Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Michael Sticherling und Annegret Kuhn

Lupus erythematodes

Der Lupus erythematodes (LE) ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung, die sich durch eine große klinische Heterogenität und variable Verläufe auszeichnet. Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) besteht die Möglichkeit der Entwicklung einer lebensbedrohlichen Beteiligung multipler Organe, die Haut, Bewegungsapparat, Nieren, kardiovaskuläres und zentralnervöses System betreffen kann. Auch kann sich die Erkrankung nur auf die Haut beschränken und wird dann als kutaner Lupus erythematodes (CLE) bezeichnet. Vor einem (immun)genetischen Hintergrund führen verschiedene Umweltfaktoren, wie Rauchen, Medikamente, Hormone, Infektionen und vor allem die ultraviolette (UV) Strahlung, zu einer Erstmanifestation oder Exazerbation der Erkrankung. Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des CLE haben auch zu weiteren therapeutischen Optionen dieser Autoimmunerkrankung geführt.

Grundlagen

Synonym
Lupus, Schmetterlingsflechte
Definition
Der Lupus erythematodes (LE) ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung, die sich durch eine große klinische Heterogenität und variable Verläufe auszeichnet. Beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) besteht die Möglichkeit einer lebensbedrohlichen Beteiligung multipler Organe, die Haut, Bewegungsapparat, Nieren, kardiovaskuläres und zentralnervöses System betreffen kann. Auch kann sich die Erkrankung nur auf die Haut beschränken und wird dann als kutaner Lupus erythematodes (CLE) bezeichnet. Vor einem (immun)genetischen Hintergrund führen verschiedene Umweltfaktoren, wie Rauchen, Medikamente, Hormone, Infektionen und vor allem die ultraviolette (UV) Strahlung, zu einer Erstmanifestation oder Exazerbation der Erkrankung. Die in diesem Kapitel verwendeten Abkürzungen sind in der Übersicht aufgeführt.
In diesem Kapitel verwendete Abkürzungen
  • ACLE: Akut kutaner Lupus erythematodes
  • CCLE: Chronisch kutaner Lupus erythematodes
  • CHLE: Chilblain Lupus erythematodes
  • CLE: Kutaner Lupus erythematodes
  • DI-CLE: Drug-induced CLE
  • DLE: Diskoider Lupus erythematodes
  • ICLE: Intermittierender kutaner Lupus erythematodes
  • LE: Lupus erythematodes
  • LEP: Lupus erythematodes profundus (Synonym: Lupus erythematodes Pannikulitis)
  • LET: Lupus erythematodes tumidus
  • NLE: Neonataler Lupus erythematodes
  • SCLE: Subakut kutaner Lupus erythematodes
Geschichte
Die erste eindeutige Beschreibung der Erkrankung erfolgte durch Biett und wurde unter dem Begriff Erythema centrifugum 1833 von seinen Schülern Cazenave und Schedel (1833) veröffentlicht. 1845 schilderte Hebra unter dem Namen Seborrhoea congestiva scharf begrenzte Plaques in schmetterlingsförmiger Ausbreitung. Cazenave bezeichnete 1851 das Erythema centrifugum als Lupus érythémateaux und definierte den diskoiden Lupus erythematodes (DLE) als klassische Form dieser Erkrankung. Kaposi war der erste, der 1872 den LE in eine kutane und eine systemische Form unterschieden und damit auf eine Systemerkrankung mit potenziell tödlichem Verlauf hingewiesen hat. Die erste Erwähnung der Photosensitivität erfolgte 1888 durch Hutchinson, der auch als Erster Hautläsionen beschrieben hat, die heute wahrscheinlich der anulären Form des subakut kutanen Lupus erythematodes (SCLE) zugeordnet werden können. Eine Einteilung in verschiedene Subtypen erfolgte 1921 durch Brocq, der die Erkrankung in DLE, disseminierten DLE und SLE einteilte.
Epidemiologie
In der Literatur sind kutane Manifestationen und deren Häufigkeit meist innerhalb von Kohorten des SLE beschrieben worden, sodass in Bezug auf die verschiedenen Subtypen des CLE erst seit wenigen Jahren gesicherte Daten vorliegen. Bei 70–85 % der Patienten mit SLE können im Verlauf der Erkrankung Hautläsionen auftreten, bei 25 % sogar als erstes Symptom. Der akut kutane Lupus erythematodes (ACLE), der lokalisiert als Schmetterlingserythem oder als generalisierte Variante in Form eines makulopapulösen Exanthems häufig im Rahmen eines SLE vorkommen kann, ist mit 30–60 % der häufigste Subtyp bei SLE. Auch zeigen 15–20 % der Patienten mit SLE diskoide Läsionen, die in 5–10 % schon bei Erstmanifestation der Erkrankung vorhanden sind. Die Angaben zur Häufigkeit des SCLE liegen zwischen 10–30 %. Die Auswertung einer europaweiten Studie, die von der European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE) durchgeführt wurde, ergab zudem, dass ca. 35 % der 1002 Patienten mit CLE im Laufe ihrer Erkrankung mehr als einen Subtyp entwickeln.
Während in einigen Studien für die verschiedenen Subtypen des CLE ein vermehrtes Auftreten bei weißen Frauen und ein mittleres Manifestationsalter angegeben werden, ist in anderen Studien keine Präferenz nachzuweisen. Insgesamt scheint der DLE vermehrt bei Afrikanern vorzukommen, während der SCLE eher in der kaukasischen Bevölkerung anzutreffen ist. Der Chilblain Lupus erythematodes (CHLE) und der Lupus erythematodes tumidus (LET) kommen häufiger in Europa und seltener in den USA vor. Auch können die Subtypen des CLE in jedem Alter auftreten, der Erkrankungsgipfel liegt jedoch zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Das Geschlechterverhältnis (Frauen:Männer) von 3:1 bis 3:2 beim DLE ist deutlich niedriger als beim SLE mit 9:1.
Ätiopathogenese
Obwohl kutane Manifestationen bei Patienten mit SLE sehr häufig sind, ist der pathogenetische Zusammenhang zwischen den verschiedenen Subtypen des CLE und einer systemischen Organmanifestation bisher nicht geklärt. Tiermodelle, die diese komplexe Autoimmunerkrankung mit allen Symptomen widerspiegeln, stehen nicht zur Verfügung. Daher sind Ex-vivo-Untersuchungen von Haut- und Blutproben, insbesondere auch nach experimenteller UV-Provokation, und In-vitro-Untersuchungen von kultivierten Keratinozyten wichtige Quellen für die Erkenntnisse zur Pathogenese des CLE.
Ein immungenetischer Hintergrund (wie für den SLE beschrieben), unter anderem mit der Assoziation zu verschiedenen HLA-Antigenen, Zytokinpolymorphismen und Mangel an Komplementfaktoren, ist möglicherweise auch beim CLE zu finden. Am besten ist eine Mutation des TREX1-Gens, das eine 3′-5′-DNA-Exonuklease kodiert, im Zusammenhang mit dem familiären Chilblain Lupus untersucht worden. Weiterhin rücken zunehmend epigenetische Faktoren wie die RNA-Stabilität, aber auch die differenzielle Demethylierung von Promotorgenen in den Vordergrund.
Klinische Erfahrungen und das Auftreten oder die Exazerbation der Erkrankung im Frühjahr und Sommer sowie experimentelle Daten belegen, dass UV-Strahlung für den CLE pathogenetisch bedeutsam ist. Es konnte gezeigt werden, dass innerhalb von 72 h nach UV-Exposition apoptotische Keratinozyten in der Epidermis von Patienten mit CLE akkumulieren, während bei gesunden Kontrollen eine Abnahme dieser Zellen zu finden ist. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass entweder eine gesteigerte Apoptoserate oder ein verminderter Abbau von apoptotischen Zellen bei der Entwicklung des photosensitiven CLE eine Rolle spielen könnten. Im weiteren Verlauf werden durch die Apoptose von Keratinozyten üblicherweise obligat intrazytoplasmatisch gelegene Antigene, insbesondere das Ro/SSA-Antigen, an der Zelloberfläche exprimiert, die zu einer humoralen Autoimmunreaktion mit klinisch-serologisch nachweisbaren Anti-Ro/SSA-Antikörpern führen können. Diese sind auch in der Lage, in vivo die Zellmembran zu penetrieren und intrazytoplasmatisch aufgenommen zu werden. Von daher ist eine direkte Beteiligung dieser Autoantikörper in der Pathogenese des CLE wahrscheinlich.
Als Folge dieser pathogenetischen Mechanismen werden möglicherweise entzündliche Faktoren, zum Beispiel verschiedene Zytokine induziert, Interferone und der Tumornekrosefaktor sind in Zusammenhang mit der Entstehung von Hautläsionen beim CLE beschrieben worden. Insbesondere Typ-I-Interferone spielen bei dieser Erkrankung eine wichtige Rolle. Die Anzahl CD4+CD25+-regulatorischer T-Zellen beim CLE ist in Hautläsionen, aber nicht im peripheren Blut, im Vergleich zu anderen entzündlichen Dermatosen, wie Psoriasis vulgaris, erniedrigt.
Als wichtiger Auslöser eines CLE wurden verschiedene Medikamente beschrieben. Der medikamenteninduzierte CLE (drug-induced CLE, DI-CLE) wird vor allem durch Hydrochlorothiazid, Terbinafin und Protonenpumpenhemmer verursacht und erscheint klinisch vornehmlich als DI-SCLE. Diskoide Hautläsionen sind eher selten medikamentös induziert. Inwieweit es sich beim DI-CLE um eine eigenständige Entität mit spezifischem immunologischem und immungenetischem Hintergrund handelt, ist unbekannt. Bei der Behandlung von rheumatologischen Patienten mit TNF-α-Blockern wurde die Induktion einer Lupus-like-disease mit verschiedenen Hautmanifestationen beschrieben, insbesondere im Zusammenhang mit subakut kutanen Läsionen. Offensichtlich ist ein komplexes Netzwerk von Zytokinen, Chemokinen und Adhäsionsmolekülen sowie auch immunologisch kompetenten Zellen bei der Entstehung des DI-CLE beteiligt.
Rauchen ist ein weiterer Risikofaktor des CLE, da nicht nur epidemiologisch, sondern auch durch klinische Studien eine Assoziation von Rauchen mit einer erhöhten Aktivität der Erkrankung belegt worden ist.
Der Anteil von Rauchern mit aktivem CLE ist deutlich erhöht, auch rauchen diese Patienten mehr Zigaretten als Nichterkrankte und beginnen bereits früh und lange vor Beginn der Erkrankung mit dem Rauchen. Zusätzlich sind der Befall der Haut bei Rauchern ausgedehnter als bei Nichtrauchern und das therapeutische Ansprechen auf Antimalariamittel geringer, da Nikotin deren Wirksamkeit wahrscheinlich beeinflusst. Eine europaweite Studie zeigte, dass insbesondere die Wirksamkeit von Chloroquin, aber auch von Hydroxychloroquin bei Patienten mit CLE durch Rauchen beeinträchtigt wird.
Für den SLE ist eine Verstärkung der Symptome in der Schwangerschaft beschrieben worden, sodass Hormone als ein weiterer Faktor in der Pathogenese dieser Erkrankung angesehen werden können. Der Einfluss von weiblichen Geschlechtshormonen auf die kutanen Manifestationen wurde verschiedentlich beobachtet. Im Gegensatz zu früheren Empfehlungen ist eine hormonelle Kontrazeption aber nicht grundsätzlich kontraindiziert. Ein hoher Östrogenanteil sollte vermieden und möglichst niedrig dosierte Gestagene oder östrogenarme Kombinationspräparate bevorzugt werden.
Klinik
1981 wurde erstmals von Gilliam und Sontheimer eine Klassifikation der Hautläsionen vorgenommen und zwischen LE-spezifischen und LE-unspezifischen kutanen Manifestationen unterschieden. Zu den für LE unspezifischen kutanen Manifestationen, die häufiger mit einem SLE assoziiert sind, zählen vor allem vaskulitische und vaskulopathische Läsionen (leukozytoklastische Vaskulitis, Livedo racemosa, Abb. 1, Thrombophlebitis, periunguale Teleangiektasien, Abb. 2) und das Raynaud-Phänomen. Weitere unspezifische Symptome wie Juckreiz, Schuppung und trockene Haut sind beim LE möglich, häufig lassen sich aber therapiebedingte Symptome nur schwer von einer Verschlechterung oder einem Schub der Grunderkrankung abgrenzen.
Die für LE spezifischen Hautläsionen umfassen die verschiedenen Manifestationen des CLE, die nach der Düsseldorfer Klassifikation in vier verschiedene Subtypen eingeteilt werden (Tab. 1). Eine detaillierte Beschreibung der Subtypen des CLE einschließlich der Histopathologie folgt in Abschn. 2 bis 6 (im Anschluss an die Darstellung der Diagnostik und Therapie des CLE).
Tab. 1
Düsseldorfer Klassifikation des kutanen Lupus erythematodes. (Modifiziert nach den AWMF-Leitlinien (Kuhn et al. 2009))
Subtyp
Erkrankung
Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)
Lokalisierte Form
Generalisierte Form
Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
Anuläre Form
Papulosquamöse Form
Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
Diskoider Lupus erythematodes (DLE)
Lokalisierte Form
Disseminierte Form
Lupus erythematodes profundus (LEP; Synonym: LE panniculitis)
Chilblain Lupus erythematodes (CHLE)
Intermittierender kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
Lupus erythematodes tumidus (LET)
Beurteilung und Klassifikation
Zur Beurteilung sind klinische Parameter und ACR-Kriterien zu berücksichtigen.
Klinische Aktivitätsparameter
Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität des SLE sind zahlreiche Scores, beispielsweise BILAG, ECLAM, SELENA-SLEDAI, entwickelt worden, die auch einzelne dermatologische Kriterien beinhalten, aber nicht für die Beurteilung der Aktivität von Subtypen des CLE geeignet sind. Um die Effektivität einer Therapie bei Patienten mit CLE zu bewerten, wurde 2005 ein Punktwertsystem entwickelt, das zwischen „activity“ und „damage“ der für LE spezifischen kutanen Manifestationen unterscheidet. Dieser Index (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index, CLASI) berücksichtigt sowohl die anatomische Region als auch die Morphe (Erythem, Schuppung, Dyspigmentierung, Vernarbung) der einzelnen Hautläsionen. 2010 wurde der CLASI revidiert und als Revised Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (RCLASI) bezeichnet. Zur Bewertung der Aktivität („activity“) von Hautläsionen wurde der RCLASI um die Kategorien Ödem/Infiltrat und subkutaner Knoten/Plaque erweitert. Auch wurde die Beteiligung der Schleimhaut spezifischer definiert, die anatomischen Regionen von Mundschleimhautläsionen erweitert und die Kategorie Lupus-Haar hinzugefügt sowie die Kategorie der diffusen Alopezie leicht modifiziert. Zur Bewertung der Schädigung („damage“) von Hautläsionen wurden im RCLASI die Kategorien Dyspigmentierung und Vernarbung/Atrophie revidiert beziehungsweise in der Kategorie Vernarbung/Atrophie die Lipoatrophie hinzugefügt. Weiterhin wird beim RCLASI die Fläche der vernarbenden Alopezie nicht in Quadranten eingeteilt, sondern nach dem prozentualen Befall des Kapillitiums bewertet.
ACR-Kriterien
Zur Klassifikation des SLE wurden 1977 die ARA-Kriterien (American Rheumatology Association) entwickelt, die 1982 und 1997 als ACR-Kriterien (American College of Rheumatology) überarbeitet worden sind. Ein SLE wird als bestätigt angesehen, wenn vier dieser elf Kriterien gleichzeitig oder im Verlauf positiv sind, jedoch sind die ACR-Kriterien keine Diagnosekriterien. Da dermatologische Symptome (Schmetterlingserythem, diskoide Läsionen, Photosensitivität, Schleimhautulzera) schon vier Kriterien umfassen und relativ unspezifisch sein können, ergibt sich keine hohe Spezifität für einen SLE. Daher kann ein SLE überdiagnostiziert werden, oder Patienten mit CLE können formal die ACR-Kriterien erfüllen, ohne an einem manifesten SLE erkrankt zu sein (s. Übersicht). Nach Angaben in der Literatur erfüllen etwa 50 % der Patienten mit SCLE und 20 % der Patienten mit DLE bis zu vier ACR-Kriterien. Im Jahr 2012 wurden von den Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) die Kriterien überarbeitet und das Kriterium der Photosensitivität nicht mehr aufgeführt (s. Übersicht). Für die Klassifikation eines SLE ist erforderlich, dass vier Kriterien (davon mindestens ein klinisches und ein immunologisches) erfüllt sind oder bei positiven ANA oder Anti-dsDNA-Antikörpern histologisch eine Lupusnephritis diagnostiziert wird. In wieweit jedoch diese neuen SLICC-Kriterien zur Klassifikation eines SLE in der Praxis geeignet sind, wird noch evaluiert.
American College of Rheumatology (ACR)-Kriterien zur Klassifikation des systemischen Lupus erythematodes (nach Tan et al. 1982)
  • Schmetterlingserythem
  • Diskoide Läsionen
  • Photosensitivität
  • Schleimhautulzera
  • Arthritis
  • Serositis
  • Nierenbeteiligung
  • Neurologische Symptome
  • Hämatologische Befunde
  • Immunologische Befunde
  • Antinukleäre Antikörper
Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)-Kriterien (nach Petri et al. 2012)
Klinische Kriterien
  • ACLE
  • CCLE
  • Orale Ulzera
  • Nicht vernarbende Alopezie
  • Synovitis (≥2 Gelenke)
  • Serositis (>1 Tag)
  • Nierenbeteiligung
  • Neurologische Symptome
  • Hämolytische Anämie
  • Leukopenie
Immunologische Kriterien:
  • ANA
  • Anti-dsDNA-Antikörper
  • Anti-Sm-Antikörper
  • Antiphospholipid-Antikörper
  • Komplementerniedrigung
  • Direkter Coombs-Test (ohne hämolytische Anämie)
Differenzialdiagnose
Je nach Subtyp des CLE können zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden. Tab. 2 macht deutlich, dass viele unterschiedliche Erkrankungen berücksichtigt werden sollten. Eine detaillierte Darstellung der Differenzialdiagnosen findet sich bei der Beschreibung der Subtypen jeweils in Abschn. 2 bis 6. Insbesondere ist eine polymorphe Lichtdermatose abzugrenzen, die aber auch im Verlauf vor oder nach Diagnose häufig in Assoziation mit einem SCLE oder DLE beschrieben wird.
Tab. 2
Differenzialdiagnosen des kutanen Lupus erythematodes. (Modifiziert nach den AWMF-Leitlinien (Kuhn et al. 2009))
Subtyp
Differenzialdiagnose
ACLE
Lokalisierte Form:
Dermatomyositis, Erysipel, periorale Dermatitis, Rosazea, seborrhoisches Ekzem, Tinea faciei
Generalisierte Form:
Arzneimittelexanthem, Erythema exsudativum multiforme, toxische epidermale Nekrolyse, Virusexanthem, nummuläres und seborrhoisches Ekzem
SCLE
Arzneimittelexanthem, Erythema anulare centrifugum, Erythema exsudativum multiforme, Erythema gyratum repens, nummuläres Ekzem, Mycosis fungoides, Psoriasis vulgaris, seborrhoisches Ekzem, Tinea corporis, toxische epidermale Nekrolyse
DLE
Lichen ruber/erosivus, Rosazea, aktinische Keratose, Lupus vulgaris, Sarkoidose, Tinea faciei, Plattenepithelkarzinome
LEP
Maligne Lymphome (insbesondere subkutanes pannikulitisches T-Zell-Lymphom), Morphea profunda, Panarteriitis nodosa, subkutane Sarkoidose, subkutanes Granuloma anulare, verschiedene Pannikulitisformen
CHLE
Akrale Vaskulitis/Vaskulopathie, Lupus pernio (chronische Form der Hautsarkoidose an den Akren), Perniones (Frostbeulen), Kryoglobulinämie, Akrozyanose
LET
Sogenannte lymphozytäre Infiltration Jessner-Kanof/Erythema arciforme et palpabile, polymorphe Lichtdermatose, Lichturtikaria, plaqueartige kutane Muzinose, Pseudolymphom, B-Zell-Lymphom
Diagnostisches Vorgehen
Anamnese und dermatologische sowie allgemeine klinische Untersuchung werden durch die histopathologische Analyse sowie gegebenenfalls durch direkte Immunfluoreszenzuntersuchungen (DIF) von Hautbiopsien, eine Photoprovokationstestung sowie durch serologische und symptomabhängig apparative Diagnostik ergänzt.
Histopathologie
Auch wenn die histologischen Merkmale des CLE charakteristisch sind, so zeigen die verschiedenen Subtypen des CLE nicht immer ein eigenes Bild. Daher müssen zur endgültigen Einordnung der Erkrankung klinische und histologische Befunde korreliert werden. Die histologischen Befunde werden bei den einzelnen Subtypen beschrieben.
Direkte Immunfluoreszenz (DIF)
Für die DIF werden Immunglobulinablagerungen (IgG, IgA, IgM) sowie Komplementfaktoren (zum Beispiel C3) mithilfe Fluoreszenzfarbstoff-markierter, antihumaner Antikörper an Gefrierschnitten von erkranktem Gewebe untersucht. Typischerweise finden sich beim CLE feingranuläre Ablagerungen in bandförmiger Anordnung entlang der Basalmembran. Der Begriff des Lupusbandtests (LBT) wird uneinheitlich verwendet. Im eigentlichen Sinne wird der Nachweis bandförmiger IgG-Ablagerungen in nichtläsionaler, lichtgeschützter Haut (Gesäß und Innenseite der Oberarme) beim SLE als LBT bezeichnet.
Läsionale Haut (Läsionaler LBT)
Die Häufigkeit des läsionalen LBT variiert in Abhängigkeit von Dauer und Lokalisation einer Hautläsion sowie vom Subtyp des CLE. Beim SCLE wurde ein besonders charakteristisches Fluoreszenzmuster mit granulären Ablagerungen im Zytoplasma und in Kernen der basalen und mittleren Epidermis beschrieben. Dies wurde in Folgearbeiten jedoch nicht durchgehend bestätigt. Dieses Phänomen wird als Folge der beim SCLE hochtitrig zirkulierenden anti-SSA/B-Antikörper gesehen, die sekundär an die Zellkerne binden. Die Beurteilung der DIF aus läsionaler, lichtexponierter Haut kann schwierig sein, da auch bei anderen Dermatosen und in lichtexponierter Normalhaut eine falsch-positive DIF nachgewiesen werden kann.
Durch die Verbesserung der serologischen Methoden hat der nichtläsionale LBT in der Diagnostik des SLE an Bedeutung verloren. In der Differenzialdiagnostik des CLE hat die läsionale DIF jedoch weiterhin ihren Stellenwert, beispielsweise an der Kopfhaut bei der Abgrenzung eines DLE von anderen vernarbenden Alopezien (zum Beispiel Lichen planopilaris).
Photoprovokationstestung
Die Indikation zur Durchführung einer Photoprovokationstestung besteht in der Objektivierung der individuellen Photosensitivität eines Patienten mit CLE. Diese ist insbesondere zu empfehlen, wenn Zweifel an der Diagnose eines CLE bestehen und das Vorhandensein anderer Photodermatosen ausgeschlossen werden soll oder die Anamnese bezüglich der Lichtempfindlichkeit des Patienten nicht einwandfrei erhoben werden kann.
Für den CLE ist ein zeitverzögertes Auftreten von LE-spezifischen Hautläsionen nach Photoprovokation (8,0±4,6 Tage) und eine längere Persistenz der positiven Testreaktionen im Vergleich zu anderen Photodermatosen, wie der polymorphen Lichtdermatose, charakteristisch. Die anamnestischen Angaben zur Photosensitivität korrelieren aufgrund der zeitlichen Latenz zwischen UV-Exposition und dem Auftreten eines CLE bei den verschiedenen Subtypen des CLE nicht immer mit den Ergebnissen der Photoprovokation. In aktuellen Studien wurde deutlich, dass sich die Photosensitivität im Verlauf der Erkrankung verändern kann, da Patienten mit CLE, die zu Beginn der Erkrankung nicht photosensitiv waren, im Verlauf der Erkrankung eine nachweisbare Photosensitivität entwickeln können.
Labor
Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und das C-reaktive Protein (CRP) ermöglichen die wichtige Abgrenzung infektiöser von entzündlichen Prozessen (Tab. 3). Die BSG ist beim SLE regelhaft erhöht, beim CLE in deutlich geringerem Prozentsatz; das CRP ist beim SLE und CLE hingegen nicht oder nur geringgradig erhöht. Ein erhöhtes CRP spricht für eine Infektion oder das Vorliegen einer Arthritis und Serositis.
Tab. 3
Laboruntersuchungen bei kutanem Lupus erythematodes. (Modifiziert nach den AWMF-Leitlinien (Kuhn et al. 2009))
Untersuchung
Parameter
Basislabor bei Verdacht auf kutanen Lupus erythematodes
BSG
CRP
Differenzialblutbild
Leberenzyme (GOT, GPT, γGT, AP, LDH)
Serumkreatinin
gegebenenfalls CK
Urinstatus und Urinsediment
ANA-Titer und ANA-Muster (HEp-2-Zelltest)
Spezielle Laboruntersuchungen (nach histologischer Diagnosesicherung eines kutanen Lupus erythematodes, entsprechend der Anamnese, klinischen Untersuchung und Ergebnissen des Basislabors)
Anti-dsDNS und Anti-ENA-Screen bei positiven ANA (HEp-2-Zelltest)
Komplementfaktoren C3 und C4
Antiphospholipid-Antikörper, PTT
Immunglobuline
Rheumafaktor
TSH, Schilddrüsenantikörper
VDRL
Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (bei erhöhtem Kreatinin)
Eiweißausscheidung im 24-h-Urin (bei Nachweis von Eiweiß im Urinstatus)
Glukose-6-Phosphatdehydrogenase Aktivität (vor Therapie mit Antimalariamitteln fakultativ, bei Dapson obligat)
Weitere Laboruntersuchungen abhängig von der klinischen Symptomatik
Neben dem Blutbild (Abklärung Anämie, Leukozytopenie) wird die Bestimmung der Transaminasen (GOT, GPT), der Cholestaseparameter (γGT und AP) sowie der Laktatdehydrogenase (LDH) und Kreatininkinase (CK), insbesondere bei Verdacht auf eine begleitende Myositis, empfohlen. Nierenfunktionsparameter umfassen das Serumkreatinin und Sediment des Morgenurins. Beim Nachweis einer Mikrohämaturie ist zum Ausschluss eines glomerulären Ursprungs der Erythrozyturie eine mikroskopische Urinanalyse durchzuführen. Hier erfolgt die Suche nach dysmorphen Erythrozyten, Akanthozyten und Erythrozytenzylindern im Sinne einer glomerulären Erkrankung. Falls Erythrozytenzylinder und dysmorphe Erythrozyten und/oder eine Proteinurie nachweisbar sind, ist zum Ausschluss einer Lupusnephritis eine weitere nephrologische Abklärung indiziert. Bei erhöhtem Serumkreatinin sollte die Kreatinin-Clearance im 24-h-Sammelurin durchgeführt werden und gegebenenfalls durch die Berechnung der glomerulären Filtrationsrate sowie durch die Bestimmung des Cystatin C ergänzt werden.
Der Nachweis von ANA wird mittels indirekter Immunfluoreszenztechnik (HEp-2-Zellen) durchgeführt, je nach Laborstandard werden Titer ab 1:40 bis 1:320 als positiv angesehen, wobei höhere Titer (>1:160) von deutlich größerer Bedeutung sind. Die serologischen Merkmale der einzelnen Subtypen sind in Tab. 4 aufgeführt. Nach histologischer Sicherung der Diagnose eines CLE wird empfohlen, das Basislabor durch weitere Laboruntersuchungen zu ergänzen, insbesondere lassen sich die charakteristischen Muster der ANA (homogen bei Anti-dsDNS oder Anti-Histon-Antikörpern, gesprenkelt bei Anti-Ro/SSA- und Anti-La/SSB-Antikörpern) in der indirekten Immunfluoreszenzuntersuchung oder in der weiteren Differenzierung im ELISA/Western-Blot spezifisch analysieren.
Tab. 4
Serologische Parameter der verschiedenen Subtypen des kutanen Lupus erythematodes. (Modifiziert nach Kuhn et al. 2009)
Serologie (Autoantikörper)
ACLE
SCLE
DLE
LET
ANA
+++
++
+
(+)
Anti-dsDNS
+++
0
0
0
Anti-Sm
++
0
0
0
Anti-Ro/SSA
+−
+++
0
(+)
In dieser Tabelle wurde die Antikörperserologie vereinfacht und auf die wesentlichen Charakteristika reduziert; +=Häufigkeit des Vorhandenseins
Ein Komplementverbrauch von C3 und C4 findet sich beim CLE in der Regel nicht, jedoch kann ein genetisch fixierter Mangel von C2 und C4 in Assoziation mit einem CLE auftreten. In diesen Fällen sollten dann auch C1q- und Anti-C1q-Antikörper bestimmt werden. Die Inzidenz von Anti-Phospholipid-Antikörpern (Anti-Cardiolipin, Anti-β-2-Glykoprotein, Lupus-Antikoagulans) ist beim CLE niedrig und eher mit einer Systemmanifestation assoziiert.
Apparative Diagnostik
Apparative Untersuchungen beim CLE sind initial nicht regelhaft indiziert und werden individuell symptom- und verlaufsorientiert sowie in Abhängigkeit von der eingeleiteten Therapie und dem weiteren Verlauf der Erkrankung durchgeführt.
Cave: Verschlechterung der Nierenfunktion, kontinuierlicher Blutdruckanstieg oder Entwicklung von Beinödemen sollte eine Duplex-Sonografie der Niere oder eine Nierenbiopsie nach sich ziehen, um eine behandlungsbedürftige Lupusnephritis als Manifestation eines SLE nicht zu übersehen.
Bei Kopfschmerzen verschiedenster Art, Wesensveränderungen, motorischen und sensorischen Ausfällen als Zeichen einer neurologischen Manifestation sollte auch beim CLE eine neurologische beziehungsweise psychiatrische Untersuchung einschließlich Kernspintomogramm des Kopfs durchgeführt werden. In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik sind Elektroenzephalogramm, Elektromyogramm, Messung der Nervenleitgeschwindigkeit oder Liquorpunktion zu empfehlen.
Verlauf
Die einzelnen Subtypen des CLE können im Verlauf in unterschiedlicher Häufigkeit systemische Organmanifestationen entwickeln und somit in einen SLE übergehen.
Disseminierte Hautläsionen beim DLE sind bei Männern signifikant häufiger als bei Frauen. Während Übergänge in einen SLE beim DLE als häufigstem Subtyp des chronisch kutanen Lupus erythematodes (CCLE) in <5 % beobachtet werden, kommt es beim SCLE in etwa 10–15 % zum Auftreten von systemischen Organmanifestationen mit eher milden Verläufen. Falls auch Minimalsymptome der Erkrankung erfasst werden, beträgt der Anteil von Patienten mit extrakutanen Manifestationen beim DLE 15–25 % und beim SCLE 60–70 %; am häufigsten bestehen Arthralgien/Arthritiden und eine Proteinurie. Beim SCLE ist eine akral lokalisierte Vaskulitis häufig mit einer Gelenkbeteiligung assoziiert. Patienten mit disseminiertem DLE zeigen eher extrakutane Manifestationen und haben somit ein höheres Risiko, einen SLE zu entwickeln als Patienten mit lokalisiertem DLE des Gesichts und Kapillitiums. Eine ausgedehnte Hautbeteiligung des CLE kann einen Krankheitsverlauf mit einer ungünstigen Prognose zur Folge haben. Ein deutlich erhöhter ANA-Titer, Antikörper gegen extrahierbare nukleäre Antigene (ENA), Anti-Sm-Antikörper, neu auftretende Anti-dsDNS-Antikörper, eine erhöhte BSG, Proteinurie, Hämaturie sowie eine Arthritis gelten als Indikatoren für einen Übergang in einen SLE – insbesondere, wenn diese Symptome beziehungsweise Parameter gemeinsam auftreten.
Therapie
Der CLE sollte nach Ausschluss einer systemischen Organbeteiligung entsprechend der Aktivität und Ausprägung der kutanen Manifestationen behandelt werden. Ein therapeutisches Vorgehen durch topische Medikamente ist nur bei Befall einzelner Hautareale indiziert; Therapieresistenz, ausgedehnte Beteiligung und Risiko einer Vernarbung oder Dyspigmentierung machen eine frühzeitige systemische Therapie notwendig. Das Ziel der Behandlung des CLE ist die Prophylaxe neuer Hautläsionen durch Lichtschutz und die Therapie bereits vorhandener kutaner Manifestationen.
Topische Therapie
Topisch kommen Glukokortikoide, Calcineurin-Inhibitoren und andere zur Anwendung.
Glukokortikoide
Zum Einsatz topischer Glukokortikoide der Wirkstoffklasse II und III als lokale Behandlung der ersten Wahl besteht beim CLE zwar ein breiter Konsens (s. Übersicht), der sich jedoch nur auf eine randomisierte Studie stützt. Aufgrund von unerwünschten Wirkungen (zum Beispiel kutane Atrophie, Teleangiektasien) dürfen topische Glukokortikoide aber nicht langfristig angewendet werden, insbesondere nicht im Gesicht. Am Kapillitium und an Palmae und Plantae sowie bei hyperkeratotischen Manifestationen werden oft Glukokortikoide der Wirkstoffklasse IV eingesetzt, wobei die Wirksamkeit durch Okklusion erhöht werden kann. Semiokklusive, selbsthaftende Hydrokolloidverbände haben sich bewährt. Therapierefraktäre Läsionen des DLE können mittels intraläsionaler Injektion von Triamcinolonacetonid behandelt werden. Hierbei werden nur geringe Mengen (0,1–0,2 ml einer Suspension aus 10 mg/ml) intradermal direkt in die Läsion injiziert, eine Wiederholung ist nach 4–6 Wochen möglich. Injektionen in die Subkutis sind wegen des Risikos einer Fettgewebsatrophie zu vermeiden.
Calcineurin-Inhibitoren
Topische Calcineurin-Inhibitoren zeigen eine gute Wirksamkeit bei Erwachsenen mit CLE (vor allem bei ACLE, SCLE und LET sowie frühen Läsionen eines DLE). Da das Risiko einer Atrophie im Vergleich zu topischen Glukokortikoiden fehlt, sind diese – auch okklusiv – besonders zur Therapie des CLE im Gesicht geeignet, der Einsatz erfolgt jedoch off-label. In einer randomisierten, doppelblinden, vehikelkontrollierten Studie konnte bei 30 Patienten mit CLE ein positiver Effekt von Tacrolimus-Salbe 0,1 % besonders bei akuten, ödematösen, nicht hyperkeratotischen Hautläsionen im Gesicht gezeigt werden.
Weitere topische Therapien
Die Anwendung von 0,5 % R-Salbutamol-Creme in klinischen Studien führte insbesondere beim DLE zu einer Besserung der Hautläsionen. Da diese Ergebnisse weiterer randomisierter kontrollierter Studien bedürfen, sollte dieses Präparat nicht uneingeschränkt angewendet werden. Topische Retinoide wurden nur in einzelnen Fallberichten beschrieben und können daher aufgrund der Datenlage bisher nicht als Therapie empfohlen werden (s. Übersicht).
Physikalische Therapiemaßnahmen
Einzelne kutane Komponenten des CLE können mit Laserstrahlen verschiedener Wellenlängen gezielt behandelt werden, insbesondere vaskuläre Veränderungen (Erythem, Teleangiektasien), postinflammatorische Hyperpigmentierungen und hyperkeratotische Hautläsionen. Vor einer Laserbehandlung bei Patienten mit CLE und vor dermatochirurgischen Eingriffen sollte eine Probetherapie unter gleichzeitiger Einnahme von Antimalariamitteln durchgeführt und der Verlauf mindestens 6–12 Wochen beobachtet werden, da Komplikationen, wie ein Köbner-Phänomen, auftreten können.
Lokale Therapiemaßnahmen bei kutanem Lupus erythematodes. (Modifiziert nach den AWMF-Leitlinen (Kuhn et al. 2009))
Topische Therapien der 1. Wahl:
Weitere topische Therapien (Berichte von Einzelfällen):
  • Retinoide (Tazaroten-Gel 0,05 %, Tretinoin-Creme 0,025 %/0,05 %)
  • Imiquimod-Creme 5 %
  • R-Salbutamol-Creme 0,5 % (keine Zulassung)
Systemische Therapiemaßnahmen bei kutanem Lupus erythematodes. (Modifiziert nach AWMF-Leitlinien (Kuhn et al. 2009))
Systemische Therapie der 1. Wahl:
Systemische Therapie der 2. Wahl:
Reservemedikation:
  • Mycophenolsäure und Derivate (MMF/MP-S)
  • Thalidomid
  • Intravenöse Immunglobuline (IVIG)
Systemische Therapie
Für die Therapie des SLE und für andere bedrohlich verlaufende Autoimmunerkrankungen oder immunpathologisch bedingte Hauterkrankungen haben verschiedene Immunsuppressiva (Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid) eine Zulassung, nicht jedoch explizit für den CLE (s. Übersicht).
Cave: Für die im Folgenden genannten Medikamente ist große Vorsicht im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft nötig. Dies ist insbesondere beim SLE zu beachten, da häufig Frauen im jungen Alter betroffen sind. Spezifische Probleme, die im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftreten können, werden bei den jeweiligen Substanzen besprochen.
Antimalariamittel
Antimalariamittel werden weiterhin als Therapie der ersten Wahl bei der Behandlung des CLE angesehen (s. Übersicht). Während der CLE früher mit Chinin und auch Mepacrin (Quinacrin) behandelt wurde, werden heute aufgrund der besseren Wirkung vor allem Hydroxychloroquin oder Chloroquin, bei therapieresistentem CLE in Kombination mit Mepacrin, verwendet. Die therapeutischen Äquivalenzdosen der Antimalariamittel liegen bei 400 mg Hydroxychloroquin, 250 mg Chloroquin, und 100 mg Mepacrin.
Nach 1–2 Wochen einer Therapie mit den Antimalariamitteln Hydroxychloroquin oder Chloroquin kann ein leichtes Abblassen der Hautrötung auftreten, der volle Therapieeffekt wird aber frühestens nach 4–6 Wochen gesehen. Wenn nach 3 Monaten keine Besserung eingetreten ist, sollte mit Mepacrin kombiniert oder die Therapie beendet werden. Die Dosis von 100 mg/Tag Mepacrin sollte möglichst nicht überschritten werden, allenfalls kann 200 mg/Tag über kurze Zeit gegeben werden. Damit ist eine Besserung der Hautläsionen nach frühestens 3–4 Wochen zu erwarten, die maximale Wirkung wird nach 6–8 Wochen erreicht. Wenn nach 3 Monaten kein Effekt zu sehen ist, kann die Behandlung als unwirksam beendet werden. Bei Auftreten von Diarrhoen oder anderen unerwünschten Wirkungen kann die Tagesdosis auf 25–50 mg/Tag vermindert werden.
Die empfohlenen maximalen Tagesdosen liegen bei 3,5–4,0 mg/kg Ideal-KG für Chloroquin und 6,0–6,5 mg/kg Ideal-KG für Hydroxychloroquin. Falls das aktuelle Gewicht unter dem Idealkörpergewicht liegt, wird Ersteres zur Berechnung verwendet. Aufgrund der aktuellen Leitlinien der American Academy of Ophthalmology ist das Risiko einer Retinopathie jedoch als sehr gering beschrieben worden, wenn eine maximale Tagesdosis von 5,0 mg Hydroxychloroquin oder 2,3 mg Chloroquin pro Kilogramm Realkörpergewicht nicht überschritten wird.
Kombination
Da Hydroxychloroquin ein Derivat von Chloroquin ist, muss eine Kombination beider Wirkstoffe aufgrund der additiven Toxizität vermieden werden. Beim Versagen einer Monotherapie kann jedoch durch die Kombination von Hydroxychloroquin oder Chloroquin mit Mepacrin die Wirksamkeit gesteigert werden. Mepacrin wirkt synergistisch mit den beiden genannten Substanzen, erhöht aber nicht das Risiko einer Retinopathie. Antimalariamittel können auch mit anderen Medikamenten kombiniert werden (zum Beispiel Dapson, Methotrexat), spezielle Angaben bei CLE finden sich jedoch nicht.
Unerwünschte Wirkungen
Die am meisten gefürchtete unerwünschte Wirkung von Hydroxychloroquin und Chloroquin ist die Retinopathie mit irreversiblem Verlust der Sehfähigkeit, die durch Beachtung einer am Idealkörpergewicht orientierten maximalen Tagesdosis verhindert werden kann. Die von der American Academy of Ophthalmology publizierten Leitlinien zur Dosierung in Hinsicht auf die von Hydroxychloroquin und Chloroquin verursachten Retinopathie empfehlen jedoch eine Orientierung am Realkörpergewicht. Die kumulative Gesamtdosis von Hydroxychloroquin und Chloroquin ist nicht mit einer Retinopathie assoziiert, sodass Antimalariamittel beim SLE als Basistherapie empfohlen werden. Die Medikamente können sich auch in die Hornhaut einlagern, diese Ablagerungen verursachen aber meist keine Symptome und sind nach Absetzen reversibel. Gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Erbrechen) sind die häufigsten unerwünschten Wirkungen, die zum Absetzen der Antimalariamittel führen. Diese Reaktionen können verringert werden, wenn die Medikamente abends vor dem Schlafengehen eingenommen werden oder die Behandlung in niedriger Dosierung eingeschlichen wird (nur eine halbe Tablette täglich oder alle 2 Tage), die daraufhin alle 1–2 Wochen langsam gesteigert werden kann. Hautläsionen können bei bis zu 10 % der Patienten unter Hydroxychloroquin und Chloroquin auftreten und zeigen sich als makulopapulöse Exantheme, Hyper- und Hypopigmentierungen sowie selten als phototoxisch/-allergische Reaktionen. Falls ein Exanthem bei Einnahme von Hydroxychloroquin auftritt, muss dieses bei anschließender Gabe von Chloroquin nicht zwingend wieder auftreten. Kopfschmerzen reduzieren sich in den ersten Wochen beziehungsweise treten nicht mehr auf, gelegentlich ist eine initiale Dosisreduktion erforderlich. Schlaflosigkeit, Nervosität, Krampfanfälle oder Psychosen sowie toxische Neuropathien, Myopathien und Kardiomyopathien treten sehr selten auf. Die unerwünschten Wirkungen von Mepacrin, wie Kopfschmerzen, gastrointestinale Symptome (Diarrhoe, Anorexie, Nausea, Bauchkrämpfe) betreffen etwa jeden dritten Patienten, sind jedoch gering ausgeprägt und verschwinden meist spontan oder nach einer Dosisreduktion. Bei etwa 20 % der behandelten Patienten muss die Therapie wegen dieser unerwünschten Wirkung beendet werden. Falls Bauchkrämpfe oder eine Diarrhoe im Vordergrund stehen, können Spasmolytika eingesetzt werden. Mepacrin führt dosisabhängig zu einer reversiblen Gelbverfärbung von Haut und Urin und kann Hyperpigmentierungen an Haut, Schleimhaut und Nägeln hervorrufen, die sich bei Dosisreduktion unter 50 mg/Tag zurückbilden oder deutlich nachlassen. Die wichtigste unerwünschte Wirkung von Mepacrin ist eine aplastische Anämie (bei Beachtung der genannten Empfehlung bei etwa 1:500.000 Behandelten), die ebenfalls von Dosis und Dauer der Therapie abhängig ist. In den meisten Fällen geht der aplastischen Anämie ein lichenoides Exanthem voraus, als seltene unerwünschte Wirkung wurde über einen Patienten mit Rhabdomyolyse berichtet.
Da Nikotin die Wirkung von Antimalariamitteln herabsetzt, sollten Patienten mit CLE motiviert werden, das Rauchen einzustellen. Mehrere pharmakokinetische und pharmakodynamische Mechanismen werden als Ursache für eine geringere Effektivität der Antimalariamittel bei Nikotinkonsum diskutiert, wie die Hemmung einer Akkumulation der Antimalariamittel in Lysosomen, sodass keine effektiven Wirkspiegel erreicht werden. Auch eine Beeinflussung von Entzündungsmechanismen der angeborenen Immunität über Toll-like-Rezeptoren (TLR) wird diskutiert.
Laboruntersuchungen
Wenn die maximale Tagesdosis der Antimalariamittel beachtet wird, finden sich, wie in mehreren Studien belegt, keine relevanten hämatologischen oder hepatotoxischen Effekte. In der deutschen Fachinformation von Hydroxychloroquin und Chloroquin wird ein Mangel der Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase (G6PD) als absolute Kontraindikation aufgeführt. Im Einzelfall kann daher, insbesondere bei Patienten aus Asien, Afrika und den Mittelmeerländern (Sardinien: Prävalenz des G6PD-Mangels 10–15 %) die Bestimmung der G6PDH-Aktivität sinnvoll sein. Es sollte auch bedacht werden, dass in Mittel- und Nordeuropa, beispielsweise in Deutschland (Aachen, Iserlohn, Regensburg) Genmutationen der G6PDH nachgewiesen wurden. In jedem Fall sind, wenn die G6PD-Aktivität nicht bekannt ist, klinische Kontrollen hinsichtlich der Symptome einer hämolytischen Anämie erforderlich. Auch wenn eine Retinopathie bei Beachtung der am Idealkörpergewicht orientierten maximalen Tagesdosis von Hydroxychloroquin und Chloroquin unwahrscheinlich ist, sind ophthalmologische Kontrollen sinnvoll (Funduskopie, Gesichtsfeld, Farbsehen). Jährliche Kontrollen sind ausreichend, bei Patienten >65 Jahren und/oder Nieren- oder Leberinsuffizienz sind jedoch halbjährliche Kontrollen zu empfehlen. Bei den klinischen Kontrollen sollte immer nach Sehstörungen gefragt und/oder eine Amsler-Karte verwenden werden. Bei Auffälligkeiten ist eine sofortige ophthalmologische Untersuchung indiziert.
Schwangerschaft
Nach der Roten Liste sind Hydroxychloroquin und Chloroquin in der Schwangerschaft kontraindiziert. In der internationalen Literatur wird aber empfohlen, Antimalariamittel bei SLE wegen einer möglichen Verschlechterung der Grunderkrankung nicht abzusetzen. Durch die Einnahme von Antimalariamitteln werden zum Zeitpunkt der Geburt somit verringerte Dosen an systemischen Glukokortikoiden benötigt. Auch während der Laktationszeit können Antimalariamittel verabreicht werden, da diese zwar in die Muttermilch übergehen, die Konzentration dort aber sehr gering ist.
Methotrexat
Methotrexat (MTX) ist zur Therapie eines CLE nicht zugelassen, wird aber zur Behandlung therapierefraktärer Manifestationen, insbesondere bei SCLE oder lokalisiertem DLE, angewandt. Eine Dosierung von 7,5–25 mg (0,2 mg/kg KG) 1-mal pro Woche entweder oral, intravenös oder subkutan nach einer Testdosis von 7,5 mg wird empfohlen. Die Resorption bei oraler Applikation unterliegt großen interindividuellen Schwankungen; auch wird orales MTX häufig nicht gut vertragen. Gastrointestinale Beschwerden können durch eine therapiebegleitende, niedrig dosierte Folsäuresubstitution mit 5 mg am Folgetag gemildert werden. Als weitere unerwünschte Wirkung sind die Nephro- und Hepatotoxizität sowie die knochenmarktoxische Potenz von MTX, vor allem in Kombination mit Allopurinol, zu beachten. Eine seltene Komplikation ist eine Pneumonitis, bei der MTX sofort abgesetzt werden muss. Auch niedrige MTX-Dosen können zu intrauterinem Tod, Chromosomenanomalien und Fehlbildungen führen, allerdings sind auch Schwangerschaften mit gesunden Kindern beschrieben worden. Daher sollte insgesamt eine Therapie mit MTX in der Schwangerschaft unterbleiben und eine sichere Kontrazeption durchgeführt werden. Männer sollten entsprechend der Dauer der Spermatogenese eine Karenzzeit von mindestens 3 Monaten bis zur Zeugung eines Kindes beachten.
Retinoide
Bei Unverträglichkeit oder Therapieresistenz gegenüber Antimalariamitteln können Retinoide eingesetzt werden. Insbesondere der seltene, hyperkeratotisch-verruköse DLE ist eine Indikation für die Gabe systemischer Retinoide. Acitretin und Isotretinoin werden in einer Dosis von 0,2–1,0 mg/kg KG/Tag verabreicht. Der Einsatz ist jedoch bei jungen Frauen angesichts der Teratogenität eingeschränkt, sodass eine sichere und wirksame Kontrazeption auch noch nach Ende der Therapie (Isotretinoin: 1 Monat; Acitretin: 2 Jahre) indiziert ist. Die dosisabhängigen unerwünschten Wirkungen, wie reversible Haut- und Schleimhauttrockenheit, diffuse Alopezie und Störungen des Fett- und Leberstoffwechsels, schränken ebenfalls den Einsatz der Retinoide ein.
Dapson
Insbesondere der bullöse Lupus erythematodes (BLE) sowie entzündliche Formen des CLE sind eine Indikation für die Therapie mit Dapson. Weiterhin wird dieses Medikament bei mukokutanen Manifestationen eingesetzt sowie bei der Urtikariavaskulitis. Eine Therapie mit Dapson ist jedoch nur bei etwa 35 % der Patienten erfolgreich; die Dosierung bei Patienten mit CLE beträgt 50–200 mg/Tag. Vor dem Hintergrund des obligaten, dosisabhängigen Induktors von Methämoglobin und einer hämolytischen Anämie wird empfohlen, Blutbild und LDH, aber auch die Leberenzyme regelmäßig zu kontrollieren. Vor Therapiebeginn ist die Bestimmung der G6PD-Aktivität obligat. Zur Verbesserung der Verträglichkeit werden als Antioxidanzien Vitamin C oder E empfohlen. Hinsichtlich der unerwünschten Wirkungen ist insbesondere das selten auftretende Dapson-Hypersensitivitätssyndrom (Auftreten von Fieber, Arthralgien, hämolytische Anämie, Hautläsionen) zu erwähnen. Aufgrund der sehr begrenzten Erfahrungen einer Anwendung von Dapson in der Schwangerschaft sollte dieses Medikament bei Frauen im gebärfähigen Alter nur unter Kontrazeption angewendet werden.
Mycophenolsäure und Derivate
Mycophenolat-Mofetil (MMF) und Mycophenolat-Natrium(MP-S) scheinen bei CLE wirksam zu sein, obwohl die Daten limitiert sind. Die bisher bei Patienten mit CLE verwendete Tagesdosis reicht von 1000–3000 mg MMF/Tag (äquivalent 720–2160 mg MP-S/Tag). Das Spektrum der unerwünschten Wirkungen ist im Vergleich zu anderen Immunsuppressiva gering. Insbesondere bei Patienten mit therapierefraktärem SCLE wurde MP-S als eine viel versprechende Behandlung beschrieben. Für den bevorzugten Einsatz von MP-S spricht das seltenere Auftreten von gastrointestinalen unerwünschten Wirkungen. Zur Anwendung von MMF bei Schwangeren liegen nur begrenzte Daten vor, jedoch sind Missbildungen beschrieben worden, die unter einer Therapie mit MMF in Kombination mit anderen Immunsuppressiva während der Schwangerschaft entstanden sind. Vor Beginn und während der Behandlung mit MMF sowie bis 6 Wochen nach Beendigung der Behandlung muss eine wirksame Kontrazeption durchgeführt werden. Eine Therapie mit MMF beziehungsweise MP-S sollte auch erst dann eingeleitet werden, wenn ein negativer Schwangerschaftstest vorliegt.
Belimumab
Belimumab ist ein humaner, rekombinanter, monoklonaler Antikörper, der den löslichen B-Zell aktivierenden Faktor Baff (B cell activating factor of the TNF family, auch bekannt als B-lymphocyte stimulator [BLyS]) bindet. Der Wirkstoff wurde 2011 für die Zusatztherapie bei Patienten mit aktivem, Autoantikörper-positivem SLE zugelassen, die trotz Standardtherapie eine hohe Krankheitsaktivität (positiver Test auf Anti-dsDNA-Antikörper und niedriges Komplement) aufweisen. Eine Post-Hoc-Analyse der Ergebnisse beider Studien zeigte, dass signifikant mehr Patienten der Verumgruppe eine Verbesserung der mukokutanen Läsionen zeigten als Patienten der Placebogruppe. Erfahrungen zur Therapie von Hautläsionen bei Patienten mit CLE liegen nicht vor, auch wurde kein hautspezifischer Score, wie RCLASI, angewendet.
Rituximab
Rituximab ist ein chimärer monoklonaler Antikörper, der gegen CD20 (Oberflächenmarker von B-Lymphozyten) gerichtet ist. Rituximab wurde bei Patienten mit SLE untersucht, jedoch konnten keine Unterschiede zwischen der Verum- und der Placebogruppe beobachtet werden. Zahlreiche Fallberichte und Fallserien beschreiben auch die erfolgreiche Anwendung von Rituximab bei Patienten mit CLE oder Hautläsionen im Rahmen eines SLE. Insbesondere ACLE und SCLE, aber mit bullösen Läsionen, scheinen besonders gut auf Rituximab anzusprechen, während in der Literatur bei Patienten mit CCLE keine Verbesserung der Hautläsionen beschrieben wurde.
Weitere Empfehlungen
In offenen Studien oder retrospektiven Analysen wurde über die Effektivität zahlreicher weiterer Medikamente bei Patienten mit CLE berichtet. Thalidomid kann unter strengster Kontrazeption bei therapierefraktärem CLE, insbesondere DLE und Lupus erythematodes profundus (LEP), zur Einleitung einer Remission in Einzelfällen für einen kurzen Zeitraum in möglichst niedriger Dosis eingesetzt werden (25–50 mg, nicht mehr als 100 mg/Tag). Eine sorgfältige Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses sollte erfolgen, insbesondere aufgrund des Risikos einer potenziell irreversiblen Polyneuropathie. Inwieweit das Thalidomid-Derivat Lenalidomid eine Alternative ist, müssen randomisierte kontrollierte Studien zeigen. Auch intravenöse Immunglobuline sollten bei therapierefraktärem CLE erst nach Versagen der Standardtherapien oder bei therapielimitierenden Kontraindikationen in Betracht gezogen werden. Clofazimin und Phenytoin werden nur als Alternativen bei Versagen der Standardtherapie empfohlen. Cyclophosphamid, Ciclosporin, Azathioprin, Antibiotika, Gold, Cytarabin, Anti-CD4-Antikörper, Interferon-α und Leflunomid werden laut der Leitlinie der AWMF nicht empfohlen. In einer Pilotstudie wurden Fumarsäureester bei Patienten mit CLE angewendet, die insgesamt ein sehr gutes Ansprechen bei nur geringen Nebenwirkungen (gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Flush) zeigten. Durch die Einführung der Biologika wurde zwar das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten bei Autoimmunerkrankungen bereichert, aber aufgrund der wenigen Berichte über die Abheilung eines CLE wird eine Behandlung mit Biologika bisher nicht empfohlen.
Prophylaxe
Lichtschutzmaßnahmen
Prospektive Studien bei Patienten mit CLE zeigen, dass die Anwendung eines Sonnenschutzpräparats mit breitem UVA- und UVB-Lichtschutz das Auftreten von spezifischen Hautläsionen verhindert. Neben dem Meiden sonnenintensiver Tageszeiten zwischen 11 und 15 Uhr und textilem Lichtschutz ist die Anwendung von modernen Sonnenschutzpräparaten mit hochpotenten chemischen und/oder physikalischen UVA- und UVB-Lichtschutzfiltern erforderlich. Diese sollten in ausreichender Menge (ca. 2 mg/cm2) mindestens 20–30 min vor der Sonnenexposition aufgetragen werden (Kap. „Photodermatosen“).
Andere Maßnahmen
Den Patienten mit CLE wird ausdrücklich vom Rauchen abgeraten. Auch sollten insbesondere DLE-Patienten über physikalische Provokationsfaktoren (Köbner-Phänomen) aufgeklärt werden. Patienten mit SCLE sollten auf die am häufigsten beschriebenen Medikamente verzichten, die einen DI-CLE auslösen können (Terbinafin, Hydrochlorthiazid). Patientinnen mit Kinderwunsch sollten auf Antikörper gegen Ro/SSA sowie gegen Cardiolipin, β-2-Glykoprotein und Lupus-Antikoagulans untersucht werden. Neben nichthormoneller Kontrazeption sollten möglichst niedrigdosierte Gestagene oder östrogenarme Kombinationspräparate gegeben werden. Lebendimpfungen sollten bei Patienten unter immunsuppressiver Therapie vermieden werden, Totimpfstoffe können zu einem verminderten Antikörpertiter führen und müssen im Einzelfall diskutiert werden; eine BCG-Impfung ist kontraindiziert.

Akut kutaner Lupus erythematodes

Der ACLE ist eine kutane Manifestation des SLE, die bei 20–60 % der Patienten auftritt, aber nicht immer als eigenständige Variante angesehen wird, da der akute systemische Krankheitsverlauf im Vordergrund steht.
Klinik
Klinisch manifestiert sich dieser Subtyp als klassisches Schmetterlingserythem (lokalisierte Form) mit einem makulösen Erythem über den Wangenknochen und dem Nasenrücken, das die Nasolabialfalten ausspart. Da das Erythem auch nur vorübergehend auftreten kann, wird es von den Patienten oft als Sonnenbrand fehlgedeutet. Patienten mit ACLE zeigen eine hohe Photosensitivität, insbesondere das Schmetterlingserythem kann durch UV-Strahlung provoziert werden. Eine generalisierte Form kann auch außerhalb des Gesichts auftreten, als ein symmetrisch morbilliformes oder makulopapulöses Exanthem, das häufig mit Nagelfalzerythemen und Befall der Plantae und Palmae assoziiert ist. Diese Form kann sich sehr akut entwickeln. Neben einem diffusen, nicht vernarbenden Haarausfall kann es zum „Lupus-Haar“ mit feinen, leicht abbrechenden Haaren peripher am Haaransatz kommen. Klinisch zeigen sich meistens auch andere Hinweise auf einen SLE, wie Allgemeinsymptome, Beteiligung innerer Organe sowie hohe Titer von ANA und Anti-dsDNS-Antikörpern.
Histopathologie
Der histologische Befund ist im Gegensatz zum klinisch oft eindrucksvollen Gesamtbild des ACLE eher gering ausgeprägt. Es zeigen sich eine zellarme Interface-Dermatitis und ein eher spärliches perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat mit Muzinablagerungen. Auch können einige neutrophile Granulozyten, teilweise mit Kerntrümmern, vorkommen. Der Bereich um die Adnexe ist meist ausgespart. Unspezifische Läsionen im Rahmen des SLE sind abzugrenzen, da diese auch mit einer deutlich vaskulitischen Komponente einhergehen können.
Differenzialdiagnose
Bei der lokalisierten Form des ACLE sind andere erythematöse und papulöse Erkrankungen des Gesichts abzugrenzen, wie eine Dermatomyositis, Rosazea, periorale Dermatitis, Tinea facei, Erysipel und seborrhoisches Ekzem. Bei der generalisierten Form des ACLE, die ein makulöses Exanthem und periunguale Teleangiektasien aufweisen kann, sollten ein Arzneimittel- und Virusexanthem oder ein Erythema exsudativum multiforme (EEM) bis hin zu einer toxisch-epidermalen Nekrolyse (TEN) in Betracht gezogen werden.

Subakut kutaner Lupus erythematodes (Sontheimer et al. 1979)

Beim SCLE lassen sich zwei klinische Formen (anulärer und papulosquamöser/psoriasiformer Typ) unterschieden, die sowohl isoliert als auch gleichzeitig vorkommen können. Die anuläre Form zeigt symmetrisch erythematöse Plaques mit nach innen gerichteter Schuppung, zentraler Abblassung und bogiger oder gyrierter Begrenzung durch polyzyklische Konfluenz, während die papulosquamöse Form konfluierende Plaques mit psoriasiformer Morphe aufweist. Selten können im Randbereich der anulären Läsionen auch bullöse Veränderungen auftreten, die insbesondere nach UV-Exposition einer toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) ähneln (Abb. 3).
Da Patienten mit diesem Subtyp eine sehr hohe Photosensitivität aufweisen, sind die Hautläsionen meistens in symmetrischer Verteilung an UV-exponierten Arealen wie Dekolleté, Nacken und Streckseiten der Arme zu finden, während Kopfhaut und Gesicht eher selten beteiligt sind. Die Hautläsionen des SCLE heilen ohne Narben ab, es zeigen sich aber häufig deutliche vitiligoartige Depigmentierungen, die einen wichtigen Hinweis in der Diagnostik des SCLE darstellen.
Der SCLE steht klinisch zwischen dem CCLE und dem SLE, da 30–50 % der Patienten bis zu vier der ACR-Kriterien zur Klassifikation des SLE erfüllen können. Allerdings sind bei diesen Patienten eher geringe Systemzeichen wie Arthralgien und Myalgien vorhanden, in nur 10–15 % finden sich schwere systemische Organbeteiligungen, wie eine Lupusnephritis. Anti-Ro/SSA-Antikörper lassen sich bei 70–90 % und Anti-La/SSB-Antikörper bei 30–50 % der Patienten nachweisen, die eng mit einer Photosensitivität korrelieren. Der Rheumafaktor ist bei 30 % der Patienten positiv. Beim medikamenteninduzierten DI-SCLE können zusätzlich Anti-Histon-Antikörper sowie auch eine Gewebe- und Bluteosinophilie nachgewiesen werden. Als Auslöser sind Hydrochlorothiazid, Terbinafin, Kalziumkanalblocker, Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) sowie Protonenpumpenhemmer beschrieben worden.
Das Rowell-Syndrom (Scholtz 1922; Rowell et al. 1963) wird häufig als klinischer Subtyp des SCLE genannt und mithilfe von verschiedenen Major- und Minorkriterien bewertet: Klinische Zeichen eines SCLE und Erythema-multiforme-artige Läsionen sowie ein granuläres Muster von ANA werden als Major-Kriterien, das klinische Bild eines CHLE, Anti-Ro/SSA- und Anti-La/SSB-Antikörper sowie ein positiver Rheumafaktor als Minor-Kriterien gewertet. Die Eigenständigkeit der Erkrankung und der Zusammenhang mit einem SLE werden kontrovers diskutiert.
Insbesondere im höheren Erwachsenenalter kann der SCLE mit Malignomen assoziiert sein und dann als paraneoplastische Erkrankung eingeordnet werden. Es ist unklar, ob es sich um eine reine Koinzidenz oder die Folge einer langfristigen immunsuppressiven Therapie handelt. Insbesondere sollten bei Patienten, die auf eine adäquate Therapie nicht ansprechen, maligne Erkrankungen in Betracht gezogen werden; hierbei sind Lymphome und Karzinome der soliden Organe am häufigsten.
Histopathologie
Der SCLE zeigt nur eine geringe Hyperkeratose bei schmaler bis atropher Epidermis und ist durch eine Interface-Dermatitis mit basaler hydropischer Degeneration sowie Kolloidkörperchen und eher geringerer Verbreiterung der PAS-positiven Basalmembran charakterisiert. Ähnlich wie beim DLE findet sich ein lymphozytär dominiertes Infiltrat, welches aber geringer ausgeprägt ist und sich auf die obere Dermis konzentriert. Die Haarfollikelbeteiligung fehlt beim SCLE weitgehend.
Differenzialdiagnose
Folgende Erkrankungen sollten abgegrenzt werden: Arzneimittelexanthem, nummuläres und seborrhoisches Ekzem, Psoriasis vulgaris, Mycosis fungoides, Tinea corporis, Erythema anulare centrifugum, Erythema gyratum repens, EEM oder TEN.

Chronisch kutaner Lupus erythematodes

Innerhalb dieser Gruppe lassen sich DLE, LEP und CHLE unterscheiden.

Diskoider Lupus erythematodes (O’Leary 1934)

Der DLE ist nicht nur die häufigste Form des CCLE, sondern stellt auch die häufigste Manifestation aller Subtypen des CLE dar. Charakteristisch für diesen Subtyp sind scharf begrenzte erythematosquamöse, scheibenförmige Plaques, die einen aktiven Randsaum mit Erythem und Hyperpigmentierung aufweisen und im weiteren Verlauf der Erkrankung narbig und mit zentraler Hypopigmentierung abheilen (Abb. 4). Im Bereich von Nase und Mund kann es zu Mutilationen kommen und perioral zeigen sich häufig vermikuläre Narben. Die Berührung der fest haftenden follikulären Hyperkeratosen ist schmerzhaft, dieses Phänomen der Hyperästhesie wird als Tapeziernagelphänomen bezeichnet.
Die Hautläsionen des DLE können durch verschiedene irritative Stimuli provoziert werden (Köbner-Phänomen); auch ist dieser Subtyp photosensitiv, sodass die Erkrankung sich meistens im Gesicht und an der Kopfhaut manifestiert. Hier kommt es häufig als erstes oder einziges klinisches Zeichen zu einer atrophen, narbigen Alopezie, die einer frühzeitigen Diagnostik und Therapie bedarf (Abb. 5). In 80 % der Fälle zeigt der DLE eine lokalisierte Form, die auch die orale Mukosa, insbesondere die Wangenschleimhaut, betreffen kann. Hier finden sich scharf begrenzte Erosionen und Ulzerationen mit unregelmäßigem Randsaum und Teleangiektasien. Die disseminierte Form des DLE tritt auch unterhalb des Halses, am Stamm und Armen auf. Eine Koexistenz des DLE mit anderen Subtypen des CLE ist möglich. Der hypertrophe oder verruköse DLE (Bechet 1942) ist eine Form mit ausgesprochen stark hyperkeratotischen Plaques, die aber nicht mehr als eigene Entität definiert wird.
Diskoide Plaques können bei 25 % der Patienten mit SLE auftreten und sind als eines der ACR-Kriterien zur Klassifikation des SLE erfasst, sodass bei Erstdiagnose und im weiteren Verlauf der Ausschluss einer weiteren Organbeteiligung nötig ist. Bei 2 % der Patienten kann der DLE in einen SLE übergehen, hier insbesondere bei Patienten mit positiven ANA und disseminierten Hautläsionen auch außerhalb des Gesichts und des Kapillitiums. Im Gegensatz zum SLE ist das Geschlechterverhältnis beim DLE ausgewogen mit einer Erstmanifestation im mittleren Erwachsenenalter.
Histopathologie
Mäßige Ortho- und Parahyperkeratose sowie eine follikuläre Hyperkeratose, Akanthose und auch Atrophie der Epidermis sind möglich. Lymphozyten dringen basal unter hydropischer Auflockerung ins Epithel ein. Anschnitte nekrotischer/apoptotischer Keratinozyten in der basalen Epidermis (Kolloidkörperchen) kommen zur Darstellung (Interface-Dermatitis). Eine verbreiterte und verschmierte oder aufgesplitterte PAS-positive Basalmembran im Korium zeigt ein dichtes periadnexielles und perivaskuläres lymphozytär dominiertes Infiltrat. Lymphozyten können basal in Follikelepithelien eindringen, die zerstört werden. Häufig ist Muzin interstitiell deutlich nachweisbar, vor allem in der retikulären Dermis älterer Läsionen.
Differenzialdiagnose
Die differenzialdiagnostische Abgrenzung zu einem Lichen ruber/erosivus kann klinisch zu Beginn des DLE schwierig sein. Im Gegensatz zu der differenzialdiagnostisch bedeutsamen Rosazea mit einem erscheinungsfreien perioralen Saum ist beim CLE typischerweise auch das Lippenrot betroffen. Tinea facei, aktinische Keratosen, Lupus vulgaris und Sarkoidose sind abzugrenzen. Die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen in abgeheilten Narben eines DLE wurde beschrieben.

Lupus erythematodes profundus (Kaposi 1883; Irgang 1940)

Der LEP ist eine eher seltene Erkrankung, die 1–3 % aller Patienten mit CLE aufweisen. Schmerzhafte subkutane Knoten und Infiltrationen der tiefen Dermis (Pannikulitis) an Armen und Beinen sowie Gesäß sind charakteristisch (Abb. 6). Die Hautläsionen heilen unter Hinterlassung von schüsselförmig eingesenkten atrophen und narbigen Arealen ab und können im weiteren Verlauf auch kalzifizieren (Abb. 7). Der LEP kann durch Traumen und irritative Stimuli im Sinne eines Köbner-Phänomens provoziert werden und sowohl mit einem DLE als auch einem SCLE assoziiert sein. Etwa 75 % der Patienten zeigen erhöhte ANA, wobei spezifische Autoantikörper jedoch meist nicht nachweisbar sind. Bei 30–50 % der Patienten können bis zu vier ACR-Kriterien erfüllt sein.
Histopathologie
Lobuläre Pannikulitis mit dichtem lymphoidzelligem, Infiltrat und Muzinablagerungen sowie Fettgewebsnekrosen und Histiozyten mit phagozytiertem nukleärem Debris können zur Darstellung kommen. In über der Hälfte der Fälle zeigen sich in den oberen Anschnitten zusätzlich histologische Zeichen anderer Subtypen des CLE (Interface-Dermatitis, koriale perivaskuläre/periadnexielle lymphozytäre Infiltration, Muzinablagerungen).
Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnostisch sollten Pannikulitiden verschiedener Genese, Panarteriitis nodosa, maligne Lymphome (insbesondere das subkutane pannikulitische T-Zell-Lymphom), subkutane Sarkoidose, Morphea profunda und ein subkutanes Granuloma anulare in Betracht gezogen werden.

Chilblain Lupus erythematodes

Die bläulich-rötlichen Knoten und Plaques des CHLE finden sich typischerweise in der kalten, feuchten Jahreszeit und können gelegentlich ulzerieren. Diese Hautläsionen manifestieren sich vor allem an den distalen Extremitätenabschnitten, insbesondere Fingern und Zehen, aber auch Nase und Ohren. Eine klinische und histologische Abgrenzung von Perniones ist häufig schwierig. In Einzelfällen finden sich erhöhte Titer von ANA sowie Anti-Ro/SSA-Antikörper und ein positiver Rheumafaktor. In etwa 20 % kann ein Übergang in einen SLE erfolgen.
Auch ein familiärer Chilblain-Lupus ist beschrieben worden, der sich auf spezifische Mutationen des Gens TREX1 (OMIM 610448) auf Chromosom 3 zurückführen lässt. Drei weitere Gene (OMIM 606034, OMIM 610326 und OMIM 610330) wurden im Zusammenhang des Aicardi-Goutieres-Syndroms charakterisiert, das bei knapp 50 % der Betroffenen mit Chilblain-Läsionen einhergeht, der Übergang in einen SLE jedoch fehlt.
Histopathologie
Es stellen sich dichte, perivaskulär und dermal gelegene lymphozytäre Infiltrate dar; begleitend Fibrinablagerungen im Lumen und der Wand von Gefäßen in der retikulären Dermis. Junktional zeigt sich häufig eine vakuolisierende Interface-Dermatitis mit variabler Epidermisatrophie, ähnlich dem Befund eines DLE. Die histologische Abgrenzung eines CHLE von Perniones ist häufig schwierig.
Differenzialdiagnose
Akrale kutane Vaskulitiden, gegebenenfalls im Rahmen systemischer Vaskulitiden, und Kryoglobulinämien. Die Abgrenzung von Akrozyanose, Perniones und Sarkoidose (Lupus pernio) kann in manchen Fällen schwierig sein.

Intermittierender kutaner Lupus erythematodes (Hoffmann 1909; Gougerot und Burnier 1930)

Synonym
Lupus erythematodes tumidus (LET)
Der LET war in der Vergangenheit zunächst wenig beachtet und wurde erst vor einigen Jahren als eigene Entität im Rahmen des CLE erneut definiert. Mittlerweile ist der LET als eigenständiger Subtyp in die Klassifikation des CLE aufgenommen und aufgrund seines intermittierenden Verlaufs mit der Möglichkeit einer spontanen Abheilung als ICLE bezeichnet worden.
Hier finden sich urtikariaähnliche, sukkulente, erythematöse Papeln und Plaques ohne epidermale Beteiligung, die auch ohne Vernarbung oder Pigmentierung abheilen. Bei mehr als 75 % der Patienten besteht eine ausgeprägte Photosensitivität, sodass sich die Hautläsionen meistens im Gesicht und an oberen Thoraxabschnitten manifestieren (Abb. 8).
Erhöhte Titer von ANA finden sich in 10–30 % der Patienten, Anti-Ro/SSA- und Anti-La/SSB-Antikörper in etwa 5 %. Der LET ist durch einen wechselhaften Verlauf mit guter Prognose gekennzeichnet, eine Assoziation mit systemischer Organbeteiligung ist eher selten, und eine spontane Rückbildung ist möglich.
Histopathologie
Dichte, fleckförmige, lymphozytäre, dermale Infiltrate vor allem perivaskulär, aber auch periadnexiell lassen sich nachweisen. Die epidermale Komponente des DLE/SCLE fehlt, eine vakuolige Degeneration der Basalmembranzone kann in sehr geringer Ausprägung fokal auftreten. Charakteristische Zeichen des LET sind ausgeprägte interstitielle dermale Muzinablagerungen.
Differenzialdiagnose
Kutane Lymphome und Pseudolymphome, polymorphe Lichtdermatose, plaqueartige kutane Muzinose und Lichturtikaria. Ob die lymphozytäre Infiltration Jessner-Kanof (Kap. „Pseudolymphome“) und das REM-Syndrom (Kap. „Muzinosen“) in das Spektrum des CLE, insbesondere des ICLE, eingeordnet werden sollen, wird kontrovers diskutiert.

Sonderformen

Bullöser Lupus erythematodes (Pedro und Dahl 1973)

Der BLE ist eine seltene Sonderform des SLE, mit subepidermalen Blasen meistens im Rahmen einer aktiven Erkrankung. Die Blasen können klein, vesikulär bis großblasig auf ansonsten normal erscheinender Haut auftreten. Häufig zeigen die Patienten neben einem erhöhten Titer von ANA auch Antikörper gegen Kollagen Typ VII und damit eine Überschneidung zur Epidermolysis bullosa aquisita. Das sehr seltene Acute Syndrome of Apoptotic Panepidermolysis (ASAP) ist als eine Maximalvariante des BLE oder eine Sonderform der toxischen epidermalen Nekrolyse diskutiert. Epidemiologisch tritt der BLE insbesondere bei Patienten mit dunkler oder schwarzer Haut auf.
Differenzialdiagnostisch sollte an autoimmunbullöse Erkrankungen, eine Porphyria cutanea tarda oder andere blasenbildende Erkrankungen gedacht werden. Das therapeutische Ansprechen auf Dapson ist sehr gut.

Neonataler Lupus erythematodes (McCuiston und Schoch 1954)

Patientinnen mit SCLE, die Antikörper gegen Ro/SSA und La/SSB aufweisen, können klinisch unauffällig sein, aber Kinder mit einem NLE gebären. Diese zeigen Hautläsionen eines SCLE mit erythematösen Flecken und Papeln, vor allem an UV-exponierten Arealen (Abb. 9). Kutane Veränderungen können bereits bei Geburt vorhanden sein oder in den ersten Lebenswochen auftreten. Typischerweise heilen diese entsprechend der physiologischen Halbwertzeit der Antikörper innerhalb von 6 Monaten ab, jedoch müssen diese Kinder in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, da die Wahrscheinlichkeit von Autoimmunerkrankungen im weiteren Verlauf vergleichsweise erhöht ist. Eine systemische Organbeteiligung des hämatopoetischen Systems, der Leber oder der Nieren ist sehr selten.
Der NLE ist auf die diaplazentare Übertragung von mütterlichen Anti-Ro/SSA- und -La/SSB-Antikörpern zurückzuführen. Da sich diese Antikörper bevorzugt auch am Reizleitungssystem des fetalen Herzen ablagern, kann dies zu kongenitalen und permanenten atrioventrikulären Leitungsstörungen oder Blockierungen führen. Auch diese können schon während der Schwangerschaft oder in den ersten Lebenswochen auftreten. Bei schweren Fällen ist die Anlage eines Herzschrittmachers nötig; dennoch versterben bis zu 14 % aller Kinder im Verlauf der Erkrankung.
Etwa 2 % aller Kinder von Antikörper-positiven Müttern entwickeln einen NLE, wobei das Risiko in Folgeschwangerschaften auf 25 % steigt. Daher sollten entsprechende Schwangerschaften als Risikoschwangerschaften eingeordnet und interdisziplinär engmaschig kontrolliert werden.
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