren, subunguale Exostose und Onychomykose.
Cave: Bei Auftreten einer longitudinalen Melanonychie an nur einem Nagel im Erwachsenenalter, breitem oder proximal breiter werdendem Längsstreifen, Zunahme, Heterogenität oder Asymmetrie der Pigmentierung, erst recht bei zusätzlichen strukturellen Veränderungen der Nagelplatte und positivem Hutchinson-Zeichen, muss ein Melanom der Nagelmatrix in Betracht gezogen werden und eine rasche diagnostische Klärung erfolgen, möglichst mittels Exzisionsbiopsie. Bei 20–30 % der ungualen Melanome ist klinisch keine Pigmentierung erkennbar. Subunguale Hämorrhagien schließen ein Melanom nicht aus!
Kriterien, die an ein Nagelmelanom denken lassen sollten, sind in der ABCDEF-Regel zusammengefasst (Tab. 4). Bei geringstem klinischem Verdacht sollte eine rasche histologische Klärung erfolgen. Eine Biopsie verschlechtert die Prognose der Patienten nicht.
Tab. 4
ABCDEF-Regel des ungualen Melanoms (modifiziert nach Levit et al. 2000; Gauwerky und Berking 2010)
Regel
Beschreibung
A
Alter: 5.–7. Lebensdekade; Afro-Amerikaner und Asiaten
B
Brauner oder schwarzer Pigmentstreifen im Nagel von verschiedenartiger, unscharfer Begrenzung; Breite ≥3 mm oder proximal größere Breite als distal
C
Veränderung (change) der Größe, Pigmentierung oder Nagelstruktur; Ausbleiben einer Veränderung trotz vermeintlich adäquater Therapie
D
Lokalisation an einem einzelnen Finger oder einer einzelnen Zehe (digit), vor allem Daumen, Großzehe oder Zeigefinger
E
Ausbreitung (extension) der Pigmentierung auf Nagelfalz oder periunguale Haut (Hutchinson-Zeichen)
F
Melanome und dysplastische Nävi in der Eigen- und Familienanamnese
Je mehr Kriterien erfüllt sind, desto wahrscheinlicher handelt es sich um ein unguales Melanom
Dermatoskopische Hinweise auf ein Melanom der Nageleinheit umfassen:
Melanonychia longitudinalis mit unregelmäßigen braunen Linien unterschiedlicher Farbe und Breite, Unterbrechung der Parallelität
Punkt- oder strichförmige Einblutungen (zusammen mit anderen Warnzeichen, nicht singulär)
Positives Mikro-Hutchinson-Zeichen (Pigmentierung der Kutikula)
Bei unpigmentierten Melanomen: häufig diskrete dermatoskopische Restpigmentierung, atypische Gefäßmuster (milchig-rote Areale, punktförmige Gefäße, Haarnadelgefäße oder lineare, unregelmäßige Gefäße), häufig drei oder mehr Gefäßmuster
Therapie
Bei In-situ-Melanomen und dünnen invasiven Melanomen der Nagelregion wird leitliniengerecht trotz limitierter Datenlage aus funktionellen und ästhetischen Gründen ein endgliederhaltendes operatives Vorgehen in Form einer vollständigen Exzision des Nagelorgans mit Defektdeckung durch ein Vollhauttransplantat bevorzugt. In jedem Fall sollte aber eine mikrografisch kontrollierte R0-Exzision des Melanoms gewährleistet sein. Amputationen bei ungualen Melanomen sollten fortgeschrittenen Tumoren vorbehalten bleiben.
Metastasen
Metastasen im Bereich der Endglieder von Fingern und Zehen sind selten. Etwa die Hälfte geht von Bronchialkarzinomen aus. Meist handelt es sich um Knochenmetastasen, die radiologisch als Osteolyse imponieren und sekundär das Nagelorgan durch verdrängendes Wachstum in Mitleidenschaft ziehen. Akutes Trauma, Infektion und andere Entzündungen können durch Metastasen imitiert werden.
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