Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Karin Scharffetter-Kochanek und Evgenia Makrantonaki

Erworbene Bindegewebserkrankungen

Atrophie der Haut trifft für eine Vielzahl von erworbenen Erkrankungen zu und zeigt sich durch unterschiedliche Ausprägungen der Verminderung von Komponenten der extrazellulären Matrix mit folglicher Atrophie der Dermis und sekundär auch der Epidermis und der Subkutis. Die dermale und/oder subkutane Atrophie kann sowohl fokal als auch diffus ausgebildet sein. Dermale Atrophie führt zum ausgeprägten Verlust von Kollagenfibrillen oder zum Verlust von Proteoglykanen und der elastischen Fasern, neben einer Verminderung von Glykoproteinen. Eine alleinige Atrophie der Epidermis ist selten, häufig tritt sie in Kombination mit der dermalen Atrophie auf. Fehlfunktion und Depletion adulter Stammzellen, ein begrenztes proliferatives Potenzial der dermalen Zellen durch Reaktion auf Schädigung und Stress (beispielsweise der UV-Schädigung) sowie Beeinträchtigung der Angiogenese und neurogenen Versorgung tragen zur dermalen Atrophie bei. Die wahrscheinlich stärkste Ausbildung einer Atrophie wird bei der Acrodermatitis chronica atrophicans beobachtet, der Spätphase einer Infektion mit Borrelia burgdorferi.

Erworbene Hautatrophien

Atrophie der Haut trifft für eine Vielzahl von erworbenen Erkrankungen zu und zeigt sich durch unterschiedliche Ausprägungen der Ausdünnung der Haut. Die Atrophie betrifft die Dermis und seltener auch das subkutane Fettgewebe und kann sowohl fokal als auch diffus ausgebildet sein. Dermale Atrophie führt im Allgemeinen zum ausgeprägten Verlust von Kollagenfibrillen oder zum Verlust der Grundsubstanzen, zumal die elastischen Fasern nur einen kleinen Anteil an der gesamten Dermis ausmachen. Wenn die elastischen Fasern vermindert sind, kommt es meist zur Ausbildung von Hernien. Eine alleinige Ausdünnung der Epidermis kann klinisch kaum abgeschätzt werden. Die wahrscheinlich stärkste Ausbildung einer Atrophie wird bei der Acrodermatitis chronica atrophicans beobachtet, der Spätphase einer Infektion mit Borrelia burgdorferi (Kap. „Infektionen: Lyme-Borreliose, Leptospirose und Rückfallfieber“).

Intrinsische Hautalterung

Die häufigste Ursache für Atrophie ist das Altern (Kap. „Dermatologische Grundlagen“). Die Abnahme des dermalen Kollagens, des Elastins und der Grundsubstanzen tragen zur dünneren Dermis bei.

Inanitionsatrophie

Sie entwickelt sich bei chronischen, konsumierenden Erkrankungen wie Tuberkulose, malignen Tumoren, Simmonds-Kachexie (Kap. „Endokrinologische Erkrankungen“) oder im Verlauf von chronischer Unterernährung und stellt sich in erster Linie als Folge eines Schwundes oder fibrösen Umbaus des subkutanen Fettgewebes ein. Die Haut wirkt blass, turgorarm und faltig. Meist ist die Inanitionsatrophie mit diffusem Haarausfall verbunden.
Therapie
Behandlung der Grunderkrankung.

Zug- und Druckatrophie

Sie kommen aus vielfältigen Ursachen vor, beispielsweise unter einem engen Ring oder unter Bruchbandpelotten. Diese Atrophie der Haut umfasst auch die Haarfollikel und kann daher am Kapillitium zu permanenter Alopezie führen, beispielsweise bei Korbträgerinnen. Auch Zugatrophien kommen am Kapillitium vor, so durch Haartrachten mit Zurücktreten der Stirn-Haar-Grenze.

Neurogene Hautatrophien

Störungen des Zentralnervensystems können zu segmentalen Hautatrophien führen, Verletzungen peripherer Nerven zu trophischen Störungen im Versorgungsgebiet. Nicht nur die Haut, auch darunter gelegene Muskeln, Faszien und Knochenteile können atrophieren.

Atrophodermie

Der Begriff umfasst eine Vielzahl nicht verwandter Diagnosen und sagt eigentlich nicht mehr aus als der Begriff Atrophie. Die ausgeprägteste klinische Form der Hautatrophie findet sich bei der Acrodermatitis chronica atrophicans (Kap. „Infektionen: Lyme-Borreliose, Leptospirose und Rückfallfieber“). Die Atrophodermia idiopathica et progressiva (Pierini-Pasini) wird als Unterform der zirkumskripten Sklerodermie in Kap. „Sklerodermie“ erwähnt. Die Gruppe der follikulären Atrophodermien wird in Kap. „Weitere Verhornungsstörungen“ näher beschrieben.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist unklar. Eine genetische Prädisposition wird vermutet, obwohl es auch viele sporadische Fälle gibt. Diskutiert wird eine Entstehung aufgrund von follikulären Keratosen mit Atrophie durch Druck oder im Anschluss an eine follikuläre Entzündung bei Akne oder Follikulitis.
Klinik
Die typischen Läsionen sind flache, scharf umschriebene, streifige, wurmstichartige Einsenkungen, Haare sind aufgrund der Vernarbung nicht mehr vorhanden. Diese Veränderungen werden als Atrophodermia vermiculata bezeichnet (Abb. 1). Stellt sich der Patient in einer frühen Phase der Erkrankung vor, geht häufig die Diagnose eines Ulerythema ophryogenes, einer Keratosis pilaris oder einer follikulären Entzündung voraus. Bei Akne-Patienten werden diese atrophischen Läsionen auch als perifollikuläre Elastolyse bezeichnet.
Follikuläre Atrophie ist außerdem ein Teilsymptom verschiedener seltener Syndrome, wie Chondrodysplasia punctata Typ Conradi-Hünermann-Happle (Kap. „Ichthyosen“), CHILD-Syndrom (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“), Basex-, Rombo- und Nicolau-Balus-Syndrom (Kap. „Basalzellkarzinom“).
Histopathologie
Es werden verbreiterte Follikel mit dünner Epithelschicht und perifollikuläre trichter- oder muldenförmige Narben gefunden. Gelegentlich besteht ein follikulärer Pfropf. Die Histologie hilft nicht bei der Unterscheidung der klinischen Varianten.
Therapie
Dermabrasio oder Laser-Resurfacing kommen infrage.

Erworbene Erkrankungen des elastischen Bindegewebes

Hierunter versteht man Krankheitsbilder, die mit quantitativen und qualitativen Veränderungen des Elastinmoleküls beziehungsweise der dazugehörigen mikrofibrillären Komponente (Fibrillin-1 und -2) einhergehen.

Anetodermie

Synonym
Dermatitis atrophicans maculosa
Ätiopathogenese
Unter Anetodermien (griechisch anetos: schlaff) versteht man primäre makulöse Hautatrophien. Man unterscheidet primäre (idiopathische) Anetodermien von sekundären nach entzündlichen Erkrankungen oder durch Druck durch einen Tumor wie Pilomatrixom. Eine Assoziation von Anetodermien mit Autoimmunkrankheiten (latente Thyreoiditis, Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Antiphospholipid-Syndrom), B-Zell- und Hodgkin-Lymphom sowie mit HIV, Morbus Wilson und dem Reed-Syndrom wurde in der Literatur beschrieben.
Mögliche Ursachen umfassen fehlregulierte Elastinsynthese, unkontrollierte Freisetzung und Aktivierung von Elastasen und anderen Serin- oder Matrix-Metalloproteasen aus Entzündungszellen oder Phagozytose elastischer Fasern.
Epidemiologie
Die genaue Inzidenz ist unbekannt. Allerdings sind sekundäre Anetodermien häufiger als primäre. Eine seltene familiäre Form wurde bisher nur bei sieben Familien beschrieben. Der Erbgang ist nicht einheitlich. Anetodermien können in jedem Alter auftreten, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen der 2. und 4. Lebensdekade.
Klinik
Es handelt sich um rundliche oder ovale, scharf begrenzte dermale Atrophien mit vollständigem Verlust der elastischen Fasern im betroffenen Bereich. Dort ist die Haut zigarettenpapierartig fältelbar oder durch Druck des darunter liegenden Fettgewebes hernienartig vorgewölbt.
Anetodermien lassen sich nach ihrem klinischen Bild in drei Typen einteilen. Allerdings stellte sich in letzter Zeit immer wieder die Frage, ob es sich tatsächlich um unterschiedliche Erkrankungen oder lediglich um verschiedene Phasen ein und derselben Krankheit handelt. Die verschiedenen Erscheinungsformen können auch gleichzeitig auftreten. Nach schubweisem Auftreten bleiben die umschriebenen Anetodermieherde gewöhnlich relativ begrenzt und irreversibel bestehen.
Anetodermie Typ Jadassohn
(Jadassohn 1892) Den weißlich oder rötlich umschriebenen Atrophieherden geht ein entzündliches Stadium mit Rötung und Schwellung voraus (Anetodermia erythematosa). Histologisch sind Ödem, perivaskuläre sowie periadnexielle lymphozytäre Infiltrate mit Plasmazellen, neutrophilen Granulozyten, Histiozyten und Riesenzellen nachweisbar. Typische Folgen sind Fragmentierung und Verschwinden von elastischen Fasern in den Herden.
Anetodermie Typ Pellizzarri
(Pellizzari 1884) Bei dieser sehr seltenen Form findet man ein urtikarielles Vorstadium, das wochenlang bestehen kann. Die Atrophieherde können zu größeren Arealen konfluieren. Auch bullöse Veränderungen werden gelegentlich beobachtet und als Typ Alexander (1904) abgetrennt.
Anetodermie Typ Schweninger-Buzzi
(Schweninger und Buzzi 1881) Ein entzündliches Vorstadium ist nicht erkennbar. Scheinbar spontan entwickeln sich oft zahlreiche, meist über den Rumpf ausgestreute, scharf begrenzte, rundliche, weißbläuliche Atrophieherde von 1–2 cm Durchmesser (Abb. 2).
Differenzialdiagnose
Cutis laxa, fokale dermale Hypoplasie (Goltz-Gorlin-Syndrom), Lichen sclerosus et atrophicus, Morphea, atrophische Narben nach Lichen ruber, Urtikaria, Neurofibrome, Naevus lipomatosus superficialis sind differenzialdiagnostisch zu bedenken.
Therapie
Für das entzündliche Stadium wird ausschließlich bei Nachweis einer vorangegangenen Borrelien-Infektion Penicillin in gleicher Dosierung wie bei Sklerodermie empfohlen. Zudem wurde Colchicin im entzündlichen, neutrophilenreichen Stadium erfolgreich eingesetzt. Das atrophische Stadium ist therapeutisch schwierig zu beeinflussen. Entsprechend den Parallelen zu Striae distensae mit Fehlen der Elastinmoleküle und den in Studien nachgewiesenen Erfolgen mit Tretinoin ist eine topische Therapie mit Retinoiden gerechtfertigt. Eine Verbesserung des klinischen Bildes durch eine lokale Zunahme der elastischen Fasern in der Dermis wurde mit gepulstem Farbstofflaser in Kombination mit nichtablativen Laserverfahren beschrieben.

Striae distensae

Synonyme
Striae atrophicae , Schwangerschaftsstreifen
Epidemiologie
Sie treten in der Pubertät (bei Mädchen 70 %, bei Jungen 40 %), in der Schwangerschaft (90 %, meist ab 6. Monat), bei Morbus Cushing, nach innerlicher oder äußerlicher Glukokortikoidanwendung (Steroidstriae) und bei rascher Gewichtszunahme auf.
Ätiopathogenese
Als Ursachen werden starke Dehnung der Haut durch Schwangerschaft oder rasche Gewichts- oder Muskelzunahme oder eine Induktion durch Glukokortikoide (endogen bei Morbus Cushing oder systemische Glukokortikoidtherapie) angesehen. Häufig ist eine eindeutige Ursachenabgrenzung nicht möglich, weil es auch in der Schwangerschaft zur hormonellen Umstellung kommt oder bei Gewichthebern zur Glukokortikoideinnahme.
Klinik
Die zunächst kosmetisch erheblich störenden blauroten Streifen werden allmählich gelblich-weißlich bis hautfarben und sind dann weniger auffällig. Prädilektionsstellen sind Mammae, Hüften und Abdomen (Abb. 3).
Es sind Variationen von Striae beschrieben:
  • Stria migrans (Shelley und Cohen 1964). Die Autoren beschreiben eine einzelne Stria, die über den Oberschenkel eines Jugendlichen verläuft und eher an Länge als an Breite zunimmt. Dasselbe Phänomen wurde nach Anwendung von topischen Glukokortikoiden beobachtet. Insgesamt ist das Auftreten recht selten.
  • Transverse Striae (Burket et al. 1989). Diese Striae werden im unteren Bereich des Rückens gefunden und sind horizontal ausgerichtet. In einigen Fällen zeigen sie vermehrtes Elastin. Sie wurden auch als linear fokale Elastose bezeichnet.
Histopathologie
Die Epidermis ist dünn, das dermale Bindegewebe wirkt homogenisiert. Die elastischen Fasern sind fast völlig verschwunden und am Rand der Striae kolbig aufgetrieben oder zusammengerollt. Die mikrofibrilläre Komponente der Fibrilline ist deutlich vermindert, während Glykosaminoglykane vermehrt sind. Bei der linearen fokalen Elastose, die als keloidale Reparatur von Striae distensae beschrieben wurde, finden sich fokal desorganisierte, verklumpte elastische Fasern.
Therapie
Eine effektive Prophylaxe ist nicht bekannt. Ein Therapieversuch mit Retinoiden, welche in verschiedenen, teils kontrollierten Studien Besserung erbrachten, ist möglich. Zudem wurden Verbesserungen des kosmetischen Ergebnisses durch fraktionale Lasertherapie beschrieben. Hierbei werden mikroskopisch kleine thermische Schädigungszonen in der Haut induziert, die von gesundem, nicht behandeltem Gewebe umgeben sind und entsprechend rasch reepithelialisieren und abheilen. Durch die thermische Schädigung kommt es zur verstärkten Kollagenneusynthese.

Elastolysis acquisita mediodermalis

(Shelley und Wood 1977)
Synonym
Mid-dermal elastolysis
Epidemiologie
Die seltene Erkrankung ist wahrscheinlich häufiger als bisher beschrieben. Bekannt ist sie ausschließlich bei Kaukasiern, hauptsächlich bei Frauen im mittleren Alter.
Ätiopathogenese
Sie ist unbekannt. Eine langsam verlaufende, subklinische zelluläre Entzündung unklarer Ursache scheint zu einem vollständigen Verlust der elastischen Fasern, nicht jedoch der assoziierten mikrofibrillären Komponente Fibrillin, im mittleren Korium zu führen, während die subepidermalen und in der retikulären Dermis gelegenen elastischen Fasern unverändert bleiben.
Klinik
Symptomlos kommt es bilateral zumeist am Abdomen und an den Armen oder Beinen zu scharf begrenzten, teilweise diskret geröteten, bis zu handtellergroßen Herden, die zur Konfluenz neigen (Abb. 4). Eine feine zigarettenpapierartige Hautfältelung, deren Verlauf den Spaltlinien entspricht, und 3–5 mm große, weiche, leicht erhabene und follikulär gebundene Papeln mit Neigung zur Konfluenz werden beobachtet.
Über Monate nimmt die herdförmige Fältelung am Abdomen, Rücken und Oberarmen zu. Häufig sind Gesicht, Brust und Gesäß ausgespart. Nach einigen Monaten entsteht ein stabiles Bild.
Klinisch werden drei Typen unterschieden:
  • Typ I: Abgegrenzte symmetrisch verteilte feine Fältelung
  • Typ II: Perifollikuläre Papel, dem Bild der peau d‘orange ähnlich
  • Typ III: Persistierendes retikuläres Erythem, meist den oberen Stamm betreffend
Differenzialdiagnose
Zu unterscheiden sind Anetodermien, symptomatische Dermatochalasis, Cutis laxa acquisita.
Histopathologie
Die Elastika fehlt bandförmig im mittleren Korium, die elastischen Fasern im Stratum papillare und unteren Stratum reticulare bleiben unverändert erhalten. Gelegentlich findet sich perivaskulär ein diskretes lymphohistiozytäres Infiltrat.
Therapie
Es wird äußerlich mit Retinoiden oder initial Glukokortikoiden behandelt, jedoch nicht länger als 3 Wochen. Hochpotenter Sonnenschutz im gesamten UV-Spektrum wird empfohlen, um eine zusätzliche Aktivierung von elastolytischen Matrix-Metalloproteasen zu vermeiden.

Piezogene Knötchen

(Shelley und Rawnsley 1968)
Synonym
Multiple Fettgewebehernien
Epidemiologie
Piezogene Knötchen treten zwischen dem 11. und 60. Lebensjahr auf, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Sie kommen je nach Untersucher bei 20–75 % der untersuchten Probanden vor und sind nur selten schmerzhaft.
Ätiopathogenese
Durch den Druck und die histologisch nachgewiesenen fragmentierten elastischen Fasern kommt es zumeist im Fersenbereich zu kleinen Fettgewebehernien, die die darüber liegende Haut kalottenförmig vorwölben. Erhöhtem Druck bei Übergewicht oder belastenden Sportarten wie Tennis oder Squash kommt eine wichtige Bedeutung zu. Bindegewebserkrankungen, wie das Ehlers-Danlos-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom und Autoimmunkrankheiten sowie rheumatoide Arthritis, wurden in Zusammenhang mit dem Auftreten von piezogenen Knötchen gebracht. Darüber hinaus wurde eine Assoziation mit Herzkrankheiten, unter anderem Mitralinsuffizienz und pulmonale Hypertonie, beschrieben.
Klinik
Es finden sich häufig bilateral zahlreiche hautfarbene bis gelbliche, durch den Druck des Stehens sich hervorwölbende, bis zu 5 mm große Knötchen und Papeln entlang der lateralen und medialen Fußkanten (Abb. 5). Sie sind im Stehen von fester Konsistenz und verschwinden, sobald sich der Proband hinlegt und es so zur Druckentlastung kommt. Nur sehr selten wird über schmerzhafte piezogene Knötchen geklagt.
Differenzialdiagnose
Neurogene und ekkrine Tumoren sind auszuschließen, insbesondere dann, wenn es sich um schmerzhafte Knötchen handelt. Das Verschwinden der Knötchen im Liegen oder bei Druckentlastung führen zur eindeutigen Diagnose.
Histopathologie
Gewebebiopsien zeigen subkutanes Fettgewebe im Bereich der retikularen und papillaren Dermis. Die bindegewebige Septierung des Fettgewebes ist gestört und führt daher zur Protrusion der Fettzellen bei Druckbelastung.
Therapie
Sie ist nicht erforderlich, Aufklärung genügt. Bei Schmerzhaftigkeit kommt die Exzision mit Subkutannaht in Betracht.

Weiße fibröse Papulose

(Shimizu et al. 1985)
Synonyme
Pseudoxanthoma elasticum-ähnliche papilläre dermale Elastolyse (Rongioletti und Rebora 1992), Fibroelastolytische Papulose (Balus et al. 1997)
Ätiopathogenese und Klinik
Während diese Erkrankung zuerst nur bei Japanern beschrieben war, wurde sie zwischenzeitlich auch in anderen Ethnien beschrieben. Die Ursache ist unbekannt, wahrscheinlich ist eine alterungsassoziierte Entstehung. Die Patienten sind typischerweise im Erwachsenenalter und haben zahlreiche kleine weiße Papeln im Nacken. Unter Umständen konfluieren die Papeln zu Plaques, teilweise mit gelblichem Farbton. Die Läsionen können den Haaransatz überschreiten und sich bis in die Achseln und supraklavikulär ausbreiten.
Mikroskopisch fallen Fibrose und Homogenisierung der Kollagenfasern in der papillären Dermis auf. Zudem kommt es zu einem Verlust von feinen elastischen Fasern in der retikulären Dermis. Es besteht keine Verbindung zum Pseudoxanthoma elasticum.
Die papuläre Elastorrhexis kann klinisch sehr ähnlich sein, tritt jedoch bei jüngeren Menschen auf und stellt wahrscheinlich eine Variante eines Bindegewebsnävus dar.
Therapie
Einzelne Papeln können exzidiert werden, ansonsten kommt Laser-Resurfacing infrage.

Akrokeratoelastoidosen

Bei einigen vermutlich pathogenetisch unterschiedlichen Erkrankungen wurden ähnliche klinische Charakteristika beobachtet. Diese umfassen das Auftreten von Papeln, Knötchen und Plaques am Übergang der Palmae (Plantae) zur Streckseite von Händen und Füßen (Abb. 6). Die Einteilung basiert auf histologischen Kriterien.

Akrokeratoelastoidosis Costa

(Costa 1953)
Sie wurde in Südamerika erstmals beschrieben und kommt dort gehäuft vor. Zumindest in einigen Fällen liegt autosomal-dominante Vererbung vor. An Händen und Füßen am Übergang der Palmae (Plantae) zu den dorsalen Streckseiten finden sich aggregiert stehende, bis 3 mm große, oft diskret genabelte Papeln. Deren Oberfläche ist häufig hyperkeratotisch. Die mikroskopisch massive Ablagerung von elastotischem Material macht eine chronische Sonnenschädigung ursächlich sehr wahrscheinlich. Die Keratoelastoidosis marginalis (Kocsard 1965) stellt eine Sonderform des klinischen Spektrums der Akrokeratoelastoidosis Costa dar und zeichnet sich durch größere Plaques mit der Tendenz zur Kalzifizierung aus.
Therapie
Sie ist nicht möglich. Eventuell können topisch Keratolytika angewendet werden.

Fokale akrale Hyperkeratose

(Dowd et al. 1983)
Diese Erkrankung ist klinisch identisch mit der Akrokeratoelastoidosis Costa. Sie tritt sporadisch oder mit autosomal-dominantem Erbgang auf. Histologisch zeichnet sie sich durch eine Orthohyperkeratose mit Schlüssel-förmig eingesunkener atrophischer Epidermis aus. Wesentliches Unterscheidungskriterium gegenüber der Akrokeratoelastoidosis Costa ist die fehlende Veränderung der elastischen Fasern.

Kolloidmilium

(Wagner 1866)
Synonym
Elastosis colloidalis conglomerata
Ätiopathogenese
Kolloidmilien sind nicht mit der nodulären aktinischen Elastose identisch. Zumindest wurde in der Elastika-van-Gieson-Färbung kein elastotisches Material nachgewiesen. Ultrastrukturell findet sich ein eher amorphes Material mit feinen, 2 nm dicken Filamenten, deren biochemische Natur bisher nicht bekannt ist.
Klinik
Das klinische Bild umfasst multiple, wächserne, gelbliche, 0,2–2 cm große Papeln und Plaques von weicher Konsistenz insbesondere an sonnenexponierter Haut (Abb. 7). Aus diesen lässt sich nach Inzision eine gallertige Masse exprimieren.
Differenzialdiagnose
Sie umfasst noduläre aktinische Elastose, Adnextumoren und noduläre Amyloidose.
Histopathologie
Es zeigt sich eine Atrophie der Epidermis mit massiver Ablagerung von amorphem Material. Die Unterscheidung von der nodulären Amyloidose gelingt in den meisten Fällen durch eine entsprechende Amyloidfärbung (Kongorot). Elektronenmikroskopisch ist die Abgrenzung der Fibrillen des Kolloidmiliums gegenüber den deutlich dickeren Amyloidfibrillen zuverlässiger.
Therapie
Es kommen Exzision, Kürettage, Dermabrasio und Abtragung mit verschiedenen Lasermodalitäten, wie beispielsweise Erbium:YAG- und CO2-Laser, in Betracht. Aufgrund der Lokalisation wird eine Assoziation mit UV-Belastung vermutet. Daher werden zusätzlich topische Retinoide wie Tretinoin und konsequenter Sonnenschutz empfohlen.

Juveniles Kolloidmilium

(Woolridge und Frerichs 1960)
Diese sehr seltene Erkrankung lässt sich pathogenetisch von der adulten Form des Kolloidmiliums abgrenzen. Der Erbgang ist vermutlich autosomal-rezessiv. Es treten wächserne, gelblich-braune Papeln an Nasenrücken, Oberlippe und Jochbogen auf. Manchmal sind auch Hals und Hände betroffen. Gegenüber der adulten Form lässt sich die juvenile Form durch das Fehlen des sonnengeschädigten Bindegewebes und durch die mit 8–10 nm viel dickeren Fibrillen abgrenzen. Diese stellen möglicherweise degenerierte Keratinfilamente dar.

Perforierende Dermatosen

Es existieren zahlreiche, pathogenetisch unabhängige Dermatosen, die mit einem Defekt der Epidermis oder des Follikelepithels sowie mit Ausschleusung von Kollagen oder elastischen Fasern einhergehen. Diese werden als perforierende Dermatosen zusammengefasst (Tab. 1). Ihnen allen ist die transepidermale Elimination von pathologisch veränderten dermalen Fasern gemeinsam, wobei nicht immer eine Perforation von innen nach außen stattfindet, sondern in den meisten Fällen ein Trauma von außen das Austreten des dermalen Gewebes ermöglicht.
Tab. 1
Perforierende Dermatosen
Erkrankung
Klinik
Histologie
Elastosis perforans serpiginosa
Anulär gruppierte Papeln mit fest haftenden Keratosen
Elastische Fasern werden transepidermal ausgeschleust
Reaktive perforierende Kollagenose
Gruppiert oder linear stehende Papeln mit krustösen, teils genabelten Hornpfropfen, Koebner-Phänomen häufig
Irreguläre epidermale Akanthose, basophil degeneriertes Bindegewebe mit transepidermaler Ausschleusung von fragmentierten Kollagenfasern, elastischen Fasern, Neutrophilendebris und keratotischem Material
Perforierende Follikulitis
Follikulär gebundene Papeln mit Entzündung
Dilatierte Follikel mit zellulär zerstörten Follikelwänden und einem Pfropf aus keratotischem Material sowie degenerierten neutrophilen Granulozyten
Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (Morbus Kyrle)
Zahlreiche, stark juckende hyperkeratotische Knoten, häufig mit Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen assoziiert
Häufig Charakteristika der perforierenden Follikulitis und der Prurigo nodularis, gelegentlich fehlen Follikelstrukturen vollständig
Perforierendes Granuloma anulare
Hautfarbene oder erythematöse, krustös bis keratotisch genabelte Papeln
Transepidermale Ausschleusung von degenerierten Kollagenfasern neben Palisadengranulomen und fokal degeneriertem Kollagen
Perforierendes Pseudoxanthom
Periumbilikal auftretende genabelte Papeln mit zentralem, keratotischem Material bei Afroamerikanern
Kalzifikation der elastischen Fasern, unspezifische Kalkablagerungen mit transepidermaler Elimination
Als Prototyp einer perforierenden Dermatose gilt die Elastosis perforans serpiginosa. Unumstritten ist die Möglichkeit einer transepidermalen Elimination bei Granuloma anulare (Kap. „Granulomatöse Erkrankungen“) sowie Pseudoxanthoma elasticum (Kap. „Hereditäre Bindegewebserkrankungen“). Ähnliche Veränderungen, die sekundär perforierenden Dermatosen, können aber auch bei nekrobiotischem Xanthogranulom, Necrobiosis lipoidica, perforierenden Rheumaknoten, Chondrodermatitis nodularis chronica helicis und anderen Dermatosen auftreten. Ebenso neigt jegliche Kalzifizierung in der Dermis zur Perforation, insbesondere die Kalzinose beim CREST-Syndrom (Kap. „Sklerodermie“).
Auch wenn im Folgenden reaktive perforierende Kollagenose, perforierende Follikulitis und Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans einzeln abgehandelt werden, gibt es fließende Übergänge. Diese ähneln alle verschiedenen Stadien der Prurigo nodularis (Kap. „Pruritus und Prurigo“), welche häufig bei chronischer Nierenerkrankung auftritt. Bei Biopsien findet man in diesen Fällen oft eine Perforation, was als Morbus Kyrle oder perforierende Follikulitis bezeichnet wird. Im angloamerikanischen Sprachraum wird dies alles unter dem Begriff perforating disease of uremia zusammengefasst.

Elastosis perforans serpiginosa

(Lutz 1953; Miescher 1955)
Synonyme
Miescher Elastoma verruciforme, Elastoma intrapapillare perforans verruciforme [Miescher], Keratosis follicularis serpiginosa [Lutz], perforierendes Elastom
Epidemiologie
Die sehr seltene Erkrankung beginnt meist in der Jugend, sehr selten nach dem 40. Lebensjahr. Es besteht Androtropie.
Ätiopathogenese
Bei dieser reaktiven Dermatose wird elastisches Fasermaterial durch die Epidermis nach außen eliminiert. Sie kommt entweder eigenständig oder bei genetisch determinierten Alterungssyndromen, wie Down-Syndrom (50 %), mit Penicillamin behandeltem Morbus Wilson (30 %) und anderen Bindegewebserkrankungen (20 %) vor, wie Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom, Pseudoxanthoma elasticum oder Osteogenesis imperfecta.
Klinik
Prädilektionsstellen sind Nacken, Hals, Wangen und Extremitäten. Man findet anuläre, zirkuläre oder leistenförmige Herde mit peripherer Ausbreitung und zentraler Abheilungstendenz (Abb. 8). Sie bestehen aus eng aneinander stehenden, harten, keratotischen oder verruziformen, entzündlichen, 2–5 mm großen Papeln. Die Erkrankung verläuft meist über Jahre. Spontane Remissionen unter zarter, netzförmiger Atrophie sind möglich. Nicht selten, besonders nach aktiven therapeutischen Eingriffen, kommt es zu Keloiden.
Differenzialdiagnose
An alle perforierenden Dermatosen sowie Porokeratosis Mibelli und perforierendes Granuloma anulare ist zu denken. Eine histologische Abklärung wird empfohlen.
Histopathologie
Elastikaartiges Material wird transepidermal, häufig peri- oder transfollikulär angeordnet, ausgeschleust. Reaktiv kommt es zur akanthotisch-hyperkeratotischen Epidermisverdickung.
Therapie
Kosmetisch störende Veränderungen können im Gesunden exzidiert oder kürettiert werden. Auch Kryotherapie hat in einzelnen Fällen zu günstigen Ergebnissen geführt. Glukokortikoide können okklusiv oder intrafokal versucht werden. Über die Abtragung mit CO2-Laser wurde kasuistisch berichtet. Wegen Keloidneigung ist vorsichtiges Vorgehen empfohlen.

Reaktive perforierende Kollagenose

(Laugier und Woringer 1963; Mehregan et al. 1967)
Synonym
Reaktive perforierende Dermatose
Ätiopathogenese
Es handelt es sich um eine Reaktion auf durch externes Trauma entstandene Wunden. Die Unterscheidung in eine familiäre und eine erworbene Form ist historisch, aber nicht nachgewiesen. Häufig spielen Juckreiz und nachfolgende Exkoriationen eine Rolle. Vermutlich kommt Letzteren als initialem Ereignis eine wesentliche Bedeutung zu. Bei der transepidermalen Elimination von Strukturproteinen scheinen auch proteolytische Enzyme wie Matrix-Metalloproteasen und/oder Serinproteasen eine wichtige Rolle zu spielen. Vermutlich sind diese Enzyme beim Abbau von Strukturproteinen der Basalmembran der epidermalen Junktionszone bedeutsam. Möglicherweise spielen Modifikationen von Zuckerseitenketten an extrazellulären Matrix-Proteinen, wie Kollagen I und III, eine wichtige Rolle. So konnte experimentell gezeigt werden, dass es über modifizierte Zuckerseitenketten zur terminalen Differenzierung von Keratinozyten und zur verstärkten Expression von Metalloproteasen in der Epidermis kommt. Über diesen Mechanismus könnte sowohl die transepidermale Elimination als auch das gehäufte Auftreten der Erkrankung bei Patienten mit Diabetes mellitus und Nierenerkrankungen erklärt werden.
Klinik
Die meist 1–2 mm großen, hautfarbenen, keratotischen Papeln stehen entweder einzeln oder linear und kommen besonders an Streckseiten von Händen, Ellenbogen und Knien vor (Abb. 9). Sie wachsen langsam und können dann eine Eindellung mit einem harten, fest haftenden keratotischen Pfropf zeigen. Spontanes Abheilen erfolgt nach 2–6 Wochen unter Hinterlassen von hypopigmentierten Flecken. Eine solitäre Form wird auch als Collagenoma perforans verruciforme bezeichnet.
Differenzialdiagnose
Andere perforierende Dermatosen, Calcinosis cutis, perforierendes Osteom, Molluscum contagiosum sind zu unterscheiden.
Histopathologie
Es liegt eine chronische Entzündung mit basophiler Degeneration des kollagenen Bindegewebes vor, das durch die Epidermis mit keratotischem Material und zahlreichen neutrophilen Granulozyten ausgeschleust wird.
Therapie
Möglich sind topische Anwendung von Glukokortikoiden, orale Einnahme von Allopurinol, PUVA oder Bade-PUVA, auch in Kombination mit Retinoiden. Fototherapie mit UVB kommt in Betracht. Über die Abtragung mit CO2-Laser wurde kasuistisch berichtet.

Perforierende Follikulitis

(Mehregan und Coskey 1968)
Epidemiologie
Diese seltene Erkrankung kommt bei beiden Geschlechtern gleich häufig vor, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Die Hauptursachen sind chronische Nierenerkrankung oder Trauma.
Ätiopathogenese
Bei jeder Follikulitis kommt es zur Schädigung des Follikelepithels. Daher ist es nicht verwunderlich, dass bei chronischer Follikulitis dermaler Debris transepidermal ausgeschleust werden kann.
Klinik
Die perforierende Follikulitis ist durch 2–8 mm große keratotische, follikulär gebundene, erythematöse Papeln gekennzeichnet, die vorwiegend am unteren Rücken und an behaarten Bereichen der Extremitäten vorkommen.
Histopathologie
Es liegen aufgeweitete Follikelinfundibuli vor, die mit nekrotischem Debris zugrunde gegangener Entzündungszellen sowie ortho- oder parakeratotisch verhornendem Keratin ausgefüllt sind. Im Infundibulum finden sich eine oder mehrere Perforationen und gelegentlich ein aufgerolltes Haar.
Therapie
Gegen den Juckreiz und sekundäre Impetiginisation gerichtete topische Maßnahmen sind indiziert.

Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans

(Kyrle 1916)
Synonym
Morbus Kyrle
Ätiopathogenese
Entsprechend der Erstbeschreibung von Kyrle wurde diese Erkrankung wegen der Anwesenheit von hyperortho- und parakeratotischem Material als Verhornungsstörung angesehen. Die Eigenständigkeit dieser Entität wird heute angezweifelt. Analogien zu Prurigo nodularis bei Niereninsuffizienz werden gesehen.
Klinik
Es finden sich weitgehend an den Beinen lokalisierte, isoliert stehende, gelegentlich auch gruppierte follikuläre Papeln mit fest aufsitzenden keratotischen Auflagerungen (Abb. 10).
Differenzialdiagnose
Perforierende Dermatosen sind abzugrenzen. Die Hyperkeratosis lenticularis perstans (Morbus Flegel) zeichnet sich durch nicht juckende, akral betonte, kleinere und flachere Hyperkeratosen aus.
Histopathologie
Charakteristisches Merkmal ist das ortho- und parahyperkeratotische Material in aufgeweiteten Follikelinfundibula oder Epidermisinvaginationen. Wegen der chronischen Veränderungen ist nicht immer ein Haarfollikel zu sehen. Zusätzlich werden Dyskeratosen, reaktive epidermale Hyperplasie und chronische Entzündung in der subepidermal liegenden papillaren Dermis beobachtet, häufig mit Ansammlungen von teils zugrunde gegangenen neutrophilen Granulozyten.
Therapie
Aufgrund der meist vorliegenden Nierenerkrankung steht die Therapie des nephrogenen Pruritus im Vordergrund. Lokale Retinoide, UVB-Behandlung oder Aktivkohle sind oft hilfreich. Auch systemische Retinoide, PUVA- oder Bade-PUVA-Therapie wurden beschrieben.

Fibrosierende Bindegewebserkrankungen

Morbus Dupuytren

(Platter 1614; Dupuytren 1831)
Synonyme
Aponeurosis fibrosa palmaris, Palmarfibromatose, Dupuytren-Fingerkontraktur
Epidemiologie
Es handelt sich um eine Erkrankung des mittleren Lebensalters. Die Prävalenz liegt in den westlichen Industriestaaten bei 1–17 % und ist in Irland und Frankreich am höchsten. Ein variabler autosomal-dominanter Erbgang mit häufigerer Manifestation bei Männern im Vergleich zu Frauen zeichnet sich ab. Neuere Daten legen eine Assoziation mit den Chromosomen 6, 11 und 16 nahe. Es ist wahrscheinlich, dass mehrere Gene an der Entwicklung des Morbus Dupuytren beteiligt sind. Die Beziehung zu Alkoholismus wird epidemiologisch gestützt.
Ätiopathogenese
Es kommt zur Beugekontraktur eines oder mehrerer Finger durch knotige Verdickung und Schrumpfung der Palmaraponeurose. Außer der genetischen Disposition und dem Geschlecht spielen vermehrt gebildete Sauerstoffradikale und Wachstumsfaktoren bei der Proliferation von Fibroblasten, deren Differenzierung zu kontraktilen Myofibroblasten und die gesteigerte Matrixsynthese eine zentrale Rolle. Zudem stellt vermutlich das onkofetale glykosylierte Fibronektin einen kausalen Faktor bei der übermäßigen Proliferation der Myofibroblasten dar. Durch Umwandlung der Fibroblasten in kontraktile Myofibroblasten und vermutlich auch durch deren gestörte Apoptose kommt es im Krankheitsverlauf zu Kontrakturen.
Klinik
Vier Schweregrade werden unterschieden:
  • Grad I: Umschriebene palpable Knoten an den Palmaraponeurosen, meist in der Hohlhand im Verlauf des IV. Fingerstrahls
  • Grad II: Beginnende Kontraktur der Palmaraponeurose mit geringgradiger Behinderung der Fingerstreckung im Grundgelenk
  • Grad III: Streckbehinderung im Mittelgelenk oder am Daumen im Grundgelenk
  • Grad IV: Beugekontraktur >135°
Der Beginn liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Meist sind zuerst der 4. und 5. Finger betroffen. Während zunächst nur eine geringe Streckhemmung besteht, liegen die Finger schließlich nach schubweiser Verschlimmerung in stärkster Beugestellung in die Mittelhand eingeschlagen, die Haut ist eingezogen und mit der Aponeurose verbacken, Parästhesien und Schmerzen kommen hinzu (Abb. 11). Man sieht und fühlt die derben vorgebuckelten Stränge, die beim Versuch der Fingerstreckung deutlich hervortreten. In schweren Fällen ist im Endstadium die Greiffunktion der Hände kaum noch auszuüben. Sekundäre Intertrigo, auch Candida-Intertrigo, ist in den Hautfalten der beugekontrahierten Finger möglich.
Je nach Untersucher kommen in etwa 5 % Kombinationen mit Plantarfibromatose (Morbus Ledderhose), Induratio penis plastica (Morbus Peyronie) und Fibrosis mammae virilis vor. Zudem wurde vermehrt gemeinsames Auftreten mit Keloiden, Fingerknöchelpolstern, Leberzirrhose oder Periarthritis humeroscapularis beobachtet.
Histopathologie
Im Frühstadium bestehen Knoten mit proliferierenden Fibroblasten im subkutanen Bindegewebe und in der Dermis, die an Fibrosarkome erinnern können, im fortgeschrittenen Stadium fibroblastenarme Fibrose der Palmaraponeurose mit Vermehrung des interstitiellen fibrillären Kollagens Typ III. Ultrastrukturell und immunhistologisch werden kontraktile für α-smooth-muscle-Aktin positive Myofibroblasten nachgewiesen.
Therapie
In Frühstadien mit palpablen Knoten ohne Kontraktur oder sehr diskreten Streckhemmungen von nur 5 % ist die Strahlentherapie der Dupuytren-Kontraktur auch langfristig eine effektive Methode. Die Dosierung beträgt an zwei aufeinander folgenden Tagen je 4 Gy mit Wiederholung in 8- bis 10-wöchigen Intervallen bis zur Gesamtdosis von 24 Gy. Bei Therapieversagern in diesen Frühstadien kann auch nach Radiotherapie problemlos operiert werden. Bei deutlichen Funktionsstörungen ist eine chirurgische Intervention mit Entfernung der Palmaraponeurose (Fasziotomie mit Vollhauttransplantation, Z-Plastik oder sekundärer Granulation) indiziert. Durch Injektion der aus Clostridium histolyticum isolierten Kollagenase konnte eine deutliche Minderung der Kontrakturen und Verbesserung der Fingerbeweglichkeit erreicht werden.

Morbus Ledderhose

(Ledderhose 1895)
Synonyme
Aponeurosis fibrosa plantaris, Plantarfibromatose
Klinik
Die Erkrankung entspricht dem Wesen der Dupuytren-Fingerkontraktur und kann mit ihr zusammen vorkommen. Die Fibromatose an der Plantaraponeurose ist allerdings wesentlich seltener. Oft tritt sie nach Verletzung und Riss im Anschluss an mechanische Traumata auf. Meist findet man die knotige Veränderung am proximalen Ende von Metatarsale I. Schwere Verläufe können zur Gehbehinderung führen.
Therapie
Sie ist identisch mit der bei Morbus Dupuytren.

Induratio penis plastica

(de la Peyronie 1743)
Synonyme
Morbus Peyronie (die Beschreibung erfolgte offenbar erstmals durch François de la Peyronie, den Leibchirurgen Ludwigs XV.), Sclerosis fibrosa penis, Deviatio penis, Penisknochen
Epidemiologie
Die Erkrankung ist relativ selten und tritt meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, nur ausnahmsweise bei jüngeren Männern, auf.
Ätiopathogenese
An der Tunica albuginea auftretende bindegewebige, strang- oder plattenförmige Verhärtungen. Genetische Disposition ist wahrscheinlich, zumal gleichzeitig weitere Fibromatosen und innerliche Erkrankungen vorkommen können. Als Realisationsfaktoren werden Urethritis und Periurethritis, Gefäßveränderungen (Mikrohämorrhagien, diabetische Mikroangiopathie, Vaskulitis) und Traumata diskutiert.
Klinik
Typisch ist der Sitz der Indurationen an der Dorsalseite des Penisschafts, beginnend hinter der Eichel und von distal nach proximal fortschreitend. Man palpiert platten-, ring-, spangen- oder bleistiftartige Verhärtungen, die meist von den Corpora cavernosa abgegrenzt werden können. Bei der Erektion führt die fibrotische Verhärtung zur Penisabknickung (Deviatio penis) nach oben oder zur Seite in Richtung auf die Verhärtung. Die Haut darüber bleibt stets unauffällig und gut verschieblich. Die Behinderung kann vielfältig sein. Lokale ausstrahlende Schmerzen bei der Erektion und mechanische Behinderung, daraus folgende Kohabitationsunfähigkeit sowie psychische Belastung mit depressiver Verstimmung können eine sekundäre Impotentia coeundi bewirken.
Diagnostisches Vorgehen
Die klinische Untersuchung wird ergänzt durch Photodokumentation (die der Patient selber durchführt) zur Beurteilung der erektilen Behinderung. Bildgebende Verfahren wie Magnetresonanztomografie ohne und mit Kontrastmittel kommen zum Einsatz.
Histopathologie
Initial findet man entzündlich-vaskulitische Veränderungen unterhalb der Tunica albuginea. Diese zeigt später eine Fibromatose mit zunächst zellreichem, später zellarmem und faserreichem fibromatösem Bindegewebe mit verminderter oder fehlender Elastika. Auch metaplastische Verkalkung, Knorpel und Knochen kommen vor.
Verlauf
Die Schmerzen lassen meist nach wenigen Monaten nach. Der weitere Verlauf lässt sich nicht sicher abschätzen. Er ist häufig progredient, wobei es zu beträchtlicher Abknickung des erigierten Gliedes kommen kann. Bei etwa 30 % der Patienten ist innerhalb von Jahren spontane Rückbildung möglich. Die Erkrankung ist benigne.
Therapie
Stufenweises Vorgehen ist empfehlenswert. In initialen Stadien ohne Deviation, Verkalkung und mit ausschließlicher Schmerzsymptomatik werden nichtsteroidale Antiphlogistika oder Aminobenzoesäure empfohlen. Bei sehr geringer Deviation des Penis ist eine extrakorporale Schockwellentherapie eine mögliche Option, bei stärkerer Deviation kommen operatives Verfahren und bei Endstadien mit erektiler Dysfunktion Penisimplantate in Betracht. Eine operative Behandlung mit Exzision der fibrotischen Plaques und anschließender Deckung mittels Hauttransplantat oder alloplastischem Material ist immer dann indiziert, wenn Schmerzen und/oder Deviation zu Impotentia coeundi führen. Es kann allerdings auch zur postoperativen Impotenz kommen. Auch Iontophorese mit verschiedenen, in die Haut eingebrachten Pharmaka wurde in einer doppelblinden Studie mit Erfolg bei verschiedenen Stadien des Morbus Peyronie eingesetzt. Über die erfolgreiche, wiederholte interläsionale Injektion von Glukokortikoidkristallsuspension 10 mg, 1:5 mit Mepivacain verdünnt, wurde in Initialstadien kasuistisch berichtet. Röntgenweichstrahlentherapie (Dosierung wie bei Morbus Dupuytren) oder Elektronenstrahlung sollen bei 30–50 % der Patienten gute Erfolge bringen, werden allerdings in neuerer Literatur nicht mehr erwähnt.

Morbus Köhlmeier-Degos

(Köhlmeier und Degos 1941)
Synonyme
Papulosis atrophicans maligna, maligne atrophische Papulose
Epidemiologie
Die Erkrankung ist relativ selten und tritt meist zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf. Es sind zwei Varianten der Erkrankung bekannt: die benigne atrophische Papulose (BAP), die durch eine reine kutane Beteiligung charakterisiert wird, und die maligne atrophische Papulose (MAP), welche mit einer systemischen Beteiligung einhergeht. Ein autosomal-dominanter Erbgang wird angenommen.
Ätiopathogenese
Es soll sich um eine Koagulopathie und primäre Dysfunktion der endothelialen Zellen handeln mit einem Thrombus in der tieferen Dermis (Stratum reticulare), welcher zur Muzinablagerung und Ansammlung von mononukleären Zellen führen kann. Erhöhter Fibrinogenspiegel und erhöhte Thrombozytenaggregation wurden im Serum von einzelnen Patienten beobachtet. Vermehrte C5b-9-Ablagerungen wurden weiterhin in den Gefäßen der Haut, des gastrointestinalen Trakts und des Hirns nachgewiesen und könnten auf eine begleitende Vaskulitis hinweisen. Das Vorkommen von tubuloretikulären Aggregaten in endothelialen Zellen wurde mit dem möglichen Vorliegen eines viralen Infekts in Assoziation gebracht.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose der Papulosis atrophicans maligna wird in der Regel klinisch anhand der charakteristischen Hautveränderungen gestellt und histologisch bestätigt. Defekte des Blutgerinnungssystems kommen vor, und sollten durch Thrombophilie-Untersuchungen überprüft werden.
Klinik
An der Haut entstehen 0,5–1 cm große disseminierte Papeln mit zentraler porzellanweißer Atrophie und teleangiektatischem Randwall besonders am Stamm und an den Armen (Abb. 12). Palmae, Plantae, Kapillitium und Gesicht bleiben ausgespart. Multiple Infarkte des gastrointestinalen Traktes, des Zentralnervensystems und weiterer Organe sind Folgen eines systemischen Befalls und können foudroyant verlaufen. Wichtig ist differenzialdiagnostisch ein Anti-Phospholipid-Syndrom auszuschließen, welches an der Haut ähnliche porzellanartig vernarbende Papeln, schwere Systembeteiligung aufweisen und häufig mit konsequent durchgeführter Antikoagulation lebensrettend behandelt werden kann.
Histopathologie
Initial liegen ein superfiziell und tief liegendes perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat und Muzinablagerungen vor. Im Verlauf entsteht eine Atrophie der Epidermis, mit sklerotischen Änderungen in der papillären Dermis. Im späteren Stadium findet man eine keilförmige Bindegewebsnekrose. Diese charakteristischen histologischen Merkmale treten nicht immer auf.
Verlauf
Die benigne Form der Krankheit äußert sich nur mit den charakteristischen Hauteffloreszenzen, die jahrelang oder lebenslang ohne Beteiligung der inneren Organe bestehen können. Eine systemische Manifestation kann in vielen Fällen nach einigen Monaten zu schweren Komplikationen führen. Die häufigsten sind Peritonitis, ZNS-Veränderungen mit Meningitis, Enzephalitis, Radikuloneuritis, Myelitis, Augenbeteiligung mit Befall der Augenlider, Konjunktiven, Retina oder Choroidea, Diplopie oder Ophthalmoplegie, Pleuritis und/oder Perikarditis. Die Mortalitätsrate bei systemischer Beteiligung liegt bei 73 %.
Therapie
Eine wirksame Therapie ist nicht bekannt. Fibrinolytische und immunsuppressive Maßnahmen mit Cyclosporin A, Azathioprin, Cyclophosphamid und Steroiden zeigten keinen Erfolg. Therapieversuche mit Antikoagulanzien und durchblutungsfördernde Medikamente wie Acetylsalicylsäure, Pentoxifyllin, Dipyridamol, Ticlopidin und Heparin haben teilweise und bei einzelnen Fällen einen Rückgang der Hautsymptome erzielen können. Versuche mit dem monoklonalen anti C5-Antikörper Eculizumab sowie mit dem synthetischen Prostaglandin-Analogon Trepostinil zeigten sich in manchen Fällen hoffnungsvoll.

Keloide und hypertrophe Narben

(Alibert 1816)
Definition
Keloide sind benigne Bindegewebevermehrungen mit erhöhter Synthese von extrazellulären Matrixproteinen der Haut, die nach Verletzung oder auf Grundlage anderer entzündlicher Hautveränderungen entstehen. Im Gegensatz zu hypertrophen Narben dehnen sie sich über die Fläche der ursprünglichen Verletzung hinaus aus (Abb. 13 und 14) (Kap. „Narbentherapie“).
Epidemiologie
Die exakte Inzidenz von Keloiden und hypertrophen Narben ist ungeklärt. Sie ist allerdings bei dunkelhäutigen ethnischen Gruppen sehr viel höher als bei Kaukasiern und wird mit 5–15 % angegeben. Kinder und Jugendliche sind bevorzugt betroffen; Frauen öfter als Männer. Prädilektionsorte sind Gesicht, Ohren, Hals, oberer Rumpf, insbesondere prästernal und die proximalen Extremitätenabschnitte. Keloide können sowohl einem autosomal-dominanten als auch autosomal-rezessiven Erbgang folgen. Die Inzidenz ist bei Patienten mit anderen Bindegewebserkrankungen wie Ehlers-Danlos-Syndrom und Sklerodermie erhöht.
Ätiopathogenese
Keloide stellen eine pathologisch überschießende Wundheilung dar. Sie sind durch Hyperproliferation von Fibroblasten, exzessive Synthese verschiedener Strukturproteine der extrazellulären Matrix, insbesondere der interstitiellen Kollagene, sowie persistierende Entzündung mit einer vermehrten T-Zell-Subpopulation charakterisiert. Dabei handelt es sich um Th2-Zellen mit einem die Kollagensynthese induzierenden Zytokinprofil. Die genaue Ursache ist bisher nicht bekannt, obwohl zahlreiche Wachstumsfaktoren, die ursächlich eine Rolle spielen, vermehrt nachgewiesen wurden. Monozyten/Makrophagen spielen eine besondere Rolle für die Initiierung der Entzündung und Fibrosierung durch Regulation der TGF-β-Signalkaskade in den Fibroblasten. Zudem scheint eine erhöhte genetische Suszeptibilität für Keloide mit Polymorphismen in Genen assoziiert zu sein, die für Proteine des Haupt-Histokompatibilitäts-Komplexes (MHC) und Proteine der TGF-β-Signalkaskade kodieren. Die Loci sind unbekannt.
Klinik
Keloide entwickeln sich Wochen bis Monate nach dem Trauma. In Operationsnarben sind sie meist wulstartig, oft fingerdick, nach Verbrennung meist plattenartig mit Anteilen unterschiedlicher Härte und Dicke. Ihren Namen haben die Keloide (griechisch: Krebsschere) von den oft krebsscherenartigen Ausläufern an ihren Rändern. Durch den Verlust von Hautrelief, Haare und Talgdrüsen spiegelt die Oberfläche. Frische Keloide sind hellrot, später werden sie braunrot, blassrosa und schließlich alabasterfarben; teilweise treten auch Teleangiektasien auf. Wenn eine gewisse Größe erreicht ist, stagniert das Wachstum, spontane Regressionen sind möglich, unbegrenzte Progredienz ist selten. Sie sind meistens indolent, nur selten druckschmerzhaft, gelegentlich besteht Berührungsempfindlichkeit, Juckreiz oder quälender spontaner Schmerz.
Spontankeloide müssen von Narbenkeloiden abgegrenzt werden. Sie treten prästernal als Folge von Mikrotraumata in Follikulitiden oder vorangegangenen Akne-Effloreszenzen auf. Der Begriff des echten Spontankeloids wird heute nicht mehr akzeptiert.
Differenzialdiagnose
Das klinische Bild ist typisch. Hypertrophe Narben reichen nicht über die ursprüngliche Verletzung hinaus (Tab. 2).
Tab. 2
Differenzialdiagnose zwischen hypertropher Narbe versus Keloid
Parameter
Hypertrophe Narbe
Keloid
Definition und Lokalisation
Benigne Bindegewebsvermehrung einschließlich aktivierter Fibroblasten, die nach Trauma oder Verbrennung bis zur Dermis reichend entsteht und zu Gelenkkontrakturen führen kann. Sie reicht nicht über die ursprüngliche Verletzung hinaus
Benigne Bindegewebsvermehrung einschließlich von aktivierten Fibroblasten, die nach Verletzung oder spontan entstehen kann und sich über die Fläche der ursprünglichen Verletzung hinausdehnen kann.
Prädilektionsstellen: oberer Rumpfabschnitt, Ohren, Hals, Gesicht
Epidemiologie
Kann jede ethnische Gruppe betreffen
Höhere Inzidenz in dunkelhäutigen ethnischen Gruppen und bei Patienten mit weiteren Bindegewebserkrankungen wie Ehlers-Danlos-Syndrom. Kein Vorkommen bei Albinos
Verlauf
Entwicklung innerhalb von Monaten nach Trauma und progrediente Rückbildung
Langsame Entwicklung, progredientes Wachstum; spontane Regression möglich
Histopathologie
Epidermis: Meistens unverändert
Dermis: Zahlreiche Fibroblasten, vermehrt Grundsubstanz. Regelmäßige Anordnung des Kollagens. Erhöhte Anzahl von alpha-smooth muscle actin (α-SMA) produzierenden Myofibroblasten. Typ-III-Kollagen > Typ-I-Kollagen. Erhöhte Expression von Proteinen der p73-Familie. Erhöhte Expression von Proteoglykanen
Epidermis: Meistens unverändert
Dermis: Zahlreiche Fibroblasten, vermehrt Grundsubstanz, zellarme Knoten mit homogenisierten kollagenen Fasern. Keine regelmäßige Anordnung des Kollagens. Erhöhte Expression von Proteinen der p53-Familie. Erhöhte Expression von Proteoglykanen
Histopathologie
Die Epidermis ist meist unverändert oder mäßig verschmälert. In frischen Keloiden finden sich zahlreiche Fibroblasten, vermehrt Grundsubstanz, kollagene Fasern sowie Kapillaren und entzündliche Infiltrate. In voll entwickelten Keloiden bilden sich zellarme Knoten mit homogenisierten kollagenen Fasern. Haare, Talg- und Schweißdrüsen atrophieren oder sind zerstört. Die regelmäßige Anordnung des Kollagens wie in normalen Narben ist aufgehoben.
Therapie
Exzisionen an Prädilektionsstellen bei Patienten um die Pubertät, an unbedeckten Körperstellen und bei familiärer oder ethnischer Disposition erfordern besonders sorgfältige Indikationsstellung. Sie sind der Elektrokautik vorzuziehen. Spannungsfreie Naht und Infektprophylaxe sind wichtig. Fehlendes Auftreten von Keloiden nach einer Probeexzision an einer anderen Körperstelle bietet keine Gewähr, dass in einer anderen Lokalisation ebenfalls kein Keloid auftritt.
Frische Keloide
Ein Stufenschema wird vorgeschlagen. Als erste Maßnahme werden vielfach Silikongelverbände genannt. Bei entsprechender Lokalisation kann über dem sich entwickelnden Keloid ein fester Druckverband unter Verwendung einer 1–2 cm dicken Schaumstoffkompresse und einer elastischen Klebebinde angelegt werden. Speziell angefertigte Kompressionsbandagen beziehungsweise Kompressionswäsche (pressure garments) erlauben je nach Kompressionsklasse einen Druck von 10–40 mmHg aufrechtzuerhalten. Diese Kompressionsbandagen sollten möglichst bis zur Reifung der Narbe über 1 Jahr täglich angewendet werden. Eine Kombination mit Silikongelen wird empfohlen. Der genaue Wirkmechanismus der in Fallstudien gezeigten Wirksamkeit von Okklusion und Druckverband ist nicht bekannt. Alternativ oder, wenn innerhalb von 3 Monaten kein Ansprechen nachgewiesen werden kann, wird die intraläsionale Glukokortikoidinjektion empfohlen. Das Glukokortikoid kann als Kristallsuspension zum Beispiel als Triamcinolonacetonid injiziert (10 mg/ml alle 3–4 Wochen) oder als Creme und Salben mehrmals täglich aufgetragen werden, dabei zeitweilig unter Okklusivverband. Die Kombination aus Kryotherapie mit der Glukokortikoidinjektion zeitigt überzeugende Erfolge. Dabei wird empfohlen, die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff direkt vor der Glukokortikoidinjektion vorzunehmen. Diese Kombinationstherapie eignet sich nur für kleinere, nicht zu ausgedehnte Keloide. Patienten, die auf intraläsionale Glukokortikoidinjektionen nicht ansprechen, haben ein 50 %iges Risiko eines Rezidivkeloids nach alleiniger operativer Abtragung. Aus diesem Grund sollte bei ihnen die Exzision mit einer nachfolgenden Röntgenweichstrahlenbehandlung kombiniert werden. Es wird davon ausgegangen, dass durch die Röntgenweichstrahlenbehandlung die Genexpression in dermalen Fibroblasten hinsichtlich der Synthese von Proteinen der extrazellulären Matrix beeinflusst wird. Eine Gesamtdosis von 9–15 Gy wird von einigen Autoren empfohlen.
Ältere Keloide
Konservative Maßnahmen zeigen nur wenig Wirksamkeit. Der chirurgischen Exzision folgt meist ein Rezidiv größeren Ausmaßes. Daher ist entsprechende Zurückhaltung angebracht. Nach Entfernung des Keloids kann eine zusätzliche Behandlung mit Kompressen, insbesondere gummielastischer Dauerkompression, Glukokortikoidkristallsuspension oder fraktionierter Röntgenweichstrahlentherapie erfolgen. Die Ergebnisse sind nur in der Hälfte der Fälle befriedigend. Die Kombination von Exzision und Röntgentherapie hat sich insbesondere bei Ohrläppchenkeloiden bewährt. Strahlenschutzmaßnahmen wie Abdeckung der Augen, Schilddrüse und Genitalien sind zu beachten. Bei größeren Keloiden kommt auch Elektronentherapie in Betracht. In randomisierten Studien erwiesen sich intrafokale Interferon-α2b-Injektionen als Erfolg versprechend. Interferon-α2b soll die Kollagensynthese unterdrücken, hat sich klinisch aber nur in Kombination mit Exzision des Keloids und nicht als alleinige Therapie als wirksam erwiesen. Weitere empfohlene Möglichkeiten, die sich in Einzelfällen und/oder in kleineren Serien bewährt haben, sind Kryotherapie, topisch postoperativ Kolchizin für 3 Monate, Einbringen der topisch aufgetragenen Bleomycinlösung (1,5 UI/ml) in das Keloid durch Lanzettenstiche. Ein breites Spektrum von Lasermodalitäten mit Farbstoff-, CO2-, Nd:YAG-Laser und fraktionierten, nicht abtragenden Lasersystemen findet Anwendung. Vermutlich führt die Gewebserwärmung zum Kollagenremodelling. Der gepulste Farbstofflaser (585) wird als besonders wirksam beschrieben. Eine Kombination verschiedener Therapiemodalitäten mit Druck, intraläsionaler Injektion von Glukokortikoidkristallsuspension und Laser zeigt in kleinen, nicht kontrollierten Fallserien sehr gute Ergebnisse.
Hypertrophe Narben
Die Therapie von hypertrophen Narben ähnelt der von Keloiden, insbesondere mit Silikongel Okklusion und Druckverbänden. Alternativ kann eine Kombination aus Kryotherapie und Glukokortikoidinjektion benutzt werden. Dabei ist zu beachten, dass sich die hypertrophe Narbe im Rahmen der Zeit innerhalb von 12 Monaten bis zu einigen Jahren zurückbildet. Deshalb sollte eine chirurgische Exzision nur zurückhaltend, und wenn überhaupt, zu einem späteren Zeitpunkt spannungsfrei durchgeführt werden. Zur Behandlung von frischen hypertrophen Narben eignen sich Lasertherapieverfahren, besonders der 585-nm-gepulste Farbstofflaser.
Eine weitere Darstellung der Klinik, Histopathologie und Therapie von hypertrophen Narben und Keloiden findet sich in Kap. „Narbentherapie“.
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