Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Julia Welzel

Hauterkrankungen durch Würmer

Eine Wurmerkrankung oder Helminthiasis wird durch eine Infektion mit parasitischen Würmern ausgelöst. Je nach Art des Befalls kann es sich beim Menschen um einen Zwischen-, End- oder Fehlwirt handeln. Würmer sind langgestreckte, oft in Segmente gegliederte, beinlose niedere Tiere. Die Systematik der Würmer ist uneinheitlich. Aus dermatologischer Sicht sind folgende drei Unterstämme von Bedeutung: Rundwürmer (Nemathelminthes), Plattwürmer (Plathelminthes), Ringel- oder Borstenwürmer (Annelida). Klimatische Faktoren, mangelhafte Hygiene und bestimmte Ernährungsgewohnheiten begünstigen vor allem in subtropischen und tropischen Ländern das Vorkommen zahlreicher durch Würmer bedingter Infektionen des Menschen, die oft auch mit Hauterscheinungen einhergehen. Im gemäßigten Klima ist die Zahl parasitärer Würmer beim Menschen begrenzt, doch werden Wurminfektionen häufig übersehen.

Einführung

Eine Wurmerkrankung oder Helminthiasis wird durch eine Infektion mit parasitischen Würmern ausgelöst. Je nach Art des Befalls kann es sich beim Menschen um einen Zwischen-, End- oder Fehlwirt handeln.
Erreger
Würmer sind langgestreckte, oft in Segmente gegliederte, beinlose niedere Tiere. Die Systematik der Würmer ist uneinheitlich. Aus dermatologischer Sicht sind folgende drei Unterstämme von Bedeutung:
  • Rundwürmer (Nemathelminthes)
  • Plattwürmer (Plathelminthes):
    • Cestoden, Bandwürmer (Cestodes) und
    • Trematoden, Saugwürmer, Egel (Trematodes)
  • Ringel- oder Borstenwürmer (Annelida)
Rundwürmer (Nemathelminthes)
Bedeutungsmäßig steht die Klasse der Nematoden (Fadenwürmer) im Vordergrund. Zu dieser gehören unter anderem Madenwurm (Enterobius vermicularis), Spulwurm (Ascaris lumbricoides), Larva migrans (Ankylostoma brasiliense), Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis), Trichinen (Trichinella spiralis), Filarien (Wuchereria bancrofti), Guineawurm (Loa loa, Onchocerca volvulus, Dracunculus medinensis) und Gnathostoma. Die Nematoden sind farblos, unsegmentiert und verschiedengeschlechtlich. Sie haben einen kreisrunden Querschnitt, eine sehr widerstandsfähige Kutikula und eine Leibeshöhle mit Verdauungs- und Geschlechtsorganen.
Plattwürmer (Plathelminthes)
Die hier interessierenden Vertreter gehören zu zwei Klassen:
Cestoden, Bandwürmer (Cestodes)
Hierzu gehören Rinderbandwurm (Taenia saginata), Schweinebandwurm (Taenia solium) sowie Hundebandwürmer (Echinococcus granulosus und multilocularis). Diese Würmer sind bandförmige septierte Hermaphroditen von wenigen Millimetern bis zu mehreren Metern Länge. Sie bewohnen als geschlechtsreife Formen das Darmlumen, als Larven aber ganz verschiedene Körperorgane. Ein Verdauungstrakt fehlt. Die Nahrung wird über die Körperoberfläche aufgenommen.
Trematoden, Saugwürmer, Egel (Trematodes)
Je nach geografischer Region sind verschiedene Saugwurmarten von vorrangiger Bedeutung. Besonderes Gewicht kommt den Schistosomen als Erreger der Bilharziose und der Zerkariendermatitis zu. Die meisten Angehörigen dieser Klasse sind zungen- oder lanzettförmig dorsoventral abgeflacht. Mit Ausnahme der getrenntgeschlechtlichen Schistosomen sind die Trematoden Hermaphroditen. Sie haben zwei muskuläre Saugnäpfe, einen am Mund und den anderen am Bauch. Zur Weiterentwicklung ist eine Schnecke als Zwischenwirt erforderlich, wobei jede Trematodenart an eine bestimmte Schneckenart gebunden ist. In der Schnecke entwickeln sich Zerkarien, die in das Wasser ausschwärmen und peroral oder mittels Durchbohren der Haut in den Menschen gelangen. Je nach Art können Trematoden beim Wirt im Darm, in den Gallengängen, in der Lunge oder in Blutgefäßen vorkommen.
Ringel- oder Borstenwürmer (Annelida)
Zu ihnen gehören die Blutegel (Hirudinea), von denen einige Vertreter beim Menschen temporäre Blut saugende Ektoparasiten sind. Ihr morphologisches Kriterium ist der Aufbau aus ringförmigen Körpersegmenten. Die meisten Arten leben im Wasser. In manchen Tropengebieten Ostasiens und Südamerikas gibt es auch Landbewohner (Haemadipsae), die in der Vegetation auf vorbeistreifende Wirte lauern. Alle Blutegel erzeugen beim Saugakt Hautwunden, die wegen des Einsickerns gerinnungshemmender Speichelbestandteile lange und heftig nachbluten können. Medizinische Blutegel finden in der operativen Dermatologie und Chirurgie gelegentlich therapeutischen Einsatz bei venös gestauten Hautverschiebeplastiken. An den Bissstellen sind Prurigo-nodularis-artige Hautveränderungen beobachtet worden. Sonst sind die Annelida harmlos.
Nicht zu den Würmern werden Insektenlarven wie Fliegenmaden gezählt, deren Hautinfektionen andernorts behandelt werden (Kap. Epizoonosen).
Epidemiologie
Klimatische Faktoren, mangelhafte Hygiene und bestimmte Ernährungsgewohnheiten begünstigen vor allem in subtropischen und tropischen Ländern das Vorkommen zahlreicher durch Würmer bedingter Infektionen des Menschen, die oft auch mit Hauterscheinungen einhergehen. Im gemäßigten Klima ist die Zahl parasitärer Würmer beim Menschen begrenzt, doch werden Wurminfektionen häufig übersehen.
Ätiopathogenese
Würmer oder deren Larven können in allen Organen einschließlich des strömenden Bluts leben. Dementsprechend sind bei Wurminfektionen viele verschiedene Übertragungsvarianten, Krankheitsverläufe und Formen der Therapie zu beachten.
Die Mechanismen, die zur Begrenzung oder Überwindung von parasitären Infektionen führen, speziell von Wurminfektionen, sind nur teilweise bekannt. Sowohl epidemiologische Studien in Endemiegebieten als auch experimentelle Untersuchungen haben belegt, dass die Immunabwehr des Wirts den Erkrankungsverlauf bestimmt. Bei der Kontrolle extrazellulärer Parasiten wie der Nematoden kommt T-Zell-Zytokinen der Interleukin-4-Familie sowie den IgE-Antikörpern eine Schlüsselrolle zu. Zeichen für eine Wurminfektion können eine Bluteosinophilie und eine IgE-Erhöhung sein. Die damit einhergehende starke Aktivierung des Immunsystems kann von schädlichen Wirkungen wie allergischen Allgemeinreaktionen als Sekundärerkrankung begleitet sein. Diese können im Verlauf schwerer, lang dauernder Parasiteninfektionen Ähnlichkeiten mit Autoimmunerkrankungen aufweisen.
Die Haut kann bei Wurminfektionen direkt oder indirekt betroffen sein. Zum einen kann sie Abfangbarriere und zugleich Endstation für Wurmlarven sein, für die der Mensch ein Fehlwirt ist. Irrtümliche Penetrationsversuche rufen oft besonders heftige lokale und auch allgemeine Intoleranzreaktionen hervor, beispielsweise bei kutaner Larva migrans oder Zerkariendermatitis. Zudem kann das umgebende Gewebe auf die Ansiedlung und Vermehrung von mehr oder weniger gut angepassten dermatotropen Würmern reagieren, beispielsweise bei Onchozerkose oder Medinawurm. Auf allergische Allgemeinreaktionen bei Besiedlung mit Darm oder andere Gewebe befallenden Helminthen und deren Wanderlarven wurde bereits hingewiesen.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose parasitärer Hauterkrankungen beruht auf dem Nachweis der Parasiten, ihrer Larven oder Eier. In vielen Fällen können serologische Parameter zu Hilfe gezogen werden. Mit molekularbiologischen Techniken wie der Polymerasekettenreaktion als hochsensible Methoden lassen sich Infektionen nachweisen, wobei der diagnostische Aussagewert unter Umständen eingeschränkt ist, da auch Infektionen ohne Krankheitswert erfasst werden.
Therapie
Ein Breitbandanthelmintikum, das gegen alle Wurmarten gleich gut wirksam ist, existiert bis heute nicht. Bei Bandwürmern und Schistosomen ist Praziquantel, bei Rundwürmern Mebendazol am besten wirksam und verträglich.
Eine Besonderheit stellt die Therapieoption mit Doxycyclin bei lymphatischer Filariose und Onchozerkose dar. Filarien sind endosymbiontisch mit Wolbachia-Bakterien besiedelt, die essenziell für die Entwicklung der Filarien sind und zur Pathologie der Inflammation beitragen. Die Doxycyclin-Therapie zielt auf diese Endosymbionten ab, hat makrofilarizide Aktivität und ist als Monotherapie bei Filariosen wirksam.

Rundwürmer (Nemathelminthes)

Enterobiasis

Synonym
Epidemiologie
Es handelt sich um eine häufige, weltweit verbreitete Wurmerkrankung des Menschen in gemäßigten Zonen, vorwiegend bei Kindern.
Ätiopathogenese
Erreger ist der Madenwurm Oxyuris (Enterobius vermicularis). Die weiblichen Würmer sind 8–13 mm und die männlichen 2–5 mm lang. Der häufigste Infektionsweg ist die Schmierinfektion von einem Menschen zum anderen, die dadurch begünstigt wird, dass die befruchteten Eier unter günstigen Bedingungen bis zu 20 Tage außerhalb des Körpers überleben können. Auch eine Infektion durch Wurmeier aus Gemüsen und Salaten, die mit menschlichen Fäkalien kopfgedüngt sind, ist möglich. Ist die Infektion zustande gekommen, erfolgt die Übertragung neuer Eier aus der Aftergegend zum Mund durch unmittelbare Schmierinfektion.
Die Oxyuren siedeln in allen Abschnitten des Dickdarms einschließlich Zäkum und Rektum. Ihre Eier legen die Weibchen im Darm, hauptsächlich aber anal, perianal sowie im weiblichen Genitale ab, wozu das Weibchen den Darm durch den After verlässt. Die abgelegten Eier schlüpfen erst, wenn sie über den Mund wieder in den Darm gelangen. Entwicklung und Vermehrung verlangen also einen festgelegten Zyklus. Wird dieser unterbrochen, erlischt die Verwurmung nach 4–8 Wochen.
Klinik
Die Patienten sind meistens Kinder mit guter Gesundheit ohne nennenswertes Krankheitsgefühl. Hinweisendes Symptom ist der durch die Würmer hervorgerufene starke Pruritus ani. Durch das Kratzen werden die Finger mit den Wurmeiern infiziert und diese wieder in die Mundhöhle übertragen. Der Juckreiz stellt sich oft abends in der Bettwärme ein und kann zu Schlaflosigkeit führen. Das ständige Kratzen führt in der Analgegend zu Erosionen, zu Ekzematisation und möglicherweise zu Sekundärinfektionen wie Pyodermien oder Virusinfektionen (Condylomata acuminata, Mollusca contagiosa). Bei Mädchen kann das Einwandern von Oxyuren in das Genitale eine Vulvovaginitis erzeugen. Selten ist eine chronisch-rezidivierende Urtikaria ein Symptom einer Enterobiasis.
Diagnostisches Vorgehen
Durch Inspektion der Aftergegend, insbesondere nachts, oder des Stuhls sind Oxyuren makroskopisch erkennbar. Ebenso können Wurmeier im Stuhl nachgewiesen werden. Die einfachste Technik besteht darin, dass ein durchsichtiges Klebeband morgens an den ungereinigten Analrand gedrückt und anschließend auf einen Objektträger geklebt wird. Die Oxyureneier sind mikroskopisch an ihrer ovalen Form leicht erkennbar. Bei Kindern mit perianalem Juckreiz oder Ekzem sollte unbedingt eine Enterobiasis ausgeschlossen werden.
Therapie
Intern werden Pyrantelembonat (Einmaldosis 10 mg/kg KG), Pyrviniumembonat (50 mg/10 kg KG einmalig) oder Mebendazol (100 mg für 3 Tage) als Kurzbehandlung, die nach 2 Wochen wiederholt werden sollte, eingesetzt. Mebendazol ist das wirksamste Breitbandanthelmintikum und wirkt sicher bei allen Rundwürmern und ihren Larvenstadien.
Der durch den Wurmbefall hervorgerufene Analpruritus und das Analekzem heilen nach der Therapie ab. Wichtig ist, dass die Übertragung der Wurmeier vom After zum Mund verhütet wird. Kurzschneiden der Fingernägel und Handwäsche nach jedem Stuhlgang gehören als allgemeine Hygienemaßnahmen zur Behandlung.

Askariasis

Synonyme
Askaridiasis, Askaridose
Epidemiologie
Diese weltweit sehr verbreitete Wurmerkrankung ist auch in gemäßigten Breiten häufig.
Ätiopathogenese
Der starr-elastische, bis bleistiftdicke Spulwurm (Ascaris lumbricoides) wird 15–40 cm lang und lebt im Dünndarm. Die männlichen Würmer sind kleiner als die weiblichen, die täglich etwa 200.000 Eier produzieren. Die Erkrankung betrifft besonders Kinder. Mit dem Stuhl werden große Mengen von Wurmeiern ausgeschieden. Zur Infektion kommt es nach Aufnahme von reifen Wurmeiern, die an Frischgemüse, Obst und anderen pflanzlichen Nahrungsmitteln haften. Die frisch geschlüpften Larven durchwandern die Wand des Dünndarms, passieren die Leber und erreichen über den venösen Blutstrom die Lunge, in welcher sie ein vorübergehendes eosinophiles Infiltrat (Löffler-Syndrom) verursachen. Von der Lunge gelangen sie nach 9–10 Tagen über die Trachea zum Pharynx, werden dann erneut geschluckt und kehren in den Dünndarm zurück, wo sie ihre Reifung zum adulten Wurm beenden, erneut in den Zyklus eintreten und Eier produzieren. Die erwachsenen Würmer können über Jahre leben.
Klinik
Geringer Spulwurmbefall bereitet dem Träger von Seiten des Darms keine wesentlichen Beschwerden und wird meist nur zufällig entdeckt. Starker Wurmbefall ist jedoch nicht unbedenklich. Wurmeier, Stoffwechselprodukte und Bestandteile von Würmern und Larven führen aufgrund ihrer allergisierenden Bestandteile (Askaridenallergene) zu immunologischen Reaktionen wie chronischer Urtikaria, Bluteosinophilie, flüchtigen, eosinophilen Lungeninfiltraten, Tenesmen und Diarrhoen. Bei diesen Symptomen sollte stets auch an eine Askarideninfektion gedacht werden. Bedrohliche Komplikationen, die vor allem bei stärkerem Befall auftreten, sind intestinale Obstruktionen durch Dünndarmileus, Volvulus oder Invagination sowie eine Einwanderung in die Gallenwege.
Labor
Die Wurmeier können im Stuhl nachgewiesen werden. Bei geringem Befall sind Anreicherungsverfahren mittels Sedimentations- oder Flotationstechnik und gegebenenfalls wiederholte Diagnoseversuche erforderlich. Gelegentlich wird die Infektion durch Abgang von Würmern mit dem Stuhl oder Erbrochenem entdeckt, ebenso als Zufallsbefund bei einer Appendektomie oder Koloskopie. Bluteosinophilie und IgE-Erhöhung können diagnostische Hinweise geben.
Therapie
Medikamente der Wahl sind Mebendazol (2-mal 100 mg für 3 Tage) oder Albendazol. Mit Beseitigung des Wurmbefalls verschwindet eine durch die Askariden bedingte Urtikaria.

Kutane Larva migrans (Lee 1874)

Synonyme
Hautmaulwurf, creeping eruption
Epidemiologie
Die Erkrankung kommt weltweit in feuchten Gebieten, besonders in den Tropen und Subtropen vor. In gemäßigten Zonen ist sie selten und wird meist als Reisekrankheit importiert.
Ätiopathogenese
Unter dem Ausdruck kutane Larva migrans verbirgt sich eine große Gruppe von Erkrankungen, die durch verschiedene Nematodenlarven ausgelöst werden, welche durch die oberflächlichen Hautschichten wandern. Die erste nachgewiesene Hautinfektion (creeping eruption) wurde durch Ancylostoma brasiliense ausgelöst. Neben diesem häufigsten Erreger können aber auch andere Hakenwürmer klinisch sehr ähnliche Bilder auslösen: Hundehakenwurm (Ancylostoma caninum), Rinderhakenwurm (Bunostomum phlebotum), Strongyloidesarten, Menschenhakenwurm (Ancylostoma duodenale und Necator americanus). Die letzten beiden Erreger können als Ankylostomiasis (Hakenwurmerkrankung) auch über den Blutweg in Organe wandern (viszerale Larva migrans) und eine eosinophile Pneumonitis sowie eine Anämie verursachen.
Die Larven leben im feuchten Erdreich oder an Sandstränden, wohin sie mit Menschen- oder Tierkot gelangen. Infektionen treten nach Barfußlaufen auf, so auch bei Grubenarbeiten, im Tunnelbau oder bei Installationsarbeiten in feuchten Hausschächten (plumber’s itch). Die Larven dringen durch die intakte Epidermis ein, in welcher sie charakteristische Wanderungen in einem Tunnelgang zurücklegen (daher die Bezeichnung Larva migrans). Sekundär kommt es zu einer entzündlichen Reaktion. Je nach Typ können die Larven für Tage, Wochen und Monate in der Haut überleben.
Klinisch mit der kutanen Larva migrans verwandt ist die subkutane Dirofilariasis, die durch Dirofilaria repens ausgelöst wird, jedoch über einen anderen Infektionsmodus (Abb. 1). Endwirt sind verschiedene Säugetierarten. Die Infektion des Menschen erfolgt über Stechmücken als Zwischenwirt, die infektionsfähige Larven übertragen. Im Gegensatz zu anderen Formen der Larva migrans ist die Dirofilariasis subepidermal in der Dermis oder subkutan lokalisiert.
Klinik
An der Eintrittsstelle entwickelt sich in wenigen Stunden eine stark juckende Dermatitis mit Ödem, Papeln und Papulovesikeln. Mit Beginn der Larvenwanderung, deren Geschwindigkeit artabhängig ist, werden die pathognomonischen girlanden- oder zickzackförmigen entzündlichen Streifen sichtbar. In Minuten oder Stunden kann die Larve beachtliche Strecken zurücklegen. Je nach Exposition treten die Infektionen hauptsächlich an den Füßen auf (Abb. 2), beim Liegen am Strand auch an anderen Lokalisationen (Abb. 3). Aufgrund des starken Juckreizes kann es sekundär zu ausgeprägten impetiginisierten Ekzemen kommen, in denen die Larvengänge schwer erkennbar sind.
Bei Infektionen mit Dirofilariaarten kommt es meist im Gesicht im Verlauf von Wochen und Monaten zu einer zunehmenden subkutanen Schwellung, die von rezidivierenden Ödemen im Sinn eines Quincke-Ödems begleitet sein kann.
Differenzialdiagnose
Fliegenmadeninfektion der Haut (Myiasis interna) und Strongyloidose sind zu differenzieren.
Diagnostisches Vorgehen
Arbeits- und Urlaubsanamnese müssen erhoben werden. Diagnoseweisend sind die bizarr-streifigen Erythembänder. Histologisch kann die Larve bei idealer Schnittführung in dem intraepidermalen Tunnel mit umgebendem eosinophilenreichem Infiltrat dargestellt werden.
Therapie
Oft ist eine topische Therapie mit Thiabendazol in 5 bis 15 %iger Konzentration in Unguentum alcoholicum lanae okklusiv über 3–4 Tage ausreichend, wobei derzeit Thiabendazol in Deutschland nicht erhältlich und im Ausland allenfalls als Kautabletten zu beziehen ist. Diese Therapie führt in 90 % der Fälle zur Heilung. Die Lokalbehandlung muss großflächig über den Larvengang hinaus erfolgen, da die Larve oft vor dem sichtbaren Gang sitzt. Topische Zubereitungen mit Mebendazol oder Albendazol scheinen weniger wirksam zu sein.
Mittel der Wahl zur systemischen Therapie ist Albendazol 400 mg/Tag über 2–3 Tage. Eine Alternative stellt die Einmalbehandlung mit Ivermectin (200 μg/kg KG) dar.
Früher wurden auch kaustische Applikationen von Säure oder eine Kryotherapie empfohlen. Schmerzen, Narben, Pigmentstörungen und die Ungewissheit, ob der Parasit getroffen wurde, führten dazu, dass diese Therapieverfahren nicht mehr empfohlen werden. Zoonotische Hakenwurminfektionen heilen nach 5–6 Wochen spontan aus.

Andere Nematodeninfektionen

Strongyloidose (Fülleborn 1914)

Synonym
Larva currens
Epidemiologie
Mit Zwergfadenwurm (Strongyloides stercoralis) sind weltweit etwa 90 Mio. Menschen infiziert.
Klinik
Strongyloides stercoralis ist ein Humanparasit, wobei gelegentlich auch Hunde, Katzen und Primaten, hier auch durch Strongyloides fuelleborni, infiziert werden können. Der Wurm lebt im Darm und legt dort Eier. Ausgeschiedene Larven penetrieren die Haut, gelangen in die Blutgefäße und wandern in die Lunge. Neben Darmsymptomen wie Diarrhöen, Koliken und Blutungen sowie pulmonalen Symptomen mit Husten und Dyspnoe treten an der Haut schnell wandernde urtikarielle Bänder (Larva currens) auf, begleitet von unspezifischen urtikariellen Exanthemen und Juckreiz. Die Wandergeschwindigkeit kann bis zu 15 cm/h betragen. Daher sollte bei einer Urtikaria auch an eine Strongyloidesinfektion gedacht werden, wenn die Patienten aus Endemiegebieten stammen. Durch Autoinokulation kann eine Strongyloidose über Jahre persistieren.
Bei Immunsuppression kann es zu einer generalisierten, unbehandelt letal verlaufenden Strongyloidose kommen, in deren Verlauf eine Purpura am Abdomen durch intravasalen Larvenbefall auftreten kann. Eine Infektion kann über Jahre verlaufen.
Labor
Die Diagnose wird durch den Larvennachweis im Stuhl oder serologische Tests gestellt. Eine Eosinophilie ist gewöhnlich vorhanden.
Therapie
Eine systemische Behandlung mit Albendazol (400–800 mg für 3 Tage), Mebendazol und Ivermectin ist wirksam. Die Therapie sollte wegen der häufigen Autoinokulation nach 3 Wochen wiederholt werden.

Trichuriasis

Der Peitschenwurm (Trichuris trichiura), ist ein häufiger Parasit des Menschen. Die erwachsenen Würmer sind 3–5 cm lang. Im Dickdarm lebende Weibchen sondern täglich Tausende von Eiern ab, die mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Der Infektionsweg ist fäkal-oral, beispielsweise durch Aufnahme von kopfgedüngtem, Fäkalien belasteten Gemüse. Neben asymptomatischen Verläufen können bei starkem Wurmbefall Diarrhoen und Krämpfe, teils mit Anämie und gelegentlich mit Urtikaria auftreten.
Eine Therapie mit Mebendazol (2-mal 100 mg für 3–4 Tage) ist wirksam.

Trichinose (von Zenker 1860)

Epidemiologie
Die durch Trichinella spiralis verursachte Erkrankung kommt weltweit vor. Die aufgerollten, eingekapselten Larven befinden sich in der quergestreiften Muskulatur des Schweins.
Ätiopathogenese
Die Infektion des Menschen erfolgt meist durch den Verzehr von larvenhaltigem Schweinefleisch. Über eine Penetration der Darmwand wird der gesamte Organismus mit Trichinen überschwemmt, die sich hauptsächlich in der Muskulatur einnisten. Durch trichinoskopische Schlachtfleischprüfung und ausreichendes Erhitzen des Fleischs lassen sich Infektionen vermeiden, wodurch die Häufigkeit einer Trichinose in den letzten Jahrzehnten stark rückläufig war. Der Parasit ist bei unseren Haustieren nahezu ausgestorben, kommt aber noch in Wildschweinen vor.
Klinik
Die Schwere der Erkrankung hängt von der Menge der aufgenommenen Larven ab. Neben klinisch inapparenten Verläufen können verschiedene, schwere Allgemeinreaktionen bis hin zu Myokarditis, Enzephalitis und Sepsis auftreten. Dabei stehen Fieber, Muskelschmerzen, Anstieg der Serumkreatinkinase, eine hohe Eosinophilie und seitens der Haut Gesichtsödeme, roseolaartige Exantheme und subunguale Splitterblutungen im Vordergrund.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen ist eine Dermatomyositis.
Labor
Die Diagnose wird durch Trichinennachweis in der Muskelbiopsie und durch Seroreaktionen gestellt.
Therapie
Es kommen Albendazol (2-mal 400 mg für 6 Tage) oder Mebendazol zum Einsatz. Zur Vorbeugung der während der Therapie möglichen sekundären Krankheitssymptome sollen begleitend Glukokortikoide in mittlerer bis hoher Dosierung eingenommen werden. Im Frühstadium ist die Behandlung erfolgreich, bei Muskelbefall sind die Heilungsraten schlecht.
Die Erkrankung ist meldepflichtig.

Lymphatische Filariose (Bancroft 1876)

Synonyme
Elephantiasis tropica, Bancroft-Filariose
Ätiopathogenese
Die Erkrankung tritt nur in Endemiegebieten der Tropen und Subtropen auf. Die Erreger sind Wuchereria bancrofti, Brugia malayi und Brugia timori. Die weiblichen Filarien erreichen eine Länge von bis zu 10 cm. Die Mikrofilarien sind 0,2–0,3 mm lang. Die Übertragung erfolgt durch Moskitoarten (Culex, Mansonia, Anopheles, Aedes). Die Larven wandern entlang der Lymphgefäße zum Lymphknoten, wo sich der erwachsene Wurm entwickelt. Wie bei der Onchozerkose stellen die im Darm der Filarien lebenden symbiontischen Wolbachia-Baktieren einen wesentlichen pathogenetischen Faktor dar, da deren Endotoxine inflammatorische Wirtsreaktionen hervorrufen.
Klinik
Die ersten Symptome in Form von rekurrierendem Fieber und Lymphangitis, bevorzugt an den Beinen und am Genitale, treten Monate nach einer Infektion auf. Die Lymphangitis breitet sich, anders als beim Erysipel, vom befallenen Lymphknoten nach distal aus und rezidiviert. Durch Fibrose der Lymphwege kann es zu Lymphvarizen, Hydrozelen und Aszites kommen. Der Verlauf wird durch bakterielle Sekundärinfektionen und Erysipele kompliziert. Unförmige Anschwellungen führen zum Bild der Elephantiasis tropica.
Labor
Die Diagnose wird durch eine mikroskopische Blutuntersuchung mit Identifikation der Mikrofilarien gestellt. Eine molekulare Diagnostik mittels Polymerasekettenreaktion ist etabliert.
Therapie
Als Prophylaxe können neben Repellents Diethylcarbamazin, Albendazol oder Ivermectin (150 μg/kg KG 2-mal jährlich) in Endemiegebieten eingesetzt werden. Ein globales Programm zur Bekämpfung der lymphatischen Filariose setzt insbesondere auf die Unterbrechung der Übertragungswege von der Mücke zum Menschen und auf eine regelmäßige Massenbehandlung. Die genannten Medikamente dienen auch der Therapie. Eine Anti-Wolbachia-Chemotherapie mit Doxycyclin (100–200 mg über 4–6 Wochen) zeigt insbesondere in Kombination mit Anthelminthika eine hohe Effektivität bei geringen Nebenwirkungen. Ergänzt wird die Behandlung durch eine Bekämpfung bakterieller oder mykotischer Begleitinfektionen, eine Verbesserung der Lymphdrainage und gegebenenfalls chirurgische Maßnahmen.

Loiase (Mongin 1770)

Synonyme
Loa loa, Kamerun-Schwellung
Epidemiologie
Die Loiase kommt fast nur in Äquatorialafrika vor und wird nur durch Tourismus in unsere Breiten eingeschleppt. Erreger sind Wanderfilarien (Loa loa), die durch Bremsen übertragen werden.
Klinik
Die Larven reifen im tiefen Bindegewebe zu Würmern heran und wandern dann zur Hautoberfläche, wo sie eine mehrere Tage anhaltende entzündlich-ödematöse Schwellung hervorrufen. Selten ist eine Infektion der Konjunktiven. Begleitend können allergische Reaktionen wie Urtikaria auftreten.
Therapie
Es werden Diethylcarbamazin oder Albendazol verordnet. Bei einer hohen Zahl von Mikrofilarien und insbesondere bei einer Koinfektion mit Onchozerkose können unter Therapie schwere neurologische Symptome auftreten.

Onchozerkose (O’Neill 1875; Blacklock 1927)

Synonym
Flussblindheit
Epidemiologie
Die Onchozerkose kommt in Afrika (Subsaharagebiete), vereinzelt in Brasilien und Venezuela sowie im Jemen vor. Die hohen Erblindungsraten in Afrika sind durch Präventionsmaßnahmen deutlich zurückgegangen.
Ätiopathogenese
Der Erreger Onchocerca volvulus wird durch Kriebelmücken von Mensch zu Mensch übertragen.
Klinik
Innerhalb von einem Jahr reifen die bis zu 50 cm langen Würmer im subkutanen Fettgewebe heran, wo sich fibröse Knoten (Abb. 4) bis zu ausgedehnten Tumormassen bilden. Mit dem Schlüpfen der Mikrofilarien entstehen Dermatitiden in der Umgebung, die in Atrophie oder Pigmentstörungen übergehen können. Bei Schwarzafrikanern wird die charakteristische Depigmentierung umgangssprachlich auch Leopardenhaut genannt. Begleitend ist eine indolente Lymphadenopathie mit postinflammatorischer Elastolyse (hanging groin), wobei die Erreger über die Lymphspalten bis in die Augen einwandern können. Allergische Phänomene, wahrscheinlich hervorgerufen durch die Toxine der endosymbiontischen Wolbachia-Bakterien, die bei Tod des Wurms freigesetzt werden, rufen die gefürchteten Augenkomplikationen wie Keratitis, Chorioretinitis, Iridozyklitis, Glaskörperblutung und Pannus, aber auch chronische Urtikaria hervor.
Labor
Die Diagnose kann über den mikroskopischen Nachweis der Mikrofilarien aus einer oberflächlichen Hautprobe oder direkt in der vorderen Augenkammer mit einer Spaltlampe gestellt werden.
Therapie
Sie kann von schweren Allgemeinreaktionen (Mazzotti-Reaktion) begleitet sein. Bevorzugt wird Ivermectin, welches als permanente Systemtherapie der gesamten Bevölkerung 2-mal jährlich als Prophylaxe eingesetzt werden kann und für Afrika kostenfrei zur Verfügung steht. Eine Doxycyclin-Therapie bekämpft die Wolbachia-Symbionten und führt zu einer Sterilisation adulter Würmer. Sie kann als Monotherapie oder in Kombination mit Ivermectin eingesetzt werden, wodurch das Risiko von Allgemeinreaktionen vermindert wird.

Drakunkulose (Bastian 1863)

Epidemiologie
Die Erkrankung ist seit dem Altertum bekannt und in tropischen und subtropischen Trockengebieten weit verbreitet. Erreger ist Dracunculus medinensis, der Medina- oder Guineawurm. Die Larven werden im Süßwasser von Flohkrebsen aufgenommen, die der Mensch mit dem Trinkwasser schluckt. Die Inkubationszeit beträgt 8–12 Monate, während der der weibliche Wurm heranreift und in das Unterhautgewebe der unteren Extremitäten wandert. Die endgültige Größe der Würmer beträgt bis zu 120 cm. Aufgrund eines erfolgreichen globalen Eradikationsprogramms ist die Drakunkulose jetzt nahezu ausgerottet.
Klinik
Es entwickelt sich eine Blase, die rupturiert, wobei zahlreiche Larven freigesetzt werden. Im Ulkus ist der Kopf des adulten Wurms sichtbar.
Therapie
Früher und auch heute werden die Würmer langsam über viele Tage aus dem Ulkus extrahiert und über ein Hölzchen aufgerollt. Eine unterstützende Gabe von Diethylcarbamazin oder Ivermectin kann durchgeführt werden, wirkt aber nicht helminthozid. Sekundärinfektionen sind häufig.
Es wird von den Medizinhistorikern diskutiert, ob diese Jahrtausende alte Extraktionstechnik wohl das Vorbild für den Äskulapstab gab, das Symbol der Ärzteschaft.

Gnathostomiasis

Epidemiologie
Es handelt sich um eine Erkrankung, die durch Aufnahme von Larven verschiedener Nematoden der Gattung Gnathostoma hervorgerufen wird. Sie tritt endemisch in Asien und Mittelamerika mit einem Schwerpunkt in Mexiko auf. In Europa sind nur Einwanderer oder Touristen aus Endemiegebieten betroffen. Zwischenwirt ist ein Krebs, der von weiteren Zwischenwirten wie Fischen, Fröschen, Reptilien, Vögeln oder kleinen Säugetieren gefressen wird. Endwirte sind Katzen und Hunde, der Mensch ist ein Fehlwirt. Die Infektion wird häufig durch die Aufnahme roher oder unzureichend gekochter infizierter Fische oder Froschfleisch erworben.
Klinik
Die Larven wandern in die Haut oder seltener in innere Organe. An der Haut zeigen sich intermittierend wandernde erythematöse Ödeme und teilweise auch oberflächliche serpiginöse Streifen ähnlich der Larva migrans.
Labor
Es besteht eine Bluteosinophilie. Ein serologischer Nachweis von Antikörpern bestätigt die Diagnose.
Therapie
Neben einer Extraktion der Larven, die zumeist schwierig ist, kommt eine systemische mehrwöchige Gabe von Albendazol zum Einsatz.

Plattwürmer (Plathelminthes)

Zestoden (Bandwürmer)

Zystizerkose (Leuckart 1860, 1863–1876)

Synonym
Finnenkrankheit
Ätiopathogenese
Erreger ist der Schweinebandwurm (Taenia solium). Der Mensch ist normalerweise Endwirt und infiziert sich durch Aufnahme von Zystizerken (Finnen) aus dem Schweinefleisch. Diese Infektion führt zur intestinalen Bandwurmerkrankung, der Taeniase. Ein weiterer Erreger der Taeniase ist der Rinderbandwurm, Taenia saginata. Eine Zystizerkose kann allerdings nur durch Taenia solium hervorgerufen werden. Aus den Zystizerken reift der Bandwurm heran, der große Mengen von Eiern freisetzt, die dann wieder Schweine infizieren, die als Zwischenwirt die Zystizerken in der Muskulatur beherbergen.
Durch perorale Aufnahme von Bandwurmeiern kann eine Zystizerkose akzidentell auch beim Menschen auftreten. Während der Migration der Finnen sind dann allergische Phänomene möglich. Schwere Veränderungen treten auf, wenn sich Zystizerken in Organe einlagern, in denen keine Expansionsmöglichkeiten bestehen, wie Auge oder Gehirn. Taenia solium ist der häufigste Parasit des zentralen Nervensystems.
Klinik
Kutan und subkutan können Knötchen von Erbsen- bis Bohnengröße auftreten, die rundlich, prallelastisch und schmerzlos über Jahre bestehen bleiben. Der Diagnostik dienen die Exzision eines Hautknotens mit Nachweis der Finnen, die Darstellung verkalkter älterer Zystizerken im Röntgenbild, die Spaltlampenuntersuchung bei Finnen in der vorderen Augenkammer und serologische Tests.
Therapie
Zur Behandlung der intestinalen Bandwurminfektion, der Taeniase, kommen Praziquantel oder Mebendazol zum Einsatz. Bei Zystizerkose ist die Therapie der Wahl Albendazol (15 mg/kg KG für 8 Tage), alternativ Praziquantel (50 mg/kg KG für 15 Tage). Bei Augen- oder Gehirnbeteiligung ist eine begleitende Therapie mit Glukokortikoiden angezeigt. Bei Therapieversagen sowie bei Hydrocephalus internus und großen ventrikulären Zysten kann eine neurochirurgische Therapie unumgänglich sein.

Echinokokkose (Rudolphi 1809–1810)

Synonym
Hundebandwurmkrankheit
Epidemiologie
Die weltweit verbreitete, vorwiegend durch Hunde und Füchse vermittelte Erkrankung weist charakteristische, zur Verkalkung neigende Zysten auf. Diese befinden sich bevorzugt in Leber und Lunge, können aber in allen Organen einschließlich der Haut auftreten. Von Bedeutung für den Menschen sind Echinococcus granulosus und Echinococcus multilocularis. Diese Bandwürmer leben im Dünndarm der Hunde und Füchse. Die mit Eiern angefüllten Endglieder (Proglottiden) werden mit dem Stuhl ausgeschieden und von verschiedenen anderen Tieren (Schafe, Schweine, Pferde, Mäuse) als Zwischenwirt aufgenommen, wo in Organen Larven mit der Bandwurmkopfanlage (Finnen) heranreifen. Der Entwicklungsgang wird geschlossen, wenn ein Endwirt, meist wiederum Hunde und Füchse, die Finnen aufnehmen. Der Mensch ist nur ein Nebenwirt und infiziert sich über Kontakt mit Hundekot oder die Aufnahme von kontaminierten Waldfrüchten. Diese sollten in Endemiegebieten nicht verzehrt werden.
Klinik
Die klinisch meist über Jahre symptomlose Infektion führt zur Ausbildung von Zysten in verschiedenen Organen mit Bevorzugung der Leber. Die Zysten sind bei Echinococcus granulosus meist solitär, bei Echinococcus multilocularis tumorartig mit infiltrativem und organübergreifendem Wachstum. Symptome entstehen durch Wachstum mit Ikterus, Hepatosplenomegalie und Aszites. Die Diagnostik erfolgt durch bildgebende Verfahren wie Röntgendarstellung, Sonografie und Computertomografie.
Therapie
Sie besteht in erster Linie in der chirurgischen Entfernung der Zysten, die bei Echinococcus granulosus wesentlich leichter ist als bei Echinococcus multilocularis. Bei Ruptur der Zysten besteht die Gefahr einer Aussaat. Zur medikamentösen Behandlung stehen Albendazol und Mebendazol zur Verfügung, die allerdings nur parasitostatisch wirken und über eine lange Zeit gegeben werden müssen.

Andere Zestodeninfektionen

Es gibt etliche andere Bandwürmer, die den Menschen infizieren können und zu intestinalen Beschwerden führen, beispielsweise der Zwergbandwurm (Hymenolepis nana) oder der Fischbandwurm (Diphyllobothrium latum). Hauterscheinungen treten dabei üblicherweise nicht auf. Eine Ausnahme stellen die mobilen Larven dar, die bei Hautkontakt penetrieren und subkutane Knoten hervorrufen können (Sparganose). Die Therapie wird mit Praziquantel oder Niclosamid durchgeführt.

Trematoden (Saugwürmer)

Bilharziose (Bilharz 1852)

Synonym
Schistosomiase
Epidemiologie
Wegen der schweren Krankheitsfolgen und der hohen Inzidenz mit etwa 250 Mio. infizierten Menschen zählt die Bilharziose zu einer der bedeutendsten Erkrankungen in warmen Ländern. Erreger sind verschiedene Schistosomen. Eier ausscheidende Vertebraten wie der Mensch verunreinigen über Fäkalien und Urin Gewässer. Als Zwischenwirte dienen Schnecken, in denen Zerkarien heranreifen, die wieder in das Wasser ausschwärmen. Weitere Voraussetzungen sind eine konstant hohe Wassertemperatur über 25 °C und ein direkter Kontakt der Menschen mit dem Wasser. Begünstigt wird die Schistosomenausbreitung durch Staudammbauten und Bewässerungsprojekte. Eine harmlose, aber sehr lästige Hautinfektion stellt die Zerkariendermatitis dar, die andernorts abgehandelt wird (Kap. Aquatische Dermatologie: Gifttiere).
Ätiopathogenese
Beim Trinken von verseuchtem Wasser, ebenso beim Durchwaten betroffener Gewässer oder durch Waschen kommt die menschliche Haut mit den Zerkarien in Kontakt. Diese durchdringen die Haut aktiv, gelangen auf dem Blut- und Lymphweg in die Venen des Splanchnikus- und Urogenitalbereichs und reifen dort zu geschlechtsreifen Würmern heran.
Klinik
An der Hauteintrittsstelle kann ein juckendes urtikarielles Exanthem auftreten. Nach Wochen beginnt die allergische akute Krankheitsphase mit Fieber, Urtikaria, Gelenkschmerzen und Eosinophilie, gefolgt von einem jahrelangen chronischen Stadium durch die Eiablage mit Blasen-, Darm-, Lungen- und Gehirnbilharziose. An der Haut können genitale und perigenitale Veränderungen mit warzig vegetierenden Knötchen, wabenartig angeordneten Fisteln, Ulzerationen und maligner Entartung auftreten.
Labor
Die Diagnose wird durch den Nachweis von Schistosomeneiern im Stuhl, Harn oder in Biopsien sowie durch serologische Untersuchungen mit Antikörpernachweis gestellt.
Therapie
Eine Prophylaxe besteht in der Schneckenvernichtung und in allgemeinen Hygienemaßnahmen sowie in Massenbehandlungskampagnen mit Praziquantel (3-mal 20 mg/kg KG), welches als 1-Tages-Therapie eine sichere Wirkung zeigt.

Andere Trematodeninfektionen

Verschiedene Saugwürmer wie der chinesische Leberegel (Clonorchis sinensis), der Katzenleberegel (Opisthorchis felineus) oder der südostasiatische Leberegel (Opisthorchis viverrini) können zu Obstruktionen der Gallenwege führen (Clonorchiasis beziehungsweise Opisthorchiasis) und ein Gallengangkarzinom hervorrufen.
Fasciolopsiasis ist eine Erkrankung, die durch Verspeisen unzureichend erhitzter Wasserpflanzen ausgelöst wird, an denen Zerkarien von Fasciolopsis buski sitzen. Sie kann mit Darmbeschwerden und allergischen Reaktionen einhergehen.
Die Egelerkrankungen werden mit Praziquantel (3-mal 25 mg/kg KG über 1–3 Tage) behandelt.
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