Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Christian Rose

Erkrankungen des Fettgewebes

Das Fettgewebe ist Teil des Bindegewebes und kommt fast überall im Körper vor. Im Wesentlichen dient es als Energiespeicher, bietet Schutz vor Wärmeverlust und erfüllt mechanische Aufgaben. Das subkutane Fettgewebe liegt zwischen Dermis und Muskelfaszien, Sehnen und Ligamenten. Augenlider und das männliche Genitale weisen keine Fettschicht auf. Die Stärke des subkutanen Fettgewebes ist an den verschiedenen Körperregionen unterschiedlich und wird von Geschlecht, Alter, genetischer Prädisposition, endokrinen und metabolischen Faktoren beeinflusst. Die Subkutis besteht aus Fettgewebsläppchen, die durch Bindegewebssepten getrennt werden, in denen sich Arterien, Venen und Lymphgefäße befinden. Die kleinste funktionelle Einheit ist der Mikrolobulus, welcher eine kleine Gruppe von Adipozyten umschließt, die von einer Arteriole versorgt werden. Das Fettgewebe synthetisiert und sezerniert physiologisch und bei Krankheitsprozessen eine ganze Reihe von Proteinen (Adipokine), zum Beispiel Leptin, Adiponektin, IL-6, und TNF-α, die insbesondere bei der Adipositas und Insulinresistenz von Bedeutung sind. Diese Adipokine haben meist proinflammatorische Eigenschaften.

Einführung

Das Fettgewebe ist Teil des Bindegewebes und kommt fast überall im Körper vor. Im Wesentlichen dient es als Energiespeicher, bietet Schutz vor Wärmeverlust und erfüllt mechanische Aufgaben, zum Beispiel als Druckpolster an den Hand- und Fußsohlen.
Das subkutane Fettgewebe liegt zwischen Dermis und Muskelfaszien, Sehnen und Ligamenten. Augenlider und das männliche Genitale weisen keine Fettschicht auf. Die Stärke des subkutanen Fettgewebes ist an den verschiedenen Körperregionen unterschiedlich und wird von Geschlecht, Alter, genetischer Prädisposition, endokrinen und metabolischen Faktoren beeinflusst.
Die Subkutis besteht aus Fettgewebsläppchen, die durch Bindegewebssepten getrennt werden, in denen sich Arterien, Venen und Lymphgefäße befinden. Die kleinste funktionelle Einheit ist der Mikrolobulus, welcher eine kleine Gruppe von Adipozyten umschließt, die von einer Arteriole versorgt werden (Abb. 1).
Das Fettgewebe synthetisiert und sezerniert physiologisch und bei Krankheitsprozessen eine ganze Reihe von Proteinen (Adipokine), zum Beispiel Leptin, Adiponektin, IL-6, und TNF-α, die insbesondere bei der Adipositas und Insulinresistenz von Bedeutung sind. Diese Adipokine interagieren mit Makrophagen und anderen Zellen und haben meist proinflammatorische Eigenschaften.

Pannikulitis

Es handelt sich um eine entzündliche Erkrankung des Fettgewebes. Die grundsätzliche Schwierigkeit bei der Diagnose einer Pannikulitis besteht darin, dass das klinische Bild sehr monoton ist und ein weites Spektrum von Ursachen vorliegen kann. Bei allen Pannikulitiden zeigen sich klinisch im Akutstadium rote bis rotbraune, derbe Knoten und Plaques, die oftmals schmerzhaft sind. Frauen sind deutlich häufiger als Männer befallen. Alle Körperstellen können betroffen sein, hauptsächlich jedoch die Beine und vor allem die Unterschenkel. Die verschiedenen Pannikulitiden weisen Prädilektionsstellen auf, was ein wertvoller Hinweis auf die Diagnose sein kann (Abb. 2). Die Abheilung der Pannikulitiden erfolgt entweder mit restitutio ad integrum oder mit Narben oder Dellen.
In der Diagnostik kommt der Histopathologie eine besondere Bedeutung zu. Bei klinisch nicht einzuordnender Pannikulitis beziehungsweise rezidivierendem Verlauf sollte stets eine Biopsie entnommen werden, die tief und ausreichend breit sein muss. Dies gelingt am ehesten durch eine spindelförmige Inzisionsbiopsie. Bei einer Biopsieentnahme sollte daran gedacht werden, im Verdachtsfall Gewebe zusätzlich mikrobiologisch untersuchen zu lassen.
Feingeweblich wird eine vornehmlich septale von einer lobulären Pannikulitis unterschieden, die jeweils mit und ohne Vaskulitis auftreten kann. In frühen, akuten Stadien dominieren neutrophile Granulozyten, im Verlauf finden sich histiozytäre Infiltrate und in späten, abheilenden Läsionen beobachtet man schaumzellige Makrophagen und oft eine Fibrose. In der histologischen Diagnostik einer Pannikulitis gilt es mittels Spezialfärbungen und immunhistologischer Untersuchungen stets eine erregerbedingte Genese und ein pannikulitisches T-Zell-Lymphom auszuschließen.
Eine Pannikulitis kann Begleit- oder Hauptsymptom einer Systemerkrankung, die mit Fieber und Arthralgien einhergeht, sein. Laboruntersuchungen können eine mögliche Grunderkrankung aufklären, eine MRT-Untersuchung kann entzündliche Veränderungen im Fettgewebe und deren Tiefenausdehnung darstellen.

Erythema nodosum (Hebra 1860)

Epidemiologie
Es handelt sich um die bei weitem häufigste Pannikulitis. Sie ist häufiger als alle anderen Pannikulitiden zusammengenommen. Vornehmlich sind jüngere Frauen zwischen 20 und 35 Jahren betroffen. Das Geschlechterverhältnis beläuft sich auf 6:1. Eine Häufung im Frühjahr und Herbst wird beobachtet.
Ätiopathogenese
Die Pathogenese des Erythema nodosum ist unklar. Vermutet wird eine durch verschiedene Antigene ausgelöste allergische Reaktion. Die Grunderkrankungen variieren je nach Erkrankungsalter und geografischer Herkunft. In ungefähr der Hälfte der Fälle lässt sich eine Grunderkrankung nicht finden (Tab. 1).
Tab. 1
Mögliche Ursachen für ein Erythema nodosum
Krankheitsgruppen
Erkrankung
Infektionen
Streptokokkeninfekt (häufig)
Mykoplasmeninfekt
Yersiniose
Salmonellose
Hepatitis-B-Virus-Infektion
Tiefe Mykose
Assoziierte Erkrankungen
Sarkoidose (Löfgren-Syndrom)
Sweet-Syndrom
Entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Morbus Hodgkin
Medikamente (selten)
Meist Antibiotika, Analgetika, Kontrazeptiva
Sonstige
Schwangerschaft
Häufige Grunderkrankungen bei einem Erythema nodosum sind:
  • Streptokokkeninfektionen: Etwa 2–3 Wochen nach einem Racheninfekt treten die Symptome häufig bei Kindern und Jugendlichen auf. Neben Gelenkbeschwerden kann begleitend ein rheumatisches Fieber bestehen.
  • Enteropathien: Neben Infektionen mit Yersinia enterocolitica kann das Erythema nodosum in Assoziation mit entzündlichen Darmerkrankungen wie dem Morbus Crohn und einer Colitis ulcerosa auftreten.
  • Sarkoidose: In allen Stadien der Erkrankung kann ein Erythema nodosum auftreten. Das Löfgren-Syndrom beschreibt die Kombination aus akuter bihilärer Lymphadenopathie, Arthralgien und Erythema nodosum (Kap. „Granulomatöse Erkrankungen“). Diese akute Sarkoidose-Variante tritt üblicherweise bei Kaukasiern auf und hat eine sehr gute Prognose. Es besteht eine Assoziation mit HLA-B8/DR3 bzw. DRB1*03. Das Angiotensin-converting-Enzym (ACE) ist meist nicht erhöht. Histologisch zeigt das Erythema nodosum auch bei dieser Assoziation das typische Bild. Eine granulomatöse Entzündung, wie sie bei einer Sarkoidose vorliegt, findet sich beim Löfgren-Syndrom im Fettgewebe nicht.
  • Tuberkulose: Historisch gesehen ist mit dem Rückgang der Tuberkulose diese Assoziation seltener geworden. Es sollte jedoch grundsätzlich weiter an die Möglichkeit einer Tuberkulose als Auslöser gedacht werden.
  • Schwangerschaft und orale Kontrazeptiva: Im ersten Drittel der Schwangerschaft und sehr selten unter oralen Kontrazeptiva kann es zu einem Erythema nodosum kommen.
  • Medikamente: Obwohl in vielen einzelnen Fallberichten beschrieben, spielen Medikamente eine untergeordnete Rolle.
Klinik
Symmetrisch treten an den Streckseiten schubweise schmerzhafte Knoten und Plaques auf. Sie sind unscharf begrenzt, teigig derb, anfangs hellrot, überwärmt und werden zunehmend livider. Gelegentlich entsteht eine hämorrhagische Komponente, die gelbbräunlich abheilt (Erythema contusiforme). Prädilektionsstellen sind die Unterschenkelstreckseiten, Knie- und Fußgelenke (Abb. 3 und 4). Seltener sind Oberschenkel und Arme betroffen. Einschmelzung und Ulzeration treten nie auf. Oft bestehen begleitend allgemeines Krankheitsgefühl, Arthralgien sowie Fieber bis etwa 39 °C.
Seltene klinische Varianten sind das Erythema nodosum migrans und die Panniculitis subacuta nodularis migrans. Es handelt sich jeweils um meist solitäre, rote Knoten, die über lange Zeit persistieren, sich ringförmig ausbreiten und zentral abheilen. Sehr selten sind auch über Monate und Jahre persistierende Knoten des Erythema nodosum chronicum.
Differenzialdiagnose
Das Erythema induratum Bazin tritt an den Waden auf und neigt zu Ulzeration. Bei einem Morbus Behçet können klinisch ähnliche Knoten auftreten, es handelt sich jedoch um eine Vaskulitis und nicht um ein klassisches Erythema nodosum.
Histopathologie
Das Erythema nodosum zeigt ein charakteristisches Bild einer gemischtzelligen septalen Pannikulitis ohne Vaskulitis. Im akuten Stadium finden sich verbreiterte, ödematöse Septen mit einer vornehmlich granulozytären Entzündung. Der Anteil von Histiozyten mit Ausbildung von mehrkernigen Riesenzellen nimmt im Verlauf der Erkrankung zu. Die pathognomonischen Miescher-Radiärgranulome , eine umschriebene Ansammlung von Histiozyten in Begleitung von kleinen Spalten, werden eher selten und vornehmlich in früheren Krankheitsphasen gefunden. Ein Rückschluss auf eine Grunderkrankung ist anhand der Histologie nicht möglich.
Diagnostisches Vorgehen
Im klassischen Fall ist die Diagnose einfach zu stellen. Untersuchungen sollten entsprechend der Anamnese und der Symptome zum Nachweis einer vermuteten Grunderkrankung durchgeführt werden. Entsprechende serologische und Kulturverfahren zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer Infektion der oberen Luftwege oder des Gastrointestinaltrakts sind bei entsprechender Symptomatik sinnvoll. Allgemeine Entzündungsparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit und C-reaktives Protein sind erhöht und können zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs eingesetzt werden. Sinnvoll ist ein Röntgenbild des Thorax zum Nachweis oder Ausschluss einer hilären Lymphknotenschwellung oder einer Infektion. Im typischen Fall kann auf eine Probebiopsie verzichtet werden. Bei atypischen Verläufen und Rezidiven ist zur sicheren Abgrenzung anderer Pannikulitiden und zum Ausschluss eines subkutanen Lymphoms die histologische Untersuchung einer ausreichend tiefen Biopsie nötig.
Verlauf
Die Hautveränderungen heilen innerhalb von 3–6 Wochen spontan komplett ab. Rezidive sind möglich, insbesondere bei nicht erkannter und behandelter Grunderkrankung.
Therapie
Die zugrunde liegende Erkrankung muss behandelt werden. Je nach Schweregrad sind Bettruhe, Hochlagern der Beine und Kompressionsverbände sehr hilfreich. Symptomatisch können Ibuprofen und andere nichtsteroidale Antiphlogistika (Diclofenac, Indometacin) verabreicht werden.
Bei prolongierten und chronischen Verläufen können nach Ausschluss einer Infektion systemische Glukokortikoide (circa 0,5 mg/kg Körpergewicht Prednisolonäquivalent/Tag) gegeben werden. Ferner wird über ein therapeutisches Ansprechen auf Kaliumjodid (300–600 mg/Tag) berichtet. Eine Schilddrüsenerkrankung muss zuvor ausgeschlossen werden.

Nodöse Vaskulitis (Bazin 1861)

Synonyme
Erythema induratum, Nodularvaskulitis
Epidemiologie
Es handelt sich um eine chronische Erkrankung bei Frauen mittleren Alters. Männer sind nur ausnahmsweise betroffen.
Ätiopathogenese
Mittels PCR-Untersuchung ließ sich in einem Teil der Knoten Mycobacterium-tuberculosis-DNA nachweisen. Bei anderen Patienten besteht ein klarer Zusammenhang zu einer bestehenden Tuberkulose, sodass die Pannikulitis als Tuberkulid (Kap. „Mykobakterieninfektionen der Haut“) interpretiert wird. Nach heutigem Verständnis liegt ein Erythema induratum Bazin vor, wenn die Erkrankung mit Tuberkulose assoziiert ist. Lässt sich diese Assoziation nicht nachweisen, spricht man von einer nodösen Vaskulitis. In diesen Fällen bleibt die Ätiologie meist unklar.
Klinik
Vornehmlich an den Waden treten Knoten auf, die zu Plaques konfluieren können. Die Knoten sind druckempfindlich, jedoch meist nicht sehr schmerzhaft. Sie ulzerieren häufig und entleeren dann öliges Sekret. Die Ulzera heilen nur langsam unter Hinterlassung hyperpigmentierter, eingesunkener Narben ab. Auffällig ist bei den Patienten eine häufig bestehende Akrozyanose und Cutis marmorata.
Differenzialdiagnose
Im Akutstadium bei ausgedehnten Nekrosearealen können eine α-1-Antitrypsin-Mangel-Pannikulitis oder eine pankreatische Pannikulitis ähnliche Bilder aufweisen. Bei einer kutanen Periarteriitis nodosa sind mittelgroße, arterielle Gefäße der tiefen Dermis betroffen. Man findet begleitend nur eine geringe Entzündung im angrenzenden Fettgewebe.
Histopathologie
Es liegt eine lobuläre, mit Nekrose einhergehende Pannikulitis mit Vaskulitis mittelwandiger Blutgefäße vor. Hierbei können sowohl Arteriolen als auch Venen betroffen sein. In späteren Stadien findet sich eine histiozytäre Entzündung mit verbreiterten Septen und Fibrose. Eine Abgrenzung zu mit Tuberkulose assoziierten Formen gelingt histologisch nicht. Säurefeste Stäbchen lassen sich bei der mit Tuberkulose assoziierten Form mikroskopisch nicht finden.
Diagnostisches Vorgehen
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer nodösen Vaskulitis wird ein frischer, nicht ulzerierter Knoten tief biopsiert. Neben einer histologischen Aufarbeitung soll mittels mikrobiologischer Untersuchungen einschließlich PCR eine Tuberkulose ausgeschlossen werden.
Therapie
Im Falle einer nachgewiesenen Tuberkulose ist eine tuberkulostatische Therapie durchzuführen. Neben einer Kompressionstherapie kommen nichtsteroidale Antiphlogistika und systemische Glukokortikoide in mittelhoher Dosis in Betracht.

Lipodermatosklerose

Synonyme
Sklerosierende Pannikulitis, Hypodermitis sclerodermiformis
Ätiopathogenese
Im Rahmen einer chronischen Entzündung bei chronisch-venöser Insuffizienz kommt es zum progressiven fibrotischen Umbau der Dermis und des Fettgewebes (Kap. „Erkrankungen der Venen“).
Klinik
Frühe Stadien zeigen scharf begrenzte, druckschmerzhafte Erytheme, die dann langsam zunehmend in eine Sklerose mit Verhärtung, Fibrosierung und Induration übergehen. Es bestehen typischerweise Schmerzen, jedoch keine Allgemeinsymptome und kein Fieber. Frauen sind viel häufiger betroffen als Männer, und Prädilektionsstellen sind die Innenseiten der Unterschenkel. Im Rahmen der zunehmenden Fibrosierung kommt es zur Einschnürung des distalen Unterschenkels (umgekehrte Flaschenhals-Deformation).
Differenzialdiagnose
Frühe Formen können mit einem mitigierten Erysipel verwechselt werden. Bei knotigen und sklerosierten Veränderungen sollte insbesondere eine Sklerodermie abgegrenzt werden.
Histopathologie
Es zeigt sich eine septale und lobuläre, gering entzündliche, sklerosierende Pannikulitis mit Fettgewebsnekrosen. Das untergegangene Fettgewebe führt zu Pseudozysten (Ölzysten), die von einem PAS-positiven amorphen Material ausgekleidet werden (membranöse Fettgewebsnekrose). Im Korium stellen sich zusätzlich Veränderungen einer chronisch-venösen Insuffizienz mit Siderose dar.
Therapie
Neben einer konsequenten Kompressionstherapie ist eine systemische Schmerzbehandlung durchzuführen. Im späten Stadium besteht die Möglichkeit einer Entfernung des sklerosierten Gewebes mittels Shave-Exzision.

Physikalische Pannikulitiden

Kälte und mechanische Traumen können zu einer Entzündung im Fettgewebe führen. Das Intervall zwischen der klinischen Symptomatik und dem Trauma ist von der Stärke der Verletzung abhängig. Die Entzündung kann über längere Zeit persistieren und heilt langsam ab, gelegentlich unter einer Atrophie des Fettgewebes.

Kältepannikulitis (Haxthausen 1941)

Ätiopathogenese
Sie tritt in zwei Konstellationen auf. Eine Form wird im Erwachsenenalter nach stärkerer Kälteexposition bei Freizeitsportlern im Winter gesehen. Klassisch ist das Auftreten bei Reitern, wobei meist die Oberschenkel von Frauen betroffen sind (Reiterpannikulitis (Beacham et al. 1980)). Auch ein Auftreten nach therapeutischer Anwendung von Kühlelementen ist möglich.
Die zweite Form tritt bei Säuglingen und Kleinkindern vorwiegend an den Wangen auf. Immer wieder wurde das Auftreten nach Lutschen von Eis beschrieben (Eislutscher-Pannikulitis).
Klinik
Am Ort der Kälteexposition treten Stunden bis wenige Tage später eher juckende als schmerzende, hellrote bis rötlich-livide Knoten und Plaques auf (Abb. 5). Die Haut ist kühl. Die Plaques bilden sich nur langsam über mehrere Wochen zurück. Eine Kältepannikulitis kann in seltenen Fällen auch als Symptom einer Kryoproteinämie auftreten.
Differenzialdiagnose
Vornehmlich abzugrenzen sind Pernionen.
Histopathologie
Es findet sich im frischen Stadium eine lobuläre gemischtzellige Entzündung mit Granulozyten.
Therapie
Wärmeschutzkleidung dient der Prophylaxe, topisch sind Glukokortikoide, systemisch Antiphlogistika anzuwenden.

Mechanische Pannikulitis

Ätiopathogenese
Mechanische, stumpfe Traumen können im Fettgewebe zu einer deutlichen Entzündung führen. Am häufigsten sind Stellen über Knochenvorsprüngen betroffen.
Klinik
Klinisch bestehen schmerzhafte, derbe, rote bis gelbliche Plaques, die oft an Hämatome erinnern. Frauen sind häufiger betroffen. Da sowohl inzidentelle Verletzungen als auch Bagatelltraumen zu dieser Entzündung führen können, ist die Diagnose nicht einfach, da ein Zusammenhang zu einer Verletzung von den Patienten nicht erinnert und verneint wird.
Histopathologie
Es zeigt sich eine gemischtzellige Pannikulitis, die sich im zeitlichen Verlauf ändert. Anfänglich dominiert ein neutrophilenreiches Infiltrat. Im Verlauf wird dieses lymphohistiozytär und geht in ein überwiegend schaumzelliges und histiozytäres Infiltrat über. Typisch sind viele mehrkernige histiozytäre Riesenzellen. Im Endstadium verbleibt eine Fibrose. Eine ältere eingekapselte (nodulärzystische) Fettgewebsnekrose kann klinisch als Knoten erscheinen.
Therapie
Umschriebene kleinere Läsionen können exzidiert werden.

Pannikulitis durch Silikon und Paraffin

Ätiopathogenese
Nach einer Latenz von vielen Jahren kann sich auf injiziertes Silikon und Paraffin (Silikonom beziehungsweise Paraffinom) eine chronische Entzündung bilden.
Klinik
Am Ort der Injektion, jedoch auch aufgrund von Wanderung des öligen Materials an entfernten Stellen, zeigen sich unterschiedlich große Plaques und Knoten. Eine Sonderform der Fremdkörperreaktion ist das sklerosierende Lipogranulom, das meist am männlichen Genitale nach Selbstinjektion von Paraffinöl auftreten kann.
Histopathologie
Es bildet sich eine granulomatöse Entzündung um unterschiedlich große Vakuolen im Fettgewebe mit Fibrose (Schweizer-Käse-Muster) aus. Am Gefriermaterial lassen sich die Fette anfärben und durch Spektroskopie können die Substanzen chemisch identifiziert werden.
Therapie
Soweit möglich kann das Fremdmaterial chirurgisch entfernt werden.

Artifizielle Pannikulitis

Ätiopathogenese
Es handelt sich um ein schweres psychiatrisches Krankheitsbild mit Selbstverletzung (Kap. „Psychodermatologische Krankheitsbilder“). Als Folge von mechanischen Verletzungen oder Selbstinjektionen unterschiedlicher Stoffe kommt es zu einer toxischen Schädigung oder bakteriellen Infektion des Fettgewebes.
Klinik
Es bestehen an gut zugänglicher Lokalisation asymmetrische Läsionen. Diese finden sich oft einseitig, streckseitenbetont und gegenüber der dominanten Hand. Je nach eingebrachter Substanz bestehen rote und hämorrhagische, unterschiedlich schmerzhafte Knoten oder flächige Indurationen. Diese können aufbrechen, ulzerieren und bei Superinfektion mit Allgemeinsymptomen wie Fieber einhergehen. Häufiger sind Frauen mittleren Alters aus medizinischen Berufen betroffen.
Histopathologie
Es zeigt sich eine lobuläre, eitrige Pannikulitis als Folge der Superinfektion und der injizierten Substanzen. Nur ausnahmsweise findet man eingebrachtes polarisationsoptisch doppelbrechendes Fremdmaterial.
Cave: Lange ungewöhnliche Krankheitsverläufe mit widersprüchlichen Anamnesen sollten nach Ausschluss anderer Pannikulitiden an eine artifizielle Genese denken lassen.
Therapie
Die Therapie der artifiziellen Pannikulitiden ist symptomatisch, gegebenenfalls mit systemischer Antibiose. Ein Zugang zu den Patienten ist sehr schwierig und eine psychiatrische Therapie wird von den meisten Patienten strikt abgelehnt.

Metabolische Pannikulitis

Pankreatogene Pannikulitis (Chiari 1883)

Ätiopathogenese
Grundlage ist eine schwere Pankreaserkrankung. Meist handelt es sich um eine akute oder chronische Pankreatitis und maligne Pankreastumoren. Ungeklärt ist, wieso nur sehr wenige Patienten mit Pankreaserkrankungen diese Pannikulitis aufweisen.
Klinik
Vornehmlich an den Beinen und Füßen, selten auch an anderen Körperstellen, treten schmerzhafte bräunlich-rote Knoten auf, die ulzerieren können. Gleichzeitig bestehen oft Fieber und Arthralgien. Auch das viszerale Fettgewebe kann mitbefallen sein.
Histopathologie
Klassischerweise zeigt sich eine lobuläre, neutrophilenreiche Pannikulitis mit zentraler basophiler Nekrose des Fettgewebes. Diese Nekrosen können verkalken.
Labor
Die Pankreasenzyme sind im Serum erhöht. Nur in Ausnahmefällen ist das nicht der Fall. Der Anstieg der Lipase im Serum ist sensitiver; die Amylase kann gelegentlich normwertig sein. Zusätzlich kann eine Bluteosinophilie bestehen.
Therapie
Die Therapie richtet sich gegen die schwere Pankreaserkrankung, deren Prognose ernst ist. Eine symptomatische Schmerz- und antiphlogistische Therapie ist durchzuführen.

Pannikulitis bei α-1-Antitrypsin-Mangel (Warter et al. 1972)

OMIM 107400
AR
14q32.1
PI
Protease-Inhibitor
Ätiopathogenese
α-1-Antitrypsin ist ein in der Leber gebildeter Protease-Inhibitor. Es existieren viele genetische Varianten, wovon nur wenige zu einem deutlich und relevant erniedrigten Serumspiegel führen. Ein Enzymmangel geht mit einem erhöhten Risiko für ein Lungenemphysem, seltener mit einer Leberzirrhose und einer Pannikulitis einher.
Klinik
An Beinen, Armen, Gesäß und Körperstamm treten nach minimalen Traumen oder auch spontan schmerzhafte Knoten auf, die oft ulzerieren und öliges, nekrotisches Material absondern (Abb. 6). Es besteht Fieber und schweres allgemeines Krankheitsgefühl. Bei einigen Patienten sind ein Lungenemphysem oder eine Leberzirrhose bekannt.
Differenzialdiagnose
Bei Ulzeration kann klinisch Ähnlichkeit zu einem Pyoderma gangraenosum bestehen.
Histopathologie
Im akuten Stadium liegt eine nekrotisierende lobuläre Pannikulitis mit Dominanz von neutrophilen Granulozyten vor. Späte Stadien zeigen eine Fibrose mit schaumzelligen Makrophagen.
Labor
Das α-1-Antitrypsin wird im Serum bestimmt. Bei erniedrigtem Spiegel schließt sich eine genetische Untersuchung des Genotyps an.
Therapie
Effektivste Therapie ist die intravenöse Substitution von synthetischem α-1-Antitrypsin-Konzentrat. Die Wirkung tritt schnell ein und es kommt zu einer schnellen Abheilung der Pannikulitiden. Bei leichten Krankheitsformen können Dapson und Doxycyclin versucht werden. Systemische Glukokortikoide können das Krankheitsbild aggravieren und sind kontraindiziert. Traumatisierende Maßnahmen einschließlich chirurgischer Therapien sind ebenfalls kontraindiziert und sollten vermieden werden.

Gichtpannikulitis

Bei einer Hyperurikämie kann es selten zu Ablagerungen von Urat-Kristall-Komplexen im Fettgewebe kommen. An den Beinen treten dann große, stark schmerzhafte Knoten auf, aus denen sich weißgelbes, krümeliges Material entleeren kann. Im unfixierten Ausstrichpräparat dieses Materials lassen sich polarisationsmikroskopisch doppelbrechende Uratkristalle einfach nachweisen. Histologisch findet man eine lobuläre Pannikulitis mit Nekrosen und Fremdkörperreaktion um nadelförmige Spalten. Im Rahmen der histologischen Aufarbeitung werden die Uratkristalle selbst herausgelöst.

Infektiöse Pannikulitis

In Fallberichten wird über die Infektion des Fettgewebes mit verschiedenen Erregern berichtet. Meist sind durch Medikamente oder im Rahmen einer Grunderkrankung (zum Beispiel HIV-Infektion, Diabetes mellitus) immunsupprimierte Patienten betroffen. Entweder über Verletzungen von außen oder als septische Absiedlung wird das Fettgewebe erreicht. Als Erreger kommen sowohl Bakterien (beispielsweise Staphylokokken, Streptokokken), Gram-negative Erreger (Tropheryma whipplei), atypische Mykobakterien, Aktinomyzeten-Arten, Pilze (wie Candida-Arten, Aspergillus flavus) als auch Erreger tiefer Mykosen (zum Beispiel Histoplasmose, Kryptokokkose, Chromomykosen) in Betracht. In den Tropen sind auch Infektionen durch Würmer (Nematoden und Cestoden) möglich.
Für die Diagnose infektiöser Pannikulitiden ist von besonderer Bedeutung, dass durch eine Probebiopsie Gewebe für eine histologische und mikrobiologische Untersuchung gewonnen wird. Histologisch ist mit Spezialfärbungen wie der PAS-, Grocott-, Ziehl-Neelsen- und Gramfärbung nach Erregern zu suchen. Nach neuen Untersuchungen kann Staphylococcus aureus glukoseabhängig in adipozytenartig differenzierten 3T3L1-Zellen überleben und so zu Infektionen führen.

Pannikulitis bei Kindern

Subkutane Fettgewebsnekrose des Neugeborenen (Cause 1875)

Synonyme
Adiponecrosis subcutanea neonatorum
Ätiopathogenese
Man nimmt an, dass es durch ein besonderes Verhältnis von gesättigten zu ungesättigten Fettsäuren nach geringen Traumen zur Freisetzung von Hydrolasen kommt.
Klinik
Bei reifen Neugeborenen treten in den ersten Lebenstagen bis zum Alter von 6 Wochen lividblaue verhärtete Plaques an belasteten Körperstellen wie Schultern, Rücken, Gesäß, Armen und Wangen auf. Selten kommt es zur Einschmelzung und Entleerung von Sekret durch die Haut.
Labor
Aus nicht geklärten Ursachen entwickeln einige Kinder eine Hyperkalzämie.
Es müssen regelmäßige Blut- und Kalzium-Serumspiegelkontrollen über 2 Monate durchgeführt werden, da sich eine Hyperkalzämie auch noch nach Wochen entwickeln kann. Die Hyperkalzämie ist eine schwere Komplikation und kann zu Krämpfen, Hypotonie, Erbrechen und Nephrokalzinose führen.
Histopathologie
Es zeigt sich ein sehr charakteristisches Bild mit einer lobulären, histiozytären Pannikulitis mit in den Adipozyten gelegenen, radiär angeordneten Spalten entsprechend herausgelösten Kristallen.
Therapie
Eine Therapie ist nicht nötig. In Ausnahmefällen können eingeschmolzene Bezirke nach außen dräniert werden.

Scleroedema neonatorum (Underwood 1784; Soltmann 1899)

Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine sehr seltene Erkrankung unreifer Neugeborener mit schwerwiegenden Erkrankungen, wie Atemnot-Syndrom, kongenitalen Herzfehlern und Sepsis. Die Pathogenese ist ungeklärt.
Klinik
In den ersten Lebenstagen entstehen vom Gesäß und Oberschenkeln ausgehend brettartige Verhärtungen der Haut und Unterhaut. Die Beweglichkeit der Gelenke wird massiv eingeschränkt. Das Gesicht erstarrt maskenartig.
Differenzialdiagnose
Bei der subkutanen Fettgewebsnekrose des Neugeborenen handelt es sich um eine rein lokalisierte Hautveränderung reifer Neugeborener.
Histopathologie
In den Fettgewebszellen sieht man radiär angeordnete, nadelartige Spalten. Begleitend bildet sich nur ein ganz minimales Entzündungsinfiltrat mit wenigen mehrkernigen Riesenzellen aus.
Therapie
Die intensivmedizinische Therapie der schweren Allgemeinerkrankung steht im Vordergrund. Die Mortalität ist sehr hoch.

Lipophagische Pannikulitis der Kindheit

Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine seltene immunologisch vermittelte Pannikulitis, wobei eine Interferon-mediierte autoinflammatorische Genese vermutet wird. Assoziationen zu verschiedenen autoimmunologischen Erkrankungen wurden beschrieben.
Klinik
Bei Jungen und Mädchen, meist vor dem 9. Geburtstag, treten rekurrierend Knoten und Schwellungen auf, wobei meistens die Beine betroffen sind. Oft bestehen Fieber, deutliches Krankheitsgefühl und Gelenkschmerzen. Nach Abheilung verbleiben atrophe Dellen.
Histopathologie
Es findet sich eine lobuläre gemischtzellige Pannikulitis ohne Vaskulitis. Im frühen Stadium dominieren neutrophile Granulozyten und Lymphozyten, später finden sich viele Makrophagen im Entzündungsinfiltrat.
Therapie
Die Therapie erfolgt mit systemischen Glukokortikoiden und Methotrexat.

Poststeroidpannikulitis

Nach schneller Reduktion systemischer Glukokortikoide, die aus verschiedenen Indikationen gegeben wurden, kann es bei Kindern insbesondere an den Wangen zu einer Pannikulitis kommen. Histologisch ist das Bild identisch zu der subkutanen Fettgewebsnekrose des Neugeborenen. Langsamere Reduzierung der Glukokortikoiddosis führt zu einer schnellen Besserung.

Pannikulitiden bei systemischen Erkrankungen

Pannikulitis bei Lupus erythematodes

Synonym
Lupus-Pannikulitis, Lupus erythematodes profundus
Ätiopathogenese
Wird das Fettgewebe von entzündlichen Veränderungen über einem chronischen diskoiden Lupus erythematodes mitbetroffen, spricht man von einem Lupus profundus. Ist ausschließlich das Fettgewebe betroffen, bezeichnet man dies als Lupus-Pannikulitis. Die Assoziation mit einem chronisch diskoiden Lupus erythematodes besteht bei etwa einem Drittel der Patienten. Seltener ist eine Assoziation mit einem systemischen Lupus erythematodes (Kap. „Lupus erythematodes“).
Klinik
Es finden sich stammnah an den Armen, den Hüften und im Gesicht Knoten und indurierte bräunliche, meist druckdolente Plaques. Ulzerationen zeigen sich selten. Nach Abheilung bleiben eingesunkene Dellen bestehen. Die darüber liegende Epidermis zeigt gelegentlich Pigmentverschiebungen oder typische Veränderungen eines diskoiden Lupus erythematodes.
Differenzialdiagnose
Histologisch kann die Abgrenzung zu einem pannikulitischen T-Zell-Lymphom sehr schwierig sein. Immunhistologische und molekularbiologische Untersuchungen sind für die Unterscheidung zwingend nötig. Zu beachten ist, dass sich bei Patienten mit einem Lupus erythematodes im Krankheitsverlauf zusätzlich ein Lymphom im Fettgewebe entwickeln kann, so dass sich die histologischen Merkmale dann überlappen können.
Histopathologie
Es zeigt sich eine vorwiegend lobuläre, lymphoplasmazelluläre Pannikulitis mit Muzinvermehrung. In den Fettgewebsläppchen sieht man oft eine Nekrose. Finden sich an der Epidermis und im Korium typische Veränderungen eines Lupus erythematodes, erleichtert dies die Diagnose. Gleiches gilt für eine positive direkte Immunfluoreszenz.
Therapie
Die meisten Patienten zeigen ein Ansprechen auf Anti-Malaria-Mittel.

Pannikulitis bei Sklerodermie

Bei allen Formen der Sklerodermie, insbesondere bei der zirkumskripten Sklerodermie (Morphea), kann der sklerotische und entzündliche Prozess über die Septen ins Fettgewebe reichen. Das Fettgewebe wird durch verbreiterte, fibröse Septen ersetzt. Auch die Faszien können betroffen sein. Die Haut ist derb und stark verdickt (Kap. „Sklerodermie“).
Eine seltene Variante ist die eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom), bei der eine Sklerose des Fettgewebes und der Faszien mit einer starken Entzündungsreaktion mit eosinophilen Granulozyten einhergeht.

Pannikulitis bei rheumatoider Arthritis (Newton und Wojnarowska 1988)

Synonym
Neutrophile pustulöse Pannikulitis
Klinik
Bei klinisch lange bestehender rheumatoider Arthritis (Kap. „Dermatomyositis und andere Autoimmunerkrankungen“) finden sich schmerzhafte, entzündliche Knoten an den Unterschenkeln. Diese können ulzerieren und heilen mit Vernarbung ab.
Histopathologie
Es findet sich eine lobuläre Pannikulitis mit Nekrosezonen und dichter Ansammlung von neutrophilen Granulozyten. Diese können mit Kernstaub zerfallen, wobei eine Vaskulitis fehlt.
Therapie
Die Therapie ist gegen die aktive rheumatoide Arthritis gerichtet.

Pannikulitis bei granulomatösen Erkrankungen

Granulomatöse Erkrankungen können sich primär im Fettgewebe manifestieren, klinisch als Knoten oder Plaques. Dies gilt für Erkrankungen, die mit Palisadengranulomen einhergehen, wie die Necrobiosis lipoidica, das tiefe Granuloma anulare oder Rheumagranulome. Das histologische Bild dieser Erkrankung unterscheidet sich dann nicht von der Manifestation in der Dermis. Auch eine Sarkoidose kann sich vornehmlich im Fettgewebe manifestieren (Darier-Roussy-Sarkoidose). Insbesondere sind die Arme hiervon betroffen und meist liegt eine Systembeteiligung vor (Kap. „Granulomatöse Erkrankungen“). In diesem Falle findet sich eine lobuläre granulomatöse Entzündung ohne Nekroseareale.

Pannikulitis bei Gefäßerkrankungen

Bei einer primären systemischen Vaskulitis, die das Fettgewebe mit betrifft, können klinisch tief liegende, livide Knoten auftreten. Histologisch zeigen die Gefäße im Fettgewebe eine klassische Vaskulitis mit Fibrinthromben in den Gefäßlumen und granulozytärer Entzündung mit Kernstaub (Kap. „Vaskulitis“).
Bei einer Kalziphylaxie finden sich Kalkausfällungen meist auch in den Bindegewebssepten des Fettgewebes und dort gelegenen Blutgefäßen (Kap. „Kutane Kalzinosen“). Dies führt zu einer Entzündung im Fettgewebe und klinisch zeigen sich indurierte und ulzerierte Plaques mit hämorrhagischer Komponente.

Pannikulitis bei Lymphomen und Leukämie

Leukämische Infiltrate (Kap. „Hautveränderungen bei Leukämien“) oder Infiltrate eines malignen Lymphoms (Kap. „Maligne Lymphome der Haut“) können klinisch Plaques ausbilden, die an eine Pannikulitis erinnern. Durch Schädigungen der Blutgefäße kommt es zu Einblutungen ins Gewebe und einem dunkelroten bis lividen Farbton der Plaques. Es besteht die Möglichkeit, dass diese Tumormanifestation klinisch als Pannikulitis fehlgedeutet wird und es zu einer verzögerten Diagnose kommt. Bei einem Teil der Patienten besteht eine Hämophagozytose mit Fieber.
Die Diagnose gelingt nur über eine histologische Untersuchung. Da der Anteil der Tumorzellen variabel ist, kann auch die histologische Abgrenzung zu einer entzündlichen Pannikulitis sehr schwierig sein. Bei der histiozytischen zytophagischen Pannikulitis, die oft einen fatalen Verlauf nahm und häufig mit einer Hämophagozytose assoziiert war, handelt es sich nach heutigem Verständnis nicht um eine Pannikulitis, sondern um ein malignes Lymphom.

Weitere Pannikulitiden

Eosinophile Pannikulitis

Es handelt sich nicht um ein spezifisches Krankheitsbild, sondern um eine aus dem histologischen Bild abgeleitete Beschreibung (Kap. „Hauterkrankungen mit Eosinophilie“). Im Entzündungsinfiltrat besteht eine Dominanz eosinophiler Granulozyten, wobei sowohl eine lobuläre als auch vornehmlich septale Pannikulitis vorliegen kann. Ein breites Spektrum assoziierter entzündlicher und neoplastischer Erkrankungen, einschließlich Lymphome, wurde als Auslöser beschrieben. Klinische und apparative Untersuchungen sollten zur Aufdeckung einer Systemerkrankung durchgeführt werden.

Neutrophile Pannikulitis

Auch hierbei handelt es sich um einen aus dem mikroskopischen Befund abgeleiteten deskriptiven Diagnosebegriff. Charakteristisch ist histologisch eine lobuläre granulozytäre Pannikulitis ohne begleitende Vaskulitis. Immer gilt es, eine erregerbedingte Entzündung abzugrenzen. Klinisch bestehen Knoten an den Beinen, oftmals Fieber, Schmerzen und Arthralgien. Die Erkrankung wurde in Assoziation zu entzündlichen Darmerkrankungen, wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, bei Myelodysplasien und bei der subkutanen Mitbeteiligung eines Sweet-Syndroms und nach Gabe von G-CSF beschrieben.

Pannikulitis als medikamentöse Nebenwirkung

Bei der Therapie des metastasierten Melanoms mit BRAF-Inhibitoren können selten Pannikulitiden auftreten. Neben schmerzhaften Schwellungen mit Gelenkbeschwerden können auch weitgehend symptomlose Knoten bestehen. Histologisch handelt es sich um eine lobuläre neutrophilenreiche Pannikulitis. Therapeutisch können systemische Glukokortikoide oder Antiphlogistika gegeben werden.
Auch bei der direkten Injektion von Medikamenten ins Fettgewebe können lokal Pannikulitiden auftreten. Auf die Injektion von Exenatid, einem glukagonähnlichen Peptid-1-Rezeptorantagonisten, welcher zur Behandlung von Diabetes mellitus eingesetzt wird, wurden eosinophilenreiche und granulomatöse Pannikulitiden beobachtet. Auch nach der Injektion von Interferon-β bei Patienten mit Multipler Sklerose wurden Pannikulitiden beschrieben.

Pfeiffer-Weber-Christian-Syndrom (Pfeiffer 1892; Weber 1925; Christian 1928)

Synonym
Panniculitis nodularis nonsuppurativa febrilis et recidivans
Zunehmend besteht Einigkeit darüber, dass dieses Syndrom keine spezifische Pannikulitis darstellt. Bei diesen Patienten bestehen schubweise rezidivierende, subkutane Knoten, die mit fieberhaften Allgemeinsymptomen und Arthralgien einhergehen. Histologisch zeigen sich je nach Zeitpunkt der Biopsieentnahme unterschiedliche, teils neutrophilenreiche, teils granulomatöse Entzündungsinfiltrate. Eine retrospektive Aufarbeitung von Patienten mit dieser Diagnose zeigte, dass in den meisten Fällen spezifische Diagnosen gestellt werden können. Bei den meisten Patienten lagen α-1-Antitrypsinmangel, pankreatogene Pannikulitis, pannikulitisches Lymphom oder Artefakte vor.

Lipogranulomatosis subcutanea Rothmann-Makai (Rothmann 1894; Makai 1928)

Auch sie wird nicht mehr als eigenständiges Krankheitsbild anerkannt. Hierbei werden ebenfalls unspezifische histologische Bilder beschrieben. Bei diesen Patienten bestehen an den Unterschenkeln Knoten ohne Allgemeinsymptome.

Lipatrophie und Lipodystrophie

Klinisches Symptom ist der Schwund des Unterhautfettgewebes mit Dellen und Einsenkung. Abzugrenzen hiervon sind Residuen einer abgelaufenen Pannikulitis, wie zum Beispiel eines Erythema induratum Bazin. Neben lokalisierten Varianten einer Lipatrophie sind Lipodystrophie-Syndrome sehr seltene, komplexe Krankheitsbilder, die hereditär oder sporadisch auftreten können.

Lokalisierte Lipatrophien

Ohne klinische entzündliche Reaktion entstehen einzelne oder multiple Einsenkungen. Abzugrenzen sind Spätstadien entzündlicher Pannikulitiden.

Glukokortikoid-Lipatrophie

Meist nach subkutaner anstatt intramuskulärer Injektion von Glukokortikoidkristallsuspension kann es langsam zu lokalisierter Dellenbildung kommen (Abb. 7). Auch nach gelenknaher Glukokortikoidinjektion, zum Beispiel bei Tendopathien, wurden Lipatrophien beobachtet. Klinisch besteht eine relativ scharfe, oftmals depigmentierte Einsenkung, gelegentlich mit Teleangiektasien. Die Atrophie kann sich langsam über Jahre wieder zurückbilden.

Insulin-Lipodystrophie

Eine seltene Nebenwirkung an der Insulininjektionsstelle bei Diabetikern ist das Auftreten einer umschriebenen Fettgewebsatrophie, und in sehr seltenen Fällen auch einer lokalisierten Fettgewebshypertrophie. Sie manifestiert sich in den ersten 2 Jahren nach Beginn der Therapie. Klinisch fehlen entzündliche Veränderungen und ein Zusammenhang mit allergischen Reaktionen besteht nicht. Therapeutisch kann der Wechsel zu einer anderen Insulinart versucht werden. Die Injektionsorte sollten variiert werden.

Lipatrophia anularis und Lipatrophia semicircularis (Ferreira-Marques 1953; Gschwandtner und Münzberger 1974)

Nahezu ausschließlich sind Frauen und gelegentlich Kinder betroffen. Hauptlokalisationen sind die Oberschenkelstreckseiten, Fußknöchel und Oberarme. Es bestehen lineare, gelegentlich symmetrische, schmerzlose Einsenkungen (Abb. 8). Die Ätiologie ist unklar. Immer wieder angeschuldigt werden wiederholte Drucktraumen zum Beispiel an Kanten von Tischen oder Theken. Die Atrophie kann sich spontan über Monate und Jahre zurückbilden.

Lipodystrophia centrifugalis abdominalis infantilis (Imamura et al. 1979)

Vor allem in Japan wurde diese seltene Erkrankung beschrieben. Im Kindesalter entstehen scharf begrenzte, sich peripher ausbreitende, bläuliche eingesunkene Areale mit erythematösem Randsaum. Der Fettgewebsverlust betrifft meist Bauch und Leisten, und die regionalen Lymphknoten können vergrößert sein. Die Erkrankung ist selbstlimitierend und bildet sich meist langsam zurück. Entgegen der Namensgebung können selten auch Erwachsene und andere Körperregionen als das Abdomen betroffen sein. Histologisch liegt hierbei eine gemischtzellige Pannikulitis vor.

Systematisierte partielle oder generalisierte Lipodystrophie

Die häufigste Form einer generalisierten Lipodystrophie sieht man heute bei HIV-Patienten unter einer kombinierten antiretroviralen Therapie (Kap. „HIV/AIDS“). Daneben existieren eine Reihe sehr seltener, meist genetischer Lipodystrophie-Syndrome. Der Gendefekt ist meist bekannt.
Bei allen Lipodystrophie-Syndromen findet sich eine symmetrische Atrophie des Fettgewebes, welches sich entweder gar nicht entwickelt oder wieder zurückbildet. Bei allen Syndromen liegen Regulationsstörungen im Insulinrezeptor-System vor. Das klinische Ausmaß der Fettgewebsatrophie korreliert mit der Intensität der metabolischen Störung im Glukose- und Fettstoffwechsel. Bei einem Verdacht auf eine systemische Lipodystrophie sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:
  • Objektivierung der Fettverteilung mittels Ganzkörper-MRT
  • Pseudohypermuskularität, Hypergenitalismus
  • Acanthosis nigricans als Zeichen einer Insulinresistenz
  • Hepatopathie (Fettleber und Leberzirrhose)
  • Laborveränderungen (insulinresistenter Diabetes mellitus, Hyperinsulinämie, Hypertriglyzeridämie, niedriges HDL-Cholesterin)
Therapie
Eine Therapie des Fettgewebsschwundes ist nicht möglich. Bei lokalisierten Varianten kann eine Korrektur mit Liposuktion und Fettaufbau versucht werden. Die Störungen im Glukose- und Fettstoffwechsel stehen meist im Vordergrund und bedürfen einer intensiven internistischen Therapie. Eine neue Therapieoption für Lipodystrophiepatienten ist die Behandlung mit rekombinantem Leptin. Das Peptidhormon Leptin besitzt eine Schlüsselfunktion in der Energiehomöostase. Die Gabe erfolgt durch subkutane Injektionen und es kommt zu einer deutlichen Besserung von Insulinresistenz, Triglyzeridspiegeln und Leberverfettung.

Erworbene generalisierte Lipatrophie (Lawrence 1946)

Bei der erworbenen Lipatrophie sind die Symptome ähnlich der kongenitalen Form. Frauen sind häufiger betroffen. Bei bis zu der Hälfte der Patientinnen ist in der Anamnese eine schwere virale oder bakterielle Infektion oder Autoimmunerkrankung (zum Beispiel Thyreoiditis) zu erfragen. Bei einem Teil der Patienten lässt sich histologisch eine Entzündung im Fettgewebe nachweisen.

Kongenitale generalisierte Lipatrophie (Berardinelli 1954; Seip 1959)

OMIM 608597
AR
9q34.3
AGPAT2
1-Acylglycerol-3-Phosphat O-Acyltransferase-2
269700
AR
11q13
BSCL2
Seipin
Von Geburt an tritt bei fehlendem Fettgewebe das Muskelrelief verstärkt in Erscheinung. Oft besteht eine Acanthosis nigricans und eine allgemeine Hypertrichose. Es liegt ein juveniler, Insulin-resistenter Diabetes mellitus mit Hypertriglyzeridämie und erniedrigtem HDL-Cholesterin mit Entwicklung einer Fettleber vor. Bislang wurden Gendefekte in zwei Proteinen identifiziert. Die Funktion des einen Proteins ist unbekannt, das andere kodiert ein Enzym, das an der Synthese von Triglyzeriden und Phospholipiden beteiligt ist.

Progressive partielle Lipodystrophie (Mitchell 1885; Barraquer Roviralta 1906; Holländer 1909; Simons 1911)

OMIM 608709
 
19p13.3
LMMB2
Lamin B2
Es kommt zum langsamen, progressiven Schwund des Fettgewebes, vor allem im Gesicht, am Hals, an den Oberarmen und am Körperstamm (Abb. 9). Meist sind Frauen und Kinder ab dem 8. Lebensjahr betroffen. Ein Drittel der Patienten entwickelt nach Jahren eine mesangiokapilläre Glomerulonephritis mit erniedrigtem Komplement C3.

Familiäre partielle Lipodystrophie-Syndrome

Es handelt sich um sehr seltene familiäre Syndrome. In der Regel sind das Gesicht und der Nacken vom Fettgewebsschwund ausgespart.
Familiäre partielle Lipodystrophie Typ 1 (Köbberling et al. 1975)
Bislang wurden ausschließlich Frauen beschrieben. Der Gendefekt ist nicht bekannt. Es kommt zu einem extremen Schwund des Fettgewebes an den Extremitäten, wobei Stamm und Gesicht sogar adipös sind. Die meisten Patientinnen haben einen insulinresistenten Diabetes mellitus und eine Hyperlipidämie.
Familiäre partielle Lipodystrophie Typ 2 (Dunnigan et al. 1974)
OMIM 151600
AD
1q21.2
LMNA, LMNC
Lamin A, Lamin C
Lamin A und Lamin C sind Hauptbestandteile der inneren Kernmembran. In der Adoleszenz findet sich Fettschwund an den Extremitäten bei gleichzeitiger Adipositas in Gesicht und Nacken und gelegentlich am Genitale. Es besteht ein insulinresistenter Diabetes mellitus, eine Hyperlipidämie und an der Haut oftmals eine Acanthosis nigricans.
Familiäre partielle Lipodystrophie Typ 3 (Barroso et al. 1999)
OMIM 604367
AD
3p25
PPARG
Peroxisom-Proliferator-aktivierter Rezeptor γ
Es bestehen Mutationen im Peroxisom-Proliferator-aktivierten Rezeptor γ (PPAR-γ), welche zu Differenzierungsstörungen von Adipozyten führen. Klinisch entwickeln die Patienten einen Diabetes mellitus, eine Hyperlipidämie und einen ausgeprägten Hypertonus. Die Lipodystrophie ist diskreter als beim Typ 2 und betrifft Arme, Beine und auch das Gesicht.

Lipodystrophie mit mandibulo-akraler Dysplasie (Young et al. 1971)

OMIM 248370
AR
1q21.2
LMNA
Lamin A
608612
AR
1p34
ZMPSTE24
Zink-Metalloprotease
Bei den Patienten besteht eine knöcherne Hypoplasie der Mandibula und Klavikula. Beim Typ A bestehen Mutationen im Lamin-A-Gen, beim Typ B ist eine Mutation im Zink-Metalloprotease-Gen beschrieben. Beide Erkrankungen werden autosomal-rezessiv vererbt. Bei Typ A sind vom Fettgewebsschwund vornehmlich die Extremitäten und bei Typ B zusätzlich auch der Körperstamm und das Gesicht betroffen.

Andere Fettgewebserkrankungen

Benigne symmetrische Lipomatose (Madelung 1888; Launois und Bensaude 1898)

Epidemiologie
Bevorzugt sind Männer im 4.–6. Lebensjahrzehnt betroffen. Es besteht eine Assoziation zu Alkoholismus mit Leberfunktionsstörung.
Ätiopathogenese
Die Pathogenese ist nicht geklärt. Bei vielen Patienten besteht neben einer Alkoholkrankheit eine chronische Lebererkrankung. Sehr häufig werden zusätzlich Polyneuropathie, Gynäkomastie, Diabetes mellitus, Hyperurikämie und Hyperlipidämie gefunden.
Klinik
In der Regel tritt die Erkrankung sporadisch und sehr selten familiär auf. Es zeigt sich eine teigig-weiche oder prall-elastische Fettgewebsvermehrung, die sich palpatorisch von Muskulatur abgrenzen lässt (Abb. 10). Vornehmlich sind der Nacken, die Schulterregion sowie die Oberarme betroffen, sodass es zu einem pseudo-athletischen Aussehen kommt. Zusätzlich finden sich häufig Teleangiektasien oder eine Livedo reticularis an den Streckseiten der Oberarme. Je nach Schwerpunkt der Fettverteilung werden drei Subtypen unterschieden:
  • Typ I: Madelung-Fetthals: Lokalisierter nuchaler Typ
  • Typ II: Schultergürtel-Typ: Pseudoathletischer Typ
  • Typ III: Beckengürtel-Typ: Gynäkoider Typ
Differenzialdiagnose
Im Rahmen eines Morbus Cushing beziehungsweise Cushing-Syndroms kommt es zur Fettgewebseinlagerung am Nacken (Stiernacken) und im Gesicht (Vollmondgesicht), welche abgegrenzt werden müssen (Kap. „Endokrinologische Erkrankungen“).
Therapie
Nach einer Liposuktion und chirurgischer Entfernung kommt es häufig zu Rezidiven. Durch die disproportionale Hypertrophie des Fettgewebes passt konfektionelle Kleidung oft nicht.

Faziale Lipomatose

Synonym
Mondgesicht
Bei einem Hyperkortizismus kommt es zu einer Umverteilung des Fettgewebes mit Ausbildung eines charakteristischen Mondgesichts. Die Fettvermehrung kann auch den Hals (Büffelhals) und den Nacken (Stiernacken) sowie das viszerale und retroperitoneale Fettgewebe betreffen.
Ursache ist meist eine längere medikamentöse Glukokortikoidgabe. Seltener ist das Auftreten eines endogenen Hyperkortizismus (Morbus Cushing). Hierbei führen benigne und maligne Nebennierentumoren oder eine Überproduktion von ACTH in der Hypophyse zum Hyperkortizismus (Kap. „Endokrinologische Erkrankungen“).

Adipositas dolorosa (Dercum 1888)

Synonyme
Morbus Dercum, Lipomatosis dolorosa
Epidemiologie
Diese seltene Erkrankung tritt nahezu ausschließlich bei postmenopausalen adipösen Frauen auf.
Klinik
Es besteht eine chronisch schmerzhafte diffuse oder knotige Fettgewebsvermehrung am Rumpf oder den Extremitäten. Der Hals und das Gesicht sind ausgespart. Auffällig ist eine Assoziation zu psychischen Störungen mit Fatigue, Neigung zu Depressionen und Demenz.
Differenzialdiagnose
Handelt es sich um multiple schmerzhafte Knoten, müssen multiple Angiolipome abgegrenzt werden. Das schmerzhafte Lipödem betrifft die untere Körperhälfte.
Therapie
Die Therapie ist problematisch, da die Symptome nur unzureichend auf Schmerzmittel ansprechen. Über Erfolge wurde bei lokaler und systemischer Anwendung von Lokalanästhetika berichtet. Bei lokalisierten Formen kann eine Liposuktion versucht werden.

Lipödem (Allen und Hines 1940)

Synonym
Schmerzhaftes Lipödem-Syndrom
Ätiopathogenese
Die Ätiologie ist unklar. Histopathologische Auffälligkeiten im Fettgewebe liegen nicht vor. Das Auftreten beim weiblichen Geschlecht und die Progredienz nach Schwangerschaften lässt hormonelle Einflüsse vermuten. Häufig sind mehrere Familienmitglieder betroffen, was auf eine genetische Prädisposition hinweist.
Klinik
Die Erkrankung tritt bei Frauen ab der Pubertät auf. Progredient kommt es zu einer symmetrischen Fettgewebsvermehrung der Beine mit Ödemneigung (Abb. 11). Die Füße sind ausgespart. Typisch ist eine Disproportion zur nicht betroffenen oberen Körperhälfte. Es bestehen deutliche Berührungs- und Druckschmerzhaftigkeit und Hämatomneigung nach geringen Traumen. Die disproportionale Körperform führt oft zu einem psychischen Leidensdruck.
Differenzialdiagnose
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Lipohypertrophie, die sich klinisch ähnlich manifestieren kann, jedoch ohne Ödem und Schmerzen einhergeht. Das primäre Lymphödem ist asymmetrisch ausgebildet und betrifft auch die Füße.
Therapie
In frühen Stadien können eine manuelle Lymphdrainage und Kompressionstherapie zur Reduktion der Ödeme und Schmerzen hilfreich sein. Ein effektives Verfahren zur Entfernung des Fettgewebes ist die Liposuktion in Tumeszenz-Lokalanästhesie mit vibrierenden Mikrokanülen. Hierdurch verbessern sich auch Ödemneigung und Schmerzhaftigkeit. Diätetische Maßnahmen und sportliche Aktivität sind wirkungslos.

Cellulite

Bei der Cellulite (Cellulitis) handelt es sich nicht um eine Erkrankung, sondern um eine kosmetisch störende Dellenbildung, die vor allem am Gesäß und an den Oberschenkeln auftritt. Es sind nahezu ausschließlich Frauen betroffen. Die Prävalenz im mittleren Alter beträgt fast 100 %. Es zeigt sich eine Korrelation des Schweregrades der Cellulite zum Körpergewicht, wobei jedoch auch schlanke Frauen eine ausgeprägte Cellulite aufweisen können. Wahrscheinliche Ursache ist die geschlechtsspezifische Anatomie mit der unterschiedlichen Verteilung und Anordnung der Fettgewebsläppchen und die sie umgebenden Septen des Bindegewebes. Eine Erfolg versprechende Behandlung gibt es nicht.
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