Einführung
In den letzten Jahren haben die vaskulären Tumoren
eine vereinfachte Klassifikation erfahren: Ursprungszellen vaskulärer Tumoren sind entweder lymphatische Endothelien oder Blutgefäßendothelien. Die von den Blutgefäßendothelien abstammenden Tumoren lassen sich in drei Kategorien einteilen: Gutartige
Hämangiome, maligne
Angiosarkome und Hämangioendotheliome, die als Tumoren mit intermediärem Malignitätsgrad gewertet werden. Für Letztere gilt, dass sie häufig rezidivieren, aber nur selten in die regionalen Lymphknoten metastasieren, und nicht letal sind.
Von den genuinen vaskulären Tumoren muss die große Gruppe der vaskulären Malformationen vor allem unter therapeutischen Gesichtspunkten abgegrenzt werden. Die neueste Klassifikation der vaskulären Malformationen findet sich unter
www.ISSVA.org.
Die von den lymphatischen Endothelien abstammenden
Lymphangiome – sie gelten mittlerweile als lymphatische vaskuläre Malformationen – lassen sich histopathologisch an ihrem distinkten Immunphänotyp erkennen: Diese
lymphatischen Malformationen exprimieren lymphatische Endothelmarker (Podoplanin
, PROX-1, LYVE-1), welche in den Blutgefäßtumoren
fehlen.
Angiosarkome und Hämangioendotheliome stellen insofern eine Besonderheit dar, als sie oft eine partielle Positivität für lymphatische Endothelmarker
aufweisen, die als wichtiges differenzialdiagnostisches Merkmal gilt. Die Abgrenzung der
Gefäßtumoren von vaskulären Malformationen kann von großer klinischer Bedeutung sein: Das Wachstum vaskulärer Malformationen verläuft meist mit dem Körperwachstum synchron, wogegen vaskuläre Tumoren eine eigene, oft limitierte Wachstumsdynamik aufweisen. Die endotheliale WT-1-Expression erleichtert die Unterscheidung zwischen vaskulären Tumoren (WT-1 positiv) und vaskulären Malformationen (WT-1 negativ).
Generell gilt, dass für die Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen/intermediären vaskulären Tumoren das histopathologisch erkennbare Wachstumsmuster entscheidend ist: Während bösartige vaskuläre Tumoren chaotisch, ohne erkennbares Muster, proliferieren, folgen die gutartigen vaskulären Tumoren einem konservativen organoiden Wachstumsmuster mit lobulärem Aufbau und vaskulären
Untereinheiten, die der Struktur regulärer kapillärer Gefäße mit CD31-positiven Endothelien und einer äußeren Schicht für Glattmuskel-Aktin positiver Perizyten entsprechen.
Unter den vaskulären Tumoren stellt der Morbus Kaposi eine Besonderheit dar: Dieser Tumor resultiert aus der HHV8-induzierten Proliferation endothelialer Zellen. Dieses Phänomen einer erregerinduzierten Angiogenese (infectious angiogenesis) findet sich auch in einigen anderen vaskulären Läsionen, wie der bazillären Angiomatose (Erreger Bartonella henselae/quintana).
Die immunhistochemisch und zytogenetisch (FISH) nachweisbare Amplifikation des
MYC-Gens wurde kürzlich als wichtiges und diagnostisch relevantes Merkmal von durch Radiatio induzierten
Angiosarkomen erkannt. Ein diagnostisch wichtiger Marker von lymphatischen und Blutgefäßendothelien ist ERG, welches in allen vaskulären Tumoren exprimiert ist.
Gutartige vaskuläre Tumoren
Intravasale papilläre endotheliale Hyperplasie (Masson 1923)
Diese gutartige intravasale reaktive Endothelproliferation beruht auf der Organisation eines Thrombus durch diffus einsprießende Endothelien. Klinisch findet sich meist ein blauroter, langsam wachsender, weicher Knoten. Prädilektionsstellen sind Kopf, Extremitäten und die Perianalregion mit thrombosierten Hämorrhoidalknoten. Histologisch dominiert eine intravasale Proliferation isomorpher Endothelien, die bizarre Spalten, Kulissen und Papillen bilden. Endotheliale Kernatypien fehlen.
Granuloma pyogenicum (Poncet und Dor 1897)
Akroangiodermatitis (Mali et al. 1965)
Diese reaktive kapilläre Neubildung ist häufig mit chronischer Veneninsuffizienz assoziiert. Die Akroangiodermatitis
wird durch arteriovenöse Kurzschlüsse oder chronische Stasis induziert. Weitere Ursachen sind vaskuläre Malformationen, Trauma und iatrogene Störungen, wie Hämodialyse-Shunts. Der erhöhte venöse Druck führt nicht nur zur Neubildung lobulär gruppierter kapillärer Gefäße im oberen Korium, sondern induziert zusätzlich verdickte Gefäßwände, fibroblastäre Proliferationen mit korialer
Fibrose sowie Erythrozytenextravasate mit korialer Hämosiderose.
Typisch sind düsterrote bis schwarzbraune, konfluierende, lichenoide Papeln und Plaques, die an ein
Kaposi-Sarkom erinnern (
Pseudo-Kaposi). Prädilektionsstellen sind vor allem Füße, Knöchelregionen und die distalen Partien der Unterschenkel.
Die Ätiologie ist vielfältig: Chronische Stase und Veneninsuffizienz (
Akroangiodermatitis Mali), isolierte Perforansveneninsuffizienz,
arteriovenöse Shunts (
Stewart-Bluefarb-Syndrom (Stewart
1967; Bluefarb und Adams
1967)), welche kongenital, traumatisch, iatrogen (
Hämodialyse-Shunts) oder im Rahmen des
Klippel-Trenaunay-Syndroms vorliegen können, neurologische Störungen (Lähmung nach
Poliomyelitis),
Adipositas (
Prader-Willi-Syndrom) und Unterdruckprothesen an
Amputationsstümpfen.
Je nach dominierender Störung sind unterschiedliche morphologische Ausprägungen der Effloreszenzen möglich. Oft bestehen überlagernde Ekzeme. Histologisch finden sich lobulär gruppierte reguläre kapilläre Gefäße im oberen Korium mit Hämosiderose und
Fibrose.
Die beste Therapie ist die Beseitigung der zugrunde liegenden Zirkulationsstörung.
Reaktive Angioendotheliomatose (Pfleger und Tappeiner 1959)
Diese sehr seltene Erkrankung ist Ausdruck einer reaktiven intravasalen Endothelproliferation, welche meist durch Fibrin- oder Kryoproteinthromben induziert wird. Das klinische Bild ist variantenreich, mit hämorrhagisch-lividen, oft livedoartigen striären Flecken und ulzerierten Plaques. Es findet sich ein distinktes histologisches Bild mit dilatierten Arkadengefäßen, kleinen Fibrinthromben und kulissenartigen Proliferationen gleichförmiger Endothelien ohne Kernatypien. Unter der Therapie mit
Glukokortikoiden kommt es zur Rückbildung. Klinisch und histopathologisch besteht Ähnlichkeit mit der Angioendotheliomatosis
proliferans systemisata (Kap. Maligne
Lymphome der Haut), einem intravasalen Lymphom, und der intralymphatischen Histiozytose.
Die intralymphatische Histiozytose ist eine reaktive Vermehrung und Weitstellung regulärer lymphatischer Gefäße, deren Lumina vorwiegend von Histiozyten ausgefüllt sind. Klinisch finden sich meist erythematöse Plaques in der Nachbarschaft von Metallendoprothesen oder in Assoziation mit einer rheumatoiden Grunderkrankung.
Diffuse dermale Angiomatose (Krell et al. 1994)
Diese schmerzhafte, meist exulzerierte diffuse Proliferation dicht gelagerter regulärer Kapillaren und Venulen wird durch Ischämie induziert, nicht selten in der Nachbarschaft frischer Narben oder oberflächlicher Shunts (
Hämodialyse); auch in Assoziation mit wammenartiger
Adipositas oder überschweren Brüsten. Klinisch besteht Ähnlichkeit mit der reaktiven Angioendotheliomatose und der Embolia cutis medicamentosa. Nach Wiederherstellung der regulären Blutzirkulation können sich die Veränderungen rasch zurückbilden.
Angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie (Wells und Whimster 1969)
Glomeruloides Hämangiom
Dieses kleine, protuberierende Hämangiom
ist oft mit dem
POEMS-Syndrom assoziiert (Kap.
Hautveränderungen durch Gammopathien). Klinisch typisch sind rote Papeln und Knötchen, die kleinen kapillären Angiomen ähneln. Die feingewebliche Ähnlichkeit mit einem Nierenglomerulum ist pathognomonisch: Frei flottierende Kapillarschlingen liegen inmitten eines dilatierten Gefäßes. Vermutlich handelt es sich um ein reaktives, durch Paraproteineinlagerungen induziertes Hämangiom.
Das papilläre Hämangiom ist wahrscheinlich eine klinisch-morphologische Variante des glomeruloiden Hämangioms und zeichnet sich durch charakteristische PAS-positive Ablagerungen (
Glykoproteine) in den Endothelien aus.
Büschelartiges Hämangiom (MacMillan und Champion 1971; Wilson Jones 1976)
Mikrovenuläres Hämangiom (Bantel et al. 1989)
Sinusoidales Hämangiom (Calonje und Fletcher 1991)
Dies ist eine morphologische Variante der oberflächlichen kavernös-venösen Malformation in klinischer Erscheinung eines solitären, bläulichen, tief gelegenen Hämangioms, vor allem an Stamm und Extremitäten von Frauen. Histologisch zeigt sich das distinkte Bild eines scharf begrenzten kavernösen Hämangioms mit schmalen endothelialen Falten und Kulissen, die in die Lumina hineinragen. Besonders beachtenswert ist das tiefe sinusoidale Hämangiom der weiblichen Brust, welches feingeweblich dem Angiosarkom des Brustparenchyms ähnelt.
Die sogenannten kavernösen
Hämangiome sowie das sinusoidale Hämangiom gelten mittlerweile nicht mehr als genuine Blutgefäßtumoren, sondern als vaskuläre Malformationen.
Verruköses Hämangiom
Die Veränderungen beginnen in der frühen Kindheit ursprünglich mit flachen Erythemen und schließlich mit verruziformen braun-rot-schwarzen Plaques. Es handelt sich um eine vaskuläre Malformation, die im Gegensatz zum Angiokeratom auch die tiefen Gewebeschichten, Subkutis und Faszie, miteinbezieht (Kap.
Infantile Hämangiome und
Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe).
Tardives Hämangiom (De Morgan 1872)
Spindelzellhämangiom (Perkins und Weiss 1996)
Es handelt sich um eine gutartige vaskuläre Malformation, die ursprünglich als niedrig-malignes Hämangioendotheliom und später als reaktive vaskuläre Proliferation fehlgedeutet wurde. Die Assoziation mit dem Maffucci-Syndrom ist selten; beide Entitäten verfügen über dieselbe somatische aktivierende Mutation (IDH1/IDH2). Oft besteht multizentrisches Wachstum innerhalb einer anatomischen Region (Unterarme, Unterschenkel) mit multiplen, tiefgelegenen Tumoren, die per continuitatem größeren Gefäßen folgen.
Klinisch findet sich meist ein weicher, bläulicher Tumor. Histologisch dominiert ein charakteristisches Nebeneinander von lakunären Gefäßen (oft mit Thromben und Phlebolithen) und zellreichen kaposiformen Spindelzellrasen, bestehend aus epitheloiden, manchmal vakuolisierten Endothelien und spindelförmigen Perizyten. Typisch ist die sandwichartige Schichtung aus CD31-positiven Endothelien und für Glattmuskel-Aktin positiven Perizyten. Areale mit Podoplanin-positiven lymphatischen Gefäßen gehören zum typischen histologischen Bild. Die Endothelien der großen Gefäßlakunen sind für WT-1 negativ, was als Indikator für die malformative Histogenese des Spindelzellhämangioms
gewertet werden kann. Endotheliale Kernatypien fehlen.
Die Rezidiv- oder Persistenzquote ist sehr hoch (fast 60 %), selbst nach scheinbarer Totalexzision.
Der früher verwendete Ausdruck Spindelzellhämangioendotheliom gilt mittlerweile als obsolet, da er den biologischen Charakter des Tumors falsch wiedergibt.
Glomustumor (Masson 1924)
OMIM 138000 | AD | 1p22-p21 |
GLML
| Glomulin |
Kutanes PECom (Mentzel et al. 2005)
Das kutane PECom
ist ein seltener mesenchymaler Tumor, der sich von einer enigmatischen
perivaskulären
epitheloiden
Zelle (PEC) ableiten soll, für die bisher jedoch noch kein normales Äquivalent gefunden wurde. Wahrscheinlich handelt es sich nicht um genuine vaskuläre oder perivaskuläre Tumoren, sondern vielmehr um mesenchymale Tumoren mit enger histogenetischer Verwandtschaft zum renalen Angiomyolipom. Allerdings besteht keine Assoziation mit der
tuberösen Sklerose (Kap.
Genodermatosen).
Klinisch finden sich solitäre dermatofibromähnliche, leicht erythematöse Knoten, meist bei Frauen. Tatsächlich wurde das kutane PECom ursprünglich als klarzelliges Dermatofibrom beschrieben. Die unteren Extremitäten zählen zu den Prädilektionsstellen. Feingeweblich ähneln die klarzelligen PECome mit ihrem trabekulären, stärker vaskularisierten Muster den Nierenzellkarzinom-Metastasen. PECome zeichnen sich aus durch einen distinkten myomelanozytären Immunphänotyp mit Koexpression myoider (
Desmin, Glattmuskel-Aktin) und melanozytärer Marker (HMB45, MiTF, MelanA). Erstaunlicherweise ist S100 oft nicht exprimiert.
Myoperizytom (Requena et al. 1996)
Dies ist ein Sammelbegriff für verschiedene, histologisch nur leicht divergierende seltene
Gefäßtumoren, die ihren Ursprung von myoiden Gefäßwandzellen (Myoperizyten) nehmen. Je nach vorherrschender feingeweblicher Morphe lassen sich mehrere Subtypen unterscheiden, insbesondere das infantile und adulte Myofibrom oder die Myofibromatose (mit leiomyom- oder hämangioperizytomartigem Tumormuster) sowie das Glomangioperizytom (Ähnlichkeit mit Glomustumor oder
Hämangioperizytom). Oft besteht eine verblüffende feingewebliche Ähnlichkeit mit dem Angioleiomyom. Klinisch finden sich meist plaqueförmige oder noduläre, hautfarbene, derbe Tumoren.
Glomangioperizytom und
echtes Myoperizytom sind überlappende morphologische Varianten, die klinisch größeren, tiefgelegenen
Glomustumoren ähneln. Charakteristisch sind zwiebelschalenartig gruppierte spindelige Myoperizyten, die kleine Gefäße konzentrisch umwuchern. Nach scheinbarer Totalexzision kommt es gelegentlich zu Rezidiven, wahrscheinlich aufgrund des multizentrischen gefäßorientierten Wachstums.
Viele in der Vergangenheit als
Hämangioperizytom diagnostizierte Tumoren werden mittlerweile unter der Gruppe der Myoperizytome subsumiert. Der Begriff des
Hämangioperizytoms gilt als obsolet. Der
solitäre fibröse Tumor ist ein weiterer feingeweblicher Imitator des Hämangioperizytoms. Solitäre fibröse Tumoren sind jedoch CD34-positiv und unterscheiden sich damit signifikant von den für Glattmuskel-Aktin positiven Tumoren der Myoperizytom-Familie.
Symplastisches Hämangiom (Tsang et al. 1994)
Dies ist ein gutartiger, solitärer, oberflächlicher Tumor unterschiedlicher Größe, der klinisch nicht immer als vaskulärer Tumor erkannt wird. Er zählt zu den feingeweblichen Nachahmern maligner vaskulärer Tumoren, mit dickwandigen Gefäßen und besonders auffallenden pleomorphen myoiden Gefäßwandzellen sowie bizarren hyperchromatischen Stromafibroblasten. Entscheidend ist, dass Endothelatypien und atypische endotheliale
Mitosen fehlen.
Der Begriff Symplast bezog sich ursprünglich auf mehrkernige Zellen glattmuskulärer Tumoren. Mittlerweile wird die Bezeichnung symplastisch jedoch für eine Vielzahl mesenchymaler Tumoren meist gutartiger Dignität verwendet, deren gemeinsamer Nenner große atypische und hyperchromatische Zellkerne in spärlicher, fokal betonter Verteilung sind. Das symplastische Tumormuster gilt als ein Alterungsphänomen und nicht als Malignitätshinweis.
Akrales arteriovenöses Hämangiom (Bieberstein und Jessner 1956; Girard et al. 1974)
Angiohistiozytom mit Riesenzellen (Smith und Wilson Jones 1986)
Dieser kleine, stärker vaskularisierte, riesenzellreiche kutane Tumor
unklarer Genese kann klinisch dem initialen
Kaposi-Sarkom ähneln. Typisch sind multiple, kleine, bräunliche bis rostrote Papeln, bis zu münzgroß und plaqueförmig eleviert, die oft bereits seit vielen Jahren bestehen. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Unterarme und Handrücken vor allem älterer Frauen. Generalisierte Varianten kommen vor.
Histologisch findet sich ein verdichtetes bindegewebiges Stroma mit deutlich vermehrten Kapillaren und Venulen, die zum Teil protuberierende Endothelien zeigen. Im Stroma liegen große Riesenzellen mit hyperchromatischen Zellkernen.
Hämangioendotheliome
Dies ist eine heterogene Gruppe sehr rezidivfreudiger vaskulärer Tumoren, die aber nur selten in regionale Lymphknoten metastasieren, und die nicht zum Tod führen. Ausgegrenzt aus der Gruppe der Hämangioendotheliome wurden das Spindelzellhämangion (früher: Spindelzellhämangioendotheliom), eine vaskuläre Malformation, und das epitheloide Hämangioendotheliom, welches je nach Größe und Tiefenausdehnung als Angiosarkom niederen bis hohen Malignitätsgrades gilt. Zytogenetisch verfügen Hämangioendotheliome über charakteristische, translokationsbedingte Fusionsgene, die diagnostisch (FISH) genutzt werden können.
Kaposiformes Hämangioendotheliom (Tsang und Chan 1991)
Dies ist ein gefürchteter, verdrängend wachsender Tumor des frühen Kindesalters, der meist retroperitoneal und in den tiefen Weichteilen vorkommt, aber nur selten in Kutis und Subkutis anzutreffen ist. Er metastasiert nicht. Kutane und subkutane Varianten lassen eine klinisch-pathologische Überlappung mit dem büschelartigen Hämangiom erkennen. Sehr große Tumoren gehen mit einer 50 %igen Mortalität einher, wogegen kleine oberflächliche Tumoren eine günstige Prognose haben. Häufigste Komplikationen und Todesursache sind die lokale Raumforderung mit invasivem und expansivem Tumorwachstum und das Kasabach-Merritt-Syndrom, eine therapeutisch oft nur schwer zu beherrschende chronische Verbrauchskoagulopathie mit thrombozytopenischer Purpura. Es gibt verschiedene chirurgische und medikamentöse Therapieschemata (Glukokortikosteroide, Zytostatika, Interferon-α-2a).
Histologisch dominiert ein hämangiomähnlicher läppchenförmig gegliederter und von bindegewebigen Septen durchzogener Tumor mit faszikulär gruppierten Spindelzellen und regulären, oft thrombosierten Kapillaren. Zonen mit lymphatischer vaskulärer Differenzierung und kleinen Thromben gehören zum typischen histopathologischen Bild. Mittlerweile geht man davon aus, dass
kaposiformes Hämangioendotheliom und büschelartiges Hämangiom histogenetisch sehr eng verwandte Tumoren sind.
Papilläres intralymphatisches Angioendotheliom (Fanburg-Smith et al. 1999)
Retiformes Hämangioendotheliom (Calonje et al. 1994)
Dieser Tumor ist ein lymphatischer vaskulärer Tumor des mittleren Lebensalters und gilt als adultes Gegenstück des Dabska-Tumors. Prädilektionsstellen sind die distalen Extremitätenabschnitte, vor allem die Unterschenkel und Füße. Typisch sind exophytische, knotige oder plaqueförmige Tumoren mit hyperkeratotischer Oberfläche, unscharfer Begrenzung und langsamem Wachstum. Auch bei großzügiger Totalexzision besteht eine hohe Rezidivquote. Der Tumor metastasiert äußerst selten. Er kann jedoch multizentrisch wachsen, was leicht als lokale Metastasierung fehlgedeutet wird. Histologisch dominiert ein pathognomonisches labyrinthartiges vaskuläres Geflecht, dessen Muster dem Rete testis ähnelt. Typisch sind protuberierende Hobnail-Endothelien, die stellenweise zu kleinen Rasen konfluieren. Endotheliale Kernatypien fehlen.
Seltene Hämangioendotheliome
Das zusammengesetzte Hämangioendotheliom und das polymorphe Hämangioendotheliom repräsentieren seltene Tumorvarianten, die das breite morphologische Spektrum der Hämangioendotheliome akzentuieren und die graduellen Übergänge zum Angiosarkom aufzeigen. Diese Hämangioendotheliom-Varianten finden sich meist im tiefen subkutanen Fettgewebe und in den angrenzenden Weichteilen. Das pseudomyogene (Synonym: Epitheloidzellsarkom-ähnliche) Hämangioendotheliom ist eine besondere, Zytokeratin-positive Hämangioendotheliomvariante, die leicht mit Plattenepithelkarzinomen oder mit oberflächlichen Formen des Epitheloidzellsarkoms verwechselt werden kann. Die Diagnose wird histopathologisch gestellt.
Die großzügige chirurgische Tumorentfernung ist die Therapie der Wahl.