Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Kristian Reich und Ulrich Mrowietz

Erythematöse, papulonodöse und erythematosquamöse Erkrankungen

Die Haut verfügt als Grenzflächenorgan über ein komplexes System von Abwehr- und Reparaturleistungen, die vielfältig miteinander verknüpft sind; in der Epidermis wahrgenommene Gefahrensignale aktivieren immunologische Programme, Entzündungsmediatoren sind an der Steuerung der epidermalen Regeneration beteiligt. Verschiedene subakut und chronisch entzündliche Erkrankungen der Haut zeigen charakteristische Muster einer entzündlichen und epidermalen Reaktion, wie Psoriasis, Pityriasis rubra pilaris oder Lichen ruber. Klinisch finden sich Zeichen einer entzündlichen Komponente wie Erythem, inflammatorische Plaques, Papeln oder Knoten sowie eine zum Teil charakteristische Schuppung. In diesem Kapitel sind einige Dermatosen nach diesen phänotypischen Kriterien zusammengefasst. Zukünftig wird bei der Einteilung auch die zelluläre und molekulare Ebene der Erkrankungen zu berücksichtigen sein.

Einführung

Bei den hier aufgeführten Hauterkrankungen handelt es sich zunächst um Reaktionsmuster der Haut, die durch eine entzündliche Vasodilatation gekennzeichnet sind (Erythem), zu der eine zelluläre Infiltration, meist durch T-Zellen und neutrophile Granulozyten, und epidermale Veränderungen hinzukommen können. Diese führen klinisch zu Papeln oder Plaques und zu einer zum Teil charakteristischen Schuppung (zum Beispiel psoriasiform oder pityriasiform). Die Einteilung ist nicht streng systematisch, und nicht in allen Fällen ist klar, ob es sich um eigenständige klinisch pathologische Krankheitsentitäten handelt. Ein Beispiel ist das Erythema anulare centrifugum. Andere Erkrankungen, die dieser Gruppe zugerechnet werden können, werden als eigenständige Erkrankungen in anderen Kapiteln abgehandelt (zum Beispiel Psoriasis, Kap. „Psoriasis“ oder Lichen ruber, Kap. „Papulöse und lichenoide Erkrankungen“). Auch Erkrankungen, bei denen die Einwanderung von Entzündungszellen zu einer makroskopisch sichtbaren Pustel führt, wie das Erythema toxicum neonatorum, sind hier ausgenommen.
Die Einteilung der in diesem Kapitel abgehandelten entzündlichen Erkrankungen beruht auf der klinischen Deskription. Ein zukünftiger Weg zu einer modernen Klassifikation könnte sich neben oder sogar jenseits des klinischen Bildes der typischen Effloreszenz andere Dimensionen des entzündlichen Prozesses zunutze machen (Abb. 1). Dazu gehören:
  • das histologische Muster der Entzündung, zum Beispiel ekzematös, psoriasiform, lichenoid, granulomatös (Tab. 1),
  • die wesentlichen Zellen des Infiltrats, zum Beispiel T-Zellen, neutrophile Granulozyten, eosinophile Granulozyten, Histiozyten (Tab. 2),
  • auf subzellulärer Ebene die aktivierten Signaltransduktionswege oder wesentliche Moleküle der Signalübertragung, zum Beispiel cAMP, Januskinasen (JAK1–3, TYK2), Signal Transducer and Activator of Transcription-Proteine (STAT1 bis STAT6), und schließlich die dominanten Zytokinwege, zum Beispiel Tumor-Nekrose-Faktor-α, Interferon-γ, Interleukine-4, -13, -17, -22 und -23.
Tab. 1
Auswahl histologischer kutaner Entzündungsmuster
Histologisches Entzündungsmuster
Vorkommen bei (Beispiele)
Psoriasiforme Entzündung
Psoriasis, Pityriasis rubra pilaris, Morbus Reiter, chronisches Ekzem
Lichenoide Entzündung
Lichen ruber, Pityriasis lichenoides, Kollagenosen, Arzneimittelreaktionen
Ekzematöse Entzündung
Atopisches Ekzem, Kontaktallergie, Arzneimittelreaktion
Granulomatöse Entzündung
Intrazelluläre Erreger, Fremdkörperreaktion, Sarkoidose, Morbus Crohn, Rheumaknoten
Tab. 2
Wichtige an Hautentzündungen beteiligte Zellen
Zelle
Einteilung und Funktion
Dendritische Zellen
Einteilung epidermal, dermal, funktionell:
TIP-DC (TNF-α und iNOS produzierende DC) , IDEC (inflammatory dendritic epidermal cell), DC1 (aktiviert Th1-Zellen), DC2 (aktiviert Th2-Zellen); Aktivierung von T-Zellen, B-Zellen, Immunbalance
Makrophagen, Histiozyten
Mobile und ortsständige Phagozyten und antigenpräsentierende Zellen
T-Zellen
Mögliche Einteilung nach dem T-Zell-Rezeptor αβ- oder γδ-Zellen, der Expression von Oberfächenmarkern, zum Beispiel CD4-positive Helferzellen, CD8-positive zytotoxische Zellen oder der Expression wesentlicher Transkriptionsfaktoren und produzierten Zytokine, zum Beispiel Th1- (T-bet; IFN-γ), Th2- (GATA3; IL-4), Th17- (RORγt; IL-17), Treg-Zellen (Foxp3; TGFβ)
Innate lymphoid Cells (ILC)
Einteilung nach den produzierten Zytokinen; Gruppe 1 (IFNγ, TNF), Gruppe 2 (IL-4, IL-5, IL-9; IL-13), Gruppe 3 (IL-17A, IL-22)
B-Zellen
Rolle bei chronischen kutanen Entzündungen noch wenig bekannt, Antigenpräsentation und Antikörperproduktion
Granulozyten
Neutrophile oder eosinophile Granulozyten
Mastzellen
Ortsständige Freisetzung von multiplen Soforttypmediatoren und Zytokinen, Neuroinflammation
Keratinozyten
epidermale Komponente: Ki-67 zeigt proliferierende Zellen an, Zytokeratin-16 abnormale Differenzierung; aber auch nicht-professionelle Immunfunktionen, zum Beispiel Produktion chemoattraktiver Zytokine wie IL-8 (CXCL8)
Verschiedenen der hier beschriebenen Entzündungsreaktionen liegen wahrscheinlich fehlaktivierte kutane Abwehrprogramme zugrunde, bei denen auch epidermale Reparaturmechanismen aktiviert werden. Die Folge sind charakteristische Veränderungen der epidermalen Mikroanatomie, die dann Teil des histologischen Musters sind. Beispiele sind die flächige Hyperparakeratose und Akanthose mit Hypogranulose bei Psoriasis im Gegensatz zur Orthohyperkeratose und irregulärer, häufig sägezahnartiger Akanthose mit Hypergranulose bei Lichen ruber.
Bei der Psoriasis (Kap. „Psoriasis“) ist die Identifizierung dieser verschiedenen Ebenen der Entzündungsreaktion schon recht gut gelungen, bei den hier beschriebenen Hautentzündungen kann neben dem klinischen Bild oft ein typisches histologisches Grundmuster und gelegentlich auch ein dominantes Zytokinmuster angegeben werden. Eine Hoffnung dieses Ansatzes ist auch, leichter geeignete Therapieansätze zu finden, denn für die meisten der hier beschriebenen Erkrankungen liegen bisher keine qualitativ hochwertigen klinischen Studien vor, und es gibt keine für die Behandlung zugelassenen Medikamente.
Über die spezifische Ätiologie der in diesem Kapitel besprochenen Hautveränderungen liegen nur wenige Erkenntnisse vor. Es gibt bezüglich der auslösenden Faktoren zum Teil Überlappungen (vergleiche etwa die auslösenden Faktoren bei Erythema anulare centrifugum, Erythema exsudativum multiforme und Sweet-Syndrom), ohne dass bisher bekannt wäre, unter welchen Umständen sich bei unterschiedlichen Patienten die jeweiligen Hautreaktionen entwickeln.
Bei einigen Vertretern der Gruppe bietet sich aber eine andere als die rein klinisch morphologische Zuordnung an, wie etwa die Einordnung des Erythema necroticans migrans und des Flush bei Karzinoid-Syndrom als kutane Paraneoplasie (Kap. „Kutane Paraneoplasien“).

Erytheme

Bei den dieser Gruppe zugeordneten Hautveränderungen steht die Rötung der Haut aufgrund einer Vasodilatation im Vordergrund; Infiltration oder Schuppung können in variabler Ausprägung vorhanden sein. Einige ausschließlich durch ein Erythem charakterisierte Vertreter dieser Gruppe werden in Kap. „Funktionelle Angiopathien“ besprochen. Beispiele hierfür sind das Erythema faciale perstans sowie die familiären oder erworbenen palmoplantaren Erytheme.

Figurierte Erytheme

Diese Gruppe erythematöser Hauterkrankungen ist durch das Auftreten figurierter oder anulärer rötlicher Läsionen mit Neigung zu zentrifugaler Ausbreitungstendenz gekennzeichnet. Obwohl einige als unabhängige Entitäten beschrieben wurden, handelt es sich nach neueren Konzepten eher um Reaktionsmuster, die vor allem bei allergischen Reaktionen, Kollagenosen und paraneoplastisch auftreten können. Zu den Erkrankungen, bei denen figurierte Erytheme beobachtet werden, gehören:
  • Pilzinfektionen der Haut
  • Urtikarielle Reaktionen, inklusive früher urtikarieller Stadien des bullösen Pemphigoids
  • Erythema exsudativum multiforme
  • Anuläre Psoriasis (cum pustulatione)
  • Lupus erythematodes, besonders der subakut kutane und der neonatale Lupus erythematodes
  • Sjögren-Syndrom, besonders in Asien

Erythema anulare centrifugum

(Darier 1916)
Epidemiologie
Die Erkrankung tritt hauptsächlich bei Erwachsenen im mittleren Lebensalter ohne Geschlechtsbevorzugung auf.
Ätiopathogenese
Es handelt sich eher um ein klinisch definiertes Reaktionsmuster als eine eigenständige Entität, auch wenn nicht immer andere Erkrankungen aufgedeckt werden können. In einer retrospektiven Analyse von 90 Fällen konnten 22 % einer anderen Diagnose zugeordnet werden (Urtikaria, leukozytoklastische Vaskulitis, Psoriasis), 32 % einem Lupus erythematodes und 18 % einem Pseudolymphom, wovon die Mehrzahl der Patienten eine Borreliose hatte. Die in der Übersicht genannten Assoziationen mit dem Auftreten eines Erythema anulare centrifugum wurden beschrieben.
Mit einem Erythema anulare centrifugum assoziierte Erkrankungen
  • Maligne Tumoren: B-Zell-Lymphome, chronisch lymphatische Leukämie, Mycosis fungoides, aber auch viele andere Malignome; nach Entfernung maligner Tumoren (beispielsweise Brust, Magen, Darm, Lunge) wurden Abheilungen und nach Rezidiv erneutes Auftreten der Hauterscheinungen beobachtet.
  • Infektionen und Parasitosen: Zoster, intestinale Kandidose, Syphilis, Borrelien, HIV, als Mykid und Differenzialdiagnose bei Tinea corporis; auch andere bakterielle Infektionen sowie Befall mit Askariden oder anderen Würmern wurden mit dem Auftreten der Hauterscheinungen in Verbindung gebracht.
  • Arzneimittelreaktionen: Überempfindlichkeitsreaktionen unter dem Bild eines Erythema anulare centrifugum wurden bei verschiedenen Medikamenten beschrieben, darunter: Diuretika (Hydrochlorothiazid, Aldacton), NSAID (Salizylate, Piroxicam), Chloroquin, Cimetidin, Amytriptilin, Etizolam, Finasterid.
  • Nahrungsmittelallergien: Reaktionen auf Fisch, Erdnüsse und Käse (vor allem Blau- oder andere Schimmelkäsearten) sollen unter dem Bild eines Erythema anulare centrifugum ablaufen können.
  • Als Manifestation einer Autoimmun-Progesteron-Dermatitis und bei Schwangerschaft (drittes Trimenon)
  • Chronisch entzündliche/rheumatische Erkrankungen: Lupus erythematodes, Sarkoidose, Polychondritis, Appendizitis
Dabei lässt sich bei der Mehrzahl der beschriebenen Fälle ein zeitlicher, aber kein sicher ursächlicher Zusammenhang ableiten.
Klinik
Am Rumpf, auch proximal an den Gliedmaßen und gluteal, dagegen seltener im Gesicht, am Kopf oder an den Akren, entwickeln sich zunächst meist asymmetrisch elevierte, teilweise urtikarielle Erytheme, die sich zentrifugal ausbreiten und dabei zentral langsam zurückbilden (Abb. 2). So entstehen allmählich bogenförmige, ringförmige oder polyzyklisch begrenzte bandförmige Herde, die zum Teil innerhalb von Stunden ihre urtikarielle Note verlieren können und dann nur noch erythematös erscheinen. Die Veränderungen können sich nach Tagen, Wochen oder Monaten wieder zurückbilden. Neue Herde entstehen an noch nicht befallenen, aber auch im Bereich abgeheilter Areale. Die zentral abgeheilten Partien können sekundär leicht hyperpigmentiert sein. In der Regel ist im Randbereich eine nach innen gerichtete (Collerette-artige) Schuppenkrause, selten sind auch feine Bläschen oder Hämorrhagien zu sehen. Die Patienten haben oft nur wenige Symptome, besonders bei urtikariell elevierten Erythemen kann Juckreiz vorhanden sein. Manche Patienten weisen subfebrile Temperaturen bei der Entwicklung neuer Herde auf.
Differenzialdiagnose
Nach heutigem Verständnis sollte die erste Frage sein, ob tatsächlich ein Erythema anulare centrifugum oder eine anuläre Variante einer anderen Erkrankung vorliegt, wie Urtikaria, Tinea corporis, Erythema multiforme, Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom, Psoriasis, Dermatitis herpetiformis, bullöses Pemphigoid oder Pemphigus. Weiter ist zu berücksichtigen, dass es sich bei der Mehrzahl der vermuteten Fälle tatsächlich um einen anulären Lupus erythematodes tumidus (Kap. „Lupus erythematodes“) oder ein B-Zell-Pseudolymphom (Kap. „Pseudolymphome“) handelt. Schließlich müssen andere Erkrankungen mit anulärer Manifestation ausgeschlossen werden, darunter granulomatöse Erkrankungen wie Granuloma anulare oder anuläre Formen der Sarkoidose (lupoides Infiltrat, Diaskopie) und Lepra. Bei Erythema gyratum repens (Gammel) wandern die Erytheme rasch. Das Erythema palpatum centrifugum weist Ähnlichkeiten zum Erythema anulare centrifugum auf, besitzt aber einen stärker papulösen Aspekt und wurde bisher nur in Japan beschrieben. Im Kindesalter kommen andere Formen anulärer Erytheme als Differenzialdiagnose in Betracht.
Histopathologie
Kennzeichnend ist ein perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat in der Dermis, meist relativ superfiziell. Es treten geringe epidermale Veränderungen mit Spongiose und Parakeratose auf. Gelegentlich finden sich auch einzelne Eosinophile. Die früher vorgenommene Unterteilung in eine oberflächliche und eine tiefe Form gilt als hinfällig. Die tiefe Form ist mit einem Lupus erythematodes tumidus oder einem Pseudolymphom identisch.
Therapie
Wichtig ist die Behandlung der spezifischen Hautkrankheit, gegebenenfalls der Grunderkrankung. Je nach Schweregrad und Persistenz wurden für die Therapie des Erythema anulare centrifugum topische oder systemische Glukokortikoide oder auch Vitamin-D-Analoga in Kombination mit einer Fototherapie (zum Beispiel UVB 311 nm) beschrieben.

Erythema gyratum perstans

(Colcott Fox 1885)
Synonym
Familial annular erythema (Beare et al. 1966)
Die autosomal-dominante (OMIM 106500), sehr seltene Erkrankung mit anulären Erythemen tritt kurz nach der Geburt oder im Kindesalter auf und verläuft chronisch in der Regel ohne weitere systemische Beteiligung. Ein Fallbericht beschreibt eine Assoziation mit familiär auftretenden neurologischen Störungen. Die Hautveränderungen ähneln klinisch dem Erythema anulare centrifugum.

Andere anuläre Erytheme des Kindesalters

Zusätzlich zum Erythema gyratum perstans werden weitere figurierte Erytheme im Kindesalter beschrieben. Diese anulären Erytheme des Kindesalters beginnen typischerweise mit Papeln, die in erythematöse bogen- oder ringförmige Herde ohne Schuppung übergehen. Die Hautveränderungen persistieren einige Tage und flammen in unregelmäßigen Abständen wieder auf. Histologisch zeigt sich ein perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat nicht selten mit Eosinophilen. Es besteht wahrscheinlich eine enge Verwandtschaft mit dem Erythema anulare centrifugum.
In einigen Fällen entwickelt sich im Zentrum der Herde eine Atrophie. Diese Form ist als Erythema gyratum repens atrophicans transiens (Gianotti und Ermacora 1975) bekannt. Andere Autoren sehen diese Hautveränderung als Variante des neonatalen Lupus erythematodes. Bei anderen Fällen eines anulären Erythems zeigt das histologische Bild Ähnlichkeiten mit einer leukozytoklastischen Vaskulitis mit Einwanderung und Zerfall von Neutrophilen. Für diese Sonderform wurde der Begriff neutrophiles figuriertes Erythem des Kindesalters (neutrophilic figurate erythema of infancy) eingeführt (Annessi et al. 1997). Sie scheint am ehesten der urtikariellen Vaskulitis des Erwachsenalters zu entsprechen und zeigt in der Regel einen gutartigen selbstlimitierenden Verlauf über Monate ohne systemische Beteiligung. Auch das Erythema anulare rheumaticum wird meist bei Kindern beobachtet (s. unten). Stets muss immer ein neonataler Lupus erythematodes (Kap. „Lupus erythematodes“) ausgeschlossen werden, der sich als subakut kutaner Lupus erythematodes oft mit anulären Herden präsentiert. Auch eine Pilzinfektion durch Dermatophyten oder Malassezia-Spezies sollte nicht übersehen werden.
Eine spezifische Behandlung der anulären Erytheme des Kindesalters existiert nicht. Es empfiehlt sich, zunächst den Verlauf zu beobachten.

Erythema anulare rheumaticum

(Lehndorff und Leiner 1922)
Synonyme
Erythema marginatum (rheumaticum), Erythema circinatum
Epidemiologie
Diese bei etwa 10–20 % der Patienten mit akutem rheumatischem Fieber, zumeist bei Kindern, vorkommende Hautveränderung weist oft auf eine Herzbeteiligung hin, welche auch ohne Gelenkbeteiligung vorliegen kann. Auch bei anderen Erkrankungen, wie dem hereditären Angioödem, können ähnliche Hautveränderungen vorkommen.
Ätiopathogenese
Wahrscheinlich handelt es sich um eine Überempfindlichkeitsreaktion, bei der in der Folge einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A bei genetisch prädisponierten Individuen durch Kreuzreaktion mit körpereigenen Antigenen Th1-Zellen-dominierte Entzündungen an verschiedenen Organen (Gelenke, Niere, Herz, ZNS, Haut) auftreten können.
Klinik
Es entwickelt sich ein diskretes urtikarielles Exanthem aus multiplen, zartroten Flecken, die rasch – innerhalb von Minuten – auswachsen und zu anulären, polyzyklischen oder serpiginösen Figuren führen, die nur für wenige Stunden bestehen (Abb. 3). Prädilektionsstelle ist der Stamm, besonders periumbilikal. Auch Gesäß oder Handrücken, seltener das Gesicht, können betroffen sein. Das Exanthem wird gewöhnlich von Fieberschüben begleitet und ist am späten Nachmittag oft stärker ausgeprägt. Die Hautveränderungen entstehen häufig zu Beginn des akuten rheumatischen Fiebers, oft zur gleichen Zeit wie die typische Gelenk- und Herzbeteiligung. Sie können aber auch erst Wochen später auftreten. Das Exanthem wird besonders bei plötzlicher Kälteexposition (Abdecken der Bettdecke) deutlich. Juckreiz besteht nicht. Wenn die Randbezirke erhaben sind, spricht man auch von Erythema marginatum rheumaticum. Die Herde neigen zur Konfluenz. Das schubweise immer wieder auftretende Exanthem klingt nach Wochen bis Monaten spontan ab.
Zwei andere kutane Manifestationen des rheumatischen Fiebers sind:
  • Erythema papulatum (Cockayne 1912). An Knien und Ellenbogen zeigen sich kleine erythematöse urtikarielle Maculae und Papeln, die sich innerhalb von Tagen oder Wochen zurückbilden, ohne anuläre Läsionen zu entwickeln. Klinisch erinnern sie an ein Granuloma anulare. Sie treten bei weniger als 5 % der Patienten mit rheumatischem Fieber auf.
  • Subkutane Knoten (Rheumaknoten). Über den Sehnen der Streckmuskulatur der Extremitäten, im Bereich der Wirbelsäule und an der Kopfhaut können sich subkutane Knoten bilden, die sich häufig innerhalb von Monaten zurückbilden. Histologisch entsprechen diese Knoten histiozytären Granulomen mit ausgeprägter Nekrobiose. Sie sind identisch mit Rheumaknoten und histologisch auch dem Granuloma anulare ähnlich (Kap. „Granulomatöse Erkrankungen“).
Differenzialdiagnose
Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) können ebenfalls transiente Hautveränderungen entwickeln, die dem Erythema anulare rheumaticum ähneln. Bei diesen Hautveränderungen handelt es sich jedoch größtenteils um über längere Zeit bestehende, erythematöse Maculae, häufig an den Extremitäten, die keine anuläre Entwicklung zeigen.
Histopathologie
Es besteht ein diskretes perivaskuläres Infiltrat mit Neutrophilen in der papillären Dermis.
Therapie
Bei rheumatischem Fieber ist die stationäre internistische bzw. pädiatrische Betreuung zur Behandlung des Infekts und der Organmanifestationen indiziert (NSAID, Antibiotika, Glukokortikoide). Die Hautveränderungen bedürfen keiner spezifischen Therapie.

Erythema scarlatiniforme desquamativum recidivans

(Féréol 1876; Besnier 1890)
Ätiopathogenese
Bei dieser sehr seltenen Erkrankung handelt es sich nach heutigem Verständnis um eine Variante aus dem Spektrum der durch Staphylokokken- oder Streptokokkentoxine mediierten Erytheme, wobei letztere immunologisch als Superantigene wirken; auch Arzneimittelreaktionen als Auslöser wurden beschrieben (Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“). Das pathophysiologische Prinzip lässt sich gut an dem häufigeren klinischen Bild des rekurrierenden toxinmediierten perinealen Erythems (RTPE) erklären (Kap. „Staphylokokken- und Streptokokkeninfektionen der Haut“): Meist fern vom Ort des bakteriellen Infekts kommt es zu einem scharf begrenzten schuppenden Ausschlag, hier im Bereich von Perineum, Leisten und Unterbauch. Axilläre Erytheme, akrale Ödeme oder Mukositis und Himbeerzunge können vorhanden sein. Der Ausschlag ist asymptomatisch oder mit leichtem Juckreiz oder Brennen verbunden. Abstriche der betroffenen Hautstellen sind negativ, aus Rachenabstrichen lassen sich meist Superantigene produzierende Staphylokokken (zum Beispiel TSST-1) oder Gruppe-A-Streptokokken (streptokokkales pyrogenes Exotoxin A oder B) nachweisen.
Klinik
Bei der Sonderform des toxinmediierten Erythema scarlatiniforme desquamativum recidivans gibt es oft eine Prodromalphase mit Übelkeit, Fieber sowie Kopf- und Gliederschmerzen im Gegensatz zur arzneimittelbedingten Variante. Beiden gemeinsam ist ein makulöses Exanthem, das zumeist am Stamm beginnt und innerhalb von Tagen generalisiert. Kopf, Hände und Füße werden zuletzt betroffen. Noch vor Abblassen des Exanthems kommt es zur skarlatiniformen Desquamation besonders an Händen und Füßen. Die akute Erkrankung klingt innerhalb von Wochen ab, kann aber nicht selten rezidivieren. Ganz selten bleibt das Exanthem auf Hände und Füße beschränkt: Erythema scarlatiniforme desquamativum recidivans localisatum.
Differenzialdiagnose
Es ist vor allem an akute Dermatosen mit skarlatiniformer Schuppung oder an Dyshidrosis lamellosa sicca, Tinea manuum et pedum, Pityriasis rubra pilaris und Psoriasis zu denken.
Therapie
Die Arzneimittelanamnese muss beachtet, eine begleitende infektiöse Erkrankung behandelt werden. Ansonsten sind lokale antiinflammatorische und keratolytische Maßnahmen indiziert.

Paraneoplastische Erytheme

Erythema gyratum repens

Diese in der Regel bei Malignomen innerer Organe paraneoplastisch auftretende Hauterkrankung ist durch rasch wandernde, anulär polyzyklische Läsionen gekennzeichnet, die an die Maserung von Holz erinnern können. Erythema-gyratum-repens-ähnliche Hautveränderungen wurden in einigen Fällen auch bei anderen Erkrankungen beschrieben, wobei das Spektrum mit den für das Erythema anulare centrifugum beobachteten Assoziationen vergleichbar ist; so bei Psoriasis, Pityriasis rubra pilaris, Urtikaria-Vaskulitis, blasenbildenden Autoimmundermatosen, Lupus erythematodes und kutanen Lymphomen (Kap. „Kutane Paraneoplasien“).

Erythema necroticans migrans

Synonyme
Es handelt sich um eine weitere kutane Paraneoplasie, wobei die Assoziation mit einem Tumor noch ausgeprägter ist als beim Erythema gyratum repens. Meist besteht ein Glukagon sezernierendes Inselzellkarzinom. In den seltenen Fällen, in denen kein Glukagonom zugrunde liegt, sollten andere Pankreaserkrankungen, chronische Hepatitiden und Kolonkarzinome ausgeschlossen werden, ganz selten wird keine Grunderkrankung gefunden (Pseudoglukagonom-Syndrom) (Kap. „Kutane Paraneoplasien“).

Flush bei Karzinoid-Syndrom

Ein Flush ausgelöst durch die Produktion vasoaktiver Substanzen wie Serotonin oder Bradykinin bei neuroendokrinen Tumoren (zum Beispiel gastrointestinale Karzinoide) (Kap. „Endokrinologische Erkrankungen“).

Erythema multiforme

(Hebra 1866)
Synonym
Erythema exsudativum multiforme (EEM)
Definition
Es handelt sich um ein relativ häufig auftretendes akutes mukokutanes Reaktionsmuster, das an der Haut durch charakteristische erythematöse kokardenförmige Plaques gekennzeichnet ist. Aufgrund des Schweregrades, des klinischen Verlaufs und der Auslöser können zwei Formen unterschieden werden, wobei die Übergänge fließend sind. Die Minorform wird nicht selten durch Infektionen vor allem mit dem Herpes-simplex-Virus ausgelöst und tritt bevorzugt an der freien Haut auf. Eine Beteiligung der Lippen und der Mundschleimhaut wird bei 20–70 % der Patienten beobachtet; diese ist aber selten schwer. Ein Teil der Fälle geht in eine chronische Form mit wiederkehrenden Schüben über Monate bis Jahre über (recurrent erythema multiforme). Die Minorform wird im Folgenden beschrieben. Die Majorform, eine schwere, meist einmalige Episode mit deutlicher Schleimhautbeteiligung, ist häufig Ausdruck einer zytotoxischen Überempfindlichkeitsreaktion auf Arzneimittel. Sie wird daher zusammen mit dem Stevens-Johnson-Syndrom und der toxischen epidermalen Nekrolyse an anderer Stelle behandelt (Kap. „Schwere kutane Arzneimittelreaktionen“).
Bei Kindern tritt ein Erythema multiforme gehäuft nach Mykoplasmen-Infektionen auf und zeigt bei etwa der Hälfte der Fälle eine Schleimhautbeteiligung, selten kann eine rezidivierende Form auftreten.
Epidemiologie
Das Erythema multiforme minor tritt zumeist zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt auf. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.
Ätiopathogenese
Dem Erythema multiforme minor geht nicht selten eine Immunstimulation durch Infekte oder Impfungen voraus. Vom klinischen und histologischen Bild könnte es sich um eine gemischte Überempfindlichkeitsreaktion der Typen III und Typ IV nach Coombs und Gell handeln. In größeren Fallserien geht bei rezidivierenden Formen einer Episode in 20 % bis über 80 % eine Herpesinfektion voraus. Neuere Daten deuten auf eine spezifische Induktion entzündlicher Botenstoffe in der Haut durch Proteine des Herpes-simplex-Virus, die auch in Hautläsionen bei Patienten mit HSV-assoziiertem EEM gefunden werden. In bis zu 60 % der Fälle wird kein Auslöser identifiziert. Ein den Zusammenhang zwischen den vielfältigen Auslösern, dem immunologischen Reaktionsmuster und dem charakteristischen klinischen Bild erklärendes Konzept fehlt bisher.
Als mögliche Auslöser eines Erythema exsudativum multiforme kommen die in der Übersicht genannten in Betracht.
Mögliche Auslöser eines Erythema exsudativum multiforme
  • Virusinfektionen: Wenn ein Auslöser identifiziert werden kann, ist es meist eine Infektion mit Herpes-simplex-Viren: Postherpetisches Erythema multiforme. Meist handelt es sich um einen Herpes labialis, seltener um einen Herpes genitalis. Trotz eines klinischen Zusammenhangs gelingt der Nachweis von Herpes-simplex-DNA in den Hautveränderungen nur selten. Andere Virusinfektionen, die im Zusammenhang mit einem EEM beschrieben wurden, sind: Parvovirus-B19, H1N1, Parapoxvirus ovis (Orf, Schafpocken), Varizellen, CMV, EBV, Molluscum contagiosum, Hepatitis C
  • Impfungen: Selten wurde nach Impfungen mit dem polyvalenten Masern-Mumps-Röteln-Impfstoff, nach Hepatitis-B-Impfung und Vakzinierung mit dem polyvalenten HPV-Impfstoff ein EEM beobachtet
  • Andere Infektionen: Streptokokken-Infekte im oberen Respirationstrakt sowie insbesondere Infektionen durch Mykoplasmen können als Trigger infrage kommen. Auch EEM-Majorformen sind nach Mykoplasmen-Infektionen beschrieben; EEM bei Syphilis, insbesondere bei gleichzeitiger HIV-Infektion, Einzelfälle bei Infektion mit Trichophyton mentagrophytes, vulvovaginaler Kandidose oder Gardnerella vaginalis
  • Kontaktallergien: Immer wieder wurde ein kontaktallergisch ausgelöstes EEM beschrieben (Paraphenylendiamin in Tattoos, Heilkräuter wie Alpinia galanga, topische Glukokortikoide)
  • Chronische Entzündungskrankheiten, Autoimmunopathien: Kawasaki-Syndrom, Morbus Crohn, Lupus erythematodes (Rowell-Syndrom), Graft-versus-host-disease (GVHD)
  • Hormone: Selten tritt das EEM parallel zur Regelblutung auf; Fälle eines progesteronabhängigen EEM wurden beschrieben.
  • UV-provoziert: EEM-artige polymorphe Lichtdermatose, EEM-artige Fotoallergische Reaktion nach Einnahme von Medikamenten
  • Malignome: zum Beispiel T-Zell-Leukämie, Cholangiokarzinoid
Klinik
Die akut einsetzende Erkrankung ist durch symmetrische Hauterscheinungen charakterisiert. Prädilektionsstellen sind Handrücken und Streckseiten der Vorderarme (Abb. 4), bei stärkerer Ausprägung auch Ellenbogen, Knie, Fußrücken, seitliches Gesicht und Hals. Die Handinnenflächen und Fußsohlen können betroffen sein. Bei Kindern und Jugendlichen entwickeln sich nicht selten auch Läsionen am Stamm.
Es entstehen – manchmal nur an den Handrücken – hellrote, scharf abgesetzte Erytheme, die durch Exsudation rasch ein urtikarielles Aussehen entwickeln (elevierte Erytheme) und sich innerhalb von 2–3 Tagen zu 5–15 mm großen Herden vergrößern können. Das Zentrum wird bald flach und livide, gelegentlich auch hämorrhagisch, während der Rand hellrot bleibt. Im Zentrum kann es zu Blasen kommen. Damit hat sich die für dieses Krankheitsbild so charakteristische Kokardeneffloreszenz oder Iriseffloreszenz entwickelt: Zentrale Hämorrhagie mit Bläschen oder Blase, umgeben von einer lividen Zone und nach außen abgegrenzt von einem schmalen, hellroten, leicht elevierten Erythem – ein multiformes Bild.
Die Herde können disseminiert sein, gruppiert stehen, konfluieren und dann randständig eine zirzinäre Begrenzung aufweisen. Auch anuläre Formen mit Rückbildung im Zentrum sind nicht selten. Bei Beteiligung der Mundschleimhaut zeigt sich oft ein diffuses Enanthem. Gelegentlich kommt es durch subepidermale Blasen zu Erosionen und Ulzerationen an der Mundschleimhaut, besonders auch an den Lippen. Letzteres wird vor allem beim postherpetischen Erythema multiforme beobachtet. Die Abgrenzung von einem noch bestehenden Herpes simplex am Lippenrot zu Erythema-multiforme-Erscheinungen in dieser Lokalisation ist klinisch oft nicht möglich. Sehr selten liegt eine Augenbeteiligung vor.
Die Hauterscheinungen heilen fast immer ohne Residuen ab, manchmal kommt es allerdings zu länger bestehenden Hyperpigmentierungen.
Differenzialdiagnose
Bestehen eindeutige Kokardenläsionen, ist die Diagnose klar. Andernfalls kommen differenzialdiagnostisch Urtikaria, initiales bullöses Pemphigoid, Sweet-Syndrom oder eine fixe toxische Arzneimittelreaktion infrage. Auch eine Vasculitis allergica, insbesondere das akute Stadium mit hämorrhagischem Ödem bei Kindern, kann klinisch einem Erythema multiforme minor ähneln.
Das Auftreten Erythema-multiforme-artiger Effloreszenzen bei Patienten mit einem Lupus erythematodes stellt möglicherweise eine eigene Krankheitsentität dar (vergleiche oben), die auch als Rowell-Syndrom bezeichnet wird (Kap. „Lupus erythematodes“).
Histopathologie
Initial besteht ein lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat mit Ödem und geringen Erythrozytenextravasaten. Eosinophile finden sich nicht. Im Krankheitsverlauf entstehen epidermale Veränderungen mit vakuolärer Degeneration der Basalzellschicht und nekrotischen Keratinozyten (interface dermatitis). Aufgrund des kurzen Krankheitsverlaufs ist die Hornschicht dabei weitgehend orthokeratotisch erhalten. In ausgeprägten Fällen kann die gesamte Epidermis nekrotisch sein. Subepidermale Blasen entstehen durch den Schaden an der Basalmembranzone. Das Auftreten einer Vaskulitis oder eine massive Neutrophileninfiltration sprechen gegen die Diagnose eines Erythema multiforme. In der direkten Immunfluoreszenz finden sich gelegentlich Veränderungen wie bei interface dermatitis (Ablagerungen von Komplement und Immunglobulinen entlang der Basalmembran, cytoid bodies entsprechend apoptotischen basalen Keratinozyten).
Verlauf
Typisch ist ein akut rezidivierendes Auftreten von 3- bis 10-mal/Jahr, entsprechend dem akut rezidivierenden Verlauf einer Herpes-simplex-Virus-Infektion. Allerdings wurden auch nur einmaliges Auftreten und umgekehrt so häufige Schübe berichtet, dass diese fast zu einem kontinuierlichen Bestehen führten.
Therapie
Sie hat sich der Schwere der Erkrankung anzupassen. Der unkomplizierte Verlauf ist ohne Therapie selbstlimitierend.
Topisch
Bei elevierten Erythemen und geschlossenen kleinblasigen Eruptionen an der Haut kommt man mit Lotio alba oder glukokortikoidhaltigen Lotionen aus. Erodierte Flächen werden mit antiseptischen Externa (fett-feuchte Verbände) behandelt, um Sekundärinfektionen zu vermeiden. Bei Erscheinungen an der Mundschleimhaut sind Spülungen mit antiseptischen Lösungen angezeigt, vor der Nahrungsaufnahme zur Behandlung von Schmerzen gegebenenfalls Spülungen mit anästhesierender Lösung. Schmerzhafte Verkrustungen der Lippen werden durch fettende oder fett-feuchte Maßnahmen (Rp. Unguentum molle, Paraffinum subliquidum) aufgeweicht.
Systemisch
Bei akuten schwereren und rezidivierenden Verlaufsformen sind Glukokortikoide, die zunächst in höheren Tagesdosen (1 mg/kg KG Prednisolon oder Äquivalentdosen), dann in ausschleichender Dosierung eingesetzt werden, zwar wirksam, werden aber aufgrund der oft noch bestehenden Infektion kontrovers diskutiert. Bei Auftreten der Erythema-multiforme-Läsionen kommt eine hoch dosierte antivirale Therapie meist zu spät, aber bei rezidivierenden Formen eines postherpetischen Erythema multiforme wird eine niedrig dosierte Langzeitprophylaxe mit Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir empfohlen (Kap. „Humane Herpesviren“). Auch Patienten mit rezidivierendem Erythema multiforme minus, bei denen keine Herpes-simplex-Infektion nachgewiesen werden kann, profitieren oft von einer antiviralen Prophylaxe. Daneben wurden verschiedene andere immunsuppressive oder immunmodulatorische Therapien bei schweren Langzeitverläufen zum Teil erfolgreich eingesetzt, darunter Dapson, Hydroxychloroquin, Azathioprin, MTX, IVIG und vermehrt auch Mycophenolat Mofetil.

Papulöse oder papulonodöse Erytheme

Unter diesem Begriff werden Erkrankungen unklarer Ätiologie aufgeführt, bei denen sich umschriebene papulöse, plaqueartige oder nodöse erythematöse Entzündungsherde ohne wesentliche epidermale Komponente ausbilden. Auch hier handelt es sich am ehesten um Reaktionsmuster, wahrscheinlich auf dem Boden einer Überempfindlichkeitsreaktion. Das Spektrum der auslösenden Faktoren bei dem sich akut und mit systemischen Krankheitszeichen manifestierenden Sweet-Syndrom ist dabei denen des Erythema anulare centrifugum und des Erythema multiforme ähnlich. Beim Granuloma eosinophilicum faciei und Erythema elevatum et diutinum handelt es sich um symptomarm und chronisch verlaufende Varianten einer lokalisierten Entzündung. Allen hier aufgeführten Hautveränderungen ist gemeinsam, dass sie histologisch Zeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis aufweisen; sie werden jedoch nicht als primäre Vaskulitiden angesehen. Im Gegensatz zu diesen in der Regel kutanen Entzündungen (subkutanes Sweet-Syndrom) ist das Erythema nodosum eine septale, zum Teil granulomatöse Pannikulitis. Es wird daher, auch wenn es klinisch mit nodösen Erythemen einhergeht und selten auch parallel zu einem Sweet-Syndrom vorkommen kann, an anderer Stelle behandelt (Kap. „Erkrankungen des Fettgewebes“).

Sweet-Syndrom

(Sweet 1964)
Synonym
Akute febrile neutrophile Dermatose
Epidemiologie
Die Erkrankung ist selten. Nach den auslösenden Faktoren werden verschiedene Typen unterschieden. Die klassische idiopathische Form des Sweet-Syndroms manifestiert sich typischerweise zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, wobei Frauen häufiger betroffen sind.
Ätiopathogenese
Vermutlich handelt es sich um eine gemischte Überempfindlichkeitsreaktion der Typen III und IV nach Coombs und Gell mit entzündlicher Reaktion an den Gefäßen. Die Auslösung durch G-CSF und die Überlappung mit anderen neutrophilenreichen Dermatosen (zum Beispiel Pyoderma gangraenosum) unterstreicht die pathophysiologische Bedeutung dieses Zelltyps. In einigen Fällen wurden Antikörper gegen Neutrophile (ANCA) im Blut der Patienten nachgewiesen.
Nach auslösenden Faktoren werden verschiedene Formen unterteilt:
  • Idiopathische oder klassische Form ohne erkennbare Ursache; Beginn nicht selten im Herbst; Häufigkeit 20–60 % (spätere Entwicklung einer malignen Erkrankung ist auszuschließen).
  • Paraneoplastisches Sweet-Syndrom; vor allem myelodysplastische Erkrankungen und myeloische Leukämien, selten Haarzell-Leukämien, CLL oder solide Tumoren; Häufigkeit 10 %. Ältere Patienten mit Anämie oder Thrombozytopenie und ohne Arthralgien haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein malignomassoziiertes Sweet-Syndrom.
  • Infekte (obere Atemwege, Gastrointestinaltrakt)/Impfungen: Yersinien, Parvovirus B19, HIV
  • Arzneimittel: G-CSF (am häufigsten), Carbamazepin, Chloroquin, Azathioprin, Clindamycin, Hydralazin, orale Kontrazeptiva, Minocyclin, Cotrimoxazol, Imatinib, Bortezomib.
  • Schwangerschaft: Selbstlimitierender benigner Verlauf im ersten und zweiten Trimenon ohne Gefährdung für das Kind; Rezidiv bei Folgeschwangerschaft möglich.
  • Entzündliche Systemerkrankungen und Autoimmunopathien: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (am häufigsten), Zöliakie, Lupus erythematodes, Morbus Behçet, Hashimoto-Thyreoiditis, Polychondritis.
  • Eine klinische und vor allem histologische Variante mit hoher Assoziation zum myelodysplastischen Syndrom charakterisiert durch ein dermales Infiltrat vor allem mit Lymphozyten und histiozytoiden Myeloperoxidase-positiven Zellen wird als histiozytoides Sweet-Syndrom bezeichnet.
Klinik
Nicht selten zeigt sich ein einer Grippe ähnliches Prodromalstadium mit Abgeschlagenheit und Arthralgien. Die Hautveränderungen treten akut auf, hinzukommen Temperaturanstieg (Fieber fehlt bei 30 % der Patienten) und Neutrophilie im Blutbild. Typische Hautveränderungen sind rötliche bis livide nummuläre Herde, die an Kokarden erinnern können. Besonders im Gesicht und an den Extremitäten unter Bevorzugung der Streckseiten, aber auch am oberen Rumpf und Nacken entwickeln sich bei Druck schmerzhafte ödematöse, sukkulente, polsterartig infiltrierte, hoch entzündlich gerötete Plaques mit unregelmäßiger Oberfläche, die zentral vesikulös oder pustulös werden können (Abb. 5). Selten entstehen auch Blasen innerhalb der Läsionen – vor allem dann, wenn eine hämatologische Erkrankung zugrunde liegt.
Eine akrale Variante (neutrophile Dermatose der Handrücken) wurde beschrieben. Ohne Behandlung können die Herde über mehrere Wochen persistieren. Sie heilen meist ohne Residuen ab.
Eine extrakutane Beteiligung jenseits der einer Grippe ähnlichen Prodromi kommt vor. Dabei finden sich nicht selten eine Augenbeteiligung (Konjunktivitis, aber auch Episkleritis, Iritis, ulzerative Keratitis, Choroiditis), selten eine protrahierte Lymphadenopathie und Milzschwellung (sterile Milzabszesse), sehr selten eine gefährliche Lungenbeteiligung und ein Visusverlust bei okkludierender okulärer venöser Vaskulitis mit Gefäßverschluss.
Differenzialdiagnose
Hauptkriterien, die erfüllt sein müssen, sind:
  • Das typische klinische Bild plötzlich aufgetretener sukkulenter Knoten oder Plaques sowie
  • die Histologie mit papillärem Ödem und massiver Neutrophileninfiltration.
Hinweisende Kriterien, von denen mindestens zwei erfüllt sein sollen, sind:
  • Ein vorausgegangener Infekt oder eine vorausgegangene Impfung, eine vorliegende lymphoproliferative oder chronisch entzündliche Erkrankung oder eine Schwangerschaft,
  • Fieber >38 °C,
  • BSG >20 mm/h, Leukozytose mit Linksverschiebung und
  • promptes Ansprechen auf systemische Gabe von Glukokortikoiden.
Mit diesen Kriterien kann man das Erythema multiforme abgrenzen, das klinisch ähnlich sei kann. Das Erythema elevatum et diutinum zeigt gewisse histologische Übereinstimmungen, aber ein anderes klinisches Bild. Der akute Lupus erythematodes kann mit infiltrierten Knoten einhergehen, Laboruntersuchungen und Histologie erleichtern die Differenzialdiagnose. Überlappungen zwischen Sweet-Syndrom und Pyoderma gangraenosum sind oft mit myeloproliferativen Erkrankungen assoziiert. Die Patienten haben multiple oberflächliche, oft blasige Läsionen; zusätzlich können eine orale Beteiligung und Neutrophileninfiltrate in inneren Organen vorliegen. Auch beginnende Leukämien oder maligne Lymphome können sich mit einem dem Sweet-Syndrom ähnlichen klinischen Bild präsentieren.
Histopathologie
Hauptkennzeichen ist ein dichtes dermales neutrophiles Infiltrat, betont um Blutgefäße und oft mit Leukozytoklasie. Die obere Dermis ist ödematös. Die Epidermis kann spongiotisch aufgelockert und auch von Neutrophilen durchsetzt sein. Ältere Läsionen werden von Lymphozyten dominiert. Gefäßwände sind verschwollen, zeigen fibrinoide Degeneration und weisen in Immunfluoreszenz-Untersuchungen Ablagerungen von Komplementfaktoren und Immunglobulin auf. Das histiozytoide Sweet-Syndrom ist charakterisiert durch ein Infiltrat histiozytoider und myeloider Zellen, die dem M2-Makrophagentyp entsprechen. Beim subkutanen Sweet-Syndrom findet sich eine Infiltration des subkutanen Fettgewebes mit Neutrophilen, aber keine septale Pannikulitis mit Ausbildung von Miescher-Knötchen wie beim Erythema nodosum.
Labor
Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist stark beschleunigt. Es besteht eine hohe Leukozytose mit 70–90 % neutrophiler Leukozyten.
Therapie
Die Patienten bedürfen nicht selten einer stationären Einweisung, auch zur Durchführung weiterer technischer Untersuchungen. Neben einer Behandlung der Grunderkrankung erfolgt die Therapie mit systemischen Glukokortikoiden (Anfangsdosis 1 mg/kg KG Prednisolon; später abfallende Dosierung über 2–3 Wochen). Alternativen sind, vor allem bei starken Infekten, NSAIDs (über mehrere Wochen) oder Colchicin (1–1,5 mg tgl. für 3 Wochen) oder Kaliumjodid (600–1200 mg tgl.). Eine erfolgreiche Behandlung mit Dapson, Ciclosporin oder IVIG wurde beschrieben.

Granuloma faciale

(Wigley 1945; Pedace und Perry 1966)
Synonym
Granuloma eosinophilicum faciei
Epidemiologie
Eine seltene chronische Dermatose mit meist einzelnen entzündlichen Herden im Gesicht, bei weniger als 10 % der Patienten auch mit extrafazialen Plaques. Die meisten Patienten sind kaukasische Männer zwischen dem 4. und 5. Lebensjahrzehnt.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist unbekannt. Die Erkrankung wird nicht mehr zu den granulomatösen Erkrankungen gerechnet, sondern zeigt histologisch im Frühstadium Zeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Möglicherweise handelt es sich um eine umschriebene persistierende Gefäßentzündung, bei deren Manifestation UV-Licht als Triggerfaktor wirkt.
Klinik
Anfänglich finden sich einzelne oder mehrere erythematöse, stellenweise polyzyklische, scharf begrenzte, leicht infiltrierte Herde, später braunrote Plaques (Abb. 6). Die Oberfläche zeigt meist erweiterte Follikelostien mit einem charakteristischen Peau d’orange-artigen Aspekt. Die Konsistenz ist weich, umschriebene Knötchen oder Knoten können vorkommen. Vereinzelt treten auch Teleangiektasien auf. Prädilektionsstellen sind Schläfen, Wangen, Nase, Kinn, Kopfhaut und Ohrläppchen, das gesamte Gesicht kann betroffen sein. Die Läsionen sind meist asymptomatisch, gelegentlich wird über leichtes Brennen und Juckreiz berichtet. Der Verlauf ist meist chronisch, aber Spontanremissionen sind möglich.
Die Beziehung des Granuloma faciale zu der eosinophilen angiozentrischen Fibrose, einer seltenen benignen eosinophilenreichen Entzündung der Nasennebenhöhlen und der oberen Atemwege, gelegentlich auch des Larynx oder der Orbita, ist ungeklärt.
Differenzialdiagnose
Das Granuloma faciale zeigt klinisch Ähnlichkeiten mit einer Tuberculosis cutis luposa und einer kutanen Sarkoidose (bei Glasspateldruck auch gelblichbräunliches Infiltrat), im Gesicht lokalisierten Pseudolymphomen wie der lymphocytic infiltration of the skin und dem B-Zell-Pseudolymphom bei Borreliose, dem Lupus erythematodes tumidus, weniger einem CDLE oder einem Basalzellkarzinom. Das Erythema elevatum et diutinum ist vor allem an den Extremitäten lokalisiert und zeigt histologisch weniger Eosinophile. Weiterhin abzugrenzen sind Lymphome, Infiltrate bei Leukämien und fixe Arzneimittelexantheme.
Histopathologie
Mikroskopisch zeigen sich eine normale Epidermis und ebenfalls normale papilläre Dermis. Zuerst finden sich Ansammlungen neutrophiler und eosinophiler Granulozyten um die Gefäße. Riesenzellen oder schaumige Makrophagen finden sich nur selten. In sehr frühen Läsionen zeigen sich Zeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis, in späteren Läsionen finden sich nur wenige Eosinophile und ein Infiltrat aus Lymphozyten, Plasmazellen und Mastzellen dominiert bei gleichzeitiger Fibrose und Nachweis von Hämosiderin. Die Untersuchung mittels direkter Immunfluoreszenz zeigt unspezifische Ablagerung von Immunglobulin und Komplement an der Basalmembranzone. Das Granuloma faciale kann wiederkehrend akute Phasen durchlaufen.
Therapie
Topisch
Verschiedene Fälle wurden erfolgreich mit Tacrolimus oder auch Pimecrolimus behandelt, die eine Alternative zur intermittierenden Therapie mit Glukokortikoiden darstellen. Relativ gut wirksam ist auch die intraläsionale intradermale Injektion von kristalloiden Glukokortikoidsuspensionen. Ein vorsichtiger Versuch mit Kryotherapie ist möglich. Es wurde über gute therapeutische Ergebnisse mit dem gepulsten Farbstofflaser (595 nm) berichtet. Kryotherapie und Lasertherapie erzielten allerdings meist keine lang anhaltenden Ergebnisse.
Systemisch
Wegen der Gutartigkeit der Erkrankung sollte das therapeutische Risiko erwogen werden. Empfohlen werden insbesondere Dapson, Chloroquin und Hydroxychloroquin.

Erythema elevatum et diutinum

(Hutchinson 1878; Bury 1889; Crocker und Williams 1894)
Synonym
Extrazelluläre Cholesterinose (Urbach et al. 1932)
Epidemiologie
Die Erkrankung ist selten und zeigt keine Geschlechtspräferenz. Meist sind Erwachsene zwischen dem 3. und 6. Lebensjahrzehnt betroffen, aber auch einzelne Fälle bei Kindern wurden beschrieben.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist unbekannt. Ähnlich wie beim Granuloma faciale wird eine chronische lokalisierte Vaskulitis diskutiert, getriggert durch eine Arthusreaktion auf virale oder bakterielle Antigene. Das Erythema elevatum et diutinum tritt häufig nach rezidivierenden Infekten auf. Oft sind Antikörper gegen Streptokokken nachweisbar. Intrakutantests mit Streptokokkenantigen, manchmal auch anderen bakteriellen Antigenen wie Escherichia coli, fallen auffällig stark aus. Andere Assoziationen finden sich zu Infekten (HIV, Hepatitis), chronischen Entzündungskrankheiten (Morbus Crohn, rheumatoide Arthritis, Zöliakie, Kollagenosen) und Malignomen (IgA-monoklonale Gammopathie, Plasmozytom, selten Karzinome). Auch bei Patienten mit Erythema elevatum et diutinum wurden vereinzelt ANCAs nachgewiesen.
Klinik
Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der Extremitäten, besonders Füße, Knie, Ellenbogen und Handrücken (Abb. 7, 8 und 9). Eine atypische palmoplantare Manifestation wurde beschrieben. Allmählich entwickeln sich Papeln, Knötchen oder infiltrierte und deutlich über die Haut erhabene Plaques mit glatter Oberfläche, oftmals auch mit eingesunkenem Zentrum in symmetrischer Anordnung, locker disseminiert oder aggregiert. Gelegentlich bestehen Parästhesien oder leichter Juckreiz. Jüngere Effloreszenzen sind hellrot, spätere Läsionen zeigen einen lividroten oder auch rötlichbraunen Farbton. Die Veränderungen sind rund bis oval, manchmal auch anulär oder polyzyklisch, ihre Konsistenz derb elastisch. Bläschen und Blasen wurden bei Kindern beschrieben, Ulzerationen sind selten. Die Läsionen können auch nach Jahren spontan abheilen und hinterlassen eine Hyperpigmentierung. Selten wurden okuläre Veränderungen (ulzeröse Keratitis) beobachtet.
Differenzialdiagnose
Das Erythema elevatum et diutinum wird klinisch oft mit einem Granuloma anulare verwechselt (Kap. „Granulomatöse Erkrankungen“). Im Unterschied zum Granuloma anulare sind die Hautveränderungen aber entzündlicher und zeigen ein anderes histologisches Bild. Andere Differenzialdiagnosen sind ein extrafaziales Granuloma eosinophilicum, ältere Läsionen eines akralen Sweet-Syndroms, EEM, Erythema anulare centrifugum und eine Arzneimittelreaktion. Läsionen an den Beinen können mit Dermatofibromen oder seltenen Lymphomvarianten (B-Zell-Lymphom der Unterschenkel, pagetoide Retikulose) verwechselt werden.
Histopathologie
Mikroskopische Untersuchungen ergeben eine diffuse dermale Infiltration durch Neutrophile und Eosinophile. Blutgefäße weisen Fibrinablagerungen auf; weitere Zeichen sind Leukozytoklasie und Kernstaub. Ältere Läsionen können granulomatös oder sogar fibrotisch sein. Nekrobiotische Areale bestehen nicht. Manchmal kann im Bindegewebe Cholesterin nachgewiesen werden (extrazelluläre Cholesterinose).
Therapie
Behandlung der Grunderkrankung ist angezeigt, zum Beispiel bei bakteriellen Infekten mit Antibiotika. Dapson in einer Dosierung von 50–150 mg pro Tag ist am wirkungsvollsten. Auch systemische Glukokortikoide kommen in Betracht (Dosierung s. oben Sweet-Syndrom). Bei schmerzhaften Läsionen können auch intraläsionale Injektionen von Glukokortikoidkristallsuspension eingesetzt werden.

Nekrolytisches akrales Erythem

(el Darouti und Abu el Ela 1996)
Diese akral lokalisierte Hautveränderung findet sich fast ausschließlich bei Patienten mit Hepatitis-C-Infektion, von der etwa 3 % der Weltbevölkerung betroffen sind. Andere mit einer HCV-Infektion assoziierten und mit Hautveränderungen einhergehende Erkrankungen sind: Urtikaria, Urtikaria-Vaskulitis, Pruritus, Panarteriitis nodosa, Porphyria cutanea tarda, Typ II Kryoglobulin-assoziierte Vaskulitis, Erythema nodosum, Lichen ruber und Erythema exsudativum multiforme. Auch wenn die Veränderungen im Akutstadium oft untypisch sind und sich erst im Verlauf aus erythematösen Plaques mit Bläschen die typischen hyperkeratotischen psoriasiformen Läsionen entwickeln, geht die Diagnose der Hautveränderungen der Diagnose der Virusinfektion oft voraus und ihre Kenntnis kann helfen, die Zeit bis zum Beginn einer antiviralen Therapie zu verkürzen.
Das nekrolytische akrale Erythem wurde erstmals in Ägypten beschrieben. Seither wurden vor allem Fälle aus dem mittleren Osten, aber auch aus den USA und Indien berichtet. Es gehört in die Gruppe der nekrolytischen Erytheme, wie auch das Erythema necroticans migrans und die Acrodermatitis enteropathica. Eine Überlappung mit letzterer ergibt sich aus dem Befund eines Zinkmangels bei vielen der Patienten mit einem nekrolytischen akralen Erythem.
Das typische klinische Bild besteht aus chronischen düsterroten Plaques mit festhaftender Schuppung auf den Hand- und Fußrücken, die sich langsam ausbreiten, wobei die Handflächen und Fußsohlen in der Regel ausgespart bleiben. In der Histologie zeigen sich psoriasiforme Veränderungen mit Parakeratose, Hypogranulose, epidermaler Neutrophileninfiltration und Veränderungen wie beim Erythema necroticans migrans mit einem Abblassen der oberen Epithelschichten und einzelnen oder gruppiert stehenden dyskeratotischen Zellen.
Therapie
Die Hautveränderungen bessern sich manchmal, wenn die zugrunde liegende Hepatitis-C-Infektion mit Interferon und antiviralen Medikamenten behandelt wird. Positive Berichte liegen auch zur internen Behandlung mit Zinkpräparaten (Bestimmung der Serumspiegel und Substitution empfehlenswert) und zur topischen Therapie mit Glukokortikoiden und Calcineurin-Inhibitoren vor.

Erythematosquamöse Erkrankungen

Unter diesem Begriff werden Krankheiten der Haut vereint, die durch erythematöse, papulöse oder plaqueartige Hautveränderungen mit epidermaler Komponente (klinisch Schuppung) gekennzeichnet sind und nicht als eigenständige Erkrankungen an anderer Stelle beschrieben werden (wie Psoriasis, Morbus Reiter oder Lichen ruber). 1902 hat Brocq einen Teil dieser Hauterkrankungen aufgrund der klinischen Ähnlichkeit mit der Schuppenflechte unter dem Begriff Parapsoriasis zusammengefasst, darunter die Pityriasis lichenoides (Parapsoriasis guttata), die Parapsoriasis en plaques und die Parakeratosis variegata (Parapsoriasis variegata), eine Einteilung die heute überholt ist. Die noch heute als Parapsoriasis bezeichneten Formen en petites plaques und en grandes plaques sowie deren Variante, die Parakeratosis variegata, werden als möglicher Vorläufer eines kutanen T-Zell-Lymphoms angesehen und dort besprochen (Kap. „Maligne Lymphome der Haut“). Der Pityriasis lichenoides ist mit der Pityriasis rubra pilaris und den anderen hier aufgeführten Krankheitsbildern gemeinsam, dass sie eine typische namensgebende kleieförmige Schuppung aufweisen. Sie lassen sich vom klinischen Bild und Verlauf aber klar als eigenständige Entitäten voneinander abgrenzen. Einen Überblick über das Alter bei Erstmanifestation und den Verlauf der hier aufgeführten im Vergleich zu anderen erythematosquamösen Erkrankungen gibt Tab. 3.
Tab. 3
Alter bei Erstmanifestation und Verlauf ausgewählter erythematosquamöser Erkrankungen
Krankheit
Erkrankungsbeginn (Jahre)
Verlauf
Pityriasis rosea
10–40
Wochen
Pityriasis lichenoides acuta
8–16
Monate
Pityriasis lichenoides chronica
20–40
Jahre
Pityriasis rotunda
20–50
Monate bis Jahrzehnte
Pityriasis rubra pilaris
Neugeborene bis hohes Alter
Monate bis Jahrzehnte
Psoriasis
Kinder bis hohes Alter
lebenslang
Morbus Reiter
20–40
Monate
Lichen ruber planus
30–60
Jahre
Parapsoriasis en plaques
Im Kindesalter sehr selten
Jahrzehnte

Pityriasis rosea

(Gibert 1860)
Synonym
Röschenflechte
Epidemiologie
Sie ist mit einer Prävalenz von 0,1 % relativ häufig und kommt weltweit vor. Im Patientengut dermatologischer Ambulanzen ist etwa 1–2 % der Patienten davon betroffen. In europäischen Ländern wird ein vermehrtes Auftreten im Frühling (März) und in den Herbstmonaten (Oktober) beobachtet. Mehrfacherkrankungen kommen bei Personen mit engem Kontakt vor (Familie, Schule, Arbeitsplatz). Die meisten Fälle treten zwischen dem 10. und 35. Lebensjahr auf.
Ätiopathogenese
Verlauf, Klinik, Auftreten in Clustern sowie Ansprechen auf antivirale Substanzen wie Aciclovir sprechen für ein Virusexanthem; serologische Untersuchungen und der Nachweis von spezifischer DNA deuten auf eine Infektion mit den humanen Herpesviren Typ 6 und 7 und möglicherweise auch Typ 8 als Auslöser bei einem Teil der Patienten. Einzelne Fälle einer Assoziation mit dem H1N1-Virus wurden berichtet. Eine Assoziation mit anderen Viren wie EBV oder CMV oder einer Streptokokken-Infektion ließ sich in neueren Studien nicht nachweisen. Immunologische Studien zeigen eine Infiltration vor allem mit CD4+-T-Zellen und eine Vermehrung epidermaler Langerhans-Zellen verbunden mit erhöhten peripheren Spiegeln von Interleukin-22, einem Produkt von Th17-Zellen, das eine Rolle bei kutanen antimikrobiellen Immunantworten spielt und auch bei der Psoriasis vermehrt exprimiert wird.
Klinik
Die Erkrankung beginnt mit einer typischen Primärplaque (auch Primärmedaillon, tache mère, herald patch) mit Sitz am Stamm, besonders am oberen Rumpf. Diese fällt auch später noch durch ihre besondere Größe innerhalb des Exanthems auf und ist von diagnostischer Bedeutung. Sie ist oval konfiguriert und kann einen Durchmesser von 2–7 cm haben. Die Farbe ist hellrot, später blassrosa. Das Zentrum ist leicht eingesunken. In der Mitte schilfert sie pityriasiform, während die Randpartien eine dem Zentrum zugekehrte Schuppenkrause (Collerette) besitzen können. Der Herd ist stets scharf begrenzt. Er wird im initialen Stadium vom Patienten häufig nicht bemerkt und kann mit einer Tinea corporis verwechselt werden.
Meist sieht man die Patienten erst Tage oder auch Wochen später, wenn das typische Exanthem hinzutritt. Dieses entwickelt sich akut und nicht selten in Schüben über 1–2 Wochen. Das Exanthem ist symmetrisch angeordnet und zeigt meist eine typische Prädilektion unter Einbeziehung des Rumpfs und der proximalen Extremitäten (Abb. 10). Die distalen Extremitätenabschnitte, Hals und Gesicht bleiben gewöhnlich verschont. Die unterschiedlich großen, scharf abgegrenzten, entzündlichen hellroten ovalen Plaques erscheinen in charakteristischer Weise in ihrer Längsachse den Spaltlinien der Haut zugeordnet (christmas tree pattern, Baldchin-Zeichen). Sie weisen am Rand eine typische Collerette-Schuppung auf und können zentral pityriasiform schilfern. Die Einzelherde des Exanthems sind stets kleiner als die Primärplaque. Das Zentrum der Herde kann eine epidermale Pseudoatrophie mit einer Fältelung wie Zigarettenpapier aufweisen. Eine Schleimhautbeteiligung tritt nicht auf.
Gelegentlich besteht leichter bis mäßiger Juckreiz. Selten treten Temperaturerhöhung, Abgeschlagenheit und Lymphadenitis, besonders zervikal, auf. Typisch ist aber die Diskrepanz zwischen dem ausgeprägtem Exanthem und dem subjektiven Wohlbefinden des Patienten.
Bei dunkelhäutigen Patienten kann sich ein etwas anderes Bild der Pityriasis rosea mit vornehmlichem Befall des Nackens, des Gesichts und der distalen Extremitätenabschnitte zeigen. Dieses Verteilungsmuster wird inverse Pityriasis rosea genannt. Die einzelnen Läsionen sind oft deutlich kleiner, follikulär gebunden, jucken und heilen unter Ausbildung ausgeprägter postinflammatorischer Hypopigmentierungen ab. Bei kleineren Kindern dagegen können die Hautveränderungen eine mehr urtikarielle Ausprägung aufweisen. Selten können bei der Pityriasis rosea auch hämorrhagische oder vesikuläre Herde auftreten.
Differenzialdiagnose
Vor Verwechslung mit oberflächlicher Trichophytie oder Pityriasis versicolor schützen die Symmetrie der multiplen Herde und der negative Pilznachweis im Nativpräparat. In jedem Fall sollte eine serologische Untersuchung auf Syphilis durchgeführt werden, um ein erythematosquamöses Sekundärstadium nicht zu übersehen (keine Primärplaque). Auch an Arzneimittelreaktionen (zum Beispiel ACE-Hemmer, Diuretika), eine eruptiv-exanthematische Psoriasis vulgaris und (andere) Virusexantheme muss gedacht werden. Eine ausgeprägte seborrhoische Dermatitis mit blattförmigen (petaloiden) Herden im Bereich von Nacken, Achselhöhlen und Sternalregion kann einer Pityriasis rosea ähnlich sein. Eine Collerette-artige Schuppung fehlt. Die Erkrankung verläuft chronischer und weist meist weitere Symptome der seborrhoischen Dermatitis im Bereich von Kopfhaut und Gesicht auf.
Histopathologie
Die Epidermis weist eine geringe und typischerweise nur fokale Spongiose mit umschriebener Parakeratose auf, letztere oft als kappenförmige Schuppenkruste. In der Dermis besteht ein spärliches perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat. Typisch sind Erythrozytenextravasate.
Verlauf
Die Hauterscheinungen bilden sich gewöhnlich spontan innerhalb von 3–6 Wochen. Selten persistieren sie über mehrere Monate. Eine vorübergehende sekundäre Hypo- oder Hyperpigmentierung ist möglich. Rückfälle sind selten (≤3 %): Pityriasis rosea recidivans.
Therapie
Wegen der spontanen Rückbildungstendenz innerhalb von Wochen ist eine zurückhaltende Therapie indiziert. Zudem ist die Erkrankung leicht irritierbar und kann durch Einreiben topischer Präparate verschlechtert werden. Das gilt auch für häufiges Baden oder Duschen mit Seife. Besonders bei dunkelhäutigen Patienten kommen lokale mittelpotente Glukokortikoide zum Einsatz, gegebenenfalls in Kombination mit Antihistaminika. Bei hellhäutigen Patienten mit ausgedehntem Befall kann eine vorsichtige Fototherapie mit UVB-Breitband oder UVA1 erfolgreich sein. Aciclovir 3-mal 400 mg täglich über 1 Woche scheint die Krankheitssymptome zu verbessern.

Pityriasis rubra pilaris

Epidemiologie
Die Erkrankung ist mit einer Prävalenz von 2/100.000 Einwohner etwa 1000-mal seltener als die Psoriasis. Das Alter bei Erkrankungsbeginn zeigt ein bimodales Verteilungsmuster mit Erstmanifestation im Kindesalter (erste Dekade) und im Erwachsenenalter (häufig 5.–6. Dekade). Grundsätzlich kann die Pityriasis rubra pilaris in jedem Alter auftreten.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist unbekannt. Bei den verschiedenen Typen stehen möglichweise unterschiedliche Aspekte im Vordergrund. Bei den familiären Fällen (meistens Typ V) wurde ein autosomal-dominanter Erbgang berichtet, aber auch autosomal-rezessive und X-chromosomale Fälle kommen vor. Bei einem Teil der Patienten konnte eine CARD14-Mutation nachgewiesen werden.
Von vielen Autoren wird eine Verhornungsstörung ursächlich erwähnt, die sich histologisch ähnlich wie bei der Psoriasis als Hyperparakeratose darstellt, aber mit Erhalt des Stratum granulosum und anderem Verteilungsmuster im Wechsel zwischen Ortho- und Hyperkeratose (Schachbrettmuster). Fälle mit epidermolytischer Hyperkeratose wurden beschrieben. Viele Überlappungen mit der klinisch-inflammatorischen Komponente der Psoriasis lassen daneben ähnliche entzündliche Krankheitsmechanismen vermuten, darunter das Auftreten nach Infekten (EBV, CMV, VZV, Hepatitis) und bei HIV-Infektion, die mögliche Assoziation mit einer seronegativen Spondylitis, der Nachweis einer lokalen Überexpression des Tumor-Nekrose-Faktors-α und insbesondere auch das vielfach gute Ansprechen auf TNF-Antagonisten und Ustekinumab. Selten wurden Fälle einer Pityriasis rubra pilaris in Assoziation mit Malignomen und Autoimmunkrankheiten beschrieben.
Klinik
Die klassische Pityriasis rubra pilaris ist geprägt durch follikuläre erythematokeratotische Papeln, die zu pityriasiform schuppenden erythematösen Plaques und großflächig befallenen Arealen konfluieren, in denen Inseln unbefallener Haut bestehen bleiben (nappes claires) (Abb. 11). Der Farbton ist eher orange bis hellrot, im Vergleich zu einem eher dunkelrot bis lividen Farbton bei psoriatischen Plaques vergleichbar entzündlicher Aktivität. Die keratotischen Papeln sind bis zu stecknadelkopfgroß, spitz und weisen eine zentrale Keratose auf. Letztere kann spinulös sein, also konisch zugespitzt, oder sie fällt kraterartig in den Follikel ab. Das Haar des betreffenden Follikels ist intakt oder auch atrophisch und meist dicht über dem Hautniveau abgebrochen. In der Regel stehen diese Effloreszenzen sehr dicht und erzeugen ein typisches Reibeisengefühl. Prädilektionsstellen für die follikulären keratotischen Papeln sind die Haarfollikelmündungen an Finger- und Handrücken, ferner die Streckseiten der Gliedmaßen, die Gegenden über den großen Gelenken, Brust, Bauch und die Gesäßregion (Abb. 12).
Die Kopfhaut ist oft großflächig wie eine Psoriasis capitis befallen. Auch das Gesicht ist typischerweise deutlich betroffen unter dem Bild eines schweren seborrhoischen Ekzems mit hellroten Infiltrationen von Augenbrauen und Nasolabialfalten mit diffuser Schuppung oder fettigen Krusten. An den Handinnenflächen und Fußsohlen entwickelt sich eine diffuse lachsfarbene Infiltration mit deutlicher flächiger Hornauflagerung, die zu schmerzhaften Rhagaden aufreißen kann (Abb. 13). Typisch sind auch harte subunguale Hyperkeratosen sowie eine Verdickung und Verfärbung der Nagelplatte (Abb. 14). Tüpfel, Ölflecken und andere klassische Zeichen einer Nagelpsoriasis werden dagegen nicht gefunden. Es besteht keine Schleimhautbeteiligung.
Besonders bei Erwachsenen kann die Erkrankung manchmal einen akuten Verlauf nehmen und sich innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen zu einer Erythrodermie entwickeln. Letztere bleibt aber immer inkomplett, weil die typischen Inseln normaler Haut erhalten bleiben. Auch hier findet man in der Regel Bezirke mit gedrängt stehenden follikulären keratotischen Papeln an den Prädilektionsstellen. Stets sind Hände und Füße diffus stark keratotisch verdickt. Gelegentlich besteht Juckreiz. Bei den erythrodermatischen Formen mit starker Gesichtsbeteiligung kann sich als Komplikation ein Ektropium entwickeln, das sich mit einer erfolgreichen antientzündlichen Therapie zurückbildet.
Bei Kindern nimmt die Krankheit oft einen zunächst langsamen Verlauf. Nahezu die Hälfte der Kinder zeigt eine umschriebene Form der Pityriasis rubra pilaris mit persistierenden Papeln und erythematösen Plaques von Ellenbogen und Knien (Typ IV). Bei diesen Patienten wird häufig fälschlicherweise eine Psoriasis diagnostiziert. Bei den übrigen Kindern zeigen sich Merkmale der klassischen Pityriasis rubra pilaris, jedoch zumeist in limitierter oder modifizierter Form. So präsentiert sich die atypische oder Typ V genannte Variante zum Beispiel allein mit Hautveränderungen an Handflächen und Fußsohlen, die denen der klassischen Form gleichen.
Anhand von Erkrankungsbeginn, klinischem Bild und Verlauf werden verschiedene Formen unterschieden, die vom oben beschriebenen typischen Bild der klassischen Pityriasis rubra pilaris abweichen (Tab. 4).
Tab. 4
Klassifikation der Pityriasis rubra pilaris nach Griffiths (1976) und (1992)
Typ
% Anteil an den Gesamtfällen
Klinische Merkmale und Verlauf
Erwachsene
I
Klassisch
55
Plötzlicher Beginn, klassisches klinisches Bild, Krankheitsdauer 2–5 Jahre, selten Jahrzehnte
II
Atypisch
5
Langsamer Beginn, lokalisierte Herde, ekzematös oder ichthyosiform, Alopezie, chronischer Verlauf
Kinder
III
Klassisch
10
Wie Typ I, Abheilung jedoch bereits nach 1–2 Jahren
IV
Umschrieben
25
Nicht selten infektassoziiert; psoriasiforme Hautveränderungen über den Gelenken, Auftreten präpubertär, Verlauf über Monate bis Jahre
V
Atypisch
5
Limitiert auf Handflächen und Fußsohlen, Auftreten im ersten Lebensjahr, gelegentlich familiär, chronischer Verlauf; Assoziation zu CARD14-Mutationen vermutet
Andere
VI
HIV-assoziiert
 
Ähnlich Typ II
Differenzialdiagnose
Die Pityriasis rubra pilaris wird oft fehldiagnostiziert. Die Abgrenzung von Psoriasis und seborrhoischer Dermatitis kann sehr schwierig sein. Auch Fälle gleichzeitigen Auftretens von Psoriasis und Pityriasis rubra pilaris sind bekannt. Bei Kindern wird die Erkrankung (Typ III) oft mit einem atopischen Ekzem verwechselt. Bei vorwiegender Entwicklung scharf abgesetzter schuppender Erytheme über Knien und Ellenbogen sowie keratotischer Verdickungen der Handinnenflächen und Fußsohlen ist auch an hereditäre Erythrokeratodermien zu denken. Sobald die typischen follikulären keratotischen Papeln sichtbar sind, wird die Diagnose einfacher. Beim Lichen ruber acuminatus (follicularis) sind die Veränderungen rumpfbetont, viel diskreter und nicht mit schilfernden Erythemen verbunden. Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung sollte bei erythematosquamösen Erkrankungen auf Inseln gesunder Haut, lachsfarbene Läsionen und palmoplantare Beteiligung geachtet werden. Die Pityriasis rubra pilaris verschlechtert sich häufig im Sommer und bessert sich im Winter, umgekehrt zu den Verhältnissen bei Psoriasis.
Im Verdachtsfall sollten Biopsien von morphologisch unterschiedlichen Hautmanifestationen durchgeführt werden.
Histopathologie
Die Epidermis ist akanthotisch verbreitert, typischerweise mit einer erhaltenen kräftigen Granularzellschicht und alternierender Ortho- und Parakeratose, sowohl in vertikaler als auch horizontaler Richtung. Die Parakeratose zeigt sich oft an den Follikelmündungen und füllt diese gelegentlich aus. Eine Spongiose kann über den dermalen Papillenspitzen auftreten. Areale, in denen erweiterte Papillarkörper dicht unter der Hornschicht liegen, fehlen (kein Auspitz-Phänomen). In der Dermis besteht ein lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat. Die keratotischen Papeln zeigen typischerweise eine lamelläre follikuläre Keratinisierung des Talgdrüsengangs. Insbesondere das Fehlen von Ansammlungen Neutrophiler innerhalb der Epidermis und Hornschicht erlaubt histologisch die Abgrenzung zur Psoriasis.
Verlauf
Bei Kindern mit einer klassischen Form der Pityriasis rubra pilaris spricht die Erkrankung meist rasch auf eine Behandlung an und heilt oft innerhalb von einem Jahr ab. Bei Erwachsenen dagegen beträgt die Erkrankungsdauer gewöhnlich einige Jahre.
Therapie
Topisch
Eine Lokaltherapie mit potenten Glukokortikoiden (Klasse III oder IV), an hartnäckigen Stellen gegebenenfalls unter Plastikfolienokklusivverband, kann zu einer Besserung der Hautsymptome führen. Über positive Effekte topischer Calcineurin-Inhibitoren wurde berichtet. Ein Einsatz kommt zum Beispiel bei Kindern mit umschriebener Form und bei Gesichtsbefall in Betracht. Unter Imiquimod wurde, wie bei der Psoriasis, eine Exazerbation beobachtet.
Fototherapie/Systemische Therapie
Im Gegensatz zur Psoriasis spricht die Pityriasis rubra pilaris, obwohl einzelne positive Fallberichte vorliegen, in der Regel nicht auf eine Fototherapie an oder verschlechtert sich sogar. Acitretin in einer Dosierung von etwa 0,5 mg/kg Körpergewicht kann gegeben werden, der antientzündliche Effekt ist aber häufig nicht ausreichend. Positive Einzelfallberichte zum Einsatz von Alitretinoin liegen vor. Auch Ciclosporin wurde in Einzelfällen erfolgreich angewendet. Da bei vielen Patienten eine Langzeittherapie erforderlich ist, sind die mit zunehmender Therapiedauer auftretenden Nebenwirkungen zu beachten. Methotrexat ist bei schweren Verläufen hilfreich und wird analog der Therapie bei Psoriasis dosiert. Beide Medikamente sprechen jedoch bei der Pityriasis rubra pilaris langsamer an als bei der Psoriasis. Eine Vielzahl von Einzelfallberichten belegt gute Effekte einer Therapie mit TNF-Antagonisten (Infliximab, Adalimumab, Etanercept) zum Teil in Kombination mit Low-dose-MTX oder Retinoiden. Adalimumab und Etanercept können in Analogie zur Behandlung der Psoriasis auch bei schweren therapierefraktären Formen im Kindesalter eingesetzt werden. Der IL-12/-23p40-Antagonist Ustekinumab zeigte in Einzelfällen eine gute Wirksamkeit. Auch IL-17A-Antagonisten sind bei Pityriasis rubra pilaris wirksam. Bei Patienten mit HIV-Infektion zeigt sich oft eine Besserung unter erfolgreicher antiviraler Therapie, gegebenenfalls in Kombination mit Retinoiden.

Pityriasis lichenoides

Unter dieser Bezeichnung werden zwei Krankheitsbilder zusammengefasst, die lange Zeit als eigenständige Entitäten aufgefasst wurden: die Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) (Mucha 1916; Habermann 1925) (Mucha-Habermann-Erkrankung) und die Pityriasis lichenoides chronica (PLC) (Jadassohn 1894; Juliusberg 1899). Klinische und histologische Ähnlichkeiten und das nicht selten zu beobachtende Nebeneinander bzw. der Übergang der akuten in die chronische Form sprechen für das Konzept einer Grundkrankheit.
Epidemiologie
Beide Erkrankungen kommen sowohl im Kindesalter mit Gipfel im Vorschul- (2–3 Jahre) und Grundschulalter (5–7 Jahre) als auch im Erwachsenenalter (mittleres Alter etwa 40 Jahre) vor. Die Prävalenz beträgt etwa 20/100.000 Einwohner. Die infantile Pityriasis lichenoides zeigt im Vergleich zur adulten Form einen ausgedehnteren Befall mit häufigeren Rezidiven, eine stärkere Tendenz zur postinflammatorischen Pigmentverschiebung und ein schlechteres Ansprechen auf die üblichen Therapiekonzepte. Die PLEVA ist in diesem Alter mit etwa 60 % die häufigste Variante und manifestiert sich meistens im Herbst oder Winter. In den meisten Studien sind männliche Individuen etwas häufiger betroffen als weibliche.
Ätiopathogenese
Drei Theorien werden diskutiert:
  • Es handelt sich um eine infektallergische Reaktion. Etwa 20 % der Fälle mit infantiler Pityriasis lichenoides geht ein Infekt voraus, meist der oberen Atemwege (Pharyngitis), Windpocken oder eine Gastroenteritis. Als auslösende Erreger werden diskutiert unter anderem Toxoplasma gondii, EBV, HIV, CMV, Parvovirus B19, Staphyloccocus aureus sowie β-hämolysierende Streptokokken.
  • Es handelt sich um eine entzündliche lymphoproliferative Erkrankung. Diese Theorie wird vor allem aus Ähnlichkeiten mit der lymphomatoiden Papulose abgeleitet und dem in einzelnen Untersuchungen erfolgten Nachweis infiltrierender T-Zellen mit einem Phänotyp möglicher maligner Transformation (CD5, CD7, CD62L-negativ; CD30-positiv) sowie einer klonalen oder oligoklonalen Expansion. Bei der PLEVA und FUMHD (febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease) finden sich häufiger CD8+-zytotoxische Zellen im Infiltrat, während bei der PLC eher CD4+-Zellen dominieren. Den CD8+-Zellen wird eine Rolle bei der Kontrolle klonal expandierender CD4+-Zellen, aber auch bei der Schädigung epidermaler Zellen zugeschrieben. Ein Übergang einer Pityriasis lichenoides in ein kutanes Lymphom wurde allerdings nur äußerst selten beschrieben.
  • Es handelt sich um eine Immunkomplex-Hypersensitivitätsvaskulitis. Dieses Konzept fußt auf dem Nachweis von Immunglobulinen und Komplement in einigen Immunfluoreszenzstudien nicht nur im Bereich der Junktionszone, sondern auch in der Wand dermaler Gefäße. Es überschneidet sich zum Teil mit der ersten Theorie. Auffällig ist der Nachweis chimärischer maternaler Keratinozyten bei einigen Patienten mit Pityriasis lichenoides, sodass auch eine direkt gegen epidermale Zellen gerichtete GVHD-ähnliche Reaktion beteiligt sein könnte.
Klinik
Bei der PLEVA entwickeln sich oft akut betont am Rumpf erythematöse, papulosquamöse und papulovesikulöse Effloreszenzen. Die Herde weisen Ähnlichkeiten mit den Hautveränderungen bei Windpocken auf und können über Wochen nachschieben. Je nach Krankheitsaktivität treten hämorrhagische Bläschen auf und bestehende Läsionen werden zentral nekrotisch (Abb. 15). Bei stärkerem Gewebsdefekt erfolgt die Abheilung mit feinen varioliformen Narben. Juckreiz besteht bei den meisten Patienten, seltener Fieber und Arthralgien; etwa ein Drittel haben keine Symptome. Im Kindesalter kommt es bei 80 % der Betroffenen zu Rezidiven. Die mittlere Dauer der infantilen Pityriasis lichenoides beträgt etwa zwei Jahre; sie kann aber auch über 10 Jahre nicht zur Ruhe kommen.
Weltweit wurden bisher etwa 50 Fälle einer schwer verlaufenden Variante der PLEVA beschrieben. Diese kann sich aus einer PLEVA entwickeln oder akut auftreten. Die Patienten haben hohes Fieber bis zu 40 °C. Sie tritt besonders bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf; das mittlere Alter der berichteten Fälle liegt bei 27 Jahren, doppelt so viele männliche wie weibliche Individuen waren betroffen. Es kommt zum Auftreten großer papulonekrotischer und hämorrhagischer Läsionen am ganzen Körper, die in größere Ulzerationen übergehen. Das klinische Bild in Verbindung mit den typischerweise hohen Temperaturen führte zu der Bezeichnung febrile ulzeronekrotische Mucha-Habermann-Erkrankung (schwer verlaufende febrile ulzeronekrotischen Variante (FUMHD) [Degos et al. 1966]). Vielfach treten bakterielle Superinfektionen auf, und die Abheilung erfolgt nicht selten mit hypertrophen Narben. Die orale, konjunktivale oder genitale Schleimhaut ist oft mitbeteiligt. Außerdem sind häufig systemische Manifestationen zu beobachten, darunter eine gastrointestinale, neurologische oder pulmonale Beteiligung, eine Kardiomyopathie, rheumatologische Beschwerden oder Gerinnungsstörungen bis hin zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung. Einige Fälle zeigen eine megaloblastäre Anämie oder eine Panzytopenie. Die zumeist kardiovaskuläre Mortalität der berichteten Fälle ist mit 20 % sehr hoch, fast alle Todesfälle waren ältere Erwachsene.
Die PLEVA kann schleichend in eine PLC übergehen, was das Nebeneinander von typischen klinischen Zeichen einer PLEVA und einer PLC bei etwa 10 % der Patienten mit infantiler Pityriasis lichenoides erklärt. Eine PLC kann sich aber auch langsam als primäre Manifestationsform entwickeln. Initiale Einzeleffloreszenzen sind kalottenförmige, etwa 2–10 mm große, entzündlich gerötete oder bräunlichrote, ziemlich derbe Papeln. Ihre Oberfläche ist stumpf oder lichenoid spiegelnd. Gelegentlich entwickeln sich einzelne hämorrhagische Papeln. Dass sie eine feine Schuppe bedeckt, wird meist erst beim Kratzen sichtbar. Die Papeln wachsen, werden im Verlauf wieder flacher, auch blasser oder eher bräunlich, während an ihrer Oberfläche immer deutlicher eine kompakte, die Effloreszenz bedeckende Schuppe auftritt. Nach weiterer Regression (3–4 Wochen) ist die Effloreszenz wieder plan und wird an ihrer Oberfläche nur noch durch eine oblatenartige Schuppe markiert, die wie ein Kollodiumhäutchen fest haftet und sich mit einem Spatel als Ganzes seitlich abheben lässt. Manchmal kommt es am Ort der rückgebildeten Effloreszenzen zur sekundären Hyper- oder Hypopigmentierung (Leukoderm bei PLC).
Wegen fehlender subjektiver Beschwerden sieht man die Erkrankung meist erst in voller Ausprägung. Rumpf und proximale Gliedmaßenabschnitte sind hauptsächlich betroffen. Eine symmetrische Verteilung der Effloreszenzen ist typisch. Der Gesamtaspekt des Exanthems ist polymorph, weil sich die einzelnen Effloreszenzen in unterschiedlichen Phasen von Entwicklung und Rückbildung finden. Die Erkrankung verläuft chronisch über einige Wochen, mehrere Monate oder sogar über Jahre (Abb. 16 und 17).
Differenzialdiagnose
Die PLEVA kann an Varizellen erinnern, deren polymorpher Charakter mit Beteiligung der Schleimhäute und der Kopfhaut und ein oft deutliches Krankheitsgefühl sprechen dagegen. Ausgeprägte hämorrhagische Varizellen, zum Beispiel bei immunsupprimierten Personen, können unter Umständen schwer von einer FUMHD abzugrenzen sein. Andere Differenzialdiagnosen der Pityriasis lichenoides sind eine lymphomatoide Papulose, Pityriasis rosea, Arzneimittelexantheme, ein Gianotti-Crosti-Syndrom sowie Ictus-Reaktionen. Insbesondere bei der PLC ist auch an eine Psoriasis guttata (die Bezeichnung der PLC von Brocq war Parapsoriasis guttata) und bei Erwachsenen auch an ein papulosquamöses Syphilid bei Lues II (Serologie) zu denken.
Histopathologie
Für die PLEVA typisch sind vakuoläre Veränderungen im Bereich der dermo-epidermalen Grenzzone, zum Teil mit Exozytose von Lymphozyten in die unteren epidermalen Schichten, die häufig eine Spongiose aufweisen. Zudem finden sich Hyperkeratose und fokale parakeratotische Verhornung, die teilweise mit neutrophilen Granulozyten durchsetzt ist. Das dermale Infiltrat ist perivaskulär betont und rein lymphozytär. Typischerweise zeigt es einen tiefen keilförmigen Aufbau in der Dermis, ähnlich der lymphomatoiden Papulose. Im Gegensatz hierzu finden sich jedoch fast nie CD30-positive Zellen. Bei der FUMHD sind die histologischen Veränderungen sehr ausgeprägt, insbesondere die Zeichen einer zytotoxischen epidermalen Zellschädigung. Einige Autoren berichteten zudem mehr oder weniger prominente Zeichen einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Bei der PLC findet sich das lymphozytäre Infiltrat perivaskulär bis bandförmig (lichenoid) entlang der dermo-epidermalen Junktionszone. Geringe Spongiose und minimale Akanthose bei gleichzeitiger Parakeratose kann auftreten, vereinzelt zeigt sich eine Exozytose von Erythrozyten. In späteren Läsionen besteht ein nur äußerst geringes Infiltrat bei kompakter Verhornung.
Therapie
Die Behandlung richtet sich unter anderem nach der klinischen Ausprägung, dem Alter des Patienten, einer eventuell bestehenden Grunderkrankung (zum Beispiel Infekt) und dem Verlauf. Bei leichter Erkrankung, gerade im Kindesalter, kann aufgrund der guten Prognose oft abgewartet werden. Die febrile ulzeronekrotische Variante sollte als potenziell lebensbedrohlicher dermatologischer Notfall angesehen werden mit der möglichen Konsequenz einer raschen aggressiven Therapie unter stationären Bedingungen.
Topisch
Eine topische Therapie ist rein symptomatisch und selten hilfreich. Glukokortikoidhaltige Externa in Cremeform werden appliziert, beeinflussen den Krankheitsverlauf aber nur wenig.
Fototherapie/Systemische Therapie
UVB-Breitband, UVB 311 nm und PUVA sind etwa gleich wirksam. Da es sich um eine provozierbare Erkrankung handelt, sollte eine UV-Bestrahlung vorsichtig erfolgen, um keinen akuten Krankheitsschub auszulösen. Als morbostatisch wirksam hat sich auch Klimatherapie (Sonnenexposition an Meer oder in den Bergen) bewährt. Eine photodynamische Therapie wurde bei wenigen chronischen Herden erfolgreich eingesetzt. Auch Antibiotika (Tetrazyklin 1–2 g/Tag, Doxycyclin 100–200 mg/Tag, bei Kindern eher Makrolide wie Erythromycin 1 g/Tag oder Azithromycin 250–500 mg/Tag) über 3–4 Wochen gegebenenfalls in Kombination mit kurzfristiger systemischer Glukokortikoidgabe in mittlerer Dosierung (0,5 mg/kg KG) werden empfohlen. Etwa zwei Drittel der Fälle mit infantiler Pityriasis lichenoides sprechen auf Erythromycin an. In schweren Fällen können Dapson (100 mg/Tag) oder MTX gegeben werden (10–20 mg/Woche) oder systemische Glukokortikoide (beginnend mit 1 mg/kg KG).
Bei FUMHD ist eine rechtzeitige immunsuppressive Therapie mit MTX und Pulstherapie mit hoch dosierten systemischen Glukokortikoiden indiziert. Im Serum dieser Patienten sind erhöhte TNF-α-Spiegel nachgewiesen worden und bei einzelnen Patienten fand sich ein gutes Ansprechen auf TNF-Antagonisten. Allerdings gibt es auch Fallberichte über Patienten, bei denen sich eine Pityriasis lichenoides erstmals unter laufender Therapie mit TNF-Antagonisten manifestierte. In Einzelfällen wurden IVIG und eine extrakorporale Photopherese (ECP) erfolgreich eingesetzt.

Pityriasis rotunda

(Matsuura 1906; Toyama 1906)
Epidemiologie
Eine seltene Erkrankung, charakterisiert durch hyper- oder hypopigmentierte scharf begrenzte, nummuläre, schuppende Herde an Stamm und Extremitäten, die zunächst als Tinea circinata von Toyama in Japan beschrieben wurde. Die meisten Fallberichte dieser Verhornungsstörung stammen aus Japan, Südafrika und den Karibischen Inseln. Bei Kaukasiern ist die Erkrankung deutlich seltener. Die meisten Patienten sind zwischen 20 und 45 Jahren alt, bei familiären Fällen sind auch Kinder betroffen. Die Inzidenz bei Männern und Frauen ist gleich.
Ätiopathogenese
Die Ursache ist nicht genau bekannt. Die meisten Autoren halten sie für eine Form einer erworbenen Ichthyose, eine sich verspätet manifestierende kongenitale Ichthyose oder die kutane Manifestation einer systemischen Erkrankung. So haben etwa 10 % der Patienten Karzinome der Lunge, Leber und des Magens und etwa ein Drittel andere Erkrankungen wie Tuberkulose, Mangelernährung, Leberzirrhose und Leukämien. Bei Kaukasiern findet man selten assoziierte Erkrankungen. Basierend auf den beschriebenen Fällen ist folgende Klassifikation vorgeschlagen worden:
  • Typ I – Farbige und asiatische Patienten mit <30 hyperpigmentierten Läsionen ohne familiäre Häufung; in 30 % findet sich eine Assoziation mit einem Malignom oder einer systemischen Erkrankung.
  • Typ II – Kaukasische Patienten mit >30 meist hypopigmentierten Läsionen, gelegentlich mit familiärer Häufung, aber ohne assoziierte Erkrankung.
Seit der Einführung der Klassifikation 1994 sind allerdings Fälle mit Charakteristika beider Typen beschrieben.
Klinik
Die typischen Herde sind in der Ausprägung sehr variabel; bei einigen Patienten bestehen nur einzelne, bei anderen mehr als 100 Herde. Sie reichen in der Größe von wenigen bis zu über 20 cm. Die Erkrankung verläuft manchmal selbstlimitierend über Monate, in anderen Fällen kommt es zu einem chronischen Verlauf über Jahre bis Jahrzehnte. Schubartige Verläufe mit Verschlechterung in den Wintermonaten wurden beschrieben.
Differenzialdiagnose
Pityriasis versicolor, Pityriasis rosea, Pityriasis alba, nummuläres Ekzem, Parapsoriasis, Erythrasma, Lepra, fixe Arzneimittelexantheme sind klinische Differenzialdiagnosen.
Histopathologie
Das histologische Bild ist wenig spezifisch. Es zeigen sich oft eine Hyperparakeratose mit verminderter oder fehlender Granularzellschicht, eine leichte Spongiose und ein spärliches oberflächliches, perivaskulär akzentuiertes lymphohistiozytäres Infiltrat. Pigmentveränderungen zeigen sich in unterschiedlichem Ausmaß (vermehrte basale Pigmentierung, Pigmentinkontinenz).
Therapie
Wenig hilfreich sind topische Glukokortikoide, antimykotische Substanzen, Salizylsäure, topische Retinoide oder Teerpräparate. Eine Besserung wurde nach lokaler Anwendung von milchsäurehaltigen Lotionen und systemischen Retinoiden beobachtet. Bei erfolgreicher Behandlung der Grundkrankheit kann es auch zu einer Besserung der Pityriasis rotunda kommen. Bei familiären Fällen wurde eine Besserung mit Eintritt in die Pubertät beschrieben.

Erythrodermien

(Hebra und Kaposi 1868)
Synonym
Exfoliative Dermatitis
Definition
Erythrodermie bezeichnet eine Rötung des Integuments von mehr als 90 % betroffener Körperoberfläche, die meist mit Schuppen einhergeht.
Epidemiologie
Es gibt wenig epidemiologische Daten zur Erythrodermie. Zahlen schwanken zwischen 0,9/100.000 in Europa und 35/100.000 in Indien. Männliche Patienten überwiegen (2–4:1) vor allem im Erwachsenenalter. Werden kindliche Erythrodermien nicht mitgerechnet, liegt das durchschnittliche Erkrankungsalter bei über 60 Jahren.
Ätiopathogenese
Arzneimittelreaktionen, Psoriasis und atopisches Ekzem sind für je 25 % der Fälle verantwortlich. Bei 10 % kann eine Mycosis fungoides als Ursache der Erythrodermie gefunden werden. In Tab. 5 sind häufige Ursachen für Erythrodermien nach Altersgruppen aufgeführt. Wegen des hohen Anteils von kutanen Lymphomen an Erythrodermien werden in der Literatur heute auch erythrodermic inflammatory dermatoses von den sekundären, T-Zell-Lymphom-assoziierten Erythrodermien unterschieden. Die häufigere Einteilung ist die in primäre und sekundäre Erythrodermien:
  • Primäre Erythrodermien. Die Veränderungen entwickeln sich hierbei aus gesunder Haut. Typische Ursachen sind Arzneimittelreaktionen, Mycosis fungoides und Sézary-Syndrom. Seltener stellen die primären Erythrodermien einen paraneoplastischen Marker für andere maligne Erkrankungen dar.
  • Sekundäre Erythrodermien. Die Erythrodermie entwickelt sich hierbei aus einer vorbestehenden Hauterkrankung. Typischen Ursachen sind atopisches Ekzem bei Kindern, Psoriasis und Pityriasis rubra pilaris bei Erwachsenen und seborrhoisches Ekzem bei älteren Patienten. Oft ist die Erythrodermie dabei so ausgeprägt, dass die zugrunde liegende Erkrankung nicht sofort erkannt werden kann.
Tab. 5
Mögliche Ursachen einer Erythrodermie nach Altersgruppen
Altersgruppe
Krankheiten
Neugeborene
Ichthyose (vor allem lamelläre Ichthyose-Formen und bullous ichthyosiform erythroderma), Comèl-Netherton-Syndrom
Erkrankungen mit Immundefizienz
Kinder
Atopisches Ekzem
Pityriasis rubra pilaris
Psoriasis
staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
Erwachsene
Arzneimittelreaktionen
Psoriasis
Atopisches Ekzem
Maligne hämatologische Erkrankungen (Mycosis fungoides, Sézary-Syndrom)
Pityriasis rubra pilaris
Pemphigus foliaceus
Scabies crustose
Ältere Menschen
Alterserythrodermie des Mannes
Seborrhoisches Ekzem
Die eine Erythrodermie begleitende Allgemeinsymptomatik ist durch die universelle Entzündung der Haut und die gestörte Verhornung bedingt. Die Haut wird von einer großen Zahl an Entzündungszellen infiltriert, die eine Flut von Zytokinen mit Wirkung auf nahezu jedes Organsystem freisetzen. Blutgefäßerweiterung und erhöhter Blutdruck führen zu einer gesteigerten Wärmeabgabe, die sich meist im Frieren der Patienten äußert. Bei chronischen Erythrodermien kann es sogar zur Hypothermie kommen. Die kompensatorische Erhöhung des Gesamtstoffwechsels kann sich in einem erhöhten Grundumsatz äußern, ohne dass primär eine Veränderung der Schilddrüsenaktivität vorhanden wäre. Der auf das Vielfache gesteigerte kutane Wasserverlust (erhöhte Perspiratio insensibilis) hat zum Teil eine Exsikkose zur Folge. Der tägliche Proteinverlust in Form von abgeschilferten Schuppen kann bei chronischen Erythrodermien bis zu 10 g/m2 Körperoberfläche betragen, sekundär sind Eiweißmangelzustände möglich. Hypoproteinämie mit Albuminverminderung und relativer Vermehrung von Globulinen, speziell auch γ-Globulinen, ist typisch.
Eine Enteropathie mit Proteinverlust kann zu einer Verminderung der Blutspiegel von Eisen, Folsäure und anderen Vitaminen führen, die oftmals in einer ausgeprägten Anämie resultieren. Kardiovaskuläre, renale und hepatische Komplikationen sind häufig.
Bei akuten und auch chronischen Erythrodermien ist außerdem Beeinträchtigung mitotisch aktiver Gewebe wie Haare und Nägel möglich, die sich nicht selten in Telogeneffluvium und Querfurchen der Nägel äußert. In schweren Fällen können auch Anageneffluvium und Nagelverlust auftreten. Im Verlauf einer chronischen, über Monate bestehenden Erythrodermie kann es zu zunehmender Reduzierung des Allgemeinzustandes kommen.
Klinik
Die klinische Diagnose Erythrodermie ist morphologisch einfach. Die Haut zeigt eine universelle entzündliche Rötung meist mit Schuppung. Nase und die paranasalen Areale können ausgespart sein (nose sign). Infiltration kann in unterschiedlichem Ausmaß hinzutreten. Die Schuppung kann bei akuten toxischen Erythrodermien mehr lamellös sein, bei chronischen Erythrodermien ist sie meist psoriasiform oder pityriasiform. Häufig besteht ausgeprägter Juckreiz. Kleine Bezirke normaler Haut können von wichtiger differenzialdiagnostischer Bedeutung sein (Mycosis fungoides, Pityriasis rubra pilaris → nappes claires).
Diagnostisches Vorgehen
Die Ursache sollte eruiert und zwischen primären und sekundären Erythrodermien unterschieden werden. In einigen Fällen kann weder eine zugrunde liegende Hauterkrankung noch ein exogener Triggerfaktor als Auslöser identifiziert werden. Zur Abklärung der Ursachen ist folgendes Vorgehen angezeigt.
Anamnese
Zu klären ist, ob die Symptome seit Geburt bestehen und ob akute Erythrodermie, chronische Erythrodermie, Arzneimitteleinnahmen, vorausgehende Dermatosen, atopische Krankheiten, Kontaktallergien vorliegen.
Klinisch-morphologischer Befund
Es sollte sorgfältig nach Zeichen einer zugrunde liegenden Hauterkrankung gesucht werden. Dazu gehört die Inspektion von Nägeln, Kopfhaut und der Rima ani bei Psoriasis, der Schleimhäute beim Lichen ruber, das Erkennen von Atopiestigmata beim atopischen Ekzem und von Inseln gesunder Haut bei Pityriasis rubra pilaris.
Hautbiopsie
Diese sollte möglichst vor Einsetzen der Behandlung, besonders mit Glukokortikoiden, vorgenommen werden. Gelegentlich werden mehrere Biopsien aus unterschiedlich infiltrierten Hautbezirken oder Randzonen zu noch normal aussehender Haut benötigt. Während der histologische Befund in einigen Fällen die Ursache eindeutig zu klären vermag, können die mikroskopischen Veränderungen in anderen Fällen sehr unspezifisch sein. Eine Mycosis fungoides lässt sich mittels Biopsien meist ausschließen. Epidermisnekrosen können auf frühe Formen einer toxischen epidermalen Nekrolyse hinweisen. Typische Zeichen für Psoriasis, atopisches Ekzem und andere Dermatosen können durch die starke Entzündungsreaktion überlagert sein.
Lymphknotenstatus
Bei vielen Erythrodermien kommt es infolge der entzündlichen Gewebereaktion in der Haut zur Entwicklung einer dermopathischen Lymphadenopathie und damit zu einer Schwellung besonders der axillären und inguinalen Lymphknoten. Können sonografisch nicht eindeutig para-/postinflammatorische Lymphknoten dargestellt werden, ist eine Lymphknotenbiopsie zum Ausschluss einer hämatologischen Grunderkrankung indiziert.
Allgemeinuntersuchung
Die Patienten sollten sorgfältig auf eine zugrunde liegende Erkrankung untersucht werden. Bildgebende Untersuchungen von Brust, Abdomen und Becken, Routinelabor, Bluteisen- und Folsäurespiegel, Immunelektrophorese des Serums und gegebenenfalls Knochenmarkbiopsien werden empfohlen. Ist eine dermatologische Vorerkrankung bekannt, kann gegebenenfalls eine deutlich eingeschränkte Diagnostik erfolgen.
Verlauf
Die Erkrankung ist oft chronisch. Ausnahme ist die akute Form bei einer Arzneimittelunverträglichkeit, die zwar potenziell tödlich verlaufen kann, sich aber meist direkt nach Absetzen der Noxe bessert. Die Prognose von Erythrodermien wird von der Grunderkrankung bestimmt. Die häufigste Todesursache bei Erythrodermie-Patienten sind Pneumonie, Sepsis und Herz-Kreislauf-Versagen. Bei älteren Patienten kommen häufig Komplikationen wie Infektionen, Flüssigkeits-/Elektrolytstörungen und Herzversagen vor. Zahlen zur Letalität schwanken weltweit zwischen 4,6 % in den Industrieländern und bis zu 64 % in Entwicklungsländern. Schnelle Diagnosestellung und adäquate Therapie verbessern die Prognose signifikant.
Therapie
Unabhängig von der Ätiologie sind bei Erythrodermie zunächst allgemeine Maßnahmen notwendig. Dazu gehören vor allem Flüssigkeitsersatz, Elektrolytausgleich und parenterale Ernährung unter engmaschiger stationärer Überwachung des Patienten. Renale oder kardiale Komplikationen müssen adäquat behandelt werden. Bei ausgeprägter Exfoliation der Haut muss der Patient wie ein Verbrennungspatient behandelt werden. Zugrunde liegende maligne Erkrankungen müssen erkannt und therapiert werden. Bei einer ursächlichen Hauterkrankung wird zunächst indifferent, später spezifischer behandelt. Dabei sollte immer bedacht werden, dass zu aggressive Lokaltherapien die Hautveränderungen triggern und den Befund weiter verschlechtern können.

Erythrodermie-Varianten

Erythrodermie bei Kindern

Bei Neugeborenen unter einem Lebensmonat sind Erythrodermien lebensgefährlich. Im ersten Lebensmonat sind Erythrodermien meist durch Genodermatosen oder primäre Immundefizienz-Syndrome verursacht. Später können Erthrodermien auch durch atopisches Ekzem, Psoriasis, metabolische Erkrankungen oder Infektionen entstehen.
Bullöse Erythrodermien
Im Vordergrund steht hier ätiologisch das staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), die bullöse Ichthyosis (heute auch als epidermolytische Ichthyose bezeichnet) sowie, selten, eine generalisierte kutane Mastozytose.
Erythrodermien mit Schuppung/Exfoliation
Diese Gruppe von Erythrodermien ist sehr heterogen. Vor allem kommen das primäre Immundefizienz-Syndrom (Omenn-Syndrom und severe combined immunodeficiency [SCID]) (Kap. „Hereditäre Immundefekte“) und das Comèl-Netherton-Syndrom in Betracht, weiterhin die lamelläre Ichthyose und die kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie sowie die Harlekin-Ichthyose. Die heute bekannten Gendefekte bei den genannten Ichthyosen und ihre pathogenetische Bedeutung sowie Einzelheiten zu den klinischen Erscheinungsformen werden in Kap. „Ichthyosen“ besprochen.

Medikamenteninduzierte Erythrodermie

25 % der Erythrodermien im Erwachsenenalter sind durch Medikamente induziert (Kap. „Kutane Arzneimittelreaktionen“).
Arzneimittelexantheme mit erythrodermischer Ausbreitung wurden früher auch als toxische Erythrodermie bezeichnet. Sie können nach Gabe zahlreicher Medikamente auftreten, am häufigsten wurden sie im Verlauf einer Behandlung mit Phenytoin, Carbamazepin, Captopril, Cimetidin, Diltiazem, Nitrofurantoin, Goldpräparaten, Isoniazid, Lithium oder Antimalaria-Medikamenten beschrieben. Meist entwickelt sich ein zunächst skarlatiniformes oder morbilliformes Arzneimittelexanthem. Akut kommt es innerhalb von 1–2 Tagen zu universeller entzündlicher Rötung und zu Ödemen, später zur lamellösen Schuppung der Haut, teilweise auch, nachdem vorher Bläschen oder Blasen aufgetreten sind. Wird das auslösende Medikament abgesetzt, bessern sich die Hautveränderungen oft rasch, nur selten persistieren sie trotz Absetzen noch für Tage oder Wochen. Die Entwicklung der Hauterscheinungen ist meist von schwerem Krankheitsgefühl, Fieber und Schüttelfrost begleitet. Mitunter ist das Krankheitsbild lebensbedrohlich. Sobald sich blasige Abhebungen entwickeln, ist an einen Übergang in eine durch Medikamente induzierte toxische epidermale Nekrolyse zu denken (Kap. „Schwere kutane Arzneimittelreaktionen“).
Akute Erythrodermien können sich auch hämatogen durch Generalisation einer akuten allergischen Kontaktdermatitis entwickeln. Dann ist das klinische Bild zusätzlich durch nässende und krustöse Veränderungen charakterisiert.

Erythrodermien in Assoziation mit malignen hämatologischen Erkrankungen

Heute wird zwischen Erythrodermien bei der Mycosis fungoides und beim Sézary-Syndrom unterschieden (Kap. „Maligne Lymphome der Haut“). Entwickeln Patienten mit einer typischen Mycosis fungoides eine Erythrodermie, so wird das als schlechtes prognostisches Zeichen angesehen. Das Sézary-Syndrom ist durch Erythrodermie, zirkulierende maligne T-Zellen und Lymphadenopathie definiert. Biopsien von Haut und Lymphknoten helfen, die beiden Erkrankungen zu unterscheiden. Erythrodermien können als paraneoplastischer Marker auch bei einer Vielzahl anderer maligner hämatologischer Erkrankungen (Hodgkin- oder Non-Hodgkin-Lymphomen und leukämischen Erkrankungen) vorkommen, selten werden sie sogar bei nichthämatologischen Tumoren gefunden. In diesen Fällen entwickelt sich die Erythrodermie meist rasch ohne vorhergehende Hautveränderungen. Eine histologische Untersuchung von Lymphknoten oder anderen Geweben ist ausschlaggebend, um die richtige Diagnose zu stellen, da die Hautveränderungen selten durch infiltrierende Tumorzellen hervorgerufen werden.

Erythrodermien bei Hauterkrankungen

Etwa 60 % der Erythrodermien werden durch Exazerbation einer zugrunde liegenden Hauterkrankung hervorgerufen. In den meisten Fällen werden die charakteristischen Zeichen der Hauterkrankung dabei von einer ausgeprägten Entzündung überdeckt. Häufig lassen sich aber in der Anamnese oder durch Untersuchung von Mundhöhle oder Nagelplatte Hinweise auf die Grunderkrankung finden. Die Liste aller Hauterkrankungen, die jemals mit dem Auftreten von Erythrodermien in Verbindung gebracht wurden, ist lang. Im Folgenden werden die häufigsten Ursachen beschrieben:
Atopisches Ekzem
Das atopische Ekzem stellt die häufigste Ursache für eine Erythrodermie bei jüngeren Patienten dar. Gewöhnlich ist die Eigen- oder Familienanamnese für Atopie positiv. Der Juckreiz ist oft intensiv und kann zu Sekundärinfektionen führen. Vielfach deuten Atopiestigmata oder ekzemtypische Nagelveränderungen auf die richtige Diagnose hin.
Psoriasis
Während die Psoriasis pustulosa generalisata mehr zur Entwicklung einer akuten Erythrodermie neigt, kann sich bei Psoriasis vulgaris durch eine zu intensive Behandlung oder starke Zunahme des Krankheitsbildes ebenfalls eine sekundäre Erythrodermie entwickeln. Die klinisch typische psoriatische Ausprägung der Erkrankung geht verloren. Es resultiert eine intensiv entzündlich gerötete und infiltrierte Haut, die mehr pityriasiform schuppt. Typische psoriatische Nagelveränderungen können zum diagnostischen Leitsymptom werden, manchmal auch starker Juckreiz.
Pityriasis rubra pilaris
Obwohl die Pityriasis rubra pilaris eine seltene Erkrankung bei Erwachsenen und Kindern darstellt, ist sie für einen überproportional großen Anteil der Erythrodermien verantwortlich. Nahezu jeder Patient mit einer klassischen Form der Pityriasis rubra pilaris scheint wenigstens einmal eine Erythrodermie durchzumachen. Leitsymptome sind kleine normale Hautinseln innerhalb der lachsroten, pityriasiform schuppenden Erythrodermie, in deren Randzonen manchmal typische keratotische spinulöse Papeln nachweisbar sind. Auch eine Verdickung von Handflächen und Fußsohlen kann auf die richtige Diagnose hinweisen.
Seborrhoisches Ekzem
Bei älteren oder gebrechlichen Patienten, die nicht mehr in der Lage sind, ihre Haut oder Kopfhaut adäquat zu behandeln, kann es zu einer deutlichen Verschlechterung eines vorher gut beherrschbaren seborrhoischen Ekzems kommen. In dieser Patientengruppe stellt das seborrhoische Ekzem zwar die häufigste Ursache für eine Erythrodermie dar, dennoch sollte immer gründlich nach malignen Grunderkrankungen gesucht und die Medikamentenliste sorgfältig überprüft werden.
Lichen ruber
Erythrodermie stellt eine äußert seltene Komplikation des Lichen ruber planus dar. Oft wird sie durch zu aggressive Therapie hervorgerufen. Schleimhaut- und Nagelbeteiligung deuten auf die richtige Diagnose.
Pemphigus foliaceus
Besonders bei älteren Menschen kann sich aus einem Pemphigus foliaceus eine Erythrodermie entwickeln. Veränderungen im Gesicht und oberen Rumpf gehen der Erythrodermie meist voraus, die Schuppung ist feucht und blätterteigartig. Gelegentlich deutet eine zirzinäre Schuppung den Rest einer flachen Blase an.
Scabies crustosa
Vor allem bei älteren, behinderten (Downsyndrom) oder immundefizienten Patienten können Infektionen mit Sarcoptes scabiei ausgeprägte Hautveränderungen hervorrufen. Oft bestehen extremer Juckreiz und Eosinophilie. Meist zeigt sich eine massive Verkrustung – vor allem an Händen und Füßen. Angehörige oder Pflegepersonal haben häufig ebenfalls Juckreiz. Inadäquate Pflege kann die Erythrodermie verschlimmern. S. scabiei ist in großer Anzahl in den Hautläsionen vorhanden und lässt sich leicht nachweisen.
Alterserythrodermie des Mannes (red man syndrome)
Diese fast ausschließlich bei älteren Männern auftretende Erythrodermie zeigt klinisch ein ekzematoides Bild mit starkem Juckreiz (Abb. 18). Charakteristisch sind Hyperkeratosen an Handflächen und Fußsohlen (79 % der Fälle) und erhöhte IgE-Spiegel (69 % der Fälle). Übergänge in kutane T-Zell-Lymphome, auch nach Jahren, wurden beschrieben. Bioptische Verlaufskontrollen sind daher wichtig. Nicht selten finden sich Kachexie und Polylymphadenopathie. Der Name der Erkrankung kann Verwirrung hervorrufen, da die Franzosen den Begriff l’homme rouge auch zur Bezeichnung des Sézary-Syndroms verwenden. Die ursprüngliche Bezeichnung red man syndrome geht auf die Publikation von Thestrup-Pedersen (Thestrup-Pedersen et al. 1988) zurück, die erstmals die diversen Ursachen mit gleichem klinischem Bild beschrieben haben.
Melanoerythrodermie
Bei dieser seltenen Form der Erythrodermie vor allem bei Männern kommt es parallel zur Rötung zu einer Pigmentierung der gesamten Haut, die dann nach Rückgang der Rötung zum Bild einer Melanodermie (häufig mit Inseln depigmentierter Haut) führt. Meist besteht eine Lymphknotenschwellung sowie Kachexie. Haarverlust und Onychodystrophie kommen vor.
Andere Assoziationen
Kasuistisch sind Erythrodermien auch bei Lupus erythematodes, Dermatophytosis, Hepatitis, Nierenversagen, AIDS, Omenn-Syndrom, Graft-versus-host disease, Histoplasmose, Thyreotoxikose Sarkoidose und Vancomycin-assoziierter Erythrodermie beschrieben.
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