Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie

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Publiziert am: 20.06.2017

Humane Papillomviren

Verfasst von: Ingo Nindl und Eggert Stockfleth

Humane Papillomviren (HPV) infizieren ausschließlich Epithelzellen der Haut oder Schleimhaut. Die Infektiosität variiert stark und ist von der Menge der vorhandenen Viruspartikel, der Art und Intensität des Kontakts sowie dem Immunstatus des infizierten Menschen abhängig. Bisher werden mehr als 200 humane Papillomvirus-Genotypen unterschieden, welche in genitale, kutane und warzenassoziierte Typen eingeteilt werden und von denen etwa die Hälfte Infektionen im Genitaltrakt verursachen. Mit sehr sensitiven Methoden können zwar in einer Warze mehrere HPV-Typen nachgewiesen werden, aber es ist nur ein HPV-Typ mit einer hohen Viruslast (>1 Kopie pro Zelle) vorhanden, der diese Erkrankung auslöst. Partiell identifizierte HPV-Sequenzen lassen auf die Existenz von mehr als 50 weiteren HPV-Typen schließen. Die außerordentliche Vielfalt von Papillomviren gilt als Ergebnis der Evolution über mehrere hundert Millionen Jahre.

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Einführung
Warzen

Einführung

Bisher werden mehr als 200 humane Papillomvirus-Genotypen (weniger als 90 % Homologie in der DNA-Sequenz des Hauptstrukturproteins L1) unterschieden, von denen etwa die Hälfte Infektionen im Genitaltrakt verursachen (Bernard et al. 2010; de Villiers, 1997) (Tab. 1). Mit sehr sensitiven Methoden können zwar in einer Warze mehrere HPV-Typen nachgewiesen werden, aber es ist nur ein HPV-Typ mit einer hohen Viruslast (>1 Kopie pro Zelle) vorhanden, der diese Erkrankung auslöst. Partielle HPV-Sequenzen, die in Biopsien identifiziert wurden, lassen auf die Existenz von mehr als 50 weiteren HPV-Typen schließen. Die außerordentliche Vielfalt der Papillomviren gilt als Ergebnis einer Evolution über viele Millionen Jahre (Gottschling et al. 2011).

Tab. 1

HPV-Typen in Haut- und Genitalläsionen sowie Kopf-Hals-Tumoren. (Modifiziert nach de Villiers (1997))

Läsionsort	Läsion	Virustypen
Haut	Verrucae vulgares	1–4, 26–29, 38, 41, 49 57, 63, 65, 75–77
	Schlachterwarzen	2, 7
	Epidermodysplasia verruciformis	2, 3, 5, 8–10, 12, 14, 15, 17, 19–25, 34, 47, 50
	Morbus Bowen	16, 34, 35
	Spinozelluläres Karzinom	5, 8, 14, 17, 20, 41, 47
Genitale	Condylomata acuminata	6, 11 (seltener 42, 44, 51, 55, 69, 70)
	In-situ-Karzinome	6, 11, 16, 18, 30–35, 39, 40, 42, 43, 45, 51, 52, 56, 57, 59, 61, 62, 64, 71
	Karzinome	16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66
Kopf-Hals-Tumoren	Papillome	6, 7, 11, 32, 57, 72, 73
	Fokale epitheliale Hyperplasie Heck	13, 32
	Karzinome	2, 6, 11, 16, 18, 30

Papillomviruspartikel sind ikosaedrisch mit einem Durchmesser von 50-55 nm und gehören zu den kleinsten Viren. Die Proteinhülle (Kapsid) ist aus 72 identischen Untereinheiten als Ikosaeder aufgebaut. Sie umschließt das Virusgenom, eine ringförmig geschlossene, doppelsträngige DNA mit 7200–8000 Basenpaaren. Die Genomorganisation aller Typen weist große Gemeinsamkeiten auf. Man unterscheidet 3 Regionen:

Eine etwa 400–1000 Basenpaare umfassende, nicht kodierende Region mit regulatorischen Aufgaben bei der Transkription und DNA-Replikation (NCT, non-coding region oder LCR, long control region).
Eine frühe Region (early region) aus offenen Leserahmen (ORF, open reading frames) (E1–7) mit der Kodierung für regulatorische Proteine in der DNA-Replikation, Transkription und Zelltransformation. Frühe Region bezieht sich auf die frühe Expression viraler Gene während des Lebenszyklusses.
Eine späte Region (late region), die für die viralen Strukturproteine L1 und L2 kodiert (späte virale Expression).

Bei den als Hochrisikotypen identifizierten, genitalen HPV-Genotypen kann es zur Integration von Virus-DNA in das Wirtsgenom kommen (Wentzensen et al. 2004). Die virale Integration genitaler HPV-Typen erfolgt erst zu einem späten Zeitpunkt während der Karzinogenese (Zervixkarzinom). Die Expression der Gene E6 und E7 führt zu einer Immortalisierung von Keratinozyten. Die Proteine bedingen eine Stimulation der Zellproliferation und verzögern gleichzeitig Zelldifferenzierung und Zellalterung. Die unterschiedliche Assoziation von HPV6/HPV11 mit Condylomata acuminata sowie von HPV16/HPV18 mit zervikalen Carcinomata in situ und Karzinomen korreliert mit unterschiedlichen Aktivitäten der E6- und E7-Genprodukte, die daher als die entscheidenden Onkogene gelten (International Agency for Research on Cancer 1995; Schwarz et al. 1985; zur Hausen 2002). Man vermutet, dass eine weitere Gruppe von kutanen HPV-Typen (5, 8, 17 und weitere) (Iftner et al. 1988) bei Personen mit normaler Immunabwehr nur zu subklinischen Infektionen, bei Patienten mit Epidermodysplasia verruciformis oder erworbenen Immundefekten jedoch zu extensivem Befall an Warzen führen kann. Bei Einwirkung zusätzlicher kanzerogener Faktoren wie UV-Strahlung kommt es dann häufig bei diesen Patienten zur Entwicklung von kutanen Plattenepithelkarzinomen (Bouwes Bavinck et al. 2010; Nindl et al. 2007).

Genitale Hochrisiko-HPV-Typen sind mit malignen Tumoren der Cervix uteri assoziiert.

Zum Nachweis von HPV-Typen stehen verschiedene Untersuchungsmethoden zur Verfügung:

Direkte Immunfluoreszenz-Mikroskopie: Erkennung über gruppenspezifische Antigene in hochdifferenzierten Zellen mit hohem Virusgehalt; kommerziell erhältliche Testverfahren, aber wenig sensitiv und nicht spezifisch. Diese Methode spielt bei der Diagnostik keine Rolle und wird nur vereinzelt bei bestimmten Fragestellungen in der Forschung verwendet.
Serologische Tests: Keine Routinemethode, fast alle bekannten HPV-Genotypen sind mit der Luminex Methode spezifisch nachweisbar.
DNA-Hybridisierung: Als Standardmethode zur Identifizierung neuer HPV-Typen galt die Southern-Blot-Hybridisierung, nicht andere Verfahren wie Hybrid capture (HC) oder Filter-in-situ-Hybridisierung (FISH). Der virale Hybridisierung-Test erlaubt meistens keine exakte Typisierung. Eine Differenzierung in Niedrig- und Hochrisiko-HPV-Typen ist aber möglich. Die Hybridisierungs-Methode ist ähnlich sensitiv wie die Polymerasekettenreaktion (PCR), aber weniger spezifisch für den Hochrisiko-HPV-Nachweis.
PCR: Gut zugänglich, durch exponentielle Amplifikation können auch kleinste Mengen von Viren in Abstrichen, Kryogewebe und fixiertem Gewebe nachgewiesen werden; mit gruppenspezifischen PCR-Sonden ist sie typenspezifisch und hoch sensitiv.

Epidemiologie

Aufgrund der Vielzahl an Subtypen des Erregers, der massiven Durchseuchung weltweit und des unkomplizierten Infektionswegs, handelt es sich weltweit um sehr häufige Erkrankungen. Die Inzidenz liegt weltweit bei etwa 13 % und weist einen Gipfel im zweiten Lebensjahrzehnt auf. Die Anzahl der Erkrankungen nimmt in den letzten Jahren deutlich zu. Immunsupprimierte Patienten (HIV/AIDS, Organtransplantierte) können aufgrund ihrer eingeschränkten zellulären Immunabwehr ausgedehnte, ausgefallene und äußerst therapieresistente Warzen ausbilden, vor allem an untypischen Hautarealen (Stockfleth et al. 2001).

Aufgrund der Wirtsspezifität ist die Übertragung bei HPV nur von Mensch zu Mensch und bei Papillomviren (PV) von Tier zu Tier möglich. Eine HPV-Übertragung von Mensch zu Tier oder vice versa ist sehr unwahrscheinlich. Viruspapillome kommen bei fast allen Säugetieren, Haustieren (Rindern, Pferden, Hunde, Katzen) und Vögeln vor (Gottschling et al. 2011). Epidemieartige Erkrankungen sind bei Schlachthauspersonal als berufstypische Erkrankung wie Schlachterwarzen bekannt (HPV-7). Der ständige und direkte Kontakt des Schlachthauspersonals mit Fleisch begünstigt sehr wahrscheinlich die typenspezifische Replikation von HPV-7. HPV kann sich nur in benignen Läsionen (Warzen), nicht jedoch in malignen Läsionen (Karzinomen) vermehren. Warzen werden durch direkten Hautkontakt oder durch HPV-kontaminierte Gegenstände (unbelebte infektiöse Viren) übertragen. Sehr häufig kommt es zur Autoinokulation mit multipler Ausbreitung. Deshalb haben Kinder mit Warzen an den Fingern sehr häufig Warzen im Bereich des Mundes und der Mundschleimhaut. Warzen breiten sich auch strichförmig entlang von Kratzverletzungen aus.

Die Inkubationszeit von HPV-Infektionen ist sehr unterschiedlich und kann zwischen Wochen und Jahren variieren. Ein großer Anteil infizierter Personen weist lediglich eine latente oder subklinische Infektion auf, in der Virus-DNA nachweisbar ist, ohne klinische Symptome zu verursachen.

Die Persistenz von HP-Viren in subklinischen Arealen wird allgemein für die hohe Rate an Rezidiven verantwortlich gemacht.

Ätiopathogenese

Papillomviren gelangen über Mikroverletzungen zum Stratum basale der Epidermis. Wundheilung sowie die Aktivität früher viraler Proteine unterstützen das Virus bei der Etablierung in den normalerweise ruhenden Zellen. Nach einer unbestimmten Latenzzeit verursacht HPV ein verstärktes Zellwachstum. Die Differenzierungsfähigkeit der infizierten Zellen bleibt in den meisten Fällen erhalten, nicht jedoch während der Vermehrung von HPV in gutartigen Warzen. Histologisch entsteht ein typisches Akanthopapillom als selbst limitierender gutartiger epithelialer Tumor. Mit fortschreitender Differenzierung der Keratinozyten werden zunehmend virale Gene der frühen Region exprimiert. In den Zellen der oberen Hautschicht werden virale Strukturproteine der späten Region gebildet und schließlich reife infektiöse Viruspartikel zusammengesetzt. Zellen in den oberen keratinisierten Hautschichten können zum Teil erhebliche Viruspartikelkonzentrationen aufweisen. Mit dem Abschilfern der Zellen werden diese Partikel freigesetzt und ermöglichen weitere Infektionen.

Klinik

Zur Klinik der verschiedenen Warzentypen Abschn. 2.

Therapie

Die Behandlung HPV-assoziierter Veränderungen geht heute in Richtung Steigerung der lokalen Immunabwehr, abhängig von Lokalisation und Anzahl der zu behandelnden Areale. Da es sich um virusbedingte Erkrankungen handelt, die in einem hohen Prozentsatz zu spontaner Regression neigen, sollte eine Therapie nicht zu aggressiv sein, keine Narben verursachen und möglichst schmerzarm sein. Die Ausnahme bildet die konsequente Entfernung von tumorösen Hauterscheinungen, die ein Risiko zur malignen Entartung haben. Ebenso bedürfen auffällige Befunde bei immunsupprimierten Patienten besonderer Aufmerksamkeit. Herkömmlich angewendete Therapieverfahren entfernen medikamentös oder chirurgisch die Warzen, bekämpfen allerdings nicht die zugrunde liegende Virusinfektion. Sie sind daher primär effektiv, durch den Verbleib von subklinischen virusinfizierten Zellen in der Umgebung besteht ein Rezidivrisiko.

Die Auswahl der Therapie richtet sich nach Typ, Zahl, Größe und Lokalisation der Warzen. Außerdem kann nach der Erfahrung und den Fähigkeiten des Therapeuten und nach den Bedürfnissen und Fähigkeiten des Patienten ausgewählt werden. Prinzipiell stehen Behandlungsmöglichkeiten zur Selbstanwendung durch den Patienten und Therapien zur Anwendung durch den Arzt zur Verfügung.

Kryotherapie

Die Anwendung von flüssigem Stickstoff ist weit verbreitet. Dieser kann entweder in Form eines Sprays, einer Metallsonde oder mit einem Watteträger aufgebracht werden. Die Applikation als Spray ist schneller, präziser und erlaubt das Gefrieren von tieferen Hautschichten. Das Prinzip besteht in der Erzeugung einer subepidermalen Blase, mit der die Warze abgehoben wird. Die Abheilung erfolgt ohne Narbe. Das HPV wird durch das Gefrieren nicht geschädigt. Kryotherapie sollte in einem Intervall von 1–3 Wochen angewandt werden.

Operativ

Warzen können unter Lokalanästhesie mit scharfem Löffel, Elektroschlinge oder Scherenschlag entfernt werden. Auch Dornwarzen können chirurgisch beseitigt werden, allerdings sind die Läsionen dann tief, schmerzhaft und heilen narbig ab. Die Hauptindikation für die chirurgische Entfernung liegt bei einzeln stehenden, spitzen oder gestielten Warzen.

Laserablation

Zur Exzision und Vaporisation von Warzen können CO₂- oder Farbstofflaser angewendet werden. Da Viruspartikel potenzielle Infektionsquellen für Patienten und Behandler darstellen, ist eine adäquate Absaugung mit Filter erforderlich. Laserablation ist besonders für periunguale Warzen und große Warzenareale des Genitales geeignet.

Keratolyse

Für alle hyperkeratotischen Warzen, besonders für Plantarwarzen, empfiehlt sich eine kombinierte Behandlung mit einem salizylsäurehaltigen Pflaster und danach Abtragen der Hornzellmassen mit Schere, Skalpell oder Hornhauthobel. Salizylsäurehaltige Präparate stehen für Patienten als Pflaster, Lack oder Lösung und in Kombination mit anderen Inhaltsstoffen wie Milchsäure oder 5-Fluorouracil für die Behandlung von Verrucae vulgares zur Verfügung. Die Therapie kann Wochen, aber auch deutlich länger dauern. Zur Behandlung von Verrucae planae juveniles im Gesicht sollten mild wirkende keratolytische Mittel angewendet werden. Trichloressigsäure kann als 20- bis 50 %ige Lösung durch den Arzt auf Warzen aufgetragen werden. Diese Therapie ist bei Condylomata acuminata möglich, allerdings muss sorgfältig auf die Eindringtiefe geachtet werden.

Zytostatisch wirksame Substanzen

Über lange Zeit wurde Podophyllin als 20- bis 25 %ige Lösung zur Behandlung von Warzen der Schleimhäute eingesetzt. Aufgrund der Nebenwirkungen gilt dies nach Maßgabe der Fachgesellschaften heute als obsolet. Zum Einsatz kommt Podophyllotoxin, eine standardisierte 1 %ige Lösung aus Podophyllin, die für die Selbstbehandlung von Condylomata acuminata durch den Patienten geeignet ist.

Immunologische Therapie

Ein erster kausaler Therapieansatz besteht in der Applikation von Interferonen zur Beeinflussung der spezifischen Immunantwort gegen die Virusinfektion. Interferone werden intraläsional, subkutan oder als topisches Gel angewendet. In der klinischen Anwendung konnten sie sich bisher nicht durchsetzen, da sie teuer und in ihrer Wirksamkeit herkömmlichen Therapieverfahren nicht überlegen sind. Das Prinzip der Stimulierung einer spezifischen T-Zell-Antwort wird seit einigen Jahren erfolgreich durch Imiquimod genutzt. Dieser Immune response modifier induziert lokal die Bildung von Zytokinen, wie auch Interferonen, kann vom Patienten als Creme aufgetragen werden und erfasst auch subklinisch in der Umgebung der Warze infizierte Zellen. Es ist zur Therapie von Condylomata acuminata in Deutschland zugelassen. Polyphenone oder grüner Tee wurde in einer besonderen Formulierung zur topischen Therapie von Condylomata acuminata zugelassen. Es wird über eine antioxidative und antiproliferative Wirkung des Polyphenons diskutiert.

Weitere Empfehlungen

Da Warzen gerade bei Kindern oft selbst limitierend sind, sollte eine Therapie gründlich abgewogen werden. Finden sie sich urethral, perianal oder genital, sollte die Behandlung von Spezialisten durchgeführt werden. Ein begünstigendes feuchtes Milieu sollte beseitigt werden. Patienten mit Condylomata acuminata werden über den Infektionsmodus und eine Partneruntersuchung aufgeklärt, weitere sexuell übertragbare Erkrankungen werden ausgeschlossen. Treten Condylomata acuminata bei Kindern auf, besteht die Möglichkeit von sexuellem Missbrauch. Dieser ist allerdings deutlich seltener als früher angenommen. Patientinnen mit anogenitalen Warzen sollten über eine mögliche Assoziation bestimmter HPV-Genotypen mit zervikalen Dysplasien und entsprechende Vorsorgeuntersuchungen aufgeklärt werden.

Prophylaxe

In den letzten Jahren wurden prophylaktische HPV-basierende Impfstoffe gegen Zervixkarzinom entwickelt, welche eine HPV-Infektion verhindern. Kommerziell sind seit 2006 zwei verschiedene Impfstoffe verfügbar, die beide das virale Kapsidprotein L1 der Typen HPV6, HPV11, HPV16 und HPV18 (Gardasil) oder HPV16 und HPV18 (Cervarix) enthalten. Diese Impfstoffe werden in Deutschland von der ständigen Impfkommission (STIKO) des Berliner Robert-Koch Instituts für junge Frauen vor dem ersten Geschlechtsverkehr (9–14 Jahre, spätestens bis zum 18. Lebensjahr) empfohlen. Das Zervixkarzinom wird von verschiedenen Hochrisiko-HPV-Typen verursacht, sie sind zu 70 % mit HPV16 und HPV18 infiziert. Aufgrund der geringen Kreuzreaktivität dieser Impfstoffe mit verwandten Hochrisikotypen wird ein Impfschutz von 70–80 % gegen Zervixkarzinome vermutet.

Im Dezember 2014 wurde ein weiterer Impfstoff analog Gardasil mit weiteren 5 HPV-Typen von der amerikanischen Arzneimittelbehörde (FDA) zugelassen (Gardasil 9: mit den zusätzlichen HPV-Typen 31, 33, 45, 52 und 58), welcher einen Impfschutz von insgesamt 90 % gegen Zervixkarzinome hat. Im Juli 2015 wurde dieser Impfstoff auch in Europa mit einem 3-Dosen-Impfschema und im April 2016 ebenfalls mit einem 2-Dosen-Impfschema zugelassen. Die deutsche STIKO Impfempfehlung gilt seit diesem Zeitpunkt für alle drei Impfstoffe.

Eine potentielle prophylaktische Wirksamkeit wird von Experten auch gegen weitere HPV16/HPV18-verursachte Krebserkrankungen erwartet (Vulvakarzinome, Peniskarzinome, Analkarzinome, Karzinome des Kopf-Hals-Bereichs). Aufgrund fehlender klinischer Studien wurden weltweit noch keine Arzneimittelzulassungen für diese Erkrankungen erteilt.

Weltweit beschäftigen sich mehrere Arbeitsgruppen mit der Entwicklung HPV-basierter, therapeutischer Impfstoffe gegen Zervixkarzinome, deren Wirksamkeit bisher nur vereinzelt mit klinischen Studien untersucht wurde. Ein weiteres Ziel von Forschungsgruppen ist die Entwicklung eines prophylaktischen Impfstoffs gegen Warzen, der auch bei immunsupprimierten organtransplantierten Patienten eingesetzt werden könnte. Vielversprechende Ansätze werden mit dem Kapsidprotein L2 verfolgt, welche im Gegensatz zu L1 eine sehr hohe Kreuzreaktivität aufweist. Ein Nachteil von L2-Proteinen ist die geringe Immunität, sodass die L2-basierenden Impfstoffe mit stark immunogenen Substanzen kombiniert werden müssen.

Warzen

Synonym

Verrucae

Warzen sind benigne, virusbedingte, rückbildungsfähige Epithelhyperplasien, meist mit Papillomatose, Akanthose und Hyperkeratose, die ausschließlich an Haut und Schleimhaut vorkommen (Abb. 1). Die Vermehrung von HPV findet in diesen benignen Erkrankungen statt. Die Rate spontaner Regressionen von Hautwarzen liegt bei etwa 60 % in den ersten 2 Jahren und gilt als Resultat einer lokalen zellulären Immunreaktion. Sie ist meist mit bleibender Immunität verbunden. Im Folgenden werden die Warzen aufgrund ihrer morphologischen Eigenschaften ohne weitergehende Berücksichtigung der Erregertypen beschrieben.

Verrucae vulgares

Epidemiologie

Vulgäre Warzen kommen in der Regel multipel vor und können Haut und Schleimhaut jeder Lokalisation befallen. Akrozyanotische Körperpartien, die mechanischer Beanspruchung ausgesetzt sind, sind sehr häufig betroffen. Kinder mit atopischer Dermatitis scheinen aufgrund des sebostatischen Hauttyps und der verringerten zellulären Immunität empfänglicher für eine Virusinokulation zu sein.

Klinik

Die initiale Warze ist etwa 2–3 mm groß, von einer Verruca plana juvenilis wenig verschieden. Sie ist eine kalottenförmig vorwölbende, harte, hautfarbene Papel. Allmählich wird sie größer, ihre Oberfläche wird durch zunehmende Verhornung rau. Sie ist scharf umschrieben und von einer zerklüfteten, grau-gelblichen, durch äußere Verschmutzung und Bluteinlagerungen auch schwärzliche Hyperkeratose gekrönt. Besonders als sogenannte Mutterwarze wird sie 5–10 mm groß. In der Umgebung entstehen durch Autoinokulation oft Tochterwarzen. Die Gestalt der Warzen wird durch ihren speziellen Sitz beeinflusst (Abb. 2).

An Fingern und Handrücken finden sich klassische kalottenförmige Warzen.

In den engen und vor äußeren Einwirkungen geschützten Bereichen zwischen Fingern und Zehen werden die Warzen mehr papillomatös.

Paronychiale Warzen sind häufig (Abb. 3). Sie können sich überall im paronychialen Bereich wie am proximalen oder seitlichen Nagelfalz ansiedeln. Bei seitlichem Sitz können sie unter die Nagelplatte einwachsen, zu partieller Onycholyse führen und starke Schmerzen verursachen. Durch Fingerkauen werden paronychiale Warzen häufig verschleppt (Pseudo-Koebner-Phänomen), da sich die Warzenviren leicht in den Epitheldefekten absiedeln können. Gleiches wird bei Patienten beobachtet, welche ständig zwangartig die Haut im Paronychialraum abziehen.

Selten entwickeln sich Warzen primär subungual (Abb. 4). Sie sind dann tumorartig, druckschmerzhaft, unter der Nagelplatte direkt im Nagelbett lokalisiert und können zu Knochenusurierungen führen. Differenzialdiagnose sind Keratoakanthom, spinozelluläres Karzinom, Glomustumoren, subunguale Exostosen, Chondrome und Nagelpsoriasis.

An den Augenlidern kommen bevorzugt filiforme Warzen mit langem fadenförmigem Stiel (Pinselwarzen) vor. Sie werden oft für Fibrome gehalten.

Im Bartbereich finden sich kalottenförmige, aber auch filiforme Warzen, nicht selten in großer Zahl. Sie werden durch das Rasieren leicht angeschnitten und neigen dann zu großflächiger dichter Aussaat (Autoinokulation).

Warzen sind am Lippenrot hier gewöhnlich papillomatös oder filiform und sehen oft weiß aus.

Am Kapillitium treten Warzen nicht selten in Form von zotten-, faden- oder fingerförmigen Auswüchsen (Verrucae digitatae) auf, ähnlich papillomatösen Fibromen.

Am Penisschaft und Außenseiten der großen Labien finden sich solitäre oder multiple verruköse, breitbasig aufsitzende, hautfarbene oder hyperpigmentierte Papeln. Beim zytologischen Nachweis von Zellatypien liegt eine bowenoide Papulose vor.

Differenzialdiagnose

Bei atypischen Befunden, beim Auftreten von Warzen bei älteren Patienten und bei therapieresistenten Verläufen sollten differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden: Keratoakanthom oder Plattenepithelkarzinom bei aktinisch geschädigter Haut und an den Lippen sowie am Ohr; Cornu cutaneum auf aktinischer Keratose, Morbus Bowen; warziges Dyskeratom Szymanski und Trichilemmon bei solitärem Auftreten im Gesicht; hypopigmentierte seborrhoische Keratose im Gesicht oder am Körperstamm bei älteren Patienten; hypertropher Lichen ruber, besonders an den Unterschenkeln mit Juckreiz und weiteren Haut- und Schleimhautmanifestationen; Arsenkeratosen an Handinnenflächen und Fußsohlen; Keratosis palmoplantaris punctata, Clavi syphilitici.

Histopathologie

Das feingewebliche Bild weist Wachstum mit epidermaler Hyperplasie auf. Diese besteht aus einer Verbreiterung der Epidermis (Akanthose) und fingerförmig ausgezogenen bindegewebigen Papillen (Papillomatose) zwischen den stark verlängerten Retezapfen. Prominente dilatierte Gefäße in der oberen Dermis ermöglichen den Austritt von Blutbestandteilen in das Stratum corneum. Im oberen Stratum spinosum und im Stratum granulosum liegen große, vakuolisierte Zellen (ballonierte Retezellen) mit basophilen Kerneinschlüssen. Die Epidermis ist von ausgeprägter Hyperkeratose bedeckt, die charakteristische schlotförmige Parakeratosekegel und hämorrhagische Einschlüsse aufweist.

In der elektronenmikroskopischen Untersuchung können Viruspartikel fast ausschließlich in ballonierten Zellen (Koilozyten) im oberen Stratum spinosum, im Stratum granulosum und in den Kernresten der Parakeratose nachgewiesen werden. Der vergrößerte Zellkern ist auf die Amplifikation des HPV-Genoms beziehungsweise starke Transkription viraler Gene (Strukturproteine) zurückzuführen.

Verlauf

Verrucae vulgares heilen in den meisten Fällen spontan nach unterschiedlich langem Verlauf von Wochen, Monaten oder Jahren narbenlos ab.

Narben treten lediglich nach therapeutischer Intervention auf. Eine entzündliche Umwandlung der Warzen signalisiert die immunologische Abwehrreaktion des Körpers mit nachfolgender Abstoßung.

Verrucae plantares

Synonym

Dornwarzen

Epidemiologie

Die Häufigkeit entspricht der von Verrucae vulgares. Verrucae plantares kommen oft bei Kindern und Jugendlichen vor. Die Übertragung erfolgt durch Kontakt mit Viruspartikeln. Die Patienten infizieren sich häufig in Schwimmbädern, Gemeinschaftsduschen oder Turnsälen: Durch Feuchtigkeit und Wärme werden infizierte Keratinozyten von Fußsohlen einer Person freigesetzt, und es kann zur Inokulation von Viruspartikeln in die mazerierte Haut von Gesunden kommen.

Klinik

Plantarwarzen können einzeln oder multipel vorkommen und finden sich typischerweise an den Metakarpalköpfchen (Abb. 5). Die einzeln stehende Dornwarze kann sehr schmerzhaft sein, wenn sie in der Belastungszone des Fußes auftritt. Sie wird beim Gehen durch das Körpergewicht in die Fußsohle gedrückt. Durch einen umgebenden reaktiven Kallus ist sie auf breiter Fläche abgedeckt. Den Warzendorn stellt man durch Druck auf das Zentrum fest. In diesem Bereich finden sich zahlreiche bräunliche bis schwärzliche Punkte oder kleine Streifen, die durch schlotförmige Blutungen aus den Kapillaren in das Warzenepithel und anschließend transkorneale Erythrozytenausschleusung zustande kommen.

An den Fußsohlen konfluieren multiple Warzen zu einem mosaikartigen Teppich (Mosaikwarzen, Myrmezien) und breiten sich beetartig aus (Abb. 6). Durch mechanischen Abrieb und den Druck des Körpergewichts sind sie kaum oder nicht erhaben. In sehr seltenen Fällen können große, sehr tief reichende Papillome als Riesenwarzen an der fersennahen Fußsohle auftreten. Entsprechend kommen diese Warzen auch an der Volarfläche der Hände vor.

Differenzialdiagnose

Die Warzenhämorrhagien sind hilfreich zur Abgrenzung gegenüber Klavus, der einen zentralen verhornten Kern hat, und Kallus, der eine einfache Hyperkeratose darstellt. Die Unterscheidung zwischen einer Riesenwarze der Ferse, die benigne und reaktiv ist, und einem Epithelioma cuniculatum als verrukösem Karzinom (Kap. Maligne epitheliale Tumoren) erfolgt aufgrund von Ausprägung und histologischer Klassifikation. Bei einer großen therapieresistenten Plantarwarze eines Erwachsenen sollten daher Biopsie und histologische Abklärung erfolgen.

Histopathologie

Plantare Warzen sind in der Regel angefüllt mit viralen Einschlüssen, die auffällige Veränderungen im Stratum granulosum verursachen. In jedem Fall fehlen die papillaren Strukturen einer Verruca vulgaris. Verruköse Karzinome sind typischerweise unauffällig ohne Mitosen oder virale Veränderungen, sodass diese Diagnose schwierig zu stellen ist.

Verlauf

Verrucae plantares sind in den meisten Fällen asymptomatisch, therapieresistent und neigen zu Rezidiven.

Verrucae planae juveniles (Besnier und Doyon 1881)

Synonym

Plane Warzen

Klinik

Plane Warzen bestehen aus flachen kleinen Papeln, oft dezent hyperpigmentiert, die vor allem im Gesicht entstehen. Sie sind rundlich oder oval und wegen ihres stumpfen grauen, grau-gelblichen oder gelbbraunen Farbtons unauffällig (Abb. 7). Sie treten typischerweise bei Kindern und Jugendlichen auf und können sich plötzlich in erheblicher Anzahl ausbreiten. Ähnliche Veränderungen finden sich an Hand- und Fingerrücken, Handgelenken, dem distalen Unterarm, an Stirn und Schläfen. Im Bart und an den Beinen breiten sich die Erscheinungen aus (Inokulation durch Rasieren). Eine entzündliche Rötung signalisiert häufig die immunologische Abwehr gegen die Viruspapillome, welche trotz monate- oder jahrelangem Verlauf innerhalb weniger Tage narbenlos abheilen.

Differenzialdiagnose

Weisen Patienten multiple, große, flache Verrucae planae auf, kann eine Epidermodysplasia verruciformis vorliegen. Lichen ruber und Lichen nitidus können klinisch und histologisch unterschieden werden. Acrokeratosis verruciformis, eine Erscheinungsform des Morbus Darier, zeigt histologisch Dyskeratose. Verruca-plana-ähnliche seborrhoische Warzen bei älteren Leuten sehen klinisch ähnlich aus.

Histopathologie

Die Veränderungen sind subtil: mäßige Akanthose, aber kaum Papillomatose, geringe Hyperkeratose mit Parakeratose, ballonierte Zellen im oberen Stratum granulosum und Stratum corneum sowie kaum entzündliche Veränderungen im oberen Korneum.

Genitalwarzen

Synonym

Feigwarzen

Im intertriginösen Haut-Schleimhaut-Bereich kommen vier klinische Varianten vor:

Condylomata acuminata: spitze Kondylome (klassischer Typ)
Condylomata plana: vorwiegend an Cervix uteri und Präputium
Bowenoide Papulose
Condylomata gigantea: destruierende Form der Riesenkondylome (Buschke-Löwenstein-Tumoren)

Condylomata acuminata

Epidemiologie

Die anogenitale HPV-Infektion gilt mit jährlich 30 Mio. Erkrankungen weltweit als eine der häufigsten sexuell übertragbaren Virusinfektionen, welche durch HPV-6 oder seltener HPV-11 induziert werden (Gross 2001). In Deutschland nehmen wie in anderen europäischen Ländern die HPV-Infektionen deutlich zu, der Durchseuchungsgrad ist stark abhängig vom Virustyp. Es gibt einen hohen Anteil an subklinischen Infektionen. Die Prävalenz der Anogenitalwarzen liegt bei etwa 1–2 % der sexuell aktiven Bevölkerung im Alter zwischen 15 und 49 Jahren. Als Risikofaktoren gelten vor allem frühe sexuelle Kontakte und häufig wechselnde Sexualpartner.

Klinik

Genitalwarzen wachsen am besten in feuchtwarmer Umgebung, wie unter der Vorhaut, am Anus und auf den kleinen Labien (Abb. 8, 9, 10 und 11). Begleiterkrankungen wie perianale Dermatitis oder Phimose begünstigen eine HPV-Infektion. Trotz des teilweise monströsen Aussehens kommt es in der Regel nicht zu einer malignen Entartung, die Befunde können spontan abheilen. Zunächst bilden sich kleinste, stecknadelkopfgroße, bei Mazeration weißliche, in anderen Fällen auch rötliche Knötchen, die noch Warzenähnlichkeit besitzen. Allmählich nehmen sie an Zahl und Größe zu, werden papillomatös und wachsen zu blumenkohlartigen Gebilden heran, die schließlich das ganze äußere Genitale überdecken können. Es entstehen gestielte Vegetationen, die sich auseinander blättern lassen. Wo sie zweiseitigem Druck ausgesetzt sind, werden sie abgeplattet und hahnenkammförmig. Ist das Terrain trocken, bleiben auch die Feigwarzen trocken und gut erhalten; die papillomatösen Erscheinungen treten zu Büscheln zusammen. Sie sind haut- bis perlfarben, glänzend und tragen häufig einen Hornbelag. Setzt Mazeration ein, werden sie porzellanfarben und matschig. In der Tiefe der Falten bleiben sie nassrot. Sie mazerieren an Oberfläche und Basis auf weiten Flächen, nässen, werden schmierig, übel riechend und schließlich nekrotisch.

Bevorzugte Lokalisationen sind:

Bei der Frau die großen und kleinen Labien bis zum Introitus vaginae
Hier herrscht die Blumenkohlform vor. Gelegentlich treten sie auch an Vagina und Portio auf.
Beim Mann der Sulcus coronarius und das innere Präputialblatt

Im Sulcus sind sie Maulwurftatzen-förmig und haben Ähnlichkeit mit papillomatösen Warzen. Häufig sind auch das Frenulum, seltener die Oberfläche der Glans, gelegentlich das Orificium urethrae befallen. An der Urethralschleimhaut können urethroskopisch ebenfalls Kondylome gefunden werden. Ist der Präputialraum mit Warzen angefüllt, führen Mazeration und Sekundärinfektionen zu Balanitis. Es können entzündliche Druckusuren mit Durchbruch nach außen entstehen (Fensterung). Sie können dann Karzinomen stark ähneln.

Anale Feigwarzen werden seitlich gepresst und oft hahnenkammartig (Abb. 10). Gleiches gilt für eine Lokalisation in den Inguinalbeugen. Nach erfolgreicher äußerer Entfernung der Condylomata acuminata sind daher Anoskopie und Proktoskopie durchzuführen, um intraanale Herde als Rezidivquellen auszuschließen. Männliche homosexuelle Personen gelten als besonders gefährdet für perianale Warzen.

Extraanogenitale Manifestationen sind selten, so im Nabel, unter den Mammae, in den Achselhöhlen oder Nasolabialfalten bei Intertrigo, Seborrhö oder nässenden Ekzemen.

Differenzialdiagnose

Condylomata acuminata haben ein charakteristisches Erscheinungsbild. Die Unterscheidung zu Condylomata lata ist eher sprachlich als klinisch relevant. Letztere sitzen als klinische Manifestationen der sekundären Syphilis breit auf und sind nicht papillomatös, daher nicht mit einer Knopfsonde zu entfalten. Schwierig kann die Unterscheidung von mazerierenden Condylomata acuminata und Pemphigus vegetans sein. Dieser beschränkt sich nur selten auf das Genitale, sondern betrifft auch andere Körperregionen einschließlich der Mundschleimhaut. Seine Vegetationen sind nicht blumenkohlartig. Pusteln am Rand können zur richtigen Diagnose führen.

Condylomata plana

Großflächige plane Warzen oder Condylomata plana finden sich typischerweise an der Cervix uteri und am Präputium. Um die Veränderungen identifizieren zu können, sollte neben einer intensiven inspektorischen (kolposkopischen) Untersuchung zusätzlich ein 5 %iger Essigsäuretest durchgeführt werden. Condylomata plana können als Vorstufen intraepithelialer Neoplasien von Vulva, Cervix uteri, Vagina, Penis, perianaler Haut und Anus betrachtet werden. Sie sind häufig mit den Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 assoziiert.

Bowenoide Papulose (Lloyd 1970; Kopf und Bart 1977)

Diese flachen Papeln kommen genital, meist bei jungen Menschen im geschlechtsfähigen Alter, vor. An den Schleimhäuten imponieren sie etwas heller, am Penisschaft oder den Labia majora sind sie dunkler pigmentiert (Kap. Hauterkrankungen des weiblichen Genitales; Hauterkrankungen des männlichen Genitales). Man grenzt diese Unterform der Condylomata plana, die fast immer durch HPV-16 oder -18 verursacht werden, begrifflich ab, weil sie histologisch Veränderungen im Sinne eines Carcinoma in situ zeigt. Sie ist daher oft nicht von einem Morbus Bowen zu unterscheiden (Clavel et al. 1999). Im Gegensatz zu diesem bilden sich die bowenoiden Papeln normalerweise spontan oder unter topischer Warzenbehandlung zurück. Selten ist eine maligne Entartung möglich.

Condylomata gigantea (Buschke 1896; Buschke und Löwenstein 1925)

Synonyme

Riesenkondylom, Buschke-Löwenstein-Tumor

Es handelt sich um destruierend wachsende Warzenpapillome, häufig präputial oder perianal. Hier und am gesamten Perineum kommt es zu rasch wachsenden beetartigen und tumorförmigen Riesenkondylomen, die in die Corpora cavernosa einbrechen und Präputium und Penishaut perforieren können (Knopflocheffekt). Sie enthalten hauptsächlich HPV-6 oder HPV-11.

In der Regel beginnen diese Veränderungen als Warzen, allerdings entarten sie an einem bestimmten Punkt zu Plattenepithelkarzinomen vom verrukösen Typ (Kap. Maligne epitheliale Tumoren). Klinisch lässt sich der Zeitpunkt der Entartung nicht festlegen. Großflächige penile und perianale Warzen, insbesondere wenn sie sich klinisch als destruierend erweisen, sollten daher generell exzidiert und histologisch aufgearbeitet werden.

Warzen der Mundschleimhaut

Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich

Weltweit werden mehr als 550.000 Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs (head and neck squamous cell carcinoma, HNSCC) diagnostiziert, mit einer jährlichen Mortalität von 300.000. Diese Karzinome sind hinsichtlich der Lokalisation und ihrer Kausalität sehr heterogen. Risikofaktoren sind Rauchen und Alkohol (150-fach erhöhtes relatives Risiko) sowie HPV-Infektionen. Die Niedrigrisiko-Typen HPV-11 und HPV-6 können Papillome induzieren und der Hochrisiko-Typ HPV-16 ist ursächlich mit einer Unterform von HNSCC (Oropharynx, Mund, Rachen) assoziiert.

Larynxpapillome

Larynxpapillome sind benigne Tumoren des Kehlkopfs, die sich je nach Verhornungsgrad in weiche oder härtere, zottige Tumoren mit bevorzugter Lokalisation an den Stimmlippen entwickeln. Bei Jugendlichen gibt es keine geschlechtsabhängige Entwicklung, bei Erwachsenen ist die Inzidenz bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen. Die spontane Regression ist bei juvenilen Larynxpapillomen höher als bei adulten (82 % versus 62 %). Verursacht wird diese Erkrankung durch HPV-11 seltener HPV-6, und ist gegensätzlich zu Condyloma acuminata, welche umgekehrt überwiegend mit HPV-6 und seltener HPV-11 assoziiert sind.

Larynxkarzinome

Larynxkarzinome (Kehlkopfkarzinome) entstehen wahrscheinlich aus Larynxpapillomen. Juvenile Formen entwickeln sich sehr selten in maligne Karzinome, meist in Kombination mit weiteren karzinogenen Faktoren (Röntgenbestrahlung). Adulte Larynxpapillome, insbesondere rezidivierende Tumoren, haben ein höheres Entartungspotenzial, das mit bis zu 20 % angegeben wird. Zusammengefasst wurden in mehreren Fallbeschreibungen selten HPV-11 oder HPV-6, häufiger HPV-16 oder andere genitale Hochrisiko-HPV-Typen gefunden. Die Rolle von HPV und deren Prävalenz ist zurzeit jedoch nur lückenhaft bekannt.

Oropharynxkarzinome (Mund-Rachen-Karzinome)

Männer sind 3- bis 4-mal häufiger betroffen als Frauen. Die jährliche Inzidenz für Oropharynxkarzinome liegt zwischen 0,5 und 2/100.000 Einwohner. Die Erkrankung bricht meist zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr aus (Altersgipfel: 55–65 Jahre). Rauchen und Alkoholkonsum sind wesentliche ätiologische Faktoren, jedoch nicht die alleinigen. Die Erkrankung entsteht meistens aus den Tonsillen (Gaumenmandeln), gefolgt von dem Zungengrund. Die Tonsillen scheinen für Infektionen mit Mikroorganismen sowie HPV empfänglich zu sein. Der genitale Hochrisiko-Typ HPV-16 ist sehr wahrscheinlich ursächlich für die Entstehung von etwa 20 % dieser Karzinome verantwortlich.

Orale Warzen

Die folgende Unterteilung der verschiedenen oralen Warzen ist oft klinisch schwierig. Es bestehen fließende Übergänge zwischen den einzelnen Unterformen.

Verrucae vulgares

Sie zeigen sich als solitäre, schmerzlose, exophytische, papillomatöse, nicht gestielte Effloreszenzen an Zunge, Mundboden, Gaumen, Uvula und Lippen. Ihre Oberfläche ist in der Regel weiß. Sie treten typischerweise bei Kindern und Jugendlichen auf und werden vermutlich von den Händen zur oralen Mukosa übertragen.

Condylomata acuminata

Sie stellen das orale Äquivalent zu genitalen Condylomata acuminata dar. Sie werden im Normalfall von genitalen HPV-Typen verursacht und durch orogenitalen Intimkontakt übertragen. Im ganzen Mundbereich treten kleine, weißliche, warzenähnliche Papeln, oft bis zu 100 Herde, auf. Die Bestandsdauer ist unterschiedlich lang. Eine Spontanabheilung nach Monaten oder Jahren ist möglich. Diese Veränderungen werden häufig bei immunsupprimierten Patienten, insbesondere HIV/AIDS-Patienten, gefunden.

Disseminierte orale Papillomatose

Wenige Patienten, die häufig einen immunsupprimierten Status haben, bilden multiple, sich langsam ausbreitende therapieresistente orale Warzen aus. Bei einigen Patienten finden sie sich bilateral an der Wangenschleimhaut, in der Regel nahe der Mundwinkel.

Fokale epitheliale Hyperplasie

Synonym

Morbus Heck

Es handelt sich um die Infektion der oralen Mukosa überwiegend mit HPV-Genotyp 13, 32 und anderen, die vor allem bei Indianern und Eskimos auftritt (Kap. Erkrankungen der Lippen und der Mundhöhle). Die Krankheit tritt in der Regel in der Kindheit auf. Die Patienten bilden typischerweise hunderte von verruziformen Papeln aus, teilweise hautfarben, teilweise weiß, an Lippen, Gingiva sowie Mund- und Wangenschleimhaut.

Epidermodysplasia verruciformis (Lewandowsky und Lutz 1922)

Synonym

Verrucosis generalisata

Ätiopathogenese

Im Jahre 1922 beschrieben Lewandowsky und Lutz in Basel ein neues eigentümliches Krankheitsbild einer sehr seltenen erblich bedingten Erkrankung, die sie als Epidermodysplasia verruciformis (EV) bezeichneten. Diese Patienten entwickeln sehr häufig an sonnenlichtexponierten Arealen epitheliale Hauttumoren. Einige Jahrzehnte später wurde gezeigt, dass diese sehr wahrscheinlich von kutanen HPV-Typen (insbesondere HPV-5 und HPV-8) verursacht werden. Bei einem Teil der Patienten wird ein autosomal-rezessiver oder X-chromosomal-rezessiver Erbgang beobachtet. Es wurden zwei Loci bei EV-Patienten beschrieben, EV1 (Chromosom 17q25) und EV2 (Chromosom 2p21-p24). Auf dem Genlokus EV1 wurden die beiden krankheitsauslösenden Gene TMC6 (EVER1) und TMC8 (EVER2) identifiziert (Lazarczyk et al. 2009), die bei EV-Patienten mutiert sind (Ramoz et al. 2002). Es handelt sich um Transmembrankanal-ähnliche Proteine, die eine Rolle bei der Zinkregulation im Zellkern spielen und die Replikation von kutanen HPV-Typen blockieren.

Mit neueren, epidemiologischen Studien mittels PCR-basierter Methoden wurden EV-HPV-Typen nicht nur bei EV-Patienten, sondern auch bei der übrigen Bevölkerung gefunden. EV-HPV wurden in verschiedenen Hauttumoren, normaler Haut und in Haarfollikeln nachgewiesen. Offensichtlich unterliegen sie somit einer breiten Verteilung. Eine hohe Viruslast und somit starke Replikation dieser HPV-Typen liegt jedoch nur bei EV-Patienten vor. Hauterscheinungen, bei denen HPV-5 und −8 vorkommen, haben ein deutlich höheres Risiko, maligne zu entarten, und treten bei etwa 50 % der Patienten auf.

Klinik

Die Hautveränderungen sind entweder bereits angeboren oder treten in früher Jugend auf. Man unterscheidet zwei Erscheinungsformen:

Breite, plane, gelblich-rötliche Papeln im Gesicht und am Stamm, die schuppen können und dann an Pityriasis versicolor erinnern, sowie
warzenähnliche, lichenoide plane Veränderungen vorwiegend an chronisch lichtexponierten Körperstellen (Handflächen).

Hauterscheinungen der chronisch lichtexponierter Haut der Akren haben ein höheres Risiko, maligne zu entarten. Die Warzen können zu Beeten konfluieren, besonders über Knien, Ellenbogen und am Rumpf. Auffällig ist, dass es zu einer enormen Aussaat von Effloreszenzen an nahezu jedem Hautareal kommen kann, wobei die Schleimhäute nicht betroffen sind.

Histopathologie

Die histologischen Veränderungen entsprechen vorwiegend denen einer Verruca plana, jedoch mit gehäuftem Auftreten von Dyskeratosen und pyknotischen Kernen.

Verlauf

Eine maligne Entartung einzelner Veränderungen kommt vor, sodass Übergänge in Morbus Bowen, Bowen-Karzinom und spinozelluläres Karzinom möglich sind. Daher ist eine regelmäßige Kontrolluntersuchung zum Auffinden und Entfernen verdächtiger Veränderungen erforderlich. Kryotherapie, Kürettage und Laserablation können angewendet werden. Röntgenstrahlen sollten aufgrund ihres kokanzerogenen Charakters nicht eingesetzt werden. Retinoide zeigen keinen befriedigenden therapeutischen Nutzen. Auch UV-Strahlen begünstigen die maligne Transformation.

Floride orale Papillomatose

Hierbei handelt es sich um eine Variante des verrukösen Karzinoms in der Mundhöhle (Kap. Maligne epitheliale Tumoren). Sie ist nicht mit der oben beschriebenen disseminierten oralen Papillomatose zu verwechseln, bei der es sich um eine Vielzahl gutartiger oraler Warzen handelt.

Warzen bei immunsupprimierten Patienten

Bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten (HIV/AIDS, immunsuppressive Therapie) kann es zu einer ausgedehnten, möglicherweise unkontrollierbaren Aussaat von Warzen kommen (Abb. 12). Auch bei Patienten mit atopischem Ekzem können sie bei langfristiger lokaler Anwendung von Glukokortikoiden durch Autoinokulation am ganzen Körper auftreten.

Virusinfektionen HPV sind für verschiedene Hautkrankheiten wie vulgäre Warzen, plane Warzen und Condylomata acuminata verantwortlich. Eine direkte onkogene Wirkung bestimmter HPV-Typen ist bisher lediglich für die Pathophysiologie des Plattenepithelkarzinoms der Zervix bekannt.

Während bei immunkompetenten Patienten Warzen eher sporadisch auftreten und eine spontane Rückbildungstendenz aufweisen, finden sich in Untersuchungen von Organtransplantierten bereits fünf Jahre post transplantationem bei bis zu 92 % der Patienten HPV-induzierte Warzen (Verrucae vulgaris). Bei Nierentransplantierten sind Inzidenzen von bis zu 50 % schon nach dem ersten Jahr unter Immunsuppression bekannt.

Meist treten die Warzen multipel und multifokal an atypischen Lokalisationen wie dem Rücken und den Beinen auf. Multiple Warzen stellen eine nicht unerhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und des Soziallebens der betroffenen Patienten dar und sind bei nicht bereits routinemäßig in dermatologische Nachsorgesprechstunden eingebundenen Organtransplantierten oft Anlass für die dermatologische Erstvorstellung. Anders als bei Immunkompetenten geben Organtransplantierte sogar gelegentlich schmerzhafte Missempfindungen in Hautarealen mit Warzen an. Ein weiteres wichtiges Merkmal bei immunsupprimierten Patienten ist, dass diese Warzen über Jahre persistieren, was auf das nicht funktionierende Immunsystem zurückzuführen ist. Das HPV-Spektrum in Warzen bei Organtransplantation unterscheidet sich von dem der Normalbevölkerung. Es konnten neue HPV-Typen aus persistierenden Warzen von Organtransplantation isoliert werden, von denen zumindest einige Typen ursächlich sind (Köhler et al. 2011).

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Einführung

Warzen

Verrucae vulgares

Verrucae plantares

Verrucae planae juveniles (Besnier und Doyon 1881)

Genitalwarzen

Condylomata acuminata

Condylomata plana

Bowenoide Papulose (Lloyd 1970; Kopf und Bart 1977)

Condylomata gigantea (Buschke 1896; Buschke und Löwenstein 1925)

Warzen der Mundschleimhaut

Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich

Larynxpapillome

Larynxkarzinome

Oropharynxkarzinome (Mund-Rachen-Karzinome)

Orale Warzen

Verrucae vulgares

Condylomata acuminata

Disseminierte orale Papillomatose

Fokale epitheliale Hyperplasie

Epidermodysplasia verruciformis (Lewandowsky und Lutz 1922)

Floride orale Papillomatose

Warzen bei immunsupprimierten Patienten