Infektionen: Lyme-Borreliose, Leptospirose und Rückfallfieber

Obwohl erst die Beschreibung einer endemischen Arthritis mit anulären Erythemen nach Zeckenstich durch Allen Steere in Lyme, Old Lyme und East Haddam/Connecticut (1977) und die nachfolgende Entdeckung von Borrelien im Mitteldarm von Zecken durch Willy Burgdorfer et al. (1982) zur ätiopathogenetischen Klärung der Lyme-Borreliose geführt hat, waren die einzelnen Entitäten dieses Krankheitskomplexes schon lange zuvor in Europa bekannt. Die Benennung des Krankheitserregers (Borrelia burgdorferi) und des Krankheitskomplexes (Lyme-Borreliose) gehen auf Willy Burgdorfer und das Fischerdorf Lyme zurück.

Die Lyme-Borreliose tritt endemisch akkumuliert in den gemäßigten Klimazonen von Europa, Nordamerika und Asien – vorwiegend zwischen 40.–60. nördlichen Breitengrad – auf, wo sie die häufigste durch Vektoren vermittelte Krankheit darstellt. Die hauptsächlichen Verbreitungsgebiete umfassen Zentraleuropa (einschließlich Deutschland, Österreich, Schweiz), Skandinavien sowie den Nordosten und die nördlichen Zentralstaaten der USA. Die Durchseuchungsrate von Ixodes-Zecken mit Borrelien schwankt in weiten Grenzen und liegt in Endemiegebieten bei durchschnittlich 20 %. In unterschiedlichen Regionen sind verschiedene Zeckenarten für die Übertragung verantwortlich:

Ixodes-Zecken entwickeln sich in einem Zweijahreszyklus aus Eiern zu Larven und häuten sich dann zweimal zu Nymphen und schließlich geschlechtsreifen, adulten Tieren. In jedem Stadium nimmt die Zecke eine Blutmahlzeit, wobei Larven vorwiegend Vögel und Mäuse befallen, Nymphen größere Nage- und Säugetiere und adulte Zecken besonders größere Wirbeltiere wie Haus- und Wildtiere und den Menschen. Hauptvektoren sind Nymphen und adulte weibliche Zecken. Eine Übertragung durch fliegende Insekten wie Bremsen ist sehr fragwürdig. Beim Menschen kommt es nach Stich durch eine infizierte Zecke in etwa 5 % zu einer Infektion und in 2 % zu einer manifesten Borreliose. Aufgrund des Fehlens einer bundesweiten Meldepflicht und von flächendeckenden epidemiologischen Studien sind in den deutschsprachigen Ländern keine genauen Zahlen zur Inzidenz bekannt. Robuste Berechnungen gehen für Deutschland von <100–200 Fällen/100.000 Einwohnern und Jahr aus. In Slowenien und Ostösterreich sind die Fallzahlen noch größer. Die Spanne über alle Länder, in denen die Erkrankung endemisch ist, liegt zwischen >50 und >400 Fällen pro 100.000 Einwohnern und Jahr.

Der Hauptaktivität der Zecken entsprechend treten die meisten Fälle zwischen April und September auf. Aufgrund des speziellen Risikos wird bei Personen, die in der Land- und Forstwirtschaft, dem Gartengewerbe oder als Jäger tätig sind, bei Erfüllung der diagnostischen und berufskrankenrechtlichen Voraussetzungen, die Lyme-Borreliose als Berufskrankheit anerkannt (von Tieren auf den Menschen übertragene Erkrankungen, in Deutschland BK Gruppe 3102).

B. burgdorferi sensu lato und Rückfallfieber-Borrelien repräsentieren die Gattung Borrelien innerhalb der Familie Spirochaetaceae (Ordnung Spirochaetales). Borrelien sind flexible, bewegliche Schraubenbakterien mit wenigen unregelmäßigen Windungen. Sie sind etwa 20 μm lang, aber nur 0,3 μm dick, weshalb sie nur im Dunkelfeldmikroskop, aber nicht im Lichtmikroskop darstellbar sind. Von innen nach außen besteht B. burgdorferi aus einem Protoplasmazylinder, der von einer Zytoplasmamembran umhüllt und dann von einem periplasmatischen Spalt umgeben ist. In diesem liegen 7–12 Endoflagellen, die subterminal am Protoplasmazylinder inserieren, sich in Längsachse um den Protoplasmazylinder winden und der Fortbewegung dienen. Abschließend folgt eine Hüllmembran mit distinkten Lipoproteinen (Outer surface lipoproteins, OspA – OspG), die hauptverantwortlich für die Pathogenese und die Immunreaktion des Wirts sind. Die für Infektiosität und Immunogenität wichtigsten der insgesamt 853 Gene von B. burgdorferi sind auf Plasmiden lokalisiert. B. burgdorferi lässt sich unter mikroaerophilen Bedingungen in künstlichen Kulturmedien (Barbour-Stoenner-Kelly-Medium, modifiziertes Kelly-Pettenkofer-Medium) anzüchten, stellt aber hohe Ansprüche an das Nährmedium. Wegen der langen Generationszeit von 12–24 h werden Kulturen meist erst nach 3–5 Wochen positiv.

Bei der Abwehrreaktion gegen Borrelien ist das angeborene Immunsystem für die frühe Kontrolle der Infektion wie auch die Einleitung einer komplexen zellulären und humoralen erworbenen Immunantwort verantwortlich. Die Immunantwort ist beim Erythema migrans bevorzugt auf die Stelle der Infektion und die Lymphknoten fokussiert. B-Lymphozyten, die durch intakte Borrelienantigene spezifisch aktiviert werden, sind für eine systemische Antikörperproduktion zuständig, und zwar speziell dann, wenn es zu einer Dissemination der Infektion kommt. Diese ist ebenso wie eine gelegentliche Persistenz des Erregers trotz der Immunreaktion möglich, vor allem durch die Fähigkeit von Borrelien, ihre Antigenexpression zu variieren.

B. burgdorferi sensu lato ist genetisch und immunologisch sehr heterogen. Zur Einteilung wird meist die Genotypisierung herangezogen. Es sind mindestens 15 Genospezies bekannt, fünf davon sind gesichert humanpathogen. Wie in Tab. 1 dargestellt, unterscheiden sich die einzelnen Genospezies durch ihre geografische Verteilung, hauptsächliche Vektoren, Gewebetropismus und pathogenetisches Potenzial sowie daraus resultierende Auslösung differenter Krankheitsmanifestationen. Die drei wichtigsten humanpathogenen Spezies sind B. afzelii, B. garinii und B. burgdorferi sensu stricto. In Europa verursachen alle drei Spezies Lyme-Borreliose, in den USA nur B. burgdorferi sensu stricto, was Unterschiede der Lyme-Borreliose zwischen den beiden Kontinenten erklärt. Hierzu zählen das Überwiegen der Lyme-Arthritis und intensiverer assoziierter Symptome beim Erythema migrans in den USA, während die Acrodermatitis chronica atrophicans nur in Europa vorkommt. Grundsätzlich können alle drei Spezies jede der drei charakteristischen Hautmanifestationen der Lyme-Borreliose verursachen, der häufigste Erreger ist jedoch B. afzelii.

Zecken verweilen vornehmlich an der Unterseite von Pflanzen bis zu etwa 1 m über dem Boden und nehmen potenzielle Wirte mittels Chemorezeptoren für Milchsäure, Kohlendioxid und Ammoniak wahr. Nach Kontaktnahme suchen sie für den Stich warme Körperregionen mit möglichst dünner Haut auf. Beim Stich wird das widerhakenbewehrte Hypostoma (Stachel) in die Haut gebohrt und damit einerseits (erregerhaltiger) Speichel an den Wirt abgegeben, andererseits Blut gesaugt. Für die Übertragung von Borrelien bedarf es einer minimalen Zeckenanhaftung von 12–24 h. Die geringe Größe von Nymphen und der praktisch reizfreie Stich erklären, warum von Patienten oft eine negative Zeckenstich-Anamnese angegeben wird (bis zu zwei Drittel).

Neben Borrelien können in Europa durch dieselbe Zeckenart (I. ricinus) die folgenden weiteren Krankheitserreger auf den Menschen übertragen werden (Koinfektion), was zu einer Modulation des klinischen Bildes der Lyme-Borreliose führen kann:

Anaplasmen befallen in erster Linie neutrophile Granulozyten und Endothelzellen und etablieren dadurch eine systemische Infektion, die zu je etwa einem Drittel asymptomatisch, leicht oder schwer (selten letale Verläufe bei Immunsupprimierten) verläuft. Im typischsten Fall kommt es innerhalb von 30 Tagen nach Zeckenstich zu transienten, heftigen grippeähnlichen Krankheitserscheinungen inklusive Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Krankheitsgefühl, Myalgien und Abgeschlagenheit. Im Labor sind häufig Thrombozytopenie, Transaminasenerhöhung und CRP-Erhöhung festzustellen, immer wieder auch eine Leukopenie und geringgradige Anämie. Hautveränderungen im Rahmen einer Anaplasmose finden sich bei wenigen Prozent bis maximal einem Drittel der Patienten und sind schlecht charakterisiert. Am ehesten ist mit einem makulopapulösen Exanthem, manchmal petechialen Erythemen oder Sweet-artigen Effloreszenzen zu rechnen. Sie treten vorwiegend an Stamm und Beinen auf und scheinen bei Kindern häufiger zu sein. Die Diagnose wird durch eine Serokonversion oder 4-fachen Serum-Titeranstieg innerhalb von 2–3 Wochen erhärtet, sowie durch eine Polymerasekettenreaktion aus dem Blut oder den färberischen Nachweis (Giemsa oder Wright) von Morulae (intrazelluläre Bakterienaggregation) im Blutausstrich.

Im Rahmen einer Borrelieninfektion kann es zu kutanen (Dermatoborreliosen) und/oder extrakutanen Krankheitsmanifestationen kommen (Tab. 2), die in einem regellos stadienhaften Verlauf auftreten. Die Klinik wird unter anderem von der Genospezies des Erregers, der Immunantwort des Wirts und diversen prädisponierenden Faktoren determiniert. In der Regel beginnt die Lyme-Borreliose lokalisiert mit einem Erythema migrans, das selbstlimitiert sein kann, oder die Borreliose wird durch eine antibiotische Therapie zu diesem Zeitpunkt ausgeheilt.

Bei Dissemination des Erregers jedoch ist innerhalb von Tagen bis Wochen (Monaten) ein Übergang in ein früh disseminiertes Stadium möglich. Neben der Haut (>85 % aller Fälle) können das muskuloskelettale System, Nervensystem, Herz und Augen befallen werden. Komplizierte Verläufe werden zu diesem Zeitpunkt in der Regel durch eine adäquate Therapie vermieden. Ohne Behandlung kann sich aber in Monaten bis Jahren eine späte (chronische) Manifestation entwickeln. An der Haut gibt es neben dem Erythema migrans zwei weitere Entitäten, das Borrelienlymphozytom und die Acrodermatitis chronica atrophicans. Seit geraumer Zeit wird in der Literatur sehr kontrovers über eine ätiopathogenetische Rolle von B. burgdorferi bei verschiedenen anderen Hauterkrankungen berichtet, zum Beispiel bei kutanen Lymphomen und der zirkumskripten Sklerodermie (Morphea).

Morbus Weil, Canicola Fieber

Die Leptospirose ist eine akute, fieberhafte, meldepflichtige Zoonose, die durch Bakterien des Leptospira-interrogans-Komplexes hervorgerufen wird. Die primären Wirte des Erregers sind verschiedenste Tierarten (>160 Spezies), vor allem Nagetiere (Ratten, Mäuse), ferner Haus-/Nutztiere (Hunde, Katzen, Pferde, Schweine, Rinder) und Wildtiere (zum Beispiel Rotwild, Igel). Der Erreger persistiert in den renalen Tubuli des klinisch oft asymptomatischen Wirts und wird lange mit dem Urin ausgeschieden, was zur Kontamination der Umwelt führt. In Gewässern und feuchtem Boden können Leptospiren wochen- bis monatelang überleben. Die Übertragung auf den Menschen erfolgt durch direkten Kontakt mit Urin, Blut oder Gewebe der infizierten Tiere oder häufiger indirekt über urinkontaminiertes Wasser/Abwasser, Schlamm oder Erdreich. Dementsprechend gibt es typische Habitate und Risikogruppen, zu denen Abwasserarbeiter, Landwirte und Feldarbeiter, Metzger, Tierärzte und -wärter, Bergbauarbeiter, Jäger, Fischer, Laborpersonal, Wassersportler und Camper zählen. In bestimmten Regionen und Risikogruppen beträgt die Seroprävalenzrate bis zu 30 %.

Die Leptospirose ist weltweit verbreitet. Die Häufigkeit korreliert mit dem Ausmaß von schweren Regenfällen/Überflutungen und warmer Temperatur. In den Subtropen und Tropen ist sie mit einer Inzidenz von 10–100 Fällen pro 100.000 Einwohnern und Jahr endemisch. In gemäßigten Klimazonen kommt sie selten vor (Inzidenz 0,1–1 Fall pro 100.000 Einwohner), zumeist im (Spät)Sommer und Herbst. Die Tendenz ist steigend (Klimawandel). In Deutschland sind etwa drei Viertel der Fälle autochthon, der Rest importiert. Die Dunkelziffer dürfte erheblich sein. Die Leptospirose ist bei Menschen mit berufsbedingt engem Umgang mit Tieren und Tierabfällen sowie Kanal- und Abwasserarbeitern in Deutschland als Berufskrankheit (BK-Gruppe 3102) anerkannt.

Die Bakteriengattung der Leptospiren gehört gemeinsam mit Borrelien und Treponemen der Ordnung der Spirochaetales an. Es sind obligat aerobe, dünne (Durchmesser 0,1 μm) und lange (6–25 μm), Gram-negative, bewegliche, spiralig gedrehte Schraubenbakterien mit langsamem Wachstum. Für den Menschen pathogen ist L. interrogans sensu lato, von dem mehr als 20 Serogruppen mit über 50 Serovaren bekannt sind (unterschiedliche antigene Eigenschaften). In der modernen, genetisch basierten Nomenklatur werden 21 verschiedene Spezies unterschieden, von denen 14 pathogen sind.

Die einzelnen Serogruppen finden sich bevorzugt in unterschiedlichen Reservoirtieren und geografischer Verbreitung und lösen teilweise verschiedene Krankheitserscheinungen aus. Einige wichtige Serovare sind:

Leptospiren dringen durch kleine Hautverletzungen, die Schleimhäute von Nase und Mund oder die Konjunktiven in den Menschen ein.

Nach Übertritt in die Blutbahn vermehren sie sich 1–4 Wochen lang. Von der Leptospirämie sind vornehmlich Leber und Nieren betroffen. Die Symptomatik ist anfangs durch den Krankheitserreger selbst bestimmt und umfasst zentrolobuläre Lebernekrosen, interstitielle Nephritis und Tubulusnekrosen. Im weiteren Verlauf (zweite Phase) führt die Immunantwort neben der Erregereradikation zu einer systemischen Entzündungsreaktion, die für sekundäre Endorganschäden verantwortlich ist. Hierbei provozieren zirkulierende Immunkomplexe kapilläre Endothelschädigungen mit disseminierter Vaskulitis. Leptospiren können von Erkrankten bis zu zwei Wochen nach Erkrankungsbeginn ausgeschieden werden.

Die meisten Fälle einer Infektion verlaufen milde oder klinisch inapparent und selbstlimitiert. Bei symptomatischer Ausprägung verläuft die Leptospirose meist zweiphasig. Nach einer Inkubationszeit von durchschnittlich 7–14 Tagen tritt akut die erste oder septikämische Phase auf, die etwa 3–7 Tage anhält. Sie äußert sich mit einem unterschiedlich schweren, grippeartigen Bild mit hohem Fieber (bis 40 °C), Schüttelfrost, intensiven Kopfschmerzen, Meningismus, Arthralgien, heftigen Myalgien (vor allem der Waden), Thoraxschmerzen, Husten, Konjunktivitis (sehr typisch), Episkleritis, Lymphadenopathie, Hypotonie und relativer Bradykardie. In der ersten Phase treten auch Hauterscheinungen auf. Es folgt ein wenige Tage dauerndes relativ asymptomatisches/fieberfreies Intervall. Nun geht die Krankheit in die zweite Phase über. Begleitet durch (niedrigeres) Fieber entwickeln sich diverse Organmanifestationen. Je nach Serovar und Virulenz kommt es in verschiedenem Ausmaß zu Leberschädigung mit Ikterus, gastrointestinalen Symptomen (Diarrhoe oder Obstipation, abdominelle Schmerzen), hämorrhagischer Diathese mit Purpura, aseptischer Meningitis (bis zu einem Viertel der Fälle), Meningoenzephalitis, Nephritis (50 % der Patienten), Iridozyklitis, Uveitis, akutem respiratorischen Distress-Syndrom, Peri- und Myokarditis. Zunehmend werden pulmonale Blutungen beobachtet. Schwere Krankheitsverläufe mit hoher Mortalität treten vor allem bei Menschen ab dem 60. Lebensjahr auf. Die schwerste Ausprägung der Leptospirose ist der Morbus Weil (5–10 % der Fälle), der mit Leber- und Nierenversagen, Splenomegalie, Lungenbeteiligung und hämorrhagischer Diathese einhergeht und eine Mortalitätsrate bis zu 30 % hat.

In der ersten Krankheitsphase treten bei der Hälfte der Patienten Hautveränderungen auf. Es handelt sich um ein unspezifisches, stammbetontes Exanthem von urtikariellem, makulösem (morbilliform) oder makulopapulösem Charakter, gelegentlich mit petechialer Note. Hämorrhagien können auch am Gaumen vorkommen. Eine Hyperämie der Schleimhäute ist häufig. Juckreiz ist selten. Bei Infektionen mit L. interrogans serovar autumnalis können schmerzhafte, flache, rote Plaques prätibial (prätibiales Fieber, Fort-Bragg-Fieber) entstehen. Die Hautveränderungen bilden sich bis zum Ende der ersten Krankheitsphase zurück.

In der ersten Krankheitsphase, vornehmlich vom 4.–14. Tag post infectionem, können Leptospiren durch Kultivierung im Blut, Liquor cerebrospinalis oder Urin (hier sogar wochenlang) nachgewiesen werden. Die mediane Zeit bis zur positiven Reaktion beträgt 3 Wochen. Alternativ kann der Erregernachweis mittels (real-time) Polymerasekettenreaktion mit einem breiten Primer-Spektrum geführt werden. Serologisch können ab der zweiten Krankheitsphase typenspezifische zunächst IgM-, dann IgG-Antikörper gegen Leptospiren nachgewiesen werden. Der Mikroagglutinationstest ist die Referenzmethode, der ELISA stellt eine automatisierte Alternative dar. Eine Wiederholung der serologischen Untersuchung nach 2 Wochen sollte durchgeführt werden. Eine Serokonversion oder 4-facher Titeranstieg sind beweisend. Die Antikörper sind über lange Zeit nachweisbar. Am raschesten gelangt man durch die Kombination von IgM-ELISA und Polymerasekettenreaktion zur Diagnose. Allgemeine Laboruntersuchungen zeigen eine Thrombozytopenie, Leukozytose mit Linksverschiebung, und (nicht zwingend) eine moderate und transiente Erhöhung der Lebertransaminasen, von alkalischer Phosphatase und Bilirubin sowie Zeichen der Niereninsuffizienz inklusive Proteinurie.

Schwere Formen der Leptospirose müssen intravenös behandelt werden. Mittel der Wahl ist Benzylpenicillin. Es werden 5–20 Mio. E Tagesdosis verteilt auf 4 Gaben verabreicht. Bei der Penicillinbehandlung kann selten eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion auftreten. Alternative intravenöse Therapien umfassen Ceftriaxon (1–2 g/Tag), Cefotaxim (4-mal 1 g/Tag) und Doxycyclin. Leichtere Formen können effektiv peroral mit Doxycyclin (2-mal 100 mg/Tag) therapiert werden. Auch Ampicillin, Amoxicillin und Azithromycin sind wirksam. Die Therapiedauer beträgt 1 Woche. Nur durch sehr raschen Therapiebeginn können die klinische Symptomatik beeinflusst und Komplikationen verhindert werden.

Die unterstützende Therapie umfasst die Kontrolle des Flüssigkeits-Elektrolyt-Haushalts und die Behandlung der hepatischen, renalen, hämatologischen und zentralnervösen Komplikationen. Dialyse und Transfusionen sind manchmal notwendig. Bei schweren Hämorrhagien können Glukokortikoide einen positiven Effekt haben. Leichtere Verlaufsformen heilen nach Therapie innerhalb von durchschnittlich 4 Wochen ab.

Präventiv müssen bei Arbeiten mit Infektionsrisiko Handschuhe und Schutzbekleidung getragen werden. In der Freizeit sind Endemiegebiete zu meiden. Bei Wassersport steigt das Infektionsrisiko mit der Aufenthaltsdauer im Wasser. Hautverletzungen sind wasserdicht abzukleben. Nach Aufenthalt im Wasser oder Kontakt mit potenziell kontaminiertem Material ist gründliches Waschen empfohlen. Personen mit besonders hohem Infektionsrisiko in Endemiegebieten können auch prophylaktisch durch eine einmal wöchentliche Doxycyclingabe (200 mg) sehr effektiv geschützt werden. Die Einmalgabe von Doxycyclin ist auch eine Option für geplante Freizeitaktivitäten oder Militäreinsätze in Hochrisikogebieten. Eine Impfung steht für den Menschen derzeit nicht zur Verfügung.

Diese akute, meldepflichtige Arthropozoonose kommt in zwei Formen vor, als epidemisches Rückfallfieber mit Übertragung von Borrelien durch Läuse (Läuserückfallfieber, Louse-borne relapsing fever) und als endemisches Rückfallfieber mit Erregerübertragung durch Zecken (Zeckenrückfallfieber, Tick-borne relapsing fever).

Das Läuserückfallfieber wird durch B. recurrentis hervorgerufen. Reservoir ist der Mensch, Vektoren sind Kleiderläuse (Pediculus humanus corporis). Es wird durch Armut, schlechte Hygiene und enge Unterbringungsverhältnisse gefördert, in denen sich Kleiderläuse leicht ausbreiten können (Kriege, Katastrophen, Flüchtlings- und Gefangenenlager). Es tritt vorwiegend in Ost- und Zentralafrika auf (Äthiopien, Sudan, Eritrea), ferner im Jemen sowie Teilen Asiens und Südamerikas (Andenstaaten). Die letzten großen Epidemien in Europa brachen im ersten und zweiten Weltkrieg aus und haben mehr als 1 Mio. Todesopfer gefordert.

Das Zeckenrückfallfieber wird abhängig von der geografischen Region durch unterschiedliche Borrelienspezies hervorgerufen. Es kommt weltweit vor und ist in großen Teilen Afrikas, im Nahen und mittleren Osten, Süd- und Zentralasien, am amerikanischen Kontinent und in mediterranen Ländern (speziell Spanien) endemisch. Der Inzidenzgipfel liegt im Sommer. Ähnlich wie bei der Lyme-Borreliose gibt es Assoziationen zwischen bestimmten Borrelienspezies, verschiedenen als Vektoren dienenden Lederzeckenspezies (Ornithodorus spp.) und Geografie. Die wichtigsten Erreger sind

Erregerreservoir sind – abhängig von verschiedenen ökologischen Faktoren – der Mensch (Afrika), Nagetiere (Mäuse, Ratten), Vögel und Hunde. In unseren Breiten ist Rückfallfieber sehr selten. Es handelt sich entweder um importierte Reisekrankheiten (Trekkingtouristen, Expeditionsteilnehmer) oder Fälle von Flüchtlingen, vor allem aus Nordostafrika.

Beim Läuserückfallfieber nehmen die Läuse Borrelien durch eine Blutmahlzeit bei einem infizierten Menschen auf. Die Weiterübertragung auf den nächsten Menschen erfolgt durch Zerquetschen der Laus mit Freisetzen borrelienhaltiger Hämolymphe auf dessen Haut. Die Inokulation erfolgt dann durch Kratzen oder Reiben über kleine Verletzungen. Beim Zeckenrückfallfieber werden die Borrelien durch den Stich der Lederzecke (Speichelübetragung) sehr schnell in den Wirt übertragen (Saugakt kürzer als 1 h). Die Rückfallfieberborrelien vermehren sich im Blut und erreichen im Rahmen der fieberhaften Spirochätemie fast sämtliche Organe. Der Grad der Spirochätemie, der in der Regel beim Läuserückfallfieber stärker ist, bestimmt den klinischen Schweregrad. Die Krankheitserscheinungen sind durch eine Schädigung von Gefäßendothelien, Blutungsneigung und Organnekrosen bedingt. Der rekurrierende Verlauf ist auf rasche Veränderungen der Oberflächenantigene des Erregers zurückzuführen, sodass die Immunantwort sich gegen immer neue Antigene richten muss. Bei jedem Schub tritt ein antigenetisch unikaler Bakterienklon auf. Erst wenn das Repertoire borrelizider Antikörper des Wirts umfangreich genug ist, werden die Krankheitserscheinungen geringer und verschwinden schließlich. Immunität besteht nur teilweise und kurzfristig.

Nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis zu 2 Wochen entwickelt sich akut ein Krankheitsbild mit variabler Symptomatik und Intensität. Grundsätzlich ist das epidemische Rückfallfieber schwerer als das endemische. Im typischen Fall kommt es zu wiederholten Schüben von hohem Fieber (39–41 °C) mit Schüttelfrost (Febris recurrens). Weitere Symptome sind Tachykardie, Kopfschmerzen, Arthralgien, Myalgien, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Diarrhoe, Müdigkeit und respiratorische Symptome (trockener Husten, Atemnot, Tachypnoe). Spleno- und Hepatomegalie mit Ikterus kommen speziell beim Läuserückfallfieber häufig vor. Die Fieberschübe dauern beim epidemischen Rückfallfieber (5–7 Tage) länger an als beim endemischen (2–4 Tage) und sind durch fieberfreie Intervalle von durchschnittlich 8–10 Tagen beim epidemischen und von 3–6 Tagen beim endemischen Rückfallfieber getrennt. Während es beim Läuserückfallfieber zu höchstens sechs (meist ein bis zwei) Rückfällen kommt, treten beim Zeckenrückfallfieber multiple (bis zu zwölf) Rückfälle auf. Die Fieberschübe werden mit der Zeit kürzer und weniger intensiv und die Intervalle dazwischen länger. Bei beiden Formen können die Fieberepisoden in einer krisenhaften Abfieberung mit massivem Schüttelfrost, Schwitzen und Blutdruckabfall enden.

Zu den Komplikationen des Rückfallfiebers zählen häufig starke Blutungsneigung (Epistaxis, konjunktivale Blutungen, Hämorrhagien im Magendarmtrakt, Lungen, Harnwegen und Zentralnervensystem), Nephritis, Leberversagen und adultes respiratorisches Distress-Syndrom. Eine schwere Myokarditis kann ebenso wie eine Sepsis mit disseminierter intravasaler Gerinnung ad exitum führen. Neurologische Manifestationen treten bei mindestens 10 % der Patienten auf und schließen Meningitis mit lymphozytärer Pleozytose, transiente fokale Ausfälle, Krampfanfälle, Hemi- oder Paraparese, Hirnnervenparesen, Sehstörungen, Parästhesien und Bewusstseinstrübung bis Koma ein. Folgen in der Schwangerschaft betreffen Frühgeburten, Abort und vermindertes Geburtsgewicht.

Bei bis zu 60 % der Patienten tritt gegen Ende der ersten Fieberepisode ein unspezifisches, stammbetontes, kleinmakulöses bis papulöses Exanthem auf, durch die Blutungsneigung häufig mit petechialem Charakter. Manchmal kommt es zu disseminierten Ekchymosen und Schleimhautblutungen. Die Hautveränderungen treten nach der ersten Fieberepisode nicht mehr auf. Beim endemischen Rückfallfieber kann an der Zeckenstichstelle selten ein ulzeriertes Knötchen mit schwarzer Kruste entstehen. In der Regel ist die Zeckenstichstelle jedoch klinisch unauffällig.

Sie umfasst andere Infektionskrankheiten, vorwiegend episodisch rekurrierende Fieberkrankheiten, und Zecken- oder Läuse-vermittelte Erkrankungen mit oder ohne (purpurisches) Exanthem. Hierzu zählen unter anderem Rocky Mountain spotted fever, Colorado tick fever, Frühsommermeningoenzephalitis, Leptospirose, Wolhynisches Fieber (Fünftagefieber), Rattenbissfieber, Fleckfieber, Malaria (häufige Verwechslung in Afrika), Gelbfieber, Dengue und Brucellose (Morbus Bang). Für in Mitteleuropa tätige Mediziner ist es wichtig, auf diese Krankheiten zu achten, wenn anamnestische Hinweise wie Zeckenstiche, Lausbefall, Reisen unter schlechten hygienischen Bedingungen oder Aufenthalte in der Natur in Endemiegebieten (zum Beispiel Blockhütten, Höhlen) bestehen.

Im Vordergrund steht der Nachweis von Borrelien im Blut. Hierzu werden während eines Fieberanstiegs Blutausstriche angefertigt und nach Wright-Giemsa oder mit Acridinorange (Fluoreszenzfärbung) gefärbt. Bei negativem Ausfall (etwa 30 %) soll die Untersuchung mehrmals wiederholt werden. Ein Nachweis ist auch mittels Dunkelfeldmikroskopie oder Polymerasekettenreaktion möglich. Eine kulturelle Anzucht von Borrelien aus dem Blut ist unter mikroaerophilen Bedingungen in Spezialmedien möglich. Serologische Testmethoden sind unzuverlässig; sie haben sich jedoch durch Einführung eines GlpQ-basierten Tests verbessert. Es sind Akutserum (innerhalb von 7 Tagen nach Krankheitsbeginn) und Rekonvaleszenzserum (frühestens 21 Tage nach Krankheitsbeginn) zu analysieren (Titeranstieg). Während der Fieberschübe besteht eine neutrophile Leukozytose mit Werten zwischen 15.000 und 30.000/mm³. In den fieberfreien Phasen und bei Jarisch-Herxheimer-Reaktion besteht eine vorübergehende Leukopenie. Eine Thrombozytopenie ist häufig, erhöhte Leberwerte nahezu obligat, manchmal ist auch eine Nierenfunktionsstörung nachweisbar. Geringgradig verlängerte Prothrombin- und partielle Thromboplastinzeit sowie Anämie kommen vor.

Mittel der Wahl ist orales Doxycyclin in einer Tagesdosis von 2-mal 100 mg. Alternativen sind Tetrazyklin (4-mal 500 mg/Tag) und Erythromycin (4-mal 500 mg/Tag). Letzteres wird vor allem bei Schwangeren und jungen Kindern eingesetzt. Können keine Tabletten eingenommen werden, wird intravenös mit Doxycyclin (2-mal 100 mg/Tag), Tetrazyklin (4-mal 250 mg/Tag) oder Erythromycin (4-mal 500 mg/Tag) therapiert. Penicillin ist weniger verlässlich wirksam. Die Behandlungsdauer beträgt 7–10 Tage. Die früher beim Läuserückfallfieber geübte Einmalgabe ist mit einer erheblichen Rückfallrate verbunden. Unterstützend sind Antipyretika und Volumenersatz sowie die Behandlung der diversen internistischen Komplikationen (Herzversagen, Blutungen) unbedingt notwendig. Beim Läuserückfallfieber ist auch eine Eradikation der Läuse durchzuführen.

Zur Vermeidung der häufigen, schweren, potenziell lebensbedrohlichen Jarisch-Herxheimer-Reaktion, die innerhalb von Stunden nach Therapiebeginn, besonders beim epidemischen Rückfallfieber, auftritt, kann vor Antibotikagabe ein TNF-α-Antikörper gegeben werden. Bei adäquater Antibiose und unterstützender Behandlung der Jarisch-Herxheimer-Reaktion beträgt die Mortalität 1 % (Zeckenrückfallfieber) bis 5 % (Läuserückfallfieber). Bei ausbleibender Behandlung oder schlechter Versorgung, zum Beispiel im Rahmen von Epidemien, liegt die Mortalität beim Zeckenrückfallfieber unter 10 % und beim Läuserückfallfieber bei 10–70 %. Besonders hoch ist sie bei Kindern unter 5 Jahren.

Präventiv helfen gegen Zeckenrückfallfieber Repellentien und schützende Kleidung. Auf Reisen sind saubere Unterkünfte zu bevorzugen. Präventions- und Kontrollmaßnahmen bezüglich Kleiderläusen sind wichtig. Gegen das Zeckenrückfallfieber gilt eine Postexpositionsprophylaxe mit Doxycyclin über 5 Tage als sehr effektiv. Eine Impfung existiert nicht.