Erworbene Bindegewebserkrankungen

Elastosis colloidalis conglomerata

Kolloidmilien sind nicht mit der nodulären aktinischen Elastose identisch. Zumindest wurde in der Elastika-van-Gieson-Färbung kein elastotisches Material nachgewiesen. Ultrastrukturell findet sich ein eher amorphes Material mit feinen, 2 nm dicken Filamenten, deren biochemische Natur bisher nicht bekannt ist.

Das klinische Bild umfasst multiple, wächserne, gelbliche, 0,2–2 cm große Papeln und Plaques von weicher Konsistenz insbesondere an sonnenexponierter Haut (Abb. 7). Aus diesen lässt sich nach Inzision eine gallertige Masse exprimieren.

Sie umfasst noduläre aktinische Elastose, Adnextumoren und noduläre Amyloidose.

Es zeigt sich eine Atrophie der Epidermis mit massiver Ablagerung von amorphem Material. Die Unterscheidung von der nodulären Amyloidose gelingt in den meisten Fällen durch eine entsprechende Amyloidfärbung (Kongorot). Elektronenmikroskopisch ist die Abgrenzung der Fibrillen des Kolloidmiliums gegenüber den deutlich dickeren Amyloidfibrillen zuverlässiger.

Es kommen Exzision, Kürettage, Dermabrasio und Abtragung mit verschiedenen Lasermodalitäten, wie beispielsweise Erbium:YAG- und CO₂-Laser, in Betracht. Aufgrund der Lokalisation wird eine Assoziation mit UV-Belastung vermutet. Daher werden zusätzlich topische Retinoide wie Tretinoin und konsequenter Sonnenschutz empfohlen.

Papulosis atrophicans maligna, maligne atrophische Papulose

Die Erkrankung ist relativ selten und tritt meist zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf. Es sind zwei Varianten der Erkrankung bekannt: die benigne atrophische Papulose (BAP), die durch eine reine kutane Beteiligung charakterisiert wird, und die maligne atrophische Papulose (MAP), welche mit einer systemischen Beteiligung einhergeht. Ein autosomal-dominanter Erbgang wird angenommen.

Es soll sich um eine Koagulopathie und primäre Dysfunktion der endothelialen Zellen handeln mit einem Thrombus in der tieferen Dermis (Stratum reticulare), welcher zur Muzinablagerung und Ansammlung von mononukleären Zellen führen kann. Erhöhter Fibrinogenspiegel und erhöhte Thrombozytenaggregation wurden im Serum von einzelnen Patienten beobachtet. Vermehrte C5b-9-Ablagerungen wurden weiterhin in den Gefäßen der Haut, des gastrointestinalen Trakts und des Hirns nachgewiesen und könnten auf eine begleitende Vaskulitis hinweisen. Das Vorkommen von tubuloretikulären Aggregaten in endothelialen Zellen wurde mit dem möglichen Vorliegen eines viralen Infekts in Assoziation gebracht.

Die Diagnose der Papulosis atrophicans maligna wird in der Regel klinisch anhand der charakteristischen Hautveränderungen gestellt und histologisch bestätigt. Defekte des Blutgerinnungssystems kommen vor, und sollten durch Thrombophilie-Untersuchungen überprüft werden.

An der Haut entstehen 0,5–1 cm große disseminierte Papeln mit zentraler porzellanweißer Atrophie und teleangiektatischem Randwall besonders am Stamm und an den Armen (Abb. 12). Palmae, Plantae, Kapillitium und Gesicht bleiben ausgespart. Multiple Infarkte des gastrointestinalen Traktes, des Zentralnervensystems und weiterer Organe sind Folgen eines systemischen Befalls und können foudroyant verlaufen. Wichtig ist differenzialdiagnostisch ein Anti-Phospholipid-Syndrom auszuschließen, welches an der Haut ähnliche porzellanartig vernarbende Papeln, schwere Systembeteiligung aufweisen und häufig mit konsequent durchgeführter Antikoagulation lebensrettend behandelt werden kann.

Initial liegen ein superfiziell und tief liegendes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat und Muzinablagerungen vor. Im Verlauf entsteht eine Atrophie der Epidermis, mit sklerotischen Änderungen in der papillären Dermis. Im späteren Stadium findet man eine keilförmige Bindegewebsnekrose. Diese charakteristischen histologischen Merkmale treten nicht immer auf.

Die benigne Form der Krankheit äußert sich nur mit den charakteristischen Hauteffloreszenzen, die jahrelang oder lebenslang ohne Beteiligung der inneren Organe bestehen können. Eine systemische Manifestation kann in vielen Fällen nach einigen Monaten zu schweren Komplikationen führen. Die häufigsten sind Peritonitis, ZNS-Veränderungen mit Meningitis, Enzephalitis, Radikuloneuritis, Myelitis, Augenbeteiligung mit Befall der Augenlider, Konjunktiven, Retina oder Choroidea, Diplopie oder Ophthalmoplegie, Pleuritis und/oder Perikarditis. Die Mortalitätsrate bei systemischer Beteiligung liegt bei 73 %.

Eine wirksame Therapie ist nicht bekannt. Fibrinolytische und immunsuppressive Maßnahmen mit Cyclosporin A, Azathioprin, Cyclophosphamid und Steroiden zeigten keinen Erfolg. Therapieversuche mit Antikoagulanzien und durchblutungsfördernde Medikamente wie Acetylsalicylsäure, Pentoxifyllin, Dipyridamol, Ticlopidin und Heparin haben teilweise und bei einzelnen Fällen einen Rückgang der Hautsymptome erzielen können. Versuche mit dem monoklonalen anti C5-Antikörper Eculizumab sowie mit dem synthetischen Prostaglandin-Analogon Trepostinil zeigten sich in manchen Fällen hoffnungsvoll.

Keloide sind benigne Bindegewebevermehrungen mit erhöhter Synthese von extrazellulären Matrixproteinen der Haut, die nach Verletzung oder auf Grundlage anderer entzündlicher Hautveränderungen entstehen. Im Gegensatz zu hypertrophen Narben dehnen sie sich über die Fläche der ursprünglichen Verletzung hinaus aus (Abb. 13 und 14) (Kap. „Narbentherapie“).

Die exakte Inzidenz von Keloiden und hypertrophen Narben ist ungeklärt. Sie ist allerdings bei dunkelhäutigen ethnischen Gruppen sehr viel höher als bei Kaukasiern und wird mit 5–15 % angegeben. Kinder und Jugendliche sind bevorzugt betroffen; Frauen öfter als Männer. Prädilektionsorte sind Gesicht, Ohren, Hals, oberer Rumpf, insbesondere prästernal und die proximalen Extremitätenabschnitte. Keloide können sowohl einem autosomal-dominanten als auch autosomal-rezessiven Erbgang folgen. Die Inzidenz ist bei Patienten mit anderen Bindegewebserkrankungen wie Ehlers-Danlos-Syndrom und Sklerodermie erhöht.

Keloide stellen eine pathologisch überschießende Wundheilung dar. Sie sind durch Hyperproliferation von Fibroblasten, exzessive Synthese verschiedener Strukturproteine der extrazellulären Matrix, insbesondere der interstitiellen Kollagene, sowie persistierende Entzündung mit einer vermehrten T-Zell-Subpopulation charakterisiert. Dabei handelt es sich um Th2-Zellen mit einem die Kollagensynthese induzierenden Zytokinprofil. Die genaue Ursache ist bisher nicht bekannt, obwohl zahlreiche Wachstumsfaktoren, die ursächlich eine Rolle spielen, vermehrt nachgewiesen wurden. Monozyten/Makrophagen spielen eine besondere Rolle für die Initiierung der Entzündung und Fibrosierung durch Regulation der TGF-β-Signalkaskade in den Fibroblasten. Zudem scheint eine erhöhte genetische Suszeptibilität für Keloide mit Polymorphismen in Genen assoziiert zu sein, die für Proteine des Haupt-Histokompatibilitäts-Komplexes (MHC) und Proteine der TGF-β-Signalkaskade kodieren. Die Loci sind unbekannt.

Keloide entwickeln sich Wochen bis Monate nach dem Trauma. In Operationsnarben sind sie meist wulstartig, oft fingerdick, nach Verbrennung meist plattenartig mit Anteilen unterschiedlicher Härte und Dicke. Ihren Namen haben die Keloide (griechisch: Krebsschere) von den oft krebsscherenartigen Ausläufern an ihren Rändern. Durch den Verlust von Hautrelief, Haare und Talgdrüsen spiegelt die Oberfläche. Frische Keloide sind hellrot, später werden sie braunrot, blassrosa und schließlich alabasterfarben; teilweise treten auch Teleangiektasien auf. Wenn eine gewisse Größe erreicht ist, stagniert das Wachstum, spontane Regressionen sind möglich, unbegrenzte Progredienz ist selten. Sie sind meistens indolent, nur selten druckschmerzhaft, gelegentlich besteht Berührungsempfindlichkeit, Juckreiz oder quälender spontaner Schmerz.

Spontankeloide müssen von Narbenkeloiden abgegrenzt werden. Sie treten prästernal als Folge von Mikrotraumata in Follikulitiden oder vorangegangenen Akne-Effloreszenzen auf. Der Begriff des echten Spontankeloids wird heute nicht mehr akzeptiert.

Das klinische Bild ist typisch. Hypertrophe Narben reichen nicht über die ursprüngliche Verletzung hinaus (Tab. 2).

Die Epidermis ist meist unverändert oder mäßig verschmälert. In frischen Keloiden finden sich zahlreiche Fibroblasten, vermehrt Grundsubstanz, kollagene Fasern sowie Kapillaren und entzündliche Infiltrate. In voll entwickelten Keloiden bilden sich zellarme Knoten mit homogenisierten kollagenen Fasern. Haare, Talg- und Schweißdrüsen atrophieren oder sind zerstört. Die regelmäßige Anordnung des Kollagens wie in normalen Narben ist aufgehoben.

Exzisionen an Prädilektionsstellen bei Patienten um die Pubertät, an unbedeckten Körperstellen und bei familiärer oder ethnischer Disposition erfordern besonders sorgfältige Indikationsstellung. Sie sind der Elektrokautik vorzuziehen. Spannungsfreie Naht und Infektprophylaxe sind wichtig. Fehlendes Auftreten von Keloiden nach einer Probeexzision an einer anderen Körperstelle bietet keine Gewähr, dass in einer anderen Lokalisation ebenfalls kein Keloid auftritt.

Ein Stufenschema wird vorgeschlagen. Als erste Maßnahme werden vielfach Silikongelverbände genannt. Bei entsprechender Lokalisation kann über dem sich entwickelnden Keloid ein fester Druckverband unter Verwendung einer 1–2 cm dicken Schaumstoffkompresse und einer elastischen Klebebinde angelegt werden. Speziell angefertigte Kompressionsbandagen beziehungsweise Kompressionswäsche (pressure garments) erlauben je nach Kompressionsklasse einen Druck von 10–40 mmHg aufrechtzuerhalten. Diese Kompressionsbandagen sollten möglichst bis zur Reifung der Narbe über 1 Jahr täglich angewendet werden. Eine Kombination mit Silikongelen wird empfohlen. Der genaue Wirkmechanismus der in Fallstudien gezeigten Wirksamkeit von Okklusion und Druckverband ist nicht bekannt. Alternativ oder, wenn innerhalb von 3 Monaten kein Ansprechen nachgewiesen werden kann, wird die intraläsionale Glukokortikoidinjektion empfohlen. Das Glukokortikoid kann als Kristallsuspension zum Beispiel als Triamcinolonacetonid injiziert (10 mg/ml alle 3–4 Wochen) oder als Creme und Salben mehrmals täglich aufgetragen werden, dabei zeitweilig unter Okklusivverband. Die Kombination aus Kryotherapie mit der Glukokortikoidinjektion zeitigt überzeugende Erfolge. Dabei wird empfohlen, die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff direkt vor der Glukokortikoidinjektion vorzunehmen. Diese Kombinationstherapie eignet sich nur für kleinere, nicht zu ausgedehnte Keloide. Patienten, die auf intraläsionale Glukokortikoidinjektionen nicht ansprechen, haben ein 50 %iges Risiko eines Rezidivkeloids nach alleiniger operativer Abtragung. Aus diesem Grund sollte bei ihnen die Exzision mit einer nachfolgenden Röntgenweichstrahlenbehandlung kombiniert werden. Es wird davon ausgegangen, dass durch die Röntgenweichstrahlenbehandlung die Genexpression in dermalen Fibroblasten hinsichtlich der Synthese von Proteinen der extrazellulären Matrix beeinflusst wird. Eine Gesamtdosis von 9–15 Gy wird von einigen Autoren empfohlen.

Konservative Maßnahmen zeigen nur wenig Wirksamkeit. Der chirurgischen Exzision folgt meist ein Rezidiv größeren Ausmaßes. Daher ist entsprechende Zurückhaltung angebracht. Nach Entfernung des Keloids kann eine zusätzliche Behandlung mit Kompressen, insbesondere gummielastischer Dauerkompression, Glukokortikoidkristallsuspension oder fraktionierter Röntgenweichstrahlentherapie erfolgen. Die Ergebnisse sind nur in der Hälfte der Fälle befriedigend. Die Kombination von Exzision und Röntgentherapie hat sich insbesondere bei Ohrläppchenkeloiden bewährt. Strahlenschutzmaßnahmen wie Abdeckung der Augen, Schilddrüse und Genitalien sind zu beachten. Bei größeren Keloiden kommt auch Elektronentherapie in Betracht. In randomisierten Studien erwiesen sich intrafokale Interferon-α2b-Injektionen als Erfolg versprechend. Interferon-α2b soll die Kollagensynthese unterdrücken, hat sich klinisch aber nur in Kombination mit Exzision des Keloids und nicht als alleinige Therapie als wirksam erwiesen. Weitere empfohlene Möglichkeiten, die sich in Einzelfällen und/oder in kleineren Serien bewährt haben, sind Kryotherapie, topisch postoperativ Kolchizin für 3 Monate, Einbringen der topisch aufgetragenen Bleomycinlösung (1,5 UI/ml) in das Keloid durch Lanzettenstiche. Ein breites Spektrum von Lasermodalitäten mit Farbstoff-, CO₂-, Nd:YAG-Laser und fraktionierten, nicht abtragenden Lasersystemen findet Anwendung. Vermutlich führt die Gewebserwärmung zum Kollagenremodelling. Der gepulste Farbstofflaser (585) wird als besonders wirksam beschrieben. Eine Kombination verschiedener Therapiemodalitäten mit Druck, intraläsionaler Injektion von Glukokortikoidkristallsuspension und Laser zeigt in kleinen, nicht kontrollierten Fallserien sehr gute Ergebnisse.

Die Therapie von hypertrophen Narben ähnelt der von Keloiden, insbesondere mit Silikongel Okklusion und Druckverbänden. Alternativ kann eine Kombination aus Kryotherapie und Glukokortikoidinjektion benutzt werden. Dabei ist zu beachten, dass sich die hypertrophe Narbe im Rahmen der Zeit innerhalb von 12 Monaten bis zu einigen Jahren zurückbildet. Deshalb sollte eine chirurgische Exzision nur zurückhaltend, und wenn überhaupt, zu einem späteren Zeitpunkt spannungsfrei durchgeführt werden. Zur Behandlung von frischen hypertrophen Narben eignen sich Lasertherapieverfahren, besonders der 585-nm-gepulste Farbstofflaser.

Eine weitere Darstellung der Klinik, Histopathologie und Therapie von hypertrophen Narben und Keloiden findet sich in Kap. „Narbentherapie“.