Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Susanne Buder und Peter K. Kohl

Gonorrhoe und andere Formen der Urethritis

Die Urethritis, mit typischen Symptomen wie Dysurie und Fluor, wird durch Bakterien, Pilze, Protozoen und Viren verursacht, die oft sexuell übertragen werden. Aufsteigende Entzündungen können zu Sterilität und schweren Krankheitsbildern führen. Erregereigenschaften und patientenspezifische Faktoren bestimmen den Verlauf. Bei Nachweis einer sexuell übertragbaren Infektion (STI) ist immer die Untersuchung auf weitere STIs zu fordern. Die Gonorrhoe manifestiert sich an Schleimhäuten des Urogenital- und Analtrakts, des Rachens und der Konjunktiven. Besorgniserregend ist die Entwicklung von Einzel- und Multiresistenzen. Derzeit wird die duale Therapie mit Ceftriaxon und Azithromycin empfohlen. Die urogenitale Chlamydien-Infektion (Serovare D–K) gehört zu den häufigsten STIs. Bei einer Proktitis sollte auch an eine LGV-Infektion gedacht werden. Zur Behandlung eignen sich Doxycyclin oder Azithromycin. Genitale Mykoplasmeninfektionen bestehen oft bei persistierender oder rezidivierender Urethritis. Zunehmend treten Resistenzen auf. Zur Behandlung wird Azithromycin empfohlen. Die Trichomoniasis gilt als STI mit der höchsten Prävalenz. Mittel der Wahl ist Metronidazol.

Einführung

Als Urethritis bezeichnet man eine Schleimhautentzündung der Harnröhre. Typische Symptome sind Dysurie, Algurie sowie Fluor urethralis mit einem positiven Nachweis von mindestens fünf polymorphkernigen Leukozyten pro Gesichtsfeld bei 1000-facher Vergrößerung im Mikroskop (Abb. 1).
Ursächlich kommt ein breites Spektrum von Bakterien, Pilzen, Protozoen und Viren in Betracht, die oft sexuell übertragen werden. Sofern die Erkrankung lange unbehandelt fortbesteht, kann die Entzündung sich aufsteigend ausbreiten und schwere klinische Krankheitsbilder, sowie Sterilität verursachen. Eine Übersicht zum praktischen Vorgehen bei Urethritis findet sich am Ende des Kapitels.

Gonorrhoe (Neisser 1879)

Synonyme
Tripper, Blennorrhoe
Definition
Die Gonorrhoe ist eine durch das Gram-negative Bakterium Neisseria gonorrhoeae hervorgerufene Infektionskrankheit. Sie tritt vorwiegend an den Schleimhäuten des Urogenitaltrakts, des Analkanals, des Rachens und der Konjunktiven auf. Aufsteigende Infektionen können zu Sterilität und hämatogene Ausbreitung zu einer disseminierten Gonokokken-Infektion führen.
Epidemiologie
Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO stellt die Gonorrhoe heute mit weltweit 106 Mio. Erkrankungsfällen pro Jahr die vierthäufigste sexuell übertragbare Erkrankung nach Trichomoniasis, Chlamydien-Infektionen und genitalen Warzen dar. Der Mensch ist der einzige Wirt von Neisseria gonorrhoeae. Die Übertragung erfolgt ausschließlich durch direkten Schleimhautkontakt, beim Geschlechtsverkehr oder beim Geburtsvorgang. Die Inkubationszeit beträgt 1–14 Tage. Entscheidend für die Weiterverbreitung der Gonorrhoe ist der häufig symptomlose Verlauf der Erkrankung.
In den letzten Jahren kam es zu einer dramatischen Resistenzentwicklung von Neisseria gonorrhoeae gegenüber den bisher gängigen Antibiotika. Besonders besorgniserregend ist das globale Auftreten schwerer Einzel- und Multiresistenzen, wodurch die therapeutischen Optionen stark eingeschränkt sind.
Eine gesetzliche Meldepflicht für die Erkrankung besteht derzeit nicht.
Ätiopathogenese
Neisseria gonorrhoeae oder der Gonokokkus wurde 1879 von dem Dermatologen Albert Neisser entdeckt. Gonokokken bevorzugen die Zylinderepithelien der weiblichen und männlichen Urethra, des Zervikalkanals, des Rektums und der Konjunktiven. Während die von Plattenepithel ausgekleidete Vagina der erwachsenen Frau von den Erregern verschont bleibt, kann jedoch das höhere vaginale Epithel präpubertärer Mädchen erkranken. Neisseria gonorrhoeae heftet sich mithilfe von Adhäsinen (Pilusprotein, Opaque-Protein; OPA = opacity, da die Kolonien trübe aussehen) an die Wirtszelle an und führt dadurch zur Schädigung der Epithelzellen. Die Gonokokken werden von Pseudopodien der Epithelzellen umschlossen und in die Wirtszelle aufgenommen. Im submukösen Bindegewebe treffen sie auf leukotaktisch angelockte Granulozyten, die sie phagozytieren und wieder an die Schleimhautoberfläche befördern. Das klinische und mikroskopische Bild wird durch Eitersekretion geprägt. Die Opa-Proteine des Erregers sind zusätzlich in der Lage, sich an Rezeptoren von Immunzellen zu binden, wodurch eine Immunabwehrreaktion des Wirts verhindert wird. Es wird bei einer Infektion daher kein immunologisches Gedächtnis gebildet und Reinfektionen sind somit beliebig oft möglich. Manche Gonokokkentypen können in den Blutkreislauf gelangen und eine disseminierte, septische Gonokokken-Infektion hervorrufen. Neisseria gonorrhoeae ist ein genetisch sehr variables Bakterium mit der natürlichen Fähigkeit zu DNA-Austausch und Mutationen. Auf diesem Weg ist Neisseria gonorrhoeae in der Lage, neue Gene aufzunehmen und weiterzugeben. Dieser Vorgang spielt bei der Entwicklung von Antibiotika-Resistenzen eine entscheidende Rolle.
Die Gonorrhoe hinterlässt keine Immunität.
Klinik
Im Vordergrund stehen die Symptome der Schleimhautinfektion an der Eintrittspforte, die lokale Komplikationen hervorrufen und zu aufsteigenden Infektionen sowie zur disseminierten Gonokokken-Infektion führen können. Das breite klinische Spektrum wird durch asymptomatische Krankheitsverläufe ergänzt. Symptomatik und Verlauf der Erkrankung werden von Wirtsfaktoren sowie vom Gonokokkentyp bestimmt. Eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae stellt ein erhöhtes Risiko für eine HIV-Infektion dar.
Gonorrhoe des Mannes
Als Urethritis gonorrhoica anterior wird die durch Gonokokken hervorgerufene Harnröhrenerkrankung der Pars spongiosa urethrae bezeichnet (Abb. 2). Die Mehrzahl der infizierten Männer entwickelt innerhalb von 2–6 Tagen nach der Infektion einen meist massiven urethralen Ausfluss und Dysurie. Das Orificium urethrea kann geschwollen, gerötet oder verklebt sein. Durch Ausfluss und zusätzliche Keimbesiedelung kann es zu einer Balanoposthitis kommen. Etwa ein Viertel aller Patienten entwickelt nur einen spärlichen serösen Ausfluss, der von dem einer Chlamydienurethritis oder einer nichtgonorrhoischen Nicht-Chlamydien-Urethritis nicht zu unterscheiden ist. Diese Männer sind tagsüber symptomfrei. Nur morgens, vor der ersten Miktion, kann ein Eitertropfen exprimiert werden (Bonjourtropfen). Bei rund 10 % aller infizierten Männer nimmt die Gonorrhoe einen völlig asymptomatischen Verlauf.
Schon während des floriden Infekts werden oft die Urethraldrüsen (Littré-Drüsen) oder die Präputialdrüsen (Tyson-Drüsen) mit infiziert und es kann zur Abszessbildung kommen.
Ein Befall der hinteren Harnröhre (Urethritis gonorrhoica posterior) wird durch Pollakisurie mit terminaler Hämaturie angezeigt. Als Komplikation der Posteriorgonorrhoe kann eine Infektion der bulbourethralen Drüsen (Cowper-Drüsen) entstehen, bis hin zum Cowper-Abszess. Man findet dann hinter dem Skrotum eine bis kirschgroße Rötung und Schwellung. Eine Cowperitis kann zu einer Verengung der hinteren Harnröhre führen (Cowper-Striktur). Alle diese Komplikationen waren früher gefürchtet, sind heute aber sehr selten geworden.
Die aufsteigende Gonorrhoe kann eine Prostatitis, Vesikulitis, Funikulitis und Epididymitis zur Folge haben. Die Erkrankungen der einzelnen Abschnitte der männlichen Geschlechtsorgane sind klinisch kaum voneinander unterscheidbar. Urethraler Ausfluss kann bei der aufsteigenden Gonorrhoe völlig fehlen, obwohl die Gram-Färbung des Urethralabstrichs positiv ist. Für diagnostische Untersuchungen mittels Nukleinsäure-amplifizierender Verfahren (NAAT) sind Erststrahlurin und Urethralabstriche erforderlich. Für den kulturellen Nachweis sollten Mittelstrahlurin und Ejakulat gewonnen werden.
Außer Neisseria gonorrhoeae können auch andere Bakterien wie Escherichia coli, Klebsiella sp. und Proteus sp., Enterococcus faecalis und E. faecium, Staphylococcus sp., Streptococcus sp. und Chlamydia trachomatis aufsteigende Infektionen hervorrufen. Bei jungen Männern mit akuter Epididymitis müssen Samenstrangtorsion, maligner Hodentumor und Mumpsorchitis in Zusammenarbeit mit dem Urologen ausgeschlossen werden.
Gonorrhoe der Frau
Der Muttermund mit dem Zervikalkanal ist der häufigste Infektionsort. Bei 70–90 % der Frauen mit Cervicitis gonorrhoica ist eine begleitende Urethritis vorhanden. Vermehrter Fluor ist das Leitsymptom (Abb. 3). Subjektiv bestehen stechende Schmerzen oder Brennen bei der Harnentleerung, die sich bei bakterieller Begleitzystitis zu Tenesmen steigern können. Menorrhagie und Zwischenblutungen sind Symptome der Mitbeteiligung des Endometriums. Rund 50 % aller Frauen mit urogenitaler Gonorrhoe haben jedoch keine Beschwerden – ein für die Epidemiologie entscheidender Faktor bei der Weiterverbreitung der Gonorrhoe.
Meist findet man bei der klinischen Untersuchung gelben bis weißlichgelben Fluor aus dem Zervikalkanal, Rötung und Schwellung der Portio und eine Kontaktblutung. Aus der Urethra kann Eiter exprimiert werden. Aber auch ein völlig unauffälliger klinischer Befund schließt eine Gonorrhoe nicht aus.
Lokale Komplikationen durch Mitbefall der urethralen Drüsen (Skene-Drüsen) und der Scheidenvorhofdrüsen (Bartholin-Drüsen, Bartholinitis) können auftreten. Letztere erkranken meist nur einseitig. Bei Sekretverhaltung kann ein Bartholin-Abszess entstehen, der kirsch- bis hühnereigroß wird und die erkrankte Frau beim Sitzen und Gehen stark behindert. Eine begleitende Vulvitis ist ebenfalls möglich.
Die klinische Diagnose einer Gonorrhoe der Frau wird dadurch erschwert, dass gleiche oder ähnliche Symptome durch Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Herpes-simplex-Virus und eine Reihe weiterer Mikroorganismen hervorgerufen werden können. Diese Erreger können allerdings auch gleichzeitig mit Neisseria gonorrhoeae im weiblichen Genitaltrakt vorkommen. Entscheidend ist der Erregernachweis.
Die aufsteigende Gonokokkenerkrankung (pelvic inflammatory disease , PID) der Frau führt über das Endometrium und die Tuben zu den Ovarien und weiter in das Pelveoperitoneum, wobei oft keine Trennung von Einzelerkrankungen möglich ist. Klinisch finden sich vorwiegend eine Salpingitis, Adnexitis oder eine Infektion des gesamten Beckens. Neben Neisseria gonorrhoeae sind Infektionen mit Chlamydia trachomatis besonders häufig Auslöser einer PID. Aber auch viele andere Bakterienspezies und Mischinfektionen können ein gleichartiges Krankheitsbild hervorrufen. Menstruation, Entbindung, Fehlgeburt oder Intrauterinpessare sind begünstigende Faktoren. Das Endometrium wird nur passager infiziert. Blutungsanomalien können aber auf eine Endometritis gonorrhoica hinweisen. Bedeutung hat die gonorrhoische Salpingitis insbesondere wegen ihrer langfristigen Folgen wie tubare Infertilität, Extrauteringravidität und durch Adhäsionen bedingte chronische Unterleibsschmerzen. Die Gram-Färbung von Zervikalabstrichen und die Kultur sind bei 40–60 % der Frauen mit einer gonorrhoischen Salpingitis negativ. Hochsensitive Untersuchungsverfahren, wie Nukleinsäure-amplifizierende Verfahren (PCR), ermöglichen hier eine deutlich verbesserte Diagnostik. Die Perihepatitis acuta gonorrhoica (Fitz-Hugh–Curtis-Syndrom) (Fitz-Hugh 1934; Curtis 1930) als Teilsymptom der PID entsteht durch weiteres Aufsteigen von Neisseria gonorrhoeae aus den Tuben über die Bauchhöhle in den perihepatischen Bereich. Allerdings werden nur in rund 10 % der akuten Perihepatitisfälle Gonokokken nachgewiesen. Bei der Laparoskopie können die diagnostisch typischen Violinsaitenadhäsionen der Leberkapsel mit anderen Abdominalorganen und mit dem parietalen Peritoneum beobachtet werden. Eine enge Zusammenarbeit mit Gynäkologen ist angezeigt.
Gonorrhoe der schwangeren Frau
Besondere Bedeutung hat die Gonorrhoe der schwangeren Frau wegen der damit verbundenen Komplikationen wie vorzeitiger Blasensprung, Frühgeburt, Chorioamnionitis und septischer Abort. Ohne Behandlung besteht Gefahr für das Neugeborene in Form einer Ophthalmia neonatorum und einer oropharyngealen Infektion. Diese schwerwiegenden Folgen einer Gonokokken-Infektion rechtfertigen bei entsprechender Anamnese eine Kontrolle bei der ersten Schwangerschaftsuntersuchung. Schwangere aus STI-Risikogruppen sollten in der 36.–38. Schwangerschaftswoche erneut kontrolliert werden.
Gonorrhoe des Kindes
Im Gegensatz zur Scheide der geschlechtsreifen Frau bietet das Zylinderepithel des Vestibulums und der Vagina von präpubertären Mädchen mit einem alkalischen pH-Wert günstige Voraussetzungen für eine Gonokokken-Infektion. Auch beim Kind können alle anderen Anteile des Harn- und Geschlechtsapparats in die Infektion einbezogen werden. Obwohl auch asymptomatische Erkrankungen vorkommen, reichen die Symptome einer Vulvovaginitis gonorrhoica infantum meist von Juckreiz über eitrigen Ausfluss bis zu starker Dysurie, Appetitlosigkeit, Obstipation und Schlaflosigkeit des Kindes.
Bei allen kindlichen Genitalerkrankungen mit eitrigem Ausfluss muss man an eine Gonorrhoe denken. Mittelbare Infektionen durch verschmutzte Wäsche, Handtücher, Schwämme, Toilettensitze, Fieberthermometer oder Spielzeuge sind nicht erwiesen. Beim Nachweis einer Gonorrhoe bei Kindern muss daher der dringende Verdacht auf sexuellen Missbrauch geäußert werden. Koinfektionen mit anderen STI-Erregern müssen ausgeschlossen werden. Hier ist eine enge Zusammenarbeit mit Kinderarzt, Gesundheits- und Jugendamt oder Kinderschutzbund erforderlich. Eine kindliche Vaginitis oder Vulvovaginitis kann außer durch Neisseria gonorrhoeae auch durch Darmbakterien, Oxyuren, Candida albicans, Trichomonaden oder durch Fremdkörper hervorgerufen werden.
Rektale Gonorrhoe
Eine Infektion der rektalen Schleimhaut besteht bei etwa der Hälfte der Frauen mit einer urogenitalen Gonokokken-Infektion, meist infolge sekundärer Infektion durch die Genitalsekrete. Bei MSM (men who have sex with men, Männer mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten, veraltet: homosexuelle Männer) ist das Rektum ein häufiger primärer Infektionsort. Das Rektum als einzige Infektionslokalisation wird bei etwa 5 % der Frauen und bei 40 % der Männer festgestellt.
Bei Frauen verläuft die rektale Gonorrhoe häufig asymptomatisch, während rund zwei Drittel der Männer Beschwerden äußern. Die Symptome reichen von analem Pruritus über Hämorrhoidalbeschwerden bis zu einer klassischen Proktitis mit rektalen Schmerzen, Tenesmen, und Obstipation. Nur gelegentlich bestehen perianale Rötung und putrider Ausfluss. Bei der proktoskopischen Untersuchung findet man aber häufig Rötung, leichte Verletzlichkeit und eitrige Beläge der Schleimhaut. Die Materialentnahme für die mikroskopische und kulturelle Untersuchung und die PCR-Diagnostik sollte unter proktoskopischer Sicht erfolgen. Die symptomlose rektale Gonorrhoe stellt ein Infektionsreservoir dar.
Pharyngeale Gonorrhoe
Ungefähr 90 % der Fälle mit Gonokokken-Pharyngitis verlaufen asymptomatisch, weswegen bei jedem STI-Patienten ein Rachenabstrich, entnommen von der hinteren Rachenwand und den Tonsillen, sinnvoll ist. Die pharyngeale Gonorrhoe stellt ein wesentliches Reservoir bei der Weiterverbreitung von Neisseria gonorrhoeae dar. Bei Patienten, die eine urogenitale Gonorrhoe haben, liegt eine Mitbeteiligung des Rachens bei 8–22 % der Frauen, 3–7 % der heterosexuellen Männer und bei 11–25 % der MSM vor. Der Labornachweis einer pharyngealen Gonorrhoe ist schwierig. Der Direktnachweis mittels Mikroskopie gelingt oft nicht. PCR-Plattformen können zwischen Gonokokken und kommensalen Neisserien, die ebenfalls im Rachenraum vorkommen, zum Teil nicht sicher unterscheiden. Daher muss ein positives PCR-Ergebnis immer mittels eines weiteren PCR-Bestätigungstests kontrolliert werden. Wegen des symptomlosen Vorkommens dieser apathogenen, kommensalen Neisserienarten, aber auch von Meningokokken im Rachenraum, ist die zweifelsfreie Sicherung der Diagnose einer pharyngealen Gonorrhoe nur durch die Kultur des Erregers möglich.
Ophthalmo-Blennorrhoe neonatorum
Die Gonokokken-Konjunktivitis des Neugeborenen kann durch intrauterine Infektion oder durch Ansteckung unter der Geburt hervorgerufen werden. Das Risiko einer intrauterinen Gonokokken-Infektion, bei der die klinischen Erscheinungen bereits bei oder wenige Stunden nach der Geburt auftreten, wird durch frühzeitigen Blasensprung oder durch Frühgeburt begünstigt.
Das Risiko einer intrapartalen Infektion durch eine infizierte Mutter liegt bei 30–50 %. Erscheinungen einer akuten purulenten Konjunktivitis treten etwa 5 Tage nach der Geburt auf. Die Kinder entwickeln meistens an beiden Augen eine schmerzhafte, derbe Schwellung der Lider, gefolgt von zunehmendem eitrigem Sekret. Ohne Behandlung kann die Erkrankung rasch auf die Hornhaut übergreifen und über Ulzeration und Perforation zu Sekundärglaukom und Erblindung führen.
Im 19. Jahrhundert hatten mehr als die Hälfte aller Blinden ihr Augenlicht durch eine gonorrhoische Neugeborenenophthalmie verloren. Heute liegt die Inzidenz bei exponierten Kindern, die die 1881 von Karl Credé beschriebene Silbernitratprophylaxe (Credé-Prophylaxe) erhalten haben, bei maximal 5 %. Ohne Prophylaxe erkranken bis zu 30 % der exponierten Kinder. Statt der wässrigen 1 %igen Silbernitratlösung wird heute oft eine 0,5 %ige erythromycin- oder eine 1 %ige tetrazyklinhaltige Augensalbe als einmalige Anwendung zur Prophylaxe eingesetzt. Eine gleichzeitige oropharyngeale Gonokokken-Infektion kommt bei 35 % der Kinder mit einer Ophthalmie vor. Eine Gonokokken-Infektion muss bei jeder kindlichen Konjunktivitis ausgeschlossen werden. Eine Zusammenarbeit mit Ophthalmologen ist angezeigt. Über gonorrhoische Urethritis, Vaginitis und Proktitis bei Neugeborenen wurde berichtet.
Ophthalmo-Blennorrhoe adultorum
Die Gonokokken-Ophthalmie des Erwachsenen verläuft hochakut, mit einer schlechteren Prognose als bei Neugeborenen. Meist wird ein Auge bei Patienten mit gleichzeitig bestehender genitoanaler Gonorrhoe befallen. Die Symptome bestehen aus Augentränen, Lichtscheu, Brennen und Juckreiz. Die Übertragung erfolgt durch Autoinokulation. Patienten mit einer genitoanalen Gonorrhoe sollten auf eine mögliche Übertragung auf die Augen hingewiesen werden.
Disseminierte Gonokokken-Infektion
Eine disseminierte Gonokokken-Infektion (DGI) ist sehr selten und tritt bei etwa 0,5–3 % der Patienten mit einer lokalen Gonorrhoe auf. Sie ist bei Frauen viel häufiger (60–97 %) als bei Männern, wird aber zunehmend auch bei MSM beobachtet. Bei weiblichen Betroffenen treten die ersten Symptome meistens innerhalb von 8 Tagen nach der letzten Menstruation, nach Einlage eines Intrauterinpessars, nach Entbindung oder Abort auf. Ein angeborener Komplementdefekt der späten Komplementkomponenten (C5–C9) ist bei 5–15 % der Patienten mit DGI nachweisbar. Bei rezidivierendem Verlauf liegt dieser Prozentsatz noch höher. Die DGI wird vorwiegend durch Gonokokkenstämme mit dem Protein-IA-Phänotyp hervorgerufen, die häufig nur geringe lokale Beschwerden verursachen und meist sehr penicillinempfindlich sind.
Die klassische DGI ist klinisch durch die Trias undulierende Fieberschübe, akute Polyarthritis und akrale vaskulitische Hauterscheinungen gekennzeichnet (Abb. 4). Sie beginnt in der Regel mit Arthralgie und Tendosynovialitis. Eine deutliche Arthritis mit Gelenkerguss tritt erst im späteren Verlauf bei 30–40 % der Patienten auf. Am häufigsten sind Handgelenke, Fingergrundgelenke, Sprunggelenke oder das Knie betroffen. Die DGI kann auch oligo- oder monosymptomatisch in Form einer Monarthritis gonorrhoica auftreten, entweder schlagartig primär nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wochen, oder nach einer Polyarthritis. Fast immer handelt es sich um ein großes Gelenk, oft ein Kniegelenk. In abnehmender Häufigkeit folgen Sprung-, Hand-, Ellenbogen- und Hüftgelenk. Das betreffende Gelenk ist überwärmt, zeigt einen fluktuierenden Erguss und schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit. Pathogenetisch handelt es sich bei den akuten Polyarthritiden um reaktive Gelenkveränderungen durch Immunkomplexe (sexually acquired reactive arthritis, SARA), während bei den eher chronischen Monarthritiden oft eine direkte Besiedelung durch Gonokokken nachgewiesen werden kann.
Die Hautveränderungen bestehen aus wenigen akral oder in Gelenknähe lokalisierten Hämorrhagien, entzündlichen Papeln und hämorrhagischen Pusteln, die zentral nekrotisch werden. Fieber, Leukozytose oder Hauterscheinungen treten bei 50–75 % der DGI-Patienten auf.
Schwere Verlaufsformen der DGI können zu Skleritis, Iritis und Iridozyklitis, Endo-, Myo- und Perikarditis, Meningitis und Osteomyelitis führen. Auch eine pelvic inflammatory disease (PID) kann gelegentlich im Rahmen einer DGI auftreten. Dabei können Gelenk- und Hautveränderungen fehlen. In ausgesprochen seltenen Fällen kann sich das Vollbild einer Gonokokkensepsis mit schwerem septischem Verlauf ausprägen.
Insgesamt wird wegen der häufig asymptomatischen genito-analen Gonokokken-Infektion und wegen uncharakteristischer systemischer Krankheitszeichen zu selten an eine DGI gedacht.
Der Nachweis einer systemischen Gonokokken-Infektion ist schwierig. Die Bakteriämie verläuft schubweise und Blutkulturen gelingen selten. Nur bei 20–30 % aller DGI-Patienten können Gonokokken im Blut, bei weniger als der Hälfte aus Gelenkpunktaten oder Hautbiosien mittels Kultur angezüchtet werden. Bei 70–80 % der Patienten lässt sich dagegen Neisseria gonorrhoeae aus einem primären, meist genitalen Infektionsort isolieren, obwohl die Hälfte dieser Patienten keine entsprechenden klinischen Symptome zeigt. Neuere diagnostische Verfahren, wie Nukleinsäure amplifizierende Verfahren (PCR), verbessern die Nachweisbarkeit aus kutanen Pustelabstrichen, Gelenkpunktaten und genito-analen Abstrichen erheblich.
Histopathologie
Die Probebiopsie aus einer akralen entzündlichen Papel zeigt eine leukozytoklastische Vaskulitis mit fibrinoider Gefäßwandnekrose, Mikrothromben und Erythrozytenextravasaten (Abb. 5).
Labor
Die Diagnose einer Gonorrhoe erfolgt durch den Erregernachweis im mikroskopischen Direktpräparat, mittels Kultur oder durch Nukleinsäure-amplifizierende Verfahren (NAAT = nuclic acid amplification test). Für die Kultur wird bei Frauen der Abstrich urethral und endozervikal entnommen. Bei Männern wird der Abstrich urethral entnommen. Vor dem Urethralabstrich sollte der Patient mindestens 4 Stunden nicht uriniert haben. Am besten erfolgt die Untersuchung morgens vor der ersten Miktion. Bei spärlichem Ausfluss sollte die Urethra des Mannes zur Sekretgewinnung von hinten nach vorne ausgestrichen werden. Durch zusätzliche anale und pharyngeale Abstriche kann die Nachweisrate erhöht werden.
Mikroskopisches Abstrichpräparat
Für die Direktmikroskopie empfehlen sich zwei unterschiedliche Färbungen, die Methylenblau-Färbung und die Gramfärbung. Zunächst wird das Sekret auf einem Objektträger in dünner Schicht ausgestrichen. Zur Fixierung wird das Präparat mehrfach kurz durch die Bunsen-Flamme gezogen und dann mit 1 %-ger wässriger Methylenblaulösung überschichtet oder in eine mit Farblösung gefüllte Küvette eingetaucht. Nach kurzer Einwirkung (15 s) wird mit Wasser abgespült und das Präparat zwischen Fließpapier getrocknet. Man sucht bei niedriger Vergrößerung die leukozytenreichen Stellen und durchmustert diese bei Ölimmersion. Typisch für Gonokokken ist ihre paarweise (Diplokokken), in Haufen angeordnete, intraleukozytäre Lagerung. Diplokokken stehen senkrecht zueinander, sind gleich groß und haben Bohnen- oder Nierenform. Bei der Methylenblau-Färbung färben sich alle Bakterien blau. Sie sollte ausschließlich bei der unkomplizierten Urethritis des Mannes in Verbindung mit einer typischen klinischen Symptomatik als diagnostisches Kriterium eingesetzt werden.
Bei der Gonorrhoe der Frau und allen anderen Krankheitsmanifestationen ist eine Gram-Färbung erforderlich. Diese ist ebenfalls technisch einfach durchzuführen. Komplette Färbesets sind kommerziell erhältlich. Sie erlaubt die Differenzierung in Gram-negative (rot) und Gram-positive (blau-violett) Keime. Bei Vorliegen einer typischen klinischen Symptomatik ist der Nachweis von Neisseria gonorrhoeae erbracht, wenn in der Gram-Färbung negative Diplokokken intraleukozytär in typischer Morphologie nachgewiesen werden (Abb. 6). Allerdings spricht beim Vorliegen einer symptomarmen Klinik auch der Nachweis von extrazellulären Organismen für eine Gonorrhoe. Der Nachweis ist zweifelhaft, wenn atypische Gram-negative oder Gram-labile Diplokokken vorhanden sind. Bei der symptomatischen Urethritis des Mannes liegt die Sensitivität der Gram-Färbung bei bis zu 95 %. Bei asymptomatischen Männern, endozervikalen und rektalen Abstrichen sinkt die Sensitivität auf 40–70 %. Die Spezifität einer typischen Gram-Färbung erreicht bei Vorliegen einer klinischen Symptomatik 100 %.
Nukleinsäure-amplifizierende Verfahren (NAATs)
Der routinemäßige Einsatz hochsensitiver und spezifischer, kommerziell verfügbarer Amplifikationsmethoden hat den bisherigen kulturellen Nachweis von Neisseria gonorrhoeae zunehmend ersetzt. Als Untersuchungsmaterialien sind neben endozervikalen und vaginalen, konjunktivalen, sowie urethralen Abstrichen auch Erststrahlurinproben möglich. Neueste Entwicklungen ermöglichen mittels real-time Multiplextechnologie eine Diagnose in weniger als 2 Stunden. Ein zeitgleicher Nachweis von Chlamydia trachomatis aus derselben Probe ist bei vielen PCR-Plattformen möglich. Für rektale und pharyngeale Abstrichproben sollte derzeit ein doppelter Bestätigungstest erfolgen, bei dem unterschiedliche Zieltargets identifiziert werden, um falsch positive Ergebnisse durch Interaktion mit kommensalen Neisserien auszuschließen.
Durch den überwiegenden Einsatz von NAATs als Nachweismethode werden kulturelle Nachweismethoden zunehmend vernachlässigt. Eine Antibiotika-Resistenztestung erfolgt deswegen leider nur noch selten. Es ist daher neben der Probenentnahme für eine NAATs basierte Diagnostik auch immer die zusätzliche Entnahme eines Abstrichs für die Resistenztestung zu fordern.
Gonokokken-Kultur
Bei verdächtiger Anamnese ohne klinische Symptomatik, unklarem Beschwerdebild oder zweifelhafter Gram-Färbung sollte immer die kulturelle Anzüchtung durchgeführt werden. Für die Bestimmung der Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers und bei forensischer Fragestellung ist die Kultur unabdingbar. Gonokokken sind sehr anspruchsvolle Erreger. Sie tolerieren kein Austrocknen und sollten sofort nach der Abstrichentnahme auf ein Kulturmedium (Selektivnährboden) geimpft werden. Als Alternative kann der Abstrich in eines der kommerziell erhältlichen Transportmedien überführt werden, in welchen Gonokokken bis zu 24 Stunden bis zur Aufimpfung auf ein Nährmedium überleben können. Die Kulturplatten müssen bei 36 °C und hoher Luftfeuchtigkeit, einem pH von 6,75–7,5 und in einer mit 4–6 % CO2 angereicherten Atmosphäre bebrütet werden. Nach 18–48 Stunden erscheinen glänzend graue Kolonien.
Nach der Anzüchtung müssen zur eindeutigen Identifizierung von Neisseria gonorrhoeae das mikroskopische Kulturpräparat, die positive Cytochromoxidase-Reaktion und die Kohlenhydratvergärung durchgeführt werden. Die Identifizierung ist zur Unterscheidung von Neisseria meningitidis und von apathogenen Neisserienarten erforderlich. Alternativ zur Kohlenhydratvergärung kann auch der schnellere Koagglutinationstest mit gonokokkenspezifischen monoklonalen Antikörpern durchgeführt werden, der auch eine Serogruppierung erlaubt. Zunehmend wird auch die massenspektrometrische Identifizierung von Bakterien (MALDI-TOF) als kulturbasierte Nachweismethode eingesetzt. Gonokokkentypisierung und Genomsequenzierungen sind wissenschaftlichen und epidemiologischen Fragestellungen vorbehalten und werden in der Regel nur von Speziallaboratorien durchgeführt.
Testung der Antibiotikaempfindlichkeit
Nach der kulturellen Identifizierung von Neisseria gonorrhoeae sollte ein β-Laktamase-Test zur Bestimmung der plasmidvermittelten Penicillinresistenz durchgeführt werden. Anschließend erfolgt zur Erstellung eines Antibiogramms ein Agardiffusionstest mit antibiotikahaltigen Filterplättchen oder mit Gradienten-Teststreifen (E-Test = Epsilometer Test) (Abb. 7). Weitergehende Aussagen erlaubt der Agardilutionstest oder der Mikrobouillonverdünnungstest (microbroth dilution) in Speziallaboratorien.
Aktuelle Resistenzsituation
Neisseria gonorrhoeae hat in den letzten Jahrzehnten gegen jedes üblicherweise eingesetzte Antibiotikum Resistenzen entwickelt. Außerdem besteht eine Tendenz zur Ausprägung von High-level- und Multiresistenzen. Bereits seit den 1970er-Jahren ist eine High-level-Penicillin-Resistenz bekannt. Diese kann durch chromosomale oder in Plasmiden gelegene Erbinformationen vermittelt werden. Letztere führt über die Bildung des Enzyms β-Laktamase (Penicillinase) zur Unwirksamkeit von Penicillin. Gonokokkenstämme mit chromosomaler Spectinomycin- und mit plasmidvermittelter Tetrazyklinresistenz sind bereits in den 1980er-Jahren beschrieben worden. Anfang der 2000er-Jahre kam es zu einer globalen Verbreitung von Ciprofloxacin-resistenten Stämmen. Derzeit sind etwa 60–70 % aller Neisseria gonorrhoeae-Isolate resistent gegenüber Ciprofloxacin und ein therapeutischer Einsatz daher nicht mehr sinnvoll. Auch gegenüber Azithromycin besteht eine Resistenzzunahme. Das weltweite Auftreten einer High-level-Azithromycin-Resistenz wird derzeit, zum Teil sogar im Rahmen von lokalen Ausbrüchen, beobachtet. Als momentan letzte therapeutische Möglichkeit stehen die extended-spectrum Cephalosporine (ESC) zur Verfügung. Allerdings wurde auch hier bereits das Auftreten von Resistenzen, vor allem gegen Cefixim beobachtet, sodass derzeit der Einsatz von Ceftriaxon als letzte verbliebene therapeutische Option empfohlen wird.
Neisseria gonorrhoeae zeigt Resistenzen gegen jedes bisher eingesetzte Antibiotikum. Es besteht die Gefahr der Entwicklung eines multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae-Stamms (MDR-NG-Stamm).
Therapie
Eine ausführliche Übersicht zur Therapie der Gonorrhoe in Abhängigkeit von Lokalisation der Infektion und Patientenkollektiv bietet Tab. 1. Wegen der rasch wechselnden Resistenzsituation sollte die Therapie der Gonorrhoe jeweils leitliniengerecht erfolgen (AWMF-Leitlinie Gonorrhoe bei Erwachsenen und Adoleszenten).
Tab. 1
Therapie der Gonorrhoe
Infektion
Therapie
Urogenitale, pharyngeale und rektale Gonorrhoe
 
Ceftriaxon 1 g i.m. oder i.v. einmalig in dualer Therapie mit
Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
Bei gesicherter Penicillinallergie
Azithromycin 2 g p.o. einmalig
Gonorrhoe bei Kindern
<50 kg KG: Ceftriaxon 20-50 mg/kg/KG mg i.m./i.v. einmalig (max.125 mg)
>50 kg KG: Ceftriaxon –1,0 g i.m./i.v. einmalig
Gonorrhoe in der Schwangerschaft
Ceftriaxon 1,0 g i.m. oder i.v. einmalig
Ophthalmo-Blennorrhoe
Neugeborene:
Ceftriaxon (20–50 mg/kg KG) i.v./i.m. einmalig (nicht über 125 mg) oder
Cefotaxim (100 mg/kg KG) i.v. tgl. aufgeteilt in gleich große ED über jeweils 7 Tage
Erwachsene:
Ceftriaxon 1 g i.v. tgl. über jeweils 5 Tage in Kombination mit Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
Disseminierte Gonokokken-Infektion
Ceftriaxon 1 g i.v. tgl. über jeweils 7 Tage in dualer Therapie mit Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
Derzeit wird für die Behandlung der unkomplizierten Gonorrhoe der Einsatz eines dualen Therapieregimes empfohlen. Hierbei werden zwei Antibiotika kombiniert, die verschiedene Wirkansätze zeigen. Ceftriaxon, als letztes verbliebenes Therapeutikum, sollte daher in Kombination mit Azithromycin eingesetzt werden, um synergistische Effekte zu fördern und Ceftriaxon als Therapeutikum zu erhalten (Tab. 1).
Eine sexuelle Karenz wird bis zu 1 Woche nach Beendigung der Therapie und klinischer Symptomfreiheit empfohlen. Alle infrage kommenden Geschlechtspartner des Patienten der letzten 60Tage sollten untersucht und gegebenenfalls mitbehandelt werden. Partneruntersuchung und Partnerbehandlung sind nicht nur aus epidemiologischen Gründen von Bedeutung, sondern dienen auch zum Schutz des Sexualpartners vor einer Erkrankung und des Patienten selbst vor einer Reinfektion. Gleichzeitig sollte eine Untersuchung und Beratung hinsichtlich begleitender STI erfolgen. Bei Gonorrhoe von Kindern müssen nicht nur alle erwachsenen und kindlichen Haushaltsmitglieder, sondern auch alle Gelegenheitskontakte des Kindes untersucht werden.
Für die Abheilung der Gonorrhoe nach erfolgter Therapie ist nicht das subjektive Befinden des Patienten oder die klinische Symptomfreiheit, sondern allein der negative bakterielle Kontrollbefund entscheidend. Deswegen wird eine Therapieerfolgskontrolle bei Gonorrhoe dringend empfohlen. Bei persistierenden Symptomen sollte nach 3–7 Tagen eine erneute Diagnostik mittels Kultur und Antibiogramm erfolgen. Bei abklingender klinischer Symptomatik sollten 14 Tage nach der Therapie von allen vorher infizierten Lokalisationen Kontrollabstriche abgenommen werden, idealerweise für NAAT und Kulturdiagnostik. Bei Bedarf können mehrere Kontrolluntersuchungen, bei Frauen am besten auch unmittelbar nach der nächsten Menstruation, erfolgen.
Bei Weiterbestehen oder Wiederaufflammen der urethritischen Symptomatik nach der Behandlung kann es sich um ein Therapieversagen, eine Reinfektion, eine zusätzliche Chlamydien-Urethritis oder eine zusätzliche nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis handeln. Der Erregernachweis sollte dann erneut von allen infizierten Lokalisationen durchgeführt werden. Wegen der längeren Inkubationszeit einer Chlamydien-Urethritis sollten Chlamydienabstriche spätestens bei der Gonorrhoe-Therapiekontrolle entnommen werden. Mit einer Chlamydien-Koinfektion ist in bis zu 15 % der Fälle zu rechnen.

Chlamydien-Infektionen (Halberstaedter und von Prowazek 1907)

Epidemiologie
Die urogenitale Chlamydien-Infektion durch die Serovare D–K gehört weltweit zu den häufigsten STI. Nach Angaben der WHO sind Infektionen des Urogenitaltraktes mit C. trachomatis weltweit die zweithäufigste STI nach Trichomonas vaginalis Infektionen. Für Deutschland wird eine Prävalenzrate von etwa 5 % bei sexuell aktiven 17- bis 24-jährigen Frauen und Männern geschätzt. Seit 2008 wird Frauen unter 25 Jahren ein Chlamydien-Screening angeboten und von den deutschen Krankenkassen erstattet. Ein Screening auf Chlamydien bei Schwangeren ist Bestandteil der Mutterschaftsvorsorge.
Chlamydien-Infektionen werden fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr übertragen. Für Erkrankungen durch Chlamydia trachomatis besteht keine gesetzliche Meldepflicht.
Ätiopathogenese
Chlamydia trachomatis wurde 1907 von dem Dermatologen Ludwig Halberstaedter und dem Mikrobiologen Stanislaus von Prowazek entdeckt. Chlamydien (griechisch Chlamys = Mantel) sind obligat intrazellulär wachsende Bakterien. Die humanpathogenen Arten Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae und Chlamydia trachomatis unterscheiden sich in der Form ihrer Einschlüsse. Die Spezies Chlamydia trachomatis kommt nur beim Menschen vor und besteht aus 2 Biovaren, dem Trachom-Biovar (Serovar A–K) und dem Lymphogranuloma-venereum-Biovar (Serovar L1–L3) (Tab. 2). Innerhalb des Trachom-Biovars sind die Serovare D–K für die urogenitalen Chlamydien-Infektionen verantwortlich. Chlamydia trachomatis liegt in zwei Entwicklungsformen vor:
Tab. 2
Chlamydienarten
Erreger
Krankheit
Übertragung
Chlamydophila pneumoniae
Infektionen der Atemwege
Tröpfcheninfektion
Chlamydophila psittaci
Ornithose (atypische Pneumonie)
Einatmung erregerhaltigen Staubes
Chlamydia trachomatis Serovarianten A–C
Endemisches Trachom
Hände, Gegenstände, Fliegen
Chlamydia trachomatis Serovarianten D–K
Pneumonie, Konjunktivitis, Urethritis, Epididymitis, Zervizitis, Salpingitis, Perihepatitis, Proktitis, Konjunktivitis
perinatal, sexuell
Chlamydia trachomatis Serovarianten L1, L2, L3
Lymphogranuloma venereum (Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“)
sexuell
  • Extrazelluläre, infektiöse Elementarkörper
  • Intrazelluläre, replikative Retikularkörper
Die Elementarkörper sind metabolisch inaktiv. Sie heften sich an die Mikrovilli der entsprechenden Wirtszelle an und werden aktiv aufgenommen. Nach Eindringen in die Wirtszelle wandeln sie sich in Retikularkörper um, die im Verlauf ihrer intrazellulären Vermehrung die Wirtszelle zerstören. Als obligat intrazelluläres Bakterium weist Chlamydia trachomatis einen unterschiedlichen Tropismus für Epithelien des Urogenitaltrakts, des Rektums und der Konjunktiven auf.
Klinik
Eine Chlamydien-Infektion (Serovare A–K) ist eine infektiöse bakterielle Erkrankung der Zylinderepithelien der Konjunktiven, der Atemwege oder des Urogenitaltrakts und verursacht bei beiden Geschlechtern ein breites Spektrum unterschiedlicher klinischer Bilder. Im Vordergrund stehen die Symptome an der Eintrittspforte, gefolgt von jenen der aufsteigenden Infektionen und deren Spätfolgen. Urogenitale Chlamydien-Infektionen verlaufen bei Männern in etwa 50 % und bei Frauen in etwa 80 % der Fälle asymptomatisch und bleiben daher oft unerkannt. Asymptomatische Infektionen sind besonders häufig für die Spätfolgen einer Chlamydia-trachomatis-Infektion verantwortlich. Zusätzlich stellen Chlamydien-Infektionen ein erhöhtes Risiko für eine HIV-Infektion dar.
Urogenitale Chlamydien-Infektion des Mannes
Chlamydia trachomatis verursacht 30 % aller Urethritisfälle beim Mann. Früher wurden für die Chlamydien-Urethritis Begriffe wie unspezifische Urethritis, nichtgonorrhoische Urethritis (NGU) oder postgonorrhoische Urethritis verwendet.
Nach einer Inkubationszeit von 1–3 Wochen tritt ein weißer bis gelblicher mukopurulenter Ausfluss auf. Zusätzlich entwickeln sich Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen. Bei der klinischen Untersuchung lassen sich neben einer diskreten Rötung des Orificium urethrae und der Verklebung der Harnröhrenmündung keine weiteren Befunde erheben. Im Einzelfall ist eine Chlamydien-Urethritis anhand des klinischen Erscheinungsbildes nicht von einer gonorrhoischen Urethritis oder nichtgonorrhoischen Nicht-Chlamydien-Urethritis zu unterscheiden. Rund 50 % aller Infektionen verlaufen völlig asymptomatisch. Durch intrakanalikuläre Ausbreitung des Erregers über den Ductus deferens kann eine Nebenhodenentzündung – Chlamydien-Epididymitis – entstehen. Meistens handelt es sich dabei um einen akuten Erkrankungsbeginn mit der raschen Anschwellung des oft nur einseitig befallenen Nebenhodens und starken Schmerzen. Als Folge der Nebenhodenentzündung kann es zum Verschluss der Nebenhodenkanälchen und damit zur Oligozoospermie kommen.
Urogenitale Chlamydien-Infektion der Frau
Die wichtigste Lokalisation der Chlamydien-Infektion ist die Zervix. Von dort kann die Infektion in die Tuben und den Bauchraum aufsteigen. Die Infektion der weiblichen Urethra kann entweder sekundär oder isoliert erfolgen. Bei sexuell aktiven jungen Frauen mit Dys- und Pollakisurie, aber ohne Bakteriurie, ist in ungefähr 60 % der Fälle Chlamydia trachomatis ursächlich. Die weibliche Chlamydien-Urethritis verläuft bei etwa 80 % der Fälle asymptomatisch. Die Chlamydien-Zervizitis ist immer eine Endozervizitis, da Chlamydia trachomatis nur das hochprismatische Säulenepithel befallen kann. Bei etwa 70 % der Frauen mit einer Chlamydien-Zervizitis bestehen keinerlei Beschwerden. Die klinisch manifesten Verläufe äußern sich in weißlich-gelblichem Ausfluss, Juckreiz und Brennen am Introitus vaginae. Bei der Spekulumeinstellung zeigt sich bei 75 % der Frauen mit einer Chlamydien-Zervizitis eine durch Entzündung und Ödem gerötete und geschwollene Zervix, aus der ein mukopurulenter Fluor abgesondert wird. Weitere klinische Infektionszeichen sind Ektopie und leicht induzierbare Kontaktblutung.
Bei 50 % der Patientinnen mit einer Chlamydien-Zervizitis besteht auch eine Chlamydien-Endometritis. Begünstigende Faktoren der Ausbreitung sind Ovulation, Muskelkontraktionen des Uterus und Intrauterinpessare. Klinisch weisen leichte abdominelle Schmerzen, eine Hypermenorrhoe sowie Zwischenblutungen auf eine Endometritis hin.
In 10 % der Chlamydien-Zervizitisfälle kommt es zu einer weiteren Aszendenz des Erregers in das Tubenepithel und damit zu einer Chlamydien-Salpingitis. Sie führt zu einer bindegewebigen Umwandlung der Tubenwand mit Verklebung des Tubenlumens und somit zur Sterilität. Mehr als die Hälfte aller Fälle von tubarer Sterilität sind wahrscheinlich auf Chlamydia trachomatis zurückzuführen. Klinisch ist die Chlamydien-Salpingitis durch subakut bis chronisch auftretende abdominelle Schmerzen gekennzeichnet. Die Infektion kann weiter fortschreiten, indem sie Perioophoritis, Oophoritis, Peritonitis und Perihepatitis hervorruft. Bei diesem Verlauf spricht man von pelvic inflammatory disease (PID). Eine Trennung der einzelnen Lokalisationen ist nicht mehr möglich.
Chlamydien-Proktitis
Bei Frauen kann die Chlamydien-Proktitis Ausdruck einer Ausbreitung der genitalen Infektion in das Rektum sein. Das klinische Erscheinungsbild reicht vom völlig asymptomatischen Verlauf bis zu leichten anorektalen Schmerzzuständen, begleitet von Juckreiz und Analekzem. Bei der proktoskopischen Untersuchung zeigt sich gerötete, leicht verletzbare Schleimhaut mit mukopurulenten Sekretauflagerungen.
Bei MSM (men who have sex with men, Männer mit gleichgeschlechtlichen Sexualkontakten) werden bis zu 15 % der Proktitiden durch Chlamydia trachomatis verursacht. Die klinische Symptomatik variiert von meist asymptomatischen Verläufen bis zu anorektalen Schmerzen, Tenesmen und mukopurolentem Fluor. Bei positivem Nachweis einer Chlamydienproktitis sollte immer an das Vorliegen einer LGV-Infektion (Lymphogranuloma venereum, Kap. „Weitere venerische Erkrankungen“) gedacht werden und eine erweiterte Labordiagnostik mit Nachweis der Serovare L1–3 angestrebt werden.
Chlamydien-Pharyngitis
Infektionen des Pharynx verlaufen meistens symptomlos oder mit nur milden pharyngitischen Beschwerden und werden daher selten entdeckt. Die Infektionen können komplikationslos ausheilen, stellen aber ein Reservoir bei der Weiterverbreitung von Chlamydien-Infektionen dar.
Chlamydien-Infektion des Neugeborenen
Die Frühgeburtlichkeit bei bestehender Chlamydien-Infektion der Mutter ist erhöht. Besteht bei einer Gebärenden eine Chlamydien-Zervizitis, kann der Erreger beim Geburtsvorgang mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 60–70 % auf das Neugeborene übertragen werden. In der Folge tritt bei 35–50 % eine Konjunktivitis und bei 11–20 % eine afebrile Pneumonie auf. Die Credé-Prophylaxe kann die Entstehung einer Chlamydien-Konjunktivitis beim Neugeborenen nicht verhindern. Auch die Anwendung einer Erythromycinlösung bietet nur begrenzten Schutz, da es häufig zur erneuten Besiedlung der Konjunktiven über den Nasopharynxraum kommt.
Die klinische Symptomatik beginnt zwischen dem 5.–12. Tag post partum und reicht vom völlig asymptomatischen Verlauf bis zur eitrigen Konjunktivitis. Die Konjunktiven sind gerötet, infiltriert, und bei längerem Verlauf (2–5 Wochen) können sich lymphoide Follikel in den tarsalen Konjunktiven bilden. Überlappungen der Einschlusskörperkonjunktivitis mit dem Trachom kommen vor.
Die Chlamydien-Pneumonie entwickelt sich innerhalb der ersten 3 Lebensmonate. Sie ist gekennzeichnet durch Husten, Dyspnoe, Bluteosinophile und ausgeprägte röntgenologische Befunde bei eher mäßiger klinischer Symptomatik. Bei Verdacht auf eine kindliche Pneumonie in dieser Altersgruppe sollte differentialdiagnostisch eine Chlamydien-Pneumonie stets ausgeschlossen werden.
Chlamydien-Konjunktivitis des Erwachsenen
Die durch Chlamydia trachomatis verursachte Konjunktivitis wird direkt durch Schmierinfektion aus dem Genitalbereich übertragen. Das früher gebräuchliche Synonym Schwimmbadkonjunktivitis ist nicht zutreffend. Bei bis zu 90 % der Frauen und 50 % der Männer findet man eine begleitende urogenitale Chlamydien-Infektion. Eine urogenitale Diagnostik ist deshalb beim Vorliegen einer Chlamydien-konjunktivitis obligatorisch. Nach 5–21 Tagen entwickelt sich ein Fremdkörpergefühl mit Tränenfluss, später eine schleimige Sekretion. Die Konjunktiven sind gerötet und infiltriert.
Trachom
Das endemische Trachom, hervorgerufen durch die Chlamydia-trachomatis-Serovarianten A–C, ist immer noch eine der weltweit führenden Ursachen für Erblindung. Es ist in Teilen von Nordafrika, dem mittleren Osten, Indien und sogar unter Indianern im Südwesten der USA ein großes Problem. Die Augen infizierter Menschen stellen das Erregerreservoir dar. Die Infektion wird durch manuellen Kontakt, unbelebte Gegenstände und Fliegen verbreitet. Kinder werden meistens schon in den ersten Lebensjahren infiziert. Die Kombination einer wiederholten Reinfektion mit Neovaskularisation der Kornea, Proliferation lymphoider Follikel und konjunktivaler Vernarbung führt zur Erblindung.
Reaktive Arthritis
Etwa 4–10 Wochen nach der Chlamydien-Infektion kann sich bei rund 1 % der Infizierten eine reaktive, sterile Arthritis einzelner, meist großer Gelenke entwickeln (sexually acquired reactive arthritis, SARA). Patienten mit einer HLA-B27 und HLA-DR4-Disposition sind vermehrt betroffen. Der Verlauf ist meist günstig. Auch Neisseria gonorrhoeae kann eine ähnliche Symptomatik hervorrufen.
Labor
Alle Formen der Chlamydien-Infektion lassen sich durch den Erregernachweis diagnostizieren. Aufgrund ihrer geringen Größe und geringen Affinität zu Farbstoffen sind Chlamydien weder nativ noch mittels Färbungen nachweisbar. Da sie obligat intrazelluläre Bakterien sind, ist auch keine Anzüchtung auf künstlichen Nährböden möglich.
Nukleinsäure-amplifizierende Verfahren (NAATs)
Chlamydia trachomatis wird heute mit sehr hoher Sensitivität (>90 %) und Spezifität (>99 %) mithilfe der Polymerasekettenreaktion (PCR), der Ligasekettenreaktion (LCR) oder der transkriptionsvermittelten Amplifikation (TMA) nachgewiesen. Der entscheidende Vorteil der Amplifikationsmethoden ist, dass ein Erregernachweis sowohl aus zervikalen, urethralen, vulvovaginalen, konjuktivalen, pharyngealen und analen Abstrichen, als auch aus dem Erststrahlurin möglich ist. Dieser Fortschritt in der Chlamydien-Diagnostik eröffnet Möglichkeiten für populationsbasierte Screeninguntersuchungen und somit für die Sterilitätsprävention. Außerdem ist zeitgleich eine Untersuchung auf Neisseria gonorrhoeae aus demselben Material üblich. Der positive Nachweis einer Chlamydien-Proktitis erlaubt keine Unterscheidung zwischen den Serovaren D-K, die für die urogenitalen Chlamydien-Infektionen auslösend sind, und den Serovaren L1–L3, die bei Lymphogranuloma venereum erwartet werden. Im Verdachtsfall sollte zur Diagnosesicherung eine zusätzliche Genotypbestimmung in einem Speziallabor angefordert werden.
Chlamydienzellkultur
Chlamydia trachomatis kann nur in einer Zellkultur auf McCoy-Zellen angezüchtet werden. Die Durchführung ist mit größerem technischem Aufwand verbunden und daher nur wissenschaftlichen und forensischen Fragestellungen in Speziallaboratorien vorbehalten. Ältere Nachweismethoden wie Enzymimmunoassays, direkte Immunfluoreszenz oder Serodiagnostik sind zugunsten der NAAT-basierten Nachweismethoden verlassen worden.
Therapie
Eine ausführliche Übersicht zur Therapie der Chlamydien-Infektion in Abhängigkeit von Lokalisation und Patientenkollektiv bietet Tab. 3.
Tab. 3
Therapie der Chlamydien-Infektion
Infektion
Therapie
Urethritis, Zervizitis, Pharyngitis, Proktitis (Serovare D-K)
Doxycyclin 100 mg 2-mal tgl. p.o. über 7–14 Tage oder Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
Urogenitale Chlamydien-Infektion bei Schwangeren
Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig (off-label-use) oder Erythromycin 500 mg 4-mal tgl. p.o. über 7 Tage
Neugeborenenkonjunktivitis und -pneumonie
Erythromycinsirup 40 mg/kg KG tgl. p.o. (aufgeteilt in 4 Einzeldosen) über 14 Tage oder
Azithromycin 10 mg/kg KG p.o. einmalig
LGV (Serovare L1–3)
Doxycyclin 100 mg 2-mal tgl. p.o. über mindestens 21 Tage oder 1,5 g p.o. Tag 1, 8, 15
Trachom
Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
Unbehandelt kann eine Chlamydien-Infektion entweder zur Spontanheilung oder einer chronisch persistierenden Infektion führen. Da die Folgen einer Infektion schwerwiegend sein können (PID, Infertilität), ist die adäquate Therapie wichtig. Resistenzentwicklung bei Chlamydia-trachomatis-Stämmen wird nicht beobachtet. Eine Resistenztestung mittels Antibiogramm ist nicht möglich.
Hauptursache für Therapieversagen ist meistens die fehlende Partnerbehandlung. Deswegen ist die Mitbehandlung aller Kontaktpersonen zu fordern. Grundsätzlich muss auch immer an das Vorliegen weiterer STIs gedacht werden.
Da bei der Anwendung von NAATs-Nachweismethoden nicht zwischen lebenden und abgestorbenen Mikroorganismen unterschieden werden kann, wird eine frühe Kontrolluntersuchung zur Evaluierung des Therapieerfolgs nicht empfohlen, sondern sollte frühestens 3 Monate nach Therapieende erfolgen.

Nichtgonorrhoische Nicht-Chlamydien-Urethritis

Eine gonorrhoische Urethritis und eine Chlamydien-Urethritis können eindeutig durch den Erregernachweis diagnostiziert werden. Es verbleibt jedoch eine Gruppe von über 50 % aller Urethritisformen, die durch unterschiedlichste Erreger hervorgerufen werden können, zum Beispiel Mykoplasmen, Bakterien der oralen und analen Flora, Pilze, Viren und Protozoen (Trichomonaden). Schließlich existieren auch noch Urethritiden nicht mikrobiell bedingter Genese.

Mykoplasmen-Urethritis

Epidemiologie und Ätiopathogenese
Die allgemeine Bezeichnung Mykoplasmen wird für die gesamte Gruppe zellwandloser Erreger verwendet, die in der Klasse der Mollicutes zusammengefasst werden. Für den Menschen sind die Gattungen Mycoplasma und Ureaplasma wichtig. Ureaplasma ssp. unterscheiden sich von Mycoplasma ssp. durch die Fähigkeit zur Harnstoffspaltung. Mykoplasmen sind unbewegliche, sporenlose, pleomorphe Bakterien. Neben der geringen Zellgröße bestimmen vor allem zwei Eigenschaften ihre besondere Verhaltensweise:
  • Kleines Genom
  • Fehlen der Zellwand
Von den bisher beschriebenen Mykoplasmenarten, die vom Menschen isoliert werden konnten, sind sieben Arten vorwiegend im Genitaltrakt zu finden (Tab. 4). Die Kolonisierung des Genitaltrakts mit Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum und Mycoplasma hominis nimmt ab Beginn der sexuellen Aktivität mit der Zahl der Sexualpartner zu und ist als Teil der Genitalflora (friendly traveller) sexuell aktiver Menschen anzusehen. Nur in sehr seltenen Fällen können Ureaplasma urealyticum oder Mycoplasma hominis eine Urethritis verursachen.
Tab. 4
Taxonomie der häufigsten Mykoplasmenarten beim Menschen
Klasse
Familie
Gattung
Art und Vorkommen
Mollicutes
Mycoplasmatoceae
Mykoplasma, Ureaplasma
Respirationstrakt: Mycoplasma pneumoniae, M. salivarium, M. orale, M. faucium, M. buccale
Urogenitaltrakt: Ureaplasma urealyticum, U. parvum, Mycoplasma hominis, M. genitalium, M. penetrans, M. fermentans, M primatum, M. spermatophilum
Mycoplasma genitalium hingegen spielt beim Mann als Ursache einer akuten, unter Umständen persistierenden oder rezidivierenden nichtgonorrhoischen-Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU), eine wesentliche Rolle. Bei der Frau zeigt sich klinisch eine Zervizitis mit der Möglichkeit zu aufsteigender Infektion. Mycoplasma genitalium kann bei bis zu 25 % der NGNCU-Fälle und 10 % der PID-Fälle als verantwortlicher Erreger identifiziert werden.
Zunehmende Beachtung findet die Resistenzsituation bei Mycoplasma genitalium mit Ausprägung von Doxycyclin-, Fluorchinolon-, Makrolid- und Multiresistenzen.
Klinik
Eine akute oder chronische urogenitale Infektion mit Mycoplasma genitalium sowie in seltenen Fällen auch eine Erstinfektion mit Ureaplasma urealyticum äußern sich durch einen weißlichen serösen Fluor verbunden mit Juckreiz, mäßigem Brennen in der Harnröhre oder mäßiger Dysurie. Bei Frauen zeigt sich eine mukopurulente Zervizitis und es besteht die Möglichkeit aufsteigender Infektionen mit Endometritis und Salpingitis bis zum klinischen Vollbild einer pelvic inflammatory disease (PID). Als Langzeitfolge einer unbehandelten Infektion resultiert Sterilität bei beiden Geschlechtern. Auch asymptomatische Verläufe, vor allem bei Frauen, sind bekannt. Eine Mykoplasmen-Infektion spielt zudem als Co-Faktor bei der HIV-Übertragung eine Rolle.
Labor
Die Diagnose einer NGNCU kann erst nach Ausschluss einer Infektion mit Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis gestellt werden.
Aufgrund ihrer Größe und geringen Affinität zu Farbstoffen ist der Nachweis von Mykoplasmen in Gram-Präparaten nicht möglich. Serologische Untersuchungen sind für die Diagnostik von Mykoplasmen-Infektionen ohne Bedeutung. Der kulturelle Nachweis mit Anzüchtung auf Nährmedien ist möglich, aber technisch sehr aufwändig und langwierig.
Mycoplasma genitalium kann mithilfe von Nukleinsäure-Amplifikationsmethoden (NAATs) nachgewiesen werden. Als Untersuchungsmaterial eignen sich Abstriche und Erststrahlurin, jedoch bieten nur einzelne Labore diese Untersuchung an. Ureaplasma urealyticum kann ebenfalls mittels NAATs nachgewiesen werden, jedoch ist eine Differenzierung zwischen Ureaplasma urealyticum als möglichen Auslöser einer Urethritis und kommensalen Ureaplasma Spezies nicht bei allen NAAT-Plattformen möglich.
Bei zunehmender Verbreitung von Resistenzen, vor allem gegen Azithromycin als First-line-Therapeutikum, wird die Notwendigkeit von Resistenztestungen eminent. Derzeit bieten jedoch nur wenige Speziallaboratorien weltweit eine solche molekular basierte Resistenztestung an.
Therapie
Eine Übersicht zur Therapie von Mykoplasmen–Infektion und NGNCU bietet Tab. 5. Bei zunehmender Resistenzsituation und der Möglichkeit persistierender oder rezidivierender nichtgonorrhoischen-Nicht-Chlamydien-Urethritis (NGNCU) wird eine klinische Therapieerfolgskontrolle 4–6 Wochen nach Therapiebeginn empfohlen.
Tab. 5
Therapie der Mykoplasmen-Infektion und NGNCU
Infektion
Therapie
Mycoplasma genitalium
 
Azithromycin 500 mg p.o. Tag 1, 250 mg p.o. tgl. für Tag 2–5
bei Azithromycin-Resistenz
Moxifloxacin 400 mg p.o. für 7–10 Tage
Ureaplasma urealyticum
Doxycyclin 100 mg 2-mal tgl. p.o. über 7 Tage oder
Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig
NGNCU
Doxycyclin 100 mg 2-mal tgl. p.o. für 7–10 Tage oder
Azithromycin 500 mg p.o. am Tag 1, danach 250 mg p.o. Tag 2–5

Urethritis durch andere Bakterien

Urethritiden können auch durch zahlreiche weitere Bakterien hervorgerufen werden. Eine Staphylokokken-Urethritis kann am besten mithilfe der Gram-Färbung (Gram-positive Kokken in Haufen) von einer Gonokokken-Urethritis unterschieden werden. Staphylococcus aureus und Staphylococcus saprophyticus können insbesondere bei Patienten mit Urethralkathetern eine Urethritis, Zystitis oder Prostatitis hervorrufen. Auch Streptokokken (Gram-positive Kokken in Ketten) und Enterokokken, können gelegentlich zu einer Urethritis führen. Enterobacteriaciae, wie Escherichia coli (Gram-negative Stäbchen), Klebsiella sp. und Proteus sp., aber auch Nonfermenter, wie Pseudomonas aeruginosa, Moraxella oder Acinetobacter können Harnwegsinfektionen mit Urethritis, Zystitis und Pyelonephritis, aber auch Prostatitis oder Epididymitis verursachen. Ebenso können Erreger aus dem Oropharynx, wie Hämophilus-Arten (Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae als zarte Gram-negative Stäbchen) und Meningokokken zu einer Urethritis führen. Letztere sind in der Gramfärbung nicht von Gonokokken zu unterscheiden.
Zur Diagnosestellung sollte stets der bakteriologische Erregernachweis angestrebt werden.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach dem jeweiligen Erreger und dem entsprechenden Antibiogramm.

Candida-Urethritis

Candida albicans und weitere Candida-Arten (C. glabrata, C. tropicalis, C.krusei) können, insbesondere bei Vorliegen eines Diabetes mellitus oder einer Immunschwäche, sekundär von einer Balanitis oder einer Vulvovaginitis ausgehend eine Urethritis auslösen. Der Nachweis erfolgt im Direktpräparat nativ oder im Färbepräparat und durch die mykologische Kultur. Zur Therapie werden Imidazolderivate wie Itraconazol 100–200 mg tgl. für 7 Tage oder Fluconazol, 100 mg tgl. für 7 Tage eingesetzt.

Virale Urethritis

Das Herpes-simplex-Virus kann eine sehr schmerzhafte Urethritis (Urethritis herpetica), meistens begleitet von Herpes-simplex-Eruptionen am äußeren Genitale, hervorrufen. Seltener kommt eine ausschließlich intraurethrale Herpes-simplex-Virus-Infektion vor. Die Standardtherapie erfolgt mit Aciclovir, 400 mg 3-mal tgl. p.o. über 7–10 Tage, oder 200 mg 5-mal tgl. p.o. über 7–10 Tage oder mit neueren Aciclovirderivaten wie Valaciclovir, 1 g 2-mal tgl. p.o. über 7–10 Tage oder Famciclovir 250 mg 3-mal tgl. p.o. über 7–10 Tage. Das Zytomegalie-Virus, das Varizella-Zoster-Virus, Adenoviren und das Rötelnvirus können als Teilsymptome ebenfalls Urethritiden hervorrufen.

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis ist ein ovaler, 10–20 μm langer und 2–14 μm breiter, mit Geißeln ausgestatteter beweglicher Flagellat, der durch direkten Schleimhautkontakt übertragen wird. Trichomonaden können beim Mann das Präputium, die Harnröhre und auch die Prostata besiedeln. Bei den meisten Männern ist der Befall symptomlos. In einigen Fällen sind Trichomonaden jedoch Auslöser einer NGNCU, einer Prostatitis oder Epididymitis.
Bei etwa 70 % der Frauen kommt es, gelegentlich auch erst nach einer symptomlosen Phase, zu einer Trichomonadenkolpitis, oft als Mischinfektion mit anderen Bakterien. Klinisch bestehen starker Juckreiz und glasiger bis weißlich-grünlicher Fluor vaginalis mit unangenehmem Geruch. Eine Infektion mit Trichomonas vaginalis führt außerdem zu Mikronekrosen im Vaginalepithel und erhöht daher das Risiko einer Infektion mit HIV um das 2- bis 3-fache. Bei 75 % der Patientinnen ist auch die Harnröhre betroffen. Aufsteigende Infektionen sind bis zum klinischen Vollbild einer pelvic inflammatory disease (PID) möglich. Der Nachweis von Trichomonas vaginalis erfolgt im Direktpräparat aus frisch entnommenen Vaginal- und Urethralabstrichen in 85 %iger Kochsalzlösung, oft noch als beweglicher Flagellat, oder in der Gramfärbung. Außerdem stehen molekulare Nachweismethoden (NAAT) und für vaginale Abstriche auch Antigen-basierte Schnelltests zur Verfügung.
Therapie
Therapeutisch erfolgt die Gabe von Metronidazol 2,0 g p.o. einmalig.

Nichtinfektiöse Urethritiden

Neben den erregerbedingten Urethritiden können auch nichtmikrobiell bedingte Faktoren eine Urethritis mit Fluor urethralis hervorrufen. Kongenitale oder postoperative urethrale Strikturen, Tumoren sowie chemische Substanzen (Medikamente) können Urethritiden auslösen und unterhalten. Ursächlich kommen auch mechanische Irritationen, wie Manipulationen mit Kathetern, Instrumenten oder Fremdkörpern infrage. Im Nativpräparat findet man dann nur Epithelzellen, aber keine Entzündungszellen. Auch unbefriedigte sexuelle Erregungen können zu einer Epididymitis erotica (love nuts) mit vorübergehender Schwellung und Schmerzhaftigkeit der Nebenhoden führen. Eine Empfehlung zur chronologischen Abfolge liefert die Übersicht „Praktisches Vorgehen bei Urethritis“ (modifiziert nach Lautenschlager entsprechend Leitlinien nach DSTIG, IUSTI und CDC).
Praktisches Vorgehen bei Urethritis
1.
Anamnese (Grunderkrankungen, anatomische Besonderheiten, urologische oder gynäkologische Vorerkrankungen, Sexualanamnese, Reiseanamnese)
 
2.
Klinische Untersuchung des Patienten (Fieber, Schmerzen, Rötungen, Schwellungen, Lymphknotenschwellungen, Ulzerationen, Fisteln, Papillome, Tumore, Fluor)
 
3.
Laboruntersuchungen (Abstriche, Entzündungsparameter in Blut und Urin, gegebenenfalls serologische Infektionsdiagnostik)
 
4.
Verarbeitung der Abstriche:
  • Färbepräparat (Gram-, Methylenblau-Färbung) des Fluors
  • Nativpräparat (Trichomonaden, Sproßzellen, clue cells)
  • Bei Verdacht: pH-Wert-Messung, Amintest, Schnelltests für Trichomonaden oder bakterielle Vaginose
  • Versand in das weiterführende mikrobiologische Labor:
    • + Abstrichmaterial und/oder Urin für PCR-Untersuchung auf Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und eventuell Mykoplasmen
    • + Anlage einer Kultur zur Resistenztestung von Neisseria gonorrhoeae
 
5.
Gespräch über Diagnose und Prävention (Empfehlung zur sexuellen Abstinenz)
 
6.
Therapie:
  • Sofortige Behandlung der Gonorrhoe, falls Direktpräparat positiv für Gram-negative Diplokokken (leitliniengerechte duale Therapie mit Ceftriaxon 1 g i.v. oder i.m. und Azithromycin 1,5 g p.o. einmalig)
  • Sofortige Behandlung einer NGU, falls Urethralabstrich >5 polymorphkernigen Leukozyten pro Gesichtsfeld bei 1000-facher Vergrößerung, ohne Nachweis von N. gonorrhoeae (Doxycyclin 100 mg 2-mal tgl. p.o. über 7 Tage)
  • Behandlung einer Trichomonaden-Infektion oder einer bakterielle Vaginose, falls nachgewiesen
  • Gegebenenfalls Behandlungen nach klinischem Befund (Ulzeration bei Herpes-Infektion)
 
7.
Gegebenenfalls Untersuchung auf weitere STIs (HIV, Syphilis serologisch, Hepatitis)
 
8.
Verlaufsuntersuchung: eventuelle Therapieerfolgskontrolle und Therapieeinleitung bei Nachfolgebefunden, oder erweiterte Diagnostik bei Persistenz der Beschwerden
 
Literatur
Internetseiten
http://​www.​cdc.​gov/​STD/​treatment/​STD. Treatment guidelines. Zugegriffen am 01.10.2017
http://​www.​iusti.​org/​regions/​Europe/​euroguidelines.​htm. Europäische STI guidelines. Zugegriffen am 01.10.2017
http://​www.​rki.​de. Zugegriffen am 16.03.2017
http://​ecdc.​europa.​eu. Surveillance report STI in Europe 1990–2010. Zugegriffen am 16.03.2017
www.​who.​int/​topics/​sexually_​transmitted_​infections/​Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Zugegriffen am 16.03.2017
www.​dstig.​de. Leitfaden STI-Therapie, 2. Aufl. Zugegriffen am 01.10.2017
Gonorrhoe
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