Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Michael Tronnier

Melanotische Flecke und melanozytäre Nävi

Melanotische Flecke sind durch eine umschriebene Vermehrung von Melaninpigment charakterisiert, die Anzahl der epidermalen Melanozyten ist aber weitgehend normal oder nur gering vermehrt. Aufgrund der klinischen Ähnlichkeit sowie der Differenzialdiagnose zu und der häufigen Überlappung mit den melanozytären Nävi werden beide gemeinsam besprochen. Melanozytäre Nävi sind gutartige, umschriebene Proliferationen von Melanozyten in der Haut. Die Frage, ob es sich bei den melanozytären Nävi um genetisch determinierte Fehlbildungen (Hamartome) oder um benigne Tumoren der Melanozyten handelt, ist nicht einheitlich zu beantworten. So ist bei einem großen kongenitalen melanozytären Nävus eher von einem Hamartom auszugehen, während ein unter UV-Strahlung erworbener, sich in der Pubertät manifestierender melanozytärer Nävus eher im Sinne einer benignen Neoplasie der Melanozyten interpretiert werden kann. Im klinischen Alltag sind die benignen Pigmenttumoren vor allem wegen der Abgrenzung zum Melanom bedeutsam.

Einführung

Melanozytäre Nävi sind gutartige, umschriebene Proliferationen von Melanozyten in der Haut. Diese wurden auch als Nävuszellen bezeichnet, die melanozytären Nävi als Nävuszellennävi. Die Melanozyten in den Nävi stellen lediglich eine besondere Differenzierungsform der in der Basalzellschicht liegenden normalen dendritischen Melanozyten dar. In den melanozytären Nävi finden sich vor allem große, rundliche (epitheloide), kleine (lymphoide) und spindelige (neuroide) Melanozyten, die in Nestern und Strängen liegen.
Ackerman unterscheidet 10 morphologisch-zytologische Varianten: Klein und rundlich, groß und rundlich, pagetoid, wellig, blasig, oval, polygonal, spindelig, dendritisch oder mehrkernig. Trotz dieser unterschiedlichen morphologischen Merkmale von Melanozyten in den Nävi ist eine sichere Differenzierung von den normalen Melanozyten nicht immer möglich. Rundliche Melanozyten aus melanozytären Nävi sind zudem in der Lage, sich unter experimentellen Kulturbedingungen, aber auch nach UV-Stimulation, in Richtung von dendritischen epidermalen Melanozyten zurück zu differenzieren. Es wird im Folgenden auf die Begriffe Nävuszelle und Nävuszellennävus verzichtet.
Die Frage, ob es sich bei den melanozytären Nävi um genetisch determinierte Fehlbildungen, um Hamartome (geschwulstähnliche Fehldifferenzierungen ortsständigen Keimmaterials) oder um benigne Tumoren der Melanozyten handelt, wird kontrovers diskutiert und ist nicht sicher zu beantworten. So ist bei einem großen kongenitalen melanozytären Nävus eher von einem Hamartom auszugehen, während ein unter UV-Strahlung erworbener, sich in der Pubertät manifestierender melanozytärer Nävus eher im Sinne einer benignen Neoplasie der Melanozyten interpretiert werden kann.
Die Gruppe der melanotischen Flecke zählt definitionsgemäß nicht zu den melanozytären Nävi, da hier lediglich eine umschriebene Vermehrung von Melaninpigment vorliegt, die Anzahl der epidermalen Melanozyten aber weitgehend normal oder nur gering vermehrt ist. Aufgrund der klinischen Ähnlichkeit sowie der Differenzialdiagnose zu und der häufigen Überlappung mit den melanozytären Nävi erfolgt ihre Besprechung auch an dieser Stelle.

Melanotische Flecke

Epheliden

Synonym
Sommersprossen
Epidemiologie
Epheliden sind häufig, vor allem bei hellhäutigen Menschen mit rötlich blondem oder rötlich braunem Haar.
Ätiopathogenese
Es zeigt sich eine deutliche familiäre Häufung; eine autosomal-dominante Vererbung wird vermutet. Besonders in den Frühlings- und Sommermonaten werden Epheliden unter dem Melanozyten stimulierenden Einfluss der UV-Strahlung der Sonne deutlich, blassen aber im Winter wieder ab. Die Zahl der Melanozyten in Epheliden ist nicht erhöht. Die Melanozyten bilden nach UV-Stimulation rascher und mehr Melanin als die Melanozyten in der umliegenden Haut. Die Melanosomen der Melanozyten in den Epheliden sind größer.
Klinik
Epheliden sind scharf begrenzte und bizarre, gelbliche bis bräunliche Pigmentflecke (Abb. 1). Sie entstehen symmetrisch ausgeprägt und bevorzugen die mittleren Gesichtsanteile, Unter- und Oberarme sowie die Schultern. Bei prädisponierten Personen treten sie bereits im Kindesalter auf und bilden sich meist im späteren Leben langsam zurück.
Histopathologie
Melanin ist in den Basalzellen der Epidermis vermehrt.
Therapie
Sie ist nicht erforderlich. Bei kosmetischer Beeinträchtigung kann eine Abdeckung erfolgen. Sonnenschutz ist anzuraten. Bleichverfahren mit Hydrochinon haben sich nicht bewährt. Peelingverfahren und kryotherapeutische Maßnahmen sind in Bezug auf ein kosmetisch möglicherweise unbefriedigendes Resultat kritisch zu beurteilen.

Café-au-lait-Fleck

Klinik
Es handelt sich um fingernagel- bis handtellergroße, rundliche bis ovale, manchmal unregelmäßig zackig begrenzte, homogen milchkaffeefarbene bis graubräunliche Flecke der Haut. Bei 10–15 % der hellhäutigen Bevölkerung kann ein Café-au-lait-Fleck beobachtet werden.
Mehr als fünf größere derartige Flecke bei einem Patienten sind ein Hinweis auf das Vorliegen einer Neurofibromatose (Kap. Genodermatosen). Diese Diagnose wird auch bei Fehlen sonstiger Krankheitszeichen wahrscheinlich, wenn gleichzeitig sommersprossenartige Hyperpigmentierungen in den Axillen bestehen.
Differenzialdiagnose
Kongenitale melanozytäre Nävi, Pigmentflecke im Rahmen des McCune-Albright-Syndroms (Kap. Mosaizismus und epidermale Nävi) sind abzugrenzen.
Histopathologie
Es besteht eine basale Hyperpigmentierung mit diskreter Vermehrung der Melanozyten, die gelegentlich Riesenmelanosomen enthalten.
Verlauf
Die Veränderung ist gutartig und bildet sich in der Regel nicht zurück.
Therapie
Sie ist normalerweise nicht erforderlich, in störender Lokalisation ist eventuell eine kosmetische Abdeckung hilfreich. Über eine erfolgreiche Lasertherapie wurde berichtet.

Melanosis naeviformis (Becker 1949)

Synonyme
Becker-Nävus, Becker-Melanose
Epidemiologie
Es handelt sich um ein nicht selten auftretendes Hamartom. Die Veränderung wird häufiger bei Männern beobachtet.
Ätiopathogenese
Die Hyperpigmentierung wird unter hormoneller Stimulation sowie nach UV-Exposition häufig in der Pubertät manifest.
Klinik
Ohne subjektive Beschwerden erscheint ein sich allmählich vergrößernder, gleichmäßig hell- bis dunkelbraun pigmentierter Herd von bizarrer, landkartenartiger Form, der sich im Randbereich in einzelne Inseln auflöst (Abb. 2). Darin wachsen später gröbere dunkle Haare, die die kosmetische Beeinträchtigung auch wegen der asymmetrischen Verteilung verstärken. Bei Männern ist die Behaarung stärker ausgeprägt, daher wird die Veränderung vermutlich auch bei Männern häufiger diagnostiziert. Multiple Herde und eine familiäre Häufung wurden beschrieben. Assoziierte Skelett- und ZNS-Veränderungen sowie eine ipsilaterale Brusthypoplasie kommen im Rahmen des Becker-Nävus-Syndroms (OMIM 604919) vor (Kap. Mosaizismus und epidermale Nävi).
Histopathologie
Die epidermalen Reteleisten sind verlängert, die Melanozyten oft nicht wesentlich vermehrt. Sie zeigen elektronenmikroskopisch eine verstärkte Aktivität. Subepidermal finden sich Melanophagen als Zeichen der Pigmentinkontinenz. Androgenrezeptoren lassen sich immunhistologisch vermehrt nachweisen. Häufiger ist eine Vermehrung von Faserbündeln glatter Muskulatur im Korium zu beobachten, woraus sich eine Beziehung zum Hamartom der glatten Muskulatur ergibt.
Verlauf
Die langsame Größenausdehnung kommt in einigen Monaten bis 2 Jahren zum Stillstand. Dann erfolgt meist keine wesentliche Veränderung, das Entartungsrisiko ist nicht erhöht. Die Intensität der Pigmentierung und Behaarung ist im höheren Lebensalter möglicherweise rückläufig, sodass der Befund nicht mehr oder weniger stark auffällig wird.
Therapie
Sie ist nicht möglich. Eventuell sind Rasur, Epilation oder Bleichung der Haare hilfreich.

Melanotischer Fleck der Schleimhaut

Klinik
Es finden sich unregelmäßig begrenzte, braune bis tiefschwarze Flecke der Lippen- oder Genitalschleimhaut, welche häufig unter Melanomverdacht vorgestellt werden.
Histopathologie
Man erkennt eine basale Hyperpigmentierung ohne wesentliche Melanozytenvermehrung sowie Melanophagen und leicht erweiterte Gefäße in der Lamina propria.
Therapie
Sie ist nicht erforderlich. Nur bei nicht sicherer Abgrenzung zum Melanom der Schleimhaut sollte eine Probebiopsie oder Exzisionsbiopsie erfolgen.

Lentigo

Definition
Der Begriff Lentigo wird bei makulösen Pigmentveränderungen unterschiedlicher Genese verwendet und beschreibt in der Regel eine kleine, im Hautniveau liegende, scharf umschriebene Hyperpigmentierung von gleichmäßiger hell- bis dunkelbrauner Farbe. Bei Auftreten einer größeren Anzahl spricht man von einer Lentiginose. Verschiedene Formen einer Lentigo sind abzugrenzen.
Klinik
Die häufigste Erscheinungsform einer Lentigo ist die Lentigo solaris oder Lentigo senilis (Altersfleck), welche einer flachen seborrhoischen Keratose entspricht (Kap. Benigne epitheliale Tumoren).
Die Lentigo simplex ist eine wenige Millimeter messende, gleichmäßig braun bis braunschwarz pigmentierte Makula, die einer frühen Manifestation eines melanozytären Nävus vom Junktionstyp entspricht (Naevus incipiens, nävoide Lentigo). Dabei ist die kontinuierliche Weiterentwicklung zum Vollbild eines melanozytären Nävus nicht obligat. Histologisch zeigen sich lokalisationsabhängig meist eine Ausziehung der Reteleisten mit Vermehrung einzelner Melanozyten und eine umschriebene Hyperpigmentierung.
Als klinische Sonderform ist die schwarze retikuläre Lentigo (ink spot lentigo) (Bolognia 1992) zu erwähnen, die klinisch als neu entstandener, oft tiefschwarzer, bizarr geformter Herd auffällig wird, histopathologisch jedoch problemlos vom Melanom abgegrenzt werden kann. Die Veränderung entsteht häufig im Schultergürtelbereich nach intensiver UV-Exposition.
Als PUVA-Lentigo bezeichnete, kleine, unregelmäßig sternförmig oder zackig begrenzte, bräunlich schwarz pigmentierte Flecke entstehen als Nebenwirkung einer Langzeitbehandlung mit PUVA. Histopathologisch weisen die Melanozyten häufig Atypiezeichen auf.
Eruptive Lentigines wurden als paraneoplastisches Zeichen bei metastasierenden viszeralen Karzinomen beschrieben (paraneoplastische Lentigo) (Eng et al. 1991) beschrieben. Histologisch zeigt sich eine leichte Hyperplasie stärker pigmentierter Melanozyten.
Therapie
Sie ist nicht erforderlich. Zum Ausschluss eines Melanoms kann eine Probeentnahme oder die Exzision erforderlich sein.

Lentigines-Syndrome

Es handelt sich um eine heterogene Gruppe verschiedener Erkrankungen mit makulösen Hyperpigmentierungen, denen eine Vermehrung der Melanozyten oder lediglich eine verstärkte Pigmentierung zugrunde liegen kann.

LEOPARD-Syndrom (Zeisler und Becker 1936)

OMIM 151100
AD
12q24.1
PTPN11
Protein tyrosine phosphatase, nonreceptor-type, 11
Synonyme
Syndrom der multiplen Lentigines, Lentiginosis-Syndrom
Ätiopathogenese
Defekte des gleichen Gens liegen beim Noonan-Syndrom vor. Dies erklärt, dass Patienten mit Noonan-Syndrom multiple Lentigines oder Nävi entwickeln können. Weiterhin werden die Defekte bei der juvenilen myelomonozytären Leukämie beobachtet.
Klinik
Im Akronym LEOPARD (Gorlin et al. 1969) steht jeder einzelne Buchstabe für ein wesentliches klinisches Merkmal der Erkrankung (Abb. 3):
  • L: Lentiginosis
  • E: Elektrokardiografische Störungen
  • O: Okulärer Hypertelorismus
  • P: Pulmonalstenose
  • A: Abnormalitäten der Genitalien
  • R: Retardierung des Wachstums
  • D: deafness (Taubheit)
Rumpfbetont zeigen sich in disseminierter Verteilung tausende, meist kleine, hell- bis dunkelbraune Maculae; die Schleimhäute sind ausgespart. Neben den kleinen findet man größere Lentigines, die als Café-noir-Flecke (Gorlin et al. 1969) bezeichnet werden. Café-au-lait-Flecke und melanozytäre Nävi liegen ebenfalls gehäuft vor. Das Syndrom ist sehr selten, aber bedeutsam, weil hier die Lentiginose auf wesentliche innere Veränderungen hinweist.
Therapie
Für die Hautveränderungen ist keine Therapie erforderlich, aber bei kosmetisch störenden Veränderungen mittels Laser möglich. Jedoch ist eine sorgfältige Abklärung bei extrakutanen Symptomen, insbesondere durch einen Kardiologen, unabdingbar.

Carney-Syndrom (Carney et al. 1985)

OMIM 160980
AD
17q23-q24
CNC1
protein kinase, cAMP-dependent, regulatory, type I, α
OMIM 605244
AD
2p16
CNC2
unknown
Synonyme
LAMB-Syndrom (Lentigines, atriale Myxome, mukokutane Myxome, blaue Nävi) (Atherton et al. 1980) und NAME-Syndrom (Nävi, atriale Myxome, myxoide Neurofibrome, Epheliden) (Rhodes et al. 1984), Carney-Komplex
Ätiopathogenese
Die genannten Mutationen in zwei unterschiedlichen Genen führen zur Ausbildung des Syndroms.
Klinik
An der Haut zeigen die Patienten fleckige Hyperpigmentierungen in Form von Epheliden, Lentigines und blauen Nävi in variabler Ausprägung. Die Schleimhaut der Lippen kann beteiligt sein, während im Gegensatz zum Peutz-Jeghers-Syndrom die Wangenschleimhaut nicht betroffen ist. Besonders im Bereich der Haut periorbital und des äußeren Ohres können zudem Myxome auftreten, die sich klinisch als hautfarbene, glasig-durchscheinende Papeln präsentieren.
Als wichtigster systemischer Befund sind die kardialen Myxome zu nennen. Diese manifestieren sich beim Carney-Syndrom in einem früheren Lebensalter im Vergleich zu spontan auftretenden kardialen Myxomen, die auch meist nur solitär den rechten Vorhof betreffen. Bei multiplen Herden kommt es im Rahmen des Carney-Syndroms zur Nekrose und Fragmentierung der Herde, die losgelöst zu embolischen Komplikationen führen können. Die Mortalität bei operativer Entfernung liegt bei etwa 20 %. Weiterhin beobachtet man psammomatöse melanotische Schwannome, die im Weichgewebe auftreten und sarkomatöse Züge aufweisen können. Andere Tumoren im Rahmen des Syndroms beinhalten bilaterale kalzifizierende Sertoli-Zell-Tumoren, Hypophysenadenom und myxoide Fibrome der Brust. Auch kann eine ungewöhnliche knotige pigmentierte Nebennierenrindenhyperplasie auftreten.
Abzutrennen ist die Carney-Komplex-Variante (OMIM 698837) mit Auftreten von Epheliden und Myxomen sowie einer Kamptodaktylie und einem Trismus.
Histopathologie
Die exakte und sichere Differenzierung zwischen Epheliden und Lentigines ist nicht möglich. Die blauen Nävi sind häufig epitheloidzellig.
Therapie
Die pigmentierten Veränderungen bedürfen keiner Therapie. Die kutanen Myxome können exzidiert werden. Kooperation mit Kardiologen ist erforderlich.

Peutz-Jeghers-Syndrom (Peutz 1921; Jeghers et al. 1949)

OMIM 175200
AD
19p13.3
STK11
Serine/threonine protein kinase-11
Synonyme
Periorifizielle Lentiginose, Pigmentfleckenpolypose
Ätiopathogenese
STK 11 hat eine regulierende Funktion in der Wachstumskontrolle. Warum der Defekt zu Ausbildung von Pigmentflecken führt, ist unklar.
Klinik
Bereits während der frühen Kindheit treten bizarre, sommersprossenartige, jedoch oft intensiver pigmentierte Maculae auf, besonders perioral und periorbital sowie an den Handrücken (Abb. 4). An den Lippen und der Mundschleimhaut (besonders bukkal) finden sich zum Teil dunkelbraune bis schwarzblaue Flecke. Auch die Konjunktiven können betroffen sein.
Im Gastrointestinaltrakt, vor allem im Jejunum, bilden sich hamartomatöse Polypen, die durch Blutung oder Ileusbildung eine akute Gefahr darstellen können. Das Lebenszeitrisiko der Betroffenen, ein gastrointestinales Karzinom zu entwickeln, liegt bei über 50 %, das Risiko zur Ausbildung eines Ovarial- oder Hodenkarzinoms ist ebenfalls erhöht.
Therapie
Bei stärkerer kosmetischer Beeinträchtigung kann eine Lasertherapie der Pigmentflecke versucht werden. Ansonsten ist eine regelmäßige endoskopische Kontrolle des Magen-Darm-Trakts wichtig.

Lentiginosis- und arterielles-Dissektionssyndrom (Schievink et al. 1995)

In einigen Familien konnte eine Assoziation von Lentigines und arterieller Dissektion bereits in jungem Lebensalter beobachtet werden. Der genetische Defekt ist bislang nicht geklärt.

Lentiginosis centrofacialis (Touraine 1941a)

Es handelt sich um eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung (OMIM 151000) mit Lentigines, die bevorzugt die zentralen Gesichtspartien betreffen. Assoziierte Skelett- und ZNS-Veränderungen sollen vorkommen.

Lentiginosis mediofacialis

Synonyme
mid-facial lentiginosis, inherited patterned lentiginosis
Viele Menschen mit schwarzbrauner Hautfarbe, hier besonders die mit eher rötlich-braunem Haar, zeigen zentrofazial flache pigmentierte Herde. Diese persistieren ohne Abhängigkeit von UV-Strahlung. Eine Lippenbeteiligung ist möglich, die Mundschleimhaut ist hingegen frei. Eine familiäre Häufung lässt auf eine autosomal-dominante Vererbung rückschließen.

Laugier-Hunziker-Baran-Syndrom (Laugier und Hunziker 1970; Baran 1979)

Es finden sich makulöse Hyperpigmentierungen der Lippen- und Wangenschleimhaut mit einer longitudinalen Nagelpigmentierung (Melanonychia striata, Kap. Nagelerkrankungen). Histologisch zeigt sich eine basale Hyperpigmentierung mit Melanophagen.

Speckled lentiginous nevus (Stewart et al. 1978)

Synonyme
partial unilateral lentiginosis, segmental lentiginosis, zosteriform lentiginous nevus
Klinik
Unter genannter Diagnose und Synonymen werden uneinheitliche klinische Bilder zusammengefasst. Die umschriebene Anordnung von Lentigines ist möglicherweise als Mosaikexpression einer Neurofibromatose Typ I zu verstehen. Andere Veränderungen sind als makulöser Naevus spilus dem Formenkreis der Phacomatosis pigmentovascularis zuzuordnen.

Melanozytäre Nävi

Grundlagen

Zu den melanozytären Nävi gehören erworbene und angeborene Formen. Diagnostisch entscheidend ist stets der Ausschluss eines Melanoms. Die klinischen und histologischen Befunde der verschiedenen Nävi sind in Abschn. 3.2, 3.3, 3.4 und 3.5 genannt.
Differenzialdiagnose
Melanozytäre Nävi sind klinisch meist unverwechselbar. Am wichtigsten ist der Ausschluss eines Melanoms. Folgende Punkte helfen bei der Beurteilung der Dignität und sollten beachtet werden:
  • Anamnese (Neuentstehung, Veränderungen im Nävus)
  • Beurteilung der Gesamtheit der vorhandenen melanozytären Nävi (verdächtig ist das „Anderssein“ eines der Nävi unter vielen morphologisch ähnlichen)
  • ABCDE-Regel (Im Frühstadium oder primär knotigem Wachstum der Melanome oft nicht zuverlässig)
    • A – Asymmetrie
    • B – Begrenzung (unscharf)
    • C – Color/Farbe (unterschiedliche Farbe, Farbänderung)
    • D – Durchmesser (Größenzunahme)
    • E – Erhabenheit oder
Entwicklung (verdächtig sind Asymmetrie, eine unregelmäßige Begrenzung, unterschiedliche Farben, ein Durchmesser über 6 mm und eine Änderung des Nävus)
Sehr selten entstehen Melanome vor der Pubertät. Die klinisch-pathologische Korrelation unter Kenntnis der Melanomsimulatoren ist wichtig. Obligat sollte eine dermatoskopische Untersuchung bei suspekten melanozytären Nävi erfolgen (Kap. Dermatoskopie).
Als nichtmelanozytäre Tumoren sind seborrhoische Keratosen und pigmentierte Histiozytome und Basalzellkarzinome abzugrenzen sowie thrombosierte Angiome und Fremdkörper bei den blauen Nävi. Beim Spitz-Nävus sind außer den gewöhnlichen Nävi Angiome, Fibrome, Histiozytome, Xanthogranulome und die Lymphadenosis cutis benigna in der Differenzialdiagnose zu berücksichtigen. In der differenzialdiagnostischen Abgrenzung von melanozytären Tumoren zu nichtmelanozytären Erscheinungen hilft die Dermatoskopie entscheidend weiter.
Verlauf
Melanozytäre Nävi zeigen eine Rückbildungstendenz im mittleren bis höheren Lebensalter. Interessanterweise scheint UV-Strahlung auch bei der Regression von melanozytären Nävi eine eher förderliche Rolle zu spielen. Weder gewöhnliche noch klinisch atypische oder histologisch dysplastische Nävi sind als Melanomvorläufer zu klassifizieren. Das Risiko, an einem Melanom zu erkranken, korreliert jedoch mit der Gesamtzahl bestehender Nävi. Mindestens 25 % der Melanome entstehen im Bereich eines präexistenten melanozytären Nävus. Es ist zu vermuten, dass dieser Anteil eher höher ist, da in der späteren histologischen Untersuchung Nävusanteile durch die proliferierenden atypischen Zellen überdeckt sein und somit nicht als vorbestehende Nävusanteile identifiziert werden können. Die Potenz eines individuellen Nävus zur Melanomentwicklung ist nicht vorhersagbar.
Therapie
Die Entfernung von melanozytären Nävi erfolgt zur Abgrenzung und zum Ausschluss eines Melanoms oder sonst aus ästhetischen Gründen (weitere Einzelheiten zur Therapie sind bei den einzelnen Nävustypen genannt). Therapie der Wahl ist die Exzision im Gesunden. Die Indikation zur Exzision und zur histologischen Untersuchung sollte bei nicht ganz sicherer Diagnose großzügig gestellt werden. Dabei sind operationstechnische und ästhetische Aspekte zu berücksichtigen.
Die prophylaktische Entfernung von nicht suspekten, typischen melanozytären Nävi zur möglichen Reduktion des Melanomrisikos ist nicht gerechtfertigt.
Für die Entfernung von melanozytären Nävi ist die Exzision mit dem Skalpell die Methode der Wahl. Eine zu flache, inkomplette Abtragung von Nävi mit tiefer in das Korium reichenden Melanozytengruppen (Shaving, Kürettage) ist zu vermeiden, da Rezidive, manchmal unter dem Bild eines Pseudomelanoms, entstehen können. Die Entfernung mit der Diathermieschlinge oder die Elektrokoagulation ergeben unschöne Narben und erschweren die histologische Beurteilung. Vor einer Lasertherapie von melanozytären Nävi wird, von wenigen Ausnahmefällen mit sicherer Diagnose, wegen der fehlenden histologischen Sicherung gewarnt – auch aus forensischen Gründen.
Patienten mit zahlreichen melanozytären (>50) Pigmentnävi sollten in regelmäßigen Abständen von etwa 6–12 Monaten hautärztlich untersucht werden. Neben der obligaten Dermatoskopie haben sich Dokumentationssysteme, häufig mit integrierter Auflichtmikroskopie, zur Kontrolle und Dokumentation der Veränderungen bewährt.

Dermale Melanozytosen

Unter diesem Sammelbegriff werden die melanozytären Nävi zusammengefasst, die sich durch eine dermale Lage von meist stärker pigmentierten Melanozyten auszeichnen. Morphologisch sind hier die Melanozyten dendritisch oder spindelförmig und nur ausnahmsweise epitheloid. Als pathogenetisches Konzept wird angenommen, dass die Migration der Melanozyten aus der Neuralleiste in die Epidermis nicht abgeschlossen wurde und die Melanozyten „im Korium liegen bleiben“. Durch das relativ tief im Korium, in Melanozyten und/oder Melanophagen liegende Melaninpigment zeigen die dermalen Melanozytosen klinisch meist eine blaugraue Farbe.

Mongolenfleck

Klinik
Mongolenflecke werden bei über 90 % der Neugeborenen aus dem asiatischen Raum, gelegentlich auch bei Europäern, beobachtet. Sakral zeigt sich eine verwaschene, blaugraue Verfärbung der Haut (Abb. 5). Selten finden sich atypisch lokalisierte oder generalisierte Mongolenflecke.
Histopathologie
Im mittleren Korium liegen einzelne spindelförmige oder dendritische pigmentierte Melanozyten und Melanophagen ohne entzündliche Reaktion.
Verlauf
Mongolenflecke bilden sich im Laufe der Kindheit in aller Regel zurück, persistierende Mongolenflecke werden beobachtet. Eine maligne Entartung soll nicht vorkommen.
Therapie
Sie ist nicht erforderlich. Bei Persistenz kommt eventuell eine Rubin-Lasertherapie in Betracht.

Nävus Ota (Ota 1939)

Synonyme
Naevus fusco-coeruleus ophthalmo-maxillaris, okulodermale Melanozytose
Klinik
Fast ausschließlich bei Angehörigen der asiatischen Bevölkerung, ganz selten auch bei Europäern, findet man in der Regel einseitig im Versorgungsgebiet des 1. und 2. Asts des N. trigeminus eine blaugrau-schwärzliche Pigmentierung (Abb. 6). Zwei Drittel der Betroffenen zeigen eine Augenbeteiligung, meist in Form einer Pigmentierung der Sklera. Frauen sind häufiger betroffen. Die Veränderung manifestiert sich in der Regel bei der Geburt. Eine Verstärkung der Pigmentierung zeigt sich unter Umständen in der Pubertät oder während einer Schwangerschaft. Die Entwicklung von kleineren Knötchen im Bereich der Pigmentierung ist nicht selten. Wenn die Veränderungen erworben sind und beidseitig auftreten, wird dies als Nävus Hori (acquired bilateral nevus of Ota-like macules) bezeichnet (Hori et al. 1984) (Kap. Erkrankungen nichtweißer Haut).
Histopathologie
Sie ähnelt der beim Mongolenfleck. Die nodulären Anteile entsprechen histologisch blauen Nävi.
Verlauf
Es erfolgt keine Rückbildung. Sehr selten wurde die Entwicklung eines Melanoms beschrieben, ferner über intrazerebrale melaninproduzierende Tumoren berichtet.
Therapie
Es kommen chirurgische Behandlung der nodösen Anteile, Laserbehandlung wie beim Mongolenfleck und kosmetische Abdeckung in Betracht.

Nävus Ito (Ito 1954)

Synonyme
Naevus fusco-coeruleus deltoideo-acromialis, deltoideo-akromiale Melanozytose
Klinik
Die fast ausschließlich in Japan beobachtete, im Schulterbereich und im oberen Brustbereich lokalisierte, blaugraue Pigmentierung entspricht dem Mongolenfleck. Papulöse Anteile wie beim Nävus Ota bilden sich sehr selten aus. Die Entwicklung eines Melanoms muss nicht befürchtet werden.
Therapie
Sie ist nicht erforderlich.

Generalisierte dermale Melanozytose (Bashiti et al. 1981)

Bei einer Reihe einzelner Patienten und mehrerer Mitglieder einer Familie wurde eine diffuse dermale Pigmentierung zum Zeitpunkt der Geburt beobachtet. Dieses seltene Bild wird als Extremvariante des Mongolenfleckes interpretiert. Die Rückbildung der Pigmentierung ist eher selten, andere Veränderungen können assoziiert sein.

Naevus coeruleus (Tièche 1906)

Synonyme
Blauer Nävus, Névus bleu
Klinik
Bei Geburt oder in frühester Kindheit treten, meist sporadisch vorkommend, blaue Nävi auf. Es zeigt sich ein scharf umschriebenes, meist derbes Knötchen von wenigen Millimetern Durchmesser, welches typischerweise eine blauschwarze bis grauschwarze Farbe aufweist (Abb. 7). Als klinische Sonderformen werden hypopigmentierte Formen, plaqueförmige und striär angeordnete Varianten beobachtet. Selten können in unmittelbarer Nachbarschaft eines blauen Nävus kleinere weitere Herde beobachtet werden (Satelliten). Über familiäre Häufung von blauen Nävi wurde berichtet, gelegentlich im Rahmen eines Carney-Syndroms.
Differenzialdiagnose
Wichtig ist die Abgrenzung zum Melanom und zu pigmentierten Melanommetastasen. Die Entstehung eines Melanoms im Bereich eines blauen Nävus ist als maligner blauer Nävus bezeichnet worden und nur histologisch abzugrenzen. Selten werden unter dem Bild des blauen Nävus Melanozyten im regionären Lymphknoten beobachtet. In diesen Fällen ist die Abgrenzung zum Melanom unter dem Bild eines blauen Nävus oder Veränderungen, die als pigmentierte melanozytäre Melanozytome beschrieben sind, besonders schwierig. Bei dem überwiegend tief liegenden Melaninpigment ist die Auflichtmikroskopie nur von limitiertem Nutzen. Weiterhin müssen pigmentiertes Histiozytom, thrombosiertes Angiom und gelegentlich auch pigmentiertes Basalzellkarzinom abgegrenzt werden.
Histopathologie
Trotz des meist einheitlichen klinischen Bildes lassen sich histologisch unterschiedliche Typen unterscheiden. Kürzlich wurde hier eine Vereinfachung der histologischen Klassifikation vorgeschlagen.
Einfacher/klassischer Typ
Beim einfachen oder klassischen Typ finden sich im Korium spindelförmige und dendritische Melanozyten und Melanophagen in strangförmiger Anordnung zwischen kompakten kollagenen Fasern. Häufig ist eine periadnexale Orientierung der Melanozyten im Korium zu erkennen. Hier sind blaue Nävi mit Sklerosierung (sklerosierender Typ) subsummiert.
Kombinierter blauer Nävus
Als kombinierte blaue Nävi werden sowohl die zellreichen als auch die epitheloidzelligen Formen des blauen Nävus sowie verschiedene Nävuskombinationen bezeichnet. Als klinisch-pathologisch definierte Unterformen sind hier der Neuronävus Masson (Masson 1951) und der tief penetrierende blaue Nävus (deep penetrating blue nevus) (Seab et al. 1989) zu nennen. Weiterhin können histologisch in einem Pigmenttumor unterschiedlich definierte Nävusarten vorliegen, wie die Kombination eines blauen Nävus mit einem Nävus Spitz oder mit einem gewöhnlichen Compound-Nävus. Die histologische Variationsbreite ist groß. Ein epitheloidzelliger blauer Nävus ist beim Carney-Syndrom typisch, kann aber auch sporadisch auftreten.
Therapie
Die Exzision sollte dann erfolgen, wenn Malignität klinisch nicht auszuschließen ist.

Dermale Melanozytose mit systemischer Sklerose (Hori et al. 1976)

Asiatische Patienten mit einer systemischen Sklerose bilden gelegentlich multiple bläuliche Streifen und Flecke im Bereich der Haut des Rückens, der Schultern und der Oberarme aus. Die oft früh im Verlauf auftretende Pigmentierung entspricht histologisch einer dermalen Melanozytose.

Melanozytärer Nävus vom Junktionstyp, Compound-Typ und dermalen Typ

Allgemeines

Synonyme
Gewöhnlicher melanozytärer Nävus, früher: pigmentierter Nävuszellnävus
Definition
Es handelt sich um eine umschriebene Veränderung mit Vermehrung der Melanozyten, die in Gruppen, Strängen und Nestern vorliegen. Die klinische und histologische Variationsbreite ist groß. Die im englischen Sprachraum gebräuchliche Bezeichnung common melanocytic nevi beschreibt die Vielfalt der Veränderungen nur unzulänglich. Die mit den Eigennamen versehenen klinisch distinkten Formen der melanozytären Nävi decken jedoch wiederum das große Spektrum der Veränderungen nicht ausreichend ab. Melanozytäre Nävi können bei der Geburt vorhanden sein (kongenitale melanozytäre Nävi) oder sich im Laufe des Lebens ausbilden (erworbene melanozytäre Nävi).
Epidemiologie
Melanozytäre Nävi sind sehr häufig. Man schätzt, dass jeder hellhäutige Mensch etwa 20 melanozytäre Nävi hat. Für den Dermatologen sind die melanozytären Nävi von besonderer Bedeutung, und zwar wegen ihres häufigen Vorkommens, ihrer notwendigen differenzialdiagnostischen Abgrenzung vom Melanom, wegen der Möglichkeit der Melanomentwicklung in einem vorbestehenden melanozytären Nävus und aufgrund des erhöhten Risikos, bei einer großen Gesamtanzahl (>50) von melanozytären Nävi an einem Melanom zu erkranken.
Ätiopathogenese
Bei der Entstehung von melanozytären Nävi sind verschiedene Faktoren bedeutsam:
  • Genetische Faktoren: Eine größere Anzahl von melanozytären Nävi, auch von atypischen/dysplastischen Nävi, kommt oft familiär gehäuft vor.
  • Hormonelle Faktoren: Die Neuentstehung und Veränderungen von melanozytären Nävi in Pubertät und Schwangerschaft sind bekannt.
  • UV-Strahlung: Eine intermittierende UV-Exposition mit erythemwirksamen Dosen vor allem in der Kindheit ist ein wichtiger Faktor (solare Nävogenese).
  • Immunsuppression: Sowohl die iatrogene Immunsuppression nach Organtransplantation und eine Chemotherapie in der Kindheit als auch die Immundefizienz im Rahmen einer HIV-Infektion können zur Vermehrung oder Veränderung melanozytärer Nävi führen.
Für die Sequenz der Entstehung, vollen Ausbildung und Rückbildung wird zunächst die intraepidermale Entstehung als Lentigo simplex, Naevus incipiens und junktionaler melanozytärer Nävus vermutet. Mit zunehmender junktionaler Nestbildung gelangen gemäß der Abtropfungstheorie von Unna Melanozyten in das obere Korium; damit entsteht ein melanozytärer Nävus vom Compound-Typ. Mit weiterer Reifung und zunehmendem Alter des Nävus verschwindet der epidermale Anteil, sodass dann ein rein dermaler melanozytärer Pigmentnävus vorliegt.
Die klinisch-pathologische Korrelation zeigt häufig Abweichungen von dieser von Unna postulierten Entwicklungssequenz. Zwar weisen vorhandene Nävi bei Kindern häufig einen epidermalen Anteil auf, dermale Nävi werden aber im Kindesalter ebenso beobachtet wie junktionale Nävi im höheren Lebensalter. Masson postulierte 1951, dass Melanozyten aus der Neuralleiste in die Epidermis einwandern, auf diesem Weg jedoch auch als kongenitaler Nävus oder blauer Nävus in der Dermis verbleiben können. Er wies darauf hin, dass Melanozyten sowohl von der Epidermis ins Korium als auch in umgekehrter Richtung wandern können. Dass Melanozyten auch aus der Dermis in die Epidermis wandern können, zeigen zudem die Fälle nach einer inkompletten oberflächlichen Entfernung eines Nävus mit Repigmentierung und Neubildung epidermaler Anteile (Naevus recurrens).

Klinische Erscheinungsformen

Klinik
Sitz von melanozytären Nävi kann jede Stelle des Integuments einschließlich der oberflächennahen Schleimhäute sein. Die klinische Variationsbreite der melanozytären Nävi ist außerordentlich groß (Abb. 8). Die Größe reicht von wenigen Millimetern Durchmesser bis zu einem ausgedehnten flächigen Befall ganzer Körperregionen bei kongenitalen Nävi. Erworbene melanozytäre Nävi messen in der Regel weniger als 1 cm im Durchmesser. Sie entstehen meist im Kindes-, Jugend- oder jüngeren Erwachsenenalter. Pigmentnävi, die nachweislich nach dem 30. Lebensjahr entstanden sind, sollten mit besonderer Aufmerksamkeit beurteilt werden. Die Nävi können flach, papulös oder papillomatös sein. Die Pigmentierung reicht von hautfarben über rötlich-braun bis braun und braunschwarz.
Für einzelne klinische Erscheinungsformen werden die im Folgenden genannten besonderen Namen verwendet.
Nävoide Lentigo
Es handelt sich um einen flachen, meist nur 1–4 mm durchmessenden, bräunlichen oder bräunlich-schwarzer Fleck im Kontinuum zwischen einer Lentigo simplex und einem melanozytären Nävus vom Junktionstyp (Naevus incipiens). Stärker pigmentierte Herde zeigen eine Pigmentausschleusung in die Hornschicht und werden auch als hypermelanotische Nävi bezeichnet. Für diese Tumoren empfiehlt sich vor der Auflichtmikroskopie ein Hornschichtabriss (Tesa-Abriss) zur Entfernung des Pigments in der Hornschicht, um das tiefer liegende Pigmentnetz beurteilen zu können.
Naevus pigmentosus
Flacher melanozytärer Nävus.
Miescher-Nävus (Miescher und von Albertini 1935)
Meist im Gesicht gelegener, halbkugelig erhabener, weniger stark pigmentierter, vielfach hautfarbener melanozytärer Nävus mit glatter Oberfläche und meist etwas derber Konsistenz. Die Kombination eines Miescher-Nävus mit einer entzündlich veränderten epidermalen Zyste wird als Duperrat-Nävus (1953), die Kombination mit einem Osteoma cutis als Nanta-Nävus (1911) bezeichnet.
Unna-Nävus (Unna 1893)
Dieser auch als Naevus pigmentosus et papillomatosus bezeichnete papillomatöse melanozytäre Nävus mit stärkerer Pigmentierung ist meist am Rumpf lokalisiert (Abb. 9). Klinisch ist gelegentlich die Abgrenzung zu einer seborrhoischen Keratose schwierig.
Clark-Nävus (Clark et al. 1978)
So werden Nävi bezeichnet, die zentral einen leicht erhabenen Anteil aufweisen, im Randbereich jedoch flach sind und etwas unscharf auslaufen (Abb. 10). Histologisch können diese Nävi Zeichen von Atypie/Dysplasie zeigen. Ackerman schlug vor, unter dieser Bezeichnung alle flachen melanozytären Nävi einschließlich der atypischen zu subsumieren, was die Nomenklatur der melanozytären Nävi zwar vereinfacht, aber letztlich ungenauer macht.
Molluskoider Nävus
Dies ist ein weniger stark pigmentierter, etwas papillomatöser, häufig gestielter Nävus.
Geteilter Nävus (Fuchs 1919)
Diese Variante eines kongenitalen Nävus findet sich typischerweise am oberen und unteren Augenlid (Abb. 11). Dieser Befund zeigt, dass während der Embryonalzeit die Melanozyten die Haut vor Ausbildung des Lidspalts erreicht haben.
Melanozytäre Nävi in definierten Körperlokalisationen
In Abhängigkeit von der Lokalisation weisen melanozytäre Nävi klinische, auflichtmikroskopische und vor allem auch histologische Besonderheiten auf. Nävi der Leistenhaut (akrale Nävi) zeigen klinisch ein streifenförmiges Bild (auflichtmikroskopisch: Leistenrelief) und histologisch ein Aufsteigen der Melanozyten in suprabasale Schichten der Epidermis. Als weitere Lokalisationen mit distinkter Makro- und Mikromorphologie sind die Kopfhaut, die Ohren, die Genitoanalregion, die Milchleisten, der Nabelbereich, die Unterschenkel und die großen Beugen beschrieben.
Multiple Nävi bei Mulvihill-Smith-Syndrom (Mulvihill und Smith 1975)
Klinik
Bei diesem sehr seltenen Syndrom (Synonym: progeroid short stature with pigmented nevi) finden sich als wichtigste Symptome eine geistige Retardierung, Zeichen der vorzeitigen Alterung mit Minderwuchs und Dysmorphien des Gesichtsschädels (Vogelgesicht) (Kap. Genodermatosen). Die vermehrt auftretenden melanozytären Nävi können klinisch Atypiezeichen aufweisen, assoziierte Melanome sind bislang nicht beschrieben.

Histopathologie

Entsprechend ihrer klinischen Vielfalt findet sich beim histopathologischen Bild der melanozytären Nävi eine große Bandbreite. Neben einer unterschiedlichen Architektur der Nävi zeigen die Melanozyten in der Zytomorphologie ein breites Spektrum. Als Gemeinsamkeit der melanozytären Pigmentnävi besteht die Tendenz der Melanozyten, sich in Gruppen und Nestern anzuordnen. Die Epidermis ist flach, bogenförmig erhaben oder papillomatös gefältelt. Das histologische Muster eines melanozytären Nävus ist auch abhängig vom Lebensalter und der exakten Körperlokalisation. Eine Vielzahl verschiedener reproduzierbarer Muster ist hier beschrieben. Je nach Lage der Melanozyten werden verschiedene histologische Typen unterschieden:
Melanozytärer Nävus vom Junktionstyp
Die Epidermis zeigt hier eine Hyperpigmentierung der Basalzellschicht und lokalisationsabhängig eine Ausziehung der Reteleisten, was dem in der Dermatoskopie erkennbaren Pigmentnetz entspricht. Die Melanozyten liegen einzeln oder in Nestern aggregiert in der Basalzellschicht, mit Betonung der Spitzen der Reteleisten. Die Pigmentierung der Melanozyten und der Zellschichten der Epidermis ist variabel. Nicht selten zeigt sich eine transepidermale Ausschleusung von Pigment und Pigmentbestandteilen in die Hornschicht. Im oberen Korium liegen keine Melanozyten. Es finden sich hier ein in der Regel geringes Entzündungsinfiltrat und einzelne Melanophagen.
Melanozytärer Nävus vom Compound-Typ
Zusätzlich zu den Veränderungen, die ein junktionaler melanozytärer Nävus zeigt, kommen beim Compound-Nävus meist oberflächlich dermal gelegene Melanozyten hinzu. Die dermal gelegenen Melanozyten können einzeln zwischen den kollagenen Faserbündeln liegen oder sie sind zu Gruppen und Nestern aggregiert.
Melanozytärer Nävus vom dermalen Typ
Hier finden sich die Melanozyten ausschließlich im Korium. Meist zeigen sie in oberflächlich dermaler Lage einen größeren Kern, einen breiteren Zytoplasmasaum und eine stärkere Pigmentierung als tiefer im Korium liegende Melanozyten. Dieses als Reifung oder Maturation bezeichnete Phänomen ist bei Melanomen selten und stellt eines der histologischen Unterscheidungskriterien dar (Kap. Melanom). Melanozyten in Mitose finden sich im dermalen Anteil eines Nävus nur äußerst selten.

Atypischer (dysplastischer) Nävus/Melanomsimulatoren

Dysplastischer Nävus (Clark et al. 1978; Lynch et al. 1978)

Definition
Das Konzept der dysplastischen Nävi und des Syndroms der dysplastischen Nävi wurde im Rahmen der Beobachtung familiär gehäuft auftretender Melanome bei Patienten mit zahlreichen großen und unregelmäßigen melanozytären Nävi entwickelt. Aufgrund der familiären Häufung wurde eine autosomal-dominante Vererbung diskutiert. Liegt bei einem Patienten eine große Zahl derartiger Nävi vor, spricht man vom Syndrom der atypischen/dysplastischen Nävi, BK-Mole-Syndrom oder FAMMM-Syndrom (familial atypical multiple mole melanoma) (Abb. 12). Diese Patienten haben, unabhängig davon, ob die atypischen Nävi familiär vorliegen oder nicht, ein erhöhtes Risiko, an einem Melanom zu erkranken. Die Bezeichnung BK geht auf die Initialen von zwei jungen Patienten zurück, die zusammen insgesamt sieben Melanome hatten (Kap. Melanom).
Klinik und Histopathologie
Als atypische Nävi werden melanozytäre Nävi bezeichnet, die sich bei der klinischen Beurteilung bezüglich Symmetrie, Begrenzung, Farbe und Durchmesser von gewöhnlichen Nävi unterscheiden. Atypische Nävi können asymmetrisch in der Form sein und eine unregelmäßig konfigurierte und verwaschene Begrenzung sowie unterschiedliche Farbtöne zeigen und sind im Durchmesser eher etwas größer als gewöhnliche Nävi (Abb. 13). Dies sind Diagnosekriterien, die in einem noch stärker ausgeprägten Maße jedoch auch für flache Melanome gelten (ABCDE-Regel).
Der Begriff der Dysplasie bezieht sich auf das histologische Bild: Die Melanozyten in der Junktionszone zeigen leicht hyperchromatische, unregelmäßig geformte Kerne, sie liegen ungleichmäßig verteilt, einzeln oder in kleinen Nestern, die auch zwischen den Retezapfen konfluieren. Wenige Einzelzellen findet man suprabasal aufsteigend. In der Dermis finden sich erweiterte Kapillaren und geringe perivaskuläre Entzündungsinfiltrate. Bei den dysplastischen Nävi vom Compound-Typ überragt der junktionale Anteil die dermale Komponente allseits als „Schulter“ und ist seitlich unscharf begrenzt.
Atypische und histologisch dysplastische Nävi sind häufig. Es ist bisher nicht gelungen, exakt reproduzierbare und allgemein akzeptierte Kriterien für die Diagnose eines dysplastischen Nävus zu definieren. Daher wird die Bezeichnung dysplastischer Nävus kontrovers diskutiert und uneinheitlich verwendet. Sowohl die Abgrenzung zum gewöhnlichen Nävus als auch zum initialen Melanom kann im Einzelfall unmöglich sein. Die Korrelation zwischen klinisch vorliegenden Atypiezeichen und histologischer Dysplasie ist nicht regelmäßig gegeben. Bei einem klinisch atypischen Nävus können histologische Dysplasiezeichen fehlen, wie auch umgekehrt ein klinisch unauffälliger Nävus histologisch als dysplastischer Nävus erscheinen kann. Dennoch ist es für den klinischen Alltag sinnvoll, mit dem Begriff atypischer oder dysplastischer Nävus eine Bezeichnung für einen benignen melanozytären Pigmentnävus zu benutzen, der zumindest morphologisch in dem Kontinuum melanozytärer Neoplasien zwischen einem gewöhnlichen melanozytären Nävus und einem Melanom steht. Für die klinische Befundbeschreibung wird empfohlen, von atypischen Nävi zu sprechen.
Die Definition von histologischer Dysplasie in einem melanozytären Nävus ist nicht eindeutig, und die Festlegung sowie die Beurteilung der Kriterien unterliegen einer gewissen Subjektivität. Dies führt dazu, dass der prozentuale Anteil von dysplastischen Nävi in Abhängigkeit vom jeweiligen Untersucher schwanken kann.
Cave: Endogene (hormonelle Faktoren, Immunsuppression) und exogene Faktoren (Sonnenbrand, Traumatisierung) können die Histomorphologie von melanozytären Pigmentnävi deutlich verändern.
Bei verschiedenen melanozytären Nävi fällt histologisch die differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Melanom unter Umständen schwer. Diese Nävi werden als Melanomsimulatoren bezeichnet. Die folgende Übersicht führt die wichtigsten Melanomsimulatoren bei der histologischen Untersuchung auf.
Die wichtigsten histologischen Melanomsimulatoren
  • Dysplastischer/atypischer Nävus
  • Spitz-Nävus
  • Blaue Nävi und Varianten (tief penetrierender Nävus)
  • Akral lokalisierter Nävus
  • Genital lokalisierter Nävus
  • Naevus recurrens/persistierender Nävus
  • Nävi in der Schwangerschaft
  • Nävi bei Neugeborenen und Kleinkindern
  • Nävi nach UV-Exposition (Sonnenbrand)
  • Mechanisch irritierter melanozytärer Nävus

Ancient-Nevus (Kerl et al. 1998)

Dieser seltene Nävus wird bei Erwachsenen im Bereich des Kopfs, vor allem Wangen und Ohr beobachtet. Ohne wesentliche Veränderungen über Jahre zeigt sich ein leicht erhabener Nävus (Miescher-Typ), der neben mesenchymalen Veränderungen zytologische Atypien aufweist. Ähnliche Veränderungen sind beim ancient schwannoma (Kap. Mesenchymale und neuronale Tumoren) beschrieben. Stärker pigmentierte Formen werden als ancient blue nevus bezeichnet.

Halo-Nävus (Sutton 1916)

Synonyme
Sutton-Nävus , perinävische Vitiligo, Leukoderma centrifugum acquisitum
Klinik und Ätiopathogenese
Es handelt sich um das klinisch charakteristische Bild eines flachen oder flach erhabenen melanozytären Nävus mit umgebender ringförmiger Depigmentierung (Abb. 14). Mehrere Nävi können gleichzeitig betroffen sein. Patienten mit Vitiligo zeigen häufiger Halo-Nävi. In der Regel ist die Veränderung als harmlos einzustufen, jedoch werden regressive Veränderungen im Sinne von Halo-Nävi auch bei Patienten mit metastasierendem Melanom, besonders auch unter systemischer Therapie, beobachtet. Es handelt sich um eine autoimmunologische Reaktion, in deren Verlauf die Melanozyten durch Lymphozyten zerstört werden. Oft verschwinden die melanozytären Nävi komplett unter Hinterlassung eines zunächst hypopigmentierten Areals, welches später repigmentieren kann.
Histopathologie
Histologisch findet sich beim Halo-Nävus ein dichtes bandartiges Infiltrat aus Lymphozyten und Melanophagen unterhalb des Nävus und in diesen eindringend.
Ähnliche immunologische Entwicklungen wie beim Halo-Nävus liegen wahrscheinlich auch den anderen, selteneren Varianten der entzündlich veränderten Nävi zugrunde: Der Meyerson-Nävus (Meyerson 1971) zeigt einen rötlichen Randsaum mit ekzemartigen Veränderungen, der Kokarden-Nävus (Happle 1974) schießscheibenartig angeordnete Ringe verstärkter Pigmentierung.

Naevus recurrens (Kornberg und Ackerman 1975)

Synonyme
Persistierender melanozytärer Nävus, Nävusrezidiv, Pseudomelanom
Klinik und Histopathologie
Dieser gelegentlich klinisch, vor allem aber histologisch schwer zu beurteilende Tumor entsteht nach inkompletter operativer Entfernung (Laser-, Shave- und Flachexzisionen oder Kürettage bei kongenitalen Nävi), aber auch nach Traumata und Exkoriationen von Nävi und wird durch eine Repopularisierung der regenerierten Epidermis mit Melanozyten auffällig. Klinisch sieht man eine mehr oder weniger deutlich erkennbare Narbe mit einer in Form und Farbe ungleichmäßigen Pigmentierung. Histologisch finden sich junktional einzeln liegende, gelegentlich konfluierende Nester von Melanozyten mit Zeichen von Atypie. In der Dermis sind meist narbige Veränderungen zu erkennen.
Die problematische Differenzialdiagnose zum Melanom hat zur Bezeichnung Pseudomelanom geführt. Von entscheidender Bedeutung für die korrekte Beurteilung sind die Anamnese und möglichst die Kenntnis der Vorhistologie.

Spitz-Nävus (Spitz 1948)

Synonyme
Nävus Spitz , Epitheloidzellnävus, Spindelzellnävus
Aufgrund der histologischen Ähnlichkeit zum Melanom wurde dieser Nävus zuerst von Sophie Spitz als juveniles benignes Melanom beschrieben. Diese Sonderform des melanozytären Nävus wird häufig bei Kindern und Jugendlichen beobachtet. Immerhin etwa zwei Drittel aller Spitz-Nävi treten jedoch im Erwachsenenalter auf. Ein Lebensalter unter 40 Jahren mit Lokalisation des Pigmenttumors am Oberschenkel ist typisch für den Spitz-Nävus, während bei Patienten über 40 Jahren und Lokalisation des Pigmenttumors am Rücken Melanome wesentlich häufiger als Spitz-Nävi sind. Frauen sind häufiger betroffen.
Klinik
Mit relativ raschem Wachstum entwickelt sich innerhalb von Wochen bis Monaten ein einzelnes Knötchen, das meist auf Erbsengröße beschränkt bleibt. Die bis halbkugelig vorgewölbte Oberfläche ist glänzend gespannt und von hellbraun-rötlicher Farbe. Ein multiples Auftreten von Spitz-Nävi wird gelegentlich beobachtet. Bei gruppierter Verteilung spricht man von agminierten Spitz-Nävi (Abb. 15), während eruptive Spitz-Nävi disseminiert am Körper verteilt sind. Gelegentlich sind Spitz-Nävi stärker pigmentiert. Als eine stärker pigmentierte Variante des Naevus Spitz wird der pigmentierte Spindelzellnävus oder Reed-Nävus (Reed et al. 1975) angesehen (Abb. 16). Aufgrund der gelegentlich problematischen histologischen Abgrenzung zum Melanom sollten Spitz-Nävi komplett exzidiert werden, zum einen, um die aktuelle histologische Beurteilung nicht zu erschweren, zum anderen, um einem in der Regel schwierig zu beurteilenden Rezidiv eines Nävus Spitz vorzubeugen.
Histopathologie
Histologisch kann die Abgrenzung vom Melanom außerordentlich schwierig sein, während klinisch die Unterscheidung oft einfacher ist. Die typischen histologischen Kriterien des Nävus Spitz sind:
  • symmetrischer, zu den Seiten scharf begrenzter Tumor,
  • spindelzellige und/oder epitheloide Melanozyten, meist zu Nestern aggregiert,
  • im Randbereich der Nester Spaltbildung,
  • intraepidermal eosinophile Globuli (Kamino bodies) (Kamino et al. 1979),
  • zur Basis gute Abgrenzung mit Ausreifung der Melanozyten.
Desmoplastische Varianten kommen vor. Zytogenetisch können im Nävus Spitz andere Aberrationsmuster nachgewiesen als beim Melanom (Fluoreszenz In-Situ-Hybridisierung, Comparative Genomic Hybridization).

Wiesner-Nävus (Wiesner et al. 2011)

Synonym
BAP1-mutierter melanozytärer Nävus
Beschrieben wurden zwei nicht verwandte Familien mit einer inaktivierenden Mutation des BAP1-Gens. Betroffene Familienmitglieder zeigten beginnend im frühen Erwachsenenalter die Entwicklung von multiplen leicht exophytischen braun-roten, scharf begrenzen Tumoren. Histologisch finden sich epitheloiden Melanozyten mit großen Kernen, prominenten Nucleoli. Streckenweise zeigen die Nävi erhebliche Atypiezeichen mit Hyperzellularität und Kernpleomorphie, sodass in Einzelfällen die Dignitätsbeurteilung extrem schwierig sein kann.
BAP1-Mutationen werden auch bei sporadischen melanozytären Tumoren beobachtet, die dann ähnliche morphologische Auffälligkeiten zeigen. Die Mutation lässt sich immunhistologisch durch Verlust der nukleären BAP1-Expression nachweisen.

Naevus spilus

Synonym
Speckled (lentiginous) nevus, Kiebitzei-Nävus
Es handelt sich um eine relativ seltene Kombination eines Café-au-lait-Flecks mit melanozytären Nävi. In einem großflächigen hellbraunen Pigmentfleck sind zahlreiche, meist makulöse, stecknadelkopfgroße, braunschwarze Nävi eingesprengt (Abb. 17). Der hellbraune Fleck ist meist bei der Geburt vorhanden, die dunklen Einsprengungen treten oft erst in späteren Jahren auf. Der Verlauf ist gutartig, äußerst selten wurde über die Entstehung eines Melanoms in einem Naevus spilus berichtet. Dabei besteht eine Assoziation der makulösen Variante mit der Phacomatosis pigmentovascularis, während die papulöse Form typischerweise bei der Phacomatosis pigmentokeratotica zu beobachten ist.

Kongenitaler melanozytärer Nävus (Alibert 1832)

Synonyme
Naevus pigmentosus et pilosus, Naevus giganteus
Epidemiologie und Ätiopathogenese
Die Inzidenz kleinerer kongenitaler Nävi wird mit etwa 1–2 % angegeben, größere kongenitale sind deutlich seltener. Ursächlich bei der Entstehung wird eine Störung der Melanozytenmigration vermutet.
Klinik
Bei den kongenitalen Nävi unterscheidet man nach der Größe zwischen
  • kleinen Nävi (<1,5 cm),
  • mittelgroßen Nävi (M1: 1,5–10 cm, M2: >10–20 cm) und
  • großen Nävi (L1 > 20–30 cm, L2: >30–40 cm) sowie
  • sehr großen (giant) Nävi (G1: >40–60 cm; G2: >60 cm).
Weiterhin soll die Zahl der Satelliten-Nävi erfasst und angegeben werden (keine, 1–20, 20–50, >50).
Im Erscheinungsbild können sie flach oder flach erhaben sein oder eine papillomatöse Oberfläche aufweisen. Die Pigmentierung reicht von blassbraun bis braunschwarz. Die Behaarung ist variabel. Sie kann sehr stark sein und bei der kosmetischen Beeinträchtigung im Vordergrund stehen. Bezeichnungen wie Tierfellnävus oder Badehosennävus sollten gemieden und der Nävus stattdessen als Naevus giganteus bezeichnet werden (Abb. 18). Im Bereich des Kopfs können sich kongenitale Nävi als Cutis verticis gyrata präsentieren. Ist bei kongenitalen Nävi die Haut über der Wirbelsäule betroffen, besteht ein erhöhtes Risiko, im Bereich des ZNS ebenfalls melanozytäre Tumoren zu entwickeln. Als Naevus pigmentosus et pilosus wird ein kongenitaler Nävus mit derben, vibrissenartigen Haaren bezeichnet (Abb. 19). Gelegentlich wird in kongenitalen Nävi die Ausbildung kleinerer hyperpigmentierter Areale oder Knoten beobachtet. Diese proliferativen Knoten repräsentieren eine gutartige klonale Expansion mit verzögerter Ausreifung der Melanozyten. Histologisch kann die Abgrenzung zu einem nävusassoziierten Melanom schwierig sein.
Das Gesamtrisiko von Patienten mit kongenitalen Nävi, an einem Melanom zu erkranken, ist mit 0,7 % relativ niedrig, steigt jedoch mit zunehmender Größe des Pigmenttumors an. Bei Tumoren >20 cm wird das Erkrankungsrisiko mit etwa 5 % eingeschätzt.
Histopathologie
Hier finden sich Melanozyten auch im mittleren und unteren Korium. Sie liegen dann oft strangförmig zwischen den Kollagenbündeln oder weisen eine perivaskuläre oder periadnexielle Orientierung auf. Auch in nachweislich nach Geburt entstandenen melanozytären Nävi können die Melanozyten das Verteilungsmuster wie in kongenitalen Nävi zeigen.
Therapie
Bei kleineren kongenitalen Nävi sind meist klinische Kontrollen ausreichend. Bei der Indikationsstellung zur Exzision sollten Faktoren wie die Möglichkeit einer zuverlässigen klinischen Verlaufskontrolle (schwieriger bei sehr intensiver Pigmentierung), kosmetische und psychologische Faktoren berücksichtigt werden. Bei großflächigen kongenitalen Nävi sollte aufgrund des erhöhten Melanomrisikos eine operative Entfernung diskutiert werden. Hier können streifenförmige Teilexzisionen in mehreren Sitzungen erfolgen. Techniken mit plastischer Deckung oder Exzisionen mit Expandertechnik sind möglich. Große kongenitale Nävi können unmittelbar nach der Geburt durch Dermabrasion positiv beeinflusst werden, da durch Entfernung der oberflächlichen Anteile des Nävus eine geringere spätere Pigmentierung resultiert und die Wundheilung bei Neugeborenen meist problemlos ist. Tiefe Anteile des Nävus verbleiben nach Dermabrasion in der Haut. Das erhöhte Risiko, an einem Melanom zu erkranken, scheint nicht wesentlich beeinflusst zu werden.

Melanosis neurocutanea (Virchow 1859; Rokitansky 1861; Touraine 1941b)

Synonym
Bei diesem seltenen Krankheitsbild finden sich angeborene, ausgedehnte, behaarte Nävi, daneben eine dichte Aussaat kleinerer kongenitaler Nävi, besonders auch an Palmae und Plantae (Abb. 20). Melanozytenansammlungen finden sich auch in den Meningen, im Gehirn und im Rückenmark. Nicht selten entwickelt sich einerseits ein Hydrocephalus internus occlusivus mit schwerwiegenden zerebralen Störungen (Hirndruck, Konvulsionen, Bewusstseinsstörungen), andererseits aber auch noch im Kleinkindesalter ein von der Haut oder dem Zentralnervensystem ausgehendes metastasierendes Melanom.
Die Prognose ist daher schlecht. Etwa die Hälfte der Kinder stirbt bereits im ersten Lebensjahr an den Folgen des Hydrozephalus. Eine entsprechende Diagnostik sollte frühzeitig erfolgen.
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