Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Armin Rieger und Klemens Rappersberger

HIV/AIDS

Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) verursacht eine stetige Verringerung von CD4+-Lymphozyten und konsekutiv eine Immundefizienz; in der Folge auftretende opportunistische Infektionen und Tumoren führen letztendlich zum acquired immune deficiency syndrome (AIDS). 1982 wurde der Begriff AIDS etabliert, 1983 der Erreger identifiziert. Mithilfe standardisierter biochemischer Untersuchungsmethoden gelang es 1 Jahr später, die Diagnose anhand eines indirekten Erregernachweises zu stellen. In den 1980er und frühen 1990er-Jahren führte eine HIV-Infektion bei den meisten Patienten innerhalb weniger Monate bis Jahre zum Vollbild von AIDS und konsekutiv meist in kurzer Zeit zum Tod. Mit der Entwicklung effizienter Medikamente hat AIDS im 21. Jahrhundert in der westlichen Welt fast allen Schrecken der frühen Jahre verloren. Wegen der heute frühzeitigen Einleitung der Therapie nach Serokonversion/Infektion ist das Vollbild von AIDS in Deutschland und Österreich bereits selten geworden. Bei entsprechender therapeutischer Adhärenz können viele Betroffene ein fast normales Leben führen.

Einführung

HIV: Erreger und Ätiopathogenese

Definition
Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) verursacht eine stetige Verringerung von CD4+-Lymphozyten und konsekutiv eine Immundefizienz; in der Folge auftretende opportunistische Infektionen und Tumoren führen letztendlich zum acquired immune deficiency syndrome (AIDS).
Geschichte
1981 wurde ein auffallend häufiges Auftreten von erstens Pneumonien, verursacht durch Pneumocystis jirovecii (damals als Pneumocystis carinii bezeichnet), zweitens Kaposi-Sarkomen und drittens chronisch-ulzerativen, perianalen Herpes-simplex-Infektionen bei homosexuellen Männern in New York City, San Francisco und Los Angeles beobachtet (CDC 1981; Friedman-Kien 1981).
Im weiteren Text wird die Bezeichnung homosexuelle Männer vermieden und durch den politisch korrekteren Begriff men who have sex with men (MSM) ersetzt. 1982 wurde für diese ungewöhnlichen klinischen Erscheinungen der Begriff AIDS etabliert, Risikogruppen wurden definiert:
  • MSM
  • Intravenöse Drogenkonsumenten
  • Bewohner spezieller endemischer Gebiete in Zentralafrika und Haiti
  • Andere:
    • Patienten, welche Bluttransfusionen erhalten haben (insbesondere Mehrfachtransfusionen) beziehungsweise
    • Hämophile, welche mit Faktor-VIII-Konzentraten behandelt worden waren.
1983 identifizierten Montagnier und Barré-Sinoussi in Paris beziehungsweise Popovic und Gallo in Bethesda HIV (zunächst als HTLV-3 bezeichnet) als Erreger. Innerhalb eines Jahres wurden standardisierte biochemische Untersuchungsmethoden (ELISA, Immunoblot) entwickelt, welche einen raschen Nachweis der antiviralen Immunantwort erlaubten. Dadurch wurde es möglich, die Erkrankung auf Basis eines indirekten Erregernachweises und nicht aufgrund ihrer klinischen Symptome zu diagnostizieren. Nun konnten erstmals (zufällig) identifizierte, symptomfreie Patienten auf die mögliche Entwicklung dieser Erkrankung hingewiesen und Vorsichtsmaßnahmen in Bezug auf Krankheitsentwicklung und Übertragung getroffen werden. Etwas später wurden auch verschiedene (quantitative) Methoden zum direkten Erregernachweis entwickelt.
Erreger
HIV ist ein Retrovirus, das durch ein spezifisches virales Enzym, die Reverse Transkriptase, in DNA umgeschrieben und dann in das humane Genom integriert wird. Es verbleibt hier lebenslang. HIV zählt zur Familie der Lentiviren und hat eine sehr hohe mutagene Kapazität, welche zusammen mit dem vom Immunsystem ausgeübten Selektionsdruck dazu führt, dass in jedem Patienten zu jedem Zeitpunkt eine Vielzahl von viralen Varianten (Quasispezies) vorliegt. Derzeit werden zwei unterschiedliche HIV-Typen unterschieden: HIV-1 und HIV-2, deren Genome vollkommen durchsequenziert sind. HIV-1 und HIV-2 gehören zwar taxonomisch zur selben Gruppe von Viren, sind aber definitiv zwei unterschiedliche Vertreter, die sich sowohl strukturell, pathophysiologisch als auch epidemiologisch unterscheiden.
HIV-1
HIV-1 überwiegt weltweit und wird in drei Untergruppen klassifiziert: die Major (M) group, die Outlier (O) group und die New (N) group, die spezifische geografische Verteilungsmuster zeigen. Die M-Gruppe ist in genetisch unterschiedliche Subtypen (-A, -B, -C, -D, (-E), -F, -G, -H, -J und -K) unterteilt. Darüber hinaus wurden Sonderformen, die als „circulating recombinant forms“ (CRFs) bezeichnet, die dadurch entstehen, dass zwei unterschiedliche HIV-Subtypen sich in einer infizierten Zelle zu einem neuen Hybrid-Virus verbinden. Diese CRFs stellen weitere Subtypen aus der M-group von HIV-1 dar; der Subtyp E wurde kürzlich als CRFO1 reklassifiziert. O-group-Viren weisen eine intrinsische Resistenz gegen Nicht-Nukleosidische-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) auf. Unterschiedliche Charakteristika der verschiedenen HIV-1-Subtypen beeinflussen Transmission und Verlauf der Infektion. HI-Viren mit der Eigenschaft, den Korezeptor CCR5 zu nutzen (R5-Varianten), werden häufiger über Sexualkontakte übertragen als Varianten mit Tropismus für den Korezeptor CXCR4 (X4-Varianten). X4-Varianten werden vor allem in späten Stadien der HIV-1-Infektion beobachtet und sind mit einer schnelleren Krankheitsprogression assoziiert. Obgleich prinzipiell alle HIV-1-Subtypen beide Korezeptoren nutzen können, finden sich beim Subtyp D häufiger als bei anderen Subtypen Virusstämme mit Tropismus für beide Korezeptoren. Die Replikationsphase von HIV kann sehr kurz sein, die Zeitdauer zwischen viralem Eintritt in die Zelle, Einbau in die humane DNA und Produktion und Freisetzung neuer infektiöser Viruspartikel in den Extrazellularraum kann innerhalb von 36 h geschehen.
Letztlich verursachen sämtliche HIV-Subtypen nicht unterscheidbare klinische Symptome im Rahmen von AIDS.
HIV-2
HIV-2 ist in bestimmten Gebieten in Westafrika prävalent. Aufgrund der Migrationsbewegung ist jedoch auch andernorts bei unklaren oder untypischen virologischen Befunden an HIV-2 beziehungsweise eine Koinfektion mit HIV-1 und HIV-2 zu denken. HIV-2 wird weniger leicht übertragen und ist mit einem längeren erscheinungsfreien Intervall zwischen der Infektion und dem Ausbruch erster Symptome verbunden. Beide HI-Viren sind sehr eng mit dem Simian Immunodeficiency Virus (SIV) verwandt, welches bei über 40 nicht humanen Primaten nachgewiesen wurde. Mehrere Studien haben gezeigt, dass HIV-1 mit größter Wahrscheinlichkeit von Schimpansen (eventuell auch von Gorillas) auf den Menschen übertragen wurde; dagegen scheint HIV-2 von Mangaben in Afrika (sooty mangabey monkeys) zu stammen. Phylogenetische Analysen lassen vermuten, dass HIV in den ersten Jahren/Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts auf den Menschen übertragen wurde. Andere Studien weisen auf erste Infektionen mit HIV-1 im Jahre 1930 in Westafrika hin, die frühesten definierten HIV-Infektionen wurden in Serumproben eines erwachsenen Mannes aus Kinshasa 1959, in einer Gewebeprobe eines 16-jährigen männlichen Prostituierten in St. Louis 1969 und in Gewebsproben eines norwegischen Seemanns, der 1976 gestorben ist, nachgewiesen.
Epidemiologie
Bereits kurz nach der molekularen Identifizierung von HIV als Erreger von AIDS wurde die erste antiretroviral wirkende Substanz Zidovudine (Retrovir) entwickelt und damit die antiretrovirale Therapie eingeführt. Ab den frühen 1990er-Jahren wurde die Entwicklung neuer antiretroviraler Mittel vorangetrieben, sodass heute eine Vielzahl von Medikamenten mit unterschiedlichen Angriffspunkten im viralem Replikationszyklus vorliegt, die im Rahmen der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) eingesetzt werden. Dadurch wurden sowohl Lebenserwartung als auch die Lebensqualität der Infizierten entscheidend verlängert beziehungsweise verbessert. Allerdings hat sich HIV über die gesamte Erde ausgedehnt (Pandemie), wobei derzeit die höchste Zahl an Neuinfektionen in Asien und in den ehemaligen Ostblockländern verzeichnet wird, während die Zuwachsraten in der Problemzone Afrika zu stagnieren scheinen. Nach wie vor problematisch ist der Umstand, dass die HAART eine kostspielige Therapie ist, und daher bei Weitem nicht allen Infizierten zur Verfügung steht.
Globale Situation
Seit dem Beginn der AIDS-Pandemie wurden mehr als 70 Millionen Individuen infiziert, 35 Millionen davon sind an AIDS verstorben. Weltweit lebten Ende 2015 etwa 36,7 (34,0–39,8) Millionen HIV-Infizierte; für die Altersgruppe der 15- bis 49-Jährigen wurde eine globale Inzidenz von 0,8 % (0,7–0,9 %) HIV-positiven Individuen geschätzt, wobei deren Verteilung/Dichte geografisch stark variiert: Nach wie vor ist die Last der Infektion am höchsten in Sub-Sahara-Afrika, wo eine von 25 Personen HIV-positiv ist; damit leben 70 % der weltweit HIV-Infizierten in Afrika. Derzeit erhalten weltweit 17 Millionen Patienten eine antiretrovirale Therapie; besonders hervorzuheben ist, dass 2015 in Afrika doppelt so viele Patienten eine Therapie erhielten wie noch 2010. Mit der Einführung der HAART hat sich die Prognose der Erkrankung deutlich gebessert: So hat sich die jährliche Zahl der AIDS-assoziierten Todesfälle in den letzten 10 Jahren nahezu halbiert. Die HAART führt in vielen Fällen zu einer vollkommenen Erscheinungsfreiheit, sodass Betroffene ein normales Leben als Berufstätige führen können. Viele Krankheitsphänomene, die früher zu den typischen Problemen HIV-Infizierter gehörten, wie das Kaposi-Sarkom, werden unter HAART nicht mehr oder kaum beobachtet. Demzufolge hat sich die WHO das ehrgeizige Ziel gesetzt, die HIV-Pandemie bis zum Jahr 2030 erfolgreich beendet zu haben. Dennoch müssen insbesondere Jugendliche vor dem Beginn sexueller Aktivitäten auf die vielschichtige Problematik einer HIV-Infektion aufmerksam gemacht werden.
Ätiopathogenese
HIV ist ein Retrovirus der Lentivirusgruppe. Es hat eine hohe Affinität für CD4+-Helfer-T-Lymphozyten (CD4+-Lymphozyten). Mutationen im Chemokinrezeptor 5 (CCR5) haben protektiven Effekt. HIV infiziert auch dendritische Zellen, unter anderem Langerhans-Zellen, die als Reservoir und Ort der Replikation des Virus dienen. Schließlich können Zellen der Mikroglia des Zentralnervensystems infiziert werden.
Charakteristische Merkmale der HIV-assoziierten Immunpathologie sind die CD4+-Lymphopenie und die Immunaktivierung. Der Verlust von CD4+-Lymphozyten ist nur zum geringen Teil auf einen direkten zytopathischen Effekt von HIV zurückzuführen, hauptverantwortlich sind vielmehr Apoptose, verkürzte Lebenszeit aufgrund chronischer Immunaktivierung und reduzierte Produktion im Thymus. In den ersten Tagen der Infektion erfolgt bereits eine massive Depletion CCR5-positiver Lymphozyten in der Lamina propria der Darmmukosa mit konsekutiver Störung der Darmbarriere und vermehrtem Übertritt von mikrobiellen Substanzen, welche die Immunaktivierung noch verstärken.
HIV kann in allen Körperflüssigkeiten nachgewiesen werden. Das Übertragungsrisiko steigt mit der Viruskonzentration in den verschiedenen Körperflüssigkeiten (insbesondere Samenflüssigkeit und Blut). Der wichtigste Übertragungsmodus ist Geschlechtsverkehr. Verletzungen oder Erkrankungen der Schleimhäute (Syphilis, Herpes-simplex-Virus) erleichtern beziehungsweise erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Infektion. Auch die Übertragung von infizierten Müttern auf ihre (ungeborenen) Kinder stellt ein großes Problem dar. Die Infektion kann während der Schwangerschaft, im Rahmen des Geburtsvorgangs und beim Stillen erfolgen. Die Behandlung schwangerer Frauen mit antiretroviralen Mitteln hat allerdings die Infektionsrate bei Neugeborenen in den westlichen Ländern auf <1,5 % reduziert.
Mehrere klinische Studien an serodiskordanten Paaren haben gezeigt, dass durch eine erfolgreiche antiretrovirale Therapie die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung des HI-Virus auf den seronegativen Partner deutlich reduziert wird (Partner-Studie).
Die Gefahr einer Übertragung durch infizierte Bluttransfusionen oder Blutprodukte ist durch direkte Virusnachweismethoden von Blut oder Blutprodukten auf ein minimales Restrisiko reduziert. Die gemeinsame Benützung von Injektionsnadeln unter i.v.-Drogenabhängigen, aber auch Verletzungen bei Mitarbeitern in medizinischen Berufen bleiben problematisch. Selten wurde eine Infektion mit HIV nach Organtransplantationen berichtet.
Klassifizierung
Klinisch läuft die HIV-Infektion stadienhaft ab: Die Primärinfektion/Serokonversion kann mit einer akuten Erkrankung verbunden sein (akutes retrovirales Syndrom), sie kann aber auch klinisch asymptomatisch verlaufen. Betroffene können über Jahre asymptomatisch bleiben oder lediglich eine Lymphadenopathie entwickeln. Das Auftreten von Erkrankungen der Kategorie B, wie Kandidastomatitis, orale Haarleukoplakie (OHL) oder rezidivierende Diarrhoen, weist bereits auf eine zelluläre Immundefizienz hin, wird aber noch nicht als AIDS klassifiziert. Ohne antiretrovirale Behandlung kommt es durchschnittlich nach etwa 10 Jahren zum Auftreten von AIDS-definierenden opportunistischen Infektionen und/oder Malignomen.
In Tab. 1 ist die derzeitig gültige CDC-Klassifikation von 1993 dargestellt. Diese bezieht sich auf die Zahl CD4+-Lymphozyten im peripheren Blut und das Spektrum der klinischen Symptomatik. In Tab. 2 sind AIDS-definierende Erkrankungen aufgelistet.
Tab. 1
CDC-Klassifizierung von HIV/AIDS
CD4+-Zellen/μl
T-Zell-Kategorie
Klinische Kategorie A
Klinische Kategorie B
Klinische Kategorie C
>500
1
Stadium 1
Stadium 1
Stadium 3/AIDS
200–499
2
Stadium 1
Stadium 2
 
<200
3
Stadium 2
  
A = asymptomatisch, akutes retrovirales Syndrom, Lymphadenopathie-Syndrome
B = HIV-assoziierte, aber nicht AIDS-definierende Erkrankung
C = AIDS-definierende Erkrankungen
Tab. 2
AIDS-definierende Erkrankungen
Gruppe
Erkrankungen
Protozoeninfektionen
Toxoplasmose des ZNS
Kryptosporidiose, chronisch, gastrointestinal, Dauer >1 Monat
Pilzinfektionen
Kandidose von Trachea, Bronchien, Lunge und Ösophagus
Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie
Kokzidioidomykose, disseminiert oder extrapulmonal
Kryptokokkose, extrapulmonal
Histoplasmose, disseminiert oder extrapulmonal
Isosporidiose, chronisch, gastrointestinal, Dauer >1 Monat
Bakterielle Infektionen
Mycobacterium avium-intracellulare oder Mycobacterium kansasii, disseminiert oder extrapulmonal
Mycobacterium tuberculosis, pulmonal und extrapulmonal
Mykobakterien, andere oder nicht identifizierte Spezies, disseminiert oder extrapulmonal
Pneumonie, wiederholt
Salmonella-Septikämie, wiederholt
Virusinfektionen
Zytomegalievirus-Retinitis (mit Verlust des Sehvermögens)
Zytomegalievirus-Erkrankungen (andere als Leber, Milz, Lymphknoten)
Herpes-simplex-Virus: chronisch ulzerierend, Dauer >1 Monat, oder Bronchitis, Pneumonitis oder Ösophagitis
Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (JC-Virus)
Andere
Zervixkarzinom, invasiv wachsend
Enzephalopathie, HIV-bedingt
Lymphome: Burkitt, immunoblastisch oder ZNS
Wasting syndrome
1993 hat die CDC die Lungentuberkulose, wiederholte Pneumonien und das invasive Zervixkarzinom in die Liste AIDS-definierender Erkrankungen mit aufgenommen. Außerdem wurde empfohlen, alle HIV-Infizierten mit <200 CD4+/μl als AIDS zu klassifizieren (der letzte Vorschlag wird in Europa nicht generell angenommen).
Klinische Charakteristika von HIV/AIDS
In den ersten beiden Jahrzehnten der AIDS-Pandemie standen ungewöhnliche und schwere Infektionskrankheiten, oft mit raschem tödlichem Ausgang, sowie seltene Tumoren im Vordergrund der Klinik. Mit den Fortschritten der antiretroviralen Kombinationstherapie (combination antiretroviral therapy, cART) kann die HIV-Infektion in den meisten Fällen gut kontrolliert und beherrscht werden, sodass die charakteristischen Infektionen und Tumoren in den Hintergrund getreten sind. Dennoch stellen krankhafte Veränderungen an der Haut und den hautnahen Schleimhäuten nach wie vor häufig erste klinische Zeichen einer Infektion dar (diagnostische Wichtigkeit) oder sind ein Hinweis auf eine Verschlechterung des Immunstatus (prognostische Wichtigkeit). Nur wenige Haut-/Schleimhautveränderungen sind pathognomonisch für HIV/AIDS, vielmehr muss die Trias aus ungewöhnlicher Altersverteilung, atypischer Lokalisation und auffallender Morphologie auf das zugrunde liegende Problem der Immundefizienz hinweisen. Klassische klinische Zeichen für einen progressiven Krankheitsverlauf sind Ulzeration und Persistenz bestehender Läsionen und Disseminierung kutaner Infektionen und Tumoren.

Akute HIV-Infektion

Klinik
Innerhalb von 2–8 Wochen nach Infektion mit HIV und Serokonversion kann eine akute virale Erkrankung auftreten: ein recht unspezifisches makulopapulöses Virusexanthem, vor allem am Stamm, verbunden mit einer Entzündung im Hals/Rachen ist typisch. Kleine Aphthen in Verbindung mit dieser mukokutanen Symptomatik sind sehr spezifisch für ein Erstlingsexanthem im Rahmen der HIV-Infektion (Abb. 1). Bei schwereren Fällen kommt es zu akuter Infektion nicht unähnlich einer infektiösen Mononukleose mit Fieber, beträchtlichen Allgemeinsymptomen, generalisierter Lymphknotenschwellung, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen und Muskelschmerzen, aber auch gastrointestinalen Symptomen. Gelegentlich entwickeln die Patienten auch neurologische Symptome wie ein Guillain-Barré-Syndrom oder eine Fazialisparese. Nur in ganz seltenen Fällen treten bereits in dieser Frühphase der Infektion AIDS-definierende Infektionen, wie Soorösophagitis oder Pneumozystis-Pneumonien, als Ausdruck einer ausgeprägten CD4-Lymphozytendepletion auf.
Diagnostisches Vorgehen
Da die klinischen Manifestationen der akuten retroviralen Erkrankung recht unspezifisch sind, ist diese Diagnose nur dann naheliegend, wenn der Patient ein entsprechendes Risikoverhalten zeigt. Klinische Kontrollen sind dennoch in jedem Fall angezeigt. Immer sollten bei dieser Symptomatik serologische Untersuchungen zum Nachweis von HIV-Antikörpern, vor allem aber auch viraler Proteine, des p24-Antigens und HIV-RNA erfolgen. Mit den heute verfügbaren HIV-ELISAs der 4. Generation (Nachweis von p24-Antigen und HIV-spezifischen Antikörpern) lässt sich im Mittel bereits eine Woche früher als mit einem HIV-ELISA der 3. Generation (ausschließlicher Antikörper-Nachweis) eine Infektion nachweisen. Wichtig ist, dass diese Methode zwar das diagnostische Fenster einengt, aber die Sensitivität des p24-Antigen-Nachweises liegt nur bei 79 %. Eine Sensitivität von beinahe 100 % wird durch den HIV-RNA-Nachweis mittels PCR erzielt.
Therapie
Die Symptome werden mit Antiphlogistika und Antipyretika behandelt. Die Richtlinien der European AIDS Clinical Society (EACS, Oktober 2017) empfehlen eine cART in allen Fällen, mit besonderer Dringlichkeit im Falle von:
  • klinisch schwerem oder prolongiertem Verlauf,
  • Nachweis einer CD4+-Lymphozytenzahl <350/mm2
  • neurologischer Symptomatik/Beteiligung
  • Alter >50 Jahre

Spezielle Diagnostik

Diagnostisches Vorgehen
Indikationen für HIV-Untersuchungen sind in Tab. 3 zusammengefasst. Grundsätzlich sollte dem Wunsch eines Patienten nach einem HIV-Test entsprochen werden. Ein negatives Testergebnis beruhigt den Patienten, es gibt dem Arzt außerdem die Möglichkeit zu einem aufklärenden, eventuell auch erzieherischen Gespräch: Auch kann durch einen Test frühzeitig eine Infektion erkannt und eine entsprechende Therapie vorgeschlagen und eingeleitet werden.
Die wichtigsten Nachweismethoden einer HIV-Infektion sind in Tab. 4 aufgelistet. Eine Infektion kann durch den direkten Erregernachweis erfolgen, wobei virale Proteine in Serum und Körperflüssigkeiten molekularbiologisch identifiziert werden oder durch den Nachweis von Anti-HIV-Antikörpern indirekt bestätigt werden.
Tab. 3
Indikationen für einen HIV-Test
Befunderhebung
Befunde/Symptome
Anamnese
Homosexueller oder heterosexueller Geschlechtsverkehr mit wechselnden Partnern ohne Schutz (Kondom, Femidom)
Drogenmissbrauch, insbesondere mit riskantem Verhalten (gebrauchte Nadeln)
Prostitution ohne Schutz (Kondom, Femidom)
Kinder HIV-positiver Mütter
Reisende in Endemiegebiete, welche dort Bluttransfusionen erhielten oder (ungeschützten) sexuellen Kontakt hatten
Hämophile mit einer Faktor-VIII-Therapie vor 1985
Bluttransfusion vor 1985 oder aktuell in Hochrisikogebieten
Klinische Symptome
Lymphadenopathie unklarer Genese, Dauer >6 Wochen
Gehäuftes Auftreten von Infekten
Chronische Diarrhoe oder Fieber ohne andere Ursache
Zustände/Erkrankungen
Alle AIDS-definierenden Erkrankungen
Schwangerschaft
Ungewollte Gewichtsabnahme von >10 % des Körpergewichts
Analkarzinom, anale oder zervikale Dysplasien
Zoster, orale Haarleukoplakie
Hepatitis B oder C
Mononukleose-artiges Krankheitsbild
Leukopenie, Thrombozytopenie ungeklärt, >4 Wochen
Seborrhoisches Ekzem, schwere oder therapierefraktäre Psoriasis
Orale Kandidiasis
Invasive Pneumokokkenerkrankung, viszerale Leishmaniasis
Multiple Sklerose-ähnliche Erkrankungen, Mononeuritis, periphere Polyneuropathie, subkortikale Demenz, lymphozytäre Meningitis
Ungeklärtes Nierenversagen
Tab. 4
Diagnose einer HIV-Infektion
Art der Methode
Spezielles Testverfahren
Direkte Methoden: Nachweis von HIV oder bestimmter HIV-Proteine
ELISA-Tests der 4. Generation (Combo-Tests) weisen sowohl das p24-Antigen als auch HIV-Antikörper nach
Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR)a, sensitiver Virusnachweis, 2 Wochen nach Ansteckung positiv
Indirekte Methoden: Nachweis von HIV-Antikörpern
HIV-Antikörpernachweis mit ELISA-Tests der 4. Generation (Combo-Tests)
Westernblot (Bestätigungstest)a
aHäufig verwendete Tests
Ist ein indirekter HIV-Test positiv, muss auf jeden Fall ein Bestätigungstest durchgeführt werden (zum Beispiel ein Westernblot), bevor dem Patienten die Diagnose HIV Infektion mitgeteilt wird.
Eine HIV-Testung ist im Behandlungsvertrag eingeschlossen, wenn die Testung einen Bezug zum individuellen medizinischen Problem des Patienten hat. Eine gesonderte Aufklärungspflicht ist nur dann erforderlich, wenn die Testung nicht im Behandlungsvertrag enthalten ist; das wäre eine Testung ohne individuelle Indikation beispielsweise zum Schutz des Personals oder als HIV-Screening. Die Einwilligung in diese Untersuchung wird in verschiedenen Ländern unterschiedlich gehandhabt.
Ist ein HIV-Test positiv, müssen mehrere Regeln beachtet werden: Jedes positive Testergebnis muss durch eine weitere Testung einer zweiten unabhängig entnommenen Probe bestätigt werden. Bei jeder Virusnachweismethode, direkt oder indirekt, gibt es ein diagnostisches Fenster, in welchem der Patient trotz Infektion negativ testet, da entweder die geringe Virusmenge noch keinen Nachweis ermöglicht oder noch keine Serokonversion eingesetzt hat. Das diagnostische Fenster beträgt bei der HIV-PCR etwa 11 Tage, beim p24-Antigennachweis etwa 16–18 Tage und beim Antikörpernachweis etwa 22 Tage.
Die 4. Generation der handelsüblichen ELISA-Tests (HIV-Duo-Test) reduziert das serologische Fenster durch den gleichzeitigen direkten Nachweis des HIV-p24-Antigens folglich etwa um eine Woche.
Beim Verdacht einer akuten retroviralen Erkrankung ist jedoch ein direkter Virusnachweis mittels PCR Methode der Wahl, da p24-Antigen oder spezifische Antikörper oft noch negativ sind.
Sollte jedoch der klinische Verdacht einer HIV-Infektion vorliegen und das Ergebnis negativ sein, sollte die Testung nach 3 und 6 Wochen wiederholt werden. Ein negatives Ergebnis 6 Wochen nach HIV-Exposition schließt eine Infektion mit großer Wahrscheinlichkeit aus. Dies gilt allerdings nicht für reine Antikörpersuchtests oder Schnelltests, in diesen Fällen sollte zum Ausschluss einer HIV-Infektion auch nach 12 Wochen eine weitere Testung erfolgen.
Staginguntersuchungen
Nach der Diagnose HIV-positiv sollte die Staginguntersuchung erfolgen.
Anamnese
Von besonderer Bedeutung ist die Abklärung von Patienten mit einer B-Symptomatik. Darunter versteht man die Trias: Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Schon beim Erheben der Anamnese sollten auch andere Beschwerden hinterfragt werden. Dazu zählen Aktivitätsverlust, Husten, Atembeschwerden, Durchfall, Kopfschmerzen und Sehprobleme.
Klinik
Die klinische Krankenuntersuchung umfasst einen dermatologischen Befund, also eine genaue Inspektion von Haut, Schleimhäuten und hautnahen Lymphknoten. Um einen repräsentativen Ausgangsbefund erstellen zu können, sollten die Patienten internistisch, neurologisch und ophthalmologisch abgeklärt werden. Bildgebende Untersuchungen sind nur bei Verdacht auf ein pathologisches Geschehen angezeigt, ein CT ist bei asymptomatischer HIV-Neudiagnose mit guter Immunlage nicht indiziert!
Labor
Bestimmung der Viruslast und von Resistenzen Viruslast, Beurteilung von CD4+- und CD8+-Zellzahlen und deren Ratio. Außerdem sollten komplettes Blutbild, Blutchemie, Serumelektrophorese, Untersuchungen auf andere sexuell transmittierbare Infektionen und serologische Untersuchungen verschiedener infektiöser Erkrankungen wie Toxoplasmose, Syphilis, virale Hepatitis, EBV-, CMV- und HSV-Infektionen sowie einer Kryptokokkose durchgeführt werden. Ein Quantiferontest zur Abklärung einer Tuberkulose sollte gemacht werden, eine Kultur nach Löwenstein und Jensen vom Sputum ist bei entsprechenden pulmonalen Symptomen angezeigt. HIV-positive Patienten sollten zumindest 2- bis 4-mal/Jahr untersucht werden, wobei neben der klinischen Untersuchung insbesondere die Viruslast im Blut und die Zahl der CD4+-Lymphozyten bestimmt werden müssen. Bei Veränderungen des Immunstatus müssen die Untersuchungsintervalle verkürzt werden.

Antiretrovirale Therapie und unerwünschte Wirkungen

Grundlagen der Therapie

Die antiretrovirale Therapie führt zu einer Verminderung der Viruslast, idealerweise sollte die Anzahl der Viren im Serum unter der Nachweisbarkeit liegen, spätestens nach 6 Monaten cART. Gleichzeitig steigt die Zahl der CD4+-Lymphozyten, dadurch wird auch der Immunstatus im Allgemeinen wesentlich verbessert, und bei virologischer Suppression unter die Nachweisbarkeitsgrenze ist überdies die Gefahr einer HIV Transmission zumindest drastisch reduziert, wenn nicht vernachlässigbar.
Eine antiretrovirale Therapie erfordert ein gewisses Maß an Therapietreue, wobei hierbei beträchtliche Unterschiede zwischen verschiedenen antiretroviralen Kombinationen verzeichnet wurden. Bedeutsam ist letztlich die möglichst lückenlose Aufrechterhaltung antiviral wirksamer Plasmakonzentrationen über die Zeit: Dazu tragen neben der Therapietreue auch interindividuell sehr unterschiedliche und teils unbeeinflussbare Faktoren wie Pharmakokinetik, individueller Metabolismus, virale Sensibilität und Medikamenteninteraktionen bei. Eine hohe Therapietreue ist empfehlenswert, um die Erfolgswahrscheinlichkeit der Therapie zu maximieren, auf Dauer zu gewährleisten und der Selektion resistenter Viren vorzubeugen.
Biologische Grundlage für die Resistenzselektion ist die fehlerhafte Tätigkeit der HIV-Reversen Transkriptase, das heißt das ungenaue Umschreiben von RNA zu DNA mit der Entstehung beziehungsweise dem Vorliegen von unzähligen Quasispezies (Mutationen) zu jedem Zeitpunkt der Infektion. Dieser Mechanismus kommt umso mehr zum Tragen, je höher die virale Replikationsrate ist.
Eine antiretrovirale Therapie ist eine Kombination unterschiedlich wirkender Medikamente. Dadurch werden die Replikation von HIV an verschiedenen Stellen unterbrochen, die Virusreplikation deutlich reduziert und das Auftreten von resistenten Virusstämmen minimiert. Eine Resistenzselektion setzt vor allem ein, wenn bei suboptimalen Wirkspiegeln eine Virusreplikation stattfindet. Diese Konstellation fördert das Auswachsen jener Quasispezies, welche durch Mutationen im sehr flexiblen HIV-Genom eine Suszeptibilitätsminderung gegenüber dem/der antiretroviralen Medikament(e) erzielt haben. Ist eine Resistenz einmal nachweisbar, ist diese im Allgemeinen auch durch Absetzen des beteiligten Medikaments nicht eliminierbar (Archivierung von resistenzassoziierten Mutationen), vermittelt oft auch Kreuzresistenzen mit anderen antiretroviralen Substanzen und kann im ungünstigsten Fall übertragen werden. Am Beginn der cART-Ära mussten die Patienten sehr viele Tabletten zu vier verschiedenen Zeitpunkten täglich einnehmen. Durch die Entwicklung von Kombinationspräparaten mit neuen verträglichen und potenten Wirkstoffen ist die regelmäßige Einnahme der Medikamente wesentlich erleichtert worden. Nicht zuletzt dadurch ist selbst bei wachsender Zahl von behandelten Menschen mit HIV die Resistenzproblematik nicht in jene Dimension gewachsen, welche man am Anfang des Jahrtausends noch befürchtet hat.

Medikamentenklassen

Die antiretroviralen Medikamente können aufgrund ihres Wirkmechanismus in 6 Substanzklassen unterteilt werden.
Nukleos(t)idische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTI)
Dazu zählen Nukleosidanaloga (NRTI) und Nukleotidanaloga (N(t)RTI). Sie interferieren mit der Reversen Transkriptase, dem essenziellen Enzym für die Konversion viraler RNA in DNA. Die Nukleosid-/Nukleotid-Analoga werden in die replizierende virale DNA eingebaut und führen zu einem Kettenabbruch. Der NtRTI Tenofovir ist überdies ein potentes Anti-HBV-Medikament.
Nicht nukleosidische RTI
Zielstruktur am viralen Replikationszyklus ist ebenfalls die Reverse Transkriptase. Die Blockade der RT erfolgt durch direkte Bindung an das Enzym.
Protease-Inhibitoren (PI)
Diese Substanzen interferieren mit HIV-Proteasen, Enzymen, welche HIV-Proteine spalten, und behindern dadurch posttranslationale Modifikationen von HIV-Proteinen, sodass letztendlich keine funktionsfähigen Viruspartikel produziert werden können. Sie verhindern den Zusammenbau reifer Viruspartikel.
Fusionsinhibitoren (FI)
Diese Medikamente verhindern eine Fusion des extrazellulären Virus mit der Zellmembran der zu infizierenden Zelle und dadurch den Eintritt des Virus. CCR5-Inhibitoren binden an CCR5, einen Korezeptor für HIV, und verhindern dadurch die zelluläre Infektion. Integrase-Inhibitoren (INSTI) blockieren Enzyme, welche die Integration viraler DNA in die menschliche DNA mediieren.

Zeitpunkt des Therapiebeginns

Die antiretrovirale Kombinationstherapie wurde 1996 eingeführt; die Empfehlungen zu den Wirkstoffen und der Modus der zeitlichen Anwendung aber wiederholt geändert. Anfänglich wurde frühzeitig therapiert, bald erkannte man jedoch, dass die Nebenwirkungen (metabolisches Syndrom, Lipodystrophie, Herz-Kreislauf-Veränderungen) der damals eingesetzten Substanzen in einem ungünstigen Verhältnis zu den Vorteilen einer cART in den frühen und asymptomatischen Stadien der HIV-Infektion standen. Vorübergehend wurde deshalb über mehrere Jahre etwas weniger aggressiv behandelt.
Bis etwa 2015 empfahlen europäische Leitlinien bei asymptomatischen Patienten die Einleitung einer cART bei einer Zahl von <350 CD4+-Zellen/μl. In bestimmten Fällen von HIV-assoziierter Nephropathie oder behandlungsbedürftiger Hepatitis-B-Infektion war eine geeignete HIV-Therapie damals bereits unabhängig von der Zahl der CD4+-Zellen empfohlen.
Die Richtlinien des US-Department of Health and Human Services empfahlen die Behandlung aller Patienten mit einer AIDS-definierenden Erkrankung oder schweren Symptomen einer HIV-Infektion sowie asymptomatischer Patienten mit <350 CD4+-Zellen/μl (strong recommendation). Asymptomatischen Patienten mit <500 CD4+-Zellen/μl sollte die Behandlung angeboten werden (moderate recommendation).
2015 zeigten die Ergebnisse einer großen randomisierten Studie (START, Strategic Timing of Antiretroviral Treatment), dass im Studienarm mit früher Behandlung (>500 CD4+-Zellen/μl) weniger AIDS-assoziierte und auch nicht AIDS-definierende Erkrankungen oder Todesfälle auftraten als bei jenen Studienteilnehmern, welche erst bei einer CD4+-Zellzahl von <350 Zellen/μl mit der Therapie begannen. Daraufhin wurden die Therapieleitlinien der WHO, des US-Department of Health and Human Services und der EACS entsprechend adaptiert.
Die aktuellen Behandlungsempfehlungen können im Internet unter https://aidsinfo.nih.gov oder http://www.eacsociety.org eingesehen werden.
Derzeit werden in der Initialtherapie verschiedene Kombinationen empfohlen, die immer aus zwei N(t)RTIs in Kombination mit entweder einem PI oder einem NNRTI oder einem INSTI bestehen. Beispiele dafür sind:
  • Elvitegravir/c + Tenofovir + Emtricitabin
  • Dolutegravir + Abacavir + Lamivudin
  • Darunavir + Tenofovir + Emtricitabin
  • Rilpivirin + Tenofovir + Emtricitabin
Tab. 5
Antiretrovirale Substanzen/Substanzkombinationen (2016, Deutschland)
Substanzklasse
Formulierung
Wirkstoffe
Nukleosidanaloga (NRTI)
Einzelsubstanzen
Emtricitabin, Abacavir, Lamivudin, Zidovudin, Stavudin, Didanosin
Koformulierung
Abacavir + Lamivudin
Zidovudin + Lamivudin
Zidovudin + Lamivudin + Abacavir
Nukleotidanaloga (NtRTI)
Einzelsubstanzen
Tenofovir Disoproxil Fumarat (TDF), Tenofovir-Alafenamid (TAF)*
Koformulierung
TDF(TAF*) + Emtricitabin
Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
Einzelsubstanzen
Rilpivirin, Nevirapin, Efavirenz, Etravirin
Koformulierung
Rilpivirin + TDF (TAF*) + Emtricitabin
Efavirenz + TDF + Emtricitabin
Protease-Inhibitoren (PI)
Einzelsubstanzen
Darunavir, Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Atazanavir, Fosamprenavir, Tipranavir
Koformulierung
Lopinavir + Ritonavir
Darunavir/Cobicistat**
Integrase-Inhibitor (INSTI)
Einzelsubstanzen
Dolutegravir, Elvitegravir, Raltegravir
Koformulierung
Dolutegravir + Lamivudin + Abacavir
Elvitegravir/Cobicistat** + TDF (TAF*) + Emtricitabin
CCR5-Inhibitor
 
Maraviroc
Fusionsinhibitoren (FI)
 
Enfuvirtid, T20
*TAF ist wie TDF eine Prodrug mit allerdings unterschiedlichen pharmakokinetischen Eigenschaften, aufgrund derer TAF niedriger dosiert werden kann und ein besseres Verträglichkeitsprofil aufweist.
**Cobicistat ist ein neuer CYP3A4-Inhibitor, dient also wie Ritonavir als pharmakokinetischer Verstärker (Booster), ohne eigene antivirale Wirkung.
Nicht alle antiretroviralen Substanzen (Tab. 5) werden mit Zulassung in einer Initialtherapie empfohlen. Einige der noch zugelassenen Medikamente wie Stavudin, Didanosin, Indinavir, Saquinavir sind kaum noch in Verwendung und sollten auch wegen des unausgewogenen Wirkungs-/Verträglichkeitsverhältnisses nicht mehr verschrieben werden.

Unerwünschte Wirkungen antiretroviraler Medikamente

Allgemeine Nebenwirkungen
Alle Substanzen können einfache makulopapulöse Exantheme verursachen, manche auch ein DRESS, Stevens-Johnson-Syndrom oder eine toxisch epidermale Nekrolyse (siehe unten). Manche antiretroviralen Medikamente weisen noch andere spezifische Nebenwirkungen auf.
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTIs)
Tenofovir kann eine Nierenfunktionsstörung (tubuläre Nephropathie) verursachen. Das Risiko für eine Nephropathie dürfte bei der neuen Prodrug Tenofoviralafenamid TAF allerdings kaum von klinischer Bedeutung sein. Unter den Nukleosidanaloga kann Abacavir ein schweres Hypersensitivitätssyndrom mit Fieber, Störungen von Leber- und Nierenfunktionsparametern, Eosinophilie, Exanthem, Arthritis und Muskelschmerzen (DRESS) verursachen. Diese Symptomatik tritt meist innerhalb weniger Tage nach Beginn der Therapie, nahezu immer innerhalb der ersten 2 Wochen der Behandlung auf. Bemerkenswert ist das Crescendo-Muster, also die Zunahme der Intensität und Zahl der verschiedenen Symptome. Bestätigt ist eine Assoziation mit dem HLA-B57.01-Genotyp (die Wahrscheinlichkeit einer Hypersensitivitätsreaktion bei HLA B57.01 positive Patienten beträgt 50%). Bei Reexposition solcher Patienten kann es zu lebensbedrohlichen Zustandsbildern kommen. Vor Beginn einer Abacavir-hältigen cART wird heute lege artis eine Untersuchung auf HLA-B57.01 durchgeführt und alle Personen mit diesem Genotyp von einer Therapie mit Abacavir ausgeschlossen. Die häufigsten Nebenwirkungen von Zidovudin sind Hyperpigmentierungen von Nägeln, Haut und Schleimhäuten; auch verstärktes Haarwachstum insbesondere der Augenbrauen wurde beschrieben. Wahrscheinlich spielt es auch bei der Lipodystrophie eine Rolle. Hyperpigmentierungen palmar und plantar wurden unter Therapie mit Emtricitabin beobachtet, Stavudin und Didanosin verursachen mitochondriale Funktionsstörungen und Thymidin-Analoga wie Stavudin oder Zidovudin werden mit der Lipoatrophie assoziiert (Abb. 2). Aus diesem und anderen Gründen der Verträglichkeit werden diese Substanzen im klinischen Alltag in Ländern mit uneingeschränktem Zugang zu antiretroviralen Medikamenten kaum mehr eingesetzt.
Nicht-nukleotidische RTIs
Nahezu 10 % der Patienten, welche mit Efavirenz behandelt werden, entwickeln makulopapulöse Exantheme. Diese können trotz Weiterführung dieser antiretroviralen Therapie unter Begleitmedikation mit systemischen Antihistaminika und Glukokortikoiden abklingen, einer Fortsetzung der Therapie mit Efavirenz steht dann nichts im Wege. Nevirapin verursacht bei 0,3 % aller Patienten schwere Nebenwirkungen an Haut und Schleimhäuten. Frauen mit >250 CD4+-Zellen haben ein 9-fach erhöhtes Risiko, ein Stevens-Johnson-Syndrom zu entwickeln. Es hat sich gezeigt, dass eine niedrige Initialtherapie mit 200 mg/Tag und Dosissteigerung auf die reguläre Tagesdosis von 400 mg nach 2 Wochen das Risiko dieser schweren mukokutanen Nebenwirkungen deutlich reduziert.
Protease-Inhibitoren
Atazanavir kann eine Hyperbilirubinämie (Blockade von UGT1A1) induzieren. Darunavir, Fosamprenavir, Lopinavir, Saquinavir und Tipranavir zeigen ein gutes Wirkungs-/Nebenwirkungsprofil; sie können zwar Exantheme verursachen (oder auch eine Paronychie, Abb. 3), häufiger jedoch interferieren sie mit Serumlipiden und können gastrointestinale Nebenwirkungen verursachen. Ritonavir ist derzeit als pharmakokinetischer Verstärker eingesetzt, es blockiert die Cytochrom-P450-Oxidase (3A4-Isoenzym) und verzögert dadurch den Abbau aller Substanzen, welche über 3A4 metabolisiert werden: alle anderen Protease-Inhibitoren, Elvitegravir, der CCR5-Inhibitor Maraviroc, manche Statine, Sildenafil, Ecstasy und andere.
Fusionsinhibitoren
T20-Enfuvirtide verursacht lokale Reaktionen an der Einstichstelle und kann zu Sklerodermie-artigen Veränderungen führen.
Integrase-Inhibitor
Raltegravir, Elvitegravir und Dolutegravir verfügen über ein gutes Nebenwirkungsprofil. Leichte Exantheme sind möglich, Einzelberichte über CK-Erhöhungen sind publiziert.
CCR5-Inhibitor
Einzige Substanz ist Maraviroc. Seltene Nebenwirkungen in den klinischen Studien umfassen Leberfunktionsstörungen und eine erhöhte Neigung zu Nasopharyngitis und Bronchitis.
Medikamentös-toxische Reaktionen
Neben den Reaktionen der antiretroviralen Wirkstoffe können die im Folgenden beschriebenen Medikamente zu weiteren spezifischen Reaktionen führen.
Medikamentös-toxische Reaktionen sind häufig und ein besonderes Problem, da die Patienten oft auf diese Medikationen angewiesen sind. Leichte Reaktionen müssen daher gelegentlich toleriert werden. Selten wurde ein Hardening beobachtet; dies bedeutet, dass bei fortgesetzter Medikamenteneinnahme die Nebenwirkung zunehmend schwächer wird. Verschiedene Faktoren scheinen verantwortlich dafür zu sein, dass viele Patienten mukokutane Nebenwirkungen entwickeln:
  • Die Patienten nehmen eine große Zahl unterschiedlicher Medikamente, oft in hohen Dosen und über einen langen Zeitraum ein. Außerdem ist die Neigung zur Selbstmedikation bei diesen Patienten sehr hoch, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Medikamenten-Interaktionen und Unverträglichkeiten erhöht ist.
  • Der Metabolismus von Medikamenten ist bei HIV/AIDS verändert.
  • Immundysregulation scheint einen wichtigen Einfluss auf die Entwicklung von medikamentös-toxischen Reaktionen an Haut und Schleimhäuten zu haben.
Die Morphologie der Eruptionen ist ähnlich jener von HIV-Negativen und reicht von isolierten fixen Arzneimittelexanthemen bis hin zur toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN).
Sulfonamide
Am häufigsten werden mukokutane Nebenwirkungen unter einer Therapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol beobachtet. Der Sulfonamidanteil des Medikaments ist dafür in den meisten Fällen verantwortlich. Nahezu 50 % aller Patienten entwickeln mukokutane Nebenwirkungen. Sulfadiazin, welches zur Behandlung der Toxoplasmose verwendet wird, führt bei 30 % der Patienten zu mukokutanen Exanthemen. In der Regel tritt ein makulopapulöses Exanthem 10–14 Tage nach Beginn der Therapie auf, bei Patienten mit Vortherapien kann das Exanthem bereits nach 2–3 Tagen einsetzen. Meist sind Stamm, in der Folge auch Extremitäten betroffen; Schleimhautbeteiligung von Mund, Genitalien, aber auch Konjunktiven ist häufig. Die Läsionen sind weniger juckend, als vielmehr schmerzhaft brennend; der Ausbruch des Exanthems kann von Fieber und allgemeinen Krankheitszeichen begleitet sein. Die Abklärung von Exanthemen ist meist sehr schwierig, weil die Patienten verschiedene Medikamente erhalten und Infektionen als Auslöser infrage kommen. Auch ist die immunologisch-allergologische Abklärung der Unverträglichkeitsreaktion sehr schwierig, da der Immunstatus dieser Patienten verändert ist. Daher bleibt in den meisten Fällen nur die klinische Diagnose.
Zur Behandlung milder Reaktionsmuster eignen sich systemische Glukokortikoide (Prednisolon 40–100 mg tgl.), Antihistaminika, aber auch juckreizhemmende topische Maßnahmen. Natürlich muss bei ausgedehnten Haut-, insbesondere auch erosiven Schleimhautveränderungen, das verdächtige Medikament abgesetzt werden. Alternativen für Sulfonamide bei Pneumocystis-jirovecii-Infektion sind inhalatives Pentamidin, auch Dapson mit oder ohne Pyrimethamin, Atovaquon und Clindamycin mit Primaquin.
Andere Antibiotika
Wie in der Normalbevölkerung stellen Antibiotika die häufigste Ursache mukokutaner Nebenwirkungen dar. Ampicillin und Amoxicillin führen bei 15 % der Patienten, antituberkulöse Kombinationstherapien bei >25 % der Behandelten zu Nebenwirkungen. Dazu zählen vor allem makulopapulöse Exantheme, es wurden aber auch Fälle von toxischer epidermaler Nekrolyse beschrieben. Unter Therapie mit Ciprofloxazin wurde eine erhöhte Photosensitivität beobachtet.
Foscarnet
Foscarnet wird bei persistierenden und resistenten HSV- und schweren CMV-Infektionen eingesetzt. Bis zu 20 % aller Behandelten entwickeln schmerzhafte Schleimhautulzera, vor allem an Glans penis, Mundschleimhaut und Ösophagus (Abb. 4). Oft sind diese Ulzera schwierig von einer persistierenden HSV-Infektion abzugrenzen. Exakte und rasche Diagnose ist entscheidend. Dazu zählen die (gegebenenfalls wiederholte) Exfoliativzytologie zum Nachweis von epithelialen Virusriesenzellen, Abstriche für Kulturen und PCR, gegebenenfalls eine Biopsie. Bei Manifestation an der Mundschleimhaut und Schmerzen im Mediastinalbereich muss eine Kandida-Infektion ausgeschlossen werden. Sollte die Behandlung nicht abgesetzt werden können, müssen intensive topische Maßnahmen durchgeführt werden. Dazu zählen wiederholte Spülungen von Schleimhautläsionen mit physiologischem Kochsalz, Antiseptika, Anwendungen von abdeckenden Pasten und entzündungshemmenden Externa, vor allem Glukokortikoiden.
Lipodystrophie-Syndrom
(Carr et al. 1998; Miller et al. 1998)
Die Lipodystrophie wurde zunächst als Komplikation einer PI-Therapie beschrieben, später auch als eine Komplikation von NRTIs, insbesondere der Thymidin-Analoga Stavudin und Zidovudin. Der Begriff Lipodytrophie subsumiert jedoch zumindest zwei klinisch unterschiedliche Pathologien: Lipohypertrophie und Lipoatrophie. Beide können für sich alleine oder in Kombination auftreten.
Die Lipohypertrophie ist typischerweise eine Vermehrung des viszeralen Fettgewebes im Bauchraum und/oder lokalisierte Formen wie ein dorsozervikales Fettpolster (Stiernacken/buffalo hump) oder die Verfettung der gesamten Zirkumferenz von Hals und Nacken (Abb. 5). Die Veränderungen sind mit Insulinresistenz, Dyslipidämie und einem erhöhten kardiovaskulären Erkrankungsrisiko assoziiert.
Die Lipohypertrophie wurde initial auf eine Therapie zurückgeführt, die Protease-Inhibitoren umfasste; in weiterer Folge jedoch wurde eine Zunahme von Stammfett im Rahmen unterschiedlicher antiretroviraler Regime beschrieben. Die Pathogenese scheint multifaktoriell zu sein und dürfte Mechanismen wie Adipozytendifferenzierung, Dysregulation von Adipokinen und andere Hormone, und letztlich die Immunrekonstitution umfassen. Entsprechend unterschiedlich sind auch die Therapieempfehlungen wie Diät und körperliches Training, Lipidsenker, Metformin, Tesamorelin (ein synthetisches Growth-Hormone-Releasing-Factor-Analogon) oder bei lokaler Manifestation plastisch-chirurgische Interventionen.
Die Lipoatrophie ist charakterisiert durch eine gelegentlich drastische Abnahme des subkutanen Fettgewebes vor allem im Gesicht (bukal, temporal, periorbital) und der Extremitäten. Dies kann zu einem sehr typischen Erscheinungsbild führen und dies war nicht zuletzt aufgrund der stigmatisierenden Wirkung eine gefürchtete Nebenwirkung früherer antiretroviraler Therapien.
Die Pathogenese der Lipoatrophie dürfte auf die mitochondriale Toxizität der Thymidin-Analoga zurückzuführen sein.
Mit den neuen NRTIs wie Abacavir oder Tenofovir wird die Lipoatrophie kaum mehr gesehen. Bei vorbestehender Lipoatrophie konnte nach einem Wechsel von Thymidin-Analoga auf die NRTIs eine Besserung beobachtet werden. Darüber hinaus können kosmetisch korrektive Eingriffe (Fettabsaugung, Fettimplantate oder Fettfüller) vorübergehend hilfreich sein.
Effekt der Therapie und Prognose
Die antiretrovirale Kombinationstherapie wurde in den letzten Jahren deutlich verbessert. Mit neuen Substanzen unter den RT-Inhibitoren sowie den Integrase-Inhibitoren stehen heute Kombinationstherapien zur Verfügung, welche sowohl eine hohe antivirale Potenz als auch eine hervorragende Verträglichkeit aufweisen. Koformulierungen und single pill regime erleichtern die tägliche Einnahme für die Patienten und tragen maßgeblich zum Erfolg der modernen Therapien bei. Entscheidend für die Prognose der HIV Infektion ist heute vor allem der Zeitpunkt der Diagnose bzw. des Beginns der HIV Therapie. Betroffene mit einer früh diagnostizierten und erfolgreich behandelten HIV Infektion haben heute eine beinahe uneingeschränkte Lebenserwartung. Bedauerlicherweise ist in den letzten Jahrzehnten kaum eine Reduktion des Anteils von Personen mit HIV Diagnose und deutlich reduzierten CD4 Zellen zu verzeichnen und es sind diese „späten“ Diagnosen, welche für einen Großteil der im Folgenden beschrieben Pathologien verantwortlich sind.

Hautmanifestationen von HIV/AIDS

Die dargestellten mukokutanen Krankheitsbilder von HIV/AIDS werden in den entsprechenden Spezialkapiteln wesentlich detaillierter berichtet. Sie dienen hier im Wesentlichen dazu, eine Zusammenschau über das Krankheitsspektrum AIDS zu erhalten.

Virusinfektionen

Herpes-simplex-Virus

In Europa sind etwa 85 % aller Erwachsenen HSV-1 und 25–40 % HSV-2 positiv (Kap. „Humane Herpesviren“). Akuter genitaler Herpes simplex, verursacht durch HSV-2, verdoppelt das Risiko einer Infektion mit HIV, wahrscheinlich deshalb, weil in den Herpes-simplex-Läsionen große Mengen von CD4+-Lymphozyten als Zielzellen einer HIV-Infektion vorhanden sind. Umgekehrt ist auch die Gefahr einer Übertragung von HIV von Patienten mit aktiven genitalen HSV-2-Infektionen besonders hoch; dies scheint durch eine besonders hohe HI-Viruslast in den Genitalsekreten im Rahmen der HSV-2-Replikation bedingt zu sein.
Sinkt die Zahl der CD4+-Lymphozyten auf <200/μl (im Weiteren wird nur die Zahl der CD4+-Zellen ohne Bezug auf Serummenge angeführt, zum Beispiel 200), können sich persistierende, schmerzvolle, auch rasch progrediente Ulzera entwickeln. Diese sind oft polyzyklisch konfiguriert, haben unterminierte Ränder und einen vegetierenden Grund und werden in erster Linie perianal bei MSM beobachtet (Abb. 6), können aber auch an Penis, an der Vulva, wesentlich seltener Mund oder Nase auftreten. Obwohl ganz selten auch eine Disseminierung der Erkrankung beobachtet wird, sind andere Lokalisationen äußerst selten. Koinfektionen mit Zytomegalie-Virus (CMV) wurden beschrieben.
Differenzialdiagnosen
In erster Linie müssen CMV-Infektion beziehungsweise gemischte CMV/HSV-Ulzera, die klassischen Geschlechtskrankheiten (Syphilis-Primäraffekt, Ulcus molle), aber auch Pyodermien in Betracht gezogen werden. Ähnliche Ulzera werden als Nebenwirkung einer Therapie mit Foscarnet beobachtet.
Therapie
Bei HIV-Patienten können Herpesrezidive einen schwereren und protrahierten Verlauf nehmen, die antivirale Therapie muss daher oft mit höheren Dosen und über eine längere Zeit durchgeführt werden. Valaciclovir, 1,0 g tgl., kann das HIV-RNA-Shedding im Genital deutlich reduzieren. Diese Daten unterstützen die Hypothese, dass die Behandlung des genitalen Herpes bei HIV-positiven Individuen das Risiko einer Übertragung von HIV reduzieren kann.
Suppressionstherapie
Aciclovir 400–800 mg p.o. 2-mal oder 3-mal tgl.; Valaciclovir 500 mg p.o. 2-mal tgl., Famciclovir 500 mg p.o. 2-mal tgl.
Wichtig ist, dass diese Prophylaxe mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung von Resistenzen verbunden ist.
Therapie des Herpes genitalis/labialis
Aciclovir 400 mg p.o. 3-mal tgl.; Valaciclovir 1000 mg p.o. 2-mal tgl., Famciclovir 500 mg p.o. 2-mal tgl.
Therapie von schweren mukokutanen, disseminierten oder viszeralen Manifestationen
Intravenöses Aciclovir 5–10 mg (gegebenenfalls mehr) pro kg Körpergewicht alle 8 h für 5–10 Tage oder länger, abhängig von der Schwere der klinischen Symptome. Neuere antivirale Mittel können ebenfalls eingesetzt werden. Brivudin ist für Herpes-simplex-Virus-Infektionen nicht zugelassen. Im Fall einer Aciclovir-Resistenz Thymidin-Kinase negativer Stämme Foscarnet 40 mg/kg KG i.v. 3-mal tgl. in Form einer Einzelinfusion. Zur topischen Applikation kann neben Aciclovir-Präparationen auch 3 % Cidofovir-Creme eingesetzt werden, diese Therapie ist bei HIV-Infizierten aber meist unzureichend.

Varizella-Zoster-Virus

Klinik
Über 90 % der Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung tragen das Varizella-Zoster-Virus. Erstinfektionen und Serokonversion mit diesem Virus sind daher bei HIV-positiven Erwachsenen sehr selten (Kap. „Humane Herpesviren“). Allerdings nehmen sie meist einen schweren Verlauf mit nekrotisierenden mukokutanen Läsionen und Beteiligung von Lunge (Pneumonie), Leber (Hepatitis) und ZNS (Meningitis, Enzephalitis). Auch bei HIV-positiven Kindern führt die Infektion zu schwereren Krankheitsverläufen, deshalb ist eine rasche antivirale Therapie mandatorisch. Wesentlich häufiger als in der gesunden Bevölkerung wird bei HIV-positiven Patienten eine VZV-Reaktivierung und das Auftreten eines Zoster beobachtet. Auch heute noch führt ein Zoster bei jungen Männern immer wieder zur Erstdiagnose einer HIV-Erkrankung. Daher sollten bei solchen Patienten unbedingt umfassende virologisch-serologische Untersuchungen durchgeführt werden, insbesondere dann, wenn die Krankheit prolongiert und schwerer verläuft, wenn hämorrhagische Varianten oder ulzerierende Formen auftreten, mehrere Segmente betroffen sind oder die Erkrankung rezidiviert. Auch Dissemination, kaum unterscheidbar von Varizellen, sollte an eine HIV-Infektion denken lassen. Besonders charakteristisch für HIV/AIDS ist die hyperkeratotische Form.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose eines Zoster ist klinisch meist sehr einfach, disseminierte Formen müssen von Varizellen, in seltenen Fällen auch von einer disseminierten HSV-Infektion, bakteriellen Pyodermien, einer Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta und eventuell auch einer Syphilis abgegrenzt werden.
Histopathologie
Für alle klinischen Veränderungen ist der Nachweis mehrkerniger epithelialer Riesenzellen diagnostisch. Daher sollten Proben für histopathologische Untersuchungen vom Rand der Läsionen genommen werden, wo Epithel vorhanden ist. Die Exfoliativ-Zytologie (Tzanck-Test) ist eine sehr rasche und effiziente Methode: Im Abstrichpräparat, gefärbt mit Methylenblau, werden mehrkernige, akantholytische epitheliale Riesenzellen nachgewiesen. Direkter Virusnachweis mittels PCR ist heute überall verfügbar.
Therapie
Auch bei Varizellen und Zoster müssen Dosis und Behandlungsdauer dem Schweregrad der Erkrankung angepasst werden. Es ist ratsam, bei diesen Patienten eine intravenöse Therapie mit 10 mg/kg KG 3-mal tgl. über 10 Tage durchzuführen. Bei hohen Dosen ist auf die Nierenfunktion zu achten.
Alternativen sind Famciclovir 250 mg p.o. 3-mal tgl. oder Valaciclovir 1000 mg p.o. 3-mal tgl. über 7–10 Tage. Wie bei HSV-Infektionen kann in Fällen von Resistenzen Foscarnet 40 mg/kg KG i.v. 3-mal tgl. eingesetzt werden. Topische Therapien sind unnütz, antipruriginöse Behandlung ist oft sinnvoll. Über Brivudin gibt es bei HIV/AIDS keine Studien.

Immunrekonstitutionssyndrom

Patienten mit sehr geringer Zahl an CD4+-Lymphozyten (<50) können latent infiziert sein, ohne manifeste Krankheitszeichen aufzuweisen. Eine durch HAART vermittelte Suppression der viralen Replikation und Verbesserung der Immunantwort kann in den ersten Wochen/Monaten nach Beginn der HAART zu einer Abwehrreaktion gegen zum Beispiel virale oder bakterielle Erreger und zu einer klinisch paradoxen Verschlechterung führen. Beispiele für solche Immunrekonstitutionssyndrome sind bei Mykobakteriosen, Herpes- und Hepatitis-Viren, Pneumocystis jirovecii und Kaposi-Sarkom beschrieben. Ein sorgfältiges klinisches, radiologisches und infektiologisches Screening von Patienten mit fortgeschrittener HIV-Infektion auf latente opportunistische Erkrankungen ist somit vor Beginn einer HAART empfehlenswert. So unangenehm ein Immunrekonstitutionssyndrom für den Betroffenen sein kann, sind diese Reaktionen doch der beste Beweis für die verbesserte Abwehrfunktion unter HAART.
Entzündliche Prozesse wie eine eosinophile pustulöse Follikulitis, ein seborrhoisches Ekzem oder Psoriasis können sich ebenso im frühen Verlauf einer HAART-Therapie verschlechtern. Auch Schübe von Lupus erythematodes und Autoimmunthyreoiditis wurden beobachtet.

Zytomegalie-Virus

In der Allgemeinbevölkerung liegt die Durchseuchungsrate mit CMV bei etwa 50 %, bei MSM und Drogensüchtigen dagegen bei 90 %. Die häufigste Manifestation einer CMV-Infektion bei HIV/AIDS ist die CMV-Retinitis, die unbehandelt zur Erblindung führt. Die wichtigsten extraokulären Manifestationen sind gastrointestinale Erkrankungen, wie Ösophagitis oder Kolitis. Hautmanifestationen von CMV sind in der Normalbevölkerung so gut wie nicht bekannt, dagegen zählen sie zu den typischen Krankheitsbildern bei Immunsupprimierten, insbesondere bei HIV/AIDS-Patienten mit CD4 <50/mm2. Am häufigsten treten persistierende Ulzera perianal, wesentlich seltener perioral auf, oft zusätzlich infiziert mit HSV; auch makulöse Exantheme, knotige Veränderungen, verruköse Plaques, Blasen, punktförmige und ausgedehnte Hautblutungen wurden beschrieben. CMV-induzierte Haut-/Schleimhautveränderungen stellen meist ein Zeichen einer disseminierten Erkrankung dar; vor HAART verliefen CMV-Infektionen mit solchen Manifestationen in 85 % innerhalb von 6 Monaten letal.
Differenzialdiagnose
Herpes simplex, Syphilis, arterielle Pyodermien, schwere Aphthen, Morbus Behçet, aber auch durch Foscarnet induzierte Ulzera sind zu berücksichtigen.
Histopathologie
Histologisch zeigen CMV-infizierte Zellen charakteristische Eulenaugeneinschlüsse, meist in Endothelzellen. In-situ-Hybridisierung und PCR sind diagnostisch aber wesentlich präziser und werden heute routinemäßig eingesetzt.
Therapie
Ganciclovir 5 mg/kg KG i.v. 2-mal tgl. wird bis zum Abheilen verabreicht, anschließend erfolgt die Sekundärprophylaxe mit 5 mg/kg KG 5- bis 7-mal/Woche. Im Falle einer Chorioretinitis kann auch eine intraokuläre Applikation erfolgen. Alternativen sind Foscarnet 90 mg/kg KG i.v. 2-mal tgl. oder Cidofovir 5 mg/kg KG 1-mal/Woche über 2 Wochen, anschließend jede 2. Woche in dieser Dosierung. Als Nebenwirkungen dieser drei Medikamente wurden Leukopenie, Nephrotoxizität und Entgleisungen des Elektrolythaushalts beschrieben. Foscarnet kann darüber hinaus Ulzerationen im Genitalbereich verursachen. Ursache hierfür ist eine direkt toxische Wirkung von Foscarnet im Urin. Die Sekundärprophylaxe kann unter einer HAART nach Anstieg der CD4+-Zellen auf >100/mm2 für 3–6 Monate und inaktiver Erkrankung wieder abgesetzt werden.

Orale Haarleukoplakie

(Greenspan et al. 1984)
Klinik
Die orale Haarleukoplakie ist ein besonderes klinisches Phänomen, das erstmals 1984 in Zusammenhang mit HIV/AIDS, anschließend aber (selten) auch bei anderen Immundefizienz-Syndromen beobachtet wurde. Es handelt sich dabei um festhaftende, weißliche, papillomatös-samtige Beläge an den seitlichen Zungenrändern (Abb. 7). Diese können im frühen Verlauf einer HIV-Infektion auftreten, typischerweise sieht man sie jedoch im späteren Verlauf der Infektion, wobei sie ein schlechtes prognostisches Zeichen darstellen. Als Erreger gilt Epstein-Barr-Virus, eine sekundäre Kolonisierung mit HPV und/oder Candida albicans wurde beschrieben.
Differenzialdiagnose
Die wichtigste Differenzialdiagnose ist eine Candida-Infektion, allerdings sind die weißlichen Veränderungen der oralen Haarleukoplakie nicht abstreifbar. Auch an Druckstellen (Prothesen), Morsicatio buccarum und an einen Lichen ruber mucosae oris sollte gedacht werden. Die schwarze Haarzunge ist ebenfalls nicht ungewöhnlich bei HIV/AIDS-Patienten, sie betrifft vor allem die hinteren Aspekte des Zungenrückens.
Histopathologie
Es zeigen sich eine diskrete epitheliale Hyperplasie, Hypergranulose und Hyperkeratose, charakteristische Ballonzellen.
Therapie
Die orale Haarleukoplakie verbessert sich unter HAART, aber auch unter Ganciclovir- und Foscarnet-Therapie (zumeist aus anderen Indikationen verabreicht). Topische Retinoide und Podophyllin können hilfreich sein.

Humane Papillomviren

Über 150 unterschiedliche humane Papillomvirus-Serotypen (HPV-Serotypen) sind bekannt (Kap. „Humane Papillomviren“). Sie werden durch direkten Kontakt, die Serotypen 6, 11, 16 und 18 vor allem bei Sexualkontakten übertragen. Die verschiedenen mukokutanen Tumoren einer HPV-Infektion, zum Beispiel vulgäre, plane, plantare, und genitale Warzen, aber auch maligne Tumoren, insbesondere genital und (peri)anal, aber auch das verruköse Karzinom (Kap. „Maligne epitheliale Tumoren“) sind mit unterschiedlichen HPV-Serotypen assoziiert.
Warzen sind ein häufiges Phänomen bei HIV-positiven Individuen, wobei sowohl an Haut als auch Schleimhaut besonders große und ausgedehnte Varianten beobachtet werden können. Condylomata acuminata findet man vor allem perianal, aber auch Penis, Vulva, Vagina und Zervix sind häufig betroffen. Mit Kondylomen assoziierte Serotypen wurden auch in Läsionen der Mundschleimhaut nachgewiesen. Aufgrund von Größe und Ausdehnung ist die Therapie oft schwierig.
Ein besonderes Problem bei HIV-positiven Patienten sind Infektionen mit den karzinogenen HPV-Serotypen 16 und 18, die vor allem in Analkarzinomen und Zervixkarzinomen, aber auch bei Karzinomen von Penis, Vulva und Vagina nachgewiesen werden. Diese anogenital lokalisierten Karzinome entwickeln sich stadienhaft und werden als intraepitheliale Neoplasien definiert:
  • Anale intraepidermale Neoplasie (AIN)
  • Zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN)
  • Penile intraepidermale Neoplasie (PIN) (Kap. „Hauterkrankungen des männlichen Genitales“)
  • Vulväre intraepidermale Neoplasie (VIN)
  • Vaginale intraepitheliale Neoplasie (VAIN) (Kap. „Hauterkrankungen des weiblichen Genitales“)
Die präinvasiven Veränderungen werden mit I–III klassifiziert: Ist die Dysplasie der Keratinozyten auf das untere Drittel des Epithels beschränkt, liegt ein Stadium I vor, weisen die unteren zwei Drittel morphologische Zeichen von Malignität auf, spricht man von Grad II, ist die gesamte Breite des Epithels von dysplastischen Epithelzellen durchsetzt und finden sich Mitosen in sämtlichen Schichten, liegt ein Stadium III vor. Dann ist es nur mehr ein kleiner Schritt bis zum invasiven Karzinom.
Diagnostisches Vorgehen
Die Diagnose erfolgt zumeist klinisch, Koloskopie und (Ano-)Rektoskopie sollten durchgeführt werden. Nach Auftragen von 3–5%iger Essigsäure verfärben sich Hornzellen weißlich, wodurch die Ausdehnung der Infektion oft klarer wird. Abstriche zum molekularen Nachweis der zugrunde liegenden HPV-Serotypen, aber auch zytologische Untersuchungen, insbesondere von Läsionen an der Zervix und im Anus, vor allem jedoch Biopsien für histopathologische Untersuchungen sind obligat und müssen gegebenenfalls wiederholt werden. Obwohl Inspektionen der Anogenitalregion bei HIV-Positiven zur klinischen Routine gehören, und daher Tumoren oft in frühen Stadien entdeckt und behandelt werden, hat sich die deutliche Zunahme von Zervixkarzinomen und Analkarzinomen zu einem echten Problem bei HIV-Infizierten entwickelt, insbesondere auch deshalb, da die HAART auf diese Tumoren keinen Einfluss hat.
Histopathologie
HPV-Papillome zeigen Hypergranulose mit bizarr konfigurierten Keratohyalingranula und Koilozyten, das Epithel kann papillomatös konfiguriert sein, oft findet man aber auch nur eine recht beträchtliche Akanthose. Dyskeratosen, atypische Kerne, Mitosen, die typischen morphologischen Zeichen maligner Transformation, zeichnen die malignen Varianten anogenitaler Tumoren aus.
Therapie
Kryotherapie, Elektrokaustik, cwNd:YAG-Laserkoagulation, CO2-Laservaporisierung (Vorsicht: der potenziell infektiöse Laserrauch), aber auch Exzisionen sind effektive Methoden. Bei extensivem Befall kann eine Zirkumzision sinnvoll sein. Genitale Läsionen können mit Podophyllotoxin, Imiquimod oder Cidofovir-Gel, nichtgenitale Läsionen mit Trichloressigsäure behandelt werden. Der Erfolg einer Behandlung maligner Läsionen sollte histologisch verifiziert werden.

Molluscum contagiosum

Mollusca contagiosa (Kap. „Weitere Viruserkrankungen in der Dermatologie“) werden bei HIV/AIDS-Patienten sehr häufig beobachtet, wobei sie eine Prädilektion für das Gesicht und die Genitalgegend zeigen (Abb. 8). Riesige Tumoren mit einer Größe von 3–4 cm Durchmesser wurden beschrieben. Selten wurde eine Generalisation mit exanthematischem Erscheinungsbild beobachtet. Die Diagnose ist klinisch einfach zu stellen, die histologische Diagnose ist eindeutig.
Differenzialdiagnose
Histoplasmose, Kokzidioidomykose, Kryptokokkose, aber auch kutane Infektionen mit Pneumocystis jirovecii oder Penicillium marneffei können Mollusca contagiosa bei immunsupprimierten Patienten imitieren.
Therapie
Im Gegensatz zu HPV-induzierten Warzen bilden sich die Poxvirus-assoziierten Mollusca contagiosa unter einer HAART häufig zurück. Für die Therapie eignen sich sowohl ablative Maßnahmen wie Kürettage, Farbstoff- und CO2-Laser, photodynamische und Kryotherapie als auch konservative topische Mittel wie Imiquimod, Cidofovir, Trichloressigsäure bis zu 50 %, Pyruvatsäure 95%ig, 5-Fluorouracil (2–5%ige Standardpräparationen) oder Retinoiden. Diese topischen Therapien müssen bis zu einer maximalen Irritation der Mollusken appliziert werden. Es gibt Berichte über ein Ansprechen von Mollusca contagiosa auf eine orale Therapie mit Retinoiden.

Pilzinfektionen

Kandidose

Candida-Infektionen (Kap. „Mykosen“) zählen zu den häufigsten Erkrankungen HIV-infizierter Personen. Infektionen können im frühen Verlauf bei noch normalen CD4-Zellzahlen auftreten, oft führen sie zur Diagnose der HIV-Infektion. Die häufigsten Erreger sind Candida albicans, aber Infektionen mit Candida tropicalis, Candida krusei und Candida glabrata sind ebenfalls keine Seltenheit. Wie für andere Infektionskrankheiten gilt für Candida, dass Schweregrad und Ausdehnung in direktem Zusammenhang mit der Immundepletion stehen.
Klinik
Candida-Infektionen verlaufen oft chronisch-rezidivierend, sind häufig genital oder in den Intertrigines lokalisiert, aber auch Paronychien werden immer wieder beobachtet. Die klassischen und häufigsten Infektionen finden sich jedoch im Mund und in der Speiseröhre. Nahezu alle Patienten zeigen im Verlauf der HIV-Infektion eine Candida-Infektion, die in über 80 % der Fälle auch behandlungsbedürftig ist. Persistierender oder rezidivierender oraler Soor ist ein dringender Hinweis auf eine HIV-Infektion, die Candida-Ösophagitis ist eine AIDS-definierende Erkrankung. Alle klinischen Formen oraler Kandidosen werden bei HIV/AIDS beobachtet (Abb. 9).
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind Herpes-simplex-Infektion, AIDS-assoziierte Gingivitis, Aphthen, orale Haarleukoplakie und Medikamentenunverträglichkeiten.
Labor
Die Diagnose klassischer mukokutaner Kandidosen ist klinisch meist einfach, schwieriger kann die Diagnostik einer Soor-Ösophagitis sein, auch die Candida-Paronychie wird gelegentlich als bakterielle Infektion missinterpretiert. Daher sollten Abstriche für Pilzkulturen wiederholt angelegt werden, wobei die Durchführung quantitativer Kulturen sinnvoll sein kann. Gelegentlich ist es notwendig, die Diagnose bioptisch zu sichern. Alle Patienten mit oraler Kandidose, die über Dysphagie oder prästernalen Schmerz klagen, sollten endoskopisch untersucht werden.
Therapie
Die Prävalenz von Kandidosen ist im cART-Zeitalter deutlich gesunken. Leichte mukokutane Infektionen können topisch mit Amphotericin B (Ampho Moronal Lutschtabletten) behandelt werden, meist ist jedoch eine systemische Therapie mit Imidazolen notwendig. Abhängig vom Schweregrad der Erkrankung erfolgt die Therapie zum Beispiel mit Fluconazol (100–400 mg tgl. p.o. oder i.v.), gegebenenfalls Itraconazol (200–400 mg p.o. tgl.), über 1–2 Wochen. Bei persistierenden oder häufig rezidivierenden Kandidosen scheint bei Patienten <100 CD4+-Lymphozyten eine Prophylaxe mit Fluconazol (50–100 mg 2- bis 3-mal/Woche) sinnvoll zu sein. Allerdings sollte man die Problematik der Selektion resistenter Keime beachten. Für azolrefraktäre oropharyngeale und ösophageale Kandidosen wurde die Therapie mit Posaconazol (Arzneimittelinteraktionen mit HAART) als sicher und effektiv beschrieben: 400 mg 2-mal tgl. über 3 Tage, anschließend 400 mg tgl. über 25 Tage (alternativ: 400 mg 2-mal tgl. über 28 Tage). Bei schweren und persistierenden wie auch resistenten Infektionen sollte eine Therapie mit liposomalem Amphotericin B oder Flucytosin überlegt werden.

Schwarze Haarzunge

Die Haarzunge ist ein seltenes, harmloses Problem, das auch in der Normalbevölkerung mit einer Häufigkeit von etwa 3 % auftritt (Kap. „Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle“). Bei HIV/AIDS-Patienten beträgt die Inzidenz bis zu 25 %, eine Häufigkeit, die einen starken Hinweis auf ein zugrunde liegendes infektiöses Geschehen darstellt. Man nimmt an, dass die Ursache eine gemischte Proliferation von nichtpathogenen Hefen und Bakterien darstellt, möglicherweise aufgrund elongierter Zungenpapillen. Die meisten Patienten entwickeln dunkle Zungenbeläge, seltener sind diese weiß oder gelblich.
Therapie
Die Zunge sollte mit antibakteriellen Spülungen oder Gelen gebürstet werden, auch topische Antimykotika können sinnvoll sein. Topische Retinoide sind hilfreich, werden aber selten benötigt.

Penicillium marneffei (Talaromyces marneffei)

Die häufigste Pilzinfektion bei HIV/AIDS-Patienten in Südostasien wird durch Penicillium marneffei verursacht; ein ungewöhnlicher Pilz, der in Bambusratten sein natürliches Reservoir hat, Infektionswege auf den Menschen sind unklar. Infizierte entwickeln Fieber, Anämie und erleiden Gewichtsverlust; 70 % der Patienten haben Hautveränderungen, vor allem genabelte Papeln, nicht unähnlich Mollusca contagiosa, aber auch Abszesse. Solche Hautmanifestationen sollten bei allen Patienten nach Aufenthalten in Südostasien in Betracht gezogen werden.
Die Diagnose erfolgt mikroskopisch durch die Färbung nach Wright; als Substrat dienen Knochenmarkausstriche beziehungsweise Abklatschpräparate von Hautbiopsien oder Lymphknoten.
Unbehandelt verläuft diese Infektion meist sehr progressiv und häufig letal.
Therapie
Die Behandlung erfolgt mit Amphotericin B 0,6 mg pro kg Körpergewicht pro Tag über 2 Wochen; anschließend Itraconazol 200 mg 2-mal tgl. p.o. über 10 Wochen. Eine Sekundärprophylaxe mit Itraconazol 200 mg pro Tag sollte fortgeführt werden. Bei virologischer Suppression unter cART und einer immunologischen Rekonstitution der CD-Zellzahl >100 kann die Sekundärprophylaxe abgesetzt werden.

Malassezia furfur

Ätiopathogenese
Malassezia furfur ist eine lipophile Hefe, ein Bestandteil der normalen Hautflora und wurde früher als Pityrosporum ovale/orbiculare bezeichnet (Kap. „Mykosen“). Mit zunehmender Immundefizienz, so auch bei transplantierten und iatrogen immunsupprimierten Patienten, können unterschiedliche Krankheitsbilder beobachtet werden.
Klinik
Etwa 4 % aller HIV/AIDS-Patienten leiden an einer Pityriasis versicolor, die den Manifestationen in der Normalbevölkerung gleicht. Allerdings entwickeln HIV/AIDS-Patienten wesentlich häufiger Pityrosporum-Follikulitiden: intensiv juckende Papeln, häufig aufgekratzt, die vor allem am Schultergürtel und im Gesicht lokalisiert sind. In Biopsien findet man in den Follikeln reichlich die PAS-positiven Erreger. In seltenen Fällen kann Malassezia furfur bei Immunsupprimierten zur Sepsis führen, ein Phänomen, das bei HIV/AIDS-Patienten allerdings noch nicht beschrieben wurde. Schwere Infektionen erfolgen zumeist über lipidreiche Zusatzernährungsstoffe, die solche Patienten häufig einnehmen; Lipide stellen die wichtigste Lebensgrundlage des Erregers dar. Seltener scheinen systemische Infekte durch kontaminierte Subklaviakatheter und Ähnliches verursacht zu werden.
Differenzialdiagnose
Follikulitiden verursacht durch Bakterien oder Demodex (Haarbalgmilbe), eosinophile pustulöse Follikulitis, aber auch andere papulöse Exantheme sind differenzialdiagnostisch zu beachten.
Therapie
Topische Imidazole sind meist ausreichend für die Behandlung einer Pityriasis versicolor oder Pityrosporum-Follikulitis; bei schwereren Krankheitsverläufen und beträchtlicher Immunsuppression sollte eine orale Therapie mit Fluconazol oder Itraconazol durchgeführt werden.

Dermatophyten

Die Häufigkeit des Auftretens von Tinea corporis und Onychomykosen bei HIV/AIDS-Patienten wird in der Literatur sehr unterschiedlich bewertet. Die klinischen Veränderungen entsprechen im Wesentlichen jenen von Nicht-HIV-Infizierten. Dagegen ist die proximale subunguale Onychomykose klinisch wegen der kalkigen Nägel und einer Entzündung des proximalen Nagelfalzes sehr typisch und charakteristisch für eine zugrunde liegende HIV/AIDS-Infektion. Die Therapie wird mit systemischen Imidazolen durchgeführt.

Pneumocystis jirovecii

Pneumocystis jirovecii , in den Anfängen der HIV/AIDS-Pandemie als Pneumocystis carinii bezeichnet, galt lange als Protozoon. Heute wird der Erreger, der kein Ergosterol für seine Wand produzieren kann, als Pilz klassifiziert. Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (diese wird auch heute häufig noch als PCP/Pneumocystis-carinii-Pneumonie bezeichnet) hatte einen besonderen Stellenwert bei HIV/AIDS, da sie über Jahre die häufigste AIDS-definierende Erkrankung war. Die Diagnose erfolgt radiologisch, vor allem aber durch den direkten Erregernachweis in der bronchoalveolären Lavage. Mit Einführung der cART traten Pneumocystis-jirovecii-Infektionen in den Hintergrund, sie stellen aber nach wie vor bei Unbehandelten beziehungsweise Therapieversagern ein häufiges Problem dar und werden auch bei anderweitig Immunsupprimierten nicht selten beobachtet.
Für Dermatologen ist diese Erkrankung besonders wichtig, da ihre Therapie mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol sehr häufig zu mukokutanen Nebenwirkungen führt. Oft treten diese in schwerster Ausprägung als Stevens-Johnson-Syndrom oder toxisch epidermale Nekrolyse auf. Ganz selten können im Rahmen disseminierter Infektionen entzündliche Papeln vor allem am Stamm und im Gesicht beobachtet werden.
Therapie
Trimethoprim 160 mg/Sulfamethoxazol 800 mg, 2 Tabletten 3-mal tgl. über 3 Wochen; in schwereren Fällen ist eine intravenöse Verabreichung notwendig. Alternativ, nur bei schwerer Pneumonie, Pentamidin, 200–300 mg tgl. i.v. über 5 Tage, anschließend erfolgt die Verabreichung der halben Dosis, solange es die klinischen Symptome erfordern. Alternativen sind Atovaquone, Clindamycin und Dapson; letzteres wird entweder alleine oder in Kombination mit Primaquin verabreicht. Inhalatives Pentamidin ist eine Alternative für die primäre oder sekundäre Prophylaxe, im Unterschied zu einer Prophylaxe mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol fehlt bei der Pentamidin-Inhalation die prophylaktische Wirkung gegen Toxoplasma gondii.

Tiefe Pilzinfektionen

Tiefe Pilzinfektionen (Kap. „Mykosen“) können zu schwersten Erkrankungen bei HIV/AIDS-Patienten führen, treten aber nur selten an Haut und hautnahen Schleimhäuten auf. Kryptokokkosen, Histoplasmosen und Kokzidioidomykosen können genabelte Papeln und Knötchen verursachen, die klinisch Mollusca contagiosa ähnlich sind, gelegentlich auch eine verruköse Oberfläche aufweisen. Die Erreger können in Biopsien, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Spezialfärbungen (Methenamin Silber), meist einfach identifiziert werden, auch mittels PCR können die Erreger nachgewiesen werden; die kulturelle Anzüchtung ist dagegen sehr aufwendig und langwierig.
Therapie
Die Behandlung erfordert oft die Kombination verschiedener Medikamente wie Fluconazol, Itraconazol und (liposomales) Amphotericin B.
Aspergillus fumigatus
Im Gegensatz zu den genannten Infektionen, die häufig eine Reaktivierung von Keimen darstellen, wird eine Infektion mit Aspergillus fumigatus im Rahmen der HIV/AIDS-Infektion meist erworben. Verminderte CD4-Zellzahlen, begleitet von einer Neutropenie, sind ideale Voraussetzung für die Infektion. Häufig erfolgen die Infektionen über kontaminierte Venenzugänge oder Inhalatoren, selten durch Aufnahme des Erregers mit der Nahrung. Die Infektion führt meist rasch zur Sepsis und Beteiligung sämtlicher innerer Organe; an der Haut können entzündliche Papeln und Knoten, die zur Ulzeration neigen, auftreten.
Die Therapie erfolgt mit Amphotericin B, Caspofungin, Itraconazol oder Voriconazol, gelegentlich in Kombinationsschemata.

Bakterielle Infektionen

Bakterielle Hautinfektionen bei HIV/AIDS-Patienten sprechen meist gut auf herkömmliche Antibiotika an. Ausnahmen werden unten beschrieben, grundsätzlich gilt, dass Systemtherapien der Vorzug vor einer Lokaltherapie gegeben wird.

Pyodermie

Bakterielle Infektionen spielen bei erwachsenen HIV/AIDS-Patienten eine überraschend kleine Rolle, für Kinder dagegen sind Staphylokokken-Infektionen von besonderer Bedeutung. Darüber hinaus sind deutliche Unterschiede der Infektionen in Bezug auf die Risikogruppen bekannt: Während bei MSM Follikulitiden und perianale Abszesse im Vordergrund stehen, entwickeln intravenöse Drogenkonsumenten insbesondere an den Einstichstellen häufig Furunkel und andere, oft tiefe Infektionen (Kap. „Staphylokokken- und Streptokokkeninfektionen der Haut“). Schankriforme Pyodermien sind nicht selten, in den oft sehr großen Ulzera findet man typischerweise eine gemischte Bakterienflora. Ernährungsdefizite und mangelnde Hygiene scheinen ein prädisponierender Faktor dieser Risikogruppe zu sein. Im Verlauf der HIV/AIDS-Erkrankung, besonders bei einer Neutropenie, steigen die Gefahren bakterieller Infektionen.

Tiefe bakterielle Infektionen

Furunkel und Abszesse werden meist durch Staphylococcus aureus, aber auch durch Gram-negative Keime wie Escherichia coli und Pseudomonas aeruginosa verursacht, Ekthymata dagegen durch Streptokokken; neben bakteriellen Mischinfektionen sollten auch Koinfektionen mit Herpes-simplex-Viren, CMV, aber auch Erreger tiefer Pilzinfektionen in Betracht gezogen werden. Insbesondere bei fortgeschrittener HIV/AIDS-Erkrankung sind gemischte Erreger die Regel und nicht die Ausnahme. Bakterielle Septikämien sind selten, wesentlich häufiger persistierende und lokal sehr aggressive, ulzeröse Verlaufsformen. Die Diagnose sollte histopathologisch und kulturell erfolgen.

Follikulitis

Bakterielle Follikulitis bei HIV/AIDS wird meist durch Staphylococcus aureus, seltener durch Propionibacterium acnes verursacht (Abb. 10). Typischerweise treten die Follikulitiden an Rücken, Oberschenkeln und am Gesäß auf. Die entzündlichen Papeln sind irregulär verteilt und weisen meist einen erythematösen Randsaum auf. Staphylokokken-Follikulitiden treten bei Kindern wesentlich häufiger auf als bei Erwachsenen.

Bazilläre Angiomatose

Die Bazilläre Angiomatose wird durch Infektion mit Bartonella henselae (Überträger: Katzen/Katzenflöhe) oder seltener Bartonella quintana (Überträger: Kleiderlaus) verursacht und stellt eine HIV/AIDS-assoziierte Erkrankung dar. Die Infektion mit Bartonella henselae führt bei Immunkompetenten zur Katzenkratzkrankheit (Kap. „Weitere Bakterieninfektionen der Haut“). Bei HIV/AIDS treten an der Haut typischerweise Granuloma-pyogenicum-ähnliche Knötchen, gelegentlich in disseminierter, exanthematischer Form, auf (Abb. 11). Histologisch ist das Kaposi-Sarkom die wichtigste Differenzialdiagnose; die Erreger werden in histopathologischen Präparaten durch Silberfärbung nachgewiesen, andere Möglichkeiten sind Kultur und PCR. Nicht therapierte Bartonella-Infektionen können über Monate bestehen und innere Organe wie Leber (Peliosis hepatis) und Knochenmark befallen und gelegentlich auch tödlich verlaufen.
Therapie
Makrolide oder Tetrazykline führen meist rasch zur vollständigen Ausheilung. Eine Langzeitsuppression mit Doxycyclin oder Makrolid ist empfohlen, bis eine Immunrekonstitution (>200 CD4+-Lymphozyten) für 3–6 Monate erzielt wird.

Syphilis

Epidemiologie
Viele HIV/AIDS-Patienten haben eine positive Syphilis-Serologie, in manchen Kohorten von MSM sind bis zu 40 % Treponema pallidum seropositiv. Eine akute primäre Syphilis ist ein hoher Risikofaktor für eine gleichzeitige Übertragung von HIV.
Klinik
Der klassische klinische Verlauf der Syphilis (Kap. „Syphilis“) ist bei HIV/AIDS meist beschleunigt: Die primäre Syphilis hat eine kürzere Inkubationsphase, oft treten multiple Primäraffekte auf, die dann auch länger persistieren, schmerzhaft sind und langsam an Größe zunehmen. Primäraffekte können an allen Körperstellen auftreten. Die sekundäre Syphilis tritt oft als Lues maligna auf (Abb. 12); charakteristisch sind ausgedehnte, nekrotische, schmerzhafte Papeln und Knoten, begleitet von Allgemeinsymptomen wie Fieber und Gewichtsverlust. Auch die Entwicklung einer tertiären Syphilis, insbesondere einer klassischen Neurosyphilis, kann viel schneller erfolgen als dies von HIV-negativen Personen bekannt ist. Sehr häufig bei HIV-Koinfektion ist jedoch eine Mitbeteiligung des ZNS im Rahmen eine Frühsyphilis, welche symptomatisch oder asymptomatisch verlaufen kann.
Labor
Die Syphilisserologie kann bei HIV-positiven Personen in gleicher Weise zur Diagnosestellung und Dokumentation des Therapieerfolgs genutzt werden wie bei HIV-negativen Personen. Allerdings sind Abweichungen und Unterschiede zu beachten, wie eine höhere Rate von falsch positiven VDRL Befunden, ein verzögertes Absinken des VDRL, eine unvollständige Serokonversion des VDRL nach Therapie oder falsch negative Befunde aufgrund des Prozonen-Phänomens (Ausbleiben der Agglutination bei sehr hohen VDRL-Antikörpertitern).
Besondere Bedeutung hat der direkte Erregernachweis: Dieser kann sehr rasch und einfach aus dem Ulkus mittels Dunkelfeldmikroskopie durchgeführt werden. Die Erreger können aber auch in histologischen Schnittpräparaten von Gewebeproben nachgewiesen werden, wobei der spezifischen immunmorphologischen Darstellung mittels (monoklonaler) Antikörper heute der Vorzug vor der immunhistochemischen Färbung nach Warthin-Starry zu geben ist. Liquoruntersuchungen erfolgen im Allgemeinen mittels Serologie und Bestimmung der Zellzahl; PCR und Immunfluoreszenzmikroskopie sind zusätzliche diagnostische Instrumente.
HIV/AIDS-Patienten mit einer Syphilis, einer CD4-Zellzahl <350 und einem VDRL-Titer >1:32 sollten liquorpunktiert werden, auch wenn keine neurologischen Symptome vorliegen.
Therapie
Eine unkomplizierte primäre und sekundäre Syphilis, insbesondere beim Fehlen einer zentralnervösen Beteiligung, wird ganz konventionell mit Benzathin-Penicillin G behandelt; die Primärsyphilis mit 2,4 IU i.m. einmalig; sekundäre Syphilis mit der gleichen Dosis, 3-mal jeweils im Abstand von 1 Woche. Im Falle einer zentralnervösen Beteiligung wird die Verabreichung von Penicillin G, 4 Mio. IE i.v. alle 4 h über 2 Wochen empfohlen. Anschließend sollen 3-mal 2,4 Mio. IU Benzathin-Penicillin i.m. jeweils im Abstand von 1 Woche verabreicht werden. Das Ansprechen auf diese Therapien muss durch serologische Kontrollen im Blut (Abfall des VDRL-Titers >4 Stufen) überprüft werden. Wenn keine Verminderung der Syphilisantikörperspiegel erfolgt, ist an ein Therapieversagen zu denken. Die Unterscheidung von einer Reinfektion oder einer Serofast-Reaktion (Persistenz eines VDRL-Titers auf unverändertem oder nur gering reduziertem Niveau) kann allerdings sehr schwierig sein.

Mykobakterien-Infektionen

Sowohl Infektionen mit Mycobacterium tuberculosis hominis wie auch solche mit atypischen Mykobakterien spielen bei HIV/AIDS eine besondere Rolle und führen oft zu schweren Krankheitsverläufen.

Tuberkulose

Neuinfektionen mit und Aktivierung von Mycobacterium tuberculosis hominis in abgekapselten Primäraffekten sind ein besonders großes Problem bei HIV/AIDS-Infizierten (Kap. „Mykobakterieninfektionen der Haut“) (Abb. 13). Weltweit sind etwa 20 Millionen Patienten infiziert, jährlich werden etwa 200.000 Tuberkulosetodesfälle bei HIV/AIDS gezählt. Besonders wichtig ist der Umstand, dass Tuberkulose (Tb) und HIV einen synergistischen Infektionsverlauf nehmen; HIV beschleunigt die Progression einer Tb und erhöht die Rate der Aktivierungen latenter Herde. Umgekehrt fördert eine Tb die HIV-Replikation. Ein besonderes Problem der letzten Jahre ist die Entwicklung universell therapieresistenter Tb-Stämme besonders in Afrika und den Ländern der ehemaligen Sowjetunion.
Therapie
Patienten mit unkomplizierter Lungen- oder Lymphknotentuberkulose werden mit herkömmlichen tuberkulostatischen Kombinationstherapien versorgt. Medikamente der ersten Wahl sind Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol und Pyrazinamid. Eine cART sollte bei sehr niedrigen CD4-Zellzahlen (<100) nach 2–4 Wochen gestartet werden. Bei höheren CD4-Zellzahlen bei Diagnose der HIV/Tb-Infektion kann ein verzögerter cART-Beginn aus Gründen der Toxizität, Therapietreue und IRIS-Prävention vorteilhaft sein. Auf Medikamenteninteraktionen der antiretroviralen Substanzen mit Tuberkulostatika muss geachtet werden.
Eine Therapie bei latenter Tb (positiver Tuberkulin-Hauttest und/oder positive Reaktion im interferon-γ-release-Assay (IGRA) erfolgt mit Isoniazid (INH) über 9 Monate.
Hauttuberkulose
Die Hauttuberkulose tritt meist in Form von Ulzera auf, welche sich um Körperöffnungen ausbilden oder aus befallenen Lymphknoten (Lymphadenitis colliquativa) entwickeln. Auch disseminierte papulonoduläre Formen wurden beschrieben. Die Hautläsionen sind oft sehr erregerreich, sodass Spezialfärbungen nach Ziehl-Neelson oder Fite-Faraco oft eine rasche Diagnose erlauben, sinnvoll ist jedoch immer das Anlegen einer Löwenstein-Jensen-Kultur.
Therapie
Die Therapie der Hauttuberkulose erfolgt mit Kombinationsschemata, wobei die Ergebnisse des Antibiogramms beziehungsweise das Vorliegen lokaler Resistenzmuster berücksichtigt werden.
Infektionen mit Mycobacterium tuberculosis hominis und Mycobacterium avium intracellulare haben einen besonderen Stellenwert bei der Entwicklung des Immunrekonstitutionssyndroms.

Andere Mykobakterien

Der Mycobacterium-avium-intracellulare-Komplex (MAI) hat im Rahmen der AIDS-Pandemie eine besondere Bedeutung. Atypische Mykobakterien sind eher ungewöhnliche Krankheitserreger, werden in der Umwelt (Erdreich, Wassertanks, Aquarien) erworben und verursachen lokale Infektionen. Der Name atypisch scheint etwas unglücklich, da sie alle taxonomischen Kriterien für Mykobakterien erfüllen. Der MAI-Komplex wurde ursprünglich in Vögeln und deren Kot identifiziert, und ist das häufigste atypische Mykobakterium bei HIV/AIDS.
Klinik
Die meisten Patienten zeigen eine B-Symptomatik mit Lymphadenopathie und Gewichtsverlust, viele haben beim Ausbruch der Symptome eine CD4-Zahl <100. Hautveränderungen bei MAI sind selten, sie stellen immer eine Disseminierung der Erkrankung dar und treten als Papeln, Knoten, aber auch Abszesse auf.
Labor
Der Erregernachweis kann aus histopathologischen Schnitten erbracht werden. Blutkulturen müssen durchgeführt werden, hilfreich können auch Knochenmark-, Lymphknoten- oder Leberbiopsien sein, gegebenenfalls auch eine Stuhlkultur. Neben verschiedenen lichtmikroskopischen, insbesondere immunfluoreszenzoptischen diagnostischen Untersuchungen kann eine PCR-Untersuchung sehr nützlich sein.
Therapie
MAI-Infektionen sind schwierig zu behandeln und eine Immunrekonstitution durch eine erfolgreiche cART ist eine Voraussetzung für den Therapieerfolg. Behandelt wird die Erkrankung mit einem Makrolid (zum Beispiel Clarithromycin 500 mg 2-mal tgl.), kombiniert mit Ethambutol 20 mg/kg KG tgl. Auch Rifabutin kann zusätzlich verabreicht werden, dabei sind allerdings Arzneimittelinteraktionen via CYP3A4 zu beachten. Die Kombinationen richten sich natürlich nach den Antibiogrammen und werden im Allgemeinen über 6–9 Monate verabreicht. Primärprophylaxe bei MAI-Infektion hat sich in Westeuropa nicht durchgesetzt und steht auch derzeit nicht mehr zur Diskussion, da die Zahl der MAI-Infektionen seit Einführung der cART deutlich gesunken ist.

Ektoparasiten

Skabies

Neben gewöhnlichen Verlaufsformen wird bei HIV/AIDS immer wieder eine Scabies norvegica beobachtet (Kap. „Epizoonosen“) (Abb. 14 und 15). Diese Patienten zeigen ein generalisiertes, schuppendes Exanthem, das auch Hände und Füße einnimmt und erythrodermatisch verlaufen kann. Auffallend ist, dass der Juckreiz oft nicht sehr stark ausgeprägt und die Diagnose daher gelegentlich sehr schwierig ist. In Biopsien findet man in den Hyperkeratosen massenhaft Milben (1 g Schuppen soll bis zu 10.000 Milben enthalten). Diese Patienten sind daher höchst infektiös, Partner und medizinisch-soziale Betreuer oft ebenfalls infiziert. Das schuppende, ausgedehnte Erythem erinnert vor allem an atopisches Ekzem, Psoriasis oder Mycosis fungoides.
Therapie
Zusätzlich zur topischen Standardtherapie mit Permethrin ist es oft notwendig, die Patienten systemisch mit Ivermectin 150–200 μg/kg KG, Maximaldosis 12 mg, einmalig verabreicht, zu behandeln. Keratolytische Substanzen tragen zur Wiederherstellung eines normalen Hautbefundes bei.

Protozoen-Infektionen

Protozoen können beträchtliche Probleme bei HIV/AIDS-Patienten verursachen, führen aber nur selten zu Hautveränderungen. So wurden disseminierte entzündliche Papeln bei generalisierter Toxoplasmose beschrieben; in Leishmaniose-Endemiegebieten nehmen die Erkrankungsformen bei HIV/AIDS einen aggressiveren Verlauf, in Europa werden oft ulzerierende kutane Varianten nach Urlauben im Mittelmeerraum oder Nahen Osten beobachtet. Die Entwicklung einer Systemerkrankung ist auch bei diesen Patienten wesentlich häufiger als bei Nicht-HIV-Infizierten.

Tumoren

Kaposi-Sarkom

Epidemiologie
Das Kaposi-Sarkom (KS) (Kap. „Kutane Gefäßtumoren“) ist die charakteristische Erkrankung von MSM, wobei vor cART 20 % der Männer betroffen waren. Dagegen ist das KS in anderen Risikogruppen extrem selten.
Ätiopathogenese
Mit der Entdeckung des humanen Herpesvirus-8 (HHV-8; Kaposi-Sarkom-assoziiertes Herpesvirus/KSHV) in Kaposi-Sarkomen wurde die lange vermutete virale Ätiopathogenese dieses Tumors bestätigt. Auffallend ist, dass die Infektionsrate auch bei HIV-negativen MSM wesentlich höher als bei der übrigen Bevölkerung ist. Virale DNA wurde in allen Kaposi-Sarkomen nachgewiesen, also auch jenen, die nicht mit HIV/AIDS assoziiert sind: klassisches Kaposi-Sarkom, afrikanisch-endemisches Kaposi-Sarkom und Kaposi-Sarkom bei iatrogen Immunsupprimierten.
Klinik
Die Entwicklung eines Kaposi-Sarkoms hängt unmittelbar mit der Immundepletion/Immunsuppression zusammen (Abb. 16, 17, 18 und 19). Der harte Gaumen ist die Prädilektionsstelle des HIV-assoziierten Kaposi-Sarkoms, eine Lokalisation, die vollkommen atypisch für die anderen Formen dieses Tumors ist. Die Tumoren durchlaufen eine stadienhafte Entwicklung, sie beginnen als Flecken, werden papulös und schließlich zu Tumoren. Bevorzugt liegen sie in den Spannungslinien der Haut. Der klinische Verlauf ist nicht vorhersehbar, manche Tumoren bilden sich zurück, andere bleiben über längere Zeit unverändert groß, manche aber können überaus schnell wachsen und so größere Probleme verursachen. Tumoren können ulzerieren und auch zu Mutilationen führen. An Händen, Füßen, Genitalien, vor allem aber der Mundschleimhaut können sie eine beträchtliche kosmetische Beeinträchtigung darstellen, aber auch funktionelle Störungen verursachen, wobei sie lebensnotwendige Tätigkeiten wie Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitsaufnahme oder das Sprechen behindern beziehungsweise unmöglich machen (Tab. 6).
Tab. 6
Klinische Klassifikation des AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkoms (AIDS Clinical Trial Group 1992)
Frühstadium (gute Prognose), wenn folgende Kriterien erfüllt werden
Spätstadium (schlechte Prognose), falls eines der folgenden Kriterien erfüllt wird
Tumor (T): 0
KS beschränkt auf Haut und Lymphknoten; nur minimale Läsionen an der Mundschleimhaut (flache Herde am harten Gaumen)
Tumor (T): 1
KS in Lunge oder Gastrointestinaltrakt; beträchtlicher Befall der Mundhöhle; tumorassoziiertes Ödem und Ulzera
Immunstatus (I): 0
>200 CD4+-Zellen/μl
Immunstatus (I): 1
<200 CD4+-Zellen/μl
Symptome (S): 0
Keine opportunistischen Infektionen, keine orale Kandidose, keine B-Symptome
Symptome (S) 1
Anamnese opportunistischer Infektionen, orale Kandidose, Lymphome oder HIV-bedingte neurologische Erkrankung, B-Symptome
B-Symptome = Fieber ungeklärter Ursache, Nachtschweiß oder Diarrhoen >2 Wochen, Gewichtsverlust ≥10 %
Das Kaposi-Sarkom ist eine AIDS definierende Erkrankung; mit der Einführung der cART ist seine Inzidenz deutlich zurückgegangen, sodass es heute bereits wieder ein seltenes Phänomen im Verlauf der HIV-Infektion geworden ist.
Differenzialdiagnose
Frühe Läsionen könnten mit einem Dermatofibrom, aber auch mit einem Granuloma pyogenicum, gegebenenfalls auch mit Läsionen einer bazillären Angiomatose verwechselt werden.
Therapie
Die Behandlung ist in Tab. 7 dargestellt.
Tab. 7
Therapie des AIDS-assoziierten Kaposi-Sarkoms
Typ
Auswahl
Obligatorisch
cART
Lokaltherapie
Exzision
Kryotherapie
Intraläsionale Vinka-Alkaloide
Photochemotherapie
Radiatio mit ionisierenden Strahlen
Panretin-Gel 0,1 %
Systemtherapie
Liposomales Doxorubicin oder Daunorubicin (erste Wahl)
INF-α
Mono-oder Polychemotherapie

Lymphome

Etwa 10 % aller HIV-positiven Patienten entwickeln im Laufe der Erkrankung Lymphome. Während in den ersten Jahren der HIV/AIDS-Pandemie eine ständige Zunahme der Inzidenz von Lymphomen beobachtet wurde, ist diese nach Einführung der cART deutlich gesunken. Dennoch werden im cART behandelten Kollektiv gehäuft Hodgkin-Lymphome oder Burkitt-Lymphome diagnostiziert.
Burkitt-Lymphome, immunoblastische Lymphome beziehungsweise primäre Lymphome des ZNS stellen AIDS-definierende Erkrankungen dar. Lymphome im Rahmen von HIV/AIDS werden in folgende Gruppen unterteilt:
  • Aggressive B-Zell-Lymphome, bei denen das Epstein-Barr-Virus als ein wichtiger Kofaktor betrachtet wird. Diese treten einerseits in Lymphknoten auf, typisch bei HIV/AIDS ist deren Lokalisation im Oropharynx. Dabei werden diffuse großzellige B-Zell-Lymphome, B-Zell-immunoblastische Lymphome und das Burkitt-(Burkitt-ähnliche) Lymphom (AIDS-definierend) unterschieden.
  • Primäre ZNS-Lymphome, welche die häufigste Erscheinungsform darstellen (AIDS-definierend).
  • Primäre Effusionslymphome, welche sich in der Pleura beziehungsweise im Peritoneum finden, meist ohne primäre Beteiligung von Lymphknoten auftreten und mit humanem Herpesvirus-8 (HHV-8) oder Epstein-Barr-Virus assoziiert sind (AIDS-assoziiert).
  • Multizentrische (plasmoblastische) Castleman-Erkrankung, die ebenfalls mit HHV8 assoziiert ist. B-Symptomatik, Lymphknotenschwellung sowie Hepatosplenomegalie sind initiale Beschwerden; diese Tumoren können sich auch zu Effusionslymphomen beziehungsweise anaplastischen großzelligen Lymphomen entwickeln (AIDS-assoziiert).
  • Hodgkin-Lymphome sind trotz Einführung der cART bei HIV-Infizierten etwa 5- bis 15-mal häufiger als bei HIV-Negativen.
Der Krankheitsverlauf ist meist wesentlich aggressiver, mit ausgedehnter extranodaler Beteiligung und die Prognose im Vergleich zu den HIV-Negativen auch in der cART-Ära deutlich schlechter. Besondere Lokalisationen sind Anus, Herz, Gallengänge und Gingiva, wobei die Tumoren auch ein Verteilungsmuster wie bei HIV-Negativen einnehmen können. Eine Chemotherapie verursacht meist eine Zytopenie und verstärkt die bereits vorhandene Immunsuppression.
Details zur Diagnose und besonders zur Behandlung der AIDS-assoziierten Lymphome findet man unter http://www.lymphomainfo.net oder http://www.cancer.gov (National Cancer Institute).

Karzinome

Sämtliche maligne Erkrankungen treten bei HIV/AIDS-Patienten wesentlich häufiger als bei HIV-Negativen auf (Abb. 20). Dazu zählen Seminom, Leberzell- und Prostatakarzinom und auch Leukämien. Aber auch für diese malignen Erkrankungen gilt, dass ihre Inzidenz nach Einführung der cART deutlich gesunken ist. Auch Plattenepithelkarzinome der Haut und Basalzellkarzinome (non-melanoma skin cancers) treten HIV/AIDS-assoziiert wesentlich häufiger auf und nehmen auch einen wesentlich aggressiveren Verlauf, mit rascher Infiltration tieferer Gewebsschichten.
Ähnliches gilt für HPV-induzierte Erkrankungen; diese Tumoren treten wesentlich häufiger auf, nehmen einen aggressiveren Verlauf und finden sich bevorzugt an Oropharynx, Lippen, Vulva, Penis, Anus und Zervix, wobei letztere ebenfalls eine AIDS-definierende Erkrankung darstellt.
Auch Melanome und Merkel-Zell-Tumoren sind bei HIV/AIDS-Infizierten häufiger.

Nichtinfektiöse Hautkrankheiten

Seborrhoisches Ekzem

Das plötzliche und schwere Auftreten eines seborrhoischen Ekzems (Kap. „Weitere Formen von Dermatitis“) führt oft zur Initialdiagnose einer HIV-Infektion. Während des Erkrankungsverlaufs entwickeln 20–70 % aller Betroffenen ein seborrhoisches Ekzem, also wesentlich mehr als in der HIV-negativen Population, in welcher etwa nur 10 % der Bevölkerung betroffen sind. Die Bedeutung von Malassezia furfur als wesentlichem Kofaktor in der Entwicklung eines seborrhoischen Ekzems wird ganz besonders durch das prompte Ansprechen auf Imidazol hervorgehoben.
Therapie
Topische Imidazol-Präparationen (Creme, Lösungen, Shampoos) stellen die Basis der Therapie des seborrhoischen Ekzems dar, schwerere Verlaufsformen können aber auch den Einsatz systemischer Antimykotika (Fluconazol, Itraconazol) erfordern. Durch ihre entzündungshemmende Wirkung ist der zusätzliche Einsatz topischer Glukokortikoide (Lösungen, Schaumpräparate) hilfreich. Bei geringer Krankheitssymptomatik können auch Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus und Pimecrolimus) sinnvoll sein.

Psoriasis

Plötzliches Auftreten einer ausgedehnten Psoriasis (Kap. „Psoriasis“), schwere Schübe einer bekannten Erkrankung, oft kombiniert mit einem ausgeprägten seborrhoischen Ekzem, gelegentlich auch mit einer Balanitis circinata, können ein Hinweis auf eine HIV-Infektion sein. Die Prävalenz ist mit 2–5 % leicht erhöht im Vergleich zur Normalbevölkerung, bei Kaukasiern liegt sie etwa 2–3 %. Gerade bei jüngeren Patienten sollte plötzliches Auftreten schwerer Verlaufsformen oder massive Verschlechterung einer bereits bestehenden Psoriasis immer Anlass für eine HIV-Testung darstellen.
Therapie
Die Behandlung der Psoriasis bei HIV-Infizierten folgt den Prinzipien der Behandlung von HIV-Negativen und setzt sich aus einer topischen Therapie mit Glukokortikoiden, Vitamin-D-Analoga, topischen Retinoiden und Dithranol/Cignolin zusammen. Sollte eine systemische Therapie notwendig sein, muss auf immunsuppressive Medikamente wie Methotrexat und Cyclosporin A verzichtet und systemischen Retinoiden der Vorzug gegeben werden. Auch Bestrahlungen mit Schmalband-UVB sowie PUVA, insbesondere in Form der Bade-PUVA-Therapie, sind sinnvoll. Bei Photochemotherapie muss die Zahl CD4+-Lymphozyten regelmäßig kontrolliert und die Bestrahlungsintensität dem Immunstatus angepasst werden.
Über die Behandlung der HIV-assoziierten Psoriasis mit Biologika liegen nur unzureichende Berichte vor.

Morbus Reiter

Ein Morbus Reiter (Kap. „Psoriasis“) tritt in etwa 0,5–1 % der HIV/AIDS-Population auf. Diese Erkrankung wird als ein schlechter prognostischer Faktor betrachtet.
Therapie
Den höchsten Stellenwert in der Behandlung hat die cART; darüber hinaus können systemische Retinoide sinnvoll sein, gegebenenfalls kombiniert mit einer kurzfristigen systemischen Glukokortikoidtherapie. Kutane Manifestationen eines Morbus Reiter werden wie eine Psoriasis behandelt. Alle Patienten mit einem Morbus Reiter sollten auf ihren HIV-Status untersucht werden.

Atopisches Ekzem

Die Bedeutung des atopischen Ekzems (Kap. „Atopisches Ekzem“) bei HIV/AIDS-Patienten ist unklar, manche Studien berichten über dessen gehäuftes Auftreten, andere das Gegenteil. Sicher ist, dass die verschiedenen bakteriellen, viralen und mykotischen Infektionen zu einer Verschlechterung eines bestehenden atopischen Ekzems führen können.

Xerosis und Pruritus

Bis zu 30 % aller Patienten entwickeln trockene Haut, assoziiert mit generalisiertem Juckreiz, ganz besonders während der Wintermonate. Neben Umweltbedingungen wie trockener Luft und überhöhter Raumtemperatur werden Verminderung der Talgproduktion, Veränderungen der Hautlipide, möglicherweise auch hormonelle Einflüsse als Ursache dieser Xerosis cutis vermutet. Besondere Kofaktoren stellen eine geringe Zahl von CD4+-Lymphozyten, hohe virale Last und mäßiges Ansprechen auf die antiretrovirale Therapie dar. Häufig tritt die Xerosis cutis beim Wasting-Syndrom auf.
Eine Sonderform der Xerosis cutis stellt die erworbene Ichthyose dar, die sich vor allem auf die Streckseiten der Extremitäten, aber auch auf den Stamm lokalisiert, und häufig mit einem palmoplantaren Keratoderm assoziiert ist. Charakteristisch sind dicke, festhaftende Schuppen. Ob für diese Hautveränderungen ebenfalls Mutationen im Filaggrin-Gen, wie sie bei Ichthyosen und dem atopischen Ekzem beschrieben wurden, verantwortlich sind, ist nicht bekannt. Ein HIV-Test sollte bei allen Patienten mit ähnlicher Symptomatik durchgeführt werden. Verschiedene zugrunde liegende Erkrankungen wie Leberfunktionsstörungen, Lymphome, HAART-induzierte Lipodystrophie, aber auch deren Behandlung mit Statinen beeinflussen und verschlechtern das Symptom der trockenen Haut und erworbenen Ichthyose von HIV/AIDS-Patienten.

Papulöse juckende Eruption

Klinik
Diese morphologische Beschreibung spiegelt unser fehlendes Wissen um die Ätiopathogenese dieser Erkrankung wider. Bei bis zu 50 % HIV-Infizierten tritt die papulöse juckende Eruption (papular pruritic eruption) auf, insbesondere in der Karibik und in Afrika, in den Vereinigten Staaten und Europa wird es dagegen nur sehr selten beobachtet. Es stellt eine spezifische, HIV-induzierte, juckende Erkrankung dar, die in unseren Breiten nahezu ausschließlich bei dunkelhäutigen Immigranten beobachtet wird. Die juckenden Papeln treten an Extremitäten, Stamm, aber auch Gesicht auf. Aufgrund des Juckreizes sind meist viele Papeln exkoriiert und von Krusten bedeckt. Sie heilen mit postinflammatorischen Hyperpigmentierungen ab. Ihr Ätiopathomechanismus ist unklar, nach wie vor wird eine unspezifische Reaktion auf nicht näher definierte Arthropodenbisse vermutet.
Differenzialdiagnose
Alle Ursachen von Pruritus (Kap. „Pruritus und Prurigo“) müssen ausgeschlossen werden, dazu zählen hepatischer und renaler Juckreiz, Skabies und Medikamentenreaktionen. Die papulösen Exantheme bei AIDS-Patienten schließen verschiedene Follikulitiden, die durch Bakterien, Malassezia furfur oder Demodex folliculorum verursacht werden, Miliaria, insbesondere wenn sie mit Nachtschweiß assoziiert ist, aber auch idiopathische Ursachen ein.
Histopathologie
Es finden sich oberflächliche und tiefe, keilförmige beziehungsweise perivaskuläre Infiltrate aus Lymphozyten, denen massenhaft Eosinophile, aber auch Neutrophile beigemengt sind.
Therapie
Als wichtigste Behandlungsmaßnahme gilt eine Verbesserung des Immunstatus, weshalb der HAART eine besondere Bedeutung zukommt. Hilfreich können topische Glukokortikoide, rückfettende Externa, systemische Antihistaminika, aber auch eine Phototherapie sein, mit PUVA oder Schmalband-UVB. Wichtig ist, auf sekundäre bakterielle Besiedelungen zu achten, da diese oft einer systemischen antibiotischen Therapie bedürfen.

Eosinophile Follikulitis

Die eosinophile pustulöse Follikulitis ist eine Entzündung der Haarfollikel vor allem durch eosinophile Granulozyten. Sie tritt in drei klinischen Varianten auf:
  • Klassische Ofuji-Follikulitis
  • Bei Kindern
  • Bei Immunsupprimierten, insbesondere bei HIV/AIDS
Klinik
Die eosinophile pustulöse Follikulitis im Rahmen einer Immunsuppression ist durch besonders juckende, erythematöse, follikuläre Papeln charakterisiert, die bei Präsentation meist exkoriiert und ödematös sind (Abb. 21). Sie finden sich vor allem an Kopfhaut, Gesicht, an Oberarmen und symmetrisch über den oberen Anteil der Brust. Es besteht eine deutliche Assoziation mit dem Grad der Immunsuppression. Proinflammatorische Zytokine wie Eotaxin, RANTES und Interleukine 4, -5 und -13, die den Einstrom und das Überleben von Eosinophilen stützen, werden in den Läsionen gefunden. Die eosinophile pustulöse Follikulitis kann auch Ausdruck des Immunrekonstitutionssyndroms nach Einleitung einer cART sein.
Differenzialdiagnose
Alle Formen von Follikulitiden müssen in das differenzialdiagnostische Spektrum eingeschlossen werden.
Histologie
Es findet sich ein entzündliches Infiltrat aus Eosinophilen und Lymphozyten, diese nahezu ausschließlich CD8+, darüber hinaus einzelne Neutrophile auf der Höhe des Isthmus, aber auch in Talgdrüsen, gelegentlich auch in den Ausführungsgängen. Selten können sich auch eosinophile follikuläre Abszesse mit einer kompletten Zerstörung des Follikels finden. Bei 40 % der Patienten wird eine muzinöse Degeneration im Follikel vom Talgdrüsenapparat beschrieben. Gelegentlich kommt es zu Flammenfiguren und Nekrosen.
Therapie
Die wichtigste Behandlung ist cART, obwohl – wie oben bemerkt – massive Krankheitsschübe im frühen Verlauf einer cART beobachtet wurden. Potente topische Glukokortikoide können das Auftreten neuer Läsionen unterdrücken, zentral wirkende Antihistaminika der 1. und 2. Generation helfen, den nächtlichen Juckreiz zu stillen. Phototherapie, UVA mit oder ohne Psoralen, und UVB-Therapie können hilfreich sein. Gutes Ansprechen zeigt diese quälende Krankheit auf systemische Glukokortikoide, zumindest in einer initialen Dosierung von 1 mg/kg KG tgl., wobei auf die Nebenwirkungen dieser Therapie natürlich besonders zu achten ist, und eine rasche Reduktion der täglichen Dosis, den klinischen Symptomen angepasst, erfolgen muss.

Verschiedenes

Photosensitivität

In den ersten Jahren der AIDS-Pandemie wurde der regelmäßige Besuch von Sonnenstudios, insbesondere von MSM, für die Entwicklung von AIDS mitverantwortlich gemacht. UVA-Licht führt zur Depletion der Epidermis von Langerhans-Zellen und dadurch in der Folge auch zu einer vermehrten Freisetzung von HIV. In den folgenden Jahren wurden darüber hinaus Photosensitivitätssyndrome (Kap. „Photodermatosen“) assoziiert mit HIV/AIDS beschrieben. Dazu zählen die Porphyria cutanea tarda, insbesondere bei Koinfektionen mit Hepatitis B und/oder C. Diese Patienten sind deshalb schwierig zu behandeln, da Aderlässe wegen begleitender Anämie oft nicht zu verantworten sind, und Chloroquin meist schlecht vertragen wird.
Typisch, aber sehr selten und immer ein frühes Zeichen zunehmender Immundefizienz, ist die chronisch aktinische Dermatitis. Meist ist diese UVB-assoziiert, wahrscheinlich ist aber eine Kombination von UVA und UVB für die Entstehung dieser Erkrankung verantwortlich. Anders als bei HIV-Negativen findet sich kaum eine Anamnese für die Anwendung systemischer oder topischer photosensibilisierender Substanzen.
Sehr selten wurde ein multiples Granuloma anulare in lichtexponierter Haut beschrieben. Konsequente Photoprotektion ist die sinnvollste therapeutisch/präventive Maßnahme bei solchen Patienten, eine Therapie mit Dapson (50–100 mg tgl.) kann sinnvoll sein, besonders störende und große Granulome können auch intraläsional mit Glukokortikoiden behandelt werden.
Selten ist die UV-induzierte lichenoide Dermatitis, klinisch einem idiopathischen Lichen ruber planus ähnlich, und meist eine Folge der Einnahme photosensibilisierender Medikamente, insbesondere Cotrimoxazol.
Patienten mit Hauttyp V und VI können eine UVB-induzierte Hyperpigmentierung entwickeln. Die eigentliche Ursache ist nicht bekannt, HAART könnte ein Kofaktor sein. Zidovudin kann Hautverfärbungen verursachen, welche als braune Flecken auftreten, insbesondere an hautnahen Schleimhäuten und als diffuse Pigmentierung der Nagelplatten. Beim Wasting-Syndrom wird eine diffuse Hyperpigmentierung beobachtet, bei diesen Patienten ist ganz besonders auf einen Morbus Addison, verursacht durch CMV-Infektionen der Nebennieren, zu achten.

Haarerkrankungen und sonstige Komorbiditäten

Telogeneffluvium ist eine häufige Folge physischen und psychischen Stresses und wird bei HIV/AIDS nicht selten beobachtet, ist aber unspezifisch. Ein typisches Krankheitsbild stellt die Trichomegalie der Wimpern dar (Abb. 22), wobei diesen Patienten besonders kräftige und lange Wimpernhaare wachsen, die aus kosmetischen Gründen gekürzt werden müssen. Die Trichomegalie ist immer ein Ausdruck zunehmender Immundysfunktion.
Auch ausgedehnte Warzen können auf eine HIV-Infektion hinweisen (Abb. 23).

Autoimmunerkrankungen

Paradox scheint die Entwicklung von Autoimmunerkrankungen bei HIV/AIDS mit zunehmender Immundefizienz. Dieses paradoxe Phänomen wird durch eine veränderte Immunmodulation erklärt, die zu einer vermehrten Antikörperproduktion führen könnte. Sowohl antinukleäre Antikörper als auch Antikardiolipin-Antikörper werden häufig nachgewiesen, dagegen werden Ro- und La-Antikörper ganz selten gefunden. Ein Sicca-Syndrom ist nicht selten. Solche Patienten werden am besten mit artifiziellem Speichel und Tränenflüssigkeit behandelt. Auch diese Patienten profitieren eindeutig von der HAART.
Andere häufige Hautsymptome sind Petechien, Teleangiektasien und eine leukozytoklastische Vaskulitis; aber auch Myositis und Arthritis werden bei HIV/AIDS gehäuft beobachtet.

Veränderungen der Mundschleimhaut

Aphthen
Orale Aphthen, assoziiert mit einem Exanthem, sind pathognomonisch für eine akute retrovirale Erkrankung. Orale Aphthen sind ein häufiges Problem bei HIV/AIDS-Patienten. Sie verlaufen chronisch-rezidivierend, können in ganz unterschiedlichen Schweregraden, als kleine, multiple Aphthen oder als schlecht und langsam heilende, tiefe aphthöse Ulzera auftreten, die an einen Morbus Behçet denken lassen. Infektionen, insbesondere mit HSV und CMV, müssen immer ausgeschlossen werden. Gelegentlich findet sich im Labor eine Leukopenie.
Therapie
Diese ist unbefriedigend, topisches Glukokortikoid (als Lutschtabletten oder in Gelform) ist Basistherapie, auch Tetrazyklinlösungen können hilfreich sein. Systemische Therapie mit Thalidomid oder Glukokortikoiden wirkt nahezu immer. Erfolgreiche Behandlungen wurden auch mit topischem GM-CSF (400 μg in 200 ml 5 % Glukose) durchgeführt.
Akute nekrotisierende ulzeröse Gingivitis
Entzündungen der Mundschleimhaut, insbesondere der Gingiva, betreffen nahezu jeden HIV/AIDS-Patienten, bei etwa 9 % tritt die akute nekrotisierende ulzeröse Gingivitis (ANUG) auf (Kap. „Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle“). Diese wird wahrscheinlich durch ein Gemisch aus fusiformen Bazillen, Spirillen, Gram-negativen Bakterien, Candida albicans und anderen Mikroorganismen, kombiniert mit einer inadäquaten Mundhygiene und Malnutrition, verursacht. Ihren Ursprung nehmen die Nekrosen von den Interdentalpapillen und breiten sich dann über die gesamte Gingiva und weitere Schleimhautoberflächen des Mundes (ulzeröse Stomatitis) aus. Die Erkrankung ist sehr schmerzhaft, spontane Blutungen setzen ein, es besteht beträchtliche Halitosis (Foetor ex ore). Die regionären Lymphknoten schwellen an, schließlich können Knochendestruktionen auftreten, sodass letztendlich ein Noma-ähnliches Bild entsteht (Kap. „Weitere Bakterieninfektionen der Haut“).
Differenzialdiagnose
Die Marginalgingivitis mit bandförmigem Erythem entlang der Gingiva um die Zahnaustrittsstellen ist nahezu spezifisch für HIV/AIDS, verläuft meist leicht und ist um 2–3 Zähne lokalisiert. Ursache ist schlechte Zahnhygiene bei HIV/AIDS, assoziiert mit Candida albicans. Krankheiten wie Periodontitis, Herpes-simplex- und CMV-Infektionen, mukokutanes Erythema multiforme und fixe Arzneimittelexantheme müssen ausgeschlossen werden.
Therapie
Eine Verbesserung der Mund- und Zahnhygiene ist wichtig. Nekrotisches Gewebe muss débridiert werden. Spülungen mit Antiseptika wie Chlorhexidin können in akuten Phasen wie auch zur Prophylaxe hilfreich sein. Topische Anästhetika erlauben den Patienten eine schmerzfreie Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Systemisches Metronidazol und Trimethoprim-Sulfamethoxazol, kurzfristig verabreicht, können bei schwereren Verläufen sinnvoll sein, wahrscheinlich durch die Wirkung dieser Medikamente im Gram-negativen Bereich.
Beim Vorliegen einer ANUG müssen die antiretrovirale Therapie evaluiert und zusätzliche hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Lymphom) ausgeschlossen werden.

HIV/AIDS bei Kindern

Ätiopathogenese und Klinik
Derzeit sind 2,6–3,2 Millionen Kinder (<15 Jahre) weltweit HIV-positiv (Unicef). Während in den frühen Zeiten der AIDS-Pandemie Kinder häufig über Blut und Blutprodukte infiziert wurden, stellen HIV-positive Mütter (Schwangerschaft, Geburt, Stillen) heute die erste und wichtigste Infektionsquelle dar: Durch die zeitgerechte Behandlung (cART) der Mutter und andere präventive Maßnahmen wurde die vertikale Transmissionsrate auf unter 2 % gesenkt. Die klinischen Manifestationen von HIV/AIDS im Kindesalter unterscheiden sich von jenen der Erwachsenen. Wichtig ist, dass bei Kindern andere, meist angeborene Immundefizienz-Syndrome ausgeschlossen werden müssen (Kap. „Hereditäre Immundefekte“).
Der Immunstatus wird entsprechend den 1994 überarbeiteten Klassifikationen bei Kindern <13 Jahren in drei Kategorien unterteilt, welche sich nach dem prozentualen Anteil von CD4+-Lymphozyten richten:
  • 1–14 % bedeutet schwere Immunsuppression
  • 15–24 % moderate Immunsuppression
  • Sind mehr als 25 % CD4+-Lymphozyten vorhanden, liegt ein regelrechter Befund vor
Die klinische Klassifikation umfasst vier Kategorien:
  • N: Keine Symptome
  • A: Milde Symptome
  • B: Moderate Symptome
  • C: Schwere Symptome
Bis zum Erreichen des ersten Lebensjahrs entwickeln etwa 75 % aller Neugeborenen klinische Symptome. Schwere, bakterielle Infektionen stehen im Vordergrund, Lymphknotenschwellung, Hepatosplenomegalie, Entzündungen der Speicheldrüsen (insbesondere Parotis) und interstitielle lymphozytäre Pneumonien können ebenfalls vorkommen. Immunglobuline können erhöht, die Zahl der CD4+-Lymphozyten reduziert sein. Wichtig ist auf neurologische Symptome zu achten, auch Pneumonien mit Pneumocystis jirovecii wurden beschrieben.
Auch die Hautveränderungen bei Kindern unterscheiden sich von jenen erwachsener HIV/AIDS-Patienten. Infektionen bestimmen das klinische Bild: Bei Kleinkindern sind dies Candida-Infektionen, insbesondere der Windelregion und der Mundschleimhaut, später bestimmen bakterielle Hautinfektionen wie Impetigo, Abszesse und Erysipele das klinische Bild. Häufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae. Auch Infektionen mit Talaromyces marneffei (früher Penicillium marneffii) und Dermatophyten sind häufig. Chronische und persistierende Herpes-simplex-Infektionen, ausgedehnte Mollusca contagiosa und HPV-Warzen müssen immer den Verdacht auf HIV/AIDS erwecken.
Herkömmliche Infekte verlaufen meist schwer, persistierend und chronisch-rezidivierend. Außerdem werden schwere Verlaufsformen von atopischen Ekzemen und seborrhoischem Ekzem und häufig eine papulöse pruritische Eruption beobachtet.
Malignome sind eher selten, allerdings wurden Lymphome und Leiomyosarkome beschrieben. Kaposi-Sarkome treten bei Kindern so gut wie nie auf.
Therapie
Auch bei Kindern und Säuglingen werden vor allem Therapiekombinationen eingesetzt. Säuglinge, welche in utero HIV-exponiert wurden, werden über 4–6 Wochen prophylaktisch zumindest mit Zidovudin behandelt, anschließend erfolgen engmaschige klinische Kontrollen und Laboruntersuchungen.
Anders ist dies bei HIV-positiven (Kleinst-)Kindern. Durch den Nachweis von Viren ist eine Diagnose meist innerhalb der ersten 3 Lebensmonate möglich. Bei Seropositivität erfolgen Laboruntersuchungen und klinische Inspektionen in einer ähnlichen Frequenz wie bei Erwachsenen. Die antiretrovirale Therapie ist eine Kombinationstherapie nach den gleichen biologischen Prinzipien wie bei Erwachsenen.
Wir selbst behandeln keine Säuglinge und Kinder und verweisen daher auf weiterführende Literatur unter https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv/0.

Prophylaxe und allgemeine Gesundheitsmaßnahmen

Prophylaxe vertikaler Übertragung

Die Möglichkeit einer vertikalen Übertragung des Virus ist direkt proportional zur Viruslast (Anzahl der HIV-RNA-Kopien im Plasma) der Mutter. Die antiretrovirale Therapie während der Schwangerschaft zielt in erster Linie auf eine Verminderung der Viruslast der Mutter, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Transmission im Idealfall auf <1 % verringert wird. Die Therapie während der Schwangerschaft muss hinsichtlich der Nebenwirkungen an Mutter und Kind vor allem in Bezug auf Mutagenität, Teratogenität und pharmakokinetische Aspekte einer Schwangerschaft mit Bedacht durchgeführt werden. Dies betrifft die Auswahl der antiretroviralen Substanzen und den Zeitpunkt zum Therapiebeginn (im Allgemeinen am Beginn des 2. Trimenons). Im Übrigen gelten die gleichen Therapieprinzipien zur Durchführung einer cART wie bei nicht schwangeren Frauen.
Bevorzugte Substanzen sind die NRTI-Koformulationen Tenofovir+Emtricitabin, Abacavir+Lamivudin und Zidovudin+Lamivudin, die Protease-Inhibitoren Atazanavir und Darunavir jeweils in Kombination mit einer 100 mg Booster-Dosis Ritonavir und der Integrase-Inhibitor Raltegravir. Eine erhöhte Rate an Teratogenität von Efavirenz, wie im Tiermodell gezeigt, wurde beim Menschen bisher nicht beobachtet, aber ein Einsatz von Efavirenz vor der 8. SSW sollte dennoch unterbleiben.
Die Geburt kann bei HI-Virussuppression der Mutter per vias naturales erfolgen, bei nachweisbarer HI-Virusreplikation sollte jedoch der Entbindung via Kaiserschnitt der Vorzug gegeben werden. In unseren Breiten soll nicht gestillt werden. Bei virologischer Suppression der Mutter bei Geburt wird die postnatale Prophylaxe der Neugeborenen mit Zidovudin mono (2 mg/kg KG 4-mal pro Tag per os, alle 6 h über 4 Wochen) fortgeführt.

Prophylaxe opportunistischer Infektionen

Neben der Prophylaxe einer HIV-Infektion spielen primäre und sekundäre Prophylaxe bei verschiedenen Infektionskrankheiten eine besondere Rolle. Unter primärer Prophylaxe versteht man die Verabreichung von Medikamenten zur Verhinderung des erstmaligen Auftretens einer Erkrankung; unter sekundärer Prophylaxe die Fortführung einer Behandlung nach erfolgreicher Therapie einer Infektionserkrankung.

Primärprophylaxe

Die Public Health Services der Vereinigten Staaten haben gemeinsam mit der Infectious Disease Society of America Richtlinien zur Verhinderung opportunistischer Infektionen bei HIV-Infizierten erstellt. Voraussetzungen für eine Primärprophylaxe sind die hohe Wahrscheinlichkeit einer Infektion und die Sicherheit, dass diese einfach, effektiv und weitgehend untoxisch ist. Eine Primärprophylaxe wurde für folgende vier Krankheitserreger empfohlen: Mycobacterium tuberculosis und Mycobacterium-avium-intracellulare-Komplex, Pneumocystis jirovecii und Toxoplasma gondii.
Für Patienten mit CD4+-Werten <200 Zellen/μl gelten folgende Empfehlungen:
  • Pneumocystis jirovecii: Trimethoprim (160 mg) – Sulfamethoxazol (800 mg) (Cotrimoxazol) täglich, oder Inhalationen mit Pentamidin (300 mg) 1-mal pro Monat. Alternativen sind Dapson und Atovaquone.
Für Patienten <100 CD4+-Zellen/μl lauten die Empfehlungen:
  • Toxoplasma gondii: Falls der Toxoplasmosetiter positiv ist, wird Trimethoprim – Sulfamethoxazol empfohlen. Die meisten der Patienten erhalten dieses jedoch bereits bei einer möglichen Pneumocystis-jirovecii-Infektion.
  • Alternativen sind Dapson, Pyrimethamin und Folsäure.
  • Mycobacterium-avium-intracellulare -Komplex: Azithromycin 1500 mg pro Woche (im deutschsprachigen Raum gibt es keine 600 und 1200 mg Präparate), Clarithromycin 2-mal 500 mg/Woche
  • Mycobacterium tuberculosis: Isoniazid 300 mg über 9 Monate nach Kontakt mit einem infektiösen Patienten und positivem Hauttest (und/oder Interferon-γ-Release-Assay/Quantiferon Test). Rifabutin (300 mg tgl.) wird ebenfalls verordnet, die Wirksamkeit ist jedoch nicht so gut dokumentiert. Bei Patienten, die wegen latenter Tuberkulose behandelt wurden, ist das Risiko einer Tuberkulose-Reaktivierung wesentlich geringer als die Gefahr der Toxizität der tuberkulostatischen Medikation.
Diese Richtlinien empfehlen nicht die Routine-Primärprophylaxe von Infektionen mit Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum oder CMV. Die Empfehlung einer Prophylaxe dieser Infektionen hängt primär vom aktuellen Krankheitsbild und der Zahl an CD4+-Lymphozyten eines Patienten ab. Sobald unter einer cART die Zahl der peripheren CD4+-Lymphozyten für zumindest 3–6 Monate auf >200 Zellen gestiegen ist, können prophylaktische Maßnahmen abgesetzt werden.

Sekundärprophylaxe

Es handelt sich um die Fortsetzung einer medikamentösen Therapie nach erfolgreicher Behandlung einer Infektionskrankheit, um die Gefahr einer Neuinfektion oder eines Wiederausbruchs zu minimieren.
  • Disseminierte Mycobacterium-avium-intracellulare -Infektion: Fortführung der Therapie (Chlarithromycin+Ethambutol) bis zur Immunrekonstitution (≥100 CD4+-Lymphozyten/μl für 6 Monate und >12 Monate Therapie)
  • Kryptokokken-Meningitis: Fluconazol 200 mg tgl., ein Absetzen ist bei erfolgreicher cART und einer Zahl von ≥100 CD4+-Lymphozyten/μl über 6 Monate möglich
  • CMV: Valganciclovir 450 mg p.o. 2-mal tgl., ein Absetzen ist bei erfolgreicher cART und einer Zahl von ≥100 CD4+-Lymphozyten/μl über 6 Monate möglich
  • Herpes-simplex-Virus: Bei persistierenden Problemen Aciclovir 400 mg 2-mal tg. als Dauerprophylaxe (dieses prophylaktische Schema ist nicht generell akzeptiert)
  • Pneumocystis jirovecii: Gleiche Dosierung wie bei Primärprophylaxe
  • Toxoplasma gondii: Nach Enzephalitis Pyrimethamin (25 mg tgl.) + Sulfadiazin 2000–3000 mg/Tag, ergänzt durch Folsäure, alternativ Cotrimoxazol 960 mg 1-mal tgl.
Wenn unter erfolgreicher cART die CD4+-Lymphozytenzahl auf ≥100/μl (im Falle einer zerebralen Toxoplasmose ≥ 200/μl) über 6 Monate angestiegen ist, können Sekundärprophylaxen beendet werden.

Allgemeine Gesundheitsmaßnahmen

In einzelnen Ländern mit gut etablierten öffentlichen Gesundheitssystemen ist eine HIV-Infektion meldepflichtig. In anderen Ländern wiederum besteht keine Meldepflicht, weil dadurch Probleme bei der Krankenversicherung sowie Diskriminierung und Einschränkungen in vielen Bereichen des sozialen Lebens befürchtet werden. In Deutschland und Österreich ist eine HIV-Infektion meldepflichtig, wobei die Meldung ohne Angabe von Patientendaten erfolgt. Dies hat zwar einerseits den Vorteil für Betroffene, anonym zu bleiben, andererseits erschwert dies oft den Sozial- und Gesundheitseinrichtungen, einen frühzeitigen Kontakt herzustellen. In vielen größeren Städten wurde allerdings eine Reihe von HIV/AIDS-Beratungsstellen eingerichtet, an die sich Infizierte anonym wenden können.
Die HIV/AIDS-Pandemie hat den pflegerischen und ärztlichen Zugang zu Patienten wesentlich verändert: So tragen sowohl Pflegepersonal als auch Ärzte bei ihren Tätigkeiten Schutzhandschuhe; dies gilt ebenso für Laborpersonal, welches mit Blut und anderen Körperflüssigkeiten und Gewebeproben beschäftigt ist. Da nachgewiesen wurde, dass 10–33 % der Handschuhe, die bei abdominal-chirurgischen Eingriffen verwendet wurden, kleinste Löcher aufweisen, bei orthopädischen Chirurgen ist die Prozentzahl noch höher, wird empfohlen, bei invasiven Eingriffen zwei Handschuhe übereinander anzuziehen. Dringt eine Blut-kontaminierte Nadel durch den Handschuh, werden bis zu 90 % des Bluts abgewischt.
Es ist heute strengstens verboten, verwendete Nadeln wieder in ihren Schutz zurückzuschieben; dieses recapping wird in den USA sogar strafrechtlich verfolgt.
Endoskope und ähnliche Instrumente werden heute ganz anders gewaschen und sterilisiert als das in der Zeit vor HIV/AIDS der Fall war, gleichzeitig hat die Verwendung von Einmalinstrumenten stark zugenommen. Mundpipettieren ist heute strengstens untersagt; bei besonderen Eingriffen, zum Beispiel einer Lasertherapie, elektrokaustischen Abtragungen oder Dermabrasionen, welche mit Gewebsdämpfen beziehungsweise Versprühen von Gewebsmaterial verbunden sind, sollte man entsprechende Schutzmaßnahmen anwenden.

Berufsrisiko

Alle Personen des Gesundheitssystems, die direkten Kontakt mit Patienten und deren Gewebe haben, unterliegen in einem gewissen Maße dem Risiko, zufällig mit HIV-kontaminiertem Material in Berührung zu kommen und sich zu infizieren. Das größte Risiko einer Infektion besteht bei hoher Viruskonzentration, insbesondere im Blut und anderen Körperflüssigkeiten im Rahmen einer akuten retroviralen Infektion, aber auch bei unbehandelten Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung. Während normale menschliche Haut eine effektive Barriere gegen HIV bietet, stellen Verletzungen mit kontaminierten Nadeln und Skalpellen doch eine Gefahr der Infektion dar. Die Größe des Risikos hängt letztlich von der Art der Verletzung, von der Viruslast, und von lokalen Faktoren (Haut- oder Schleimhautentzündungen) ab. Durch Einführung der Postexpositionsprophylaxe wurde die Gefahr einer Infektion um mindestens 80 % reduziert (Tab. 8).
Tab. 8
Indikationen für eine Prophylaxe nach berufsbedingter HIV-Exposition
Anlass
Empfehlung zur Prophylaxe
Perkutane Verletzung mit Injektionsnadel kontaminiert mit Gewebsflüssigkeit mit hoher Viruszahl (Blut, Liquor, Punktate/Aspirate, Gewebe nach Feinnadelbiopsie)
Empfohlen
Tiefe Schnitte ins Gewebe (Haut) mit Klingen, die sichtbar mit Blut kontaminiert sind
Empfohlen
Oberflächliche Verletzung mit Operationsnadeln
Überlegenswert
Kontakt von Schleimhaut oder verletzter Haut mit infizierten Körperflüssigkeiten
Überlegenswert
Perkutaner Kontakt mit Körperflüssigkeiten mit geringer Viruszahl (Speichel, Urin)
Nicht empfohlen
Kontakt intakter Haut mit infiziertem Blut
Nicht empfohlen
Kontakt von Haut und Schleimhäuten mit Körperflüssigkeiten mit niedriger Viruszahl (Speichel, Urin)
Nicht empfohlen

Unmittelbare Wundbehandlung

Jede Gesundheitseinrichtung, welche mit HIV-Infizierten zu tun haben könnte, muss einen genau definierten (standard operating procedure) Plan haben, wie nach der zufälligen Verletzung mit HIV-kontaminiertem Material vorgegangen wird. Wir gehen folgendermaßen vor:
  • Förderung der Blutung aus der Verletzung, damit wird ein Auswaschen kontaminierten Materials ermöglicht (1–3 min).
  • Spülen mit Antiseptika wie 70%igem Alkohol oder Povidon-Jod-Lösung (10 min).
  • Sollte Material in die Augen gelangt sein, müssen diese intensiv mit Wasser oder physiologischem Kochsalz ausgewaschen werden; nach peroraler Aufnahme sollte mit 80%igem Alkohol beziehungsweise 2,5%iger Povidon-Jod-Lösung gespült werden.
  • Sollte Material auf entzündete Haut gelangen, muss besonders aggressiv desinfiziert werden.
  • Nicht an der Wunde manipulieren, damit kontaminiertes Material nicht weiter in das Gewebe eindringt.
  • Die Indikation zur medikamentösen Postexpositionsprophylaxe überlegen (Tab. 8).

Serologische Untersuchungen

Patient und Betreuer müssen nach solchen Vorfällen auf HIV getestet werden. Sollte der Patient negativ sein, erübrigt sich ein weiteres Vorgehen mit Ausnahme jener Fälle, bei welchen trotz vorläufig negativer Serologie der Verdacht einer HIV-Infektion besteht. Ein Schnelltest beim Patienten sollte sofort gemacht werden, um keine Zeit für eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) zu verlieren. Dies wiederum erfordert die Zustimmung des Patienten. Im Zweifelsfall und wenn eine Klärung des HIV-Status viel Zeit beansprucht, sollte die exponierte Person besser eine Dosis der PEP so früh wie möglich einnehmen und bei Entwarnung die PEP wieder absetzen, als Zeit zu verlieren, um dann möglicherweise sehr verspätet doch mit einer PEP zu beginnen.
Nach solchen Verletzungen sollte aber auch an die mögliche Übertragung anderer Infektionskrankheiten wie Hepatitis B und C und Syphilis gedacht werden: Sie alle sind wesentlich leichter übertragbar als HIV und erfordern ganz andere therapeutisch/prophylaktische Maßnahmen.

Postexpositionsprophylaxe

Diese sollte maximal 72 h nach Exposition eingeleitet und über 4 Wochen durchgeführt werden. Gewöhnlich werden 2 RTIs und 1 PI oder 2 RTIs und 1 Integrase-Inhibitor eingesetzt. Wir verwenden Dolutegravir in Kombination mit Tenofovir/Emtricitabin. Eine Starterpackung für die sofortige Einleitung einer Postexpositionsprophylaxe sollte in jeder Gesundheitseinrichtung vorhanden sein. Im Zweifelsfall sollte die erste Dosis eingenommen und anschließend mit Spezialisten und erfahrenen Ärzten eine weiterführende Therapie diskutiert werden.
Frauen in gebärfähigem Alter sollten unbedingt einen Schwangerschaftstest machen. In jedem Fall sollte eine Prophylaxe initiiert werden; Erfahrungen mit einer Postexpositionsprophylaxe in der Schwangerschaft gibt es vor allem mit Zidovudin und Lamivudin.
Berufsverletzungen im Gesundheitsbereich müssen genau dokumentiert werden, damit im Falle einer Ansteckung den Betroffenen alle Rechte für entsprechende Kompensationen offenstehen. HIV-, Syphilis- und Hepatitisserologie sollten nach 6, 12 Wochen und 6 Monaten wiederholt werden. Diese Personen sollten innerhalb der nächsten 12 Monate kein Blut spenden und über entsprechenden Schutz bei sexuellen Aktivitäten umfassend aufgeklärt werden.

Nicht berufsbedingte HIV-Exposition

Die häufigste nicht berufsbedingte Exposition erfolgt bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr (häufig durch gerissene Kondome) und durch das gemeinsame Verwenden von Injektionsnadeln bei intravenös Drogensüchtigen (needle sharing). Nach Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten (Samen) sollen die kontaminierten Schleimhäute gründlich gewaschen beziehungsweise desinfiziert werden. Nach orogenitalem Sex empfiehlt sich wiederholtes Spülen mit Wasser und 70%igem Alkohol.
Postexpositionsprophylaxe sollte in jedem Fall nach penetrierendem, ungeschütztem, vaginalem und analem Geschlechtsverkehr mit einem HIV-positiven Partner durchgeführt werden und sollte auch nach orogenitalem Kontakt mit Ejakulation in den Mund überlegt werden. Eine PEP ist nicht empfohlen, wenn die Quellenperson antiretroviral behandelt ist und die HI-Virusreplikation supprimiert ist. Bei ungeschütztem Sexualkontakt mit einem unbekannten Partner aus einem Hochprävalenz-Kollektiv (MSM) ist ebenfalls eine PEP indiziert. Jede PEP sollte Anlass für eine Beratung zur HIV-Prävention sein.
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