Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Autoren
Esther von Stebut

Protozoonosen der Haut

Protozoen (griechisch = das erste Tier, veraltete Bezeichnung) sind als tierisch angesehene, eukaryontische, einzellige Organismen. Sie besitzen eine Zellmembran und im Gegensatz zu Bakterien einen Zellkern. Sie sind als Erreger weit verbreitet und können schwerwiegende Krankheitsverläufe hervorrufen. Sie haben insbesondere als opportunistische Erkrankungen (so bei HIV/AIDS) an Bedeutung gewonnen. Infektionen mit Protozoen sind häufig schwierig zu behandeln; eine Prophylaxe durch Immunisierung existiert bisher nicht. Aufgrund ihrer Größe sind Protozoen in vielen Fällen im Gewebe sowie diversen Körpersekreten (Stuhl, andere Körperflüssigkeiten) zu erkennen. Von den für den Menschen wichtigen Erkrankungen, die von Protozoen hervorgerufen werden, manifestieren sich nur Leishmaniasis, Trichomoniasis, sowie (gelegentlich) Amöbiasis und Rhinosporidiose an der Haut und den Schleimhäuten.

Einführung

Protozoen (griechisch = das „erste Tier“, veraltete Bezeichnung) sind als tierisch angesehene, eukaryontische, einzellige Organismen. Sie besitzen eine Zellmembran und im Gegensatz zu Bakterien einen Zellkern. Sie sind als Erreger weit verbreitet und können schwerwiegende Krankheitsverläufe hervorrufen. Sie haben insbesondere als opportunistische Erkrankungen (zum Beispiel bei HIV/AIDS) an Bedeutung gewonnen. Infektionen mit Protozoen sind häufig schwierig zu behandeln; eine Prophylaxe durch Immunisierung existiert bisher nicht. Aufgrund ihrer Größe sind Protozoen in vielen Fällen im Gewebe sowie diversen Körpersekreten (Stuhl, andere Körperflüssigkeiten) zu erkennen.
Zu den für den Menschen wichtigen Erkrankungen, die von Protozoen hervorgerufen werden, gehören die in Tab. 1 genannten. Von diesen manifestieren sich nur Leishmaniasis, Trichomoniasis sowie (gelegentlich) Amöbiasis und Rhinosporidiose an der Haut und den Schleimhäuten.
Tab. 1
Durch Protozoen hervorgerufene, häufige Erkrankungen
Übertragungsweg
Erreger
Erkrankung
Betroffenes Organ
Nahrung
Kryptosporidien
Darm, bei Immunsuppression chronischer Durchfall
Giardia lamblia
Giardiasis
Darm
Entamoeba histolytica
Amöbenruhr
Darm
Mikrosporidien
Mikrosporidiose
Diverse Organsysteme
Toxoplasma gondii
Darm, Zysten diverser Organe, bei Immunsuppression im Hirn
Insektenstich
Leishmanien
Kutane, mukokutane und viszerale Leishmaniasis
Haut/Lymphknoten, Schleimhäute, viszerale Organe
Trypanosomen
Afrikanische Schlafkrankheit,
Chagas-Krankheit
Blut, Lymphe, Liquor
Plasmodien
Leber, Blut
Geschlechtsverkehr
Trichomonas vaginalis
Trichomoniasis
Genitaltrakt
Aquatisch
Rhinosporidiose
Rhinosporidium seeberi
Nasale, orale Schleimhaut, selten Haut

Leishmaniasis

(Borovskii 1898; Leishman 1903; Wright 1903)
Synonym
Leishmaniose (veraltete Bezeichnung, die neue, wissenschaftlich exaktere und korrekte Bezeichnung Leishmaniasis ist vorzuziehen).
Epidemiologie
Nach Malaria und Dengue-Fieber ist die Leishmaniasis die dritthäufigste von Vektoren übertragene Infektionserkrankung. Jährlich treten etwa 1,6 Mio. Neuerkrankungen an kutaner Leishmaniasis auf. Weltweit sind etwa 12 Mio. Menschen infiziert.
Die Leishmaniasis kommt weltweit endemisch in etwa 90 Ländern vor, besonders in tropischen und subtropischen Zonen, ausgenommen Australien und Südostasien. Ihre Verbreitung ist eng verknüpft mit dem Vorkommen von Sandmücken (Abb. 1). Hauptendemiegebiete sind der Nahe und Mittlere Osten (Syrien, Jordanien, Israel, Ägypten, Iran, Irak, Afghanistan), die südlichen GUS-Staaten, Pakistan, Indien, China, Ost-, Nord-, Zentral- und Westafrika sowie Zentral- und Südamerika (Tab. 2). In Europa tritt sie im Mittelmeerraum in allen Anrainerstaaten und Inseln sowie Portugal auf. Häufig wird die Infektion von Reisenden erst nach der Rückkehr aus dem Endemiegebiet bemerkt.
Tab. 2
Klassifikation der Leishmaniasis
 
Klinische Ausprägung
Leishmania spp
Geografische Verbreitung der Erkrankung
„Alte Welt“
Solitäre/lokalisierte kutane Leishmaniasis
L. (L.) major
Naher und Mittlerer Osten, Zentralasien, Nordafrika
L. (L.) tropica
L. (L.) infantum
Mittelmeerraum, Nordafrika
L. (L.) aethiopica
Äthiopien, Kenia, Jemen, Sudan
Diffuse anerge kutane Leishmaniasis (selten)
L. (L.) aethiopica
Äthiopien, Kenia, Jemen, Sudan
L. (L.) major (bei Immunsuppression)
Naher und Mittlerer Osten, Zentralasien, Nordafrika
Rezidivierende kutane Leishmaniasis (selten)
L. (L.) tropica
Naher und Mittlerer Osten, Zentralasien, Nordafrika
Chronische hypererge kutane Leishmaniasis
L. (L.) tropica
Mittlerer Osten, Mittelmeerraum, Zentralasien
Viszerale Leishmaniasis (Kala-Azar)
L. (L.) donovani donovani
Indien, China, Ostafrika
L. (L.) infantum
Mittelmeerraum, China, Zentralasien
L. (L.) chagasi
Mittel- und Südamerika
Dermale Post-Kala-Azar Leishmaniasis
L. (L.) donovani donovani
Indien
„Neue Welt“
Solitäre/lokalisierte kutane Leishmaniasis
L. (V.) braziliensis
Zentral- und Südamerika
L. (L.) mexicana
L. (L.) amazonensis
L. (V.) peruvia
L. (V.) panamensis
L. (V.) guyanensis
Rezidivierende kutane Leishmaniasis (selten)
L. (V.) braziliensis
Zentral- und Südamerika
Diffuse anerge kutane Leishmaniasis (selten)
L. (L.) mexicana
Mexiko, Zentral- und Südamerika
L. (L.) amazonensis
L. (V.) braziliensis (bei Immunsuppression)
Mukokutane Leishmaniasis
L. (V.) braziliensis
Zentral- und Südamerika
L. (V.) guyanensis (selten)
L. (V.) panamensis (selten)
Problematisch gesehen wird die Koinfektion von Menschen mit dem HI-Virus und Leishmania-Parasiten. Durch bei HIV-Infizierten auftretende protrahierte Parasitämien steigt die Wahrscheinlichkeit, dass der Mensch als Reservoirwirt dient; so erklärt sich der in Ländern mit einer hohen Leishmania-HIV-Koinfektionsrate, beispielsweise in Südeuropa, in den letzten Jahrzehnten beobachtete Anstieg der Leishmania-Infektionen (Abb. 2a, b).
Die Leishmaniasis wird von der WHO zu den neglected tropical diseases (NTD) gezählt. Dies sind armutsassoziierte Infektionserkrankungen, die vor allem in den (Sub-)Tropen vorkommen, keine allgemeine Öffentlichkeit oder Industrieaufmerksamkeit erfahren, zu denen wenig Forschungsaktivität besteht, die mit hoher Morbidität und Mortalität verbunden sind und gegen die es bisher keine sicheren und langanhaltenden Therapien gibt.
Ätiopathogenese
Erreger sind protozoische Parasiten Leishmania. Von diesen existieren mehr als 20 verschiedene Subspezies (Tab. 2). Leishmanien werden in zwei verschiedene Subgenera aufgeteilt, die sich auf molekularer Ebene vor allem in Bezug auf Entwicklungsstadien im Vektor voneinander unterschieden. Leishmanien des Subgenus Leishmania werden in Amerika, Asien, Europa und Afrika gefunden, während der Subgenus Viannia ausschließlich in der Neuen Welt (tropische und subtropische Regionen von Zentral- und Südamerika) vorkommt. Die Aufteilung der Parasiten in die verschiedenen Spezies findet sich in der Diagnostik der Erkrankung wieder und basiert auf einer Klassifikation der klinischen Manifestation, der Reservoirs, der Vektoren, der Geografie und verschiedener molekularbiologischer Methoden.
Leishmanien werden durch Sandmücken der Gattung Phlebotomus (Alte Welt), Lutzomyia und Psychodopygus (Neue Welt) übertragen. Diese Sandmücken sind kleine (1–2 mm) und niedrig fliegende, nachtaktive Insekten. Selten werden Leishmanien auch durch Bluttransfusionen und diaplazentar übertragen. Als Reservoirwirt dienen üblicherweise Nagetiere und Hunde (zoonotische Leishmaniasis), für L. tropica ist jedoch der Mensch als alleiniger Wirtsorganismus beschrieben (anthroponotische Leishmaniasis). Durch die Umgestaltung von Lebensräumen und Einschränkung der Lebensvielfalt gewinnt der Mensch als Reservoirwirt für Leishmanien immer mehr an Bedeutung.
Leishmanien existieren als amastigote (unbegeißelte) und promastigote (begeißelte) Form. Nach Infektion einer Sandmücke während einer Blutmahlzeit entwickelt sich im Darm die 10–15 μm lange Promastigote, die bis in die Speicheldrüse wandert. Beim Stich eines Säugers/Menschen wird sie auf den nächsten Wirt übertragen. In der menschlichen Haut werden die Parasiten von Phagozyten aufgenommen. In diesen entwickeln sich dann innerhalb von Stunden 2–3 μm kleine intrazelluläre Amastigote, sodass nur diese Parasitenlebensform im Gewebe des Menschen vorkommt.
Durch die Forschung hinsichtlich Impfstoffentwicklung ist nur bei wenigen anderen Infektionen die Immunantwort des Wirts vergleichbar detailliert bekannt. Die Immunabwehr basiert auf der Entwicklung einer T-Zell-vermittelten zellulären Immunreaktion. Die Hauptwirtszellen im Säuger/Menschen sind Gewebsmakrophagen. In diesen vermehren sich die Parasiten. Die durch infizierte dendritische Zellen ausgelöste zelluläre Immunität (Induktion einer CD4-Th1/CD8-Tc1-Immunantwort über IL-12) führt über Interferon-γ zur Aktivierung der infizierten Makrophagen, die hierdurch den Parasiten mittels Stickstoffradikalen eliminieren könnten. In Patienten mit zum Beispiel disseminierter kutaner Leishmaniasis oder viszeraler Erkrankung werden andere Zytokinprofile beobachtet, vornehmlich die Freisetzung von Th2-Zytokinen wie IL-4 und IL-13. Regulatorische T-Zellen und Th17-Zellen scheinen sich negativ auf den Krankheitsverlauf Infizierter auszuwirken.
Die T-Zell-Immunantwort bleibt lebenslang bestehen, ist aber nur gegen eine Re-Infektion mit derselben Leishmania-Subspezies wirksam mit einer Ausnahme: Der Infektionsschutz gegen L. major wirkt gegen anschließende Infektionen mit L. tropica. Bei Immunsuppression, HIV/AIDS mit sinkenden CD4 T-Zellzahlen, kann der Verlust von T-Helferzellen zur Reaktivierung einer Leishmaniasis führen.
Leishmania-spezifische Antikörper im Serum der Patienten scheinen nicht protektiv zu sein; die Antikörper sind aber für eine relevante Opsonisierung der Parasiten für andere Immunzellen, wie dendritische Zellen notwendig. Die Antikörpertiter sind bei Patienten mit viszeraler Leishmaniasis sehr hoch.
Symptomatik
Das klinische Spektrum der Leishmaniasis ist geprägt von einem Spektrum an Erkrankungen. Auf der einen Seite gibt es die kutane Leishmaniasis, bei der der Wirt eine hochspezifische zellvermittelte Immunität entwickelt, die für einen lebenslangen parasitenspezifischen Schutz sorgt. Die andere Seite repräsentiert die viszerale Leishmaniasis, bei der es wenige Hinweise auf eine wirksame Immunreaktion gibt. Intermediäre Formen sind die mukokutane und die disseminierte kutane Leishmaniasis, bei denen eine starke entzündliche Reaktion vorliegt, die Protozoen jedoch überwiegend nur lokal proliferieren, ohne sich viszeral auszubreiten.
Die Ausprägung der Erkrankungen wird im Wesentlichen von zwei Faktoren bestimmt: Zum einen beeinflusst die verursachende Leishmanien-Spezies den Verlauf, wobei ein bestimmtes Krankheitsbild durch verschiedene Leishmanien-Spezies hervorgerufen werden kann (Tab. 2), zum anderen ist die Immunreaktion auch vom Immunstatus des Wirts abhängig.

Kutane Leishmaniasis

Synonyme
Bagdad-, Delhi-, Aleppo- oder Orient-Beule
Epidemiologie
Die Erkrankung kommt im Mittelmeerraum, im Mittleren und Nahen Osten und Asien sowie Nordafrika mit Ausnahme der tropischen Regenwaldregionen vor (Abb. 2a). Auf dem amerikanischen Kontinent ist die kutane Leishmaniasis endemisch in einem Gebiet in Texas, Mexiko, der Dominikanischen Republik und in Mittel- und Südamerika, außer Chile und Uruguay, verbreitet. Ungefähr 90 % aller kutanen Leishmaniasis-Fälle kommen in Afghanistan, Algerien, Brasilien, Iran, Pakistan, Peru, Saudi Arabien und Syrien vor.
Klinik
In Endemiegebieten treten Erstinfektionen häufig bei Kindern auf. Prädilektionsstellen sind unbedeckte Hautareale wie Kopf/Hals, Arme und Beine.
Die Erkrankung beginnt in der Regel mehrere Wochen bis Monate nach dem Stich mit einer kleinen erythematösen Papel, die im Laufe der folgenden Wochen und Monate langsam wächst (Abb. 3). Der Randsaum ist lividrot, während der zentrale Bereich ulzeriert und mit Krusten bedeckt ist (Abb. 4). Der Randwall ist dann hyperkeratotisch und erhaben. Oft kommt es im Verlauf zu bakteriellen Superinfektionen und Schmerzen. Kleine periphere Satellitenknötchen oder subkutane Knoten entlang der Lymphabflusswege können auftreten. Gelegentlich werden auch erythematöse, ekzematöse oder flächig indurierte oder lupoide Manifestationsformen beschrieben. Selten kommt es zu invasivem Wachstum mit Ausdehnung ins Fettgewebe oder Muskel. Nach durchschnittlich 6–12 Monaten kommt es zu einer spontanen Abheilung unter Hinterlassung von atrophischen, flachen Narben.
Solitäre oder lokalisierte kutane Leishmaniasis
Dies ist die häufigste Form der kutanen Leishmaniasis. In der Alten Welt tendieren die Hautveränderungen zur spontanen Abheilung. Je nach auslösenden Leishmania-Subspezies werden folgende weitere Besonderheiten verzeichnet:
  • L. major neigt dazu, multiple Ulzerationen zu verursachen, die Furunkeln gleichen und mit Lymphadenopathie einhergehen. Gelegentlich ähneln die Läsionen einem Erysipel. In seltenen Fällen bleibt der Prozess über mehr als 24 Monate aktiv.
  • Im Gegensatz dazu ruft L. tropica eine begrenzte Anzahl von Hautveränderungen, üblicherweise im Gesicht hervor, jedoch ohne Lymphknotenbeteiligung. Etwa 10 % der Patienten entwickeln ein Rezidiv, das häufig nahe der ursprünglich aufgetretenen Hautveränderung entsteht.
  • Die Effloreszenzen, die durch L. infantum hervorgerufen werden, ähneln denen bei L. major, bleiben jedoch gewöhnlich kürzere Zeit bestehen und ulzerieren selten. Diese Form ist vor allem im Mittelmeerraum verbreitet.
  • Nach Infektion mit L. aethiopica kommt es meist zu einer typischen, lokal begrenzten und selbst heilenden Hautveränderung. In etwa 20 % der Fälle geht diese Form allerdings in eine diffuse kutane Leishmaniasis über.
In der Neuen Welt zeichnet sich die Erkrankung durch größere Variabilität und Aggressivität aus. L. mexicana neigt dazu, ein ähnliches Bild wie L. major mit multiplen exsudativen Hautveränderungen hervorzurufen. Besonders häufig ist das Ohr (zum Beispiel bei Waldarbeitern) befallen und kann ulzerieren, es entsteht ein Chiclero-Ulkus. Wenn der Ohrknorpel durch die Ulzeration geschädigt wird, treten Schmerzen auf, und es kommt nur langsam zur Abheilung. Im Andenhochland wird die durch L. brasiliensis verursachte kutane Form Uta genannt.
Diffuse (anerge) kutane Leishmaniasis
Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch das verstreute Auftreten multipler, nicht ulzerierender Knoten. Anfänglich können sie sich um den initialen Herd herum anordnen, später verteilen sie sich symmetrisch über Gesicht und Stamm. Eine mit Keloiden einhergehende Variante, die auch als atypische kutane Leishmaniasis bezeichnet wird, ist vor allem in Honduras verbreitet.
Immunologisch findet sich hier eine selektive Anergie des Immunsystems gegenüber Leishmania mit entsprechend hoher Parasitendichte in den Hautveränderungen. Als Auslöser kommen Infektionen mit L. braziliensis, L. amazonensis, L. mexicana, L. guyanensis, oder L. aethiopica infrage. In Nordbrasilien entwickelt sich diese seltene Form der Leishmaniasis bei etwa 0,2 % der L. braziliensis-Infektionen. Sie kommt bei etwa 20 % der Patienten in Äthiopien und im Sudan vor.
Rezidivierende kutane Leishmaniasis
Bei der rezidivierenden kutanen Leishmaniasis durch L. tropica (Alte Welt) und L. braziliensis (Neue Welt) kann es mehrere Monate bis zu 15 Jahre nach Abheilung der primären Infektion zu einem Rezidiv kommen, bei dem sich rötliche, unregelmäßig konturierte, schuppende Papeln in oder um die Primärläsion zeigen. Etwa 6 % aller unbehandelten, primären kutanen Leishmaniasis-Fälle zeigen einen solchen Verlauf. Innerhalb dieser Papeln befinden sich nur wenige Leishmanien und die spezifische, zellvermittelte Immunreaktion auf Leishmanienantigene ist intakt.
Chronische hyperge kutane Leishmaniasis
Diese Variante wird in eine persistierende und eine rezidivierende Form unterteilt. Beide sind durch rötlich-braune, lupoide Infiltrate gekennzeichnet, die an eine Sarkoidose oder Hauttuberkulose erinnern. Klinisch finden sich Papeln, die häufig in der Nähe von abgeheilten Primärläsionen entstehen. Wenn die Papeln zu einer Plaque konfluieren, ähneln sie einem Lupus vulgaris. Gelegentlich können sich Keloide entwickeln.
Mukokutane Leishmaniasis
Es handelt sich um eine schwere Form der kutanen Leishmaniasis (Espundia) mit Ausbreitung der Parasiten nach wenigen Monaten bis einigen Jahren aus den ursprünglich kutanen Herden in die Schleimhäute (Abb. 5). Diese Form tritt bei 1–3 % der Patienten auf (Bolivien bis zu 20 %), die an einer kutanen Leishmaniasis der Neuen Welt erkrankten und nicht oder nur unzureichend behandelt wurden. Die mukokutane Leishmaniasis tritt häufiger bei Männern auf oder bei solchen Patienten, die mehrere Läsionen hatten. In etwa 90 % entwickelt sie sich nach 2–10 Jahren. Die ursprüngliche Hautinfektion ist dann oft nur noch anhand der hinterbliebenen Narben zu erkennen. Hervorgerufen wird der Schleimhautbefall durch eine gesteigerte zelluläre Immunreaktion. Die Gewebezerstörung beginnt nach hämatogener oder lymphogener Streuung des Parasiten oft am Nasenseptum, das im Verlauf perforiert, wodurch die Nasenspitze nach unten hängt. Diese Veränderung in Kombination mit einer Unterlippenschwellung hat zur Bezeichnung Tapirnase geführt. Es kommt zur bakteriellen Superinfektion mit einer Vielzahl von Erregern. Der Prozess schreitet fort auf den Nasen-Rachen-Raum, Pharynx/Larynx und die Trachea. Unbehandelt kommt es durch Destruktion, Superinfektion und Obstruktion zu Schluckstörung und Kachexie. Die unbehandelte mukokutane Form ist mit einer hohen Letalität behaftet.
Histopathologie
Das entzündliche Infiltrat einer typischen Primärläsion setzt sich aus zahlreichen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten zusammen. Die kutane Leishmaniasis kann fälschlicherweise für ein malignes B-Zell-Lymphom gehalten werden.
Wenn zahlreiche Erreger vorhanden sind, können diese relativ gut in Histiozyten nachgewiesen werden. Leishmanien sind zwar in der Giemsa-Färbung positiv, jedoch ist diese Eigenschaft nicht spezifisch. Typischerweise finden sich intrazellulär gruppiert angeordnete Erreger von 2–4 μm Größe mit einem Kinetoplast. In älteren, eher granulomatösen Veränderungen fällt die Anzahl der Erreger deutlich ab, und es finden sich nur tuberkuloide granulomatöse Entzündungszeichen. Spezialfärbungen sind am hilfreichsten zum Ausschluss einer Histoplasmose.
Labor
Die Diagnose einer kutanen Leishmaniasis erfordert den direkten Erregernachweis mittels Mikroskopie (Zytologie, Histologie, Immunhistologie), Kultur und/oder Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR). Eine Speziesdifferenzierung sollte immer durchgeführt werden, da die optimale Therapie in vielen Fällen von der Parasitenspezies abhängt. Bei Patienten mit Verdacht auf südamerikanische Leishmaniasis ist eine Speziesdifferenzierung zwingend notwendig. Zur Erhöhung der Sensitivität sollten die nachstehend genannten Methoden (Mikroskopie, PCR, Kultur) kombiniert werden. Bei negativer Mikroskopie oder wenig Untersuchungsmaterial sollte in jedem Fall die PCR eingesetzt werden.
Direkte Untersuchung
Als Untersuchungsmaterial eignen sich paraffinfixierte Hautbiopsien, sowie eventuell kleine Mengen an Gewebe oder Gewebeflüssigkeit, das durch oberflächliche Inzisionen (slit skin smear), mittels Skalpell oder scharfem Löffel (skin scrapings) oder durch Nadelaspiration gewonnen wurde. Schnitte oder Gewebestückchen können direkt auf Objektträger aufgebracht und mittels Giemsa-Färbung auf amastigote (intrazelluläre) Leishmanien untersucht werden. Die Erreger sind frei oder befinden sich in Histiozyten. Die Methode erfordert Erfahrung und versagt, sofern die Zahl der Erreger sehr gering ist. Eine Bestimmung der Erregerspezies ist nicht möglich.
Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR)
Die Methode ist sehr sensitiv, quantifizierbar und gilt als Standard. Falls kein natives Untersuchungsmaterial verfügbar ist, kann die Methode auch mit DNA aus formalinfixiertem Gewebe durchgeführt werden (geringer Sensitivitätsverlust). Durch nachgeschaltete molekulare Analysen können der Leishmanienkomplex und die Leishmania-Spezies bestimmt werden.
Kultur
Von größtem Nutzen sind Biopsien, Aspirate oder Abstriche von Lymphknoten. Die Anzucht von Leishmanien ist vergleichsweise zeitaufwändig, aber sensitiv und erlaubt jederzeit eine nachfolgende Speziesdifferenzierung sowie Empfindlichkeitstestung gegenüber Standardtherapeutika. Durch Grenzverdünnungsanalysen ist eine Quantifizierung der Parasitendichte im Gewebe möglich.
Speziesdifferenzierung
Diese erfolgt mittels PCR, Restriktionsfragment-Längen-Polymorphismus-Analysen und/oder DNA-Sequenzierungen. Die früher durchgeführten Isoenzymanalysen sind extrem aufwendig und Speziallabors vorbehalten.
Serologie und zelluläre Immunität
Leishmanienspezifische Immunglobuline können nachgewiesen werden. Die Suche nach Antikörpern ist jedoch bei einer unkomplizierten Leishmaniasis nicht sinnvoll, da die entsprechenden Testverfahren (ELISA, Western-Blot oder Immunfluoreszenz) meist negativ ausfallen oder nur niedrige/grenzwertige Titer liefern. Bei multiplen oder komplexen Läsionen mit Lymphadenopathie kann der Nachweis hochtitriger Antikörper differenzialdiagnostisch hilfreich sein, ersetzt aber nicht den Erregernachweis. Der Antikörpernachweis hat bei der mukokutanen und der diffusen kutanen Form der Leishmaniasis die größte Bedeutung. Die Titer korrelieren in gewissem Maß mit dem Krankheitsverlauf. In endemischen Gebieten sind positive Reaktionen jedoch häufig nicht aussagekräftig.
Mithilfe des Montenegro-Tests (Leishmanintest) (Montenegro 1926) kann die zelluläre Immunität überprüft werden. Analog zum Tuberkulin-Test werden hierfür durch Hitze abgetötete Leishmanien in die Haut gespritzt und an einer sich entwickelnden Papel kann das Ausmaß der T-Zell-Immunantwort abgeschätzt werden. Der Test fällt in frühen oder anergen Fällen negativ aus und bleibt nach einer erfolgreich abgeheilten Primärinfektion positiv, sodass sein diagnostischer Nutzen in Endemiegebieten eingeschränkt ist. Er ist in unseren Regionen nicht verfügbar.
Differenzialdiagnose
Die kutane Leishmaniasis wird häufiger auch in unseren Regionen gesehen. Die Ursache hierfür ist die zunehmende Mobilität (Reisedermatose), sowie berufliche Einsätze in Endemieregionen und der Zustrom an Asylanten.
Typisch ist, dass die sichtbare Erkrankung meist erst Wochen nach dem Stichereignis nach Rückkehr aus dem Reiseland auftritt. Die Patienten sehen deshalb oft keinen Zusammenhang mehr zu ihrer Reise. So sollte bei Bestehen von chronisch ulzerierten Papeln, Plaques oder Knoten an primär unbedeckten Körperstellen (schlecht heilender Insektenstich) und bei positiver Reiseanamnese an das Vorliegen einer Leishmaniasis gedacht werden. Differenzialdiagnostisch von der lokalen kutanen Leishmaniasis abzugrenzen sind:
  • Andere Infektionen, die mit knotigen, ulzerierenden oder flächig indurierenden Hautveränderungen einhergehen (zum Beispiel Mykobakteriosen, Lues, Staphylokokken).
  • Tumoren (insbesondere bei unklarer zeitlicher Anamnese, zum Beispiel Lymphome). Das spinozelluläre Karzinom mit Ulzeration und Hyperkeratosen an lichtexponierten Körperstellen kann einer kutanen Leishmaniasis ähneln.
  • Ulzerierende Erkrankungen unklarer Ätiologie (wie das meist deutlich schmerzhaftere Pyoderma gangraenosum).
Bei der mukokutanen Leishmaniasis ist vor allem an Mykosen, Lues, Histoplasmose, Sarkoidose, Tumoren und Lymphome zu denken. Wegweisend sind hier das mutilierende Auftreten an der Schleimhaut und die Narben als Zeichen einer abgelaufenen kutanen Leishmaniasis.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen bei einer kutanen Leishmaniasis hängt von der Art der Läsion, dem Immunstatus des Patienten, der Parasitenspezies und anderen Besonderheiten (Schwangerschaft, Kinder) ab. Es wird zwischen einfachen, unkomplizierten Hautläsionen und der komplexen kutanen Leishmaniasis unterschieden.
Folgende Merkmale definieren das Vorliegen einer komplexen Läsion:
  • Mehr als drei Hautläsionen, Läsionsdurchmesser überschreitet 4 cm
  • Die Läsionen liegen an kosmetisch oder anatomisch ungünstigen Körperstellen (im Gesicht, im Bereich von Gelenken).
  • Es bestehen Hinweise für eine Parasitenaussaat, in Form von Satellitenläsionen oder einer Lymphangitis.
  • Es liegt eine mukosale Beteiligung vor.
  • Vorangegangene Therapien waren erfolglos.
Die Therapie kann lokal oder systemisch erfolgen. Die meisten der gegen Leishmanien wirksamen Therapeutika sind in Deutschland nicht oder nicht für die Behandlung der Leishmaniasis zugelassen. Dies sollte bei der Aufklärung der Patienten berücksichtigt werden. Keines der verfügbaren Medikamente hat eine universelle, vergleichbar gute Wirksamkeit gegenüber allen Leishmania-Spezies. Die Behandlung ist in der Regel nicht zeitkritisch; das Diagnostikergebnis sollte abgewartet werden.
Fälle mit komplexer kutaner Leishmaniasis, mit Hautleishmaniasis der Neuen Welt (wegen der erhöhten Gefahr für das spätere Auftreten einer mukokutanen Leishmaniasis), bei der mukokutanen Leishmaniasis selbst, sowie Patienten mit allen rezidivierenden, disseminierten oder diffus kutanen Leishmaniasis-Formen werden systemisch behandelt. Eine Ausnahme stellt die einfache kutane Leishmaniasis mit L. (V.) mexicana als auslösendem Erreger dar, die wegen der geringen Tendenz zur Disseminierung topisch behandelt werden kann.
Bei Patienten mit manifester Immunsuppression (HIV-Infektion, Kortikoiddauertherapie) besteht ein erhöhtes Risiko für Erregerpersistenz, Erregerausbreitung und Rezidive, daher werden diese auch bevorzugt systemisch therapiert. Hingegen kann bei Schwangeren die systemische Applikation von gegen Leishmania wirksamen Substanzen kontraindiziert sein.
Bei einer unkomplizierten kutanen Leishmaniasis der Alten Welt (singuläre Hautveränderungen durch L. major, L. tropica oder L. infantum) kann in Ausnahmefällen auch gänzlich auf eine Therapie verzichtet und die Spontanheilung abgewartet werden.
Die Entscheidung, ob systemisch oder topisch behandelt wird, sowie die Auswahl des Medikaments werden durch Einblick in die jeweils aktuell gültige Leitlinie erleichtert.
Systemische Therapie
Hier bestehen folgende Optionen:
  • Injektion (i.v. oder i,m.) von 5-wertigen Antimonen (Natriumstiboglukonat oder Megluminantimonat; 20 mg/kg KG, zum Beispiel 20 Tage)
  • Orale Gabe von Hexadecaphosphocholin (Miltefosin) (1,5–2,5 mg/kg KG über 28 Tage)
  • Orale Gabe von Ketoconazol (600 mg/Tag für 28 Tage), Itraconazol (200 mg/Tag, 6 Wochen; 400 mg/Tag für 3 Monate bei mukokutaner Leishmaniasis) oder Fluconazol (200 mg/Tag, 6 Wochen)
  • I.v. Injektion von liposomalem Amphotericin B (2–3 mg/kg KG, maximal 14 Tage)
Die Auswahl des Medikaments hängt ab von Parasitenspezies, geografischem Infektionsort (Existenz von resistenten Stämmen), klinischer Manifestation und möglichen Kontraindikationen auf Seiten des Patienten. Die Therapien sind teilweise nebenwirkungsreich (Antimon-Gabe mit kardiotoxischer Nebenwirkung). Eine unterstützende Immuntherapie mit verschiedenen Zytokinen, vor allem Interferon-γ, hat sich in Kombination mit Antimonverbindungen in einigen Fällen als hilfreich erwiesen, in denen keine zellvermittelte Immunität vorlag.
Topische Therapie
Lokale Therapieverfahren zur Behandlung der kutanen Leishmaniasis, für die die Wirksamkeit durch klinische Studien bereits nachgewiesen wurde, sind:
  • Israelische Fertigarzneicreme aus Paromomycin (Aminosidinsulfat 15 %) und Methylbenzethoniumchlorid (12 %) 2-mal/Tag, 20 Tage
  • Injektion von fünfwertigen Antimonpräparaten (Natriumstibogluconat oder Megluminantimonat) um und unter die Hautläsionen, 1- bis 3-mal, zum Beispiel im 2-tägigen Rhythmus
  • Anwendung von Wärme (Thermotherapie)
  • Applikation von flüssigem Stickstoff (Kryotherapie)
  • Wundfeuchtbehandlung mit pharmazeutischem Natriumchlorit (Natrium chlorosum 0,045 %)
Weitere Therapieansätze sind die photodynamische Therapie sowie die Anwendung von lokalen Stickstoffoxid (NO)-Donoren, die gegenwärtig in klinischen Studien untersucht werden.
Bei der Anwendung von Paromomycin kann es zu Brennen, Juckreiz und starken Lokalentzündungen kommen, die gegebenenfalls zum Therapieabbruch führen. Die längste Erfahrung besteht mit der Injektion von 5-wertigem Antimon. Bei einfachen Läsionen gilt die lokale Injektion von Antimon in Kombination mit Kryotherapie als Mittel der ersten Wahl. Die Schwierigkeit bei der Thermo- und Kryotherapie sind fehlende Standardisierungsmöglichkeit, Methodenvielfalt und technischer Aufwand. Einzelne Herde lassen sich auch exzidieren.
Selbst nach Therapie kann die PCR von Gewebe wegen persistierender Parasiten positiv bleiben. Ebenso wie eine durch Immunsuppressionen bedingte Parasitenreaktivierung kann nach chirurgischer Entfernung von Leishmaniasis-Narben eine Reaktivierung auftreten.
Prophylaxe
Effiziente Maßnahmen zur Verhinderung der Parasitenübertragung durch den Stich der Sandmücke sind die Verwendung von Repellenzien, engmaschigen Mückennetzen (auch zur Malaria-Prophylaxe), das Schlafen in höher gelegenen Räumen (Sandmücken können das 1. Stockwerk nicht überwinden) und das Tragen von hautbedeckenden Kleidungsstücken.
Ein Impfstoff für Hunde existiert seit Kurzem in der Veterinärmedizin; für Menschen ist ein solcher bisher nicht verfügbar.

Viszerale Leishmaniasis

Kala-Azar

(Briscoe 1870)
Synonyme
Dumdumfieber; in Hindi: kala = schwarz, azar = Fieber
Epidemiologie
Die Erkrankung ist bevorzugt in ländlichen Regionen in Bangladesch, China, Indien, Pakistan, die südlichen Länder der Gemeinschaft Unabhängiger Staaten, Afrika südlich der Sahara, Türkei, die Mittelmeerregion sowie Teile Mittel- und Südamerikas verbreitet (Abb. 6). Etwa 90 % aller Fälle treten in Brasilien, Bangladesch, Indien, Nepal und Sudan auf, hiervon allein 50 % nur in Asien. Die tatsächliche Zahl an Infektionen wird vermutlich bisher unterschätzt. In bestimmten Regionen ist der Mensch der einzige Wirt der Leishmania-Parasiten (anthroponotische Infektion).
Gemeinsam mit der Zunahme an HIV-Infektionen hat man wegen der geografischen Überlappung in den letzten Jahren auch mehr Fälle von Ko-Infektionen mit Leishmania und HIV vorgefunden. Die Ko-Infektion mit HIV führt zu einer oft unbehandelbaren Form der viszeralen Leishmaniasis mit hoher Mortalität. Mehr als 90 % aller HIV-assoziierten viszeralen Leishmaniasisfälle basieren auf einer Reaktivierung einer vorherigen subklinischen Infektion. Beide Pathogene neigen zur Induktion verminderter zellulärer Immunität, was in einer unzureichenden Antwort auf die Antibiose, hohen Rückfallraten und dem Auftreten von verschiedenen opportunistischen Infektionen resultiert. Zudem ist die Diagnose einer viszeralen Leishmaniasis bei HIV erschwert, da ein größerer Teil dieser Patienten eine negative Leishmania-Serologie aufweist.
Ätiopathogenese
Die wichtigsten Erreger sind L. donovani (Indien, Asien, Afrika), L. infantum (Mittelmeerregion, Südwest- und Zentralasien) und L. chagasi (Südamerika; Tab. 2). Gefährdet sind vor allem unterernährte Kleinkinder. Etwa 5- bis 10-mal mehr Personen sind infiziert als die Zahl derjenigen, die an der Infektion erkranken. Entscheidend scheint die Balance zwischen dem Immunstatus des Wirts und der Virulenz der Erreger zu sein. Die Entwicklung einer adäquaten zellvermittelten Immunität fehlt im Allgemeinen.
Klinik
Das Krankheitsbild ist wesentlich vielgestaltiger als das der kutanen Form. Die initiale Hauteffloreszenz am Ort der Inokulation besteht aus einer Papel, die gewöhnlich unbemerkt bleibt. Nach einer sehr variablen Inkubationszeit von 3–8 Monaten, selten auch wenigen Wochen bis zu vielen Jahren, treten systemische Symptome auf.
Bei der viszeralen Leishmaniasis handelt es sich um eine schwerwiegende, meist subakut bis chronisch verlaufende Allgemeinerkrankung, die unbehandelt häufig tödlich ist. Die wichtigsten Symptome sind Fieber, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie und Knochenmarkbeteiligung mit Anämie, Leuko- und Thrombozytopenie.
Hautveränderungen sind angesichts des gesamten klinischen Bildes wenig bedeutsam. Charakteristisch sind insbesondere bräunlich-graue fleckförmige Pigmentierungen (daher der Name Kala-Azar). Weitere Hauterscheinungen bestehen in Hauttrockenheit, Haarausfall, Blutungen und Mundschleimhautentzündung.
Labor
Die parasitologische Diagnose basiert typischerweise auf der mikroskopischen Analyse von Knochenmark, Lymphknoten, und Milzaspiraten. Auch eine Gewebskultur hiervon ist hilfreich. Bei massiven Infektionen lassen sich in den Buffy Coats vom Blut Parasiten nachweisen. Der Nachweis von intrazellulär lokalisierten Amastigoten (Leishman-Donovan-Körperchen) ist wegweisend. Ein Schnelltest unter Beteiligung von mit K39-Antigen beladenen Nitrozellulose-Streifen hat eine Sensitivität und Spezifität von über 98 %. Mithilfe der PCR kann eine einzige infizierte Zelle in 5–10 ml Blut nachgewiesen werden, daher gilt diese Methode als die sensitivste. Auch die im Kapitel über die kutane Leishmaniasis diskutierten diagnostischen Verfahren finden hier Anwendung. Typischerweise findet man bei der viszeralen Leishmaniasis hohe Antikörpertiter, aber der Montenegro-Test ist negativ.
Verlauf und Prognose
Ohne Behandlung versterben etwa 75–95 % aller Patienten mit viszeraler Leishmaniasis innerhalb von 2 Jahren. Die Beteiligung von Leber, Milz, Herz und Knochenmark macht Kala-Azar zu einem großen Gesundheitsproblem.
Differenzialdiagnose
Die zu erwägenden Erkrankungen sind regional sehr unterschiedlich und schließen hauptsächlich nichtdermatologische Infektionserkrankungen wie Malaria, Typhus, Chagas-Krankheit und andere ein. Auch an Leukämie und Lymphom muss gedacht werden. Bei Reiseanamnese, Fieber und Organhypertrophie (Leber, Milz) sollte eine viszerale Leishmaniasis ausgeschlossen werden.
Therapie
Sie erfolgt in erster Linie systemisch mit Antimonverbindungen, Pentamidin, Miltefosin oder liposomalem Amphotericin B. Bei rechtzeitiger Behandlung ist die Prognose gut (95 % Heilungsrate). Im Vergleich zur kutanen Leishmaniasis sind hier oft höhere Dosen und längere Gaben notwendig. Resistenzentwicklung wird beobachtet, vor allem in Indien. Zudem sind die verfügbaren Medikamente nebenwirkungsreich und toxisch.
Antimonverbindungen sollten wegen der Toxizität, hohen Zahlen an Therapieversagern und Rezidiven bei HIV-Patienten nicht eingesetzt werden. In Europa kommen als erste Wahl das liposomale Amphotericin B oder Miltefosin zur Anwendung. Pentamidin ist sehr effektiv gegen L. donovani, wird aber wegen seiner Toxizität oft erst bei vorherigen Therapieversagern eingesetzt.
Bei immunkompetenten Patienten sind Rezidive selten (5–10 %) und treten meist innerhalb der ersten 6 Monate nach Therapieende auf. Bei Immunsuppression wie HIV ist die Rezidivrate erheblich höher.

Dermale Post-Kala-Azar-Leishmaniasis

Nach viszeraler Leishmaniasis kann sich eine chronische kutane Form entwickeln, die als dermale Post-Kala-Azar-Leishmaniasis oder Post-Kala-Azar-Leishmanoid bezeichnet wird. Charakteristisch sind noduläre, makulo-papulöse Hautveränderungen oder dermale Knoten. Letztere entstehen üblicherweise im Gesicht und an den Streckseiten der Extremitäten. Histologisch zeigen sie ein tuberkuloides lymphohistiozytäres Infiltrat und in Sonderfärbungen eine begrenzte Zahl von Parasiten.
Sie tritt in Ostafrika bei etwa 5 % der Patienten in der Rekonvaleszenzphase auf. In Indien kommt die Post-Kala-Azar-Leishmaniasis häufig vor. Dort entwickeln etwa 20 % der Patienten 1–2 Jahre nach einer viszeralen Leishmaniasis hypopigmentierte Makulae, die von linearen urtikariellen Veränderungen begleitet sein können (Abb. 7). Im weiteren Verlauf entstehen zahlreiche Papeln mit wenig Tendenz zur spontanen Rückbildung. Auch in China, im Iran und Irak wird die Erkrankung beobachtet.
Bei Persistenz ist eine Behandlung erforderlich, die der bei Kala-Azar entspricht. Dies gilt insbesondere auch deshalb, da Patienten mit dermaler Post-Kala-Azar-Leishmaniasis als wichtiges Reservoir für den Parasiten zu fungieren scheinen.

Trichomoniasis

(Donné 1836)
Epidemiologie
Diese häufige Infektion wird fast immer über sexuellen Kontakt übertragen. Da der Erreger, Trichomonas vaginalis, in einem feuchtwarmen Milieu für 24 h überleben kann, ist eine Übertragung durch infizierte Gegenstände möglich. Frauen sind häufiger betroffen und haben öfter Beschwerden als Männer. Neuere Studien zeigen eine Prävalenz von etwa 2,5 % aller jungen Frauen; 20 % der Frauen zwischen dem 16. und 35. Lebensjahr haben mindestens einmal eine Infektion. Unter gynäkologischen Patientinnen sind etwa 10–20 %, unter Prostituierten 50–70 % infiziert. Etwa 70 % der Frauen mit Gonorrhoe haben gleichzeitig eine Trichomoniasis.
Es kommt oft zur spontanen Rückbildung der Symptome in etwa einem Drittel der Fälle. Nur bei etwa 5 % der männlichen Patienten einer STD-Ambulanz ist der Nachweis positiv. Allerdings lassen sich die Erreger bei 15 % der Männer mit einer nicht gonorrhoischen Urethritis nachweisen. Eine gleichzeitige Infektion mit Neisseria gonorrhoeae sollte immer ausgeschlossen werden.
Ätiopathogenese
Für den Menschen sind drei Trichomonadenarten potenziell pathogen, und jede Art ist bezüglich ihrer Lokalisation hochgradig spezifisch. Die häufigste, Trichomonas vaginalis, bevorzugt verhornende Schleimhautoberflächen, wie die Urethra. Die anderen Arten wie T. tenax finden sich im Mund und können bei Gingivitis und anaeroben oralen Infektionen eine Rolle spielen. Pentatrichomonas hominis kann mit Darmerkrankungen assoziiert sein. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von klinisch nicht bedeutsamen serologischen Subtypen.
T. vaginalis ist 4–45 μm lang und 2–14 μm breit. Er besitzt vier vordere und eine größere hintere Flagelle, die in die undulierende Membran eingebettet ist. Aufgrund seiner charakteristischen zuckenden Bewegungen ist der Erreger unter dem Mikroskop gut erkennbar.
Klinik
T. vaginalis bevorzugt das Epithel von Vagina, Urethra, Skene-Drüsen und weniger häufig die Zervix. Selten sind Blase und Harnleiter befallen. Nur etwa 15–20 % aller infizierter Frauen zeigen Beschwerden. Symptomatische Frauen klagen üblicherweise über weißlich-gelblichen vaginalen Ausfluss, Brennen, Dysurie und Beschwerden beim Geschlechtsverkehr. Die Schamlippen sind häufig geschwollen. Gelegentlich finden sich an der Zervix punktförmige Einblutungen (erdbeerartiger Aspekt, meist nur während einer Kolposkopie sichtbar). Eine unbehandelte Trichomoniasis der Frau wird assoziiert mit entzündlichen Beckenerkrankungen, Zervixneoplasien und vorzeitigem Weheneinsatz. Ein Befall mit T. vaginalis führt zu einer erhöhten Infizierbarkeit mit HIV, HPV- und Herpes-Viren.
Der Befall von Prostata, des Ureters und des Präputiums bei Männern ist meist asymptomatisch. Selten kommt es zur Dysurie oder Ausfluss aus der Harnröhre mit Balanoposthitis. Eine aufsteigende Infektion mit Befall der Prostata und der Nebenhoden ist sehr selten.
Labor
Direkter Nachweis
Das beste diagnostische Vorgehen besteht in der mikroskopischen Untersuchung von Abstrichmaterial aus Scheidengewölbe, Zervix und Urethra. Bei Frauen lassen sich etwa 60 % der Infektionen auf diese Weise diagnostizieren. Leichtes Anwärmen des Objektträgers und Herunterdrehen des Kondensors am Mikroskop erleichtern den Nachweis. Polarisations- oder Dunkelfeldmikroskopie sind noch effektiver. Der Abstrich ist in der Regel reich an Neutrophilen und Schleimhautepithelzellen, sodass die Flagellaten am besten an ihrer Bewegung zu erkennen sind. Bei Männern ist die Nachweisrate geringer, sodass Methoden wie das Sammeln von Morgenurinsediment, Prostatamassage oder Ejakulatuntersuchung erforderlich sein können.
Kultur
Eine Reihe geeigneter Kulturmedien steht zur Verfügung (Kupferberg-Medium). Alle haben eine Sensitivität von etwa 95 %. Gleichzeitig sollte eine Kultur zum Ausschluss einer Gonorrhoe angelegt werden.
Serologie
Die Antikörperantwort ist variabel und unzuverlässig, sodass eine routinemäßige serologische Testung nicht empfohlen wird.
Andere Verfahren
Direkte Immunfluoreszenz, RNA-Nachweisverfahren, ELISA- und Latexagglutinationstests stehen zur Verfügung. Alle sind dem Feuchtpräparat überlegen, aber etwas weniger sensitiv als eine Kultur.
Therapie
Systemische Therapie
Die systemische Applikation von Metronidazol, 2,0 g als Einmaldosis oder 500 mg 2-mal tgl. für 7 Tage, zeigt in der Regel eine Ansprechrate von 90–95 %. Sexualpartner sollten mitbehandelt werden, ebenso asymptomatische Patienten, die durch direkten Nachweis oder Kultur identifiziert wurden. Zwei neuere orale Substanzen, Tinidazol und Ornidazol, können auch 1-mal täglich angewendet werden. Eine kurzzeitige Therapie mit Metronidazol ist in der Regel einfach und unproblematisch. Da tierexperimentelle Langzeitstudien auf Kanzerogenität hinweisen, sollte eine wiederholte unbedachtsame Anwendung vermieden werden. Resistenzen wurden beobachtet. Metronidazol ist nicht bei Schwangerschaft zugelassen, während gerade Schwangere häufig an Trichomoniasis erkranken. Die Empfehlungen zur Behandlung dieser Patientinnen sind uneinheitlich.
Topische Therapie
Es gibt topische Therapieansätze. In einigen Ländern ist topisches Metronidazol erhältlich. Eine kontrollierte Studie mit einem Kombinationspräparat aus Metronidazol 750 mg und Miconazolnitrat 200 mg 2-mal täglich für 7 Tage gegen oral verabreichtes Metronidazol zeigte eine vergleichbare Wirksamkeit. Andere potenziell gegen Trichomonden wirksame Substanzen, die für eine Lokaltherapie geeignet sind, wären Pentamycin, Borsäure, Chlorotaurin und Chitosan; klinische Studien fehlen bisher. Während der Schwangerschaft kann ein Versuch mit Metronidazol- oder Clotrimazol-Vaginaltabletten unternommen werden.

Amöbiasis

(Abreu 1623; Lösch 1875)
Epidemiologie
Amöben werden weltweit gefunden, die Amöbiasis tritt jedoch vorwiegend in tropischen und subtropischen Gebieten auf. In Mitteleuropa besteht bei etwa 1 % der Bevölkerung eine asymptomatische Darminfektion, bei Homosexuellen in rund 20 %. Jährlich sind etwa 50 Mio. Menschen von der Infektion betroffen und es sterben ungefähr 100.000 an Amöbiasis.
Von asymptomatischen Zystenausscheidern geht das überwiegende Infektionsrisiko aus. Während in Entwicklungsländern zumeist ungenügende hygienische Bedingungen für die Ausbreitung verantwortlich sind, wird die Infektion in den westlichen Industrieländern meist direkt übertragen, insbesondere durch homosexuelle Kontakte. Die Zysten können in kühlem, feuchtem Milieu über mehrere Monate infektiös bleiben, sind jedoch gegenüber Hitze und Trockenheit empfindlich. Inadäquate persönliche Hygiene, kontaminiertes Wasser und die Verwendung von menschlichen Exkrementen für Düngung fördern die Verbreitung des Erregers.
Ätiopathogenese
Nur wenige Amöbenarten sind für den Menschen pathogen. Innerhalb der Gattung Entamoeba ist Entamoeba histolytica die einzige bedeutsame pathogene Form, während im Kolon diverse nicht pathogene Amöben zu finden sind. Zur Gattung der frei lebenden Acanthamoeba zählen einige fakultativ pathogene Arten, die vorwiegend als opportunistische Erreger eine Rolle spielen.
E. histolytica kommt als ruhende Zyste vor oder als aktiver, motiler Trophozoit mit charakteristischen Pseudopodien. Wenn E. histolytica die Darmwand penetriert, beginnt eine aktive Infektion. Die Invasion ist progredient und führt zu Ulzerationen und möglicherweise Perforationen, sodass die Trophozoiten die Blutbahn erreichen können und zur Leber und selten auch anderen Organen wandern. Mittels Isoenzym- und DNA-Analysen konnte E. dispar als zweite Spezies abgegrenzt werden, welches eine intraluminale Infektion des Kolons ohne Invasion auslöst. Die meisten Zystenüberträger und Homosexuellen tragen E. dispar.
Klinik
E. histolytica kann eine akute Diarrhoe, eine leichte persistente Infektion oder eine invasive Erkrankung hervorrufen. Die akute Amöbenruhr geht mit schleimig-blutigen Stühlen und in späteren Stadien mit unspezifischen Allgemeinsymptomen einher. Komplikation ist der Amöbenleberabszess. Bei der leichteren chronischen Amöbiasis lautet die Diagnose oft irritative Darmerkrankung.
Obwohl die Amöbiasis weltweit unter den häufigsten Infektionen ist, sind Hautveränderungen selten. Meist treten sie auf, wenn der Parasit vom Darm zur nahegelegenen Haut wandert. Einzelne Fallberichte über primäre Hautinfektionen liegen vor. Bei Männern kann es im Bereich von Penis, Analschleimhaut, seltener auch Perineum zu Hautveränderungen kommen, die sich als eitrige Knoten, Zysten und Sinus manifestieren. Das typische kutane Ulkus ist klar abgegrenzt, rund, und weist einen erhabenen Randwall mit rötlichem Halo auf.
Histologie
In einem Ulkus können Trophozoiten in der Dermis gefunden werden. Diese sind 12–20 μm im Durchmesser, haben ein klares Zytoplasma, einen exzentrischen Nukleus und können Erythrozyten enthalten. Die darüber liegende Epidermis ist oft pseudoepitheliomatös hyperplastisch.
Labor
Der direkte Erregernachweis, Antigennachweisverfahren sowie die Bestimmung von Serumantikörpern sind möglich. Konventionelle Verfahren zum Nachweis der Parasiten in Stuhl, Abstrich und Biopsiematerial sind kommerziell erhältlichen Tests auf spezifische Antigene überlegen. Mittels DNA-Analysen kann eine exakte Unterscheidung zwischen E. histolytica und nicht pathogenen Organismen durchgeführt werden.
Die fulminante invasive Amöbiasis und der Leberabszess (sichtbar im Ultraschall) lassen sich am besten serologisch nachweisen, während bei einer ausschließlichen Amöbenkolitis spezifische Serumantikörper nicht zu erwarten sind. In Endemiegebieten sind serologische Verfahren nicht hilfreich, da hier chronische Infektionen häufig vorkommen und die Tests auch nach Therapie positiv bleiben.
Differenzialdiagnose
Eine detaillierte Auflistung der Differenzialdiagnose von Amöbendysenterien und Lebererkrankungen ist einschlägigen Lehrbüchern zu entnehmen. Die Amöbiasis sollte bei männlichen Homosexuellen und Patienten aus endemischen Gebieten insbesondere bei gastrointestinalen oder Leberbeschwerden als eine mögliche Ursache von kutanen Ulzerationen in der Genital- und Perianalregion in Betracht gezogen werden.
Therapie
Bei aktiver Erkrankung ist Metronidazol Mittel der ersten Wahl. Die allgemein empfohlene Dosis ist 250–750 mg alle 8–12 h für 10 Tage oral oder i.v. Andere wirksame Medikamente sind Tinidazol, Diloxanid, Emetin, Dehydroemetin und Pentamidin.

Acanthamöben-Infektion

Die Arten der im Wasser und im Boden lebenden Gattung Acanthamoeba sind vor allem bei immunsupprimierten Patienten Auslöser einer granulomatösen Amöbenenzephalitis, deren Inzidenz in Zusammenhang mit HIV/AIDS deutlich zugenommen hat. Außerdem wurde bei HIV/AIDS-Patienten auch eine kutane Acanthamöbiasis mit unspezifischen chronischen, zumeist ulzerierten Hautveränderungen beobachtet.
Der verbreitete Gebrauch von Kontaktlinsen, insbesondere bei solchen Personen, die nicht regelmäßig sterile Reinigungslösungen verwenden, hat zu einer Zunahme der Amöbenkeratitis geführt. Die Infektion tritt akut auf, ist sehr schmerzhaft und es kommt zu einer Zerstörung des Epithels und des Stroma der Kornea; Limbitis und Skleritis können sekundär auftreten. Typischerweise ist ein Auge betroffen.
Diagnostik
In einem Abstrichpräparat vom der Hornhaut können unter Zugabe von 10 % Kaliumhydroxid Acanthamöben detektiert werden (Abb. 8).
Therapie
Bei der Amöbenkeratitis kommen diverse Lokaltherapeutika wie Chlorhexidin, Neomycin, Paromomycin, Polymyxin B, Azolantimykotika sowie antiinflammatorische Kortikosteroide zur Anwendung.

Rhinosporidiose

Rhinosporidium seeberi ist ein aquatischer Parasit. Er kommt in Amerika, Europa, Afrika und Asien vor, hauptsächlich aber in tropischen Regionen (besonders in Südindien, Sri Lanka und Südamerika). Der Übertragungsweg ist unklar, aber eine Assoziation mit Frischwasser scheint vorzuliegen.
Die Erkrankung betrifft vorwiegend Männer und findet sich meist an der nasalen und oralen Schleimhaut. Hier löst die Infektion schmerzlose Knötchen aus, die letztlich zu großen, hyperplastischen Polypen mit unregelmäßiger, rötlicher Oberfläche wachsen. Nur sehr selten ist die äußere Haut betroffen.
Das Protozoon kann bisher nicht kultiviert werden, daher wird die Diagnose mittels Biopsie gesichert. Charakteristisch ist ein riesiges Sporangium (die reife Form des Erregers), 100–400 μm im Durchmesser, die tausende von Endosporen enthält.
Therapie
Die Therapie besteht in der chirurgischen Entfernung des betroffenen Gewebes, aber Rezidive sind häufig. Die zusätzliche Injektion von Amphotericin B kann Rezidive verhindern.

Andere Protozoeninfektionen

Die anderen Protozoeninfektionen zeigen häufig keine begleitenden Hauterscheinungen. Trypanosomiasis mit Schlafkrankheit (Valentin 1841; Dutton 1902) und Chagas-Krankheit (Smith und Kilborne 1893) können sich initial als Primäraffekt an der Haut manifestieren.
Eine Babesiose sollte ausgeschlossen werden, falls eine bereits diagnostizierte Borreliose nicht ausreichend auf eine spezifische Therapie anspricht, da diese Erreger öfter gemeinsam beim Zeckenstich übertragen werden. Die Toxoplasmose kann sich als makulopapulöses Exanthem äußern. Die wichtigsten Charakteristika von Trypanosomiasis, Babesiose und Toxoplasmose sind in Tab. 3 dargestellt.
Tab. 3
Andere Protozoeninfektionen
Parameter
Schlafkrankheit
Chagas-Krankheit
Babesiosis
Toxoplasmosis
Erreger
Trypanosoma brucei gambiense (West- und Zentralafrika)
T. brucei rhodesiense (Ost- und Südafrika)
Trypanosoma cruzi (Zentral- und Südamerika)
Babesia microti (Nordarmerika)
Babesia divergens (Europa, selten Nordamerika)
Toxoplasma gondii (weltweit)
Übertragung
Tsetse-Fliege
Kot von Raubwanzen
Zeckenstich (wie bei Borreliose), daher Ausschluss bei Verdacht auf Borreliose und fehlendem Therapieansprechen
Aufnahme von unzureichend gekochtem Fleisch/direkter Kontakt mit Katzenkot
Reservoir
Mensch, Haustier
Mensch, Haustier, Gürteltier
Zecke (parallel mit Borrelien übertragen)
Katzen
Klinik
Im Verlauf uncharakteristische Allgemeinsymptome (Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Lymphadenopathie), je nach Erreger unterschiedliche Organschädigungen Spätstadium: überwiegend neurologische Symptomatik; unbehandelt immer tödlicher Verlauf
Fieber, Lymphknotenschwellung; im weiteren Verlauf Beteiligung von Herz, Intestinaltrakt und ZNS
Hohes Fieber, Schüttelfrost, Ikterus, hämolytische Anämie
Fulminanter Verlauf bei splenektomierten Patienten mit Fieber, Ikterus, Myalgien, hämolytischer Anämie.
Schweregrad in Nordamerika geringer als in Europa
Oft asymptomatisch; Fieber, Lymphadenopathie, Kopfschmerz und andere Symptome wie bei Mononukleose; Entwicklung von Zysten, die reaktivieren können
Risiko der intrauterinen Infektion und TORCH-Syndrom bei HIV-Infizierten (Kap. „HIV/AIDS“)
Mögliche Hautveränderungen
Primäraffekt an der Stichstelle mit Lymphknotenschwellung
Ödematöse Primärläsion an der Infektionsstelle (Chagom); Lidödem (Romaña-Zeichen)
Keine Hautmanifestation
Makulopapulöses Exanthem
Diagnostik
Im akuten Stadium mikroskopischer Parasitennachweis im Primäraffekt und Blut (dicker Tropfen); Serologie (ELISA, indirekter Immunfluoreszenz-Antikörpertest: IFT)
Parasitennachweis im dicken Tropfen oder Blutausstrich
Serologie, Histologie
 
Therapie
Suramin, Pentamidin, im Spätstadium: Melarsoprol
Nifurtimox, Benznidazol
Nur bei ausgeprägter Symptomatik
B. microti: Clindamycin und Chinin
B. divergens: Pentamidin und Cotrimoxazol
Nicht zwingend notwendig; sonst Pyrimethamin, Sulfadiazin (oder Clindamycin), Folsäure, während Schwangerschaft Spiramycin
Prognose
Meist tödlich ohne Therapie
Hohe Mortalität bei Splenektomierten (ca. 50 %)
Abhängig von Grundkrankheit
Literatur
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