Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Heinz Kutzner und Hansgeorg Müller

Kutane Gefäßtumoren

Kutane Gefäßtumoren weisen unterschiedliche Malignitätsgrade auf: gutartig (Hämangiome), niedrig-maligne (Hämangioendotheliome) und maligne (Angiosarkome: sie sind in der Regel sehr aggressiv und haben eine ungünstige Prognose). Das Kaposi-Sarkom stellt eine Besonderheit dar: Dieser Tumor wird durch eine Herpesvirus-Infektion (HHV-8) ausgelöst und zeigt ausgeprägtes Wachstum vor allem unter Immunsuppression. Die in der Vergangenheit als Lymphangiome bezeichneten vaskulären Proliferationen mit lymphatischen Endothelien werden den lymphatischen vaskulären Malformationen subsumiert. Analoges gilt für das Glomangiom, welches als glomuvenuläre Malformation reklassifiziert wurde.
Strahleninduzierte Angiosarkome: Die Tumorzellen dieses Angiosarkomtyps weisen ausnahmslos Amplifikationen des Protoonkogens MYC auf, die zytogenetisch (FISH) und immunhistochemisch nachweisbar sind.
Angiosarkome der Kopf-Hals-Region beginnen nicht selten mit uncharakteristischen klinischen Symptomen, die meist als entzündliche Erkrankungen der Kopf- und Gesichtshaut fehlgedeutet werden.

Einführung

In den letzten Jahren haben die vaskulären Tumoren eine vereinfachte Klassifikation erfahren: Ursprungszellen vaskulärer Tumoren sind entweder lymphatische Endothelien oder Blutgefäßendothelien. Die von den Blutgefäßendothelien abstammenden Tumoren lassen sich in drei Kategorien einteilen: Gutartige Hämangiome, maligne Angiosarkome und Hämangioendotheliome, die als Tumoren mit intermediärem Malignitätsgrad gewertet werden. Für Letztere gilt, dass sie häufig rezidivieren, aber nur selten in die regionalen Lymphknoten metastasieren, und nicht letal sind.
Von den genuinen vaskulären Tumoren muss die große Gruppe der vaskulären Malformationen vor allem unter therapeutischen Gesichtspunkten abgegrenzt werden. Die neueste Klassifikation der vaskulären Malformationen findet sich unter www.ISSVA.org.
Die von den lymphatischen Endothelien abstammenden Lymphangiome – sie gelten mittlerweile als lymphatische vaskuläre Malformationen – lassen sich histopathologisch an ihrem distinkten Immunphänotyp erkennen: Diese lymphatischen Malformationen exprimieren lymphatische Endothelmarker (Podoplanin, PROX-1, LYVE-1), welche in den Blutgefäßtumoren fehlen. Angiosarkome und Hämangioendotheliome stellen insofern eine Besonderheit dar, als sie oft eine partielle Positivität für lymphatische Endothelmarker aufweisen, die als wichtiges differenzialdiagnostisches Merkmal gilt. Die Abgrenzung der Gefäßtumoren von vaskulären Malformationen kann von großer klinischer Bedeutung sein: Das Wachstum vaskulärer Malformationen verläuft meist mit dem Körperwachstum synchron, wogegen vaskuläre Tumoren eine eigene, oft limitierte Wachstumsdynamik aufweisen. Die endotheliale WT-1-Expression erleichtert die Unterscheidung zwischen vaskulären Tumoren (WT-1 positiv) und vaskulären Malformationen (WT-1 negativ).
Generell gilt, dass für die Differenzierung zwischen gutartigen und bösartigen/intermediären vaskulären Tumoren das histopathologisch erkennbare Wachstumsmuster entscheidend ist: Während bösartige vaskuläre Tumoren chaotisch, ohne erkennbares Muster, proliferieren, folgen die gutartigen vaskulären Tumoren einem konservativen organoiden Wachstumsmuster mit lobulärem Aufbau und vaskulären Untereinheiten, die der Struktur regulärer kapillärer Gefäße mit CD31-positiven Endothelien und einer äußeren Schicht für Glattmuskel-Aktin positiver Perizyten entsprechen.
Unter den vaskulären Tumoren stellt der Morbus Kaposi eine Besonderheit dar: Dieser Tumor resultiert aus der HHV8-induzierten Proliferation endothelialer Zellen. Dieses Phänomen einer erregerinduzierten Angiogenese (infectious angiogenesis) findet sich auch in einigen anderen vaskulären Läsionen, wie der bazillären Angiomatose (Erreger Bartonella henselae/quintana).
Die immunhistochemisch und zytogenetisch (FISH) nachweisbare Amplifikation des MYC-Gens wurde kürzlich als wichtiges und diagnostisch relevantes Merkmal von durch Radiatio induzierten Angiosarkomen erkannt. Ein diagnostisch wichtiger Marker von lymphatischen und Blutgefäßendothelien ist ERG, welches in allen vaskulären Tumoren exprimiert ist.

Gutartige vaskuläre Tumoren

Intravasale papilläre endotheliale Hyperplasie (Masson 1923)

Diese gutartige intravasale reaktive Endothelproliferation beruht auf der Organisation eines Thrombus durch diffus einsprießende Endothelien. Klinisch findet sich meist ein blauroter, langsam wachsender, weicher Knoten. Prädilektionsstellen sind Kopf, Extremitäten und die Perianalregion mit thrombosierten Hämorrhoidalknoten. Histologisch dominiert eine intravasale Proliferation isomorpher Endothelien, die bizarre Spalten, Kulissen und Papillen bilden. Endotheliale Kernatypien fehlen.

Granuloma pyogenicum (Poncet und Dor 1897)

Synonyme
Granuloma teleangiectaticum, Granuloma pediculatum, eruptives Hämangiom, lobuläres kapilläres Hämangiom
Klinik
Dieser häufige vaskuläre Tumor wird möglicherweise durch Bagatellverletzungen induziert. Charakteristisch ist das rapide Aufschießen eines pilzförmigen roten Knötchens mit leicht eingeschnürter Basis und erodierter, nässender oder leicht blutender Oberfläche (Abb. 1). Der Tumor ist meist krustös belegt und zeigt eine sekundäre Ulzeration mit erhöhter Blutungsneigung. Prädilektionsstellen sind die Akren, die Kopf-Hals-Region und die oro-nasalen Schleimhäute. Typisch ist das spontane Auftreten in der Schwangerschaft (Granuloma/Epulis gravidarum der Gingiva) mit postpartaler Involution. Das klassische Granuloma pyogenicum zeigt jedoch keine Spontanregression. Die Rezidivquote ist hoch, vor allem nach unvollständiger Entfernung.
Zu seltenen klinischen und histologischen Varianten zählen:
  • Subkutanes und intravasales Granuloma pyogenicum: Die Diagnose lässt sich nur histologisch stellen.
  • Disseminiertes (eruptives) Granuloma pyogenicum: Typisch sind multiple, meist aggregierte Tumoren.
  • Granuloma pyogenicum mit Satellitose: Diese Variante kommt vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen als ein gutartiger Rezidivtumor mit synchronem Aufschießen multipler Satellitenknötchen vor.
Differenzialdiagnose
Das amelanotische, oft akral-lentiginöse maligne Melanom kann nur histologisch eindeutig abgegrenzt werden. Die bazilläre Angiomatose ist erregerinduziert und manifestiert sich meist im Rahmen einer HIV-Infektion mit multiplen disseminierten angiomatösen Haut- und Schleimhautknötchen. Hier sind der Erregernachweis (Bartonella henselae oder B. quintana) und der Nachweis intratumoraler neutrophiler Granulozyten diagnostisch entscheidend. Granulationsgewebe ist in der Praxis oft schwierig vom Granuloma pyogenicum abzugrenzen, zeigt aber meist eine Spontanrückbildung unter blander Therapie.
Der gutartige kutane epitheloide angiomatöse Knoten ähnelt klinisch dem Granuloma pyogenicum, weist histologisch jedoch auffallende große epitheloide Zellen mit Mitosen auf, die zur Fehldiagnose eines epitheloiden Hämangioendothelioms verleiten können.
Histopathologie
Pathognomonisch ist die charakteristische lobuläre Gliederung eines arborisierenden Gefäßtumors: Zuleitende Blutgefäße verzweigen sich in multiple Knäuel dicht gepackter Kapillaren. Dazwischen liegen bindegewebige Septen, die sich auch dermoskopisch gut nachweisen lassen. Meist findet sich eine oberflächliche Erosion mit Entzündung. Weitere distinkte Merkmale sind die seitliche epitheliale Collerette, prominente tiefgelegene zuleitende Gefäße und zahlreiche endotheliale Mitosen.
Therapie
Die Therapie erfolgt entweder chirurgisch mit einer Exzision, welche vor allem das zentrale zuleitende Gefäß erfassen muss, oder mittels Laser. Die oberflächliche Abtragung unter Aussparung der zuleitenden Gefäße führt oft zum Rezidiv.

Akroangiodermatitis (Mali et al. 1965)

Diese reaktive kapilläre Neubildung ist häufig mit chronischer Veneninsuffizienz assoziiert. Die Akroangiodermatitis wird durch arteriovenöse Kurzschlüsse oder chronische Stasis induziert. Weitere Ursachen sind vaskuläre Malformationen, Trauma und iatrogene Störungen, wie Hämodialyse-Shunts. Der erhöhte venöse Druck führt nicht nur zur Neubildung lobulär gruppierter kapillärer Gefäße im oberen Korium, sondern induziert zusätzlich verdickte Gefäßwände, fibroblastäre Proliferationen mit korialer Fibrose sowie Erythrozytenextravasate mit korialer Hämosiderose.
Typisch sind düsterrote bis schwarzbraune, konfluierende, lichenoide Papeln und Plaques, die an ein Kaposi-Sarkom erinnern (Pseudo-Kaposi). Prädilektionsstellen sind vor allem Füße, Knöchelregionen und die distalen Partien der Unterschenkel.
Die Ätiologie ist vielfältig: Chronische Stase und Veneninsuffizienz (Akroangiodermatitis Mali), isolierte Perforansveneninsuffizienz, arteriovenöse Shunts (Stewart-Bluefarb-Syndrom (Stewart 1967; Bluefarb und Adams 1967)), welche kongenital, traumatisch, iatrogen (Hämodialyse-Shunts) oder im Rahmen des Klippel-Trenaunay-Syndroms vorliegen können, neurologische Störungen (Lähmung nach Poliomyelitis), Adipositas (Prader-Willi-Syndrom) und Unterdruckprothesen an Amputationsstümpfen.
Je nach dominierender Störung sind unterschiedliche morphologische Ausprägungen der Effloreszenzen möglich. Oft bestehen überlagernde Ekzeme. Histologisch finden sich lobulär gruppierte reguläre kapilläre Gefäße im oberen Korium mit Hämosiderose und Fibrose.
Die beste Therapie ist die Beseitigung der zugrunde liegenden Zirkulationsstörung.

Reaktive Angioendotheliomatose (Pfleger und Tappeiner 1959)

Diese sehr seltene Erkrankung ist Ausdruck einer reaktiven intravasalen Endothelproliferation, welche meist durch Fibrin- oder Kryoproteinthromben induziert wird. Das klinische Bild ist variantenreich, mit hämorrhagisch-lividen, oft livedoartigen striären Flecken und ulzerierten Plaques. Es findet sich ein distinktes histologisches Bild mit dilatierten Arkadengefäßen, kleinen Fibrinthromben und kulissenartigen Proliferationen gleichförmiger Endothelien ohne Kernatypien. Unter der Therapie mit Glukokortikoiden kommt es zur Rückbildung. Klinisch und histopathologisch besteht Ähnlichkeit mit der Angioendotheliomatosis proliferans systemisata (Kap. Maligne Lymphome der Haut), einem intravasalen Lymphom, und der intralymphatischen Histiozytose.
Die intralymphatische Histiozytose ist eine reaktive Vermehrung und Weitstellung regulärer lymphatischer Gefäße, deren Lumina vorwiegend von Histiozyten ausgefüllt sind. Klinisch finden sich meist erythematöse Plaques in der Nachbarschaft von Metallendoprothesen oder in Assoziation mit einer rheumatoiden Grunderkrankung.

Angiomatose

Synonym
Kombinierte Gefäßfehlbildung
Diese seltene malformative Gefäßvermehrung manifestiert sich vornehmlich in Kindheit und Adoleszenz (Kap. Infantile Hämangiome und Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe). Typisch sind diffuse Proliferationen regulärer Blutgefäße wechselnden Kalibers (Kapillaren, dilatierte Venen, venöse Kavernen), wobei komplette anatomische Regionen betroffen sind, meist mit vertikaler Durchsetzung aller Gewebeschichten (Kutis, Subkutis, Muskel und sogar Knochen). Die Begriffe generalisierte eruptive Angiomatose und diffuse neonatale Hämangiomatose bezeichnen multiple Hämangiome im Kindesalter und sollten nicht mit der Angiomatose verwechselt werden.

Diffuse dermale Angiomatose (Krell et al. 1994)

Diese schmerzhafte, meist exulzerierte diffuse Proliferation dicht gelagerter regulärer Kapillaren und Venulen wird durch Ischämie induziert, nicht selten in der Nachbarschaft frischer Narben oder oberflächlicher Shunts (Hämodialyse); auch in Assoziation mit wammenartiger Adipositas oder überschweren Brüsten. Klinisch besteht Ähnlichkeit mit der reaktiven Angioendotheliomatose und der Embolia cutis medicamentosa. Nach Wiederherstellung der regulären Blutzirkulation können sich die Veränderungen rasch zurückbilden.

Angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie (Wells und Whimster 1969)

Klinik
Diese vaskuläre Neubildung ist gutartig. Sie beruht wahrscheinlich auf arteriovenösen Shunts. Typisch sind aggregierte, halbkugelige, sattrote Papeln, Knötchen und Plaques, die manchmal erodiert sind (Abb. 2). Prädilektionsstelle ist die Kopf-Hals-Region, vor allem Stirn und Umgebung der Ohren. Der Tumor ist rezidivfreudig. Außer der häufigen oberflächlichen Varianten gibt es tiefe, subkutane Formen, die klinisch an Zysten oder noduläre Tumoren erinnern. Knochenbeteiligung kommt vor.
Differenzialdiagnose
Pseudolymphome oder Adnextumoren lassen sich histologisch ausschließen. Der gutartige kutane epitheloide angiomatöse Knoten ist wahrscheinlich eine oberflächliche morphologische Variante, die histologisch leicht mit bösartigen epitheloiden vaskulären Tumoren verwechselt werden kann. Der Morbus Kimura (Kimm und Szeto 1937; Kimura et al. 1948) ist nicht identisch mit der angiolymphoiden Hyperplasie mit Eosinophilie. Der Morbus Kimura ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung, endemisch im Fernen Osten. Typisch ist eine Lymphadenopathie, insbesondere im Kopf- und Halsbereich, mit ausgeprägter peripherer Eosinophilie, selten findet man rotbraune Knoten oder Plaques. Der Verlauf ist meist asymptomatisch und chronisch.
Histopathologie
Nur aus morphologischen Gründen wird der Tumor einer heterogenen Gruppe vaskulärer Neoplasien mit epitheloidzellig-endothelialer Differenzierung zugeordnet. Hierzu zählen neben dem epitheloiden Hämangiom das epitheloide Hämangioendotheliom und das epitheloide Angiosarkom. Pathognomonisch für die angiolymphoide Hyperplasie sind zytoplasmareiche epitheloide Endothelien mit vesikulären Kernen und intrazytoplasmatischen Vakuolen. Ein eosinophilenreiches und lymphozytäres Begleitinfiltrat ist oft vorhanden.

Glomeruloides Hämangiom

(Chan et al. 1990)
Dieses kleine, protuberierende Hämangiom ist oft mit dem POEMS-Syndrom assoziiert (Kap. Hautveränderungen durch Gammopathien). Klinisch typisch sind rote Papeln und Knötchen, die kleinen kapillären Angiomen ähneln. Die feingewebliche Ähnlichkeit mit einem Nierenglomerulum ist pathognomonisch: Frei flottierende Kapillarschlingen liegen inmitten eines dilatierten Gefäßes. Vermutlich handelt es sich um ein reaktives, durch Paraproteineinlagerungen induziertes Hämangiom.
Das papilläre Hämangiom ist wahrscheinlich eine klinisch-morphologische Variante des glomeruloiden Hämangioms und zeichnet sich durch charakteristische PAS-positive Ablagerungen (Glykoproteine) in den Endothelien aus.

Büschelartiges Hämangiom (MacMillan und Champion 1971; Wilson Jones 1976)

Synonyme
Tufted hemangioma, progressives kapilläres Hämangiom
Dieses Hämangiom zählt zu den kongenitalen oder in den ersten Lebensjahren auftretenden gutartigen Hämangiomvarianten mit progredientem Wachstum. Prädilektionsstellen sind die Kopf-Hals-Region und der obere Stamm. Der Tumor ist oft schmerzhaft und beginnt meist als flache erythematöse Makula, die in angiomatöse Plaques übergeht, welche wiederum von stippchenförmigen Angiomknötchen (tufts) durchsetzt sind.
Histologisch findet sich ein charakteristisches „Kanonenkugelmuster“ mit zahlreichen isoliert liegenden, scharf begrenzten, runden kapillären Gefäßknäueln in allen Schichten der Kutis. Diese Gefäßknäuel enthalten neben dichtgelagerten kapillären Blutgefäßen auch gut umschriebene Kompartimente, die aus Podoplanin-positiven lymphatischen Gefäßen bestehen. Eine histogenetische Verwandtschaft zwischen büschelartigem Hämangiom und kaposiformem Hämangioendotheliom ist wahrscheinlich. Beide können mit dem Kasabach-Merritt-Syndrom assoziiert sein; im kaposiformen Hämangioendotheliom ist diese Verbrauchskoagulopathie besonders gefürchtet. Es gibt unterschiedliche Therapieansätze: Laser, Interferon-α-2a, chirurgisch.

Mikrovenuläres Hämangiom (Bantel et al. 1989)

Synonym
Mikrokapilläres Hämangiom
Der Tumor zählt zu den klinischen Nachahmern des Kaposi-Sarkoms. Typisch sind kleine, rotbräunliche, nur leicht elevierte Plaques, meist solitär, mit langsamem Wachstum. Prädilektionsstellen sind die Extremitäten junger Erwachsener. Histologisch dominiert ein verdichtetes kollagenes Stroma, in welches anastomosierende, perizytenreiche kapilläre Gefäße und dickwandige Venulen eingelagert sind.

Sinusoidales Hämangiom (Calonje und Fletcher 1991)

Dies ist eine morphologische Variante der oberflächlichen kavernös-venösen Malformation in klinischer Erscheinung eines solitären, bläulichen, tief gelegenen Hämangioms, vor allem an Stamm und Extremitäten von Frauen. Histologisch zeigt sich das distinkte Bild eines scharf begrenzten kavernösen Hämangioms mit schmalen endothelialen Falten und Kulissen, die in die Lumina hineinragen. Besonders beachtenswert ist das tiefe sinusoidale Hämangiom der weiblichen Brust, welches feingeweblich dem Angiosarkom des Brustparenchyms ähnelt.
Die sogenannten kavernösen Hämangiome sowie das sinusoidale Hämangiom gelten mittlerweile nicht mehr als genuine Blutgefäßtumoren, sondern als vaskuläre Malformationen.

Verruköses Hämangiom

Die Veränderungen beginnen in der frühen Kindheit ursprünglich mit flachen Erythemen und schließlich mit verruziformen braun-rot-schwarzen Plaques. Es handelt sich um eine vaskuläre Malformation, die im Gegensatz zum Angiokeratom auch die tiefen Gewebeschichten, Subkutis und Faszie, miteinbezieht (Kap. Infantile Hämangiome und Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe).

Tardives Hämangiom (De Morgan 1872)

Synonyme
Seniles Hämangiom , Rubinfleck
Jenseits des 3. Lebensjahrzehnts treten stammbetont 2–6 mm große, flach erhabene, scharf begrenzte, sattrote Hämangiome auf (Abb. 3). Diese können in großer Zahl vorkommen und sind gutartig. Vermehrtes Auftreten ist in der Schwangerschaft und bei Prolaktin sezernierenden Tumoren zu beobachten. Histologisch findet man kleine kapilläre Gefäßknäuel ohne Atypien. Falls gewünscht, kann eine Entfernung durch Laser, Elektrokoagulation oder Stanzung erfolgen.

Spindelzellhämangiom (Perkins und Weiss 1996)

Es handelt sich um eine gutartige vaskuläre Malformation, die ursprünglich als niedrig-malignes Hämangioendotheliom und später als reaktive vaskuläre Proliferation fehlgedeutet wurde. Die Assoziation mit dem Maffucci-Syndrom ist selten; beide Entitäten verfügen über dieselbe somatische aktivierende Mutation (IDH1/IDH2). Oft besteht multizentrisches Wachstum innerhalb einer anatomischen Region (Unterarme, Unterschenkel) mit multiplen, tiefgelegenen Tumoren, die per continuitatem größeren Gefäßen folgen.
Klinisch findet sich meist ein weicher, bläulicher Tumor. Histologisch dominiert ein charakteristisches Nebeneinander von lakunären Gefäßen (oft mit Thromben und Phlebolithen) und zellreichen kaposiformen Spindelzellrasen, bestehend aus epitheloiden, manchmal vakuolisierten Endothelien und spindelförmigen Perizyten. Typisch ist die sandwichartige Schichtung aus CD31-positiven Endothelien und für Glattmuskel-Aktin positiven Perizyten. Areale mit Podoplanin-positiven lymphatischen Gefäßen gehören zum typischen histologischen Bild. Die Endothelien der großen Gefäßlakunen sind für WT-1 negativ, was als Indikator für die malformative Histogenese des Spindelzellhämangioms gewertet werden kann. Endotheliale Kernatypien fehlen.
Die Rezidiv- oder Persistenzquote ist sehr hoch (fast 60 %), selbst nach scheinbarer Totalexzision.
Der früher verwendete Ausdruck Spindelzellhämangioendotheliom gilt mittlerweile als obsolet, da er den biologischen Charakter des Tumors falsch wiedergibt.

Glomustumor (Masson 1924)

OMIM 138000
AD
1p22-p21
GLML
Glomulin
Epidemiologie
Solitäre Glomustumoren sind selten. Multiple Glomustumoren sind meist hereditär. Die fälschlicherweise als Glomangiome bezeichneten lumenreichen Varianten sind keine genuinen Glomustumoren, sondern vielmehr glomuvenuläre Malformationen.
Ätiopathogenese
Glomustumoren leiten sich ab von den modifizierten glatten Muskelzellen der Sucquet-Hoyer-Organe (Glomera cutanea), die den Blutfluss arteriovenöser Anastomosen regeln. Glomustumoren bestehen aus drei Komponenten: Glomuszellen, myoide Spindelzellen und endothelausgekleideten Blutgefäßen. Diese Strukturelemente können variabel ausgeprägt sein, sodass sich der Glomustumor in drei Varianten präsentiert:
  • Als sogenanntes Glomangiom mit deutlich erweiterten Gefäßen (60 % aller Glomustumoren), wobei es sich aber nicht um einen Tumor sondern um eine glomuvenuläre Malformation handelt
  • als solider Glomustumor ohne auffällige Lumina oder
  • als Glomangiomyom mit spindelig differenzierten myoiden Zellen, die oft mit Rasen regulärer Glomuszellen verschmelzen. Auch dies ist wahrscheinlich eine glomuvenuläre Malformation.
Unter klinisch-therapeutischem Aspekt ist es wichtig zu beachten, dass die sogenannten Glomangiome mit deutlich erweiterten zentralen Lumina mittlerweile bei den vaskulären Malformationen subsumiert werden. Ihre präzise Diagnose und klinische Ausdehnung ist oft nur mit bildgebenden Verfahren möglich.
Klinik
Es gibt solitäre und multiple Varianten, in disseminierter Anordnung oder den Blaschko-Linien folgend. Prädilektionsstellen sind Extremitäten und Akren (Finger, Zehen, auch subungual). Der typische Glomustumor zeigt sich als derbes, hautfarbenes oder als bläulich vorgewölbtes Knötchen (Abb. 4). Die Tumoren sind temperaturempfindlich und druckschmerzhaft. Multiple Glomustumoren manifestieren sich generalisiert oder segmental, meist mit autosomal-dominantem Erbgang. Sie kommen in Haut, Schleimhaut und inneren Organen vor. Plaqueförmige, intravenöse und intraneurale Glomustumoren zählen zu den Seltenheiten; multiple kongenitale plaqueförmige Glomustumoren zeigen sich als gefelderte teleangiektatische Läsionen. Aggregierte Glomustumoren können kavernöse Hämangiome imitieren und werden dann leicht mit dem Blue-rubber-bleb-nevus-Syndrom verwechselt. Gefürchtet sind die rezidivfreudigen, infiltrierend wachsenden Formen des Glomustumors, die in der Regel tiefe Hautschichten und angrenzende Weichteile bevorzugen.
Beachtenswert ist, dass die überwiegende Mehrzahl der gut vaskularisierten Glomustumoren mit weitlumiger Differenzierung in die Gruppe der glomuvenulären Malformationen gehört; insofern ist eine moderne, die klinischen Besonderheiten berücksichtigende Klassifikation zu bevorzugen, die zwischen soliden Glomustumoren und glomuvenulären Malformationen unterscheidet. Atypische Glomustumoren zeichnen sich aus durch hyperchromatische Zellkerne und vereinzelte Mitosen. Die Totalexzision gilt als ausreichende Therapie.
Differenzialdiagnose
Klinisch sind Hämangiom oder subunguales Granuloma pyogenicum, alle (druck)schmerzhaften Hauttumoren abzugrenzen (s. Übersicht). Histologisch ist das sehr seltene Glomangiosarkom mit einem markanten Nebeneinander regulärer Glomuszellen und sarkomatöser mitosereicher Spindelzellrasen auszuschließen. Vor allem unter therapeutischen Gesichtspunkten muss deutlich differenziert werden zwischen soliden Glomustumoren und glomuvenulären Malformationen.
Schmerzhafte Hauttumoren
  • B: Blue rubber bleb nevus
  • E: Ekkrine Adnextumoren (vor allem Spiradenom)
  • N: Neurale Tumoren
  • G: Glomustumor
  • A: Angiolipom
  • L: Leiomyom
Histopathologie
Es finden sich von CD31-positiven Endothelien ausgekleidete Gefäße, aus deren Wand Rasen kuboider, für Glattmuskel-Aktin positive Glomuszellen hervorgehen. Eine myoid-spindelige Differenzierung ist selten.
Therapie
Sie besteht in der Exzision. Glomuvenuläre Malformationen bedürfen einer besonderen Diagnostik (bildgebende Verfahren) und Behandlung.

Kutanes PECom (Mentzel et al. 2005)

Das kutane PECom ist ein seltener mesenchymaler Tumor, der sich von einer enigmatischen perivaskulären epitheloiden Zelle (PEC) ableiten soll, für die bisher jedoch noch kein normales Äquivalent gefunden wurde. Wahrscheinlich handelt es sich nicht um genuine vaskuläre oder perivaskuläre Tumoren, sondern vielmehr um mesenchymale Tumoren mit enger histogenetischer Verwandtschaft zum renalen Angiomyolipom. Allerdings besteht keine Assoziation mit der tuberösen Sklerose (Kap. Genodermatosen).
Klinisch finden sich solitäre dermatofibromähnliche, leicht erythematöse Knoten, meist bei Frauen. Tatsächlich wurde das kutane PECom ursprünglich als klarzelliges Dermatofibrom beschrieben. Die unteren Extremitäten zählen zu den Prädilektionsstellen. Feingeweblich ähneln die klarzelligen PECome mit ihrem trabekulären, stärker vaskularisierten Muster den Nierenzellkarzinom-Metastasen. PECome zeichnen sich aus durch einen distinkten myomelanozytären Immunphänotyp mit Koexpression myoider (Desmin, Glattmuskel-Aktin) und melanozytärer Marker (HMB45, MiTF, MelanA). Erstaunlicherweise ist S100 oft nicht exprimiert.

Myoperizytom (Requena et al. 1996)

Dies ist ein Sammelbegriff für verschiedene, histologisch nur leicht divergierende seltene Gefäßtumoren, die ihren Ursprung von myoiden Gefäßwandzellen (Myoperizyten) nehmen. Je nach vorherrschender feingeweblicher Morphe lassen sich mehrere Subtypen unterscheiden, insbesondere das infantile und adulte Myofibrom oder die Myofibromatose (mit leiomyom- oder hämangioperizytomartigem Tumormuster) sowie das Glomangioperizytom (Ähnlichkeit mit Glomustumor oder Hämangioperizytom). Oft besteht eine verblüffende feingewebliche Ähnlichkeit mit dem Angioleiomyom. Klinisch finden sich meist plaqueförmige oder noduläre, hautfarbene, derbe Tumoren.
Glomangioperizytom und echtes Myoperizytom sind überlappende morphologische Varianten, die klinisch größeren, tiefgelegenen Glomustumoren ähneln. Charakteristisch sind zwiebelschalenartig gruppierte spindelige Myoperizyten, die kleine Gefäße konzentrisch umwuchern. Nach scheinbarer Totalexzision kommt es gelegentlich zu Rezidiven, wahrscheinlich aufgrund des multizentrischen gefäßorientierten Wachstums.
Viele in der Vergangenheit als Hämangioperizytom diagnostizierte Tumoren werden mittlerweile unter der Gruppe der Myoperizytome subsumiert. Der Begriff des Hämangioperizytoms gilt als obsolet. Der solitäre fibröse Tumor ist ein weiterer feingeweblicher Imitator des Hämangioperizytoms. Solitäre fibröse Tumoren sind jedoch CD34-positiv und unterscheiden sich damit signifikant von den für Glattmuskel-Aktin positiven Tumoren der Myoperizytom-Familie.

Symplastisches Hämangiom (Tsang et al. 1994)

Dies ist ein gutartiger, solitärer, oberflächlicher Tumor unterschiedlicher Größe, der klinisch nicht immer als vaskulärer Tumor erkannt wird. Er zählt zu den feingeweblichen Nachahmern maligner vaskulärer Tumoren, mit dickwandigen Gefäßen und besonders auffallenden pleomorphen myoiden Gefäßwandzellen sowie bizarren hyperchromatischen Stromafibroblasten. Entscheidend ist, dass Endothelatypien und atypische endotheliale Mitosen fehlen.
Der Begriff Symplast bezog sich ursprünglich auf mehrkernige Zellen glattmuskulärer Tumoren. Mittlerweile wird die Bezeichnung symplastisch jedoch für eine Vielzahl mesenchymaler Tumoren meist gutartiger Dignität verwendet, deren gemeinsamer Nenner große atypische und hyperchromatische Zellkerne in spärlicher, fokal betonter Verteilung sind. Das symplastische Tumormuster gilt als ein Alterungsphänomen und nicht als Malignitätshinweis.

Akrales arteriovenöses Hämangiom (Bieberstein und Jessner 1956; Girard et al. 1974)

Synonym
Cirsoides Hämangiom
Klinisch finden sich solitäre kleine derbe, gelegentlich pulsierende Knötchen, vor allem an den Akren oder in der Kopf-Hals-Region. Eine Assoziation mit Trauma ist nicht ungewöhnlich (posttraumatische arteriovenöse Fistel). Feingeweblich zeigen sich inmitten eines protuberierenden symmetrischen Knötchens aggregierte kleine Gefäße mit deutlichen Kaliberschwankungen. Tiefer gelegene zuführende Gefäße (feeder vessel) sind typisch. Wahrscheinlich handelt es sich nicht um ein genuines Hämangiom, sondern um eine vaskuläre Malformation.

Angiohistiozytom mit Riesenzellen (Smith und Wilson Jones 1986)

Dieser kleine, stärker vaskularisierte, riesenzellreiche kutane Tumor unklarer Genese kann klinisch dem initialen Kaposi-Sarkom ähneln. Typisch sind multiple, kleine, bräunliche bis rostrote Papeln, bis zu münzgroß und plaqueförmig eleviert, die oft bereits seit vielen Jahren bestehen. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Unterarme und Handrücken vor allem älterer Frauen. Generalisierte Varianten kommen vor.
Histologisch findet sich ein verdichtetes bindegewebiges Stroma mit deutlich vermehrten Kapillaren und Venulen, die zum Teil protuberierende Endothelien zeigen. Im Stroma liegen große Riesenzellen mit hyperchromatischen Zellkernen.

Benigne lymphatische Tumoren

Die histogenetische Klassifizierung dieser von lymphatischen Endothelien abstammenden vaskulären Proliferationen ist schwierig, da es sich in fast allen Fällen nicht um genuine lymphatische Gefäßtumoren, sondern um lymphatische Malformationen mit pathognomonischen für WT-1 negativen Endothelien handelt.

Targetoides hämosiderotisches Hämangiom (Santa Cruz und Aronberg 1988)

Synonyme
Schuhzwecken Hämangiom /Hobnail Hämangiom (klinisch-morphologische Variante)
Klinik
Dies ist kein genuines Hämangiom, sondern eine lymphatische Malformation mit makroskopisch angiomartiger Morphe. Typisch ist eine meist solitäre, erworbene, kleinmünzgroße, flache Neoplasie mit charakteristischer schießscheibenartiger Felderung (Abb. 5). Charakteristisch sind ein leicht eleviertes rostrotes Zentrum und eine konzentrische hämorrhagisch-erythematöse Randzone. Flache dunkelbraune Varianten lassen oft die typische Kokardenschichtung vermissen und werden als melanozytäre Neubildungen verkannt. Die meisten targetoiden hämosiderotischen Hämangiome zeigen sich klinisch als banale Hämangiome und können nur aufgrund ihrer feingeweblichen Morphe eindeutig klassifiziert werden.
Differenzialdiagnose
Das Kaposi-Sarkom ist im Frühstadium flach, ohne Kokardenmorphe und ohne zentrale Protuberanz. Hobnail-Endothelien fehlen. Das progressive Lymphangiom (Synonym: benignes Lymphangioendotheliom) zeigt sich als homogener, expansiv wachsender, brauner Fleck ohne rostrote Tingierung. Feingeweblich sieht man ausschließlich flache Endothelien und kaposiformes infiltratives Wachstum. Melanozytäre Nävi und Lentigines zählen zu den häufigsten klinischen Verdachtsdiagnosen.
Histopathologie
Das histologische Bild ist distinkt mit schuhzweckenähnlich (hobnail) protuberierenden Endothelien, die ein Merkmal lymphatischer Differenzierung sind. Perizyten fehlen. Es besteht eine markante Zweischichtung des Tumors in eine oberflächliche Zone mit weitgestellten, bizarr gewundenen Gefäßen, die von WT1-negativen und Podoplanin-positiven Hobnail-Endothelien ausgekleidet sind, und einen tiefen Anteil mit kollabierten schlitzförmigen Gefäßspalten, zahlreichen Siderophagen und moderater Fibrose. Das histopathologische Muster entspricht dem der Hobnail-Hämangiome.

Benigne lymphangiomatöse Papeln (Plotnick und Richfield 1956; Diaz-Cascajo et al. 1999)

Direkte Folgen der Radiotherapie nach Mammakarzinom, aber auch nach Weichteilsarkom-Bestrahlung, können benigne agminierte, protuberierende, hautfarbene, von klarer Lymphe gefüllte Papeln sein, die oft schon wenige Monate nach der Strahlentherapie aufschießen. Gelegentlich zeigen diese lymphgefüllten Läsionen einen dynamisch-rhythmischen Verlauf, der auf variierenden Füllungszuständen der Gefäße beruht.
Die differenzialdiagnostische Abgrenzung der benignen lymphangiomatösen Papeln von den atypischen vaskulären Läsionen nach Radiotherapie und von Frühstadien der durch Radiatio induzierten Angiosarkome ist außerordentlich schwierig und bedarf zahlreicher Biopsien (histologisches Mapping des Bestrahlungsareals). In der Regel zeichnen sich benigne lymphangiomatöse Papeln durch oberflächliche koriale Lokalisation, keilförmige Symmetrie und blande dicht gruppierte lymphatische Angiektasien aus, die einen sehr niedrigen proliferativen Index (Ki67) der Endothelien aufweisen und ausnahmslos negativ für den Marker MYC sind. In jüngerer Zeit geht man zunehmend dazu über, die benignen lymphangiomatösen Papeln unter den mit Post-Radiatio assoziierten atypischen vaskulären Läsionen zu subsumieren, da beide Erkrankungen fakultative Vorläuferstadien der durch Radiatio induzierten Angiosarkome sein können.
Therapeutisch erscheint die einfache chirurgische Exzision der Läsionen sinnvoll.

Erworbenes progressives Lymphangiom (Wilson Jones 1976)

Synonym
Benignes Lymphangioendotheliom
Das histopathologische Muster dieser lymphatischen Malformation erinnert an das Kaposi-Sarkom mit dilatierten, wandschwachen lymphatischen Gefäßen und Lakunen, die oft präexistente Adnexstrukturen oder Gefäße klauenartig umgreifen (Promontoriums-Zeichen). Die distinkte Hämosiderose gehört zum typischen feingeweblichen Bild. Im Gegensatz zum Kaposi-Sarkom sind die Endothelien des erworbenen progressiven Lymphangioms HHV-8 negativ.
Klinisch finden sich meist braungraue, randbetonte Maculae mit deutlicher Expansionstendenz, die zur Ausbildung großflächiger brauner, im Hautniveau gelegener Läsionen führen kann. Das erworbene progressive Lymphangiom kommt in allen Lebensphasen vor. Prädilektionsstellen sind Stamm und Extremitäten.
Diese lymphatische Malformation ist von großer differenzialdiagnostischer Bedeutung, da sie aufgrund ihres infiltrativen Wachstums und der gelegentlich vorkommenden protuberierenden, leicht hyperchromatischen Endothelien sowohl mit dem Kaposi-Sarkom als auch mit beginnenden Angiosarkomen der Haut feingeweblich verwechselt werden kann.

Hämangioendotheliome

Dies ist eine heterogene Gruppe sehr rezidivfreudiger vaskulärer Tumoren, die aber nur selten in regionale Lymphknoten metastasieren, und die nicht zum Tod führen. Ausgegrenzt aus der Gruppe der Hämangioendotheliome wurden das Spindelzellhämangion (früher: Spindelzellhämangioendotheliom), eine vaskuläre Malformation, und das epitheloide Hämangioendotheliom, welches je nach Größe und Tiefenausdehnung als Angiosarkom niederen bis hohen Malignitätsgrades gilt. Zytogenetisch verfügen Hämangioendotheliome über charakteristische, translokationsbedingte Fusionsgene, die diagnostisch (FISH) genutzt werden können.

Kaposiformes Hämangioendotheliom (Tsang und Chan 1991)

Dies ist ein gefürchteter, verdrängend wachsender Tumor des frühen Kindesalters, der meist retroperitoneal und in den tiefen Weichteilen vorkommt, aber nur selten in Kutis und Subkutis anzutreffen ist. Er metastasiert nicht. Kutane und subkutane Varianten lassen eine klinisch-pathologische Überlappung mit dem büschelartigen Hämangiom erkennen. Sehr große Tumoren gehen mit einer 50 %igen Mortalität einher, wogegen kleine oberflächliche Tumoren eine günstige Prognose haben. Häufigste Komplikationen und Todesursache sind die lokale Raumforderung mit invasivem und expansivem Tumorwachstum und das Kasabach-Merritt-Syndrom, eine therapeutisch oft nur schwer zu beherrschende chronische Verbrauchskoagulopathie mit thrombozytopenischer Purpura. Es gibt verschiedene chirurgische und medikamentöse Therapieschemata (Glukokortikosteroide, Zytostatika, Interferon-α-2a).
Histologisch dominiert ein hämangiomähnlicher läppchenförmig gegliederter und von bindegewebigen Septen durchzogener Tumor mit faszikulär gruppierten Spindelzellen und regulären, oft thrombosierten Kapillaren. Zonen mit lymphatischer vaskulärer Differenzierung und kleinen Thromben gehören zum typischen histopathologischen Bild. Mittlerweile geht man davon aus, dass kaposiformes Hämangioendotheliom und büschelartiges Hämangiom histogenetisch sehr eng verwandte Tumoren sind.

Papilläres intralymphatisches Angioendotheliom (Fanburg-Smith et al. 1999)

Synonyme
Dabska-Tumor (Dabska 1969), malignes endovaskuläres papilläres Angioendotheliom (veraltet)
Dieser lokal invasiv wachsende Tumor des frühen Kindesalters kommt in Ausnahmefällen auch im höheren Lebensalter vor. Prädilektionsstellen sind Kopf und Hals, sehr selten die tiefen Weichteile und Knochen. Nach Totalexzision ist die Prognose sehr günstig.
Histologisch zeigt sich ein typischer lymphatischer Tumor mit protuberierenden, zytoplasmaarmen Hobnail-Endothelien, intravaskulären Endothelpapillen (tufts) und fleckförmigen lymphozytären Rundzellinfiltraten. Pathognomonisch sind die von knopfartig protuberierenden Hobnail-Endothelien überzogenen Papillen mit PAS-positivem bindegewebigem Grundstock. Das papilläre intralymphatische Angioendotheliom zählt zusammen mit dem retiformen Hämangioendotheliom zu den lymphozytenreichen Hobnail-Angioendotheliomen.
Die ursprünglich von Maria Dabska getroffene Zuordnung zu den malignen vaskulären Tumoren konnte in jüngerer Zeit widerlegt werden: Das papilläre intralymphatische Angioendotheliom wird am besten unter die intermediären vaskulären Tumoren mit besonders günstigem Verlauf subsumiert.

Retiformes Hämangioendotheliom (Calonje et al. 1994)

Dieser Tumor ist ein lymphatischer vaskulärer Tumor des mittleren Lebensalters und gilt als adultes Gegenstück des Dabska-Tumors. Prädilektionsstellen sind die distalen Extremitätenabschnitte, vor allem die Unterschenkel und Füße. Typisch sind exophytische, knotige oder plaqueförmige Tumoren mit hyperkeratotischer Oberfläche, unscharfer Begrenzung und langsamem Wachstum. Auch bei großzügiger Totalexzision besteht eine hohe Rezidivquote. Der Tumor metastasiert äußerst selten. Er kann jedoch multizentrisch wachsen, was leicht als lokale Metastasierung fehlgedeutet wird. Histologisch dominiert ein pathognomonisches labyrinthartiges vaskuläres Geflecht, dessen Muster dem Rete testis ähnelt. Typisch sind protuberierende Hobnail-Endothelien, die stellenweise zu kleinen Rasen konfluieren. Endotheliale Kernatypien fehlen.

Seltene Hämangioendotheliome

Das zusammengesetzte Hämangioendotheliom und das polymorphe Hämangioendotheliom repräsentieren seltene Tumorvarianten, die das breite morphologische Spektrum der Hämangioendotheliome akzentuieren und die graduellen Übergänge zum Angiosarkom aufzeigen. Diese Hämangioendotheliom-Varianten finden sich meist im tiefen subkutanen Fettgewebe und in den angrenzenden Weichteilen. Das pseudomyogene (Synonym: Epitheloidzellsarkom-ähnliche) Hämangioendotheliom ist eine besondere, Zytokeratin-positive Hämangioendotheliomvariante, die leicht mit Plattenepithelkarzinomen oder mit oberflächlichen Formen des Epitheloidzellsarkoms verwechselt werden kann. Die Diagnose wird histopathologisch gestellt.
Die großzügige chirurgische Tumorentfernung ist die Therapie der Wahl.

Bösartige vaskuläre Tumoren

Kaposi-Sarkom (Kaposi 1872)

Syonyme
Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum, Morbus Kaposi
Ätiopathogenese
Es ist noch nicht eindeutig geklärt, ob das Kaposi-Sarkom als reaktive endotheliale Hyperplasie oder als genuiner vaskulärer Tumor gewertet werden muss. Da in allen Kaposi-Sarkomen DNA-Sequenzen des menschlichen Herpesvirus Typ 8 (HHV 8/Kaposi-Sarkom-Herpesvirus) nachweisbar sind, erscheint eine virale Tumorgenese naheliegend (infectious angiogenesis). Offenkundig ist ein direkter Zusammenhang zwischen Immunsuppression und Auftreten/Persistenz des Tumors.
Klinik
Klinisch und epidemiologisch wird das Kaposi-Sarkom (Abb. 6) in vier große Gruppen unterteilt.
Klassischer Typ
Sogenannte mediterrane Variante. Selten. Kommt meist bei älteren Männern (Verhältnis Männer:Frauen = 15:1) vor, besonders häufig bei Aschkenasim-Juden und Mittelmeervölkern. Charakteristisch sind uni- oder bilateral auftretende, rote oder schwarzbraune Maculae, oft mit Ödemen assoziiert. Prädilektionsstellen sind Füße, Unter- und Oberschenkel. Die flachen Veränderungen entwickeln sich zu rötlich-braunen Plaques und knotigen Tumoren, oft mit Ulzeration. Spontanregression kommt vor. Verschiedene Tumorstadien können zeitgleich nebeneinander auftreten.
Endemischer Typ
In Äquatorialafrika war das Kaposi-Sarkom schon immer einer der häufigsten Tumoren. Vor allem Kinder und jüngere Männer erkranken an dieser Variante, die nicht mit HIV/AIDS assoziiert ist. Vier klinische Typen werden unterschieden: nodulär, floride, infiltrativ und lymphadenopathisch. Der noduläre Typ zeigt multiple Tumorknoten und nimmt insgesamt einen günstigeren Verlauf. Dagegen stellen die floride und die infiltrative Form aggressive Varianten dar, mit ausgedehnten extremitätenbezogenen Läsionen und Knochenbefall. Der floride Typ zeigt exophytische Tumoren. Der infiltrative Typ dagegen weist fibrosierende, tief reichende Veränderungen auf. Kinder und Adoleszente erkranken vor allem an der lymphadenopathischen Variante. Oft bleibt der Lymphknotenbefall die einzige Manifestation.
Epidemischer Typ, HIV/AIDS-assoziiert
Die Prädilektionsstellen differieren vom klassischen Typ: Das initiale Tumorgeschehen manifestiert sich vor allem an Nasenspitze, Augenlidern, Glans penis oder Ohr, oft auch am Rumpf entlang der Hautspaltlinien. Charakteristisch sind kleine, himbeerrote Maculae, die in braune Plaques und rostrote Tumoren übergehen. Ein Befall der Schleimhäute, besonders Mundhöhle und harter Gaumen, und innerer Organe kommt vor (Kap. HIV/AIDS).
Iatrogener Typ
Dieser entsteht unter längerfristiger medikamentöser Immunsuppression, häufig wegen Organtransplantation, rheumatoiden Erkrankungen und Sarkoidose. Befall von Haut, Schleimhaut und inneren Organen. Der Verlauf ist aggressiver als derjenige der klassischen Form. Andererseits bilden sich die Erscheinungen nach Absetzen oder Reduzierung der immunsupprimierenden Medikation meist zurück.
Differenzialdiagnose
Das progressive Lymphangiom (benignes Lymphangioendotheliom) ist HHV-8-negativ. Das targetoide hämosiderotische Hämangiom ist ein solitärer Tumor mit protuberierenden Hobnail-Endothelien. Das mikrovenuläre Hämangiom zeichnet sich durch für Glattmuskel-Aktin positive, perizytenreiche, reguläre kapilläre Gefäße aus. Das aneurysmatische fibröse Histiozytom ist eine siderophagenreiche Histiozytomvariante mit blutgefüllten Lakunen. Die Akroangiodermatitis Mali (Pseudo-Kaposi) besteht aus subepidermalen kapillären Gefäßknäueln mit lobulärem Muster. Das Spindelzellhämangiom enthält für Glattmuskel-Aktin positive myoide Zellen in organoider Anordnung zusammen mit regulären Endothelien.
Histopathologie
Beginnend mit dem Fleckstadium zeigen sich infiltrierende, endothelausgekleidete, blutleere Spalten, oft um Adnexe und Gefäße (Promontoriumzeichen). Endothelatypien fehlen. Typisch ist das Vorkommen von Hämosiderin (Eisennachweis), Siderophagen und Plasmazellen (pseudogranulomatöses Muster). Im Plaquestadium dominiert ein Nebeneinander von kleinen Spindelzellfaszikeln, blutgefüllten Schlitzen und dilatierten Gefäßen. Im Tumorstadium findet man vor allem mitosereiche Spindelzellknoten ohne signifikante Kernatypien. Charakteristisch sind intrazytoplasmatische hyaline Globi. Die Tumorzellen exprimieren CD31, CD34 und den lymphatischen Endothelmarker Podoplanin. Für Glattmuskel-Aktin positive Perizyten fehlen. Der molekularbiologische Nachweis von HHV-8-DNA-Sequenzen ist von großem differenzialdiagnostischem Wert, da alle anderen vaskulären Tumoren HHV-8-negativ sind. Eine gleich hohe differenzialdiagnostische Aussagekraft hat der immunhistochemische Nachweis HHV-8-positiver Zellkerne in Endothelien und im Tumorparenchym.
Therapie
Optionen sind Exzision einzelner Herde, Laser- und Kryotherapie, Röntgenweichstrahltherapie, lokale Zytostase mit Vincristin oder Vinblastin, perifokale Interferonapplikation mit systemischer Wirkung sowie die systemische Behandlung mit Interferon-α2a und Chemotherapie. Die Therapie mit pegyliertem-liposomalen Doxorubicin ist wirksam. Paclitaxel ist ein weiteres sehr effektives Medikament zur Behandlung des Kaposi-Sarkoms. Das mit iatrogener Immunsuppression assoziierte Kaposi-Sarkom kann sich vollständig zurückbilden, sofern die Immunsuppression nachhaltig reduziert wird.

Angiosarkom (Livingston und Klemperer 1926; Stewart und Treves 1948)

Epidemiologie
Dieser maligne endotheliale Tumor ist sehr selten. Nur 2 % aller Weichteilsarkome sind Angiosarkome. Im Kindes- und Adoleszentenalter kommen Angiosarkome nur in Ausnahmefällen vor.
Ätiopathogenese
Ionisierende Strahlen (Karzinomtherapie), persistierende Lymphödeme, Immunsuppression und chemische Karzinogene kommen ätiopathogenetisch in Betracht. In den meisten Fällen ist die Ätiopathogenese noch ungeklärt.
Klinik
Man unterscheidet mehrere klinisch-pathologische Varianten.
Spontanes Angiosarkom
Vor allem im Kopf- und Halsbereich älterer Menschen, deutliche Bevorzugung des männlichen Geschlechts (Abb. 7).
Lymphödemassoziiertes Angiosarkom
In persistierenden Lymphödemen unterschiedlicher Genese, vorwiegend an den oberen Extremitäten nach Ablatio mammae (Stewart-Treves-Syndrom) (Abb. 9).
Post-Radiatio Angiosarkom
Meist entwickelt sich dieses Sarkom in thorakalen und abdominalen Bestrahlungsfeldern nach Mamma-, Ovarial- oder Zervixkarzinom; die stummen Intervalle zwischen Radiatio und Auftreten der ersten Tumorsymptome können Jahre bis Jahrzehnte betragen, werden in jüngerer Zeit aufgrund geänderter Bestrahlungsprotokolle aber deutlich kürzer (Abb. 8).
Atypische vaskuläre Läsion nach Radiatio (Fineberg und Rosen 1994)
Diese herausgestellte Entität gilt mittlerweile als eine potenzielle Vorläuferläsion des durch Radiatio induzierten Angiosarkoms, die nur mittels immunhistochemischer und zytogenetischer (FISH) Untersuchungen eindeutig vom Frühstadium des Post-Radiatio-Angiosarkoms abgegrenzt werden kann: Letzteres zeigt MYC-Amplifikationen (FISH) und immunhistochemisch nachweisbare Überexpression von MYC. Klinisch finden sich agminierte lymphgefüllte oder hautfarbene Papeln, die große morphologische Ähnlichkeit mit den benignen lymphangiomatösen Papeln aufweisen können. Die Übergänge zum initialen Angiosarkom kündigen sich an durch moderate Pleomorphie der endothelialen Kerne, deutliche Anhebung des proliferativen Index (Ki67), immunhistochemische Expression von MYC (nukleäres Muster) und zytogenetisch nachweisbare (FISH) Genamplifikation von MYC. Alle durch Radiatio induzierten vaskulären Läsionen sollten einem sorgfältigen histologischen Mapping unterzogen werden: Durch die gezielte immunhistochemische und zytogenetische Untersuchung mehrerer Läsionen aus einem zusammenhängenden Areal auf MYC-Überexpression beziehungsweise MYC-Amplifikation ist es möglich, frühe Angiosarkome zu erkennen.
Cave: Aus Gründen der Vorsicht sollten alle erworbenen vaskulären Proliferationen in ehemaligen Bestrahlungsarealen wie potenzielle Angiosarkome gewertet und histopathologisch untersucht werden.
Pseudolymphomartiges Angiosarkom
Diese meist plaqueförmigen erythematösen Tumoren können sowohl klinisch als auch histopathologisch leicht verkannt werden. Klinisch imponiert der Aspekt einer inflammatorischen Dermatose, histopathologisch findet sich das lymphozytenreiche Muster einer pseudolymphomartigen Entzündung. Offensichtlich handelt es sich dabei um das besonders zellreiche Tumorinfiltrat, welches die charakteristischen Strukturen des Angiosarkoms verdeckt. Diese Angiosarkomvariante hat wahrscheinlich eine günstigere Prognose als die klassischen Angiosarkome der Kopf-Hals-Region.
Epitheloides Angiosarkom
Dieser früh metastasierende solitäre Tumor mit besonders ungünstiger Prognose kommt ab der 3. Lebensdekade vor. Prädilektionsstellen sind die unteren Extremitäten und der angrenzende Stamm. Histopathologisch dominieren Rasen großer atypischer epitheloider Tumorzellen, die immunhistochemisch oft endotheliale Marker und Zytokeratine koexprimieren.
Epitheloides Hämangioendotheliom
Dies ist kein genuines Hämangioendotheliom, sondern ein Angiosarkom mit variierendem Malignitätsgrad, oft mit metastasierendem Wachstum in Haut, Weichteile und Knochen. Solitäre, kleine oberflächliche kutane Tumoren (<2,5 cm, weniger als 3 Mitosen pro Schnitt) haben eine günstige Prognose – hier gilt die großzügige Totalexzision als therapeutisch ausreichende Maßnahme – wogegen große, tief gelegene und multizentrische Tumoren sich von prognostisch genuinen Angiosarkomen nicht unterscheiden. Gefürchtet ist das angiozentrische und angiookklusive Tumorwachstum großer epitheloider Hämangioendotheliome mit therapeutisch kaum beherrschbaren Ischämieschmerzen.
Angiosarkome des Kopfs sind gefürchtete Nachahmer inflammatorischer Gesichtsdermatosen. Frühstadien imponieren durch teigiges Ödem oder wachsartige Schwellung und rosazeaartige oder erysipelähnliche Erytheme. Oft besteht nur eine unklare Schmerzsymptomatik der Kopfhaut. Im fortgeschrittenen Stadium findet sich ein typisches hämatomartiges Bild mit dunkelroten, unscharf begrenzten Flecken, die oft als der „unerklärliche blaue Fleck im Gesicht“ apostrophiert werden. In diesem Stadium ist die Prognose oft bereits sehr ungünstig. Später entwickeln sich livide knotige Tumoren mit Exulzeration.
Cave: Angiosarkome verbergen sich häufig hinter der Morphe atypischer oder persistierender therapieresistenter entzündlicher Gesichtsdermatosen älterer Menschen.
Oft imitieren Angiosarkome auch epitheliale Tumoren. Nicht alle Angiosarkome zeigen die typische düsterrote Tingierung und Ulzeration einer vaskulären Neoplasie. Frühe epitheloide Angiosarkome und epitheloide Hämangioendotheliome weisen oft nur ein hautfarbenes Kolorit auf.
Histopathologie
Angiosarkome bestehen aus regellos proliferierenden atypischen Endothelien, die den spezifischen Endothelzellmarker ERG exprimieren, oft mit Koexpression des lymphatischen Endothelmarkers Podoplanin. Für Glattmuskel-Aktin positive Perizyten fehlen. Für die histologische Diagnose maßgeblich sind drei Kardinalkriterien:
  • Infiltrierendes, dissezierendes, anastomosierendes Wachstumsmuster (vaskuläre Blitzfiguren)
  • Endotheliale Kernatypien mit atypischen Mitosen
  • Intraluminale Aufschichtungen atypischer Endothelien
Beim epitheloiden Angiosarkom dominieren Rasen großer epitheloider Zellen. Dazwischen liegen dünne, blutgefüllte Schlitze und Spalten. Es besteht große Ähnlichkeit mit epithelialen Tumoren. Epitheloide Angiosarkome sind zu mehr als 50 % für Zytokeratin positiv. Der gutartige kutane epitheloide angiomatöse Knoten zeigt große morphologische Ähnlichkeit mit oberflächlichen Varianten des epitheloiden Angiosarkoms.
Für das epitheloide Hämangioendotheliom besonders charakteristisch sind schmale Trabekel epitheloider Endothelien inmitten einer myxohyalinen Matrix. Die endothelialen Tumorzellen können intrazytoplasmatische Vakuolen aufweisen, oft mit eingelagerten Erythrozyten.
Verlauf
Die Prognose ist schlecht, mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von <10 %. Etwa die Hälfte der Patienten ist bereits 15 Monate nach der Diagnose verstorben. Tumorgröße und Eindringtiefe sind die einzigen verwertbaren prognostischen Parameter. Daher ist die Frühdiagnose wichtig.
Besonders ungünstig ist die Prognose des epitheloiden Angiosarkoms. Dagegen nehmen oberflächlich gelegene epitheloide Hämangioendotheliome der Haut nach großzügiger chirurgischer Entfernung oft einen günstigeren Verlauf.
Therapie
Sie erfolgt chirurgisch, oft mit postoperativer adjuvanter Therapie. Das multifokale, springende Wachstum der Angiosarkome macht es unmöglich, die Tumorgrenzen histologisch eindeutig zu bestimmen. Die Exzisionsgrenzen müssen daher so großzügig wie möglich gewählt werden. Da Angiosarkome sehr früh metastasieren, erbringen selbst sehr ausgedehnte chirurgische Eingriffe oft keine wesentliche Verbesserung der Prognose. Adjuvant werden Radiatio mit schnellen Elektronen und Chemotherapie eingesetzt. Vor allem bei nichtresektablen Tumoren kann die Therapie mit pegyliertem liposomalen Doxorubicin und Paclitaxel erfolgen. Weitere Optionen sind Docetaxel, Vinorelbin, Gemcitabin sowie Epirubicin.
Neuere therapeutische Konzepte umfassen antiangiogenetisches Targeting unter Einbeziehung metronomer Chemotherapie und moderner Biomodulatoren. Über eine erfolgreiche zielgerichtete Therapie von KDR (VEGFR-2)- und FLT4 (VEGFR-3)-amplifizierten Angiosarkomen mit Pazopanib gibt es erste Berichte.
Literatur
Übersichten
Calonje E, Fletcher CDM (2000) Tumors of blood vessels and lymphatics. In: Fletcher CDM (Hrsg) Diagnostic histopathology of tumors, 2. Aufl. Churchill Livingstone, London, S 45–86
Kautz G, Cremer H (1999) Hämangiome. Springer, Berlin
Kutzner H (2003) Gefäßtumoren der Haut. In: Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wolff HH (Hrsg) Histopathologie der Haut. Springer, Berlin, S 759–816CrossRef
Mentzel T, Calonje E, Fletcher CDM (1994) Vaskuläre Tumoren der Haut und des Weichteilgewebes. Pathologe 15:259–270CrossRefPubMed
Requena L, Sangueza OP (1997a) Cutaneous vascular anomalies. Part I. Hamartomas, malformations, and dilatations of preexisting vessels. J Am Acad Dermatol 37:523–549CrossRefPubMed
Requena L, Sangueza OP (1997b) Cutaneous vascular proliferations. Part II. Hyperplasias and benign neoplasms. J Am Acad Dermatol 37:887–920CrossRefPubMed
Requena L, Sangueza OP (1998) Cutaneous vascular proliferations. Part III. Malignant neoplasms, other cutaneous neoplasms with significant vascular component, and disorders erroneously considered vascular neoplasms. J Am Acad Dermatol 38:143–175CrossRefPubMed
Vogt T, Brockmeyer N, Kutzner H et al (2008) Kurzleitlinie – Angiosarkom und Kaposi-Sarkom. J Dtsch Dermatol Ges 6:S21–S28CrossRef
www.​issva.​org (2014) ISSVA classification for vascular anomalies – approved at the 20th ISSVA Workshop. Melbourne, Apr 2014
Gutartige vaskuläre Tumoren und Hyperplasien
Ko JS, Billings SD (2015) Diagnostically challenging epithelioid vascular tumors. Surg Pathol Clin 8:331–351CrossRefPubMed
Werner JA, Dünne AA, Folz BJ et al (2001) Current concepts in the classification, diagnosis and treatment of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck. Eur Arch Otorhinolaryngol 258:141–149CrossRefPubMed
Bösartige vaskuläre Tumoren und Hämangioendotheliome
Cooper PH (1987) Angiosarcomas of the skin. Semin Diagn Pathol 4:2–17PubMed
Guo T, Zhang L, Chang NE et al (2011) Consistent MYC and FLT4 gene amplification in radiation induced angiosarcoma but not in other radiatio-associated atypical vascular lesions. Genes Chromosomes Cancer 50:25–33CrossRefPubMedPubMedCentral
Requena L, Kutzner H (2013) Hemangioendothelioma. Semin Diagn Pathol 30:29–44CrossRefPubMed
Tappero JW, Conant MA, Wolfe SF et al (1993) Kaposi’s sarcoma. Epidemiology, pathogenesis, histology, clinical spectrum, staging criteria and therapy. J Am Acad Dermatol 28:371–395CrossRefPubMed
Erstbeschreiber
Bantel E, Grosshans E, Ortonne JP (1989) Zur Kenntnis mikrokapillärer Angiome. Beobachtung bei schwangeren bzw. unter hormoneller Antikonzeption stehenden Frauen. Z Hautkr 64:1071–1074PubMed
Biberstein HH, Jessner M (1956) A cirsoid aneurysm in the skin; a case report. Dermatologica 113:129–141CrossRefPubMed
Bluefarb SM, Adams LA (1967) Arteriovenous malformation with angiodermatitis. Stasis dermatitis simulating Kaposi’s disease. Arch Dermatol 96:176–181CrossRefPubMed
Calonje E, Fletcher CDM (1991) Sinusoidal hemangioma. A distinctive benign vascular neoplasm within the group of cavernous hemangiomas. Am J Surg Pathol 15:1130–1135CrossRefPubMed
Calonje E, Fletcher CDM, Wilson-Jones E et al (1994) Retiform hemangioendothelioma. A distinctive form of low-grade angiosarcoma delineated in a series of 15 cases. Am J Surg Pathol 18:115–125CrossRefPubMed
Chan JKC, Fletcher CDM, Hicklin GA et al (1990) Glomeruloid haemangioma, a distinctive cutaneous lesion of multicentric Castleman’s disease associated with POEMS syndrome. Am J Surg Pathol 14:1036–1046CrossRefPubMed
Dabska M (1969) Malignant endovascular papillary angioendothelioma of the skin in childhood: clinicopathologic study of 6 cases. Cancer 24:503–510CrossRefPubMed
de Morgan C (1872) The Origin of cancer considered with reference to the treatment of the disease. Churchill, London
Diaz-Cascajo C, Borghi S, Weyers W et al (1999) Benign lymphangiomatous papules of the skin following radiotherapy: a report of five new cases and review of the literature. Histopathology 35:319–327CrossRefPubMed
Fanburg-Smith JC, Michal M, Partanen TA et al (1999) Papillary intralymphatic angioendothelioma (PILA): a report of twelve cases of a distinctive vascular tumor with phenotypic features of lymphatic vessels. Am J Surg Pathol 23:1004–1010CrossRefPubMed
Fineberg S, Rosen PP (1994) Cutaneous angiosarcoma and atypical vascular lesions of the skin and breast after radiation therapy for breast carcinoma. Am J Clin Pathol 102:757–763CrossRefPubMed
Girard C, Graham JH, Johnson WC (1974) Arteriovenous hemangioma (arteriovenous shunt). A clinicopathological and histochemical study. J Cutan Pathol 1:73–87CrossRefPubMed
Kaposi M (1872) Idiopathisches multiples Pigmentsarkom der Haut. Arch Dermatol Syph (Prag) 4:265–278CrossRef
Kimm HT, Szeto C (1937) Eosinophilic hyperplastic lymphogranuloma, comparison with Mikulicz’s disease. Proc China Med Soc 15:329–331
Kimura T, Yoshimura S, Ishikawa E (1948) On the unusual granulation combined with hyperplasia changes of lymphatic tissues. Trans Soc Pathol Jpn 37:179–180 (auf Japanisch)
Krell JM, Sanchez RL, Solomon AR (1994) Diffuse dermal angiomatosis: a variant of reactive cutaneous angioendotheliomatosis. J Cutan Pathol 21:363–370CrossRefPubMed
Livingston SF, Klemperer P (1926) Malignant angiomas; with reference to the question of sarcoma due to roentgen ray. Arch Pathol 1:899–910
MacMillan A, Champion RH (1971) Progressive capillary hemangioma. Br J Dermatol 85:492–493PubMed
Mali JW, Kuiper JP, Hamers AA (1965) Acro-angiodermatitis of the foot. Arch Dermatol 92:515–518CrossRefPubMed
Masson P (1923) L’hémangioendothéliome végétant intravasculaire. Bull Soc Anat (Paris) 93:517–523
Masson P (1924) Le glomus neuromyo-artériel des régions tactiles et ses tumeurs. Lyon Chir 21:257–280
Mentzel T, Reisshauer S, Rütten A et al (2005) Cutaneous clear cell myo-melanocytic tumor: a new member of the growing family of perivascular epithelioid cell tumours (pecomas). Clinicopathological and immunohistochemical analysis of seven cases. Histopathology 46:498–504CrossRefPubMed
Perkins PL, Weiss SW (1996) Spindle cell hemangioendothelioma: an analysis of 78 cases with reassessment of its pathogenesis and biologic behaviour. Am J Surg Pathol 20:1196–1204CrossRefPubMed
Pfleger L, Tappeiner J (1959) Zur Kenntnis der systemisierten Endotheliomatose der kutanen Blutgefäße (Reticuloendotheliose?). Hautarzt 10:359–363PubMed
Plotnick H, Richfield D (1956) Tuberous lymphangiectatic varices secondary to radical mastectomy. Arch Dermatol 74:466–468CrossRef
Poncet A, Dor L (1897) Botromycose humaine. Rev Chir Orthop 18:996
Requena L, Kutzner H, Hügel H et al (1996) Cutaneous adult myofibroma: a vascular neoplasm. J Cutan Pathol 23:445CrossRefPubMed
Santa Cruz DJ, Aronberg J (1988) Targetoid hemosiderotic hemangioma. J Am Acad Dermatol 19:550–558CrossRefPubMed
Smith NP, Wilson Jones E (1986) Multinucleate cell angiohistiocytoma: a new entity. J Cutan Pathol 13:77
Stewart FW, Treves N (1948) Lymphangiosarcoma in post-mastectomy lymphedema. Cancer 1:64–81CrossRefPubMed
Stewart WM (1967) Fausse angiosarcomatose de Kaposi par fistules arterio-veinulaires multiples. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 74:664–665PubMed
Tsang WYW, Chan JKC (1991) Kaposi-like infantile hemangioendothelioma. A distinctive vascular neoplasm of the retroperitoneum. Am J Surg Pathol 15:982–989CrossRefPubMed
Tsang WYW, Chan JKC, Fletcher CDM et al (1994) Symplastic hemangioma: a distinctive vascular neoplasm featuring bizarre stromal cells (abstract). Int J Surg Pathol 1:202
Wilson Jones E (1976) Malignant vascular tumours. Clin Exp Dermatol 1:287–312CrossRef
Wells GC, Whimster IW (1969) Subcutaneous angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia. Br J Dermatol 81:1–14CrossRefPubMed