Kutane Gefäßtumoren

Granuloma teleangiectaticum, Granuloma pediculatum, eruptives Hämangiom, lobuläres kapilläres Hämangiom

Dieser häufige vaskuläre Tumor wird möglicherweise durch Bagatellverletzungen induziert. Charakteristisch ist das rapide Aufschießen eines pilzförmigen roten Knötchens mit leicht eingeschnürter Basis und erodierter, nässender oder leicht blutender Oberfläche (Abb. 1). Der Tumor ist meist krustös belegt und zeigt eine sekundäre Ulzeration mit erhöhter Blutungsneigung. Prädilektionsstellen sind die Akren, die Kopf-Hals-Region und die oro-nasalen Schleimhäute. Typisch ist das spontane Auftreten in der Schwangerschaft (Granuloma/Epulis gravidarum der Gingiva) mit postpartaler Involution. Das klassische Granuloma pyogenicum zeigt jedoch keine Spontanregression. Die Rezidivquote ist hoch, vor allem nach unvollständiger Entfernung.

Zu seltenen klinischen und histologischen Varianten zählen:

Das amelanotische, oft akral-lentiginöse maligne Melanom kann nur histologisch eindeutig abgegrenzt werden. Die bazilläre Angiomatose ist erregerinduziert und manifestiert sich meist im Rahmen einer HIV-Infektion mit multiplen disseminierten angiomatösen Haut- und Schleimhautknötchen. Hier sind der Erregernachweis (Bartonella henselae oder B. quintana) und der Nachweis intratumoraler neutrophiler Granulozyten diagnostisch entscheidend. Granulationsgewebe ist in der Praxis oft schwierig vom Granuloma pyogenicum abzugrenzen, zeigt aber meist eine Spontanrückbildung unter blander Therapie.

Der gutartige kutane epitheloide angiomatöse Knoten ähnelt klinisch dem Granuloma pyogenicum, weist histologisch jedoch auffallende große epitheloide Zellen mit Mitosen auf, die zur Fehldiagnose eines epitheloiden Hämangioendothelioms verleiten können.

Pathognomonisch ist die charakteristische lobuläre Gliederung eines arborisierenden Gefäßtumors: Zuleitende Blutgefäße verzweigen sich in multiple Knäuel dicht gepackter Kapillaren. Dazwischen liegen bindegewebige Septen, die sich auch dermoskopisch gut nachweisen lassen. Meist findet sich eine oberflächliche Erosion mit Entzündung. Weitere distinkte Merkmale sind die seitliche epitheliale Collerette, prominente tiefgelegene zuleitende Gefäße und zahlreiche endotheliale Mitosen.

Die Therapie erfolgt entweder chirurgisch mit einer Exzision, welche vor allem das zentrale zuleitende Gefäß erfassen muss, oder mittels Laser. Die oberflächliche Abtragung unter Aussparung der zuleitenden Gefäße führt oft zum Rezidiv.

Kombinierte Gefäßfehlbildung

Diese seltene malformative Gefäßvermehrung manifestiert sich vornehmlich in Kindheit und Adoleszenz (Kap. Infantile Hämangiome und Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe). Typisch sind diffuse Proliferationen regulärer Blutgefäße wechselnden Kalibers (Kapillaren, dilatierte Venen, venöse Kavernen), wobei komplette anatomische Regionen betroffen sind, meist mit vertikaler Durchsetzung aller Gewebeschichten (Kutis, Subkutis, Muskel und sogar Knochen). Die Begriffe generalisierte eruptive Angiomatose und diffuse neonatale Hämangiomatose bezeichnen multiple Hämangiome im Kindesalter und sollten nicht mit der Angiomatose verwechselt werden.

Epitheloides Hämangiom

Diese vaskuläre Neubildung ist gutartig. Sie beruht wahrscheinlich auf arteriovenösen Shunts. Typisch sind aggregierte, halbkugelige, sattrote Papeln, Knötchen und Plaques, die manchmal erodiert sind (Abb. 2). Prädilektionsstelle ist die Kopf-Hals-Region, vor allem Stirn und Umgebung der Ohren. Der Tumor ist rezidivfreudig. Außer der häufigen oberflächlichen Varianten gibt es tiefe, subkutane Formen, die klinisch an Zysten oder noduläre Tumoren erinnern. Knochenbeteiligung kommt vor.

Pseudolymphome oder Adnextumoren lassen sich histologisch ausschließen. Der gutartige kutane epitheloide angiomatöse Knoten ist wahrscheinlich eine oberflächliche morphologische Variante, die histologisch leicht mit bösartigen epitheloiden vaskulären Tumoren verwechselt werden kann. Der Morbus Kimura (Kimm und Szeto 1937; Kimura et al. 1948) ist nicht identisch mit der angiolymphoiden Hyperplasie mit Eosinophilie. Der Morbus Kimura ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, endemisch im Fernen Osten. Typisch ist eine Lymphadenopathie, insbesondere im Kopf- und Halsbereich, mit ausgeprägter peripherer Eosinophilie, selten findet man rotbraune Knoten oder Plaques. Der Verlauf ist meist asymptomatisch und chronisch.

Nur aus morphologischen Gründen wird der Tumor einer heterogenen Gruppe vaskulärer Neoplasien mit epitheloidzellig-endothelialer Differenzierung zugeordnet. Hierzu zählen neben dem epitheloiden Hämangiom das epitheloide Hämangioendotheliom und das epitheloide Angiosarkom. Pathognomonisch für die angiolymphoide Hyperplasie sind zytoplasmareiche epitheloide Endothelien mit vesikulären Kernen und intrazytoplasmatischen Vakuolen. Ein eosinophilenreiches und lymphozytäres Begleitinfiltrat ist oft vorhanden.

Tufted hemangioma, progressives kapilläres Hämangiom

Dieses Hämangiom zählt zu den kongenitalen oder in den ersten Lebensjahren auftretenden gutartigen Hämangiomvarianten mit progredientem Wachstum. Prädilektionsstellen sind die Kopf-Hals-Region und der obere Stamm. Der Tumor ist oft schmerzhaft und beginnt meist als flache erythematöse Makula, die in angiomatöse Plaques übergeht, welche wiederum von stippchenförmigen Angiomknötchen (tufts) durchsetzt sind.

Histologisch findet sich ein charakteristisches „Kanonenkugelmuster“ mit zahlreichen isoliert liegenden, scharf begrenzten, runden kapillären Gefäßknäueln in allen Schichten der Kutis. Diese Gefäßknäuel enthalten neben dichtgelagerten kapillären Blutgefäßen auch gut umschriebene Kompartimente, die aus Podoplanin-positiven lymphatischen Gefäßen bestehen. Eine histogenetische Verwandtschaft zwischen büschelartigem Hämangiom und kaposiformem Hämangioendotheliom ist wahrscheinlich. Beide können mit dem Kasabach-Merritt-Syndrom assoziiert sein; im kaposiformen Hämangioendotheliom ist diese Verbrauchskoagulopathie besonders gefürchtet. Es gibt unterschiedliche Therapieansätze: Laser, Interferon-α-2a, chirurgisch.

Mikrokapilläres Hämangiom

Der Tumor zählt zu den klinischen Nachahmern des Kaposi-Sarkoms. Typisch sind kleine, rotbräunliche, nur leicht elevierte Plaques, meist solitär, mit langsamem Wachstum. Prädilektionsstellen sind die Extremitäten junger Erwachsener. Histologisch dominiert ein verdichtetes kollagenes Stroma, in welches anastomosierende, perizytenreiche kapilläre Gefäße und dickwandige Venulen eingelagert sind.

Seniles Hämangiom , Rubinfleck

Jenseits des 3. Lebensjahrzehnts treten stammbetont 2–6 mm große, flach erhabene, scharf begrenzte, sattrote Hämangiome auf (Abb. 3). Diese können in großer Zahl vorkommen und sind gutartig. Vermehrtes Auftreten ist in der Schwangerschaft und bei Prolaktin sezernierenden Tumoren zu beobachten. Histologisch findet man kleine kapilläre Gefäßknäuel ohne Atypien. Falls gewünscht, kann eine Entfernung durch Laser, Elektrokoagulation oder Stanzung erfolgen.

Solitäre Glomustumoren sind selten. Multiple Glomustumoren sind meist hereditär. Die fälschlicherweise als Glomangiome bezeichneten lumenreichen Varianten sind keine genuinen Glomustumoren, sondern vielmehr glomuvenuläre Malformationen.

Glomustumoren leiten sich ab von den modifizierten glatten Muskelzellen der Sucquet-Hoyer-Organe (Glomera cutanea), die den Blutfluss arteriovenöser Anastomosen regeln. Glomustumoren bestehen aus drei Komponenten: Glomuszellen, myoide Spindelzellen und endothelausgekleideten Blutgefäßen. Diese Strukturelemente können variabel ausgeprägt sein, sodass sich der Glomustumor in drei Varianten präsentiert:

Unter klinisch-therapeutischem Aspekt ist es wichtig zu beachten, dass die sogenannten Glomangiome mit deutlich erweiterten zentralen Lumina mittlerweile bei den vaskulären Malformationen subsumiert werden. Ihre präzise Diagnose und klinische Ausdehnung ist oft nur mit bildgebenden Verfahren möglich.

Es gibt solitäre und multiple Varianten, in disseminierter Anordnung oder den Blaschko-Linien folgend. Prädilektionsstellen sind Extremitäten und Akren (Finger, Zehen, auch subungual). Der typische Glomustumor zeigt sich als derbes, hautfarbenes oder als bläulich vorgewölbtes Knötchen (Abb. 4). Die Tumoren sind temperaturempfindlich und druckschmerzhaft. Multiple Glomustumoren manifestieren sich generalisiert oder segmental, meist mit autosomal-dominantem Erbgang. Sie kommen in Haut, Schleimhaut und inneren Organen vor. Plaqueförmige, intravenöse und intraneurale Glomustumoren zählen zu den Seltenheiten; multiple kongenitale plaqueförmige Glomustumoren zeigen sich als gefelderte teleangiektatische Läsionen. Aggregierte Glomustumoren können kavernöse Hämangiome imitieren und werden dann leicht mit dem Blue-rubber-bleb-nevus-Syndrom verwechselt. Gefürchtet sind die rezidivfreudigen, infiltrierend wachsenden Formen des Glomustumors, die in der Regel tiefe Hautschichten und angrenzende Weichteile bevorzugen.

Beachtenswert ist, dass die überwiegende Mehrzahl der gut vaskularisierten Glomustumoren mit weitlumiger Differenzierung in die Gruppe der glomuvenulären Malformationen gehört; insofern ist eine moderne, die klinischen Besonderheiten berücksichtigende Klassifikation zu bevorzugen, die zwischen soliden Glomustumoren und glomuvenulären Malformationen unterscheidet. Atypische Glomustumoren zeichnen sich aus durch hyperchromatische Zellkerne und vereinzelte Mitosen. Die Totalexzision gilt als ausreichende Therapie.

Klinisch sind Hämangiom oder subunguales Granuloma pyogenicum, alle (druck)schmerzhaften Hauttumoren abzugrenzen (s. Übersicht). Histologisch ist das sehr seltene Glomangiosarkom mit einem markanten Nebeneinander regulärer Glomuszellen und sarkomatöser mitosereicher Spindelzellrasen auszuschließen. Vor allem unter therapeutischen Gesichtspunkten muss deutlich differenziert werden zwischen soliden Glomustumoren und glomuvenulären Malformationen.

Es finden sich von CD31-positiven Endothelien ausgekleidete Gefäße, aus deren Wand Rasen kuboider, für Glattmuskel-Aktin positive Glomuszellen hervorgehen. Eine myoid-spindelige Differenzierung ist selten.

Sie besteht in der Exzision. Glomuvenuläre Malformationen bedürfen einer besonderen Diagnostik (bildgebende Verfahren) und Behandlung.

Cirsoides Hämangiom

Klinisch finden sich solitäre kleine derbe, gelegentlich pulsierende Knötchen, vor allem an den Akren oder in der Kopf-Hals-Region. Eine Assoziation mit Trauma ist nicht ungewöhnlich (posttraumatische arteriovenöse Fistel). Feingeweblich zeigen sich inmitten eines protuberierenden symmetrischen Knötchens aggregierte kleine Gefäße mit deutlichen Kaliberschwankungen. Tiefer gelegene zuführende Gefäße (feeder vessel) sind typisch. Wahrscheinlich handelt es sich nicht um ein genuines Hämangiom, sondern um eine vaskuläre Malformation.

Schuhzwecken Hämangiom /Hobnail Hämangiom (klinisch-morphologische Variante)

Dies ist kein genuines Hämangiom, sondern eine lymphatische Malformation mit makroskopisch angiomartiger Morphe. Typisch ist eine meist solitäre, erworbene, kleinmünzgroße, flache Neoplasie mit charakteristischer schießscheibenartiger Felderung (Abb. 5). Charakteristisch sind ein leicht eleviertes rostrotes Zentrum und eine konzentrische hämorrhagisch-erythematöse Randzone. Flache dunkelbraune Varianten lassen oft die typische Kokardenschichtung vermissen und werden als melanozytäre Neubildungen verkannt. Die meisten targetoiden hämosiderotischen Hämangiome zeigen sich klinisch als banale Hämangiome und können nur aufgrund ihrer feingeweblichen Morphe eindeutig klassifiziert werden.

Das Kaposi-Sarkom ist im Frühstadium flach, ohne Kokardenmorphe und ohne zentrale Protuberanz. Hobnail-Endothelien fehlen. Das progressive Lymphangiom (Synonym: benignes Lymphangioendotheliom) zeigt sich als homogener, expansiv wachsender, brauner Fleck ohne rostrote Tingierung. Feingeweblich sieht man ausschließlich flache Endothelien und kaposiformes infiltratives Wachstum. Melanozytäre Nävi und Lentigines zählen zu den häufigsten klinischen Verdachtsdiagnosen.

Benignes Lymphangioendotheliom

Das histopathologische Muster dieser lymphatischen Malformation erinnert an das Kaposi-Sarkom mit dilatierten, wandschwachen lymphatischen Gefäßen und Lakunen, die oft präexistente Adnexstrukturen oder Gefäße klauenartig umgreifen (Promontoriums-Zeichen). Die distinkte Hämosiderose gehört zum typischen feingeweblichen Bild. Im Gegensatz zum Kaposi-Sarkom sind die Endothelien des erworbenen progressiven Lymphangioms HHV-8 negativ.

Klinisch finden sich meist braungraue, randbetonte Maculae mit deutlicher Expansionstendenz, die zur Ausbildung großflächiger brauner, im Hautniveau gelegener Läsionen führen kann. Das erworbene progressive Lymphangiom kommt in allen Lebensphasen vor. Prädilektionsstellen sind Stamm und Extremitäten.

Diese lymphatische Malformation ist von großer differenzialdiagnostischer Bedeutung, da sie aufgrund ihres infiltrativen Wachstums und der gelegentlich vorkommenden protuberierenden, leicht hyperchromatischen Endothelien sowohl mit dem Kaposi-Sarkom als auch mit beginnenden Angiosarkomen der Haut feingeweblich verwechselt werden kann.

Dabska-Tumor (Dabska 1969), malignes endovaskuläres papilläres Angioendotheliom (veraltet)

Dieser lokal invasiv wachsende Tumor des frühen Kindesalters kommt in Ausnahmefällen auch im höheren Lebensalter vor. Prädilektionsstellen sind Kopf und Hals, sehr selten die tiefen Weichteile und Knochen. Nach Totalexzision ist die Prognose sehr günstig.

Histologisch zeigt sich ein typischer lymphatischer Tumor mit protuberierenden, zytoplasmaarmen Hobnail-Endothelien, intravaskulären Endothelpapillen (tufts) und fleckförmigen lymphozytären Rundzellinfiltraten. Pathognomonisch sind die von knopfartig protuberierenden Hobnail-Endothelien überzogenen Papillen mit PAS-positivem bindegewebigem Grundstock. Das papilläre intralymphatische Angioendotheliom zählt zusammen mit dem retiformen Hämangioendotheliom zu den lymphozytenreichen Hobnail-Angioendotheliomen.

Die ursprünglich von Maria Dabska getroffene Zuordnung zu den malignen vaskulären Tumoren konnte in jüngerer Zeit widerlegt werden: Das papilläre intralymphatische Angioendotheliom wird am besten unter die intermediären vaskulären Tumoren mit besonders günstigem Verlauf subsumiert.

Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum, Morbus Kaposi

Es ist noch nicht eindeutig geklärt, ob das Kaposi-Sarkom als reaktive endotheliale Hyperplasie oder als genuiner vaskulärer Tumor gewertet werden muss. Da in allen Kaposi-Sarkomen DNA-Sequenzen des menschlichen Herpesvirus Typ 8 (HHV 8/Kaposi-Sarkom-Herpesvirus) nachweisbar sind, erscheint eine virale Tumorgenese naheliegend (infectious angiogenesis). Offenkundig ist ein direkter Zusammenhang zwischen Immunsuppression und Auftreten/Persistenz des Tumors.

Klinisch und epidemiologisch wird das Kaposi-Sarkom (Abb. 6) in vier große Gruppen unterteilt.

Sogenannte mediterrane Variante. Selten. Kommt meist bei älteren Männern (Verhältnis Männer:Frauen = 15:1) vor, besonders häufig bei Aschkenasim-Juden und Mittelmeervölkern. Charakteristisch sind uni- oder bilateral auftretende, rote oder schwarzbraune Maculae, oft mit Ödemen assoziiert. Prädilektionsstellen sind Füße, Unter- und Oberschenkel. Die flachen Veränderungen entwickeln sich zu rötlich-braunen Plaques und knotigen Tumoren, oft mit Ulzeration. Spontanregression kommt vor. Verschiedene Tumorstadien können zeitgleich nebeneinander auftreten.

In Äquatorialafrika war das Kaposi-Sarkom schon immer einer der häufigsten Tumoren. Vor allem Kinder und jüngere Männer erkranken an dieser Variante, die nicht mit HIV/AIDS assoziiert ist. Vier klinische Typen werden unterschieden: nodulär, floride, infiltrativ und lymphadenopathisch. Der noduläre Typ zeigt multiple Tumorknoten und nimmt insgesamt einen günstigeren Verlauf. Dagegen stellen die floride und die infiltrative Form aggressive Varianten dar, mit ausgedehnten extremitätenbezogenen Läsionen und Knochenbefall. Der floride Typ zeigt exophytische Tumoren. Der infiltrative Typ dagegen weist fibrosierende, tief reichende Veränderungen auf. Kinder und Adoleszente erkranken vor allem an der lymphadenopathischen Variante. Oft bleibt der Lymphknotenbefall die einzige Manifestation.

Die Prädilektionsstellen differieren vom klassischen Typ: Das initiale Tumorgeschehen manifestiert sich vor allem an Nasenspitze, Augenlidern, Glans penis oder Ohr, oft auch am Rumpf entlang der Hautspaltlinien. Charakteristisch sind kleine, himbeerrote Maculae, die in braune Plaques und rostrote Tumoren übergehen. Ein Befall der Schleimhäute, besonders Mundhöhle und harter Gaumen, und innerer Organe kommt vor (Kap. HIV/AIDS).

Dieser entsteht unter längerfristiger medikamentöser Immunsuppression, häufig wegen Organtransplantation, rheumatoiden Erkrankungen und Sarkoidose. Befall von Haut, Schleimhaut und inneren Organen. Der Verlauf ist aggressiver als derjenige der klassischen Form. Andererseits bilden sich die Erscheinungen nach Absetzen oder Reduzierung der immunsupprimierenden Medikation meist zurück.

Das progressive Lymphangiom (benignes Lymphangioendotheliom) ist HHV-8-negativ. Das targetoide hämosiderotische Hämangiom ist ein solitärer Tumor mit protuberierenden Hobnail-Endothelien. Das mikrovenuläre Hämangiom zeichnet sich durch für Glattmuskel-Aktin positive, perizytenreiche, reguläre kapilläre Gefäße aus. Das aneurysmatische fibröse Histiozytom ist eine siderophagenreiche Histiozytomvariante mit blutgefüllten Lakunen. Die Akroangiodermatitis Mali (Pseudo-Kaposi) besteht aus subepidermalen kapillären Gefäßknäueln mit lobulärem Muster. Das Spindelzellhämangiom enthält für Glattmuskel-Aktin positive myoide Zellen in organoider Anordnung zusammen mit regulären Endothelien.

Beginnend mit dem Fleckstadium zeigen sich infiltrierende, endothelausgekleidete, blutleere Spalten, oft um Adnexe und Gefäße (Promontoriumzeichen). Endothelatypien fehlen. Typisch ist das Vorkommen von Hämosiderin (Eisennachweis), Siderophagen und Plasmazellen (pseudogranulomatöses Muster). Im Plaquestadium dominiert ein Nebeneinander von kleinen Spindelzellfaszikeln, blutgefüllten Schlitzen und dilatierten Gefäßen. Im Tumorstadium findet man vor allem mitosereiche Spindelzellknoten ohne signifikante Kernatypien. Charakteristisch sind intrazytoplasmatische hyaline Globi. Die Tumorzellen exprimieren CD31, CD34 und den lymphatischen Endothelmarker Podoplanin. Für Glattmuskel-Aktin positive Perizyten fehlen. Der molekularbiologische Nachweis von HHV-8-DNA-Sequenzen ist von großem differenzialdiagnostischem Wert, da alle anderen vaskulären Tumoren HHV-8-negativ sind. Eine gleich hohe differenzialdiagnostische Aussagekraft hat der immunhistochemische Nachweis HHV-8-positiver Zellkerne in Endothelien und im Tumorparenchym.

Optionen sind Exzision einzelner Herde, Laser- und Kryotherapie, Röntgenweichstrahltherapie, lokale Zytostase mit Vincristin oder Vinblastin, perifokale Interferonapplikation mit systemischer Wirkung sowie die systemische Behandlung mit Interferon-α2a und Chemotherapie. Die Therapie mit pegyliertem-liposomalen Doxorubicin ist wirksam. Paclitaxel ist ein weiteres sehr effektives Medikament zur Behandlung des Kaposi-Sarkoms. Das mit iatrogener Immunsuppression assoziierte Kaposi-Sarkom kann sich vollständig zurückbilden, sofern die Immunsuppression nachhaltig reduziert wird.

Lymphangiosarkom

Dieser maligne endotheliale Tumor ist sehr selten. Nur 2 % aller Weichteilsarkome sind Angiosarkome. Im Kindes- und Adoleszentenalter kommen Angiosarkome nur in Ausnahmefällen vor.

Ionisierende Strahlen (Karzinomtherapie), persistierende Lymphödeme, Immunsuppression und chemische Karzinogene kommen ätiopathogenetisch in Betracht. In den meisten Fällen ist die Ätiopathogenese noch ungeklärt.

Man unterscheidet mehrere klinisch-pathologische Varianten.

Vor allem im Kopf- und Halsbereich älterer Menschen, deutliche Bevorzugung des männlichen Geschlechts (Abb. 7).

In persistierenden Lymphödemen unterschiedlicher Genese, vorwiegend an den oberen Extremitäten nach Ablatio mammae (Stewart-Treves-Syndrom) (Abb. 9).

Meist entwickelt sich dieses Sarkom in thorakalen und abdominalen Bestrahlungsfeldern nach Mamma-, Ovarial- oder Zervixkarzinom; die stummen Intervalle zwischen Radiatio und Auftreten der ersten Tumorsymptome können Jahre bis Jahrzehnte betragen, werden in jüngerer Zeit aufgrund geänderter Bestrahlungsprotokolle aber deutlich kürzer (Abb. 8).

Diese herausgestellte Entität gilt mittlerweile als eine potenzielle Vorläuferläsion des durch Radiatio induzierten Angiosarkoms, die nur mittels immunhistochemischer und zytogenetischer (FISH) Untersuchungen eindeutig vom Frühstadium des Post-Radiatio-Angiosarkoms abgegrenzt werden kann: Letzteres zeigt MYC-Amplifikationen (FISH) und immunhistochemisch nachweisbare Überexpression von MYC. Klinisch finden sich agminierte lymphgefüllte oder hautfarbene Papeln, die große morphologische Ähnlichkeit mit den benignen lymphangiomatösen Papeln aufweisen können. Die Übergänge zum initialen Angiosarkom kündigen sich an durch moderate Pleomorphie der endothelialen Kerne, deutliche Anhebung des proliferativen Index (Ki67), immunhistochemische Expression von MYC (nukleäres Muster) und zytogenetisch nachweisbare (FISH) Genamplifikation von MYC. Alle durch Radiatio induzierten vaskulären Läsionen sollten einem sorgfältigen histologischen Mapping unterzogen werden: Durch die gezielte immunhistochemische und zytogenetische Untersuchung mehrerer Läsionen aus einem zusammenhängenden Areal auf MYC-Überexpression beziehungsweise MYC-Amplifikation ist es möglich, frühe Angiosarkome zu erkennen.

Diese meist plaqueförmigen erythematösen Tumoren können sowohl klinisch als auch histopathologisch leicht verkannt werden. Klinisch imponiert der Aspekt einer inflammatorischen Dermatose, histopathologisch findet sich das lymphozytenreiche Muster einer pseudolymphomartigen Entzündung. Offensichtlich handelt es sich dabei um das besonders zellreiche Tumorinfiltrat, welches die charakteristischen Strukturen des Angiosarkoms verdeckt. Diese Angiosarkomvariante hat wahrscheinlich eine günstigere Prognose als die klassischen Angiosarkome der Kopf-Hals-Region.

Dieser früh metastasierende solitäre Tumor mit besonders ungünstiger Prognose kommt ab der 3. Lebensdekade vor. Prädilektionsstellen sind die unteren Extremitäten und der angrenzende Stamm. Histopathologisch dominieren Rasen großer atypischer epitheloider Tumorzellen, die immunhistochemisch oft endotheliale Marker und Zytokeratine koexprimieren.

Dies ist kein genuines Hämangioendotheliom, sondern ein Angiosarkom mit variierendem Malignitätsgrad, oft mit metastasierendem Wachstum in Haut, Weichteile und Knochen. Solitäre, kleine oberflächliche kutane Tumoren (<2,5 cm, weniger als 3 Mitosen pro Schnitt) haben eine günstige Prognose – hier gilt die großzügige Totalexzision als therapeutisch ausreichende Maßnahme – wogegen große, tief gelegene und multizentrische Tumoren sich von prognostisch genuinen Angiosarkomen nicht unterscheiden. Gefürchtet ist das angiozentrische und angiookklusive Tumorwachstum großer epitheloider Hämangioendotheliome mit therapeutisch kaum beherrschbaren Ischämieschmerzen.

Angiosarkome des Kopfs sind gefürchtete Nachahmer inflammatorischer Gesichtsdermatosen. Frühstadien imponieren durch teigiges Ödem oder wachsartige Schwellung und rosazeaartige oder erysipelähnliche Erytheme. Oft besteht nur eine unklare Schmerzsymptomatik der Kopfhaut. Im fortgeschrittenen Stadium findet sich ein typisches hämatomartiges Bild mit dunkelroten, unscharf begrenzten Flecken, die oft als der „unerklärliche blaue Fleck im Gesicht“ apostrophiert werden. In diesem Stadium ist die Prognose oft bereits sehr ungünstig. Später entwickeln sich livide knotige Tumoren mit Exulzeration.

Oft imitieren Angiosarkome auch epitheliale Tumoren. Nicht alle Angiosarkome zeigen die typische düsterrote Tingierung und Ulzeration einer vaskulären Neoplasie. Frühe epitheloide Angiosarkome und epitheloide Hämangioendotheliome weisen oft nur ein hautfarbenes Kolorit auf.

Angiosarkome bestehen aus regellos proliferierenden atypischen Endothelien, die den spezifischen Endothelzellmarker ERG exprimieren, oft mit Koexpression des lymphatischen Endothelmarkers Podoplanin. Für Glattmuskel-Aktin positive Perizyten fehlen. Für die histologische Diagnose maßgeblich sind drei Kardinalkriterien:

Die Prognose ist schlecht, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von <10 %. Etwa die Hälfte der Patienten ist bereits 15 Monate nach der Diagnose verstorben. Tumorgröße und Eindringtiefe sind die einzigen verwertbaren prognostischen Parameter. Daher ist die Frühdiagnose wichtig.

Besonders ungünstig ist die Prognose des epitheloiden Angiosarkoms. Dagegen nehmen oberflächlich gelegene epitheloide Hämangioendotheliome der Haut nach großzügiger chirurgischer Entfernung oft einen günstigeren Verlauf.

Sie erfolgt chirurgisch, oft mit postoperativer adjuvanter Therapie. Das multifokale, springende Wachstum der Angiosarkome macht es unmöglich, die Tumorgrenzen histologisch eindeutig zu bestimmen. Die Exzisionsgrenzen müssen daher so großzügig wie möglich gewählt werden. Da Angiosarkome sehr früh metastasieren, erbringen selbst sehr ausgedehnte chirurgische Eingriffe oft keine wesentliche Verbesserung der Prognose. Adjuvant werden Radiatio mit schnellen Elektronen und Chemotherapie eingesetzt. Vor allem bei nichtresektablen Tumoren kann die Therapie mit pegyliertem liposomalen Doxorubicin und Paclitaxel erfolgen. Weitere Optionen sind Docetaxel, Vinorelbin, Gemcitabin sowie Epirubicin.

Neuere therapeutische Konzepte umfassen antiangiogenetisches Targeting unter Einbeziehung metronomer Chemotherapie und moderner Biomodulatoren. Über eine erfolgreiche zielgerichtete Therapie von KDR (VEGFR-2)- und FLT4 (VEGFR-3)-amplifizierten Angiosarkomen mit Pazopanib gibt es erste Berichte.